CultMEIO DE ura - Eurofarma · sinal de paralisia respiratória. Reações Adversas:...

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ano XV n o 59 2015 Cul t ura HOSPITALAR MEIO DE Antimicrobianos Gerenciamento adequado assegura menor indução de resistência FIBROSE CÍSTICA Terapia antimicrobiana efetiva aumenta a sobrevida SEGURANÇA DO PACIENTE Soluções prontas para uso reduzem eventos adversos POLIMIXINAS A contínua luta contra infecções por Gram-negativos

Transcript of CultMEIO DE ura - Eurofarma · sinal de paralisia respiratória. Reações Adversas:...

ano XV no 59 2015

CulturaHOSPITALAR

MEIO DE

AntimicrobianosGerenciamento adequado assegura menor indução de resistência

FIBROSE CÍSTICATerapia antimicrobiana

efetiva aumenta a sobrevida

SEGURANÇA DO PACIENTE

Soluções prontas para uso reduzem eventos adversos

POLIMIXINAS A contínua luta

contra infecções por Gram-negativos

www.eurofarma.com.br

Medicamento Genérico Lei nº 9.787, de 1999

M.S. 1.0043.0918

Sulfato de Polimixina B. Indicações: Infecções agudas causadas por cepas susceptíveis de Pseudomonas aeruginosa. Infecções graves causadas por cepas susceptíveis de H. influenzae, E. coli, Aerobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae, quando drogas com menor potencial tóxico são ineficazes ou contraindicadas. Contraindicações: hipersensibilidade, gravidez. Precauções e Advertências: quando utilizado IM ou intratecal, usar apenas a pacientes hospitalizados. A função renal deve ser determinada, com frequente monitoramento e do nível plasmático da droga. Pacientes com problemas renais e retenção de compostos nitrogenados devem utilizar uma dosagem reduzida. Pacientes com nefrotoxicidade devido ao sulfato de polimixina B apresentam albu-minúria, perda celular e azotemia. Oligúria e um BUN crescente, são indicativos para uma interrupção do tratamento. A via IM só deve ser usada se for a única disponível (dor). Pode selecionar e aumentar crescimento de microrganismos não susceptíveis. Interações Medicamentosas: Drogas neurotóxicas e/ou nefrotóxicas, relaxantes musculares curarínicos. Descontinuar terapia se houver sinal de paralisia respiratória. Reações Adversas: irritabilidade, ataxia, parestesia perioral, turvação da visão. Paralisia respiratória devido a neurotoxicidade. Reações nefrotóxicas e neurotóxicas, febre, rash cutâneo, dor nos locais da injeção IM e tromboflebite. Posologia: IV - Adultos: 15.000 a 25.000 Ul/Kg/dia. Reduzir em 15.000UI/Kg se comprometimento renal. Infusões podem ser dadas a cada 12 horas; sem exceder 25.000 UI/Kg/dia. Deve-se ajustar dose para crianças. IM - 25.000 a 30.000 Ul/Kg/dia em intervalos de 4 a 6 horas. Reduzir a dose se houver compro-metimento renal. Intratecal – Adultos e crianças > 2 anos: 50.000UI 1x/dia durante 3-4 dias, e então 50.000 UI 1x/dia por pelo menos 2 semanas após as culturas do fluído cérebro-espinhal se apresentarem negativas e a concentração de glicose voltar ao normal. MS: 1.0043.0918. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO RESTRITO A HOSPITAIS. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. – CAE: 0800 704 3876 - [email protected]. Material destinado aos profissionais habilitados a pres-crever e dispensar medicamentos. Referência Bibliográfica: 1 – Nation RL, Velkov T, Li J. Colistin and polymyxin B: peas in a pod, or chalk and cheese? Clin Infect Dis. 2014 Jul 1;59(1): 88-94.

CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: evitar uso concomitante com drogas nefrotóxicas.

polimixina B

na forma ativa1

Desenvolvida e

produzida no Brasil.

ANUNC_POLIMIX_205X275.indd 1 25/09/15 10:13

editorial

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR 3

A cada fim de ciclo, um recomeço

Esta é a última Meio de Cultura do ano de 2015. Para nossa equipe, este é o momento em que olhamos para as edições anteriores e analisamos o trabalho realizado até aqui. Médicos, farmacêuticos, enfermeiros e demais profissionais da saúde estão sempre em

busca do aprendizado e do que há de melhor na medicina moderna, e este é nosso propósito, oferecer uma revista baseada em evidências, com novas abordagens e técnicas, sempre aliando prática e teoria.

Ficamos satisfeitos com a quantidade, relevância e profundidade com que temas tão importantes, como resistência bacteriana e segurança do paciente, foram apresentados. Outro desafio vencido foi trazer matérias atuais sobre gestão de saúde e farmácia clínica.

Pouco a pouco, melhoramos os elementos gráficos para atender a expectativa dos leitores. As mudanças são às vezes tão sutis que podem passar despercebidas, mas que, ainda assim, somam à imagem de modernidade e inovação que a Eurofarma representa.

Todo esse cuidado com a Meio de Cultura não poderia ser diferente da edição que chega, agora, às suas mãos.

Mais uma vez, o foco recai em compartilhar estratégias para vencer infecções causadas por agentes multirresistentes. A pneumologista Neiva Damaceno escreve sobre o tratamento de pacientes com fibrose cística, e o infectologista Rogério de Melo, sobre o uso da polimixina.

As boas práticas em gestão são trazidas por Marcos Chu, farmacêutico clínico do Methodist Hospital. Ele compartilha a experiência da instituição no gerenciamento de antimicrobianos e comenta resultados expressivos que impactam nas taxas de infecções.

Esperamos que gostem da leitura e antecipamos nossos votos de um excelente 2016, com muita saúde. Até a próxima edição!

Equipe Eurofarma Hospitalar

5 Por dentro da notíciaNovidades do setor

6 Infectologia Polimixinas: Qual usar?

10 Infectologia Por dentro da Fibrose Cística

16 Farmacovigilância Monitoramento da Segurança

de Medicamentos

18 Farmácia ClínicaPrograma de Gerenciamento

de Terapia com Antimicrobianos

24 Estratégia PositivaSegurança do paciente: atualidades

e impactos de soluções manipuladas

com eletrólitos

29 Vida e Saúde Qualidade de vida é seriamente afetada

pela Síndrome das Pernas Inquietas

32 Biblioteca Indicações de leitura

33 Web DicasSites, blogs e sugestões de aplicativos

34 AgendaCursos e eventos

10

2918

sumário

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR4

A revista Meio de Cultura Hospitalar é uma publicação da EurofarmaDepartamento Médico: Dra. Cristiane Ortigosa, Dra. Laura Rodrigues Pinheiro | Departamento de Marketing: Bruna Martins, Cristina Mendes, Graça Dantas, João Carlos Torrecillas, Juliana Sales, Lucas Bertuzzi, Luciana Lemos, Maria Hilecy Berbare, Paula Andrade, Paula Resende, Patrícia Nunes, Silvia M. Nobre e Ulysses Azevedo | Diretor Comercial: Luiz Fernando Faria | Endereço: Avenida Vereador José Diniz, 3.465 - 04603-003 - São Paulo/SPEnvie comentários e sugestões de pauta para: [email protected] Tiragem: 5.000 exemplares | Distribuição: Gratuita e dirigidaRedação e Correspondência: GPeS Gestão de Projetos em Saúde | Diretores: Alberto Ribeiro e Gilmara Espino | Colaboradores: Felipe César Santos (Repórter), Tamara Espino (Apoio e pesquisa), Ateliê do Texto e Cecília Farias (Revisão) e Flora Rio Pardo (Edição de arte) | Endereço: Rua Dr. Alceu de Campos Rodrigues, 229 - cj 211 - Itaim Bibi - São Paulo - SP- CEP 04544-000 - Tels. (11) 4119-2393 e (11) 4115-0191As matérias e reportagens contidas nesta publicação não refletem necessariamente a opinião da Eurofarma Laboratórios S.A. É proibida a reprodução total ou parcial desta publicação sem a autorização prévia da Eurofarma Laboratórios S.A. Registro na Fundação Nacional N0 134.425 - livro 213, folha 383.

EXPEDIENTE

por dentro da notícia

Relatório publicado em agosto pela Federação Alzheimer’s Disease International, evidencia um dado alarmante: a cada três segundos, uma pessoa no mundo começa a apresentar sinais de demência. No Brasil, 1,2 milhão de pessoas têm demência, com o surgimento de 100 mil casos por ano.O termo demência aponta para doenças que afetam as funções cognitivas do cérebro, como a doença de Alzheimer, por exemplo. O relatório diz ainda que há 46,8 milhões de pessoas com doenças relacionadas à demência no mundo, e estima que até 2030 serão mais de 70 milhões.A demência, na maioria dos casos, surge após os 60 anos de idade. A recomendação da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia para se prevenir é manter a atividade cerebral ativa com exercícios que estimulam a leitura e a fantasia, como palavras-cruzadas, livros etc.

Informação: http://oglobo.globo.com/sociedade/saude/a-cada-tres-segundos-uma-pessoa-diagnosticada-com-demencia-no-mundo-diz-relatorio-17294390

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR 5

Sociedades médicas pedem proibição da gordura transNo dia 24 de agosto, o Ministério da Saúde, por meio da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), recebeu uma carta-aberta que solicitava a proibição imediata do uso da gordura trans em alimentos produzidos no território brasileiro. A carta foi assinada pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (Abeso), entre outras instituições.A justificativa do pedido se dá pelo impacto que a gordura trans causa na saúde da população, como o desenvolvimento de doenças crônicas e a obesidade.

Informação: http://oglobo.globo.com/sociedade/saude/entidades-de-saude-pedem-proibicao-do-uso-da-gordura-trans-no-brasil-17282996

Demência afeta uma pessoa a cada três segundos no mundo

Vacina universal contra a gripe pode se tornar realidade em breveDe acordo com pesquisa publicada nas revistas Science e Nature no mês de agosto, uma vacina aplicada em ratos e furões foi capaz de suportar o vírus mortal H5N1 (gripe aviária) em quase todos os testes, impedindo a morte das cobaias.Essa vacina foi desenvolvida a partir de uma proteína presente em todas as mutações do vírus influenza. Dessa forma, foi possível criar uma vacina que produzisse anticorpos para atacar um elemento comum em todas as mutações do vírus.Ainda não há previsão para o início de testes em seres humanos.

Informação: http://g1.globo.com/bemestar/noticia/2015/08/vacina-universal-contra-gripe-esta-mais-perto-de-ser-desenvolvida.html

Operadoras de saúde já oferecem serviços de telessaúde

Pessoas portadoras de doenças crônicas, como diabetes e hipertensão, agora podem ter acesso a serviços de telessaúde, ou seja, podem ser monitoradas remotamente sem a necessidade de visitar o médico pessoalmente.Alguns planos de saúde já oferecem o serviço aos seus clientes. O objetivo é acompanhar os

pacientes crônicos sem a necessidade do deslocamento até um consultório médico, já que as aferições podem ser realizadas pelo paciente e transmitidas para uma central de atendimento pela internet. Segundo relatório da Organização das Nações Unidas (ONU), 38 milhões de pessoas morreram em 2012 devido a complicações por doenças crônicas, sendo que 16 milhões (42%) dessas mortes eram evitáveis.

Informação: http://telessaude.org.br/portal/DefaultAP.aspx

Segundo relatório da Organização das Nações Unidas 38 milhões de pessoas morreram em 2012 devido a complicações

por doenças crônicas, sendo que 16 milhões (42%) dessas mortes eram evitáveis

infectologia

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR6

Polimixinas: Qual usar?

Por Dr. Rogério de Melo Carvalho SantosMédico infectologista do Hospital de Urgências Governador Otávio Laje (HUGOL – Goiânia), Hospital de Urgên-

cias de Aparecida de Goiânia (HUAPA) e SCIH do Hospital e Maternidade Jardim América em Goiânia-GO

Medicamento é muito eficaz no combate a bactérias multirresistentes

“Em virtude da extrema nefrotoxicidade associada à administração parenteral de tais drogas, elas são

raramente utilizadas”. (Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, Eighth edition, 1990.)1

Era assim a definição de polimixina em um passado, não muito distante, e que foi mudada em poucos anos por pura necessidade.

