Cuidados Críticos en el Politraumatizado - … Cuidados Criticos.pdf · responder con taquicardia...

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www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu 2 2 do do CONGRESO DE TRAUMA CONGRESO DE TRAUMA “SEGUNDO ANIVERSARIO “SEGUNDO ANIVERSARIO RC4 RC4 Cuidados Críticos en Cuidados Críticos en el Politraumatizado el Politraumatizado Dr. Luis Quinteros Dr. Luis Quinteros Medicina de Emergencia Medicina de Emergencia C C ó ó rdoba, Argentina rdoba, Argentina
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    22do do CONGRESO DE TRAUMACONGRESO DE TRAUMA

    SEGUNDO ANIVERSARIO SEGUNDO ANIVERSARIO RC4RC4

    Cuidados Crticos en Cuidados Crticos en el Politraumatizadoel Politraumatizado

    Dr. Luis QuinterosDr. Luis QuinterosMedicina de EmergenciaMedicina de Emergencia

    CCrdoba, Argentinardoba, Argentina

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    Cuidados Crticos

    Etapas / Fases

    A. Evaluacin primaria

    B. Resucitacin

    C. Auxiliares de la Evaluacin Primaria

    D.Evaluacin Secundaria, Historia

    E. Auxiliares de la Evolucin Secundaria

    F. Cuidados definitivos

    G. traslado

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    Cuidados Crticos

    A Revisin Primaria ABCDE

    1. Va area con control de columna cervical

    2. Respiracin y Ventilacin

    3. Circulacin con control de hemorragia externa

    4. Deficit neurolgico: evaluacin somera

    5. Exposicin / ambiente (evitar hipotermia)

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    Cuidados Crticos

    B Resucitacin

    1. Oxigenacin y ventilacin

    2. Manejo del shock, lneas intravenosas, solucin Ringer Lactato

    3. Contina tratamiento de lesiones identificadas

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    Cuidados Crticos

    C Auxiliares de Revisin primaria y Resucitacin

    1. Monitoreo- Anlisis fases en sangre F. Resp- CO2 al final de la espiracin- ECG- Oximetra pulso- Presin arterial

    2. Sondas urinaria y gstrica

    3. Estudios diagnsticos y Rayos x- Trax- Pelvis- Columna cervical- Ecografa abdominal (lavado peritoneal)

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    Cuidados Crticos

    D Revisin Secundaria / Historia amplia

    1. Cabeza y crneo

    2. Maxilofacial

    3. Cuello

    4. Trax

    5. Abdomen

    6. Perin / recto / vagina

    7. Musculoesqueleto

    8. Examen neurolgico completo

    9. Tubos y dedos en cada orificio

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    Cuidados Crticos

    E Auxiliares de la Revisin Secundaria

    1. Tomografa computarizada

    2. Estudios radiolgicos de contraste

    3. Radiologa de extremidades

    4. Endoscopa y ecografa

    Despus que las lesiones potencialmente letales han sido identificadas y tratadas y el paciente est estable desde el punto de vista hemodinmico y ventilatorio

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    Cuidados Crticos

    F Cuidados Definitivos

    El tratamiento o manejo definitivo se inicia luego de haber identificado las lesiones, y haber manejado

    aquellas potencialmente letales.

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    Cuidados Crticos

    G Traslados

    Cuando las lesiones del paciente superan las capacidades de la institucin debe iniciarse el traslado

    hacia otro Hospital, no slo ms cercano, sino ms apropiado

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    Cuidados CrticosVa Area

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    Cuidados Crticos

    Va Area

    Objetivos:

    Establecer una va area permeable y protegida

    Suministrar oxgeno correctamente

    Brindar apoyo ventilatorio apropiado

    Prioridad mxima: evitar HipoxemiaPrioridad mxima: evitar Hipoxemia

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    Cuidados Crticos

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    Cuidados Crticos

    Peligros Latentes

    1. Incapacidad para intubar o lograr una va area quirurgica

    2. Broncoaspiracin por vmito de contenido gastrico (equipo de aspiracin)

    3. Distensin gstrica y sus posibles consecuencias= hipotensin, broncoaspiracin

    4. Fallas en el instrumental (laringoscopio, TET, oximetro)

    Va Area

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    Cuidados Crticos

    Respiracin y Ventilacin

    Para una correcta ventilacin se necesita una funcin

    adecuada de los pulmones, la pared torcica y el

    diafragma

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    Cuidados Crticos

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    Cuidados Crticos

    Respiracin y Ventilacin

    Peligros Latentes

    1. No identificacin de lesiones con compromiso agudo de la ventilacin; Neumotrax a tensin; Trax inestable; Hemotrax masivo; neumotrax abierto

