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Planejamento em Saúde

Curso de Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de SaúdeDAPS/ENSP/FIOCRUZ

2009Maura Taveira

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Planejamento consiste numa intervenção deliberada sobre a

realidade (em alguma de suas

dimensões) para transformá-la (ou conservá-la como

está).

Os Sistemas de Serviços de Saúde são representações concretas, de determinantes políticos e ideológicos que lhes têm precedência.

Maura Taveira

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Planejamento em saúde não pode ser pensado em âmbito exclusivamente

setorial.

(está inserido num determinado projeto societário que, por sua vez, orienta a

linha do seu desenvolvimento)

Maura Taveira

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Breve Histórico do Planejamento

URSS: planejamento pela necessidade de desenvolver mecanismos de controle de uma economia em escala nacional.

Sociedades capitalistas: planejamento pela necessidade de eficientizar a economia através darelação entre preços e produtos comercializados.

AL: planejamento estreitamente associado às áreas da economia e das ciências sociais (necessidade de desenvolver metodologias que contribuíssem para a elaboração de projetos para a área social).

Maura Taveira

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Planejamento e Programação em Saúde(CENDES)

planejamento como proposta de mudança social (subsídios para instrumentalizar o processo de decisão quanto à alocação de recursos nos serviços públicos de saúde)

integração de conhecimentos das ciências sociais e econômicas para fundamentar a construção de critérios racionais de planejamento

expectativa do CENDES (conseqüências das decisões tomadas)

base do método: eficiência (desequilíbrio na relação entre meios e fins): fins (de saúde) das ações/serviços/atividades

quantificá-las (para determinar os meios necessários)

“função” (máxima utilização dos meios)

Maura Taveira

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Planejamento e Programação em Saúde(CENDES)

Índices de priorização:

(para orientar a programação racional dos serviços de saúde)

magnitude: impacto negativo do dano à saúde da população (aferido pelo número de mortes)

vulnerabilidade: eficácia técnica (com os instrumentos disponíveis)

transcendência social: valor que a sociedade atribui à incidência do dano em determinado segmento

custo-efeito: valor econômico das atividades propostas

(I.P.= M.xV.xT.)

C.E.

Maura Taveira

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Breve Histórico do Planejamento e da Programação em Saúde na A. L.

1961

Reunião de Punta del Este Demanda: Formulação de planos integrados de desenvolvimento econômico e social.

1962

Criação de departamentos de planejamento nos Ministérios da Saúde dos países da A.L.

1962/63

Elaboração do método CENDES (saldo do ciclo do planejamento tradicional).

1964

Criação “Centro de Planejamento em Saúde” Santiago, Chile.

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Final dos anos 60Discussão do Planejamento sob as seguintes diretrizes:

necessidade de ampliação da cobertura; necessidade de definição de critérios de coordenação para

ampliação dos serviços de saúde.

1972

III Reunião de Ministros (Santiago)

Elabora “Plano Decenal das Américas” direito universal à saúde por parte dos povos; extensão da cobertura às áreas rurais e periferias urbanas

marginalizadas; integração/coordenação das múltiplas instituições atuantes no

setor; papel do Estado na formulação de políticas setoriais; planejamento participativo.


Maura Taveira

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1973

Implementação de regimes burocrático-autoritários nos países da A.L.

1975

Fechamento do Centro de Planejamento em Saúde (Santiago, Chile)

Migração e exílio de planejadores crise da visão tradicional do planejamento


Maura Taveira

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Principais vertentes do Planejamento Estratégico em Saúde

Carlos Matus (governo)

Mario Testa (poder)

Escola de Medellin - J.J.Barrenechea

e Emiro Trujillo (S.P.T. 2000)

Maura Taveira

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Elementos em comum:

recomposição do “papel” do

planejador

“plano” como instrumento de negociação(“acordo/pacto” em torno de uma opção estratégica)

Maura Taveira

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Sistema de Serviços de Saúde (aspectos organizacionais: regionalização e hierarquização)

Esquema de implantação racional de recursos de saúde, organizados segundo determinada disposição hierárquica, em que seja possível oferecer a máxima atenção nos níveis menos complexos e que os demais sejam utilizados conforme as necessidades da população.

Capote Mir

(pressuposto: problemas menos complexos são mais freqüentes)

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Ponto de partida para

uma proposta de planejamento:

conhecimento da realidade e

visão de como deveria ser.

Planejamento e Programação em SaúdeMaura Taveira

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Contextualizando...

A característica mais acentuada desse momento histórico é a consolidação de uma economia global.

