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22do do CONGRESO DE TRAUMACONGRESO DE TRAUMA

“SEGUNDO ANIVERSARIO “SEGUNDO ANIVERSARIO RC4RC4””

Cuidados Críticos en Cuidados Críticos en el Politraumatizadoel Politraumatizado

Dr. Luis QuinterosDr. Luis QuinterosMedicina de EmergenciaMedicina de Emergencia

CCóórdoba, Argentinardoba, Argentina


Cuidados Críticos

Etapas / Fases

A. Evaluación primaria

B. Resucitación

C. Auxiliares de la Evaluación Primaria

D.Evaluación Secundaria, Historia

E. Auxiliares de la Evolución Secundaria

F. Cuidados definitivos

G. traslado


Cuidados Críticos

A – Revisión Primaria – ABCDE

1. Vía aérea con control de columna cervical

2. Respiración y Ventilación

3. Circulación con control de hemorragia externa

4. Deficit neurológico: evaluación somera

5. Exposición / ambiente (evitar hipotermia)


Cuidados Críticos

B – Resucitación

1. Oxigenación y ventilación

2. Manejo del shock, líneas intravenosas, solución Ringer Lactato

3. Continúa tratamiento de lesiones identificadas


Cuidados Críticos

C – Auxiliares de Revisión primaria y Resucitación

1. Monitoreo- Análisis fases en sangre – F. Resp- CO2 al final de la espiración- ECG- Oximetría pulso- Presión arterial

2. Sondas urinaria y gástrica

3. Estudios diagnósticos y Rayos x- Tórax- Pelvis- Columna cervical- Ecografía abdominal (lavado peritoneal)


Cuidados Críticos

D – Revisión Secundaria / Historia amplia

1. Cabeza y cráneo

2. Maxilofacial

3. Cuello

4. Tórax

5. Abdomen

6. Periné / recto / vagina

7. Musculoesqueleto

8. Examen neurológico completo

9. Tubos y dedos en cada orificio


Cuidados Críticos

E – Auxiliares de la Revisión Secundaria

1. Tomografía computarizada

2. Estudios radiológicos de contraste

3. Radiología de extremidades

4. Endoscopía y ecografía

Después que las lesiones potencialmente letales han sido identificadas y tratadas y el paciente está estable desde el punto de vista hemodinámico y ventilatorio


Cuidados Críticos

F – Cuidados Definitivos

El tratamiento o manejo definitivo se inicia luego de haber identificado las lesiones, y haber manejado

aquellas potencialmente letales.


Cuidados Críticos

G – Traslados

Cuando las lesiones del paciente superan las capacidades de la institución debe iniciarse el traslado

hacia otro Hospital, no sólo más cercano, sino más apropiado


Cuidados CríticosVía Aérea


Cuidados Críticos

Vía Aérea

Objetivos:

• Establecer una vía aérea permeable y protegida

• Suministrar oxígeno correctamente

• Brindar apoyo ventilatorio apropiado

Prioridad máxima: evitar HipoxemiaPrioridad máxima: evitar Hipoxemia


Cuidados Críticos


Cuidados Críticos

Peligros Latentes

1. Incapacidad para intubar o lograr una vía aérea quirurgica

2. Broncoaspiración por vómito de contenido gastrico (equipo de aspiración)

3. Distensión gástrica y sus posibles consecuencias= hipotensión, broncoaspiración

4. Fallas en el instrumental (laringoscopio, TET, oximetro)

Vía Aérea


Cuidados Críticos

Respiración y Ventilación

Para una correcta ventilación se necesita una función

adecuada de los pulmones, la pared torácica y el

diafragma


Cuidados Críticos


Cuidados Críticos

Respiración y Ventilación

Peligros Latentes

1. No identificación de lesiones con compromiso agudo de la ventilación; Neumotórax a tensión; Tórax inestable; Hemotórax masivo; neumotórax abierto

2. Agravamiento del neumotórax posterior a la intubación y ventilación con bolsa ambú o ventilador


Cuidados Críticos

Circulación y Control de Hemorragias

• La Hipotensión después de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolémico, hasta demostrar lo contrario.

