Cuidados no paciente asmático e abordagem do broncoespasmo

Cuidados no paciente asmático e abordagem do

broncoespasmo Fabrício Tavares Mendonça TSA

Supervisor PRM/MEC em Anestesiologia do HBDF

Instrutor SBA/CET do HBDF

Diretor CienCfico da SADIF

A asma é uma doença de intensidade variável, caracterizado por sintomas senInela, obstrução das vias aéreas, inflamação e hiper-‐responsividade.

Epidemiologia de broncoespasmo perioperatória

à 9% dos pacientes asmáIcos sob anestesia geral apresentam BE, principalmente após a inserção do tubo endotraqueal. à tabagismo

à  Mulheres fumantes à  fumantes jovens à  portadores de bronquite crônica

A survey of perioperative bronchospasm in 105 patients with reactive airway disease. Masui 1995; 44:396–401 Perioperative respiratory events in smokers and nonsmokers undergoing general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 348 –55

E por que devemos nos preocupar ?

O broncoespasmo intraoperatório, que mais frequentemente ocorre na indução anestésica, é uma complicação incomum porém potencialmente devastadora.

Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): i57–i65

A asma controlada não é um fator de risco para a ocorrência de complicação pulmonar pós-‐operatória

Risk assessment for and strategies to reduce perioperaIve pulmonary complicaIons for paIents undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144(8):575-‐80 Lo, I.-‐L. et al. “Pre-‐OperaIve Pulmonary Assessment for PaIents with Hip Fracture.” Osteoporosis Interna-onal 21.Suppl 4 (2010): 579–586..

Hiperresponsividade, limitação ao fluxo aéreo e hipersecreção brônquica podem predispor os pacientes com asma a complicações respiratórias trans e pós-‐operatórias.

Anesthesiology 2011; 114:1200–10

Princípios do manejo

anestésico

Bloqueio dos reflexos das VA´s Relaxar m. lisa Prevenir liberação

de mediadores

Avaliação pré-‐operatória é intervenção chave para

uma gestão bem sucedida do paciente com asma

Doença de natureza variável

Preoperative pulmonary update. Clin Geriatr Med 2008; 24: 607 – 24, vii

APA

EleIva: avaliação clínica

e funcional – 1 semana

antes

Sem oo: postergar até o

controle

Tto: curso de CE oral

poderá ser indicado

Asthma, surgery, and general anesthesia: a review. J Asthma. 2006;43(4):251-‐4.

APA

Os pacientes podem ser assintomáIcos na avaliação

Pistas fundamentais para doença grave incluem uma história de exacerbações

freqüentes, visitas ao hospital

O paciente deve ser interrogado a respeito de seus desencadeantes mais comuns

HC

Asthma, surgery, and general anesthesia: a review. J Asthma 2006; 43: 251 – 4 PerioperaIve respiratory complicaIons in paIents with asthma. Anesthesiology 1996; 85: 460 – 7

Estratégias pre-‐operatórias

Se houver evidencia de exacerbação recomenda-‐se que a cirurgia seja postergada pelo menos por 30 dias após a resolução do processo. Em pacientes estáveis, deve-‐se orientar a não suspender a medicação mesmo no dia da cirurgia. Em pacientes sintomáIcos a internação três a cinco dias antes do procedimento pode ser benéfica ao permiIr a administração de CE endovenosa, e bronco dilatadores inalatórios de ação rápida e a realização de fisioterapia respiratória.

Estratégias pre-‐operatórias

imediatamente antes da cirurgia, o paciente deve receber inalação com beta-‐2 de curta duração e anIcolinérgicos em doses plenas, associados ao corIcoide intravenoso Paciente sob risco de supressão esteroide induzida da função adrenal ...

EF

Foco na detecção de sinais agudos de BE ou infecção aIva à Suspenção de cirurgias eleIvas

Pesquisar sinais de doença pulmonar crônica ou cardiopaIa 2ária

A beira do leito:

à Ausculta diminuída pode representar redução do fluxo expiratório à TEF < 6 segundos -‐-‐-‐ ATENÇÃO


EC Testes de função pulmonar

à Muitos pacientes apresentam TFP normal entre as crises

à  TFP normal não garante um perioperatório sem eventos

Gasometria arterial ECG Raio X de Tórax

Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999; 340: 937 – 44

The Medscape Journal of Medicine. 2009;11(1):20

Devo remarcar se o asmáBco chega sem espirometria ?

• A espirometria é também úIl para determinar se pacientes com DPOC ou asma estão sob controle ideal antes da cirurgia

• O valor prediIvo de espirometria para as CPP não é melhor do que aqueles de achados clínicos, tais como: história e exame zsico

• Diretrizes recomendam que espirometria pré-‐operatória está indicada em pacientes com sintomas respiratórios inexplicados

Osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 4):S579–S586

MPA

MPA oferece ansiólise, conforto, idealmente não deve causar sedação excessiva ou depressão respiratória. Não há droga ideal ou combinação delas nesse cenário !!! Não bons estudos controlados !!! Os alfa2-‐agonistas apresentam perfil favorável, incluindo ansiólise, simpatólise, redução das secreções sem depressão respiratória

Planejamento Anestésico

Não há evidências de diferença entre as diversas técnicas – AG vs AR … -‐  Anestesia regional evita manipulação da VA -‐  Altos níveis de bloqueio podem causar ansiedade -‐  Alguns relatos reportam aumento da RVA

Acute bronchospasm during epidural anesthesia in asthmaIc paIents -‐ J Asthma 1989;26(1):15-‐6.

