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Farmácia Gama Madalena Rua Alves

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Farmácia Gama

Madalena Rua Alves

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I

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia Gama

Novembro de 2015 a Março de 2016

Madalena Rua Alves

Orientadora: Dra. Anabela Fonseca

___________________________________

Tutor FFUP: Prof. Doutora Helena Vasconcelos

____________________________

Abril de 2016

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II

Declaração de Integridade

Eu, Madalena Rua Alves, abaixo assinado, nº 201200052, aluno do Mestrado Integrado em

Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter

atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo

por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais

declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores

foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação

da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______

Assinatura: ______________________________________

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III

Agradecimentos

Quero deixar um agradecimento a toda a equipa da Farmácia Gama, pela forma como

me acolheram, por todo o apoio e disponibilidade e com quem aprendi muito. Um

agradecimento especial à Dra. Anabela Fonseca, tendo sido a minha orientadora durante este

estágio, pela dedicação, simpatia, disponibilidade e transmissão de conhecimento de maneira

a que me sentisse mais capacitada no atendimento e aconselhamento.

À família, e aos amigos de sempre que direta ou indiretamente estiveram presentes e

me apoiaram não só ao longo do estágio, mas ao longo de todo este percurso que agora

termina. Em particular aos país, avós, irmão e tia Milú pelo empenho demonstrado para que

fosse possível esta formação académica.

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IV

Resumo

O presente relatório descreve as atividades desenvolvidas ao longo do estágio

curricular do Mestrado Integrado em Ciência Farmacêuticas.

Inicialmente são abordadas as tarefas realizadas ao longo dos quatro meses de estágio

e o funcionamento das farmácias comunitárias.

Na segunda parte do relatório desenvolvi os casos de estudos, nos quais abordei

temas como a obstipação e a tinha do pé. Sendo estes trabalhos uma mais-valia para a minha

formação assim como para a Farmácia Gama e os seus utentes.

Assim sendo, este relatório traduz 4 meses de progresso quer a nível pessoal quer a

nível profissional.

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V

Índice

Lista de abreviaturas…………………………………………………………………...……..VII Índice de anexos………………………………………………………………………….…..VIII

Parte I – Descrição das atividades desenvolvidas ao longo do estágio

1. Introdução ............................................................................................................................ 1

2. Organização e caracterização da Farmácia Gama ................................................................... 1

2.1. Localização e utentes ........................................................................................................ 1

2.2. Horário de funcionamento ................................................................................................ 2

2.3. Recursos humanos ............................................................................................................ 2

2.4. Espaço físico ..................................................................................................................... 3

2.4.1. Espaço exterior .......................................................................................................... 3

2.4.2. Espaço interior ........................................................................................................... 3

2.5. Sistema informático .......................................................................................................... 4

2.6. Sistema de gestão e qualidade .......................................................................................... 5

3. Aprovisionamento e Encomendas ........................................................................................... 5

3.1. Aprovisionamento e gestão de stocks ............................................................................... 5

3.2. Elaboração das encomendas ............................................................................................. 5

3.3. Receção, conferência e armazenamento de encomendas.................................................. 6

3.4. Controlo dos prazos de validade (PV) .............................................................................. 7

3.5. Devoluções ....................................................................................................................... 8

4. Dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde .......................................................... 8

4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica ........................................................................... 9

4.1.1. Comparticipação de medicamentos ......................................................................... 11

4.1.2. Medicamentos genéricos .......................................................................................... 12

4.1.3. Conferência do receituário e faturação .................................................................... 12

4.1.4. Psicotrópicos e estupefacientes ................................................................................ 13

4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica/ automedicação ........................................ 13

4.3. Dispensa de outros produtos farmacêuticos ................................................................... 14

4.3.1. Medicamentos manipulados .................................................................................... 14

4.3.2.Produtos cosméticos e de higiene corporal (PCHC) ................................................. 15

4.3.3. Medicamentos homeopáticos ................................................................................... 15

4.3.4. Medicamentos tradicionais à base de plantas e suplementos alimentares ............... 15

4.3.5. Produtos para alimentação especial e diatética ........................................................ 16

4.3.6. Produtos de puericultura, obstetrícia e nutrição infantil .......................................... 16

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VI

4.3.7. Produtos e medicamentos de uso veterinário ........................................................... 16

4.3.8. Dispositivos médicos ............................................................................................... 16

4.4. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia............................................................ 17

4.4.1. Medição da pressão arterial ..................................................................................... 17

4.4.2. Determinação da glicémia ....................................................................................... 17

4.4.3. Determinação do colesterol total, triglicerídeos e ácido úrico ................................. 18

4.4.4. Controlo do peso, altura, e IMC .............................................................................. 18

4.4.5. Administração de injetáveis ..................................................................................... 18

4.4.6. Testes de gravidez .................................................................................................... 19

4.5. VALORMED .................................................................................................................. 19

4.6. Atividades complementares ............................................................................................ 19

Parte II - Casos de Estudo desenvolvidos no âmbito da atividade farmacêutica….……….…20

1. Obstipação ......................................................................................................................... 20

1.1. Enquadramento e intervenção na farmácia comunitária ............................................ 20

1.2. Definição e Epidemiologia ......................................................................................... 21

1.3. Sintomas ......................................................................................................................... 21

1.4. Etiologia e Fisiopatologia ............................................................................................... 22

1.5. Tratamento ...................................................................................................................... 23

1.5.1. Medidas não farmacológicas ................................................................................... 23

1.5.2. Tratamento farmacológico ....................................................................................... 24

1.6. Aconselhamento Farmacêutico ....................................................................................... 28

1.7. Abordagem médica ......................................................................................................... 29

2. Tinea Pedis/ Pé de atleta/ Tinha do pé .................................................................................. 31

2.2. Definição, etiologia, epidemiologia ................................................................................ 32

2.3. Subtipos clínicos ............................................................................................................. 34

2.4. Complicações .................................................................................................................. 35

2.5. Tratamento ...................................................................................................................... 35

2.6. Aconselhamento Farmacêutico ....................................................................................... 38

2.7. Abordagem médica / Diagnóstico .................................................................................. 38

2.7.1. Diagnóstico diferencial ............................................................................................ 40

Parte III – Conclusão…………………………………………………………………………40

Parte IV – Referências………………………………………………………………………...42

Parte V – Anexos……………………………………………………………………………...47

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VII

Lista de Abreviaturas

AGA - American Gastroenterological Association

ANF- Associação Nacional das Farmácias

APPACDM - Associação Portuguesa de Pais e Amigos do Cidadão Deficiente Mental

DL – Decreto-Lei

DT – Diretor técnico

FG – Farmácia Gama

MNSRM – Medicamentos não sujeitos a receita médica

MSRM – Medicamentos sujeitos a receita médica

OTL – Obstipação de trânsito lento

OTN – Obstipação de trânsito normal

PCHC – Produtos cosméticos e de higiene corporal

PV – Prazo de validade

PVP – Preço de Venda ao Público

SGQ – Sistema de gestão e qualidade

SNS – Serviço Nacional de Saúde

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VIII

Índice de Anexos

Anexo I: Cronograma das atividades realizadas ao longo do estágio curricular……...……47

Anexo II: Folheto informativo obstipação……………………………………...…………48

Anexo III – Protocolo obstipação…………………………………………………………49

Anexo IV – Escala de Bristol………………………………………………………………50

Anexo V - Resumo dos exames adicionais para o diagnóstico de obstipação………………51

Anexo VI – Folheto informativo Tinea Pedis……………………………………………..53

Anexo VII – Protocolo Tinea Pedis……………………………………….………………54

Anexo VIII - Tinea pedis ‘mocassim’……………………………………………….…….55

Anexo IX – Mecanismo de ação dos derivados imidazólicos e das alilaminas – Inibição da

síntese de ergosterol……………………………………………………………………….56

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1

Parte I – Descrição das atividades desenvolvidas ao longo do estágio

1. Introdução

A elaboração do presente relatório surge no âmbito da unidade curricular de Estágio,

realizado em Farmácia Comunitária, integrado no plano de estudos do curso de Mestrado

Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

que foi realizado na Farmácia Gama em Viseu e decorreu de 4 de novembro de 2015 a 5 de

março de 2016. O estágio promove o primeiro contato com a realidade profissional,

permitindo consolidar os conhecimentos teóricos adquiridos ao longo do curso, e adquirir

novos.

A farmácia comunitária é a parte mais visível da profissão farmacêutica, sendo a

farmácia um local de excelência para a promoção da saúde. Tendo em conta as características

de proximidade à população e disponibilidade de horário, a farmácia comunitária é muitas

vezes o primeiro local a que o doente recorre para aconselhamento sobre saúde.

O farmacêutico de oficina é o profissional de saúde que está mais próximo da

população, o seu verdadeiro papel não passa só pelas competências científicas e pelo

aconselhamento, mas também pela criação de uma relação de confiança entre o farmacêutico

e o utente. Assumindo uma posição cada vez mais relevante na comunidade.

Relativamente ao desenvolvimento deste relatório, a primeira parte descreve de

forma sucinta as atividades em que estive envolvida ao longo do estágio e a segunda parte

desenvolve trabalhos adicionais realizados ao longo do estágio com forte componente

científica.