• La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisión primaria


Cuidados Críticos


Cuidados Críticos

Circulación y Control de Hemorragias

Peligros Latentes

1. Los pacientes ancianos pierden la capacidad de responder con taquicardia y la presión arterial tiene poca relación con el gasto cardíaco

2. Los niños frecuentemente demuestran pocos signos de hipovolemia

3. El atleta bien entrenado no presenta habitualmente taquicardia

4. Desconocimiento de los antecedentes al momento de la atención inicial


Cuidados Críticos


Cuidados Críticos

Deficit Neurológico

Peligros Latentes

Intervalo lúcido que acompaña al hematoma epidural

Agudo.

El compromiso del estado de conciencia puede

deberse a la disminución de la oxigenación y/o la

perfusión cerebral, o ser consecuencia directa del

traumatísmo de cráneo.


Cuidados Críticos

Exposición / Control Ambiental

La más importante es la temperatura corporal del paciente y no el comfort del equipo de salud

= Prevenir Hipotermia= Prevenir Hipotermia

El control de la hemorragia puede disminuir el problema de la hipotermia


Cuidados Críticos

Resucitación

Para maximizar la sobrevida del paciente es necesaria una resucitación agresiva y tratar las lesiones que amenazan la vida, tan pronto como son identificadas: Oxigeno, Vía aérea segura, reposición de volúmen


Cuidados Críticos

Auxiliares de Revisión Primaria y Resucitación

• Monitoreo Electrocardiográfico (arritmias cardíacas)

• Cateter Urinario (imposibilidad técnica/ contraindicaciones)

• Cateter gástrico (inducción del vómito)

• Rayos X y estudios diagnósticos (retraso de la resucitación)

• Monitoreo FR/gases arteriales

Oximetro de pulso

Presión arterial


Cuidados CríticosRevisión Secundaria


Cuidados Críticos

Revisión Secundaria

Peligros latentes

• Edema facial puede impedir examen ocular

• Fracturas óseas mediales de dificil detección

• Lesiones vasculares inadvertidas del cuello

• Lesiones de raices nerviosas cervicales inadvertidas

• Ulceras de decúbito sacra tempranas

• Los ancianos no toleran lesiones torácicas menores

• Los niños frecuentemente tienen lesiones graves intratorácicas sin evidente compromiso de la pared torácica


Cuidados Críticos

Revisión Secundaria

Peligros latentes

8. Evitar manipulación excesiva de la pelvis

9. La lesiones de órganos retroperitoneales son de dificil diagnóstico

10.Lesiones uretrales en mujeres, poco frecuentes

11.Dificil detección de embarazo temprano

12.La fractura de pelvis puede ocasionar una hemorragia fatal

13.Las fracturas de muñeca, manos y pies son diagnósticadas tardíamente

14.La mayoria de la maniobras diagnósticas y terapéuticas en el traumatizado aumentan la PIC


Cuidados Críticos

Auxiliares de la Revisión Secundaria

Estos estudios complementarios especializados (que requieren habitualmente el traslado del paciente), no deben ser realizados hasta haber logrado la estabilidad hemodinámica y ventilatoria


Cuidados Críticos

Tratamiento Médico Definitivo

Aspectos Médico - legales

Registros

Información a familiares


Cuidados Críticos

Definición de prioridades

Reevaluación permanente

Alto índice de sospecha

Trabajo en equipo

Trabajo sistematizado


Cuidados Críticos en Cuidados Críticos en el Politraumatizadoel Politraumatizado——