Masui. 2000 Oct;49(10):1115-‐20.

June 2015 Volume 120 Number 6

The University of Michigan IRB approved this retrospecIve propensity-‐matched cohort study

Planejamento Anestésico

Não há evidências de diferença entre as diversas técnicas – AG vs AR Ansiedade ou dor durante anestesia regional pode precipitar BE Parece prudente, se possível, evitar instrumentação da VA à ML …

Máscara Laríngea

A decisão de entubação traqueal, venIlação sob máscara, ou usar uma máscara laríngea (LMA) é uma clínica. No entanto, há evidências de que a entubação causa reversível aumento resistência das vias aéreas não observado com a colocação de uma ML Profundidade inadequada de anestesia em qualquer ponto pode permiIr a ser precipitado broncoespasmo.

Endotracheal intubation, but not laryngeal mask airway insertion, produces reversible bronchoconstriction. Anesthesiology 1999; 90: 391 – 4

Agentes Venosos

Propofol é superior etomidato na incidência de aumento na resistência das VA`s à mas ja foi visto sua relação com BE

Tiopental deve ser evitado

Cetamina apresenta excelentes caracterísIcas com agente

indutor -‐ ação endotelial direta

O propofol é preferido à cetamina em pacientes hipertensos Proc Am Thorac Soc Vol 6. pp 371–379, 2009

Anesthesiology 1996;84:1307-11 Anesth Analg 2001;93:645-‐646

Curiosamente, a lidocaína inibe também a função de células não-‐excitáveis, parIcularmente células inflamatórias, como neutrófilos, eosinófilos, macrófagos, mastócitos e células T2, levantando a possibilidade promissora de aplicações clínicas alternaIvos sobre o controlo de doenças inflamatórias crónicas, incluindo a asma

Vol. 104, No. 1, January 2007

•  30 pacientes com asma com idade media de 49 anos •  IOT com etomidato, fentanil 5 mcg/kg, roc 0,6. • Resistencia das VA´s foram avaliadas nos tempos 5, 10, 15 min. •  5 minutos apos a entubacao foi adm lidocaina 2 mg/kg em 5 min, seguido de 3 mg.kg.h por 10 min vs placebo

Vol. 104, No. 1, January 2007

Agentes Inalatórios

Gases aquecidos e umidificados devem ser constantemente verificados Sevoflurano é bem tolerado como agente indutor e apresenta bom efeito broncodilatador. Com uma manutenção agente anestésico voláIl: como o isoflurano ou sevoflurano confere broncodilatação protetora

Halotano = sevolurano > enflurano ≥ isoflurano No entanto, há evidências de que o desflurano provoca bronco-‐constrição em fumantes

Isoflurane in the treatment of asthma Anaesthesia 1988 Jun;43(6):477-‐9.. Treatment of life threatening asthma with isoflurane An Med Interna 1992 Jan;9(1):36-‐8

Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:295–302

The effects of inhalaBonal anaestheBcs on the bronchial vasculature in asthma

AI à ação no fluxo sanguíneo pulmonar à potencial relevância no processo da asma: -‐ Há evidência emergente de que o estado asmáIco não é somente um processo patológico resultado de hiperrreaIvidade e constricção brônquica

-‐  Interação dinâmica entre todos os componentes respiratórios, -‐  Musculatura lisa brônquica -‐  Musculatura lisa vascular pulmonar

Anaesthesia 2014, 69, 1172–1182

The effects of inhalaBonal anaestheBcs on the bronchial vasculature in asthma

DOENÇA PULMONAR CRÔNICA à Remodelamento pulmonar -‐ Maior fluxo de sangue brônquica à aumento da angiogênese.

-‐ Compressão extrínseca ??¿¿

-‐ AI à afetam o fluxo sanguíneo pulmonar em uma variedade de maneiras, é plausível que possa atuar para modificar o processo constriIva, alterando o fluxo sanguíneo brônquica.