2. Organização e caracterização da Farmácia Gama

2.1. Localização e utentes

A Farmácia Gama (FG) localiza-se na cidade de Viseu, mais precisamente na

Avenida Emídio Navarro nº94. Foi adquirida em 1974 por trespasse pela Dra. Maria Luísa

Saraiva Cabral Costa. Atualmente a direção técnica está a cargo do Dr. António Costa.

Situa-se numa zona privilegiada e bastante movimentada da cidade, encontrando-se

rodeada por serviços úteis à população tais como escolas, clínicas de saúde, centro

comercial, pontos turísticos e escritórios. Assim sendo a FG serve uma população

diversificada, isto é de diferentes faixas etárias, estratos sociais e com distintas necessidades.

No entanto os utentes mais comuns são idosos polimedicados sendo muitos deles já

fidelizados na FG.

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Para além disto a FG está também muito próxima do recinto onde se realiza a feira

semanal (3ª feira), contribuindo para um aumento de clientes nesse dia da semana.

Para além da dispensa de medicamentos, produtos farmacêuticos e serviços

farmacêuticos prestados a FG dispõe também de outros serviços relacionados com a saúde e

o bem-estar, nomeadamente consultas de nutrição, podologia e serviços de estética.1

2.2. Horário de funcionamento

Com o objetivo de proporcionar um serviço de saúde alargado, o horário de

funcionamento da FG é contínuo de segunda a sexta-feira das 8h00 às 20h00, e ainda aos

sábados das 9h às 19h00, estando encerrada aos domingos.

A FG cumpre, assim como as outras farmácias do município, os serviços

permanentes previstos no Decreto-Lei (DL) n.º 172/2012, de 1 de agosto. Existe uma escala

onde está estipulado quando e qual a farmácia que estará de serviço. Nos dias de serviço

permanente a farmácia está em funcionamento 24 horas, sendo que a partir da meia-noite

apenas fica um funcionário da farmácia ao qual os utentes podem solicitar o atendimento.2

O meu estágio inicialmente decorria das 9h às 18h com uma hora de almoço

posteriormente passou a ser das 11h às 19h30. Em várias ocasiões pude fazer outros horários,

horas de almoço e sábados, presenciando assim vários momentos, diferentes atividades e

movimentações inerentes aos diferentes horários.

2.3. Recursos humanos

Os recursos humanos, ou seja, as pessoas que fazem parte da equipa são a base do

funcionamento de qualquer farmácia comunitária, ou outro posto de trabalho. Cada

funcionário realizando as suas tarefas mas contribuindo para uma equipa dinâmica,

competente e que trabalha em conjunto promovendo o bom funcionamento da FG e a

satisfação dos seus clientes.

A FG é constituída por um vasto e diversificado número de funcionários: diretor

técnico (DT), mais três farmacêuticas, três técnicos de farmácia, uma conselheira

dermocosmética, duas pessoas responsáveis pelas encomendas diretas, uma gestora e uma

auxiliar de limpeza também encarregue dos contatos com os correios e o banco.

Durante o estágio convivi com toda a equipa e ainda com mais dois estagiários. Todos

contribuíram para me integrar na farmácia, estando sempre disponíveis para me ensinar e

apoiar.

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2.4. Espaço físico

A FG está dividida em diversas áreas garantindo um ambiente adequado à prestação

de cuidados de saúde estando de acordo com a legislação portuguesa (nomeadamente o DL

nº 307/2007 e a Deliberação n.º 1502/2014, de 3 de julho) e as boas práticas de farmácia.3

A FG possui ainda infraestruturas de suporte tais como: ar condicionado, sistema de

videovigilância e alarmes.

2.4.1. Espaço exterior

No exterior a FG está devidamente identificada, exibindo também a cruz verde que

se apresenta iluminada sempre que a farmácia está de serviço.

A FG possui duas entradas, uma principal com porta automática para a entrada dos

utentes, e outra entrada na fachada lateral do edifício que dá acesso à zona de receção de

encomendas, utilizada não só para a entrega de encomendas, mas também para a entrada dos

funcionários.

Possui ainda 3 montras que são utilizadas para a promoção de algumas marcas, novos

produtos e/ou produtos sazonais mais consumidos em determinada época do ano. Tem uma

quarta montra, situada na fachada lateral, onde está exposto o material ortopédico existente

na FG.

2.4.2. Espaço interior

FG encontra-se dividida em 3 pisos, no piso -1 encontra-se um armazém destinado

aos medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) que têm grande rotatividade e

que são excedentes, e alguns cacifos. No primeiro piso situam-se os gabinetes onde se

prestam as consultas de podologia, nutrição e serviços estéticos. O piso 0 está dividido em

diversas áreas: área de atendimento ao público, gabinete do utente, laboratório, 2 instalações

sanitárias, gabinete da direção técnica, gabinete de apoio à conferência de receituário e

gestão, área de receção de encomendas, área ortopédica e cozinha.

A zona de atendimento ao público é a principal zona da farmácia uma vez que é nela

que ocorre o primeiro contato do utente com o espaço, é uma zona arejada e luminosa. Esta

zona tem uma máquina de senhas (para evitar filas), uma cadeira e uma zona destinada às

crianças em momentos de espera. É constituída por sete balcões, sendo um deles apenas para

o aconselhamento dermocosmético. Cada balcão está devidamente equipado com

computador, leitor ótico e impressora. Por trás destes balcões estão expostos MNSRM,

produtos para higiene oral, medicamentos veterinário, homeopatia. Existem também gavetas

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com material de penso, termómetros entre outros. Em anexo a esta zona está uma pequena

área com gavetas de produtos de externos os quais não estão armazenados no robot nem

expostos.

Nesta zona há também vários expositores e ilhas com várias marcas de produtos

dermocosméticos, puericultura, perfumes, produtos capilares, produtos de podologia, entre

outros, devidamente e estrategicamente organizados tendo em conta várias técnicas de

marketing. Existem ainda expositores destinados a campanhas promocionais que para além

de visarem aumentar a motivação de compra, permitem vender certas gamas com mais facilidade.

Esta área contém ainda uma balança e um medidor de pressão arterial.

Gabinete do utente

O gabinete do utente é um espaço onde se garante um atendimento mais

personalizado e confidencial. É o local onde se efetuam os testes ao colesterol, triglicerídeos,

glicemia e ácido úrico. Também neste espaço se efetua a medição da pressão arterial e a

administração de injetáveis.

Laboratório

Área destinada à preparação de manipulados, armazenamento de matérias-primas e

materiais necessários à elaboração dos manipulados de acordo com a legislação e normas

exigidas. Neste local está armazenada bibliografia útil à preparação dos medicamentos

manipulados, tais como farmacopeia, formulário galénico português, os dossiers dos

manipulados realizados e boletins analíticos relativos às matérias-primas.

Área de receção de encomendas é onde se encontra suporte informático necessário à

receção das encomendas que diariamente chegam à FG. Para além disso é também nesta área

que se encontra o frigorífico para produtos termolábeis (2º a 8ºC), tais como insulinas e

vacinas. O robot onde se encontra a maior parte dos medicamentos, também está situado

nesta zona.

O gabinete da direção técnica é o local onde se encontra bibliografia obrigatória e

onde o DT efetua as funções referentes à gestão e administração da FG.

Há ainda um outro gabinete que é destinado à conferência do receituário para

posterior fecho/faturação dos lotes. É também neste gabinete que a gestora da farmácia

trabalha.

2.5. Sistema informático

Para facilitar a dispensa e gestão de stock a FG utiliza o Sifarma®2000 propriedade da

Glintt®. De uma forma genérica, o programa facilita o registo de vendas, a receção e

realização de encomendas, a gestão de stocks e devoluções, entre outras tarefas. É também

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5

uma boa ferramenta para a consulta de informação relativa aos medicamentos,

nomeadamente os grupos terapêuticos, efeitos secundários, interações, entre outros.4

Durante o meu estágio utilizei esta ferramenta para os mais diversos fins, desde a

receção de encomendas até ao atendimento ao utente.

2.6. Sistema de gestão e qualidade

A Farmácia Gama visando as boas práticas da farmácia implementaram o Sistema de

Gestão e Qualidade, regendo-se pela norma ISO 9001:2008. Tendo em vista definir

metodologias e responsabilidades de modo a assegurar, de uma forma eficaz, a satisfação

dos utentes e a melhoria da eficácia e da eficiência dos processos.

Para além do SGQ a FG começou recentemente a implementar o processo Kaizen.

Kaizen significa melhoria contínua, essa melhoria contínua é baseada em princípios

orientadores específicos e envolve todos os funcionários da FG.5

3. Aprovisionamento e Encomendas

3.1. Aprovisionamento e gestão de stocks

Uma gestão eficiente de stocks é imprescindível para o bom funcionamento da

farmácia. Sendo fulcral não só para benefício dos utentes, mas também para a viabilidade

económico-financeira da farmácia.