Breve históricoAs polimixinas foram descobertas

em 1947, derivadas de produtos de cepas de bacillus polymyxa e bacillus colistinus.1,2

Constituem um grupo de cinco substâncias: Polimixinas A, B, C, D e E, sendo esta última chamada de colistina por ser derivada do Bacillus colistinus. Somente as polimixinas B e E (colistina) são utilizadas na prática clínica, devido à toxicidade dos demais compostos.3

A partir das décadas de 1970 e 1980, com o surgimento de novas classes de antimicrobianos, as polimixinas foram deixadas de lado, sendo necessário seu resgate devido ao surgimento e, atualmente, o crescente aumento de bactérias resistentes a vários antibióticos, principalmente carbapenêmicos (ERC).

Estrutura química das polimixinas 2,4

Mecanismo de açãoSão antimicrobianos polipeptídeos

que agem como detergentes policatiônicos, retirando cálcio e magnésio da molécula polissacarídea da membrana externa de bactérias Gram-negativas, desestabilizando-a, aumentando sua permeabilidade, havendo assim rápida perda do conteúdo intracelular e, consequentemente, morte bacteriana.5

Além da sua ação bactericida, tem também ação antiendotoxina por

Representação da molécula da polimixina B

Colistin

Colistimethate sodium

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR 7

neutralizar o lipídeo A da molécula de lipolissacarídeo, a endotoxina das bactérias Gram-negativas. 1,5,6

Espectro de ação e resistência2,3,5,7

Seu espectro de ação costuma abranger Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Citrobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter, Salmonella, Bordetella e Shigella.

Opções clínicas7

Comercialmente, temos a polimixina B na forma de sulfato na apresentação tópica (pele, ouvidos e olhos) e por via parenteral (intravenosa e intratecal). Já a polimixina E (colistina) é encontrada comercialmente como sulfato, usada topicamente para descontaminação intestinal e como Colestimetato de sódio (CMS) para uso parenteral, e neste caso, após administração há conversão em colistina.

Uso clínico atual10

Conforme mencionado no início desta matéria, o resgate das polimixinas se deu por dois fatores: importante resistência bacteriana e falta de novas classes antimicrobianas. Sua reaparição se deu por pura falta de opções frente ao cenário atual de infecções graves, principalmente, relacionadas à assistência à saúde. Cepas resistentes de Acinetobacter, Pseudomonas e as enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos (ERC), sejam produtoras de carbapenemases ou por acúmulo de outros mecanismos de resistência, ainda costumam ter boa sensibilidade às polimixinas. Diferentemente de países desenvolvidos como EUA e alguns países europeus que têm números maiores de infecções documentadas por bactérias Gram-positivas, inclusive multirresistentes,

Mecanismos de Ação

Fonte: Expert Rev Anti Infect. Ther. 2012

no Brasil e em muitos países ainda em desenvolvimento, o problema maior são bactérias Gram-negativas. Observamos cada vez mais os surtos de Acinetobacter sp, KPCs (bactérias com gene que lhes permite produção da enzima carbapenemase que confere resistência a todos os carbapenêmicos): Klebsiella pneumoniae, E. coli, Citrobacter, enterobacter, Serratia, Salmonella, proteus, Pseudomonas, e mais recentemente as NDMs (bactérias Gram-negativas produtoras de enzima Metallo-beta-lactamase), capazes de degradar o anel betalactâmicos de todos os antibióticos desta classe, inclusive todos os carbapenêmicos, Cefalosporinas, Penicilinas semi-sintéticas ou não, podendo deixar o médico sem nenhuma opção terapêutica frente a infecção de seu paciente.

As polimixinas são, sem dúvida, um dos poucos antibióticos e, em alguns casos, o único com boa sensibilidade para combater estas bactérias e, por

Sendo a colistina uma pró-droga,

seu uso em pacientes graves e potencialmente

imunocomprometidos talvez seja menos interessante que o

uso da Polimixina B, que é um metabólito

ativo e já atua de imediato, poupando assim tempo, que às vezes os pacientes

graves não têm

Porima OmpA

membrana externa

membrana interna

Colistina no interior da célula

Colistina se liga aos lipopolissacarídeos e rompe a membrana

externa

infectologia

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR8

enquanto, com relatos de resistência menos frequentes, devendo sempre fazer parte do esquema para tratamento das infecções causadas por esses agentes resistentes.

Mas qual das duas formulações usar? 7,8,9,10,11

Em relação ao uso parenteral, não existem muitas evidências de superioridade de uma em relação à outra, desde que sejam seguidas as evidências atualizadas nas posologias. Porém, sendo a colistina uma pró-droga, seu uso em pacientes graves, críticos, potencialmente imunocomprometidos, talvez seja menos interessante que o uso da Polimixina B, que é um metabólito ativo e já atua de imediato, poupando assim tempo, que às vezes os pacientes graves não têm. Além disso, sendo a colistina uma pró-droga, precisaria de doses de ataque altas na tentativa de atingir nível sérico terapêutico o mais rápido possível o que poderia, eventualmente, impactar na toxicidade renal, visto que essa apresentação requer ajuste para função renal.

O ajuste de dose na insuficiência renal, ainda controverso, deve ser feito quando usarmos colistina, pois parece ser mais nefrotóxica que polimixina B. A polimixina B, além de já ser o metabólito ativo e atingir nível sérico terapêutico mais rápido que a colistina, possui diversas publicações recentes, muitas delas de brasileiros e com alto impacto internacional no assunto, evidenciando que clearence de polimixina B não depende do clearence de creatinina e que há pouca eliminação renal.

Posologia e ajustes das polimixinas é tema ainda tão controverso que mereceria detalhamento amplo em um texto destinado somente às doses e fórmulas para se chegar ao ajuste

ideal de colistina e outros deltalhes. Porém, não há como negar que em pacientes potencialmente graves, com infecções por germes MDR, as doses adequadas costumam ser maiores que as preconizadas em bulas. A mortalidade se apresenta inversamente proporcional à dose administrada. Para polimixina B, recomenda-se dose de ataque de 2,5mg/kg ou seja, 25 mil Unidades/kg, com infusão em 2 horas e dose de manutenção de 1,5mg/kg ou seja, 15 mil Unidades/kg a cada 12/12h para adultos e não há necessidade de ajuste na insuficiência renal. Já para colistina, a posologia ainda é muito controversa, sendo que a dose de ataque poderia chegar a 9 ou até 12 milhões de unidades em alguns casos e sempre ajustar de acordo com o clearence e peso do paciente.

Qual das polimixinas usar, B ou E, vai depender da experiência pessoal dos profissionais prescritores e do perfil, gravidade e comorbidades dos pacientes. As instituições com maior

45

40

35

30

25

20

15

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5

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38,6

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Mortalidade %

21,7

9 MU6 MU3 MU

70

60

50

40

30

20

10

0

66,463,2

Mortalidade %

47,9

150 - 199 mg<150 mg ≥200 mg

Estudo retrospectivo com 258 pacientes - terapia com colistina em infecções por bactérias

Gram-negativas multirresistentes12

O impacto da dosagem de polimixina B na mortalidade de pacientes internados tratados

com o antobiotico13

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR 9

uso de polimixina B em detrimento à colistina justificam seu uso pelo fato de o Colestimetato ser uma pró-droga e, só após administrado, será convertido em colistina, que é o metabólito ativo. Por outro lado, a polimixina B já é um metabólito ativo, o que em pacientes graves pode fazer a diferença por alcançar níveis séricos inibitórios mínimos mais rapidamente. Porém, os serviços com maior experiência com a colistina tentam minimizar esse problema utilizando doses de ataques maiores que o habitual, principalmente em pacientes mais graves. Mas sem dúvida, o fato de não mais precisar de ajuste para o clearence renal, faz com que o uso da polimixina B seja mais cômodo e seguro.

Independente de qual polimixina usar, a associação com outros antimicrobianos é sempre recomendada para tratamento de infecções causadas por germes MDR, como Acinetobacter spp e ERC, inclusive com evidências de benefício em se manter carbapenêmico (melhor evidência para meropeném) em altas doses.

Porém, sem conscientização, não só dos especialistas como de toda a sociedade, e políticas de uso

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Goodman and Gilman. The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eighth edition. Guanabara Koogan; 1990.2. Kvitko CHC. Eficácia da polimixina B no tratamento de Bacteremias por Pseudomonas aeruginosa [dissertação]. Porto Alegre: Faculdade de Me-dicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2010.3. Mendes CAC, Burdmann EA. Polimixinas –Revisão com ênfase na sua nefrotoxicidade. Rev Assoc Med Bras. 2009; 55(6): 752-9.4. Macêdo JRD. Segurança e eficácia do uso de Polimixina B em sepse pulmonar por germes Gram-negativos multirresistentes em pacientes críticos [dissertação]. Brasília: Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília; 2012.5. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo1/polimixinas2.htm>.6. Magalhães PO, et al. Methods of endotoxin removal from biological preparation: a Review, J Pharm Sci (www.cspsCanada.org). 2007; 10(3): 388-404.7. Zavascki AP, et al. Polimixin B for the treatment of multidrug-resistent pathogens: acritical review. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2007; 60,1206-1215.8. Zavascki AP. (Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul). Tratamento de ERC: Há diferença no manejo terapêutico entre KPC e NDM? (Conferência proferida durante do 8º Forum de Multirresistente da AECIHERJ; 2013, Rio de Janeiro, RJ).9. Akajagbor DS, Higher Incidence of Acute Kidney Injury With Intravenous Colistimethate Sodium ComparedWith Polymyxin B in Critically Ill Patients at a Tertary Care Medical Center, Clinical Infectious Diseases. 2013; 57(9): 1300-3.10. Nation RL, Velkov T, Li J. Colistin and Polymyxin B: Peas in a Pod, or Chalk and Cheese. Clinical Infectious Diseases. 2014;59(1):88-9411. Manual de Orientação para Controle da Disseminção de Acinetobacter sp Resistente a Carbapenêmicos no Município de Porto Alegre; 2007; Porto Alegre, RS; 2007.12. FALAGAS, Matthew E. et al. Colistin therapy for microbiologically documented multidrug-resistant Gram-negative bacterial infections: a retro-spective cohort study of 258 patients. International Journal Of Antimicrobial Agents, [s.l.], v. 35, n. 2, p.194-199, fev. 2010. Elsevier BV. DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2009.10.005.13. ELIAS, L. S. et al. The impact of polymyxin B dosage on in-hospital mortality of patients treated with this antibiotic. Journal Of Antimicrobial Chemotherapy, [s.l.], v. 65, n. 10, p.2231-2237, 4 ago. 2010. Oxford University Press (OUP). DOI: 10.1093/jac/dkq285.

racional de antimicrobianos eficientes, será questão de tempo para que as polimixinas voltem a ser assunto do passado, não por termos melhores alternativas, mas sim por não termos mais nenhuma.

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR10

Fibrose Cística (FC) é uma doença genética autossômica recessiva que ocorre em populações caucasianas, embora outros

grupos raciais também possam apresentar a doença. Indivíduos afetados apresentam mutação no gene CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance), que codifica uma proteína de membrana envolvida no transporte do cloro e sódio nas células epiteliais. Isso resulta no desequilíbrio desse transporte, causando depleção do líquido da superfície aérea das células epiteliais brônquicas.

Como resultado, pacientes com FC produzem muco espesso, seco e viscoso, dificultando o clearance mucociliar de partículas, especialmente bactérias e conídios fúngicos das vias aéreas. Esse ambiente é ideal para o crescimento de certos organismos, primariamente aqueles que se desenvolvem em meio natural como a água. Esse muco espesso constitui um nicho ideal para o estabelecimento da infecção crônica que causa lesões estruturais nas vias aéreas (bronquiectasias e bronquioloectasias), resultando na morte prematura que ocorre na FC (Fig.1).

FC é vista mais frequentemente na América do Norte, norte da Europa, Nova Zelândia, Austrália, Brasil e Argentina. É

estimado que cerca de 70.000 pessoas apresentem FC em todo o mundo, e 1 em 3.000 nascidos vivos apresente a doença. No Brasil, estima-se que 1 em 10.000 nascidos vivos apresente a doença.

A expectativa atual de vida para os pacientes com FC é de aproximadamente 38 anos, significantemente menor do que na população geral. Falência cardiovascular secundária, a doença pulmonar crônica é a responsável por 85% dessas mortes prematuras.

As vias aéreas dos pacientes com FC se tornam infectadas na infância, evoluindo para infecção e inflamação pulmonares crônicas acompanhadas por tosse, que é uma realidade ao longo da vida dos pacientes. Um marco da infecção e inflamação aérea são os períodos de exacerbações pulmonares agudas (EPAs), que são caracterizadas pela piora dos sintomas, incluindo aumento da tosse e produção de escarro, dispneia, aumento na frequência respiratória, perda de apetite, perda de peso, hemoptise, aumento da contagem de neutrófilos e declínio da função pulmonar.