    2. Agravamiento del neumotrax posterior a la intubacin y ventilacin con bolsa amb o ventilador

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    Cuidados Crticos

    Circulacin y Control de Hemorragias

    La Hipotensin despus de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolmico, hasta demostrar lo contrario.

    La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisin primaria

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    Cuidados Crticos

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    Cuidados Crticos

    Circulacin y Control de Hemorragias

    Peligros Latentes

    1. Los pacientes ancianos pierden la capacidad de responder con taquicardia y la presin arterial tiene poca relacin con el gasto cardaco

    2. Los nios frecuentemente demuestran pocos signos de hipovolemia

    3. El atleta bien entrenado no presenta habitualmente taquicardia

    4. Desconocimiento de los antecedentes al momento de la atencin inicial

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    Cuidados Crticos

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    Cuidados Crticos

    Deficit Neurolgico

    Peligros Latentes

    Intervalo lcido que acompaa al hematoma epidural

    Agudo.

    El compromiso del estado de conciencia puede

    deberse a la disminucin de la oxigenacin y/o la

    perfusin cerebral, o ser consecuencia directa del

    traumatsmo de crneo.

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    Cuidados Crticos

    Exposicin / Control Ambiental

    La ms importante es la temperatura corporal del paciente y no el comfort del equipo de salud

    = Prevenir Hipotermia= Prevenir Hipotermia

    El control de la hemorragia puede disminuir el problema de la hipotermia

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    Cuidados Crticos

    Resucitacin

    Para maximizar la sobrevida del paciente es necesaria una resucitacin agresiva y tratar las lesiones que amenazan la vida, tan pronto como son identificadas: Oxigeno, Va area segura, reposicin de volmen

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    Cuidados Crticos

    Auxiliares de Revisin Primaria y Resucitacin

    Monitoreo Electrocardiogrfico (arritmias cardacas)

    Cateter Urinario (imposibilidad tcnica/ contraindicaciones)

    Cateter gstrico (induccin del vmito)

    Rayos X y estudios diagnsticos (retraso de la resucitacin)

    Monitoreo FR/gases arteriales

    Oximetro de pulso

    Presin arterial

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    Cuidados CrticosRevisin Secundaria

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    Cuidados Crticos

    Revisin Secundaria

    Peligros latentes

    Edema facial puede impedir examen ocular

    Fracturas seas mediales de dificil deteccin

    Lesiones vasculares inadvertidas del cuello

    Lesiones de raices nerviosas cervicales inadvertidas

    Ulceras de decbito sacra tempranas

    Los ancianos no toleran lesiones torcicas menores

    Los nios frecuentemente tienen lesiones graves intratorcicas sin evidente compromiso de la pared torcica

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    Cuidados Crticos

    Revisin Secundaria

    Peligros latentes

    8. Evitar manipulacin excesiva de la pelvis

    9. La lesiones de rganos retroperitoneales son de dificil diagnstico

    10.Lesiones uretrales en mujeres, poco frecuentes

    11.Dificil deteccin de embarazo temprano

    12.La fractura de pelvis puede ocasionar una hemorragia fatal

    13.Las fracturas de mueca, manos y pies son diagnsticadas tardamente

    14.La mayoria de la maniobras diagnsticas y teraputicas en el traumatizado aumentan la PIC

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    Cuidados Crticos

    Auxiliares de la Revisin Secundaria

    Estos estudios complementarios especializados (que requieren habitualmente el traslado del paciente), no deben ser realizados hasta haber logrado la estabilidad hemodinmica y ventilatoria

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    Cuidados Crticos

    Tratamiento Mdico Definitivo

    Aspectos Mdico - legales

    Registros

    Informacin a familiares

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    Cuidados Crticos

    Definicin de prioridades

    Reevaluacin permanente

    Alto ndice de sospecha

    Trabajo en equipo

    Trabajo sistematizado

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    Cuidados Crticos en Cuidados Crticos en el Politraumatizadoel Politraumatizado

