Curso Curricular Consulta 1 ano - Decisão clínica

Decisão Clínica!em!

Medicina Geral e Familiar

David Silvério Rodrigues, MD

Curso curricular “A Consulta” - 44º curso - 2014

I Método Clínico

Declaração de interesses

Médico de Família

ACES Oeste Sul - UCSP Torres Vedras (ext. Silveira)

Atendimento Médico Permanente sem relaçõesDirecção Internato MGF Oeste SulConselho Nacional Auditoria e QualidadeAssistente Convidado


Temos de saber para onde vamos !

antes de decidir como vamos

MGF - “onde vamos?”

Qual o propósito do que fazemos?

Qual o propósito do que fazemos?!!

!

melhores cuidados aos nossos pacientes (indivíduo)!

saúde pública (população)!

investigação (conhecimento)

Medicina - “onde vamos?”

Medicina - “como vamos?”

Decisão clínica individual

No Reino Unido:!

!

Por cada milhão pessoas/ano:!

40-50 milhões de decisões clínicas individuais

Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001!!

Decisão clínica individual

Montori V, adaptado de DOI: 10.3205/12gin010

Como decidir?

55

90 Kg

LDL elevados!A1c 8,3%

Insómnia

Dor

Tonturas

Médico Família

Enfermeira

Podologia

Caminhadas

Evitar sal, gorduras, hidratos carbono

Verificar glicémias

Tomar medicação

Exercício Físico

Cuidados pés

Obesidade

Diabetes

HTA

Depressão

Lombalgia

Neuropatia

MCDTs

3 2 1números não batem certoprazo é agora!

trabalho, trabalhocontas por pagar

bancos!seguradorasfamília

filha divorciou-se e de volta a casa2 netas lindas

mãe com alzheimer

passear o cão

carro avariou!

supermercadosem tempo para mim!...

Metformina

Sulfunilureia

Diurético e B-Bloq

Estatina

Faltar ao trabalho

João

http://dx.doi.org/10.3205/12gin010

mais problemas:

Em medicina a resposta não é simples...

tratamento intensivo diabetes

Estudos ADVANCE e ACCORD

tratamento intensivo diabetes

The ACCORD Study Group; N Engl J Med 2010; 362:1575-1585April 29, 2010 The ADVANCE Collaborative Group; N Engl J Med 2008; 358:2560-2572June 12, 2008

2008 e 2010

faz todo o sentido!

http://www.nejm.org/toc/nejm/362/17/

http://www.nejm.org/toc/nejm/358/24/

o ser humano comete erros!

“...e o burro sou eu?”

Como lidar com ela em medicina?

Incerteza

?

??

?

??

?

Medicina !

Baseada !

E

Medicina !

Baseada !

E

Expectativa

Experiência

Eminência

Eloquência

Erro

Evidência

Emoções

Medicina !

Baseada !

E

Expectativa

Experiência

Eminência

Eloquência

Erro

Evidência

Emoções

“EU, Exmo Sr. Prof. Dr. 3xMsC 2xPhD digo...”

“Sempre foi feito assim”

“Sotor, olhe que da outra vez só com antibióticos”

“A Júlia Pinheiro diz que é 100% natural”

“tenho cá um fézada que é isto”

“Tx A... ups > Tx B... ups > Tx C…olha melhorou!”

“hein?”

adaptado de: Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001!!

Decisão Clínica

Recursos

Clínica

“Medicina baseada no que sempre foi” !I


“Medicina baseada no que sempre foi” !II

Decisão Clínica

Valores e !preferênciasRecursos

Clínica

Valores e !preferênciasRecursos


Decisão Clínica

Clínica

Evidência

Medicina Baseada na Evidência

Melhor resposta encontrada para diminuir a incerteza e o erro na prática médica

is ‘the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of

individual patients’!

Sackett, et al. BMJ 1996;312:71-72


O que é que NÃO é

• o que sempre foi feito • medicina por catálogo • um truque para cortar nos custos • só revisões sistemáticas e outros nomes técnicos


MBE é• identificar a melhor informação científica para

responder às nossas dúvidas clínicas

Medicina - “como vamos?”

Como? Usando a melhor evidência disponível no momento

Evidência = observações sistemáticas

Hierarquia na evidência

Decisão Clínica: a evidência nunca será suficiente!



Hierarquia na evidência !(maior validade nas conclusões)

Montori V, adaptado de DOI: 10.3205/12gin010

Como decidir?

55

90 Kg

LDL elevados!A1c 8,3%

Insómnia

Dor

Tonturas

Médico Família

Enfermeira

Podologia

Caminhadas

Evitar sal, gorduras, hidratos carbono

Verificar glicémias

Tomar medicação

Exercício Físico

Cuidados pés

Obesidade

Diabetes

HTA

Depressão

Lombalgia

Neuropatia

MCDTs

3 2 1números não batem certoprazo é agora!

trabalho, trabalhocontas por pagar

bancos!seguradorasfamília

filha divorciou-se e de volta a casa2 netas lindas

mãe com alzheimer

passear o cão

carro avariou!

supermercadosem tempo para mim!...