Caso 1Caso 1


06/ 11/ 04 20. 45 hs06/ 11/ 04 20. 45 hsMasculino 43 añosMasculino 43 añosMI: HAF ( tórax, cuello y miembros)MI: HAF ( tórax, cuello y miembros)Taquipnea, palidez generalizada, sudoración, excitación Taquipnea, palidez generalizada, sudoración, excitación psicomotriz. Aliento etílico. Múltiples orificios de entrada psicomotriz. Aliento etílico. Múltiples orificios de entrada de proyectil en cuello, tórax y miembro superior izquierdo. de proyectil en cuello, tórax y miembro superior izquierdo. Enfisema subcutáneo en tórax y cuello. Hematoma Enfisema subcutáneo en tórax y cuello. Hematoma cervical. Hipoventilación en campo pulmonar derecho. No cervical. Hipoventilación en campo pulmonar derecho. No soplos carotsoplos carotíídeos. Pulsos periféricos positivos, simétricos. deos. Pulsos periféricos positivos, simétricos. Ruidos cardiacos normofonéticos, taquicardia. Abdomen s/ Ruidos cardiacos normofonéticos, taquicardia. Abdomen s/ p. Pupilas intermedias, isocp. Pupilas intermedias, isocóóricas, reactivas. Moviliza los ricas, reactivas. Moviliza los cuatro miembros.cuatro miembros.Signos vitales: TA 111/ 85 mmHg FC 120 x´ FR 32 x`Signos vitales: TA 111/ 85 mmHg FC 120 x´ FR 32 x`Tº 36Tº 36


APP: ?APP: ?Alergias: ?Alergias: ?Mascara de O2 con reservorio. IV 2000 solución Ringer Mascara de O2 con reservorio. IV 2000 solución Ringer Lactato. SNG. SV. Toracotomia mínima derecha 800 cc3 Lactato. SNG. SV. Toracotomia mínima derecha 800 cc3 hemático. 1 U de GRS. Venopuncion subclavia izquierda. hemático. 1 U de GRS. Venopuncion subclavia izquierda. ARMARMRx torax Rx torax Rx columna cervical: s/p Rx columna cervical: s/p ECG: taquicardia sinusal ECG: taquicardia sinusal No se visualiza liquido en pericardio No se visualiza liquido en pericardio TC de tórax y cuello con contrasteTC de tórax y cuello con contraste22, 40 hs Ingresa a quirófano22, 40 hs Ingresa a quirófano


Toracotomia mínima bilateral: se recambia tubo de tórax Toracotomia mínima bilateral: se recambia tubo de tórax derecho drenando 100 cc3 hemático, izquierdo para derecho drenando 100 cc3 hemático, izquierdo para drenaje de neumotórax. drenaje de neumotórax. Cervicotomia derecha no constatándose lesión.Cervicotomia derecha no constatándose lesión.Ingresa a UTIIngresa a UTI


07/ 11/ 04: coma farmacológico, hipotermia, hipotensión, 07/ 11/ 04: coma farmacológico, hipotermia, hipotensión, taquicardia. Convulsiones subintrantes. TC encefálo: taquicardia. Convulsiones subintrantes. TC encefálo: calcificación de la hoz del cerebro.calcificación de la hoz del cerebro.08/ 11: estable hemodin08/ 11: estable hemodináámicamente, coma farmacológico. micamente, coma farmacológico. Patrón gasomPatrón gasoméétrico de SDRA. Hematocrito 23% se trico de SDRA. Hematocrito 23% se transfunde 1 U GRS. Radiografía de tórax: infiltrados transfunde 1 U GRS. Radiografía de tórax: infiltrados heterogéneos difusos bibasales, neumotórax residual heterogéneos difusos bibasales, neumotórax residual izquierdo con tubo acodado se retira. Angiografía cerebral izquierdo con tubo acodado se retira. Angiografía cerebral de vasos de cuello normal.de vasos de cuello normal.10/ 11: Febril. Pancultivos. Se repite TC encéfalo por 10/ 11: Febril. Pancultivos. Se repite TC encéfalo por persistir con convulsiones, sin cambios respecto a la del persistir con convulsiones, sin cambios respecto a la del ingreso.ingreso.