    Caso 1Caso 1

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    06/ 11/ 04 20. 45 hs06/ 11/ 04 20. 45 hsMasculino 43 aosMasculino 43 aosMI: HAF ( trax, cuello y miembros)MI: HAF ( trax, cuello y miembros)Taquipnea, palidez generalizada, sudoracin, excitacin Taquipnea, palidez generalizada, sudoracin, excitacin psicomotriz. Aliento etlico. Mltiples orificios de entrada psicomotriz. Aliento etlico. Mltiples orificios de entrada de proyectil en cuello, trax y miembro superior izquierdo. de proyectil en cuello, trax y miembro superior izquierdo. Enfisema subcutneo en trax y cuello. Hematoma Enfisema subcutneo en trax y cuello. Hematoma cervical. Hipoventilacin en campo pulmonar derecho. No cervical. Hipoventilacin en campo pulmonar derecho. No soplos carotsoplos carotdeos. Pulsos perifricos positivos, simtricos. deos. Pulsos perifricos positivos, simtricos. Ruidos cardiacos normofonticos, taquicardia. Abdomen s/ Ruidos cardiacos normofonticos, taquicardia. Abdomen s/ p. Pupilas intermedias, isocp. Pupilas intermedias, isocricas, reactivas. Moviliza los ricas, reactivas. Moviliza los cuatro miembros.cuatro miembros.Signos vitales: TA 111/ 85 mmHg FC 120 x FR 32 x`Signos vitales: TA 111/ 85 mmHg FC 120 x FR 32 x`T 36T 36

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    APP: ?APP: ?Alergias: ?Alergias: ?Mascara de O2 con reservorio. IV 2000 solucin Ringer Mascara de O2 con reservorio. IV 2000 solucin Ringer Lactato. SNG. SV. Toracotomia mnima derecha 800 cc3 Lactato. SNG. SV. Toracotomia mnima derecha 800 cc3 hemtico. 1 U de GRS. Venopuncion subclavia izquierda. hemtico. 1 U de GRS. Venopuncion subclavia izquierda. ARMARMRx torax Rx torax Rx columna cervical: s/p Rx columna cervical: s/p ECG: taquicardia sinusal ECG: taquicardia sinusal No se visualiza liquido en pericardio No se visualiza liquido en pericardio TC de trax y cuello con contrasteTC de trax y cuello con contraste22, 40 hs Ingresa a quirfano22, 40 hs Ingresa a quirfano

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    Toracotomia mnima bilateral: se recambia tubo de trax Toracotomia mnima bilateral: se recambia tubo de trax derecho drenando 100 cc3 hemtico, izquierdo para derecho drenando 100 cc3 hemtico, izquierdo para drenaje de neumotrax. drenaje de neumotrax. Cervicotomia derecha no constatndose lesin.Cervicotomia derecha no constatndose lesin.Ingresa a UTIIngresa a UTI

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    07/ 11/ 04: coma farmacolgico, hipotermia, hipotensin, 07/ 11/ 04: coma farmacolgico, hipotermia, hipotensin, taquicardia. Convulsiones subintrantes. TC enceflo: taquicardia. Convulsiones subintrantes. TC enceflo: calcificacin de la hoz del cerebro.calcificacin de la hoz del cerebro.08/ 11: estable hemodin08/ 11: estable hemodinmicamente, coma farmacolgico. micamente, coma farmacolgico. Patrn gasomPatrn gasomtrico de SDRA. Hematocrito 23% se trico de SDRA. Hematocrito 23% se transfunde 1 U GRS. Radiografa de trax: infiltrados transfunde 1 U GRS. Radiografa de trax: infiltrados heterogneos difusos bibasales, neumotrax residual heterogneos difusos bibasales, neumotrax residual izquierdo con tubo acodado se retira. Angiografa cerebral izquierdo con tubo acodado se retira. Angiografa cerebral de vasos de cuello normal.de vasos de cuello normal.10/ 11: Febril. Pancultivos. Se repite TC encfalo por 10/ 11: Febril. Pancultivos. Se repite TC encfalo por persistir con convulsiones, sin cambios respecto a la del persistir con convulsiones, sin cambios respecto a la del ingreso.ingreso.