Para a elaboração das encomendas é necessário ter em conta a época do ano e a

relevância dada pelos media a determinados produtos. É essencial também o controlo

permanente das entradas e saídas dos produtos, da procura de cada um assim como uma boa

análise dos preços, descontos e bonificações, a fim de estipular um stock mínimo e um stock

máximo para cada produtor de modo a evitar ruturas de stock e impedir a retenção de

produtos.

Estas tarefas são bastante facilitadas com o Sifarma2000®, pois este possibilita a

consulta do gráfico com o histórico de vendas e os stocks máximos e mínimos definidos,

gerando automaticamente encomendas para fornecedores pré-estabelecidos.

3.2. Elaboração das encomendas

A elaboração das encomendas na FG vai permitir adequar os stocks à realidade da

farmácia. São feitos três tipos de encomenda diferentes: a encomenda diária, a encomenda

instantânea, e a encomenda direta ao laboratório. O principal fornecedor tanto das

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encomendas instantâneas como das encomendas diárias é a Plural, a FG tem ainda outro

fornecedor que até dezembro foi a OCP Portugal, a partir de janeiro passou a ser a Alliance

Healthcare. No caso das encomendas diretas ao laboratório, estas são encomendadas

diretamente ao laboratório normalmente através de delegados de informação médica. Este

tipo de encomendas está associado geralmente a produtos de dermocosmética e a MNSRM

que são encomendados em elevadas quantidades, sendo que a sua principal vantagem traduz-

se nos descontos e bonificações.

No caso das encomendas diárias estas são feitas no final de cada dia. O Sifarma2000®

gera uma proposta de encomenda de acordo com o stock mínimo e máximo predefinido de

cada produto. Posteriormente o responsável verifica e altera de acordo com as necessidades

da farmácia.

As encomendas instantâneas são feitas diretamente ao fornecedor através do

Sifarma2000®. Assim, quando falta algum produto durante o atendimento ao público é

possível contatar com o fornecedor e saber se este se encontra disponível, podendo efetuar

imediatamente a sua encomenda. Há casos em que ao simular a encomenda instantânea nos

dá indicação de que o produto não está disponível.

No caso de um utente precisar de um produto e este se encontrar esgotado quer na

farmácia quer no fornecedor pode-se sempre recorrer ao empréstimo de outra farmácia,

obedecendo a regras específicas.

Durante o estágio tive oportunidade de observar a elaboração das encomendas

diárias, e durante o atendimento sempre que necessário fiz encomendas instantâneas através

do sistema informático.

3.3. Receção, conferência e armazenamento de encomendas

A receção, conferência e armazenamento de encomendas faz parte do dia-a-dia da

farmácia, e requer a devida atenção para evitar o atraso na atualização de stocks e a

acumulação de produtos na zona de receção.

É nesta etapa que se verificam prazos de validade (PV) e se os produtos vêm em boas

condições. A encomenda diária da Plural chega de manhã à FG e todos os pedidos feitos até

às 12h chegam posteriormente às 16h do mesmo dia.

Cada encomenda vem acompanhada da fatura ou guia de remessa que contém as

seguintes informações: nome da farmácia, nome do fornecedor, todos os dados relativos ao

produto, por ordem alfabética do nome comercial (código (CNP), nome comercial, forma

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farmacêutica, dosagem, quantidade pedida e quantidade aviada), preço unitário, preço total

da encomenda, taxa de IVA, número de unidades que perfazem a encomenda, número de

fatura e, quando aplicável os bónus e condições especiais.

Devido ao Sifarma® e ao ROBOT esta etapa está muito facilitada. Os passos a seguir

na receção de encomendas são os seguintes: entrar no menu de receção de encomendas,

selecionar a encomenda, introduzir o número da fatura, dar entrada dos produtos no robot

(verificando validades e se for inferior à estipulada da farmácia altera-la e se for demasiado

curta devolver o produto), ler o código de barras dos produtos que não estão armazenados

no robot, verificar as quantidade e se o preço de venda à farmácia está de acordo com a fatura

(no caso dos PVP dos produtos de venda livre por vezes é necessário ajustá-los de acordo

com a margem de lucro estipulada pela farmácia), por fim conferir se o preço final de

encomenda e o número de unidades no Sifarma® está de acordo com o da fatura. Terminado

isto é necessário transferir os produtos que vêm como ‘’esgotados’’ para outro fornecedor,

e no caso da Plural manter os produtos que se encontram na situação ‘’gestão pendente’’ na

encomenda para o mesmo fornecedor. Por fim os documentos das reservas são impressos

automaticamente, assim os produtos reservados são colocados num local destinado à

‘’Propriedade do cliente’’. É também importante guardar as faturas no dossier do arquivo do

fornecedor respetivo.

Os produtos que necessitam de conservação a baixas temperaturas, uma vez

entregues na farmácia, são de imediato armazenados no frigorífico de forma a garantir a sua

estabilidade e qualidade. Os restantes produtos que não são de robot são posteriormente

armazenados nos devidos locais de acordo com o PV, em que as embalagens com PV mais

antigo são selecionadas para serem dispensadas primeiro (FEFO).

Durante os primeiros dois meses do estágio grande parte do tempo realizei a receção,

verificação e armazenamento de encomendas, tendo-me possibilitado conhecer melhor os

produtos disponíveis na farmácia, quais os mais pedidos e quais os que necessitam de ser

conservados no frigorífico.

3.4. Controlo dos prazos de validade (PV)

Apesar dos prazos de validade estarem inseridos no sistema, todos os meses é preciso

com o auxílio de uma lista de controlo de prazos de validade confirmar os respetivos PV e o

stock real dos mesmos. Todos os produtos em que o PV termina nos próximos 3 meses, são

recolhidos e posteriormente devolvidos ao fornecedor.

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3.5. Devoluções

A devolução de produtos é efetuada no caso de: embalagens que vieram danificadas,

prazos de validade expirados ou a expirar, produtos pedidos por engano, produtos enviados

por engano, produtos sem rotação, recolha de acordo com circulares informativas de

farmacovigilância.

Em caso de devolução gera-se uma nota de devolução em triplicado, sendo que o

original e duplicado serão entregues, juntamente com o produto a devolver, ao estafeta que

entrega a encomenda seguinte. O triplicado fica arquivado na farmácia até que o processo

de devolução esteja regularizado.

Durante o estágio fiz algumas devoluções, assim como também verifiquei prazos de

validade.

4. Dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde

O atendimento e a dispensa de medicamentos, ou outros produtos de saúde é a

principal ação realizada pela farmácia comunitária, destinada ao bem-estar e qualidade de

vida do utente. É uma tarefa que requer muita responsabilidade, conhecimento e máxima

atenção possível. No ato da dispensa o farmacêutico tem um papel importante, devendo

esclarecer as possíveis dúvidas sobre a administração dos medicamentos e detetar possíveis

interações medicamentosas ou reações adversas. Para além disso deve promover a adesão à

terapêutica e o uso correto dos medicamentos, e sempre que possível associar medidas não

farmacológicas. Para determinados grupos tais como doentes crónicos, idosos e

polimedicados a dispensa de medicamentos deve ser feita com especial atenção, devido às

suas condições.6

A Farmácia Gama além da dispensa de medicamentos e produtos de saúde ao público

tem também para o mesmo efeito uma parceria com a Associação Portuguesa de Pais e

Amigos do Cidadão Deficiente Mental (APPACDM). As receitas são entregues na farmácia,

aviadas, os medicamentos separados por utentes e entregues na APPACDM. Durante o

estágio, antes de iniciar o atendimento ao público propriamente dito procedi à dispensa de

medicamentos para a APPACDM, de maneira a conhecer o sistema informático e visto não

ser necessário aconselhamento ao utente.

A FG pertence ao grupo das farmácias portuguesas, tendo os seus utentes a

possibilidade de aderir ao cartão saúda. Todas as compras feitas em produtos de saúde e

bem-estar, medicamentos não sujeitos a receita médica e serviços farmacêuticos valem

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9

pontos que podem ser trocados diretamente por produtos da revista Saúda ou podem ser

transformados em vales de dinheiro que podem ser utilizados para pagar a conta da

farmácia.7

Segundo o Decreto-Lei 307/2007 de 31 de agosto, as farmácias podem vender ao

público os seguintes produtos: medicamentos, substâncias medicamentosas, medicamentos

e produtos veterinários, medicamentos e produtos homeopáticos, produtos naturais,

dispositivos médicos, suplementos alimentares e produtos de alimentação especial, produtos

fitofarmacêuticos, produtos cosméticos e de higiene corporal, artigos de puericultura e

produtos de conforto. No entanto os produtos mais dispensados nas farmácias continuam a

ser os medicamentos.