12/ 11: hemocultivo no desarrolla12/ 11: hemocultivo no desarrolla13/ 11: tratamiento antibiótico empírico para neumonía: 13/ 11: tratamiento antibiótico empírico para neumonía: clindamicinaclindamicina-- amikacinaamikacina15/ 11: urocultivo no desarrolla. Alimentación por SNG. 15/ 11: urocultivo no desarrolla. Alimentación por SNG. Hto 23% se transfunden 2 U GRS. Se retira tubo de tórax Hto 23% se transfunden 2 U GRS. Se retira tubo de tórax izquierdoizquierdo16/ 11: se retira tubo de tórax derecho y se efectúa 16/ 11: se retira tubo de tórax derecho y se efectúa traqueostomia. Persiste con convulsiones tónicotraqueostomia. Persiste con convulsiones tónico-- clónicas clónicas generalizadas. Hiponatremia.generalizadas. Hiponatremia.17/ 11: fiebre persistente. Se suspenden antibióticos.17/ 11: fiebre persistente. Se suspenden antibióticos.18/ 11: Pancultivo. Electroencefalograma.18/ 11: Pancultivo. Electroencefalograma.19/ 11: Radiografía de tórax: atelectasia basal derecha. 19/ 11: Radiografía de tórax: atelectasia basal derecha. Aspirado traquealAspirado traqueal


23/ 11: Desarrollo de Acinetobacter spp en muestra de 23/ 11: Desarrollo de Acinetobacter spp en muestra de aspirado traqueal, se inicia tratamiento con imipenem. aspirado traqueal, se inicia tratamiento con imipenem. Urocultivo > 10,5 UFC/ ml Enterobacter spp. Hemocultivo Urocultivo > 10,5 UFC/ ml Enterobacter spp. Hemocultivo y retrocultivo no desarrollan. Convulsiones tónicoy retrocultivo no desarrollan. Convulsiones tónico-- clónicas clónicas generalizadas vs mioclonias? Fenitoina 300 mg/ día.generalizadas vs mioclonias? Fenitoina 300 mg/ día.24/ 11: Neumonia por Pseudomas, se agrega colistin.24/ 11: Neumonia por Pseudomas, se agrega colistin.25/ 11: Urocultivo > 10,5 UFC/ ml Pseudomonas spp.25/ 11: Urocultivo > 10,5 UFC/ ml Pseudomonas spp.26/ 11: convulsiones persistentes. Fenobarbital 0,1 g IM26/ 11: convulsiones persistentes. Fenobarbital 0,1 g IM28/ 11: mioclonias28/ 11: mioclonias29/ 11: se inicia el destete. Fenobarbital 300 mg/ dia 29/ 11: se inicia el destete. Fenobarbital 300 mg/ dia


2/ 12: 25º días de UTI. 21º días alimentación enteral. 9º 2/ 12: 25º días de UTI. 21º días alimentación enteral. 9º día imipenen. Vigil, apertura ocular espontánea, no dirige día imipenen. Vigil, apertura ocular espontánea, no dirige mirada, muecas faciales al estimulo doloroso, moviliza mirada, muecas faciales al estimulo doloroso, moviliza miembros inferiores. Ventilación espontánea con tubo en T miembros inferiores. Ventilación espontánea con tubo en T por traqueostomia. Broncorrea importante. Afebril por 24 por traqueostomia. Broncorrea importante. Afebril por 24 horas. Persiste con mioclonias. Fenitoina 400 mg/ día y horas. Persiste con mioclonias. Fenitoina 400 mg/ día y fenobarbital 200 mg/ día.fenobarbital 200 mg/ día.


Cuidados Críticos en Cuidados Críticos en el Politraumatizadoel Politraumatizado

Caso 2:Caso 2:

Herida Penetrante CardíacaHerida Penetrante Cardíaca


Presentación de un caso clínicoPresentación de un caso clínicoHerida Penetrante CardíacaHerida Penetrante Cardíaca

Hospital municipal de UrgenciasHospital municipal de UrgenciasCórdobaCórdoba


MC: paciente masculino, 31 años, que ingresa el MC: paciente masculino, 31 años, que ingresa el 14/11/04, traído por SEM 107, con HAB en región 14/11/04, traído por SEM 107, con HAB en región precordial paraxifoidea derecha de aproximadamente precordial paraxifoidea derecha de aproximadamente 1,5 cm.1,5 cm.Examen Físico: Glasgow de 3/15, sudoroso, TA Examen Físico: Glasgow de 3/15, sudoroso, TA 141/123 FC:130 x`, ingurgitación yugular, R1 R2 141/123 FC:130 x`, ingurgitación yugular, R1 R2 hipofonéticos, Buena entrada bilateral de aire, se hipofonéticos, Buena entrada bilateral de aire, se palpan pulsos carotideos y femoralespalpan pulsos carotideos y femoralesReanimación: según normas ATLS se colocan 2 vías en Reanimación: según normas ATLS se colocan 2 vías en MSD y MSI, y O2 en mascarilla. MSD y MSI, y O2 en mascarilla.


