Curso de Atualização e Técnicas Avançadas em MNPS – 2016

Trabalhando no “Virtual Fiducials Mode”

Armando Alaminos Bouza.Equipe de desenvolvimento MNPS-CAT3D.

Mevis Informática Médica LTDA.

São Paulo. 13 de Outubro de 2016.

Antes da introdução do modo “Virtual Fiducials” éramos obrigado a processor as sequencias de imagens sem fiducials no CAT3D. Esta solução continua a existir, mas já não é a única escolha que temos.

O modo “Virtual Fiducials” tem por objeto disponibilizar os recursos exclusivos do MNPS a sequências de imagens não estereotáxica. Alguns exemplos de recursos que agora podemos utilizar sem fiducials e que não formam parte do CAT3D são:

• Atlas estereotáxico da neurocirurgia funcional.• Reformatar sequências e apresentar plano AC-PC em axial, coronal e sagital.• Mover o cursor no espaço das coordenadas comissurais do paciente.• Apresentar DBS e posição dos contatos deles na anatomia do paciente.• Simular um plano de radiocirurgia (SRS) com cones cilíndricos.

Como vamos a mostrar este recurso facilita significativamente o pré-plano da radiocirurgia e neurocirurgia funcional e também o pós-operatório, particularmente na avaliação de DBS implantados previamente.

Modo “Virtual Fiducial”

Antes de proseguir é muito importante entender que no modo “Virtual Fiducials” as coordenadas que o MNPS apresenta não são registradas com nenhum sistema estereotáxico.

Alguns sistemas utilizam o termo “imagens não localizadas”. Na literature inglesa pode encontrar: “non-localized image set” or “non-localized dataset” or “set without headframe”.

As coordenadas dos POIs, ROIs e trajetorias definidas no modo Virtual Fiducial somente viramestereotáxicas após o registro, fusão e importação com um conjunto de imagens estereotáxicas(localized image set).

IMPORTANTE:Nunca utilize coordenadas de Virtual Fiducials na cirurgia ou radiocirurgia !

Como iniciar um plano com Virtual Fiducials. Forma recomendada.

Partindo da versão 10.33.04 do MNPS, quando se arrasta um arquivo DICOM sobre o atalho do MNPShello diálogo que se abre apresenta três opções:

Ao selecionar “For Virtual Fiducials Mode” o caminho das imagens passa do Dicom importer para o MNPS, sendo que ao criar o novo plano (NEW Plan) já o MNPS entra direto no modo “Virtual Fiducials”.

Selecionando “Non-Stereotactic Image Set” tomaremos o caminho tradicional de processar estas imagens com o CAT3D.

Como iniciar um plano com Virtual Fiducials.

As vezes o método antes mencionado não é adequado. Por exemplo, querendo criar um novo plano partindo de imagens que já estavam importadas.Neste caso abra o MNPS. No menu inicial selecione “Options” e seguidamente selecione “Virtual Fiducials”

Como iniciar um plano com Virtual Fiducials.

Ao selecionar “Virtual Fiducial” o MNPS pede confirmação e adverte sobre os riscos de utilizar coordenadas de virtual fiducials em cirurgia. Após confirmar, podemos executar o FILE e ”NEW Plan” no modo de fiducials virtuais. Nunca utilize coordenadas de Virtual Fiducial na cirurgia!

Estando no modo “Virtual Fiducials” (VF) a execução do “NEW Plan” é diferente do modoestereotáxico. No caso de VF o MNPS não procura posição de fiducials reais e não pedeconfirmação ao operador.

No modo VF o MNPS define o (X=0,Y=0) de cada plano de imagem no centro da matriz de pixels da imagem. Depois ele cria um conjunto de fiducials virtuais para cada plano com base no desenho ideal do fiducial. A posição dos fiducials virtuais é mostrada com pequenas cruzes vermelhas. Alguns fiducials virtuais, ou todos, podem estar ocultos, issodepende de eles entrarem no “Field Of View” da imagem.

O MNPS informa continuamente que esta no modo de Virtual Fiducials.

Apresenta um WARNING no caption da janela (texto da parte superior da janela).

Perto das região com valores de X, Y, Z aparece, em vermelho, a mensagem do modo virtual.

Nunca utilize coordenadas de Virtual Fiducial na cirurgia ou radiocirurgia!.

Somos obrigados a utilizar sequências axiais? Sequências de MRI frequentemente são sagitais:

Sequências de MRI também podem ser coronais.

Para utilizar confortavelmente sequências não axiais o MNPS tem uma solução muito simples.Definir a posição dos pontos AC (anterior commissure), PC (posterior commissure) e IHP (ponto no plano inter-hemisférico, longe da linha AC-PC).

Após de definir AC, PC, IHP, podemos reconstruir o plano AC-PC axial com o comando de teclado ALT-F6 ounavegando pelo menu de ajuda (F1) .

Agora podemos navegar pelos planosparalelos ao AC-PC axial usando Page-Up e Page-Down.

Nestas imagens reformatadas podemosdefinir POIs, para todos os fins possiveis, tais como neurocirurgia funcional e radiocirurgia. Também podemos desenharROIs.

As imagens auxiliares na direita da tela continuam com orientação pouco comum

Mas, ao ativar os mapas com F6, as imagens auxiliares voltam a ter a orientação normal

Todos os recursos do MNPS em modo estereotáxico podem ser utilizados no modo “Virtual Fiducials”. Apenas devemos lembrar que as coordenadas não estão localizadas estereotaxicamente.

As simulações que criamos no modo VF podem ser importadas em uma sequência estereotáxica após o registro e fusão. Estando satisfeitos com a qualidade do registro podemos importar todos os POIs e ROIs criados na simulação para dentro da sequência localizada.

Observe que partindo da versão 10.33.04 do MNPS, os POIs também podem ser importados via fusão. Istofacilita significativamente a utilização da simulações. O POIs com nomes já existentes no planoestereotáxico não são importados, para evitar sobrescrever.

Exemplo de simulação para radiocirurgia no modo de Fiducials Virtuais.

No modo VF algumas tabelas que contem coordenadas não podem ser impressas, para evitarutilizações indevidas. Por exemplo, as tabelas com coordenadas de POIs e os protocolos de tratamentoda radiocirurgia.

Lembre: Nunca utilize coordenadas de Virtual Fiducials na cirurgia ou radiocirurgia !

Conclusão: O modo “Virtual Fiducials” é de grande ajuda para pré-planejar estereotaxia em geral e para fazer avaliações pós-operatórias. Apenas devemoslembrar que as coordenadas deste modo não são estereotáxicas.

MNPS em modo VF para pré-planejar implante de DBS.