De acordo com o Decreto-Lei nº176/2006 de 30 de agosto, os medicamentos de uso

humano são classificados quanto à dispensa ao público em Medicamentos sujeitos a receita

médica (MSRM) e Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM).8,9

4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica

Segundo a legislação portuguesa (DL nº176/2006, artigo 114) são considerados

medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM): todos aqueles que possam representar um

risco para a saúde do indivíduo, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso

sejam utilizados sem vigilância médica; possam representar um risco para a saúde quando

usados, em grande quantidade, para fins diferentes para os quais se destinam; Possam ter na

sua composição substâncias que causem atividade ou reações adversas ainda não totalmente

esclarecidas; sejam administrados por via parentérica (injetável).6

Assim sendo os MSRM só podem ser vendidos nas Farmácias perante a apresentação

de uma receita médica.8,9

Ao analisar uma receita eletrónica é necessário verificar o número da receita, a

identificação do médico prescritor, os dados do utente, a identificação dos medicamentos, a

posologia e duração do tratamento, comparticipações especiais, o número de embalagens, a

data de prescrição e a assinatura do médico prescritor.8,9

Há algumas situações em que a receita manual ainda pode ser aceite, são elas:

falência informática, inadaptação fundamentada do prescritor, prescrição ao domicílio e até

40 receitas médicas por mês.10

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10

A receita eletrónica pode ser renovável ou normal. A renovável é benéfica para

utentes que requerem um tratamento prolongado, tem uma validade de 6 meses e é composta

por 3 vias. A receita normal tem a validade de 30 dias após a data de emissão.

Cada receita eletrónica materializada pode conter ate 4 medicamentos diferentes, no

máximo 2 embalagens por medicamento. Como exceção apresenta-se o caso de serem

prescritos medicamentos unitários, cuja prescrição pode conter 4 embalagens.8, 9

De acordo com a portaria nº 137-A/2012 a prescrição de medicamentos deve ser feita

por DCI (Denominação Comum Internacional) seguida da dosagem, forma farmacêutica,

apresentação e tamanho da embalagem e posologia. No entanto ainda existem casos em que

é possível prescrever por nome comercial ou do titular de autorização de introdução no

mercado (AIM): caso não exista medicamento genérico comparticipado para a substâncias

ativas prescrita, ou caso haja a apresentação de uma justificação técnica. As justificações

técnicas podem ser a) medicamento com margem ou índice terapêutico estreito, b) reação

adversa prévia e c) continuidade de tratamento superior a 28 dias. Relativamente às exceções

a) e b) o utente não pode optar por outro medicamento, já no caso da exceção c) pode optar

por outro medicamento desde que seja de preço inferior. 9,10

As receitas eletrónicas podem ser materializadas e desmaterializadas (receita sem

papel). Durante o estágio apenas estive em contato com uma receita desmaterializada, sendo

as restantes receitas eletrónicas materializadas e por vezes também manuais.9

No entanto de acordo com o despacho nº 2935-B/2016 a partir do dia 1 de abril do

presente ano a receita desmaterializada passa a ser obrigatória em todo o SNS.11

Após a análise da receita, no momento da dispensa, o farmacêutico deve prestar toda

a informação necessária acerca da posologia, duração do tratamento, modo de administração

e possíveis reações adversas. Assim, o farmacêutico deve interagir com o utente para

compreender se o tratamento prescrito na receita médica está de acordo com os sintomas

demonstrados. Em caso de qualquer dúvida relacionada com a mesma, o farmacêutico deve

contactar com o médico prescritor.

Após a análise e interpretação da receita, e a dispensa dos medicamentos, finaliza-se

a venda com a introdução da receita na impressora que imprime os códigos de barras dos

medicamentos no seu verso. Seguidamente a receita é assinada pelo farmacêutico e pelo

utente (no caso das receitas sem papel já não são necessários estes passos). Por fim imprime-

se também a fatura que é entregue ao utente.

Podem ocorrer diferentes situações de vendas. Quando determinado utente, já é

cliente regular da farmácia e cuja história clinica é bem conhecida pelo farmacêutico, cedem-

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se medicamentos sem a apresentação da respetiva receita, ficando o utente com a

responsabilidade de a entregar posteriormente. Neste caso é uma venda suspensa em que o

utente pode pagar o PVP do medicamento, sendo-lhe reembolsado o valor da

comparticipação aquando da entrega da receita, ou pode fazer-se uma venda suspensa a

crédito (se o cliente tiver ficha ativa na farmácia) em que paga quando trouxer a receita. Uma

venda suspensa também pode ocorrer quando um utente não quer levar todos os

medicamentos prescritos, e levanta os restantes posteriormente. Neste caso o utente leva os

medicamentos que pretende já ao preço com a percentagem de comparticipação do

organismo ao qual pertence, ficando a receita na farmácia assim como a fatura, para

posteriormente levantar os restantes medicamentos. Existe ainda as vendas a crédito para os

utentes já fidelizados na farmácia, que podem pagar posteriormente.

Há ainda casos específicos a ter em conta no momento da dispensa, por exemplo no

caso de uma receita manual sem a indicação do tamanho da embalagem, deve sempre ser

dispensada a mais pequena.

Durante o estágio na FG aprendi a interpretar as diferentes receitas médicas de

maneira a proceder à dispensa dos medicamentos de forma correta, segura e eficaz.

Confrontei-me com diversas situações, nomeadamente 2 utentes com receitas que continham

2 medicamentos com interações graves (ADT e escitalopram), tendo que justificar no

sistema informático o porque de os dispensar, e sobre os quais tive que informar os utentes

e aconselha-lhos a ir ao médico) e prestar o aconselhamento adequado, sempre que surgia

alguma dúvida recorria à ajuda das farmacêuticas ou técnicos de farmácia.

4.1.1. Comparticipação de medicamentos

Atualmente a legislação prevê a possibilidade de comparticipação de medicamentos

através de um regime geral e de um regime especial. O regime especial aplica-se em

situações específicas que abrangem determinados grupos de doentes, ou patologias. No

regime geral de comparticipações o estado paga uma parte do PVP de acordo com os

escalões pré-estabelecidos consoante a aplicação farmacoterapêutica do medicamento.9

Para além do Sistema Nacional de Saúde (SNS), existem ainda várias entidades

comparticipantes, nas quais a percentagem de comparticipação varia conforme a entidade.

Neste caso quando o medicamento de determinado utente é comparticipado pelo SNS e por

um subsistema é necessário proceder à fotocópia da receita e do cartão do subsistema do

utente.

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Na FG tive a oportunidade de dispensar várias receitas abrangidas por subsistemas

sendo a mais comum o SAMS (serviços de assistência médica social do Sindicato dos

Bancários).

No caso dos produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus a

comparticipação nas tiras-teste é de 85% do PVP e 100% nas agulhas, seringas e lancetas.

Nestas receitas não podem ser prescritos medicamentos ou produtos que não estejam

abrangidos por este protocolo.9

4.1.2. Medicamentos genéricos (MG)

De acordo com o estatuto do medicamento, um medicamento genérico é um

“medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a

mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência tenha

sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados”. Assim sendo, os MG têm

a mesma qualidade, eficácia e segurança dos originais, tendo como vantagem um preço

inferior. Com isto beneficiam utentes e também o SNS pois diminui os custos na sua

comparticipação.6

Durante o estágio dispensei um grande número de medicamentos genéricos, no

entanto apesar de igualmente seguros, eficazes e mais baratos ainda há muitos utentes que

preferem o original.

4.1.3. Conferência do receituário e faturação

Para que seja reembolsado o valor da comparticipação à farmácia é necessário

realizar um conjunto de procedimentos.

Sempre que se efetua uma venda, com receita médica, é impresso no verso da receita

um conjunto de informações relativas à faturação, que são assinadas pelo farmacêutico e

pelo utente. Posteriormente as receitas são conferidas, corrigidas se necessário, carimbadas

e separadas por organismos. No caso da receita ser eletrónica e não houverem erros de

validação o código informático é o 99x, se houver algum erro na validação passa a ser o 98x.

No caso da receita ser manual cada organismo é identificado por um código informático

sendo por exemplo o SNS, Regime Geral o 01, SNS regime especial pensionistas 48, e o DS

o protocolo da diabetes. Após serem separadas por organismos são separadas por lotes, cada

lote organizado por ordem crescente contendo 30 receitas, podendo apenas o último lote de

cada mês conter menos que 30 receitas. Para cada lote imprime-se o verbete de identificação.

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No final de cada mês procede-se ao fecho dos lotes onde são emitidos dois

documentos, a ‘’relação de resumo de lotes’’ e a ‘’fatura mensal dos medicamentos’’

referentes a cada organismo.

Após a emissão destes documentos são enviados juntamente com o receituário para

o centro de conferência de faturas do SNS, no caso das receitas correspondestes a outros

organismos que não o SNS, são enviadas para a associação nacional de farmácias (ANF). A

ANF reenvia para os respetivos organismos.

Se as entidades responsáveis detetarem não conformidades nas receitas devolvem-

nas à farmácia, no caso dessas irregularidades serem passiveis de ser corrigidas, a farmácia

envia novamente a receita na faturação do mês seguinte a fim de reaver o valor de

comparticipação.

No decorrer do estágio participei na conferência, correção e organização de receitas.

4.1.4. Psicotrópicos e estupefacientes

Uma vez que os psicotrópicos e estupefacientes são suscetíveis de causarem

dependência, e podem também ser usados para fins ilícitos, a sua dispensa é regida de forma

mais rigorosa.

Ao dispensar medicamentos psicotrópicos e estupefacientes o Sifarma2000® obriga

ao preenchimento de dados acerca do médico prescritor, do doente e do adquirente, não

sendo possível prosseguir sem esta etapa concluída.

