Eduardo Hage CarmoConsultor da Coordenação Geral de Vigilância e Resposta às Emergencias de Saúde Pública -­ CGVRDepartamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis -­ DEVITSecretaria de Vigilância em Saúde -­ SVSMinistério da Saúde -­ MS

Brasília, 21 março de 2016.

Manifestações neurológicas associadas às arboviroses (Chikungunya, Dengue e Zika)

• Encefalite

• Meningoencefalite

• Mielite

• Síndrome de Guillain-­Barré (SGB)

• Neuropatia ótica

Principais manifestações neurológicas possivelmente associadas à Dengue, Chikungunya e infecção pelo virus Zika

Dengue

Manifestações neurológicas associadas a dengue1 – desde a década de 60 Redução do nível de consciência, convulsão e encefalite (5 -­177/1000 casos)SGB -­ 4% a 47% dos casos com manifestações neurológicas

BrasilRecife(PE) – manifestações neurológicas-­ 7 casos (1997) e 34 casos (2002)Cacoal(RO) – manifestações neurológicas – 8 casos (2004)

Principais manifestações neurológicas possivelmente associadas à Dengue, Chikungunya e infecção pelo virus Zika

1. José G Rigau-­Pérez, Severe dengue: the need for new case definitions. Lancet Infect Dis 2006;; 6: 297–302

Principais manifestações neurológicas possivelmente associadas à Dengue, Chikungunya e infecção pelo virus Zika

Chikungunya -­ Ilha Reunião, Oceano Índico

2005/2006 – 147 casos confirmados de febre Chikungunya com manifestações neurológicas1,2 (266.000 residentes com febre Chikungunya)

Registro dos primeiros casos de SGB com infecção pelo Chikungunya e aumento de 22% na incidência de SGB

1. Ecomopoulou A et al. Atypical Chikungunya virus infections: clinical manifestations, mortality and risk factors for severe disease during the 2005-­2006 outbreak on Réunion. Epidemiol Infect. 2009 Apr;;137(4):534-­41

2. PialouxG, Gaüzère B, Jauréguiberry S, Strobel M Chikungunya, an epidemic arbovirus.Lancet InfectDis2007;;7:319–27

• Infecção pelo virus Zika

manifestações neurológicas após surtos pelo virus Zika ocorridos nas regiõesda Micronésia e Polinésia Francesa desde 2007

Polinésia -­ casos de SGB associados a infecção pelo virus Zika foram registrados, durante epidemias concomitantes por dengue tipos 1 e 3

• Manifestações neurológicas decorrentes da infecção congênita pelo virus Zika

Principais manifestações neurológicas possivelmente associadas a Dengue, Chikungunya e infecção pelo virus Zika

Polinésia Francesa1

Desde o início da epidemia, a incidência

de Síndrome de Guillain-­Barré

aumentou 20 vezes , sugerindo uma

relação temporal, a partir de dados

clínicos e epidemiológicos, entre Zika

vírus e Guillain-­Barré.

1Oehler E, Watrin L, Larre P, Leparc-­Goffart I, Lastère S, Valour F, Baudouin L, Mallet HP, Musso D, Ghawche F. Zika virus infection complicated by Guillain-­Barré syndrome – case report, French Polynesia, December 2013. Euro Surveill. 2014;;19(9):pii=20720. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20720

Infecção pelo virus Zika – Manifestações neurológicas

• Resposta imune exacerbada a uma série de doenças infecciosas – > 60% com

história de doença infecciosa precedente (2 a 6 semanas)

• Incidência1 – 0,4 a 4/100.000 habitantes

• Sintomatologia típica

fraqueza muscular de característica ascendente, paralisia de

membros, hipo e/ou arreflexia e dissociação celuloprotéica no LCR ( proteínas)

quadros mais graves:

paralisia de músculos respiratórios

óbito – 5 a 15%1. Sejvar JJ, Baughman AL, Wise M, Morgan OW. Population incidence of Guillain-­Barré syndrome: a systematic review and meta-­analysis. Neuroepidemiology

[Internet]. 2011;;36(2):123–33.Available from:http://www.karger.com/doi/10.1159/000324710

Síndrome de Guillain-­Barré

Internações por Síndrome Guillain-­Barré (SGB), Brasil. 2014 e 2015*

Fonte: SIH/SUS -­ Datasus.*Dados referentes ao período de janeiro a novembro.