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    12/ 11: hemocultivo no desarrolla12/ 11: hemocultivo no desarrolla13/ 11: tratamiento antibitico emprico para neumona: 13/ 11: tratamiento antibitico emprico para neumona: clindamicinaclindamicina-- amikacinaamikacina15/ 11: urocultivo no desarrolla. Alimentacin por SNG. 15/ 11: urocultivo no desarrolla. Alimentacin por SNG. Hto 23% se transfunden 2 U GRS. Se retira tubo de trax Hto 23% se transfunden 2 U GRS. Se retira tubo de trax izquierdoizquierdo16/ 11: se retira tubo de trax derecho y se efecta 16/ 11: se retira tubo de trax derecho y se efecta traqueostomia. Persiste con convulsiones tnicotraqueostomia. Persiste con convulsiones tnico-- clnicas clnicas generalizadas. Hiponatremia.generalizadas. Hiponatremia.17/ 11: fiebre persistente. Se suspenden antibiticos.17/ 11: fiebre persistente. Se suspenden antibiticos.18/ 11: Pancultivo. Electroencefalograma.18/ 11: Pancultivo. Electroencefalograma.19/ 11: Radiografa de trax: atelectasia basal derecha. 19/ 11: Radiografa de trax: atelectasia basal derecha. Aspirado traquealAspirado traqueal

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    23/ 11: Desarrollo de Acinetobacter spp en muestra de 23/ 11: Desarrollo de Acinetobacter spp en muestra de aspirado traqueal, se inicia tratamiento con imipenem. aspirado traqueal, se inicia tratamiento con imipenem. Urocultivo > 10,5 UFC/ ml Enterobacter spp. Hemocultivo Urocultivo > 10,5 UFC/ ml Enterobacter spp. Hemocultivo y retrocultivo no desarrollan. Convulsiones tnicoy retrocultivo no desarrollan. Convulsiones tnico-- clnicas clnicas generalizadas vs mioclonias? Fenitoina 300 mg/ da.generalizadas vs mioclonias? Fenitoina 300 mg/ da.24/ 11: Neumonia por Pseudomas, se agrega colistin.24/ 11: Neumonia por Pseudomas, se agrega colistin.25/ 11: Urocultivo > 10,5 UFC/ ml Pseudomonas spp.25/ 11: Urocultivo > 10,5 UFC/ ml Pseudomonas spp.26/ 11: convulsiones persistentes. Fenobarbital 0,1 g IM26/ 11: convulsiones persistentes. Fenobarbital 0,1 g IM28/ 11: mioclonias28/ 11: mioclonias29/ 11: se inicia el destete. Fenobarbital 300 mg/ dia 29/ 11: se inicia el destete. Fenobarbital 300 mg/ dia

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    2/ 12: 25 das de UTI. 21 das alimentacin enteral. 9 2/ 12: 25 das de UTI. 21 das alimentacin enteral. 9 da imipenen. Vigil, apertura ocular espontnea, no dirige da imipenen. Vigil, apertura ocular espontnea, no dirige mirada, muecas faciales al estimulo doloroso, moviliza mirada, muecas faciales al estimulo doloroso, moviliza miembros inferiores. Ventilacin espontnea con tubo en T miembros inferiores. Ventilacin espontnea con tubo en T por traqueostomia. Broncorrea importante. Afebril por 24 por traqueostomia. Broncorrea importante. Afebril por 24 horas. Persiste con mioclonias. Fenitoina 400 mg/ da y horas. Persiste con mioclonias. Fenitoina 400 mg/ da y fenobarbital 200 mg/ da.fenobarbital 200 mg/ da.

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    Cuidados Crticos en Cuidados Crticos en el Politraumatizadoel Politraumatizado

    Caso 2:Caso 2:

    Herida Penetrante CardacaHerida Penetrante Cardaca

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    Presentacin de un caso clnicoPresentacin de un caso clnicoHerida Penetrante CardacaHerida Penetrante Cardaca