Efeitos no mercado de trabalho:

redução do contigente de trabalhadores regulares,

redução do salário real dos menos qualificados,

perda de ganhos incorporados, etc.

redução do poder aquisitivo e da proteção aos setores socialmente menos favorecidos

(exclusão social aumenta como conseqüência do ajuste estrutural, da flexibilização trabalhista e do

redimensionamento do Estado)

Maura Taveira

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Impacto sobre os Sistemas de Saúde

Acentuada segmentação da sociedade resultando em segmentação para os serviços

de saúde.

Três segmentos de população consumidora:

os ricos, os excluídos e a classe média.

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Consumo de serviços de saúde

segmento rico: oferta privada de alta tecnologia, tratamentos sofisticados e caros,

segmento dos excluídos: a cargo do sistema público ou de grupos filantrópicos/beneficentes, privilegiando os procedimentos de baixo custo, com ênfase na atenção primária e na emergência (acidentes e violência),

segmento da classe média: redução no mercado de planos de seguro de saúde e no consumo de serviços privados; com demanda dividida em três grupos:

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Consumo de serviços de saúde

classe média em ascensão incorporando-se ao segmento privado,

os “novos pobres” integrando alguns mercados de oferta focalizada de serviços,

os “sobreviventes” da classe média fazendo um mix (combinação de prestadores) na estratégia de consumo de serviços de saúde conforme a percepção do problema e a expectativa de melhor aproveitamento dos recursos.

em função dos propósitos/objetivos diferenciados de cada segmento de mercado deverá haver uma

modalidade diferente de planejamento.

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Ainda contextualizando...

Reforma dos sistemas de saúde:

explosão de custos em saúde(setor de consumo de alta tecnologia)

transição epidemiológica(mudança de perfil de morbi-mortalidade)

inovações tecnológicas(mudança nas modalidades de atenção à saúde, “no modo de se fazer as coisas”)

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Transição Epidemiológica

da alta mortalidade infantil para a alta mortalidade de adultos

deslocamento das causas de morte(doenças crônicas, causas externas, doenças emergentes/re-emergentes)

predomínio relativo da morbidade sobre a mortalidade

doença como condição crônica

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Inovações Tecnológicas

medicamentos:

doses menores

maior impacto

tratamentos ambulatoriais:

home care

hospital-dia

técnicas cirúrgicas

procedimentos diagnósticos não invasivos

Menos Internações ?

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Sistema Único de Saúde do Brasil

SUS constitucional(fala de)

sistema universal

integralidade/eqüidade das ações

descentralização dos serviços

complementariedade do sub setor privado

participação do usuário

SUS real(tem promovido)

sucateamento dos serviços

sistema fragmentado e iníqüo

repasse centralizado e em volume progressivamente decrescente

sub setor privado detém cerca de 80% da capacidade instalada

sistema inacessível

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Implementação de propostas de mudança nas áreas de interesse social (Bunge)

Dimensões da realidade

biológica(política sanitária)

cultural (política de educação, ciência e tecnologia)

política

econômica

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Problemas da Economia em Saúde

Mercado Perfeito

Nos mercados competitivos perfeitos, os preços agem como reguladores entre a oferta e a

demanda

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Problemas da Economia em Saúde

Falhas de mercado (mercado imperfeito)

decisão quanto ao gasto (teoria do consumidor)

assimetria de informação (demanda induzida pela oferta)

necessidade em saúde x volume de recursos

variação na demanda individual durante o “ciclo de vida” (oferta teria que acompanhar as mudanças da demanda)

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Gastos em Saúde

Mescla de variáveis

perspectiva econômica (aumento do gasto; elevação dos custos dos fatores de produção)

perspectiva social (ampliação de cobertura e da qualidade: mudança na estrutura da oferta e aumento de gasto; não implica uso mais racional dos recursos)

perspectiva política (elevação dos gastos por pressão de grupos corporativos; mais ligado aos salários e/ou preços por serviços prestados)

Maura Taveira

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Gastos em Saúde(resumo 1)

conclusão preliminar: os recursos para a saúde estão aquém do desejável, mas gasta-se mal...

a eficácia de um sistema de serviços é dada pelo grau de resolução dos problemas de saúde dos seus usuários (plano/programa como a melhor articulação entre meios e fins)

(planejamento: racionalidade e resolutividade)

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Gastos em Saúde(resumo 2)

Rompimento da lógica contábil:(critérios para organizar a oferta)

oportunidade da atenção

funcionalidade da atenção

custos da atenção

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Planejamento em Saúde(resolutividade e racionalidade)

Operacionalmente significa:

definir fins (objetivos) de saúde que se quer alcançar

identificar os processos (composição de recursos) mais adequados ao cumprimento dos objetivos

estabelecer a melhor forma de acompanhar (monitorar) os resultados

Maura Taveira

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Planejamento em Saúde(resolutividade e racionalidade)

Fundamentação da proposta:

conceito de rede (Mario Rovere)

gestão clínica (escola de Barcelona: Lazaro, Cobo, Alegria, Garcia)

gestão estratégica de custos (Shank e Govindarajan)

Maura Taveira

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Racionalidade em Saúde (princípios da Construção de Redes)

Conceito de rede de serviços que articule os diferentes níveis de complexidade do

sistema

esforço conjunto a partir de um projeto comum (necessidade de recuperar o sentido

do projeto social)

“Quando se tem um projeto comum, fica mais fácil estabelecer as articulações

necessárias.”