Os eventos que desencadeiam as EPAs não são claramente entendidos, embora infecções virais e talvez alterações no microbioma possam ser importantes. EPAs são caracterizadas por recrutamento

Por dentro da Fibrose Cística

Por Neiva DamacenoMestre em Medicina Pediátrica pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,

professora-assistente e coordenadora do Centro de Tratamento de Fibrose Cística da Santa Casa de São Paulo.

Tratamento medicamentoso melhorou muito nos últimos anos, e expectativa de vida aumentou

infectologia

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR 11

de neutrófilos, liberação de citocinas e alto nível de elastase liberada dos neutrófilos nos brônquios e bronquíolos, causando significante doença pulmonar. Uma EPA é um grave evento adverso, cerca de 25% a 30% dos pacientes nunca recuperam sua espirometria prévia, e múltiplas exacerbações estão associadas com acelerado declínio na função pulmonar.

A terapia antimicrobiana tem se demonstrado efetiva no tratamento sintomático das exacerbações. Terapias crônicas como alfa dornase, salina hipertônica e fisioterapia respiratória para fluidificar e mobilizar as secreções mucosas, antibióticos nebulizados (tobramicina ou colistimetato sódico inalados) e azitromicina oral são usados como terapias supressoras crônicas e anti-inflamatórias, respectivamente. No entanto, no decorrer do tempo, a função pulmonar fica deteriorada, e seu comprometimento é tão grave que é incompatível com a vida, e apenas o transplante pulmonar pode reverter esse curso da doença1.

Nas últimas três décadas, a expectativa de vida dobrou na população com FC, e essa melhora é atribuída a três fatores: terapia antimicrobiana mais efetiva e tratamento para a erradicação precoce da Pseudomonas aeruginosa (Pa) como estratégias-chave, melhora nas técnicas de clearance aéreo e melhora nas técnicas de controle da infecção para impedir a disseminação de organismos altamente virulentos para pacientes com FC, especialmente Burkholderia cenocepácia2.

Mais de 90% das mortes em pacientes com FC podem ser atribuídas à perda da função pulmonar. De fato, o risco de morte dobra a cada queda de 10% do percentual do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae

e Pseudomonas aeruginosa são os organismos mais frequentemente isolados durante a primeira década de vida, mas a Pa predomina em cerca de 80% dos pacientes na adolescência e na vida adulta. A presença de Pa é o maior previsor de morbidade e mortalidade em pacientes com FC.

O complexo Burkholderia cepacia, causa menor proporção das infecções bacterianas (3,1%), frequentemente é intrinsicamente resistente aos agentes antimicrobianos comumente utilizados para tratar a FC, incluindo Polimixina, aminoglicosídeos e ciprofloxacino. Nesses casos, as opções de tratamento estão limitadas aos poucos antimicrobianos com atividade contra esse patógeno.

O uso de agentes antimicrobianos intravenosos (IV) para tratar exacerbações pulmonares agudas (EPAs) em pacientes com FC é uma prática padronizada e contribuiu para o significativo aumento na expectativa de vida nas últimas décadas. Agentes antipseudomonas disponíveis incluem as penicilinas de amplo espectro, cefalosporinas, aminoglicosídeos, fluoroquinolonas, polimixinas e monobactâmicos. O tratamento com um aminoglicosídeo combinado a um

A expectativa atual de vida para os

pacientes com FC é aproximadamente

de 38 anos, significantemente

menor do que na população

geral. Falência cardiovascular

secundária, a doença pulmonar crônica é a responsável por

85% dessas mortes prematuras

Figura 1: Imagem computadorizada

de pulmão com muco espesso

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR12

ß-lactâmico é a terapia usual de primeira linha para EPAs.

Ceftazidima combinada a tobramicina é considerada a terapia padrão em muitas diretrizes. No entanto, nenhum estudo demonstrou vantagem clínica significativa de uma combinação particular sobre outra. O meropeném, carbapenêmico de amplo espectro, possui potente atividade contra ambos, Pa e complexo B. cepacia.

Um estudo multicêntrico, que incluiu ensaio comparativo cego e estudo aberto não comparativo com 102 pacientes com FC, comparou a terapia com meropeném IV (40 mg/kg até 2 g cada 8h) ou ceftazidima (50 mg/kg até2 g cada 8h), cada um deles administrado com tobramicina IV (com pico sérico > 8 g/mL e vale < 2 g/mL), em pacientes infectados com Pa que apresentaram uma EPA. A proporção de pacientes com resposta satisfatória no 7º dia do tratamento (aumento no VEF1 > 15%) foi de 62% para o meropeném/tobramicina e 44% para ceftazidima/tobramicina (p < 0.04). O tempo médio de terapia para a resposta vista no VEF1 foi de 4 dias para meropeném/tobramicina e seis dias para ceftazidima/tobramicina. A emergência de Pa resistente foi infrequente com ambos os regimes3.

Aminoglicosídeos demonstram efeito pós-antibiótico, logo, a conduta tradicional de manter concentrações séricas e tissulares acima das CIMs pelo maior tempo possível pode não ser mais efetiva do que atingir uma alta concentração por um curto período. Apesar da possibilidade de redução da toxicidade com regimes de uma vez ao dia, o monitoramento sérico, principalmente do vale, é ainda necessário.

A farmacocinética dos aminoglicosídeos, ß-lactâmicos e cefalosporinas são alteradas em pacientes com FC. Isso resulta do clearance renal aumentado, indução de enzimas hepáticas e maior volume

de distribuição devido ao aumento da quantidade de tecido magro por quilograma de peso corporal (como consequência de má-nutrição e pouco tecido adiposo).

Altas doses de antimicrobianos devem, portanto, ser administradas para otimizar os benefícios terapêuticos. Efeitos adversos como ototoxicidade e nefrotoxicidade requerem atenção particular. Concentrações séricas de aminoglicosídeos devem ser medidas 1 hora antes da segunda dose (vale) e 1 hora após administração (pico).

Para gentamicina e tobramicina, as concentrações ideais no vale e pico para obter efeito terapêutico e evitar toxicidade são 2 e 10 μg/ml, respectivamente, e para amicacina, 10 e 30 μg/ml. A experiência clínica com o uso de três vezes ao dia sugere que o nível acima de 2 μg/ml no vale é um melhor marcador para toxicidade do que o nível do pico. É também provável que a frequência de cursos de aminoglicosídeos tenha um papel importante na toxicidade. O monitoramento deve ser repetido semanalmente e uma semana após o paciente receber três semanas de aminoglicosídeos.

Outros antibióticos utilizados no tratamento das EPAs incluem os carbapenêmicos imipenem e meropeném e o aztreonam monobactâmico. Eles foram desenvolvidos para atuar nos organismos Gram-negativos produtores de ß-lactamase resistentes a penicilinas de amplo espectro4.

A terapia de primeira linha de tratamento intravenoso para Pa inclui ceftazidima associada à tobramicina e, como segunda linha, o meropeném associado à tobramicina. Porém, se houver também o crescimento de Staphylococcus aureus, estes podem ser a primeira linha no tratamento.

A sensibilidade da Pa a antibióticos

infectologia

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR 13

na última cultura de escarro ou swab de orofaringe pode ser útil, mas nem sempre é relevante.

Devido à segurança e nefrotoxicidade, tobramicina é considerada o aminoglicosídeo de primeira linha, assumindo que os organismos não são resistentes a ele. Há evidências de que uma dose diária de aminoglicosídeo é menos tóxica e resulta em maior efetividade na destruição bacteriana do que a dosagem convencional de três doses diárias. Há, também, evidência de que a incidência de resistência a aminoglicosídeo pode diminuir com uma dose diária e há menor custo com equipamentos como seringas, agulhas, monitorização sérica e tempo da enfermagem5.

A tobramicina é administrada na dose de 10 mg/kg uma vez ao dia (Máx: 660 mg/dia), o nível sérico após a primeira dose deve ser < 1 mg/L, e, para amicacina, na dosagem de 30 mg/kg (Máx: 1,5 g/dia), o nível sérico após a primeira dose deve ser < 3 mg/L, ambos infundidos em 30 minutos. O monitoramento com nível de pico não é rotineiramente realizado, mas pode ser feito se há dúvida quanto à evolução clínica e ocorrência de baixo nível do aminoglicosídeo. Isso deve ser realizado 30 minutos após o final da infusão e o pico para tobramicina deve ser de 20 a 30 mg/L.5

As EPAs leves são tratadas com antibióticos orais e/ou antibióticos inalados e com antibióticos intravenosos. EPAS moderadas ou graves podem ser administrados no hospital ou em casa.

Ceftazidima e cefepima são as duas únicas cefalosporinas que possuem atividade contra Pa6, as doses referidas na literatura são de 200–400 mg/kg/dia dividida cada 6–8 h (Máx: 8–12 g/dia) e 150–200 mg/kg/dia dividida cada 6–8 h (Máx: 6–8 g/dia), respectivamente.

A estratégia de dosagem de

Outros antibióticos utilizados no

tratamento das EPAs incluem os carbapenêmicos

imipenem e meropeném e o aztreonam

monobactâmico. Eles foram desenvolvidos

para atuar nos organismos

Gram-negativos produtores de ß-lactamase resistentes a

penicilinas de amplo espectro

ceftazidima de 150 mg/kg/dia, até 2 g cada 8 h, pode não ser suficiente para o tratamento de pacientes com FC com Pa que tenham CIMs superiores; S: 8 mg/L; R: > 8 mg/L (EUCAST) 20; S: 8 mg/L; R: 32 mg/L (CLSI). Isso se baseia na observação do clearance aumentado e meia vida terminal (t ½) mais curta para ceftazidima administrada a pacientes com FC, quando comparado com voluntários saudáveis e estudos populacionais de farmacocinética e farmacodinâmica (PK/PD) demonstrando que pacientes com FC requerem doses mais altas ou estratégias de dosagens alternativas (i.e., infusão contínua ou prolongada) para obter atividade bactericida no maior CIM isolado, quando comparados a controles saudáveis. Os autores desses estudos recomendam que 200 mg/kg/dia (Máx: de 2 g cada 6 h) pode ser necessário para otimizar o tratamento de isolados de Pa mais resistentes.

Há evidências na literatura para recomendar o uso de ceftazidima intravenosa (200–400 mg/kg/dia) dividida cada 6–8 h (Máx: 8–12 g/dia) como regime de dosagem bem tolerado e efetivo para o tratamento das EPA por Pa, o que se aproxima da recomendação da Cystic Fibrosis Foundation (CFF) de 300 mg/kg/dia cada 6 a 8 h, Consenso Europeu (150–250 mg/kg/dia cada 8 h, Máx: 12 g/dia), e UK CF Trust Working Group (150 mg/kg/dia cada 8 h, Máx: 9 g/dia).

A literatura sustenta a aprovação do US Food and Drug Administration (FDA) e do Consenso Europeu quanto à dosagem de 150 mg/kg/dia para cefepime administrado a cada 8 h (Máx: 6 g/dia) para o tratamento de Pa suscetível, mas recomenda aumentar para 200 mg/kg/dia dividido cada 6 h (Máx: 8 g/dia) para o tratamento de EPAs com isolados de Pa com CIM mais elevados (16 mg/L). Não há recomendação de dosagem da CFF ou UK CF Trust Working Group para cefepime7.

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR14

Há evidências na literatura que sustentam a dose recomendada pelo FDA, Comitê de Consenso Europeu, UK CF Trust Working Group de 120 mg/kg/dia de meropenem a cada 8 horas (Máx: 6 g) como tolerável e efetiva para o tratamento das EPA por Pa. Não existe recomendação para meropeném nas diretrizes da CFF, pois esse medicamento ainda não era comercializado quando essa diretriz foi aprovada. A recomendação de dose ótima é difícil pela inexistência de estudos de PD para a população pediátrica e adulta com FC.

A dosagem de imipenem-cilastatina aprovada pelo FDA de 100 mg/kg/dia intravenoso a cada 6 horas (Máx: 4 g/dia) tem o suporte da CFF e outros órgãos, sendo um regime bem tolerado e efetivo para o tratamento da Pa nas EPA dos pacientes com FC, embora o desenvolvimento de resistência possa ser um risco, o que tem limitado o seu uso.