    Hospital municipal de UrgenciasHospital municipal de UrgenciasCrdobaCrdoba

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    MC: paciente masculino, 31 aos, que ingresa el MC: paciente masculino, 31 aos, que ingresa el 14/11/04, trado por SEM 107, con HAB en regin 14/11/04, trado por SEM 107, con HAB en regin precordial paraxifoidea derecha de aproximadamente precordial paraxifoidea derecha de aproximadamente 1,5 cm.1,5 cm.Examen Fsico: Glasgow de 3/15, sudoroso, TA Examen Fsico: Glasgow de 3/15, sudoroso, TA 141/123 FC:130 x`, ingurgitacin yugular, R1 R2 141/123 FC:130 x`, ingurgitacin yugular, R1 R2 hipofonticos, Buena entrada bilateral de aire, se hipofonticos, Buena entrada bilateral de aire, se palpan pulsos carotideos y femoralespalpan pulsos carotideos y femoralesReanimacin: segn normas ATLS se colocan 2 vas en Reanimacin: segn normas ATLS se colocan 2 vas en MSD y MSI, y O2 en mascarilla. MSD y MSI, y O2 en mascarilla.

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    Estudios complementarios: Estudios complementarios: -- tipificacin grupo y factortipificacin grupo y factor-- laboratorio de rutina laboratorio de rutina -- US cardiaca US cardiaca

    Procedimientos: pericardiocentesis con resultado Procedimientos: pericardiocentesis con resultado negativa.negativa.Paciente pasa a cirugaPaciente pasa a ciruga

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    Procedimiento Quirrgico:Procedimiento Quirrgico:Se realiza toracotoma anterolateral amplia por 5 EII Se realiza toracotoma anterolateral amplia por 5 EII hasta cavidad pleural, se constata taponamiento hasta cavidad pleural, se constata taponamiento cardiaco y PC, se realiza masaje cardiaco, con cardiaco y PC, se realiza masaje cardiaco, con respuesta positiva, apertura amplia longitudinal de respuesta positiva, apertura amplia longitudinal de pericardio, se constata hemopericardio que se evacua, pericardio, se constata hemopericardio que se evacua, lesin de VD de 2 cm. lesin de VD de 2 cm. Se realiza cardiorrafia con polipropileno 2/0 y Se realiza cardiorrafia con polipropileno 2/0 y capitones de Dacron. capitones de Dacron.

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    Se deja ventana pleuro pericrdica y cierre de toracotoma Se deja ventana pleuro pericrdica y cierre de toracotoma con drenaje pleural.con drenaje pleural.

    Pte. pasa al Shock Room donde cursa sus post operatorio Pte. pasa al Shock Room donde cursa sus post operatorio inmediato.inmediato.Laboratorio postoperatorioLaboratorio postoperatorioCursa sus Primeras 24 Hs. en ARM, se extuba el da Cursa sus Primeras 24 Hs. en ARM, se extuba el da 15/11/04 y pasa al internado.15/11/04 y pasa al internado.Comienza con tos productiva al 3 da, continua con KTR.Comienza con tos productiva al 3 da, continua con KTR.

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    Al cuarto da, 18/11/04 se retira drenaje plAl cuarto da, 18/11/04 se retira drenaje pleeural. ural. A las 12:30 el pA las 12:30 el pacac. desarrolla descompensacin . desarrolla descompensacin hemodinmica con insuficiencia respiratoria, hemodinmica con insuficiencia respiratoria, taquipnea, taquicardia, y alteracin de la conciencia.taquipnea, taquicardia, y alteracin de la conciencia.Se solicita RX trax en lo cual se observa lo siguiente. Se solicita RX trax en lo cual se observa lo siguiente.

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    LaboratorioLaboratorioECG:ECG:TAC torcicaTAC torcicaSe decide reintervenir al pte. con diagnostico de Se decide reintervenir al pte. con diagnostico de hernia o luxacin cardiaca.hernia o luxacin cardiaca.Se realiza rafia pericrdica dejando drenaje y Se realiza rafia pericrdica dejando drenaje y ventana pericrdica y nuevo drenaje plural.ventana pericrdica y nuevo drenaje plural.

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    El paciente sale de quirfano en ARM, cursando El paciente sale de quirfano en ARM, cursando actualmente con SDRA , fiebre, con hemo y actualmente con SDRA , fiebre, con hemo y urocultivo negativos.urocultivo negativos.Al tercer da de reintervencin se retira drenaje Al tercer da de reintervencin se retira drenaje pericrdico pericrdico Pte cursa sptimo da de reintervencin en ARMPte cursa sptimo da de reintervencin en ARM

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    Cuidados Crticos

    GraciasGracias