Anaesthesia 2014, 69, 1172–1182

BNM

São os agentes mais frequentemente envolvidos no BE de origem alérgica Liberação de histamina ocorre mais frequentemente: 1.  Mivacúrio 2.  Suxametônio 3.  Rocurônio 4.  Vecurônio 5.  Atracúrio


Broncoespasmo Intraoperatório

Os sinais de obstrução das vias aéreas incluem: -‐  elevação da pressão inspiratória máxima, -‐  fase expiratória prolongada, e -‐  o retardo ou ausência da retração expiratória

Update in Anaesthesia | www.anaesthesiologists.org page 17

Dissecção de lúmen de tubo endotraqueal aramado durante anestesia geral: relato de caso

• Relato: Paciente de 12 anos submeIdo a anestesia geral para apendicectomia aberta foi intubado com tubo endotraqueal aramado e reIrada de guia do tubo dizcil. Após iniciar a venIlação mecânica houve aumento da fração expiratória de CO2 e necessidade de aumento da pressão inspiratória. Hipóteses de complicações com maiores incidências foram aventadas e tratadas sem sucesso. Finalmente, ao reintubar o doente, foi verificada dissecção do lúmen do tubo endotraqueal e a venIlação foi restaurada à normalidade

Manejo das Exacerbações

Oxigenio – meta SpO2 ≥ 92 % à FiO2 1,0 se necessário Gestantes, pacientes com doenças cardiovasculares e crianças, a meta

é manter a SpO2 ≥ 94-‐95%

Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-‐Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol. 2007;120(5 Suppl):S94-‐138.

Broncodilatadores de curta ação β2-‐agonistas por via inalatória, a cada 10-‐30 min na primeira hora,

consItui a medida inicial de tratamento

Alangari AA. CorIcosteroids in the treatment of acute asthma. Annals of Thoracic Medicine. 2014;9(4):187-‐192. doi:10.4103/1817-‐1737.140120.

CorIcosteróides sistémicos dadas no início do curso de tratamento de exacerbações agudas de asma foram em geral demonstrado ser eficaz e são recomendados por diversas diretrizes -‐  Melhora da função pulmonar -‐  Ausencia de benezcios em doses elevadas

Anesthesiology 2011; 114:971–93

Aminofilina

A aminofilina não tem indicação como tratamento inicial. Em pacientes muito graves ou em crises refratárias ao tratamento convencional, podera ser considerada como tratamento adjuvante. Deve-‐se dar atenção para sua estreita faixa terapêuIca, para a alta frequência de interações medicamentosas e para os efeitos adversos cardiovasculares, neurológicos e gastrointesInais.

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46

Update in Anaesthesia | www.anaesthesiologists.org page 17

Alterações da mecânica respiratória

• Aprisionamento aéreo

• Hiperinsuflação pulmonar •  EstáIca (fechamento precoce das VA`s)

•  Dinâmica (não permite completar o fluxo expiratório para completar a próxima inspiração

•  A u m e n t o d o e s f o r ç o respiratório com IR por fadiga muscular

VenBlação Mecânica

Na escolha de um modo venIlatório, deve ser dada atenção ao fornecimento de um tempo suficientemente longo expiratório para evitar o acúmulo de intrínseca ou auto-‐PEEP. Isto pode ser facilitada pela uIlização de caudais inspiratórios mais elevados ou volumes correntes menores que o normal.

Mechanical ventilation for asthma: a 10-year experience. J Asthma 2008; 45: 552 – 6

•  Recomendação: Os pacientes asmáIcos em venIlação mecânica devem ser monitorizados periodicamente com o objeIvo de idenIficar hiperinsuflação alveolar (pressão de platô e a PEEP intrínseca) e cálculo da resistência de vias aéreas

•  Recomendação: UIlizar VC de 5-‐6 ml/kg peso predito.

•  Em casos de hiperinsuflação refratárias às medidas convencionais, considerar volumes inferiores a 5ml/Kg e f mais baixas (10-‐12 rpm) visando evitar hiperinsuflação alveolar.

•  Esta estratégia poderá levar a hipercapnia, que deve ser monitorizada para se manter PaCO2 < 80 mmHg e pH > 7,20. (hipercapnia permissiva)

•  Recomendação: Solicitar radiografia de tórax em caso de instabilidade hemodinâmica, pelo risco de pneumotórax

Pós-‐operatório

BE refratário ou VAD ou trauma ou estômago cheio: -‐  Considerar a um período de VM de pós-‐operatório -‐  Evitar reversão BNM com neosIgmina -‐  Sugamadex !!! -‐  Tempo para a recuperação das vias aéreas.

A dexmedetomidina pode ser um agente auxiliar úIl


Pós-‐operatório

'Extubação Profunda’ tem sido praIcada há muitos anos, especialmente em crianças, mas tem seus próprios perigos inerentes. Ela ordena reversão completa do bloqueio neuromuscular. Mesmo se extubação traqueal é suave, qualquer agitação pode iniciar broncoespasmo grave com uma via aérea desprotegida. O risco de regurgitação e aspiração está sempre presente.

As chaves para minimizar as complicações pulmonares pós-‐operatórias

-‐  Vigilância de broncoespasmo e suas causas -‐  Bom controle da dor, seja por via neuraxial ou PCA -‐  Terapia broncodilatadora -‐  Fisioterapira Respiratória, -‐  Exercícios de respiração profunda -‐ Mobilização precoce -‐  Controle de refluxo gastro-‐esofágico -‐  VenIlação com pressão posiIva não-‐invasiva é uma opção em alguns asmáIcos que têm espasmo bronco persistente após a extubação traqueal

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