Mario Rovere

Maura Taveira

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Estágios na Construção de Redes

Nível Ações Valor5º Associação Compartilhar objetivos

e projetosConfiança

4º Cooperação Compartilhar atividades

e/ou recursosSolidariedade

3º Colaboração Prestar ajuda eventual Reciprocidade

2º Conhecimento Conhecer quem é o

outro e o que fazInteresse

1º Reconhecimento Reconhecer que o outro

existeAceitação

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Racionalidade em Saúde (princípios da Gestão Clínica)

Ético: o que se faz no hospital beneficia o paciente?

(relação risco x benefício nas decisões clínicas)

Científico: as explorações clínicas reduzem o nível de incerteza do profissional?

(mudança do curso natural da doença)

Operativo: como se avalia resultados?

(contribuição para a reorganização da assistência; disponibilidade de informação clínica relevante)

Econômico: qual o custo das decisões?

(usos alternativos para os mesmos recursos)

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Racionalidade em Saúde (princípios da Gestão Estratégica de Custos)

Êxito das organizações a partir da análise de três elementos básicos:

posição/nicho de mercado

“cadeia de valor” (Porter)

direcionadores de custo

Shank/ Govindarajan

Maura Taveira

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Gestão Estratégica de Custos:posicionamento no mercado (nicho de mercado)

Diferenciação

do produto/

Custo

Alta

diferenciação

Baixa

diferenciação

Alto custo Pode competir(ênfase na diferenciação)

Inviável

Baixo custo Ideal Pode competir(ênfase no baixo custo)

Maura Taveira

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Planejamento e Programação de Serviço de Saúde(princípios da Gestão Estratégica de Custos)

Nicho de mercado

CONCEITOS Cadeia de Valor

(conjunto de atividades criadoras de valor)

Direcionadores dos Custos

Estruturais de Execução

Maura Taveira

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Planejamento e Programação de Serviço de Saúde (princípios da Gestão Estratégica de Custos)

custos

Volume de produção

Direcionadores Aprendizado custos

do processo

de Custos

Configuração custos

do produto

Maura Taveira

produção

produção

produção

controle

erros

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“Estado da arte” no planejamento estratégico em saúde

Identificação de obstáculos/oportunidades, pontos fracos/pontos fortes

Programação como versão simplificada do CENDES

(discurso acadêmico altamente estruturado, enquanto a prática administrativa segue descolada...)

Desafio: desenvolver instrumentos de passagementre as formulações teóricas e a prática cotidiana.

Maura Taveira

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Processo de Planejamento, Programação e Gestão em Saúde

(objetos e métodos distintos)

PLANEJAMENTO Categorias gerais (“missão”/grandes objetivos/

diretrizes/governabilidade/factibilidade/poder).

“Sistemas futuros” (não operacionais).

Longo prazo da economia.

Plano estratégico (“missão”/objetivos gerais da organização) materializa-se no “Plano”.

Esforço de Articulação e Comunicação

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PROGRAMAÇÃO Recursos concretos em tempos e espaços concretos.

Categorias (elementos de despesa/recursos gerais/ normas/leis/ decretos).

Plano Tático (recursos para alcançar objetivos dados)

materializa-se em Programas/Projetos.

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GESTÃO

Gerência dos recursos no cotidiano.

Plano Operacional (gestão dos recursos)

materializa-se na execução de atividades. (cotidiano)

Maura Taveira


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Programação em Saúde (abordagens utilizadas)

Maura Taveira

dos recursos(ótica institucional)

das necessidades em saúde(ótica dos usuários)

mista

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Necessidade em saúde

HogarthEstado de deficiência ou ausência de saúde.

BrownEstado de enfermidade percebido pelo paciente ou

definido pelo médico.

DonabedianEstado de perturbação da saúde ou do bem-estar.

PineautGrau de desvio entre o ótimo e o estado atual.

