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Curso de Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde
Módulo I – Responsabilidade Civil na Saúde
Turma 17
Aula: 07
Tema: Prontuário médico
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
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1. CONCEITO
• O prontuário médico é o conjunto de informações e documentos
referentes à assistência médica prestada a um determinado paciente.
(Prof. Joseval Viana)
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2. CONCEITO
• Prontuário do paciente (médico) é “um documento único constituído de
um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a
partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e
a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que
possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e
a continuidade da assistência prestada no indivíduo.” Resolução CFM n.
1.638/02
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Em 1910, Abraham Flexner idealizou o prontuário médico.
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FUNÇÕES DO PRONTUÁRIO MÉDICO
• Instrumento de apoio à assistência ao paciente
• Instrumento de diagnóstico
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• Documento de defesa do médico e da instituição de saúde
• Indicação epidemiológica
• Meio de comunicação entre os profissionais de uma equipe de saúde
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• Instrumento para continuidade do atendimento
• Suporte para a área administrativa no que diz respeito aos aspectos
financeiro e legal
• Fonte para ensino e pesquisa científica
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O QUE NÃO DEVE SER FEITO NO PRONTUÁRIO MÉDICO
• Escrever a lápis.
• Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho“.
• Deixar folhas em branco.
• Fazer anotações que não se referem à paciente.
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A QUEM PERTENCE O PRONTUÁRIO MÉDICO OU
PRONTUÁRIO DO PACIENTE?
1. Ao paciente
2. Ao médico para sua defesa
3. Ao hospital para sua defesa
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Quem pode solicitar cópia do prontuário?
1. Apenas o paciente ou seu representante legal mediante Procuração.
2. Em caso de falecimento: o representante legal
3. O Conselho Regional de Medicina
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ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DO PRONTUÁRIO
MÉDICO OU DO PACIENTE
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Código de Ética Médica (Resolução CFM n. 2.217 de 27/09/2018)
É vedado ao Médico:
Art. 87 - Deixar de elaborar prontuário médico legível para cada
paciente.
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§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa
condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem
cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no
Conselho Regional de Medicina.
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§ 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que
assiste o paciente.
§ 3º Cabe ao médico assistente ou a seu substituto elaborar e entregar o
sumário de alta ao paciente ou, na sua impossibilidade, ao seu
representante legal.
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É vedado ao Médico:
Art. 88 - Negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante
legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando
solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua
compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a
terceiros.
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O CEO Nº 118/2012
Artigo 17
É obrigatória a elaboração e a manutenção de forma legível e
atualizada de prontuário e a sua conservação em arquivo próprio seja de
forma física ou digital.
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Parágrafo Único. Os profissionais da Odontologia deverão manter no
prontuário os dados clínicos necessários para a boa condução do caso,
sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data,
hora, nome, assinatura e número de registro do cirurgião-dentista no
Conselho Regional de Odontologia.
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Art. 18. Constitui infração ética: I - negar, ao paciente ou periciado, acesso a
seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como
deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando
ocasionem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.
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RESOLUÇÃO COFEN Nº 564/2017
Art. 36 - Registrar no prontuário e em outros documentos as informações
inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva,
cronológica, legível, completa e sem rasuras.
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A Lei nº 7.498 de 25.06.86 dispõe sobre o exercício da enfermagem
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Resolução CFM n° 1.605/00
Normatiza a revelação do sigilo médico e o acesso ao prontuário
médico.
Art. 1° - O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar
o conteúdo do prontuário ou ficha médica.
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Art. 4°- Se na instrução de processo criminal for requisitada, por
autoridade judiciária competente, a apresentação do conteúdo do
prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos
ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada perícia restrita
aos fatos questionados.
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Art. 5° - Se houver autorização expressa do paciente, tanto na
solicitação como em documento diverso, o médico poderá encaminhar a
ficha ou prontuário médico diretamente à autoridade requisitante.
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Art. 6° - O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário
médico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos
Federal ou Regional de Medicina.
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Art. 7° - Para sua defesa judicial, o médico poderá apresentar a ficha ou
prontuário médico à autoridade competente, solicitando que a matéria
seja mantida em segredo de justiça.
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Próxima Aula:
Sigilo Médico e o Prontuário Médico
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