Não há evidência suficiente na literatura que suporte a dose recomendada pela CFF e pelo Comitê de Consenso Europeu de 150 mg/kg/dia de aztreonam a cada 6 a 8 horas (Máx: 8 g/dia). A recomendação do UK CF Trust Working Group é que a dose de aztreonam seja de 90 a 200 mg/kg/dia dividida em três a quatro doses (Máx: 8 g/dia). Um regime de 200–300 mg/kg/dia (Máx: 8-12 g/dia) a cada 6 horas demonstrou ser bem tolerado e efetivo para o tratamento de Pa no tratamento das EPA em 133 pacientes. Logo, a dose máxima para o tratamento das EPA necessita de mais estudos para ser definida.

A literatura sustenta as dosagens recomendadas de ticarcilina e ticarcilina-clavulanato intravenosas pela CFF e Consenso Europeu de 400–750 mg/kg/dia dividida cada 6 h (até 24–30 g/dia do componente ticarcilina) como regime bem tolerado e efetivo para o tratamento das EPA por Pa. Essas recomendações excedem as dosagens de 300 mg/kg/dia aprovadas pelo

FDA dividida cada 4–6 h (Máx: 12-18 g/dia do componente ticarcilina) e as recomendações de dosagens do UK CF Trust Working Group de 320–400 mg/kg/dia dividido cada 6 h (Máx: 12 g/dia do componente ticarcilina). Embora ticarcilina na dose de 300 mg/kg/dia tenha sido bem tolerada e eficaz em poucos estudos, dados mais recentes de estudos de dosagem, incluindo modelos PK/PD, sugerem que doses mais altas podem ser necessárias para manter a concentração sérica adequada no tratamento de isolados de Pa com CIMs mais elevados.

Não há evidência na literatura para as orientações da CFF quanto à dosagem de 400 mg/kg/dia de piperacilina intravenosa a cada 6 h, ou às recomendações do UK CF Trust Working Group de piperacilina–tazobactam 270–360 mg/kg/dia dividido cada 6–8 h (Máx: 16 g/dia). A maioria dos estudos demonstrou que a dosagem de piperacilina de 350–600 mg/kg/dia dividida cada 4 h é bem tolerada e eficaz para o tratamento de Pa nas EPAS. Nenhuma dose máxima foi relatada; entretanto, dois estudos mostraram que 18–24 g/dia do componente piperacilina foi bem tolerado e efetivo8.

Estudos têm demonstrado que aproximadamente 25% dos pacientes FC não recuperam sua função pulmonar após uma exacerbação, apesar do tratamento agressivo com dois ou mais antibióticos antipseudomonas. É possível que os antibióticos antipseudomonas disponíveis, incluindo beta-lactâmicos, estejam sendo prescritos em doses sub-ótimas por clínicos, o que tem sido sugerido em recentes estudos, o que pode se dever a preocupações com os efeitos adversos devido a altas doses e referências de dosagens publicadas que não contêm recomendações de dosagens específicas a pacientes com FC9.

Estudos têm demonstrado que aproximadamente 25% dos pacientes FC não recuperam

sua função pulmonar após uma exacerbação, apesar

do tratamento agressivo com dois

ou mais antibióticos antipseudomonas

infectologia

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR 15

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Flume, P.A.; Mogayzel, P.J.; Robinson, K.A.; Goss, C.H.; Rosenblatt, R.L.; Kuhn, R.J.; Marshall, B.C. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: Treatment of pulmonary exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:802-808.2. 0Gilligan, P.H. Infections in Patients with Cystic Fibrosis. Diagnostic Microbiology Update. Clin Lab Med 2014; 34: 197–217.3. Blumer, J.L.; Saiman, L.; Konstan, M.W.; Melnick, D. The efficacy and safety of meropenem and tobramycin vs. ceftazidime and tobramycin in the treat-ment of acute pulmonary exacerbations in patients with cystic fibrosis. Chest 2005;128:2336–2346.4. Banerjee, D. & Stableforth, D. The Treatment of Respiratory Pseudomonas Infection in Cystic Fibrosis. What Drug and Which Way? Drugs 2000 Nov; 60 (5): 1053-1064.5. Vic, P.; Ategbo, S.; Turck, D. et al. Efficacy, tolerance, and pharmacokinetics of once daily tobramycin for pseudomonas exacerbations in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1998; 78 (6):536-9.6. Clinical guidelines for the care of children with cystic fibrosis. Royal Brompton Hospital. 2014 ; 6th edition. www.rbht.nhs.uk/childrencf7. Zobell, J.T.; Young, D.C.; Waters, D.; Stockmann, C.; Ampofo, K.; Sherwin, C.M.T. & Spigarelli, M.G. Optimization of Anti-pseudomonal Antibiotics for Cystic Fibrosis Pulmonary Exacerbations:II. Cephalosporins and Penicillins. Pediatr Pulmonol. 2013; 48:107-122.8. Zobell, J.T.; Young, D.C.; Waters, D.; Stockmann, C.; Ampofo, K.; Sherwin, C.M.T. & Spigarelli, M.G. Optimization of Anti-pseudomonal Antibiotics for Cystic Fibrosis Pulmonary Exacerbations: I. Aztreonam and Carbapenems. Pediatr Pulmonol. 2012;47:1147–1158.9. Sanders, D.B.; Bittner, R.C.; Rosenfeld, M.; Hoffman, L.R.; Redding, G.J.; Goss, C.H. Failure to recover to baseline pulmonary function after cystic fibrosis pulmonary exacerbation. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:627–632.

Como novos agentes antipseudomonas são escassos, padronização de ambos, dosagem e regime dos antibióticos disponíveis utilizados para o tratamento das EPAs,

assim como educação adicional, implementação de estratégias e novos estudos serão úteis para os médicos clínicos na otimização do tratamento das EPAs secundárias a Pa.

Paciente: 31 anos, do sexo masculino, portador de fibrose cística, apresenta exacerbação pulmonar com evidência de pneumonia causada por patógeno Gram-negativo altamente sugestiva de Burkholderia cepacia. História clínica de fibrose cística diagnosticada logo após o nascimento, bronquiectasia, hemoptise, insuficiência pancreática e diabetes melito insulino-dependente, além de infecção por complexo B. cepacia multirresistente aos antibióticos disponíveis.

Tratamento: foi administrado meropeném 2 g a cada 8 horas em infusão prolongada de 3 horas e também minociclina oral 100 mg duas vezes ao dia. Concomitantemente, foram incluídos no protocolo de tratamento: insulina, dornase-alfa, dexametasona, guaifenesina, propionato de fluticasona, esomeprazol, lipase pancreática, azitromicina e fisioterapia. Antes da admissão, o paciente apresentou redução da capacidade funcional, dor moderada no tórax, que parecia desaparecer com o uso de nebulizador com albuterol, perda de apetite e tosse produtiva24.A cultura de escarro (realizada em meados de 2004) evidenciou crescimento de B. cepacia resistente aos seguintes antibióticos: amicacina, cefepima, ceftazidima, ciprofloxacina, meropeném, minociclina, piperacilina-tazobactam, tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxazol e tobramicina.

Desfecho: o paciente respondeu muito bem a esquema com meropeném 2 g, começou a melhorar clinicamente e, já no segundo dia de tratamento, ficou afebril e permaneceu sem febre durante todo o período de internação. Alta no quarto dia para continuidade do tratamento em casa por meio de bomba de infusão com meropeném 2 g de 8/8horas, por infusão prolongada, e mais a medicação específica para fibrose cística e fisioterapia diária. Um raio-X de tórax 1 mês após a alta confirmou a normalização do processo patológico das vias respiratórias e resolução das opacidades no lobo pulmonar baixo e novas culturas negativou a presença da B. cepacia.A descrição de febre e pneumonia em paciente com fibrose cística e infecção pelo complexo B. cepacia faz pressupor a hipótese de “Síndrome cepacia” que está relacionada com extrema gravidade e alta mortalidade. Nestes casos é recomendado a associação de antibióticos.

Conclusão: o paciente foi tratado com uma dosagem empírica de meropeném 2 g a cada 8 horas em infusão prolongada de 3 horas. O regime de doses em infusão prolongada foi escolhido baseado em um modelo farmacodinâmico prévio, realizado no laboratório da equipe que tratou o paciente. Nesse modelo, ficou demonstrado que 2 g a cada 8 horas em infusão prolongada de 3 horas poderia atingir exposições bactericidas em 100% e 37% com certeza para CIMs de 8 e 16 μg/mL, respectivamente. Nesse paciente, a concentração acima da CIM foi mantida em 52% nos intervalos das doses. Na fibrose cística, a escolha de um antibiótico deve ser baseada no patógeno que cresceu na última cultura e, se possível, quando disponíveis, as concentrações inibitórias (CIM) dos antibióticos podem ajudar a indicar a escolha e a dosagem mais apropriada.

CASO: Paciente com fibrose cística e exacerbação pulmonar

Fonte: Kuti J, Moss K et al. Empiric treatment of multidrug-resistant Burkholderia cepacia lung exacerbation in a patient with cystic fi brosis: application of pharmacodynamics concepts to meropenem therapy Pharmacotherapy 2004; 24(11): 1641-645.

Monitoramento da Segurança de MedicamentosFicar atento ao uso correto e dar prioridade à segurança pode diminuir de forma expressiva o número de eventos adversos e erros com medicação

farmacovigilância

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR16

Gabriela Pestana Diniz Coordenadora da equipe de Farmacovigilância Eurofarma

A seção Farmacovigilância da Revista Meio de Cultura já abordou, em edições anteriores, questões relativas

à identificação e comunicação de um evento adverso, como são levantadas hipóteses na investigação de causalidade, análise e emissão de sinais e alertas de segurança.

Agora, chegou o momento de falar um pouco sobre as ações resultantes do processo de monitoramento da segurança, ou seja, sobre o que é feito para gerenciar eventuais danos que possam estar associados a uma terapia medicamentosa e evitar que eventos indesejáveis no uso da medicação voltem a ocorrer.Em que consiste o monitoramento de segurança?

Envolve ações contínuas de aprendizagem e interpretação relativas aos benefícios e riscos do medicamento, concepção e implementação de intervenções que minimizem esses riscos, avaliação dessas intervenções e, quando necessária, a revisão dessas intervenções.

Essas são informações que

emergem durante todo o ciclo de vida dos produtos, desde as fases de pesquisa clínica até durante a fase de comercialização.

Quando determinado medicamento apresenta algum risco de dano ao paciente, o que o fabricante deve fazer?

Muitas vezes, na fase de registro de um novo medicamento, ações de prevenção de potenciais danos aos usuários já são previstas. Nesses casos, Planos de Minimização (que estabelecem ações específicas relativas ao produto em questão) devem ser apresentados para a agência reguladora. As entidades que regulam o registro, por sua vez, podem aceitar ou refutar o perfil de segurança para aquele medicamento.

Em situações onde o potencial risco daquele produto poderá ser facilmente controlado, o registro do medicamento é aprovado diante do comprometimento do fabricante em submeter periodicamente informações relativas à segurança e monitorar se as ações preventivas estão sendo eficazes.

Qual o papel do profissional de saúde nesse contexto?

É papel essencial do profissional de saúde, especialmente do médico que acompanha o paciente, realizar constante avaliação da condição clínica do paciente frente aos benefícios da terapia e efetuar o reporte de um eventual desequilíbrio nessa relação.

Por que há casos em que o medicamento é retirado do mercado?

As notificações dos eventos adversos, sejam de manifestações clínicas totalmente desconhecidas, ou de reações adversas já descritas em bula aos fabricantes, colaboram com essa avaliação pelas empresas detentoras de registros de medicamentos.

A partir de evidências de que os riscos associados a um determinado medicamento passam a superar os benefícios, a empresa pode adotar medidas de controle, ou, em alguns casos, podem optar por retirar o produto do mercado.

Exemplo 1: modificações simples de embalagem ou na bula que facilitem a interpretação do usuário em relação a como o medicamento pode ser administrado podem diminuir as notificações relacionadas a erros com o medicamento.

Exemplo 2: quando dados de segurança de um fármaco antigo, facilmente substituível por outras opções terapêuticas mais modernas e específicas, apontam para um aumento de incidência de reações

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR 17

graves e potencialmente fatais, este poderia ter sua fabricação e comercialização suspensas.