Metformina

Sulfunilureia

Diurético e B-Bloq

Estatina

Faltar ao trabalho

Decisão Clínica: a evidência nunca será suficiente!

http://dx.doi.org/10.3205/12gin010

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic?

Med

ical

Art

icle

s pe

r Ye

ar~5000/dia

~2000/dia

~75/dia

Como integrar na prática clínica?!


1. perguntar (ask) - pergunta concreta da nossa prática!2. aceder (procura sistemática) informação epidemiológica para responder à questão.!3. apreciar a evidência enquanto a validade, tamanho do efeito, precisão..!4. aplicar a evidência na prática:!! a. amassar a evidência com outra informação relevante (valores e preferências, aspectos clínicos e aspectos dos recursos) e tomar uma decisão clínica baseada na evidência e:!! b. actuar (instaurar) a decisão na prática!———————————————————————————————————5. auditar - a nossa prática. Constantemente:!! a. comparar a nossa prática com a melhor evidência disponível!! b. diminuir as diferenças entre a nossa prática e a melhor evidência

Como integrar na prática clínica?!

exte

rna

inte

rna

informação

traduzido de: Rod Jackson 2013. cebm.net

http://cebm.net


exemplo:!!

auto palpação mamária para detecção de cancro da mama!

auto palpação mamária!Medicina Baseada na Evidência

1. perguntar)(ask)).)pergunta+concreta+da+nossa+prá1ca+!!2.+aceder+(procura+sistemá1ca)+informação+epidemiológica+para+responder+à+questão+!!3.+apreciar+a+evidência+enquanto+a+validade,+tamanho+do+efeito,+precisão..+!!4.+aplicar+a+evidência+na+prá1ca:++ a.+amassar+a+evidência+com+outra+informação+relevante+(valores+e+preferências,+aspectos+clínicos+e+aspectos+dos+recursos)+e+tomar+uma+decisão+clínica+baseada+na+evidência+e:+!!+ b.+actuar)(instaurar)+a+decisão+na+prá1ca+!————————————————————————————————————+5.+auditar+I+a+nossa+prá1ca.+Constantemente:++ a.+comparar+a+nossa+prá1ca+com+a+melhor+evidência+disponível++ b.+diminuir+as+diferenças+entre+a+nossa+prá1ca+e+a+melhor+evidência

será que a auto palpação mamária aumenta a detecção precoce de cancro da mama?!!!tripdatabase, uptodate, bmj evidence, medline…!!!RR 1.05, 95% confidence interval (CI) 0.90 to 1.24!aumento nos malefícios…!!!!mulheres têm muito medo de cancro da mama; recursos escassos!!!não recomendar auto-palpação mamária!

ciclo de melhoria - autoavaliação!

dicas práticas:!


manter um livro de perguntas

journal club

http://www.tripdatabase.com/

Decisão Clínica!em!


David Silvério Rodrigues, MD

Curso curricular “A Consulta” - 44º curso - 2014

II Diagnóstico

Especificidades da MGF

Tipo de problemas encontradosEspectro de doentes e problemas

Fase da doençaContinuidade de cuidadosPresença da família!

cedido por @abritosa

Espectro de doentes e problemas!Todas as idades!Todos os sistemas anatómicos!Todas as fisiopatologias!Grande quantidade de doentes



Tipo de problemas encontrados!Doenças/problemas menores ou autolimitados!Doenças/problemas comuns de baixa gravidade !Doenças/problemas raros e graves!Doenças crónicas e agudas!



Tipo de problemas encontrados!!

Doença com mistura de elementos físicos, psicológicos, sociais !

!

Distribuição de doença igual à comunidade!!



Fase da doença!Apresentação precoce, muitas vezes com indicações subtis!Ausência de avaliação prévia por um médico !Problemas indiferenciados



Continuidade de cuidados!Valor da espera terapêutica!!

Presença da família!Situação financeira!Saúde de outros membros da família!Contribuição de factores emocionais!