Incidência Brasil no período*:2014 – 0,63 casos/100 mil hab.2015 – 0,84 casos/100 mil hab.

18%

Internações por Síndrome Guillain-­Barré (SGB), Brasil. 2008 e 2015*

Fonte: SIH/SUS -­ Datasus.*Dados referentes ao período de janeiro a novembro.

Internações por Síndrome Guillain-­Barré (SGB), UF, Regiões e Brasil, Janeiro a dezembro, 2014 e 2015*

Fonte: SIH/SUS -­ Datasus.*Dados referentes ao período de janeiro a novembro.

UF 2014 2015 Variaçãon n (%)

RO 17 7 -­‐58,8AC 6 5 -­‐16,7AM 20 35 75,0RR 5 4 -­‐20,0PA 66 62 -­‐6,1AP 7 9 28,6TO 50 9 -­‐82,0NORTE 171 131 -­‐23,4MA 44 46 4,5PI 12 25 108,3CE 68 109 60,3RN 23 48 108,7PB 18 18 0,0PE 110 128 16,4AL 6 37 516,7SE 16 12 -­‐25,0BA 51 151 196,1NORDESTE 348 574 64,9

UF 2014 2015 Variaçãon n (%)

MG 163 195 19,6ES 14 25 78,6RJ 69 111 60,9SP 265 291 9,8SUDESTE 511 622 21,7PR 72 85 18,1SC 68 66 -­‐2,9RS 134 107 -­‐20,1SUL 274 258 -­‐5,8MS 27 17 -­‐37,0MT 35 19 -­‐45,7GO 39 56 43,6DF 34 31 -­‐8,8CENTRO-­‐OESTE 135 123 -­‐8,9BRASIL 1.439 1.708 18,7

Internações por Síndrome Guillain-­‐Barré (SGB), por ano de internação. Pernambuco e Bahia, 2008 a 2015*

Fonte: SIH/SUS -­ Datasus.*Dados referentes ao período de janeiro a novembro.

Média de casos/ano:PE – 84 casos/anoBA – 68 casos/ano

• Complicações no RN

Calcificações cerebrais Alterações ventriculares Alterações de fossa posterior: hipoplasia de cerebelo, hipoplasia do vermis cerebelar, alargamento da fossa posterior, agenesia/hipoplasiade corpo calosoOutras – neuropatia ótica (lesão no nervo ocular), má formação do tuboneural

Manifestações neurológicas decorrentes da infecção congênita pelo Zika virus

• Complicações na infância -­‐ ???• Sobrevida -­‐ ???

• Complicações no RN1

Intenso neurotropismo do virusCapacidade de infectar células progenitoras (Neural Stem Cells)2

Replicação viral no cérebro

1. Mlakar et al. Zika Virus Associated with Microcephaly, New England Journal of Medicine, Feb 10, 2016.2. Vogel G. Zika virus kills developing brain cells. Science, Mar 4, 2016

Manifestações neurológicas decorrentes da infecção congênita pelo Zika virus

• Níveis elevados de anticorpos contra flavivirusSobreposição ou sequência de epidemiasVacinação contra FA

• Alguma relação com exposição à toxinas ou deficiência nutricional• Aumento no número de casos com manifestações neurológicasassociado ao aumento da prevalência de infecção pelo virus Zika

• Conhecimento das manifestações neurológicas associadas a infecçãopelo virus Zika

Quais os mecanismos envolvidos nas manifestaçõesneurológicas na infecção congênita por Zika?

• As manifestações neurológicas das arboviroses são (ainda )poucoconhecidas

• Podem ser decorrentes de mais de uma arbovirose (tríplice epidemia)Diagnóstico clínico diferencialExames laboratoriais precisos

• Diversos fatores podem (devem) estar envolvidos na sua ocorrência• A dinâmica de transmissão para algumas arboviroses não é muito

conhecida – suscetibilidade das populações

Desafios para vigilância em saúde, assistência e investigação científica

• Caracterização clínica em situações epidêmicas – imprevisível

• Prognóstico impreciso (efeito do seguimento)

• Aumento da demanda por ações assistenciais

Exames de alto custoSeguimento longoEnvolvimento multiprofissional

Desafios para vigilância em saúde, assistência e investigação científica

Obrigado