Para finalizar, quais outros exemplos de ações de segurança que podem evitar eventos adversos com o uso de medicamentos?• Envio de ações de divulgação a profissionais de saúde, chamados de Alertas;• Materiais educacionais para pacientes com informações sobre os riscos do medicamento;• Restrição no uso do medicamento (faixa etária, novas contraindicações, mudança de medicamento isento de prescrição – MIP para medicamento tarjado);• Condução de novos estudos clínicos;• Alteração de tamanhos de embalagem (quantidade necessária para o período exato do tratamento);• Adequação de layout da embalagem (evitar fatores que possam confundir diante da administração);• Alteração da indicação do medicamento (quando a população-alvo difere da autorizada anteriormente; isso inclui, mas não se limita, a uma nova área de doença, um novo grupo etário, por exemplo, indicação pediátrica);• Alteração da dose;• Indicações da necessidade de contracepção e resultado negativo prévio ao uso de medicamentos teratogênicos;• Interrupção da comercialização e recall das unidades no mercado.

FONTES:

1. RDC 04/2009 – Anexo III Guia de Plano de Farmacovigilância e Plano de Minimização de Risco (PFV/PMR)2. Varallo, Fabiana Rossi; Mastroianni, Patrícia de Carvalho. Farmacovigilância: da teoria à prática. São Paulo: Editora Unesp, 2013.3. Kane-Gill, S. L.; Jacobi, J.; Rothschild, J. M. Adverse drug events in intensive care units: risk factors, impact, and the role of team care. Critical Care Medicine, v.38, n.6, p.S83-9, 2010. (suppl.)4. Leendertse, A. J.; Egberts, A. C. G.; Stoker, L. J.; Van Der Bemt, P. M. Frequency of and Risk Factors for Preventable Medication-Related Hospital Admis-sions in the Netherlands. Archives of Internal Medicine, v.168, n.17, p.1890-6, 2008.5. Investigação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde - 2013 Agência Nacional de Vigilância Sanitária

ASPECTOS ECONÔMICOS

A ocorrência de eventos adversos tem um importante impacto no Sistema Único de Saúde (SUS) por acarretar o aumento na morbidade, mortalidade, no tempo de tratamento dos pacientes e nos custos assistenciais, além de repercutir em outros campos da vida social e econômica do país.Segundo dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), os eventos adversos a medicamentos estão associados ao aumento nos gastos em cerca de R$ 6.000 a R$ 9.000 por evento3. Cerca de 21.500 internações (59 internações/dia) causadas por problemas associados ao uso de medicamentos foram registradas no ano de 2005, totalizando o custo aproximado de R$ 8.300.000,00 milhões.Se a análise de risco/benefício dos medicamentos e a monitorização do paciente para a detecção dos fatores de risco fossem realizadas, esse custo poderia ser poupado, uma vez que cerca de 50% dos eventos adversos a medicamentos responsáveis pelas hospitalizações podem ser prevenidos 4.

Programa de Gerenciamento de Terapia com

Antimicrobianos

Infecções estão entre as principais causas de internação hospitalar ao redor do mundo, conduzindo a um elevado consumo de

antimicrobianos (ATMs). Com isso, torna-se comum o surgimento de problemas relacionados a ATMs, incluindo resistência e eventos adversos.

Muitas cepas de bactérias resistentes a ATMs já foram identificadas. Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp e Escherichia coli), definidas pela sigla escape, candida sp e Stenotrophomonas maltophilia têm causado grande preocupação nos hospitais e, consequentemente, investimentos anuais de milhares de dólares são realizados para enfrentar esses microrganismos.

farmácia clínica

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR18

Não somente mecanismos bioquímicos de microrganismos explicam a resistência às ATMs, mas também práticas equivocadas de profissionais de saúde, como a prescrição de doses subterapêuticas de ATMs. Diante do fenômeno da resistência, cresceu a necessidade de maior controle sobre o uso de antimicrobianos.

Nesse contexto, surgiu o Programa de Gerenciamento da Terapia com Antimicrobianos (PGTA), termo adotado pelos autores deste artigo dentre vários na literatura. Em inglês, esse programa é chamado Antimicrobial Stewardship Program e está amplamente distribuído pelos Estados Unidos da América (EUA), sendo inclusive Lei Estadual no Estado da Califórnia (EUA). Reino Unido, Europa, Austrália e Japão igualmente possuem esse programa muito bem consolidado.

O PGTA é definido como um

A experiência do New York Methodist Hospital para assegurar menos infecções e mais segurança para pacientes

Entrevista Marcos Chu - Graduado em Farmácia pela Universidade de São Paulo com atualização pelo St Johns University (EUA).

Farmacêutico clínico do New York Methodist Hospital. Membro do American College of Clinical Pharmacy e Society of Critical Care Medicine.

Marcus Luiz - Farmacêutico-Bioquímico pela Universidade Estadual Paulista (Unesp). Mestre em Farmacologia pelo Departa-mento de Farmacologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo. Aperfeiçoamento técnico no New York Methodist Hospital. Doutorando em Farmacologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo.

Membro do American College of Clinical Pharmacy e da American Society of Nephrology.

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR 19

conjunto de atividades integradas realizado por diversos profissionais de saúde com o objetivo de organizar e cuidar do uso de ATMs em um estabelecimento de saúde1. A fim de esclarecer o termo e facilitar o entendimento do artigo como um todo, definiremos Stewardship. De acordo com o MacMillan English Dictionary Online, Stewardship é o caminho pelo qual uma pessoa organiza e cuida de algo. Steward é a pessoa que realiza a atividade de cuidar e proteger algo.

Muitas atividades estão envolvidas na organização e controle (gerenciamento) do uso de ATMs em estabelecimentos de saúde. Essas não envolvem apenas a preocupação com resistência, mas também preocupações com desvios de qualidade em produtos e processos, inefetividade terapêutica, erros de medicação, reações adversas e outros eventos adversos a medicamentos.

O PGTA requer uma abordagem

multiprofissional. No New York Methodist Hospital (NYM Hospital), é constituído por médicos, microbiologistas, enfermeiros, profissionais de informática e farmacêuticos. Neste artigo, abordamos a atuação do farmacêutico clínico norte-americano nesse programa.

Entenda como funcionaNos EUA, o farmacêutico

desempenha um papel-chave no PGTA, sendo, por isso, muito requisitado. Programas de certificação da Making a Difference in Infectious Disease (MAD-ID) e The Society of Infectious Diseases Pharmacists são os mais procurados para especialização do farmacêutico clínico na área. No NYM Hospital, o farmacêutico clínico da Infectologia é certificado em Board Certified Pharmacotherapy Specialist (BCPS), MAD-ID e com residência de dois anos (Postgraduate Year-2) em Pacientes Críticos.

O que é PGTA?

Conjunto de atividades

integradas com o objetivo de

organizar e cuidar do uso de ATMs

em um estabelecimento

de saúde

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR20

farmácia clínica

Processos do PGTA Nesta seção, mencionamos processos relevantes adotados no NYM Hospital, permitindo a

melhoria da qualidade da assistência à saúde e o aumento da segurança de pacientes.

a. Seleção e aquisição de ATMsA seleção e aquisição de ATMs no hospital depen-

dem do perfil microbiológico encontrado na instituição. Nesse ambiente, cada microrganismo identificado é informado ao departamento de Intervenção Farmacêu-tica – IF e um perfil dos microrganismos é traçado com bases nas frequências de ocorrência e sensibilidade a ATMs. Esse perfil, denominado Antibiogram em inglês, é atualizado anualmente. A partir desse perfil, define-se a padronização de ATMs, extensivamente discutida entre os profissionais envolvidos no PGTA.

No NYM Hospital, identificam-se cepas de bactérias multirresistentes diariamente em um relatório impres-so na farmácia através de uma interface com o labo-ratório de microbiologia. Para melhor uso de ATMs, o acesso à Concentração Inibitória Mínima (CIM) dos microrganismos é restrito aos profissionais do PGTA. Consequentemente, a terapia com ATMs também é definida por profissionais do PGTA, com participação ativa do farmacêutico. A restrição dessa informação sobre o microrganismo tem sido fundamental no NYM Hospital para se evitar o uso irracional de ATMs.

b. Diagnóstico de infecções e identificação de microrganismos

Nos EUA, o diagnóstico de infecções e a identifica-ção de microrganismos a elas associados geralmente são rápidos por meio do uso de testes rápidos para identificação de bactérias Gram-positivas, como Sta-phylococcus aures e Streptococci (em 30 minutos), sendo comum no mercado americano, mas o NYM Hospital possui somente teste rápido para Clostri-dium difficile.

A grande desvantagem dos testes rápidos é o custo que, muitas vezes, inviabiliza sua utilização. Por outro lado, os exames de cultura e antibiograma são rapi-damente realizados, com resultados sendo liberados em dois ou três dias para bactérias Gram-positivas. Outros microrganismos possuem crescimento mais lento, e sua identificação é mais demorada.

A utilização de testes rápidos tende a ganhar mais importância no futuro, em razão do impacto sobre a assistência à saúde. Diagnósticos mais rápidos signi-ficam economia de recursos, redução do tempo de internação e redução do consumo de ATMs.

c. Prescrição de ATMsA adoção de políticas e protocolos relacionados ao uso de medicamentos dentro de hospitais é amplamente

difundida nos países desenvolvidos. Diversos hospitais norte-americanos os seguem rigorosamente, pois os be-nefícios a eles associados são claros.

O NYM Hospital utiliza três estratégias para prescrição racional de antimicrobianos: prescrição restrita de ATMs, Pathways e Antibiotic Order Sets.

Os ATMs padronizados são restritos e dependem da autorização dos médicos determinados pela PGTA para sua liberação ao paciente. Esses médicos são da divisão de IF ou são intensivistas das UTIs. Sem a autorização desses médicos, a Farmácia somente dispensa ATMs por 24 horas ao paciente.

Pathways e Antibiotic Order Sets são tratamentos de infecções pré-definidos pela PGTA e pela Comissão de Farmácia e Terapêutica com ATMs adaptados das diretrizes norte-americanas, mas adequados à Instituição de acordo com os ATMs padronizados e o antibiograma. Qualquer médico ou residente de medicina pode utilizar os Pathways sem aprovação prévia da IF ou dos médicos intensivistas por um período de três dias. Para melhor entendimento, Pathways podem ser comparados a uma receita culinária, e o Antibiotic Order Sets equivale aos ingredientes.

No NYM Hospital, há lista de Pathways e Antibiotic Order Sets para tratamento das seguintes infecções: pneu-monia comunitária e nosocomial, meningite bacteriana, sepse sem foco aparente, infecção urinária, infecção de cateter, infecção de pele e tecidos moles e infecção intra-abdominal. A Tabela 1 mostra um exemplo de Pathway e Antibiotic Order Set.

Outro aspecto relevante na terapia com antimicrobianos é o uso de loading dose. Em português, o termo foi traduzido como dose de ataque. Loading dose é uma dose considerada alta, se comparada com doses convencionais, utilizada no início do tratamento com alguns ATMs específicos a fim de atingir a Concentração Inibitória Mínima (CIM) mais rápido. Como pode ser observado no Antibiotic Order Set da Tabela 1.

Quanto à análise da prescrição, é imperativo mencionar que o farmacêutico pode vetar o uso de um medicamento quando considera que determinada situação pode prejudicar o paciente e tem, para isso, todo suporte legal de seu hospital. Esse poder, adquirido pelo farmacêutico nos EUA, aumenta muito a segurança nas terapias com ATMs.

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR 21

d. Preparo de ATMsNa Central de Misturas Endovenosas, ou sala limpa,

é preparada a maioria dos ATMs do hospital. Nesse ambiente, são preparadas as doses unitárias de me-dicamentos endovenosos com a adequada segurança microbiológica que não pode ser encontrada em ou-tros ambientes dentro do hospital. Além disso, nesse ambiente alguns ATMs preparados são duplamente checados a fim de evitar danos à saúde dos pacientes. Alguns antivirais, como ganciclovir, são preparados e duplamente checados por farmacêuticos, reduzindo a ocorrência de eventos adversos.

e. DispensaçãoUma característica importante do processo de

dispensação na maior parte dos hospitais americanos é o baixo índice de atraso (delay). Os ATMs são rapi-damente destinados aos pacientes após receberem o aval do farmacêutico.