Na farmácia Gama tive a oportunidade de dispensar alguns destes medicamentos.

4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica / Automedicação

Segundo o Estatuto do Medicamento, MNSRM são aqueles a que as especificações

previstas para os MSRM não se aplicam. Uma vez que não necessitam de prescrição médica,

estão associados ao ato de aconselhamento farmacêutico e automedicação, no entanto não

são desprovidos de contraindicações, interações e efeitos adversos. Tendo o farmacêutico o

papel de garantir o uso racional dos MNSRM, devendo prestar toda a informação necessária

para isso. O farmacêutico tem que analisar através do diálogo com o utente qual o problema,

quais os sintomas, há quanto tempo e se tem mais algum problema de saúde subjacente.

Após a avaliação, o farmacêutico deve apresentar ao utente medidas não farmacológicas e

se necessário medidas farmacológicas, tendo sempre em atenção grupos mais sensíveis como

por exemplo idosos, gravidas e crianças. O farmacêutico deve também aconselhar a ida ao

médico se for necessário.9

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Durante o estágio esta foi uma das áreas mais desafiadoras e interessantes, na qual fui

evoluindo as minhas competências conforme me deparei com diferentes situações.

Sendo o estágio no período de inverno dos MNSRM mais solicitados foram

antitússicos e expetorantes, descongestionantes e pastilhas para a garganta. Também

aconselhei medidas não farmacológicas como ingestão de muitos líquidos no caso da tosse.

Para além disso dispensei também produtos de dermo-cosmética como hidratantes para os

lábios, Cicalfate®, entre outros.

4.3. Dispensa de outros produtos farmacêuticos

4.3.1. Medicamentos manipulados

Um medicamento manipulado é qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal

preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico. A manipulação de

medicamentos permite um ajuste terapêutico ao perfil patológico individual do doente.

As receitas referentes a medicamentos manipulados devem incluir a menção

“manipulado” ou “FSA” (Faça Segundo a Arte), caso se trate de medicamentos manipulados

comparticipados e não podem conter nenhum outro medicamento prescrito. Sendo a

comparticipação de 30% do seu preço.9,12

Os manipulados são preparados num laboratório de forma segura com todo o material

e matérias-primas necessários para a produção de manipulado, segundo as boas práticas.

Após a preparação do manipulado é feito o acondicionamento, preenchida a ficha de

preparação e impressos os rótulos, com toda a informação necessária. O PVP é calculado

com base no valor dos honorários de preparação, valor dos materiais de embalagem e das

matérias-primas, de acordo com uma fórmula indicada na legislação em vigor.

Também no laboratório são reconstituídas suspensões orais, como por exemplo os

antibióticos que estão acondicionadas em frascos, sob a forma de pó, por forma a manter a

estabilidade.

Faz-se então reconstituição do antibiótico com água purificada até ao volume

indicado, agitando-se vigorosamente.

Aquando da dispensa é necessário alertar os utentes das condições especiais de

armazenamento, nomeadamente quando contém ácido clavulânico, após a reconstituição a

suspensão oral deve ser conservada no frigorífico de modo a garantir a estabilidade.

Durante o estágio na FG tive a oportunidade de preparar suspensões de trimetoprim

a 1%, e solução de álcool boricado a 60%, tendo feito os cálculos necessários, e preenchido

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a respetiva ficha de preparação e rótulo. Também durante o estágio reconstitui várias

suspensões orais.

4.3.2. Produtos cosméticos e de higiene corporal (PCHC)

De acordo com o DL n.º 198/2008, de 24 de setembro, um PCHC é definido como

“qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contato com as diversas partes

superficiais do corpo humano, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de,

exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter

em bom estado ou de corrigir os odores corporais”.13

A Farmácia Gama tem imensos produtos cosméticos e de higiene corporal expostos.

Algumas das marcas presentes são: Avène®, Roche-posay®, Vichy®, Galenic®, Eucerin®,

Saforelle® entre outras. Dispensei alguns destes produtos, sempre que necessário pedia

ajuda à conselheira dermocosmética. Por exemplo no caso de a utente apresentar infeções

vaginais aconselhava sempre o uso de uma solução de lavagem íntima.

4.3.3. Medicamentos homeopáticos

A prática da medicina homeopática tem vindo a crescer em Portugal. Homeopatia

baseia-se no princípio “semelhante pelo semelhante se cura”, ou seja, o tratamento consiste

na administração da mesma substância que produz o sintoma num indivíduo saudável, só

que extremamente diluídas e dinamizadas.14

A farmácia Gama apresenta, à vista do utente, diversos produtos homeopáticos,

sendo a maioria do laboratório Boiron®. Durante o estágio tive a oportunidade de dispensar

estes medicamentos, nomeadamente o Stodal® devido à relevância dada pelos media.

4.3.4. Medicamentos tradicionais à base de plantas e suplementos

alimentares

A fitoterapia tem por base o uso de plantas medicinais, com propriedades curativas e

preventivas. Medicamento à base de plantas é qualquer medicamento que tenha

exclusivamente como substâncias ativas uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma

ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em

associação com uma ou mais preparações à base de plantas. 15

Os suplementos alimentares são definidos como os géneros alimentícios que se

destinam a complementar e/ou a suplementar um regime alimentar normal.

O farmacêutico deve aconselhar o utente a seguir a dose diária recomendada e

informar que o objetivo dos suplementos alimentares não é substituir um estilo de vida

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saudável, mas sim eliminar alguma necessidade específica e individual não dada pela

alimentação diária.16

Durante o estágio tive oportunidade de dispensar alguns destes medicamentos sendo

as principais gamas Arkokapsulas®, chás Moreno® e Cholagutt®. Para além disso algumas

pessoas dirigiam-se à farmácia para comprar antibióticos ou com sintomas iniciais de infeção

urinária, e uma vez que não se podem dispensar antibióticos sem receita, e podiam ainda não

ser necessários aconselhava o Cys-control® que é um suplemento alimentar à base de

Cranberry (arando) que fornece proantocianidinas do tipo A.

4.3.5. Produtos para alimentação especial e dietética

Estes produtos destinam-se a pessoas cujas necessidades nutricionais estão alteradas,

como é o caso de pessoas com problemas metabólicos e de assimilação e indivíduos com

necessidades fisiológicas especiais. Estes produtos têm particularidades nutricionais de

acordo com o fim a que se destinam.

No decorrer do estágio dispensei produtos das marcas Fortimel® e Resource®

4.3.6. Produtos de puericultura, obstetrícia e nutrição infantil

Os produtos de puericultura destinam-se a facilitar a higiene, relaxamento,

alimentação e sucção das crianças. Estando incluídos chupetas, tetinas, biberões, fraldas

entre outros. Na FG estão expostos diversos cremes hidratantes, cremes muda de fralda assim

como outros artigos da marca Chico®, Nuk® e Medela®.

No que diz respeito à obstetrícia a FG apresenta cremes anti-estrias, cintas pré e pós-

parto, extratores de leite, entre outros.

Para a alimentação infantil a oferta também é variada estando disponíveis leites de

transição, leites de crescimento, leites especiais, entre outros.

4.3.7. Produtos e medicamentos de uso veterinário

Este tipo de medicamentos são importantes, uma vez que ao proteger a saúde dos

animais de estimação, também se previnem alguns problemas de saúde dos donos, sendo

igualmente importante aconselhar a vacinação dos animais assim como uma correta

utilização de medicamentos de uso veterinário.

Durante o estágio tive oportunidade de dispensar e aconselhar estes produtos,

nomeadamente desparasitantes internos e externos.

4.3.8. Dispositivos médicos

Dispositivos médicos são instrumentos, aparelhos, equipamentos, materiais ou

artigos, usados para diagnóstico ou fins terapêuticos, cujo principal efeito não seja

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conseguido através de meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua

função possa ser apoiada por estes.17

Na FG os dispositivos médicos mais procurados são o material ortopédico como

pulsos, e pés elásticos, materiais de penso, tiras para a medição de diabetes, entre outros.

4.4. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia

A atividade farmacêutica vai para além do aconselhamento e dispensa de

medicamentos, cada vez mais surgem novos cuidados de saúde nas farmácias.

A FG põe ao dispor dos utentes uma grande variedade de serviços de saúde tais como

a determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos, tendo um papel ativo na promoção

da saúde, permitindo aos utentes manterem controlados certos parâmetros sem terem que se

deslocar ao médico.

4.4.1. Medição da pressão arterial

A medição da pressão arterial é um dos parâmetros mais frequentemente

determinados pelo farmacêutico, sendo a hipertensão arterial um importante fator que

contribui para o risco cardiovascular.

Na FG a medição da pressão arterial pode ser feita com um esfigmomanómetro ou

um tensiómetro eletrónico. Para garantir que o resultado é fiável é importante que o utente

esteja sentado confortavelmente durante 5 minutos, não tenha consumido estimulantes

(cafeína, nicotina, etc.) na meia hora antecedente. É também importante questionar o utente

acerca dos valores de pressão arterial que costuma ter e se já faz medicação antihipertensora.