Dicas&(cues)&(Clínicas,&comportamentais,&de&contexto)&

Hipótese(s)&para&a&doença&ou&mal&estar&

Inves<gação&(entrevista,&história,&&exame&objec<vo,&MCDTs)&

Revisão&Dados&&

inesperados&

Modelo&do&processo&de&diagnós<co&

Busca&de&plataformas&&de&entendimento&

Decisão&de&gestão&clínica&

Seguimento&

(McWhinney*&*Freeman,*2009)*


Dicas&(cues)&(Clínicas,&comportamentais,&de&contexto)&

Hipótese(s)&para&a&doença&ou&mal&estar&

Inves<gação&(entrevista,&história,&&exame&objec<vo,&MCDTs)&

Revisão&Dados&&

inesperados&

Modelo&do&processo&de&diagnós<co&

Busca&de&plataformas&&de&entendimento&

Decisão&de&gestão&clínica&

Seguimento&

(McWhinney*&*Freeman,*2009)*

adaptado de @abritosa

- Muitas situações não têm um diagnóstico associado ou são diagnosticadas no hospital!

- Muitas situações terminam em referenciação!- Os exames complementares não descobrem tudo nem

excluem tudo

Diagnóstico em MGF


“Reality check”

- Aceitação da incerteza!- Referenciação!- Investigação dirigida!- Investigação de rotina diferente

Diagnóstico em MGF


“Reality check”

Homem 56 anos, consulta aguda por queda e suspeita de f# perna, a cheirar a álcool (10 am)!

Obeso, barriga proeminente, !3 aranhas vasculares (spider nevi) no tórax

Diagnóstico em MGFCaso clínico

Homem 56 anos, consulta aguda por queda e suspeita de f# perna, a cheirar a álcool (10 am)!


Será este homem alcoólico?!Será que tem ascite?

Probabilidades?

Diagnóstico em MGFCaso clínico

Será este homem alcoólico?!Será que tem ascite?

Probabilidades?

50-50

Diagnóstico em MGFCaso clínicoHomem 56 anos, consulta aguda por queda e suspeita de f# perna, a cheirar a álcool (10 am)!


1. Confrontar o homem com interrogatório exaustivo!2. Pedir GGT!3. Enzimologia hepática completa!4. aplicar as 4 perguntas CAGE (Cut, Annoyed, Guilty e Eye-

opener)

Como diagnosticar neste caso?

Diagnóstico em MGF

ascite:1. verificar sinal onda ascítica, sinal de Puddle,!2. ecografia abdominal!3. perguntar se tem os tornozelos inchados

Caso clínico

- Não seria excelente poder diagnosticar com apenas 5 perguntas (4 CAGE e uma para ascite) e estar certo do diagnóstico


Diagnóstico em MGF

- Neste caso é possível:!- se respondeu positivamente a 3 ou 4 perguntas CAGE =

dependente ou abusador de álcool!- se respondeu negativamente a tornozelos inchados podemos

excluir ascite significativa

Como podemos estar tão certos?

Caso clínico

- Não seria excelente poder diagnosticar com apenas 5 perguntas (4 CAGE e uma para ascite) e estar certo do diagnóstico


Diagnóstico em MGF

- Neste caso é possível:!- se respondeu positivamente a 3 ou 4 perguntas CAGE =

dependente ou abusador de álcool!- se respondeu negativamente a tornozelos inchados podes

descartar ascite significativa (pode-se confirmar com onda ascítica)

Como podemos estar tão certos? EvidênciaBush B, Shaw S, Cleary P, Delbanco TL, Aronson MD. Screening for alcohol abuse using the CAGE questionnaire. Am J Med. 1987;82(2):231-235.!

Caso clínico

Diagnóstico em MGF

EvidênciaBush B, Shaw S, Cleary P, Delbanco TL, Aronson MD. Screening for alcohol abuse using the CAGE questionnaire. Am J Med. 1987;82(2):231-235.!

Diagnóstico em MGF


Sensibilidade: a/(a+c) = 0.51 (51%) “teste diagnóstico positivo se doença presente”

Diagnóstico em MGF


Especificidade: d/(b+d) = 0.998 (99.8%) “teste diagnóstico negativo se doença ausente”

Diagnóstico em MGF


Valor Preditivo Positivo ou !

Probabilidade pós-test de ter doença se teste +!

: a/(a+b) = 0.984 (98.4%) “tem doença se o teste diagnóstico é positivo”

Diagnóstico em MGF


Valor Preditivo Negativo ou !

Probabilidade pós-test de não ter doença se teste -!

d/(c + d) = 0.88 (88%) “não tem doença se o teste diagnóstico é negativo”

Diagnóstico em MGF


Probabilidade pós-test de ter doença se teste -!

c/(c+d) = 57/457 = 0,125 (12,5%)

Diagnóstico em MGF


!!!CAGE!!

S= 51%!

E= 99,8%!

VPP = 98,4%!

VPN= 88!

Diagnóstico em MGF


Prevalência ou!probabilidade pré-teste!(a+c)/(a+b+c+d) = 117/518 = 23%

!S= 51%!

E= 99,8%!

VPP = 98,4%!

VPN= 88!

Diagnóstico em MGF

Prevalência ou!Probabilidade Pré-teste!= 50%

!S= 51%!