No NYM Hospital, há uma política que define o acesso ao tratamento com antimicrobianos 24 horas por dia. Essa política atende ao princípio de que Tempo é Vida (Time is Life). Quanto antes se inicia uma terapia com ATMs, o risco de morte dos pacientes é reduzido.

f. Administração de ATMsO modo de administração de ATMs é essencial para o alcance dos objetivos terapêuticos, maximização dos

benefícios da terapia e minimização dos riscos associados. Por esse motivo, em vários hospitais norte-americanos o tipo de administração de ATMs depende de suas características farmacocinéticas/farmacodinâmicas (PK/PD)2-3. No NYM Hospital, é utilizada a infusão contínua/estendida de ATMs como cefepima, meropeném e piperacilina-tazobactam para população adulta do hospital.

A adoção dessa prática se baseia no fato de que o tempo no qual a concentração livre de um antimicrobiano fica acima da CIM é o melhor preditor de morte bacteriana. Vários estudos clínicos farmacocinéticos e farmacodinâmicos têm demonstrado que infusões contínuas ou estendidas de algumas classes de ATMs aumentam a chance de as concentrações plasmáticas de ATMs ficarem acima da CIM, promovendo maiores taxas de cura clínica, redução do tempo de internação e da mortalidade associada a infecções.

Infecção do Trato Urinário (ITU) com Sepse – Urosepse

Sugestão de Tratamento Duração

Sugestão 1 piperacilina/tazabactam 4,5 g IV 8/8 h +

gentamicina 15 mg/kg/dose IV 8/8 h

3 dias

Sugestão 2a meropeném 1 g IV 8/8 h

+ gentamicina 15 mg/kg/dose IV 8/8 h

3 dias

Sugestão 3b aztreonam 1 g IV 8/8 h

+ gentamicina 15 mg/kg/dose IV 8/8 h

3 dias

Tabela 1 – Pathway e Antibiotic Order Set para tratamento de Infecção do Trato Urinário em Pacientes Não Grávi-das. Legenda: g – grama; mg/kg/dose – dose do medicamento em miligramas (mg) por quilograma (kg); IV – por via endovenosa: a) tratamento em caso de suspeita de microrganismo ESBL (extended sprectrum beta-lactamase). b) Tratamento em caso de paciente alérgico à penicilina.

farmácia clínica

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR22

Monitoramento de ATMsO farmacêutico clínico realiza

o acompanhamento diário dos resultados dos exames de cultura e antibiograma dos pacientes a fim de realizar as intervenções necessárias o mais rápido possível.

Os resultados são liberados pelo laboratório de análises clínicas diariamente. Diante da necessidade de alteração de prescrições, os médicos são contatados pessoalmente, por telefone ou via mensagem de texto, dependendo da gravidade de cada caso.

ATMs são escalonados ou descalonados de acordo com a necessidade do paciente. Outros relatórios são gerados diariamente como o auxílio do time de Computação e Laboratório de Microbiologia: ATMs para ajuste de dosagem renal, ATMs de amplo espectro determinado pelo PGTA, todas as culturas positivas de sangue, todas as culturas de microrganismos multirresistentes.

Além disso, o farmacêutico realiza o monitoramento de concentrações plasmáticas de antimicrobianos (CPm).

Caso a CPm seja subterapêutica, a intervenção farmacêutica é prontamente registrada no sistema de prescrição eletrônica. Por esse sistema, o prescritor é avisado, e a dose necessária de antimicrobiano é prescrita, reavaliada pelo farmacêutico e rapidamente dispensada ao paciente. “Fiquei impressionado com a rapidez na resolução de problemas. Não se espera uma próxima visita (round) para resolver o problema, e o prescritor, informado eletronicamente ou por beeper, rapidamente resolve a questão da dose subterapêutica”, menciona Dr. Marcus Luiz.

Ainda no monitoramento da terapia com ATMs, o farmacêutico clínico avalia o melhor momento para a conversão de ATMs da via endovenosa para via oral (IV to PO Route Conversion). Essa conversão aumenta a segurança do tratamento com ATMs, visto que reduz os eventos adversos relacionados.

No NYM Hospital, a conversão IV to PO é destinada a todos os pacientes fora da Unidade de Terapia Intensiva. Uma lista de ATMs determinada pelos membros da PGTA é inserida no sistema, e um relatório é impresso diariamente para análise da conversão IV para via oral.

Outro aspecto que merece ser mencionado neste artigo é o monitoramento de pacientes alérgicos a ATMs. Os sistemas de prescrição eletrônica norte-americanos comumente mostram os pacientes que são alérgicos a fármacos ou alguma substância que compõe algum medicamento. Por essa razão, o médico e o farmacêutico são informados pelo sistema e, por segurança, o sistema impede a prescrição de tais medicamentos.

Entretanto, na era da resistência a ATMs, em que as alternativas terapêuticas estão cada vez mais

O farmacêutico clínico realiza o

acompanhamento diário dos

resultados dos exames de cultura

e antibiograma dos pacientes a fim de realizar

as intervenções necessárias

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REFERÊNCIAS

1. MacDougall, C.; Polk, R.E. Antimicrobial Stewardship Program in Health Care Systems. Clin Microbiol Rev 2005;18(4) 638-656.2. Lodise, T.P.; Lomaestro, B.M.; & Drusano, J.L. Application of Antimicrobial Pharmacodynamic Concepts into Clinical Practice: Focus on b-Lactam Antibiotics: Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Pharmacotherapy 2006;26(9): 1320-1332. 3. Lodise Jr., T.P.; Lomaestro, B.; Drusano, G.L. Piperacillin–tazobactam for Pseudomonas aeruginosa infection: clinical implications of an extended-infusion dosing strategy. Clin Infect Dis 2007;44:357-63.

escassas, os farmacêuticos norte-americanos também auxiliam a equipe médica no processo de dessensibilização a ATMs. No NYM Hospital, esse processo geralmente leva um dia e é realizado na unidade de terapia intensiva.

O PGTA do NYM Hospital possui três protocolos de dessensibilização a ATMs (para penicilina, para carbapenem e para sulfas). O princípio se baseia na administração de doses muito pequenas de ATMs para induzir tolerância a uma substância.

Educação continuada a profissionais de saúde

Constantemente, os profissionais de saúde são educados em novos protocolos a fim de se garantir que os procedimentos hospitalares sejam desenvolvidos com maior qualidade e segurança.

“Quando estive no NYM Hospital, a AIDS Info havia recentemente publicado as novas diretrizes para tratamento do vírus da imunodeficiência adquirida humana (HIV) em mulheres grávidas. Logo após a publicação das diretrizes, o NYM Hospital iniciou discussão para implantação de protocolo de tratamento desses pacientes”, informa dr. Marcus Luiz.

Outro aspecto relacionado à extensiva educação continuada e que hoje é parte integrante da cultura hospitalar é a higienização das mãos. O procedimento de lavagem simples das mãos é amplamente difundido e executado pelos profissionais de saúde que trabalham no NYM Hospital. Adicionalmente, nas portas de acesso

às unidades de internação, existem recipientes contendo álcool em gel ou em espuma para que as pessoas que acessem estas dependências realizem o procedimento de higienização das mãos. Todos são lembrados de que, em casos de pacientes com Clostridium difficile, o uso de água e sabão é o meio a ser utilizado, pois o álcool não atua nos esporos deste microrganismo.

Registro das intervenções realizadas no PGTA

O ideal seria que todas as intervenções feitas pelo PGTA fossem catalogadas, descritas detalhadamente, analisadas estatisticamente, avaliadas, seus custos fossem mensurados, o impacto sobre a saúde do paciente fosse identificado e, finalmente, todas as intervenções fossem apresentadas em reuniões de controle de qualidade e aos respectivos comitês. Contudo, avaliações minuciosas requerem capital humano, e, consequentemente, muitos hospitais não conseguem realizar esse tipo de avaliação.

No momento, o PGTA do NYM Hospital utiliza um relatório de custo mensal dos ATMs como uma medida de controle do programa.

Hospitais em que o programa de gerenciamento de terapia com ATMs não está adequadamente implementado têm maior risco de desenvolverem bactérias multirresistentes em suas instalações, elevando a taxa de infecção hospitalar e podendo aumentar, consideravelmente, a possibilidade de causar dano aos pacientes internados

Os profissionais de saúde são educados em

novos protocolos a fim de se

garantir que os procedimentos

hospitalares sejam desenvolvidos

com maior qualidade e segurança

estratégia positiva

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR24

Os eventos adversos relacionados a medicamentos e aos erros de medicação constituem

um problema sério em hospitais de todo o mundo, podendo resultar em importantes agravos à saúde dos pacientes, com relevante repercussão econômica, devido à prolongada permanência hospitalar, e repercussões sociais, sendo considerado um importante problema de saúde pública².

No Brasil, ainda não estão disponíveis estatísticas de óbitos relacionados a erros de medicação, mas estudos apontam que nos Estados Unidos ocorrem 7.000 mortes por ano causadas por erro de medicação, sendo que entre 2 e 14% destes ocorrem em pacientes hospitalizados7. Outros estudos norte-americanos

Segurança do paciente: atualidades e impactos de soluções

manipuladas com eletrólitosEventos adversos relacionados a medicamentos

e aos erros de medicação

Suhélen Caon, Formada em Farmácia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), pós-graduada em liderança

estratégica de negócios e pessoas pela ESPM, mestre e doutoranda em Epidemiologia pela UFRGS. É coorde-nadora de farmácia no Hospital Restinga e Extremo-Sul e coordenadora do Comitê de Farmácia do Sindihospa

indicam que, diariamente, ocorre pelo menos uma morte ocasionada por erro de medicação nos EUA, e aproximadamente 1,3 milhão de pessoas são afetadas anualmente³.

O uso de medicamentos em instituições hospitalares é um processo complexo e multidisciplinar, que envolve de 20 a 30 etapas diferentes, implicando na atuação de diversos profissionais, transmissão de ordens ou materiais entre pessoas, contendo, a cada etapa, potencial ocorrência de erros¹². Os erros podem estar relacionados à prática profissional, aos produtos de atenção à saúde, aos procedimentos realizados, falhas de comunicação e em qualquer etapa do medicamento, incluindo prescrição, aquisição, embalagens, nomenclatura, composição, dispensação, distribuição, monitorização, educação e utilização

Agravos à saúde do paciente

Permanência hospitalar

prolongada

Repercussão econômica e

social

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR 25

de medicamentos¹¹. O modelo do Queijo Suíço, do psicólogo James Reason, retrata muito bem essa realidade e tem sido muito utilizado para a segurança do paciente, deixando evidente que, quando as falhas se alinham momentaneamente, os erros tornam-se reais¹³.

Erro de medicação é qualquer evento adverso evitável que poderá causar ou conduzir ao uso inadequado do medicamento, ou prejudicar o paciente enquanto o medicamento estiver sob o controle dos profissionais de saúde, pacientes e consumidores¹¹. Os erros de medicação podem ser subdivididos em erros reais e erros potenciais, sendo os erros reais aqueles que foram detectados após a sua ocorrência¹.

O papel do farmacêuticoO farmacêutico é capaz de

realizar a monitorização terapêutica analisando a posologia, a interação do medicamento com outros fármacos, com alimento ou com alguma patologia, a via de administração, a dose, a indicação terapêutica e os efeitos adversos. Essa avaliação torna-se fundamental para a terapêutica clínica à medida que ocorre a prevenção dos erros de medicamentos, a promoção do uso correto e racional, a diminuição do custo da terapia e o tempo de internação do paciente5. Estudos revelam que a presença do profissional farmacêutico nas instituições hospitalares contribui para a redução de erros nas prescrições, que são os que ocorrem com maior frequência8. Nos Estados Unidos, o farmacêutico vem desempenhando um importante papel na prática clínica, colaborando com os médicos na prestação de serviços relacionados ao tratamento medicamentoso e/ou no monitoramento de doenças. No entanto, no Brasil, os farmacêuticos

ainda estão mais direcionados para funções administrativas, embora, em alguns hospitais, o serviço de farmácia clínica já esteja implantado³.

A atuação do farmacêutico hospitalar é muito abrangente. Ele é o responsável por todas as etapas em que o medicamento circula, iniciando com sua seleção (ativos e fornecedores), armazenamento, até a administração ao paciente². Mas, principalmente, compete ao farmacêutico implantar novas práticas para minimização de erros na utilização de medicamentos4.

AcreditaçãoOs processos de Acreditação

contribuíram imensamente para que os temas eventos adversos com medicamentos e erros de medicação fossem abordados de forma clara e aberta no Brasil. E somente a partir de uma abordagem clara, foi possível disseminar a cultura de não culpabilidade e conhecer a realidade e os riscos envolvidos no processo de gerenciamento e uso de medicamentos intra-hospitalar. Com o conhecimento dos processos e dos riscos inerentes à utilização de medicamentos, a atuação do farmacêutico também sofreu uma mudança importante durante a última década, deixando os bastidores e as atividades iminentemente administrativas para a linha de frente, através da farmácia clínica e de ações fortemente objetivadas para a segurança do paciente e a qualidade assistencial.