Durante o estágio pude medir a pressão arterial e no caso dos valores estarem fora do

intervalo de referência (considera-se uma pressão arterial ótima se inferior a 120/80 mmHg

e considera-se hipertensão se for superior a 140/90 mmHg) pude aconselhar medidas não

farmacológicas e reforçar a adesão à terapêutica, caso aplicável ou se necessário remeter

para o médico.18

4.4.2. Determinação da glicémia

Durante o estágio efetuei a medição da glicémia dos utentes por punção capilar, um

método rápido, simples e fiável. Com desinfeção prévia do dedo com álcool a 70%. É

importante saber se é diabético e se realiza o teste por rotina, ou se apresenta algum sintoma

que o faça suspeitar de diabetes. Também é importante saber se o utente está em jejum, uma

vez que os valores de glicémia ideal num adulto em jejum é de 70-100mg/dL, pós-prandial

≤ 200 mg/dL e ocasional ≤ 140 mg/dL. Caso os valores estejam alterados cabe ao

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farmacêutico aconselhar a adoção de um estilo de vida saudável e caso se aplique encaminhar

para o médico.

4.4.3. Determinação do colesterol total, triglicerídeos e ácido úrico

Na Farmácia Gama o colesterol total, triglicerídeos e ácido úrico são determinados

com o aparelho Reflotron Plus® da Roche®. Sendo o procedimento o seguinte: calçar luvas,

proceder à desinfeção do dedo do utente com álcool a 70º, efetuar uma punção capilar com

auxílio de uma lanceta descartável, proceder à recolha do sangue através de um tubo capilar

de vidro, selecionar a tira teste específica para cada medição, depositar o sangue na tira teste,

inserir a tira teste no aparelho Reflotron Plus®, aguardar o tempo necessário pelo resultado.

Os valores de colesterol total superiores a 190 mg/dL e de triglicerídeos superiores a

150 mg/dL devem constituir um sinal de alerta pois podem levar ao desenvolvimento de

doenças cardiovasculares. No caso dos triglicerídeos é importante um jejum de 8 a 12 horas,

uma vez que a ingestão de certos alimentos por exemplo ricos em gorduras altera

consideravelmente as concentrações de triglicerídeos.

Em relação ao ácido úrico este é formado a partir da degradação das purinas,

substâncias que existem no nosso organismo, mas que também são fornecidas por alguns

alimentos. Quando há diminuição da eliminação do ácido úrico pela urina ou aumento da

sua produção pelo organismo, formam-se cristais que se depositam nas articulações

inflamando-as, dando origem à gota. O procedimento da medição do ácido úrico é idêntico

estando a tira teste específica armazenada no frigorífico. Os valores normais para o homem

encontram-se entre 2,5 a 7 mg/ml e o da mulher entre 1,5 e 6 mg/ml.19

Durante o estágio também efetuei estas determinações, e aconselhei as medidas não

farmacológicas necessárias e algumas farmacológicas com recurso à fitoterapia, como por

exemplo o arroz vermelho fermentado para o colesterol elevado, e a urtiga branca para o

ácido úrico.

4.4.4. Controlo do peso, altura e IMC

A FG possui uma balança eletrónica na área de atendimento ao público que determina

todos estes parâmetros.

4.4.5. Administração de injetáveis

A administração de vacinas não incluídas no plano nacional de saúde e medicamentos

injetáveis é feita pelas farmacêuticas com formação específica. Durante o estágio pude

assistir à administração de injetáveis.

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4.4.6. Testes de gravidez

A Farmácia Gama vende testes de gravidez. No entanto, há utentes que preferem

realizar estes testes na farmácia.

O teste é realizado a partir de um kit (baseado na deteção imunológica da hormona

gonadotrófica coriónica humana (hCG)) que contém uma tira que é mergulhada na urina. O

resultado é obtido em menos de 5 minutos. Quando é positivo apresenta duas bandas quando

é negativo apresenta apenas uma banda. O teste apenas deve ser realizado após o primeiro

dia de atraso na menstruação.

4.5. VALORMED

Numa perspetiva ambientalista, surge a VALORMED, uma sociedade sem fins

lucrativos, responsável pela gestão e tratamento dos resíduos de embalagens vazias e

medicamentos inutilizáveis. Desta forma, evita-se por razões de saúde pública, que os

resíduos de medicamentos estejam “acessíveis’’ como qualquer outro resíduo urbano.20

Os medicamentos e produtos farmacêuticos são depositados em contentores

localizados na farmácia, que quando cheios são enviados à VALORMED que assume a

responsabilidade da eliminação dos resíduos de forma segura.

4.6. Atividades complementares

Para além das atividades que fazem parte do quotidiano da farmácia, tive a

oportunidade de participar noutras atividades (Anexo I).

Uma vez que o farmacêutico se deve manter atualizado a nível científico é importante

a sua participação em diversas formações. Assim sendo, pude também participar nessas

formações quer na farmácia Gama, quer fora dela, ficando a conhecer melhor determinados

produtos, facilitando o aconselhamento dos mesmos. Nomeadamente acerca da

Dormidina®, Reumon®, Bioativo® e da dor neuropática.

Para além disso colaborei também na adaptação de protocolos de aconselhamento da

tosse, insónias, e picadas de insetos.

Os outros trabalhos desenvolvidos úteis para a farmácia encontram-se desenvolvidos

na Parte II deste relatório.

Parte II - Casos de Estudo desenvolvidos no âmbito da atividade farmacêutica

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1. Obstipação

1.1. Enquadramento e intervenção na farmácia comunitária

A obstipação é uma condição muito comum e o seu tratamento farmacológico é feito

predominantemente à base de produtos com propriedades laxativas, incluindo medicamentos

não sujeitos a receita médica. Havendo grande número e variedade de laxantes, é importante

conhecer bem as suas funções e características para aconselhar o tratamento que melhor se

adequa a determinado paciente.

Prevalecem muitas ideias preconcebidas acerca do que é a obstipação e quais os

padrões normais da atividade de defecação. Não raras vezes se desconhece que é mais

relevante uma alteração súbita nos hábitos intestinais, ou o desconforto associado à

defecação, do que propriamente a frequência. Assinale-se que, dependendo do indivíduo, é

considerado normal defecar de 3 vezes por semana até 3 vezes por dia. Neste sentido, na

relação com o utente, importa esclarecer que não é necessário defecar todos dias e não o

fazer não significa estar obstipado e precisar de tratamento ou que, após uma defecação pelo

uso de laxante, é normal passarem alguns dias sem uma nova defecação pois houve um

esvaziamento maciço do cólon, não sendo necessário outro laxante.

Por desconhecimento ou até intencionalmente, a toma de laxantes pode, por vezes,

ser excessiva e/ou desadequada. Preocupa-nos a utilização abusiva de laxantes, quer por

poder estar a camuflar várias doenças, quer quando essa utilização visa provocar diarreia

e/ou controlar o peso em caso de distúrbios alimentares.

Sendo o papel do farmacêutico sempre relevante é-o ainda mais em situações como

a que aqui se procura abordar. Neste sentido cabe ao farmacêutico aconselhar, pautando pelo

que melhor serve a pessoa que se apresenta com o problema, seguindo linhas de atuação que

não serão mutuamente excludentes, a seguir explicitadas. Alertar para o facto de que medidas

não farmacológicas, como alterações de dieta e estilo de vida, podem ajudar no tratamento

da obstipação. Aconselhar a terapêutica medicamentosa que mais se adeqúe ao paciente.

Detetar as situações em que o individuo deve ser encaminhado para o médico, valorizando

a persistência e outras características da obstipação como eventual sintoma de outra doença.

Posto isto, durante a experiência de atendimento na FG considerei que poderia ser

útil, principalmente para os utentes mais idosos, selecionar e organizar informação relevante

acerca da obstipação. Neste sentido elaborei um folheto destinado a esclarecer o que é a

obstipação e quais as medidas não farmacológicas que devem ser adotadas para prevenir e

tratar obstipação, que quando oportuno integrei no aconselhamento (Anexo II).

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21

Tratei ainda de adaptar o protocolo de indicação farmacêutica acerca da obstipação

que estava integrado na revista Farmácia Distribuição nº264, abril de 2014 (Anexo III). Essa

adaptação visava facilitar a interpretação e adequá-la aos laxantes disponíveis e mais

frequentemente vendidos na farmácia Gama. Posteriormente o protocolo foi explicado pelas

farmacêuticas aos técnicos farmacêuticos, de maneira a uniformizar o atendimento.

1.2. Definição e Epidemiologia

A obstipação, vulgarmente conhecida como prisão de ventre, manifesta-se pela

dificuldade em defecar, devido às fezes serem excessivamente duras e/ou devido à

diminuição da frequência de defecações. Tem um grande impacto na qualidade de vida

afetando o bem-estar físico e emocional, principalmente nos idosos, independentemente da

cultura e nacionalidade, sendo este impacto comparável a outras doenças crónicas, tais como

diabetes e osteoartrites. A incidência da obstipação é elevada. Estima-se que a prevalência

da obstipação crónica a nível mundial seja aproximadamente 14%, e no Norte da América

varie entre 2 e 27% (este intervalo pode dever-se ao fato de existirem ainda muitas diferenças

na definição médica e variações entre os sintomas relatados). Esta patologia afeta

maioritariamente idosos, mulheres, raça negra e indivíduos de classe socioeconómica baixa.