E= 99,8%!

VPP = 98,4%!

VPN= 88!

Diagnóstico em MGF


!S= 51%!

a/(a+c) = 510/1000

!S= 51%!

E= 99,8%!

VPP = 98,4%!

VPN= 88!

Diagnóstico em MGF


!S= 51%!

E= 99,8%!

d/(b+d) = 998/1000

!S= 51%!

E= 99,8%!

VPP = 98,4%!

VPN= 88!

Diagnóstico em MGF


!S= 51%!

E= 99,8%!

Probabilidade pós-teste de ter doença se teste + (VPP) = 99,6%!

a/(a+b) = 510/512 = 0,996!

!S= 51%!

E= 99,8%!

VPP = 98,4%!

VPN= 88!

Diagnóstico em MGF


!S= 51%!

E= 99,8%!


Probabilidade pós-teste de não ter a doença se teste - (VPN) = 67%!

!S= 51%!

E= 99,8%!

VPP = 98,4%!

VPN= 88!

Diagnóstico em MGF


!S= 51%!

E= 99,8%!



Probabilidade pós-teste de ter a doença se teste - = 33%

!S= 51%!

E= 99,8%!

VPP = 98,4%!

VPN= 88!

Diagnóstico em MGF

!S= 51%!

E= 99,8%!

VPP = 99,8%!

VPN= 88!

Prevalência de 23%

!!S= 51%!

E= 99,8%!

VPP = 99,6%!

VPN= 67%!

Prevalência de 50%

!

Prevalência altera os valores de predição!

Não altera sensibilidade ou especificidade!

De volta ao nosso doente…


!S= 51%!

E= 99,8%!



Probabilidade pós-teste de ter a doença se teste - = 33%

De volta ao nosso doente…

Deveríamos ter pedido análises?!Especificidade:!GGT - 76%!

Enzimologia hepática inteira - 81%!

!

EO - 99.8% - simples, rápido e muito mais específico

Exercício…

Então e a ascite?

*Simel DL, Halvorsen RA Jr, Feussner JR. Quantitating bedside diagnosis: clinical evaluation of ascites. J Gen Intern Med. 1988;3(5):423-428!

Prevalência 50%!!

S = 93% *!E = 66%

Evidência

Prevalência 50%!!

S = 93% *!E = 66%

*Simel DL, Halvorsen RA Jr, Feussner JR. Quantitating bedside diagnosis: clinical evaluation of ascites. J Gen Intern Med. 1988;3(5):423-428!

Probabilidade pós-teste de ter doença se teste + (VPP) = a/(a+b) = 93/127 = 73%!

Probabilidade pós-teste de não ter a doença se teste - (VPN) = d/(c + d ) = 66/73 = 90%!

Probabilidade pós-teste de ter a doença se teste - = c/(c+d) = 7/73 = 10%

Exercício…

Então e a ascite?

Evidência

Testes com elevada sensibilidade - se teste negativo probabilidade de ter a doença é muito

baixa

Testes com elevada especificidade - se teste positivo probabilidade de ter a doença é

elevadaCAGE para dependência de álcool

edema tornozelos para ascite

mas o mais útil!!

Último conceito

Likelihood ratio!(Razão de verosimilhança)


usada para calcular a probabilidade de doença depois de aplicar teste diagnóstico

expressa as possibilidades (odds) que determinado achado na história clínica ou exame objectivo aconteçam num doente com doença vs

sem doença


Faz o quê ??!?


Probabilidade Pré-teste

Probabilidade Pós-teste

Prevalência

Y.LRY


LR > 1.0 - probabilidade de doença aumenta (achado é mais provável em pessoas com doença que sem doença) !LR = 1.0 - probabilidade de doença inalterada (achado é tão provável em pessoas com doença que sem doença) !LR < 1.0 - probabilidade de doença diminui (achado é menos provável em pessoas com doença que sem doença)


Probabilidade pré-teste ascite = 24% (prevalência) !

LR para história positiva de edema tornozelo = 2.8 (edema do tornozelo é 2,8 x mais provável de estar presente num doente com ascite comparado vs doente sem ascite) -> probabilidade de ascite aumenta !

LR para história negativa de edema tornozelo = 0.10 (edema do tornozelo é 0.1 x mais provável em doentes com ascite vs doentes sem ascite) -> probabilidade de ascite diminui


nomograma

Likelihood ratio!(Razão de verossimilhança)

vantagem: testes não dicotómicos


Principal vantagem dos LR é que podemos aplicar sem saber o status da doença no nosso doente

Sensibilidade e especificidade requerem conhecimento do status da doença

dúvidas? !

[email protected]

@davsrodrigues

Curso Curricular Consulta 1 ano - Decisão clínica

Health & Medicine

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