Dentre as ações vinculadas à gestão dos medicamentos, ficou estabelecida uma lista, constantemente atualizada, que inclui medicamentos cuja administração inadequada pode representar risco de dano grave ao paciente e, por isso esses medicamentos ficam caracterizados

No Brasil, ainda não estão disponíveis

estatísticas de óbitos relacionados a erros de medicação, mas estudos apontam que nos Estados Unidos ocorrem

7.000 mortes por ano causadas por

erro de medicação

estratégia positiva

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR26

como medicamentos de alta vigilância. A recomendação, nesse caso, é de que alguns medicamentos não fiquem disponíveis nas áreas de cuidado, o que levou as instituições a definir estratégias de controle da dispensação dos mesmos.

Produção pela farmácia hospitalar

Uma das opções possíveis para atender as restrições de dispensação dos medicamentos de alta vigilância seria a produção de soluções em doses unitárias dentro da farmácia hospitalar. Tal solução, entretanto, não se mostra como a escolha preferencial das instituições acreditadas do país. Essa decisão certamente está impactada pelos altos custos envolvidos em sua implantação, custos estes que envolvem as necessidades de adequação legais, muito vinculadas à estrutura de área de preparo e também com custos relacionados às necessidades de controle de qualidade de processos, o desenho de processos muito semelhantes aos processos industriais, à necessidade de qualificação de pessoas e o desenvolvimento de sistemas que garantam a produção segura em escala.

Produção em farmácia de manipulação de estéreis Outra opção avaliada pelos profissionais foi a utilização de estruturas de farmácias de manipulação de estéreis para produção de soluções prontas com eletrólitos, medicamentos de alta vigilância, tendo em vista a experiência pregressa das farmácias hospitalares na terceirização de soluções de nutrição parenteral para as farmácias de estéreis. As dificuldades, entretanto, dificultaram o seguimento de terceirização, estas englobam a diversidade de formulações prescritas, o curto intervalo de tempo

entre prescrição e administração no processo de dispensação pela farmácia em oposição à necessidade de solicitação, produção e transporte de um terceiro e o curto prazo de validade de soluções que, pelo menos inicialmente, tratariam-se de soluções extemporâneas. Todas essas questões de processo geravam também um impacto sobre o custo de produção e venda, o que encerrava as tratativas nessa área.

Decisões: restringir a dispensação; o enfermeiro ou farmacêutico autoriza; o técnico busca o medicamento na farmácia para cada uso; criação de rotinas, cores, carimbos; tentativas de ajustes nos sistemas; rotina restritiva.

Entre as alternativas possíveis, ainda que com algumas alterações, a mais comum foi a da criação de rotinas de dispensação restritiva desses medicamentos. Essa se baseia no não envio direto desses medicamentos, sendo necessária uma ou duas liberações e verificações antes da saída dos mesmos da farmácia. Para o registro dessas verificações, foram desenvolvidos carimbos, ou para situações com algum nível de automação e sistemas, o registro pode ser realizado a partir da gravação do login em uma base de dados. Cores foram utilizadas livremente para sinalização dentro do ambiente hospitalar da característica do medicamento de risco, e o deslocamento de técnicos de enfermagem até a farmácia para buscar os medicamentos em algumas situações faz-se necessária, mas todas essas ações também envolvem diversas dificuldades de processo e, consequentemente, impactos financeiros.

Vantagens do produto pronto para uso

Após avaliar as possibilidades anteriormente apresentadas, fica bem

A atuação do farmacêutico

hospitalar é muito abrangente. Ele é o responsável por

todas as etapas em que o medicamento

circula, iniciando com sua seleção

(ativos e fornecedores),

armazenamento, até a administração ao

paciente

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. American Society of Hospital Pharmacists. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm. 1993; 50:305–14.2. Anacleto, T.A.; Perini. E.; Rosa, M.B. Prevenindo Erros de Dispensação em Farmácias Hospitalares. Infarma, v.18, n. 7/8, p. 32-36, 2006.3. Andrade, E.M.K.A. Erros de medicamentos. In: Ferracini, F.T.; Borges Filho, W.M. Prática Farmacêutica no Ambiente Hospitalar – Do planejamento à realização. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 2010, cap. 23, p. 279-287.4. Brou, M.H.L. et al. Manual de Farmácia Hospitalar. Ministério da Saúde. Março de 2005.5. Farré, R. et al. Intervenciones farmacéuticas (parte I): metodologia y evaluación. Farm Hosp 2000; 24 (3): 136-1446. Ferracine, F.T.; Borges, W.M. Prática farmacêutica no ambiente hospitalar: do planejamento à realização. 2ª edição. Editora Atheneu. São Paulo, 2010. 7. Kohn, L.; Corrigan, J.; Donaldson, M. (ed..) To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington (DC): National Academies Press; 2001; p.26-48.8. Kuhner, D. & Marques, A. Os erros com medicamentos e o compromisso dos serviços de saúde. Prática Hospitalar. 32(4), 2004.9. Lisby, M.; Nielsen, L.P.; Brock, B.; Mainz, J. How should medication errors be defined? Development and test of a definition. Scand J Public Health 2012; 40: 203-210.10. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html. Acesso em: abr. 2014.11. NCCMERP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention): Taxonomy of Medication Errors. Reporting and Prevention 2004. Disponível em http://www.nccmerp.org/public/aboutmederror.htm.12. Rosa, M.B.; Perini, E. Erros de medicação: quem foi? Rev Assoc Med Bras 2003; 49(3): 335-41.13. Wachter, R.M. Compreendendo a segurança do paciente. Artmed, 2010, cap. 2 320p.

mais fácil listar as diversas vantagens da disponibilização pela indústria de soluções prontas para uso. Dentre elas, encontramos o atendimento aos critérios e padrões de acreditação quanto à restrição da disponibilidade de concentrados eletrolíticos nas áreas de cuidado e, para o processo, não temos mais algumas necessidades operacionais, como: deslocamento para retirada, cálculo e preparo de solução pelo técnico de enfermagem ou enfermeiro. Além de reduzir custos com a concentração do técnico para atividades especializadas, a solução pronta para uso dispensa a necessidade de material complementar, como seringa e agulha, previne erros potencialmente relacionados a cálculos e reduz a geração de resíduos com sobras de eletrólitos e diversas embalagens.

Outros benefícios na utilização de soluções prontas podem ser encontrados na prescrição facilitada, item único em substituição a itens complementares ao soro para solução, padronização de cor de embalagem por concentração em âmbito nacional, o que é útil tendo em vista que técnicos de enfermagem em geral têm mais de um emprego, e ainda a concentração padronizada facilita a avaliação da prescrição pelo farmacêutico clínico e pelo enfermeiro.

Sem dúvida, a utilização de soluções prontas requer uma

mudança de paradigma e, para avaliar seu benefício real, precisam ser mensurados pontos normalmente não avaliados ou conhecidos pelo farmacêutico, mas que certamente o cercam em suas atividades no ambiente hospitalar. Inicialmente, o farmacêutico deverá conhecer seu fluxo de uso de medicamentos de alta vigilância, suas fragilidades e riscos, assim como as formulações das soluções prontas e sua interconversão para as soluções prescritas de forma aberta. Para justificar a alteração, deve-se pensar sempre no benefício real na segurança do paciente e comparar financeiramente alternativas que garantam um mesmo padrão de qualidade e segurança. Algumas sugestões são a utilização escalonada iniciando por unidades fechadas, principalmente para situações em que se trabalhe com corpo clínico aberto, a divulgação médica e para a equipe assistencial, a atuação do farmacêutico clínico no contato, a conversão para utilização de solução pronta para uso, e escalonamento de início de uso de concentrações para minimizar dúvidas e possíveis trocas.

Certamente, após um período inicial de adaptação, soluções prontas para uso terão suas formulações ampliadas, atendendo demandas operacionais dos hospitais e garantindo um processo mais seguro para nossos pacientes.

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR 27

Além de reduzir custos com a concentração

do técnico para atividades especializadas,

a solução pronta para uso dispensa

a necessidade de material

complementar, como seringa e

agulha, previne erros potencialmente relacionados a

cálculos e reduz a geração de resíduos

com sobras de eletrólitos e diversas

embalagens

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR28

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MEIO DE CULTURA HOSPITALAR 29

vida e saúde

Qualidade de vida é seriamente afetada pela SPIA Síndrome das Pernas Inquietas prejudica o sono e, em alguns casos, o indivíduo não consegue viajar e nem dormir acompanhado

Entrevista com Christina M. Funatsu CoelhoMédica neurologista, mestre e doutora em Medicina, com especialização na área de neurofisiologia clínica e distúrbios do sono. Foi médica assistente da disciplina de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

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vida e saúde

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR30

A Síndrome das Pernas Inquietas (SPI), também conhecida como síndrome de Ekbon¹, é um distúrbio

do sono ainda em estudo pela comunidade médico-científica.

Pesquisas já mostram que a causa da SPI, na maioria das vezes, está associada à predisposição genética². Sabe-se que os movimentos involuntários que a SPI provoca no indivíduo são causados pela deficiência de dopamina e de ferro em áreas motoras do cérebro.

Além dos movimentos involuntários, o indivíduo que tem a síndrome sofre com incômodo nas pernas, como formigamento, coceiras e sensação de insetos caminhando pelos membros. Estima-se que entre 5% e 15% da população sofra da SPI, segundo a Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas (Abraspi).

Grupo de risco e sintomasDe acordo com a Abraspi,

genes do cromossomo 12 ou 14, dependendo da família, são os responsáveis pelo desenvolvimento da SPI³. Quando se comprova a falha genética, dá-se o nome de SPI primária ou familiar.

As chamadas SPI secundárias podem surgir durante a gravidez, sendo que 15% das mulheres desenvolvem a SPI. Normalmente, os sintomas desaparecem após o parto. Quando não há histórico familiar e os sintomas não estão associados às condições já descritas, a síndrome então é considerada idiopática.

Geralmente, pessoas acima dos 40 anos de idade, parkinsonianos, indivíduos com alterações endocrinológicas (diabéticos, tireoidopatas) e com doenças carenciais e hematológicas (anemia ferropriva, B12, ácido fólico),

I. Desconforto não superficial em forma

de parestesia cuja descrição apresenta grande variabilidade: dor/ardor, picadas/

ferroadas, formigamento, peso/aperto, repuxões (que

não são câimbras), sensação de “bicho

caminhando”.

II. Tipicamente agravada no final da tarde ou próximo ao

horário que se propõe o dormir (segue o ciclo circadiano).

III. Acompanha a necessidade

premente, incontrolável e irresistível de

movimentar/alongar/estalar/massagear

o segmento comprometido.

IV. Observação do alívio, que pode ocorrer parcial e

temporariamente com as medidas de assumir

posturas diferentes, massagear, aquecer/

esfriar, hiperestender, comprimir os

músculos extensores, flexores e articulações.

POSSÍVEIS QUEIXAS DO

PACIENTE

nefropatas e hepatopatas estão entre um provável grupo de risco.

A síndrome é muitas vezes confundida com ‘manias’, provocada por ansiedade ou nervosismo e, infelizmente, a demora no diagnóstico causa outros desdobramentos que prejudicam o indivíduo, como o cansaço extremo devido à dificuldade para dormir, já que a SPI tem o seu quadro piorado durante a noite.

De acordo com Christina M. Funatsu Coelho, neurologista com especialização em distúrbios do sono, os sintomas não se restringem às pernas ou panturrilha. “As queixas variam em extensão da área corporal, em intensidade (pode chegar a ser limitativa) e na descrição, cujas sensações sempre se apresentam com muita dificuldade de se encaixar em parâmetros comparativos com algo já conhecido”.

As pessoas com a síndrome se sentem cansadas e sonolentas durante o dia, e isso aumenta a irritabilidade, ocasionando perda do equilíbrio emocional para lidarem com o estresse e dificuldade para concentração. Além disso, devido à urgência em movimentar as pernas, longas viagens e atividades de lazer também são seriamente afetadas.