Existem também outros fatores de risco tais como período final da gravidez, depressão,

abuso físico e sexual, inatividade, e cirurgia recente abdominal, perianal ou

pélvica.21,22,23,24,25

Apenas uma minoria dos pacientes com obstipação consulta o médico, e mesmo essa

minoria tem impacto na economia. Portanto é importante selecionar os pacientes que possam

beneficiar de testes adicionais, e de tratamentos mais específicos, contribuindo assim para o

uso mais eficiente dos escassos recursos para a saúde.26

1.3. Sintomas

Apesar de alguns médicos demonstrarem maior importância à frequência de

defecação, há outros sintomas igualmente importantes. Para uniformizar o diagnóstico foram

criados critérios. Segundo Rome III, para se avaliar a existência de obstipação ‘’funcional’’

é necessário a presença de 2 ou mais dos sintomas que se seguem, que devem estar presentes

há pelo menos 3 meses consecutivos:

esforço excessivo em pelo menos 25% das defecações;

sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% das defecações;

fezes duras ou grumosas em pelo menos 25% das defecações;

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22

defecações infrequentes, menos de 3 por semana;

sensação de bloqueio/obstrução anorretal em pelo menos 25% das

defecações;

uso de manobras para facilitar a evacuação (uso dos dedos, suporte do

pavimento pélvico) em pelo menos 25% das defecações;

Para além disso é necessário que não hajam critérios suficientes para o diagnóstico

do Síndrome do intestino irritável, tais como o alívio do desconforto/dor abdominal após a

defecação. E também que os sintomas tenham iniciado pelo menos 6 meses antes do

diagnóstico.27

Os sintomas relatados devem ser analisados detalhadamente, uma vez que a perceção

dos sintomas varia de doente para doente, diferindo também da perceção do médico. Sendo

a consistência e a forma das fezes um bom indicador do tempo de permanência das mesmas

no cólon, uma forma mais objetiva para descrever a consistência das fezes é usar a Escala

de Bristol. A escala de Bristol é uma escala médica que classifica a forma e consistência das

fezes em 7 categorias. Estando normalmente associada à obstipação a categoria 1 e 2.23

(Anexo IV)

1.4. Etiologia e Fisiopatologia

A obstipação pode ser considerada aguda quando tem um caráter ligeiro e duração

inferior a 6 semanas, frequentemente associada apenas com stress ou viagens.

A obstipação crónica tem uma duração superior a 6 semanas, e pode afetar a

qualidade de vida do doente. Não sendo uma doença, mas sim um sintoma comum a

diferentes patologias, é fundamental determinar a causa.23

A obstipação pode ser causada por mudanças no estilo de vida como: inatividade;

baixo consumo calórico, de fibras e de água; e desejo ignorado de defecar. Pode ainda dever-

se a alterações do tubo digestivo consideradas causas primárias, ou à utilização de fármacos

e outros problemas de saúde coexistentes (neurológicos, metabólicos, etc.) designados

causas secundárias.28

Apesar de na literatura existirem diversas listas com as causas da obstipação podendo

estas sobrepor-se, o mais comum é dividir as causas em primárias e secundárias. As causas

primárias devem-se a processos que modificaram o normal funcionamento do cólon ou

ânus/reto, tais como disfunções de evacuação e obstipação de trânsito lento e trânsito normal.

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As causas secundárias, como referido anteriormente, devem-se à utilização de

diversos fármacos e problemas de saúde. Resumidamente, a obstipação associa-se

frequentemente a doenças do sistema nervoso central como depressão, doença de Parkinson,

esclerose múltipla e demência. Está também associada a doenças metabólicas como diabetes,

hipotiroidismo, hipercalcémia e hipocaliémia. Para além disso pode ser causada por lesões

medulares, acidente vascular cerebral e amiloidose. Por fim a obstipação tem sido associada

a problemas colorretais e anorretais, como neoplasia, hemorroidas, retocele.26

Relativamente aos fármacos, a obstipação é uma reação adversa de muitos deles, que

podem diminuir o peristaltismo intestinal, alterar a inervação intestinal, causar obstrução ou

desidratação. Passando a citar alguns exemplos: os analgésicos opióides, tais como morfina,

fentanilo e oxicodona causam frequentemente obstipação; agonistas adrenérgicos; fármacos

com efeitos anticolinérgicos (uma vez que a libertação de acetilcolina dos neurónios

colinérgicos pós-sinápticos entéricos é o principal estimulante para a contração espontânea

do músculo liso do cólon) nomeadamente antidepressivos, antiparkinsónicos, alguns

antiespasmódicos, entre outros. No caso dos diuréticos podem causar obstipação devido à

desidratação. Em relação a medicamentos que podem ser dispensados na farmácia sem

receita médica, os antiácidos que contêm cálcio ou alumínio, os suplementos de cálcio ou de

ferro, e os anti-inflamatórios não esteroides (AINES) podem causar obstipação.23, 26, 31, 32

1.5. Tratamento

1.5.1. Medidas não farmacológicas

Apesar da baixa qualidade das evidências acerca da eficácia, é aceite e recomendado

por especialistas que o primeiro passo para o tratamento e prevenção da obstipação é a

alteração do estilo de vida e da dieta.

Deve-se educar o intestino, criando hábitos de defecação e não ignorar a necessidade

de defecar.

O aumento gradual da ingestão de fibras tais como legumes, cereais integrais e

algumas frutas como por exemplo a ameixa, costumam ser benéficos. No entanto, há casos

em que a fibra não é benéfica, como por exemplo nos casos de disfunção pélvica.

O exercício físico de forma regular como caminhar, andar de bicicleta ou correr é

outra das medidas não farmacológicas para combater a obstipação. E apesar de existirem

estudos que demonstrem que atividade física não melhora a frequência das fezes é

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igualmente recomendada pois melhora a qualidade de vida, diminui alguns sintomas

intestinais e acarreta ainda vários benefícios para a saúde em geral.

Por último é importante beber líquidos em abundância.26,33,36, 37

Para além destas medidas não farmacológicas pode ser necessário recorrer a

massagens abdominais para estimular o peristaltismo de maneira a facilitar a defecação.

Estas massagens são frequentemente utilizadas nos recém-nascidos, aplicando óleos ou

cremes hidratantes e feitas de forma circular, no sentido dos ponteiros do relógio. Outra

alternativa são os ‘’movimentos de bicicleta’’ fletindo as pernas.

1.5.2. Tratamento farmacológico

Quando as medidas não farmacológicas não são suficientes, pode ser necessário

recorrer aos laxantes. No entanto, também é necessário averiguar se a obstipação não é

causada por outras doenças, sendo necessário primeiramente tratar essas doenças. Deve

também excluir-se a existência de obstipação causada por medicamentos, devendo o médico,

sempre que possível, suspender esses medicamentos.

Existem diversos tipos de laxantes sendo classificados de acordo com o seu

mecanismo de ação em laxantes expansores do volume fecal, laxantes osmóticos, laxantes

emolientes e laxantes de contacto ou estimulantes. Para além destes são ainda usadas para

tratar a obstipação os pré e probióticos e os procinéticos.

Laxantes expansores do volume fecal

A primeira linha no tratamento farmacológico da obstipação crónica são os laxantes

expansores do volume fecal.

Estes laxantes são fibras, incluindo metilcelulose, carboximetilcelulose, preparados

de psílio, gomas, farelo e bassorina. São substâncias só parcialmente digeríveis, sendo a

parte não digerível hidrofílica, aumentando o volume da massa fecal tornando as fezes mais

volumosas e fáceis de expulsar. Para total eficácia devem ser ingeridos com quantidade de

líquidos suficientes em especial na doença inflamatória e na neoplasia digestiva, pois se a

ingestão de líquidos for insuficiente pode inclusive causar obstipação. Apresentam poucos

efeitos secundários, no entanto quando ingeridos em excesso podem causar flatulência e

desconforto abdominal.

Durante o estágio na FG a marca mais dispensada deste grupo foi o Agiolax®, que

se apresenta na forma de granulado e tem na sua composição sementes e mucilagem de

Ispagula e frutos de Cassia angustifolia.69

Laxantes osmóticos e/ou salinos

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Os laxantes osmóticos são normalmente a segunda linha no tratamento da obstipação.

São moléculas que ou são fracamente absorvidas ou não são absorvidas, atraindo água para

o lúmen intestinal de maneira a manter a isotonicidade.

Estes incluem lactulose, sorbitol, PEG (polietilenoglicol ou macrogol), sais de

magnésio e outros sulfatos, fosfatos e citratos. A lactulose é um dissacarídeo metabolizado

pela flora do cólon em ácidos, que baixam o pH, promovendo assim a osmose e estimulando

o peristaltismo. Os PEGs não são absorvidos nem metabolizado pela flora intestinal.

Catárticos salinos são iões fracamente absorvidos utilizados para uma eliminação

mais maciça muitas vezes usados como meio de diagnóstico, não devendo ser usados como

rotina. Este grupo de laxantes está frequentemente associado a desequilíbrios

hidroeletrolíticos, portanto no caso de conter magnésio e sódio deve ser evitado em doentes

com insuficiência renal, e se contiverem sódio são desaconselhados em hipertensos,

diabéticos, insuficientes cardíacos, hepáticos e renais.