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Programação em Saúde (processo)

PresenteÓtica

Futuro

Estado de saúde

atual de saúde

Estado de saúde

desejado

Serviços atualmente

disponíveis dos serviços

Serviços necessários

(balanço)

Recursos atualmente

disponíveis dos recursos

Recursos necessários

(balanço)

Maura Taveira

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PROGRAMAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE (lógica do processo)

POPULAÇÃO TOTAL

APLICAR TAXAAPLICAR TAXA

POP. ALVO ATENÇÃO

PROGRAMADA

APLICARTAXA

SERVIÇO

Quantidade(n ações programadas)

Qualidade(complexidade tecnológica)

TRANSFORMAÇÃO RECURSOSEM SERVIÇOS NECESSÁRIOS

(BALANÇO)

QDE. SUPERIOR DE RECURSOS / QDE. INFERIOR DE RECURSOS

RACIONALIZARRECURSOS

COBERTURATX. SERVIÇOS (CONCENTRAÇÃO)COMPLEXIDADE TECNOLÓGICA

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Programação em Saúde (componentes do processo)

Maura Taveira

diagnóstico prognóstico resumo diagnóstico

programação

propriamente dita

avaliação objetivos (de saúde)

metas para atingi-los

ações necessárias

normas aceitáveis

recursos necessários

estratégias (cenários)

formas de acompanhar

implementação

orçamentação

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Programação em Saúde (momento explicativo)

Diagnóstico

descrição de uma situação para tentar explicar a origem dos fenômenos observados

seleção das variáveis mais relevantes em relação ao fenômeno para testar uma hipótese explicativa (senso comum)

teoria explicativa orienta as propostas de solução(coerência/consistência)

por trás do diagnóstico há sempre uma teoria de causalidade(ator) que dirige à seleção de alguns dados da realidade segundo as soluções que se acredita possíveis

Maura Taveira

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Programação em Saúde (componentes do momento estratégico)

Prognóstico

análise da tendência das variáveis que podem impactar o problema (cenários)

Resumo Diagnóstico

hierarquização das propostas de intervenção sob critérios (governabilidade, tempo, custo, etc.)

exemplo: prop. viáveis prop. não viáveis

prop. factíveis 1as. 2as./3as.?

prop. não factíveis 2as./3as.? ////////

Maura Taveira

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Programação em Saúde (momento tático-operacional)

Programação propriamente dita

definição de objetivos (de saúde)

identificação das metas

identificação das ações, serviços, atividades

definição das normas

identificação dos recursos necessários

definição das estratégias (cenários)

definição das formas de acompanhar

Maura Taveira

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Programação em Saúde (momento tático-operacional)

Orçamentação

tradução da proposta em valores monetários

Implementação

programação como um processo de aproximações sucessivas à realidade (ajustes/adequações a partir da avaliaçãoconstante)

Maura Taveira

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Programação em Saúde (avaliação)

Avaliar é atribuir valor a alguma coisa(associação imediata com qualidade)

tomada de decisão

presença de critérios de

julgamento

subjetividade

Maura Taveira

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Avaliação

na prática (última etapa)

subsídios à gestão (duração e informação)

escolha de variáveis (objetivos claros)

a avaliação passa fazer sentido quando leva a alguma decisão

(tudo pode mudar se quem avalia tem claro o que precisa saber...)

Maura Taveira

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Programação em Saúde (objetos da avaliação)

Avedis Donabedian Estrutura

(relaciona-se aos recursos necessários)

Processo(vincula-se à adequação a padrões técnicos)

Resultado(envolve satisfação)

Maura Taveira

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Programação em Saúde (avaliação)

Idéia da avaliação relaciona-se:

controle(ato de verificar se o que deveria ser feito o foi e de modo adequado)

supervisão(implica conhecer o processo produtivo para discutir propostas de modificação)

monitoramento(significa definir o que é mais importante saber; o que mais interfere nos resultados)

Maura Taveira

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CONCLUSÕES FINAIS (1)

racionalidade no planejamento em saúde: tratar a eficiência subordinada à eficácia;

para planejar serviços, deve-se:

- precisar os objetivos do sistema (saúde),

- tratar “saúde” como fenômeno complexo e

- conformar “rede” de serviços segundo critérios de oportunidade, funcionalidade e custos da atenção.

Maura Taveira

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“nó crítico”: “porta de entrada” ao sistema (menor nível de complexidade)

grande diversidade do país, guardar características gerais compatíveis com as premissas do SUS

Maura Taveira

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PORTAS DE ENTRADA:

responsabilização pela saúde dos pacientes; vincular a clientela (vínculo = acesso + acolhimento),

garantia da resolutividade dos problemas de saúde que se defina; dispor de recursos diagnósticos e terapêuticos compatíveis (vínculo = resolutividade + custos adequados),

promover atividades específicas de vigilância (epidemiológica e sanitária),

responsabilização pela gestão; definir o SIG segundo especificidades locais (demográficas, epidemiológicas e administrativas).

Maura Taveira

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