Para diagnosticar o distúrbio, faz-se necessário o exame clínico, sendo a única forma de identificar a SPI. “Os exames laboratoriais e procedimentos complementares são utilizados para estabelecimento do diagnóstico diferencial de outras alterações, cujos sinais e sintomas podem ter semelhanças: distúrbios vasculares/circulatórios, polineuropatias, neurites, alterações dermatológicas, dor de origem central etc.”, explica Christina.

O exame de polissonografia não estabelece o diagnóstico para

a SPI. No entanto, pode identificar a síndrome da movimentação periódica dos membros (PLMS). De acordo com a Abraspi, aproximadamente 80% das pessoas com SPI têm também a PLMS.

TratamentoA especialista Christina Coelho

explica que a não identificação do fator deflagrador, os agonistas dopaminérgicos e dopamina, em doses baixas, são as substâncias de primeira linha (pramipexole, rotigotina, levodopa) indicadas para uso nas horas que antecedem o período em que se planeja dormir. “Em alguns casos, também serão necessárias doses diurnas ou a apresentação farmacológica de liberação prolongada, especialmente os adesivos que permitem uma absorção contínua e regular.”

“As reposições polivitamínicas e de minerais (B21, ferro, ácido fólico) podem apresentar benefícios para as gestantes e aos portadores das síndromes espoliativa, depletora, consuptiva ou má absortiva. Caso oposto, se não comprovado o fator carencial, não apresenta evidência científica e clínica de melhora”, destaca Christina.

A criação de uma rotina com horários para dormir e despertar também auxilia no tratamento. Esse controle é chamado de Higiene do Sono. Exercícios físicos moderados são recomendados antes de dormir. Há indivíduos que se adaptam melhor com exercícios até seis horas antes do horário de dormir, outros,

minutos antes.A dieta também está diretamente

ligada à SPI. Cafeína e álcool agravam a doença e prejudicam a qualidade do sono. Deve-se recomendar a exclusão deles da dieta do paciente, e o indivíduo não pode consumir produtos com cafeína, como chá-mate, chá-preto, energéticos, refrigerantes, chocolate, café e alguns medicamentos.

SPI na infânciaComo o diagnóstico da SPI é

fundamentalmente clínico, na maioria das vezes a criança tem dificuldade em descrever o distúrbio. O registro de antecedentes familiares pode favorecer o diagnóstico.

O desconforto que a SPI provoca normalmente faz a criança chorar intensamente na hora de dormir, somado a movimentos involuntários e irritação. “Como os sintomas seguem o ciclo circadiano, com o desconforto sendo menor durante o dia, sobrevém o sono nesse período. Se a vigília for exigida ou necessária, dependendo da idade, emerge o comportamento irritadiço por vezes com agressividade, dificuldade para se alimentar, dispersão e desatenção”, alerta Christina. E conclui: “estabelecendo-se a ausência de outros distúrbios do sono, distúrbios hematológicos e carenciais, a prova terapêutica com agonistas dopaminérgicos pode ser recomendada.”

Reportagem: Felipe César

REFERÊNCIAS

1. A Síndrome das Pernas Inquietas foi descrita pela primeira vez no século 17, pelo neurologista Thomas Willis, e posteriormente pelo neurologista Karl-Axis Ekbon, em 1945.2. www.sindromedaspernasinquietas.com.br/xpages/texsindro.html3. www.sindromedaspernasinquietas.com.br/ - Causas e consequências

De acordo com a Abraspi, cerca de

25% dos pacientes com SPI têm seus

sintomas causados ou agravados pela

utilização de outros medicamentos.

Essas drogas incluem bloqueadores do canal

de cálcio (usados para tratar pressão alta e problemas

do coração), medicamentos

antináusea, alguns medicamentos para

gripes e alergias, tranquilizantes,

fenitoína e medicamentos

utilizados para tratar depressão.

ALERTA

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR 31

Medicamentos na Prática da Farmácia Clínica

Histórias da Aids

Elaborado por enfermeiros de renomadas instituições, o livro é um manual com as melhores práticas de execução de exames clínicos de enfermagem e elaboração de diagnósticos.

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Medicina Intensiva – Abordagem prática2ª edição

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Exame físico na prática clínica da enfermagem

Autores: Luciana dos Santos, Mayde Seadi Torriani, Elvino Barros | Editora: Artmed

Autores: Artur Timerman e Naiara Magalhães | Editora: Autêntica

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Procedimentos e Intervenções de Enfermagem - 5ª Edição

Autores: Patricia A. Potter, Anne G. Perry, Martha Keene Elkin | Editora: Elsevier

Autores: Ellen M. Slaven, Susan C. Stone, Fred A. Lopez | Editora: McGraw-Hill

Autores: Luciano César Pontes de Azevedo, Leandro Utino Taniguchi, José Paulo Ladeira | Editora: Manole

Autores: Eduarda Ribeiro dos Santos, Maria de Fá-tima Correa Paula, Renata Eloah de Lucena Ferretti | Editora: Elsevier

biblioteca

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR32

web dicas

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR 33

www.uptodate.com/pt/home/uptodate-mobile-access

Decisões baseadas em evidênciasO UpToDate, conhecida base para suporte à tomada de decisão, chegou aos smartphones! São mais de 10,5 mil tópicos e 9,6 mil recomendações para auxiliar o médico nas decisões clínicas. O diferencial do app está na facilidade de consultá-lo em qualquer lugar, inclusive à beira do leito. O UpToDate conta com uma equipe de 50 médicos editores que trabalham em conjunto com mais 6 mil autores especializados, editores e revisores ao redor do mundo.

Acesse o acervo do CFM pelo smartphoneO Conselho Federal de Medicina – CFM disponibiliza seu acervo digital pelo aplicativo. Possui jornais, revistas científicas, manuais e normas para o

exercício profissional. Também tem informações sobre gestão em saúde, protocolos e ética médica.https://itunes.apple.com/br/app/cfm-publicacoes/id653321860?mt=8

Manual de HemogramaEste aplicativo é uma versão mobile do livro Hemograma – Manual de Interpretação. Possui busca rápida de imagens, quadros e tabelas, envio de e-mail de informações, bloco de favoritos, entre outras funcionalidades.

https://itunes.apple.com/br/app/hemograma-manual-interpretacao/id485726920?mt=8

Bulas de remédios no celularO iBulas permite a consulta de informações sobre medicamentos, como posologia, riscos e contraindicações, e ocupa pouco espaço do smartphone. Com dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), é possível saber onde o produto é vendido e ter

uma média de preço. As bulas de medicamentos podem ser visualizadas com leitor de PDF, mas para essa ação é necessário conexão com a internet. É possível também usar o leitor de código de barras e encontrar a farmácia mais próxima com o auxílio do GPS.www.ibulas.com.br

Dicionário de doenças no celularDicionário médico que contém definições detalhadas de doenças e complicações, além de informações adicionais, como sintomas, causas e tratamentos. Indicado para qualquer profissional da saúde e

estudantes de medicina e enfermagem.https://play.google.com/store/apps/details?id=com.atomic.apps.medical.disease.condition.dictionary&hl=pt_BR

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NOVEMBRO

DEZEMBRO

JANEIRO

A programação pode sofrer alterações. Consulte sempre os organizadores para mais informações.

2 a 519º Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica

Fortaleza/CEInformações: www.sbp.com.br/agenda/congressos/19-congresso-brasileiro-de-infectologia/

18 a 2925º Curso de Verão em Fisiologia e Farmacologia

Belo Horizonte/MGInformações: http://xxvcursodeverao.wix.com/ufmgcursodeverao2016

1 a 415ª Conferência Nacional de Saúde

Brasília/DF.Informações: http://conferenciasaude15.org.br/

24 a 27V Congresso Brasileiro de Prevenção e Tratamento de Feridas

Florianópolis/SC.Informações: http://feridas2015.com.br/

26 a 2911º Congresso Nacional de Psicologia da Saúde

Lisboa/PortugalInformações: http://11cnps.iscte-iul.pt/

5 a 720º Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva

Costa do Sauípe/BAInformações: www.cbmi.com.br/

7 a 10Congresso Brasileiro de Educação Médica

Rio de Janeiro/RJ.Informações: www.cobem.com.br/2015/

4 a 7XXXIII Congresso Brasileiro de Psiquiatria e Fórum Internacional de Dependência Química

Florianópolis/SCInformações: www.cbpabp.org.br/hotsite/xxxiii-tera-forum-internacional-de-dependencia-quimica/

18 e 19Curso para prevenção de infecção hospitalar

Rio de Janeiro/RJ.Informações: http://cbacred.org.br/agenda/2015/1218.asp

2 a 415th International Forum on Mood and Anxiety Disorders

Praga/República TchecaInformações: www.ifmad.org/2015/

agenda

MEIO DE CULTURA HOSPITALAR34

MEROMAX (meropeném tri-hidratado). Indicações: patologias ocasionadas por bactérias multiresistentes, como pneumonia associada ao uso de ventiladores mecânicos, meningite, sepse e brose cística. Contraindicações: hipersensibilidade à formulação, a carbapenêmicos, penicilinas ou outros beta-lactâmicos. Contraindicado na faixa etária abaixo de 18 anos. Precauções e Advertências: pode ocorrer supercrescimento de microrganismos não-sensíveis. Considerar o diagnóstico de colite pseudomembranosa se diarreia. Categoria B de risco na gravidez. Não deve ser administrado em mulheres que estejam amamentando, a menos que os benefícios justi quem o risco. Não deve ser usado em indivíduos com peso < 50 kg. Portadores de doença hepática devem ter a função hepática monitorada. Interações Medicamentosas: a probenecida provoca aumento da sua concentração plasmática. Pode reduzir os nivéis de ácido valpróico. Conceda um período mínimo de 24 horas entre a última dose de meropeném e a vacina contra a febre tifóide. Reações Adversas: reações locais após injeção intravenosa, angioedema, ana laxia, exantema, eritema multiforme, síndrome de stevens-johnson, necrólise epidérmica tóxica, vômito, diarreia, eosino lia, leucopenia, coombs positivo, aumentos nas transaminases, na bilirrubina, na fosfatase alcalina e na desidrogenase láctica, cefaleia, parestesia, convulsões, candidíase. Posologia: Infusão contínua intravenosa de 8/8 horas. Deve ser ajustada em pacientes com insu ciência renal, pacientes geriátricos e em hemodiálise. M.S.: 1.0043.1008 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO RESTRITO A HOSPITAIS. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. – CAE: 0800 704 3876 - [email protected].

CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: a probenecida provoca aumento da sua concentração plasmática.Fisiológico (cloreto de sódio 0,9%). Indicações: restabelecimento de ² uido e eletrólitos. Repositora de água e eletrólitos em caso de alcalose metabólica de grau moderado, em carência de sódio e como diluente para medicamentos. Contraindicações: hipernatremia, retenção hídrica e hipercloremia. Precauções e Advertências: cautela em hipertensos, com insu ciência cardíaca, insu ciência renal, edema pulmonar, pré-eclampsia e obstrução do trato urinário. Avaliações clínicas e determinações laboratoriais são necessárias para monitorar mudanças no balanço de ² uido, concentrações eletrolíticas e balanço ácido-base. Cuidado em pacientes recebendo corticosteróides, corticotropina ou medicamentos que causam retenção de sódio. Gravidez: Categoria C. Podem ser necessários volume e velocidade de infusão reduzidos em pacientes idosos, especialmente se insu ciência cardíaca e renal. Interações Medicamentosas: Avaliar as características da compatibilidade dos outros medicamentos que serão diluídos ou dissolvidos. Incompatível com anfotericina B; precipitação com o glucagon. Reações Adversas: febre, trombose venosa ou ² ebite no local de injeção, extravasamento, hipervolemia, vômito, diarreia, taquicardia, hipertensão, falência renal, edema pulmonar, embolia ou pneumonia. Posologia: deve ser adaptada com as necessidades de líquidos e eletrólitos. M.S.: 1.0043.1047. USO RESTRITO A HOSPITAIS. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. – CAE: 0800 704 3876 - [email protected].

Contraindicação: hipernatremia. Interação medicamentosa: incompatibilida-de com anfotericina B.

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SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

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Escritórios em 6 países

Equador | México | ParaguaiVenezuela | China | Moçambique

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Joint Venture: Estados Unidos

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15.

A PLANTA

§ Área total de 300 mil m2 e construída de 85 mil m2

§ 4 blocos fabris

Complexo Industrial de Itapevi

A PRODUÇÃO

§ Produção atual de 200 milhões de unidades

§ 52 linhas de produção

A INFRAESTRUTURA

§ Centro de Distribuição: 12 mil m2 com 20 mil posições para pallet

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