Estudios complementarios: Estudios complementarios: -- tipificación grupo y factortipificación grupo y factor-- laboratorio de rutina laboratorio de rutina -- US cardiaca US cardiaca

Procedimientos: pericardiocentesis con resultado Procedimientos: pericardiocentesis con resultado negativa.negativa.Paciente pasa a cirugíaPaciente pasa a cirugía


Procedimiento Quirúrgico:Procedimiento Quirúrgico:Se realiza toracotomía anterolateral amplia por 5 EII Se realiza toracotomía anterolateral amplia por 5 EII hasta cavidad pleural, se constata taponamiento hasta cavidad pleural, se constata taponamiento cardiaco y PC, se realiza masaje cardiaco, con cardiaco y PC, se realiza masaje cardiaco, con respuesta positiva, apertura amplia longitudinal de respuesta positiva, apertura amplia longitudinal de pericardio, se constata hemopericardio que se evacua, pericardio, se constata hemopericardio que se evacua, lesión de VD de 2 cm. lesión de VD de 2 cm. Se realiza cardiorrafia con polipropileno 2/0 y Se realiza cardiorrafia con polipropileno 2/0 y capitones de Dacron. capitones de Dacron.


Se deja ventana pleuro pericárdica y cierre de toracotomía Se deja ventana pleuro pericárdica y cierre de toracotomía con drenaje pleural.con drenaje pleural.

Pte. pasa al Shock Room donde cursa sus post operatorio Pte. pasa al Shock Room donde cursa sus post operatorio inmediato.inmediato.Laboratorio postoperatorioLaboratorio postoperatorioCursa sus Primeras 24 Hs. en ARM, se extuba el día Cursa sus Primeras 24 Hs. en ARM, se extuba el día 15/11/04 y pasa al internado.15/11/04 y pasa al internado.Comienza con tos productiva al 3 día, continua con KTR.Comienza con tos productiva al 3 día, continua con KTR.


Al cuarto día, 18/11/04 se retira drenaje plAl cuarto día, 18/11/04 se retira drenaje pleeural. ural. A las 12:30 el pA las 12:30 el pacac. desarrolla descompensación . desarrolla descompensación hemodinámica con insuficiencia respiratoria, hemodinámica con insuficiencia respiratoria, taquipnea, taquicardia, y alteración de la conciencia.taquipnea, taquicardia, y alteración de la conciencia.Se solicita RX tórax en lo cual se observa lo siguiente. Se solicita RX tórax en lo cual se observa lo siguiente.


LaboratorioLaboratorioECG:ECG:TAC torácicaTAC torácicaSe decide reintervenir al pte. con diagnostico de Se decide reintervenir al pte. con diagnostico de hernia o luxación cardiaca.hernia o luxación cardiaca.Se realiza rafia pericárdica dejando drenaje y Se realiza rafia pericárdica dejando drenaje y ventana pericárdica y nuevo drenaje plural.ventana pericárdica y nuevo drenaje plural.


El paciente sale de quirófano en ARM, cursando El paciente sale de quirófano en ARM, cursando actualmente con SDRA , fiebre, con hemo y actualmente con SDRA , fiebre, con hemo y urocultivo negativos.urocultivo negativos.Al tercer día de reintervención se retira drenaje Al tercer día de reintervención se retira drenaje pericárdico pericárdico Pte cursa séptimo día de reintervención en ARMPte cursa séptimo día de reintervención en ARM


Cuidados Críticos

GraciasGracias

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