O Laevolac® xarope (lactulose) foi dos mais dispensados durante o estágio,

especialmente a idosos. Também o Movicol® (pó para solução oral constituído por

bicarbonato de sódio, cloreto de sódio, macrogol e cloreto de potássio) e o Fleet enema®

(solução retal contendo fosfato dissódico e fosfato monossódico) foram frequentemente

dispensados para preparação de endoscopia digestiva.

Os laxantes expansores de volume e alguns osmóticos não são adequados em

situações que requerem o alívio rápido da obstipação, para esse fim devem ser preferidos os

laxantes estimulantes e as preparações por via retal.69, 36, 37, 38

Laxantes emolientes

Os laxantes emolientes incluem dioctilsulfossuccinatos de sódio e de cálcio, parafina

líquida e glicerina.

Amolecem as fezes e permitem a penetração de água e lípidos, no entanto podem

aumentar a absorção de alguns fármacos, vitaminas e nutrientes, devendo ser usados por

curtos períodos de tempo sobretudo em doentes polimedicados.40,41, 69

Laxantes de contacto ou estimulantes

Os laxantes de contacto ou estimulantes tendem a ser recomentados em SOS e na

preparação de meios de diagnóstico, ou quando os expansores de volume e osmóticos

falham. Podem causar cãibras e desidratação com desequilíbrios electrolíticos. Esta classe

de laxantes tende a ser apenas usada em curtos períodos devido ao risco de prejudicar a

função do cólon e de causar dependência, no entanto há poucas evidências que apoiem este

risco.

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26

Esta classe de laxantes inclui o picossulfato de sódio, derivados do difenilmetano e

das antraquinonas. O bisacodil é um derivado do difenilmetano (assim como a fenolftaleína)

que após hidrólise no intestino, estimula o plexo intramural intestinal e promove a secreção

de fluídos para o lúmen cólico. O sene e a cáscara sagrada são derivados das antraquinonas

sendo metabolizados nos compostos ativos pela flora intestinal, podendo causar melanose

coli (acumulação de pigmento escuro principalmente no cego e reto) sendo esta reversível.26,

31, 37, 38, 39

O Dulcolax® (bisacodilo) é um dos laxantes estimulantes mais utilizado, existindo

em diversas formas farmacêuticas. Na forma de supositório o efeito laxante surge ao fim de

aproximadamente 20 minutos, no caso de administrado por via oral, o seu efeito laxante

demora mais tempo surgindo ao fim de 6 a 10 horas. Na FG o Microlax® (solução retal

contendo citrato de sódio e laurilsulfoacetato de sódio), Pursennide® e o chá Bekunis® são

também frequentemente dispensados.

Probióticos e Prebióticos

Os prebióticos são preparações não digeríveis que estimulam seletivamente o

crescimento da flora microbiana do cólon. Os probióticos são microorganismos vivos que,

quando ingeridos em quantidades adequadas, recolonizam o intestino. A procura

principalmente de probióticos para a obstipação crónica tem vindo a aumentar bastante nos

últimos anos. Os mais estudados para tratar a obstipação são Bifidobacterium e

Lactobacillus. Há várias razões que demonstram o potencial dos probióticos para o

tratamento da obstipação. Em primeiro lugar há estudos que demonstram as diferenças entre

a flora intestinal de um indivíduo saudável e de um indivíduo com obstipação crónica. Em

segundo lugar os probióticos produzem ácidos gordos de cadeia curta que levam à

diminuição do pH do cólon, que consequentemente aumenta o peristaltismo. Por último há

estudos que indicam que a ingestão de B. lactis DN-173 010 melhora os tempos do trânsito

cólico. Também há estudos que sugerem que adultos com obstipação crónica podem

beneficiar não só da ingestão de B. lactis DN-173 010, como também da ingestão de L.casei

Shirota e E. coli Nissle 1917.

Estes produtos podem ser obtidos através da dieta, quer consumindo alimentos ricos

em prebióticos, ou produtos enriquecidos em probióticos, como certos iogurtes. Na FG o

Atyflor® é comummente dispensado.36, 38, 43

Procinéticos e Lubiprostone

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Para além dos laxantes frequentemente utilizados, existem agora novos tratamentos

farmacológicos úteis para o tratamento da obstipação tais como os procinéticos e o

lubiprostone.

Os procinéticos como, por exemplo, os agonistas dos recetores 5-HT4 aumentam a

motilidade gastrointestinal. A serotonina ou 5-hidroxitriptamina (5-HT) atua nos recetores

5-HT4 que são principalmente expressos nos interneurónios do sistema nervoso entérico,

regulando assim a motilidade, sensibilidade visceral e a secreção intestinal. Sendo assim os

recetores 5-HT4 são bons alvos para o tratamento da obstipação. No entanto o Tegaserod

devido à pouca seletividade dos recetores 5-HT4 foi retirado do mercado, pois doentes

tratados com este fármaco possuíam um maior risco de ataque cardíaco e de acidente

vascular cerebral (AVC) do que doentes tratados com placebo. Mais recentemente foram

desenvolvidos novos agonistas com elevada seletividade como o prucalopride. O

prucalopride tem uma afinidade de ligação para os recetores 5-HT4 150 vezes superior do

que para o canal de potássio hERG, sendo este o canal que levava ao prolongamento do

intervalo QT. 31,36, 38, 42

Lubiprostone é um ácido gordo bicíclico derivado da prostaglandina E1 que ativa um

canal de cloro tipo II na membrana apical do epitélio intestinal, aumentando a secreção de

cloro e acompanhado por um aumento do fluído intraluminal. Os efeitos adversos mais

comuns são gastrointestinais nomeadamente náuseas, devendo ser preferencialmente

administrado às refeições.31, 36, 37

Uma grande variedade de laxantes está disponível, muitos dos quais são eficazes e

bem tolerados na maioria dos pacientes com obstipação. No entanto a evidência existente

não permite concluir sobre diferenças entre grupos. Sendo assim podem não ser eficazes em

todos os doentes, a escolha do laxante é mais empírica e incide sobre aquilo que o utente já

experimentou. Embora os níveis de evidência e classificação das recomendações varie entre

os vários estudos, no geral: o grau de qualidade de evidência e a força das recomendações

para o uso de osmóticos é mais elevada principalmente para os PEG seguindo-se a lactulose,

já para a utilização de fibras é mais baixa. Sendo também a qualidade de evidência elevada

para o prucalopride e Lubiprostone.21, 23, 26, 31, 44, 45

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1.6. Aconselhamento Farmacêutico

Sendo a obstipação uma das diversas situações passíveis de automedicação,

desencadeando assim o recurso à farmácia e aos MNSRM, o farmacêutico tem o dever de

informar e esclarecer os utentes acerca da obstipação e do seu tratamento.70

Inicialmente é importante o farmacêutico confirmar se se trata efetivamente de

obstipação, através de algumas perguntas, nomeadamente acerca dos sintomas como a

frequência, dificuldade e consistência das fezes e se apresenta outros sintomas indicativos

de patologia intestinal tais como sangue nas fezes, hemorroidas e dor abdominal. É

igualmente importante questionar o utente acerca da idade, da duração dos sintomas, e da

existência de algum problema de saúde ou da toma de alguma medicação que possa ser a

causa da obstipação. Posto isto, o farmacêutico deve ser capaz de identificar as situações em

que há necessidade de encaminhamento ao médico, nomeadamente nos casos em que a causa

é medicamentosa, em que o utente apresente sintomas indicativos de patologia, ou no caso

de crianças com idade inferior a 6 anos.

Caso não haja necessidade de reencaminhar ao médico é importante esclarecer o

utente acerca das diversas medidas não farmacológicas que deve adotar e se necessário qual

o laxante mais adequado à situação. O farmacêutico deve informar acerca das diferentes

formas farmacêuticas e por fim explicar a posologia ao utente. No entanto, uma vez que a

atividade do laxante pode diferir de utente para utente, é útil o acerto posológico pelo

próprio.

Deve ainda alertar para o facto de que a utilização das medidas farmacológicas deve

ser temporária, sendo suspensa após recuperada a motilidade intestinal. E ainda no caso de

ocorrerem reações adversas ao laxante, os sintomas agravarem, ou a obstipação continuar

após o tratamento o utente deve dirigir-se ao médico. Para além disso é importante alertar

que após uma dejeção determinada por um laxante, podem ocorrer vários dias sem uma nova

dejeção uma vez que o laxante foi eficaz e verificou-se um esvaziamento maciço do colón,

não sendo necessário um novo laxante.

Há situações em que se deve ter em especial atenção a escolha do tratamento. Essas

situações especiais incluem o idoso, pacientes grávidas ou a amamentar, crianças, diabéticos,

doentes terminais e viajantes.28

No caso dos idosos a obstipação deve-se muitas vezes à mobilidade reduzida e à

polimedicação, sendo necessário dar ênfase à alteração da dieta e do estilo de vida. Em

idosos acamados o tratamento não deve ser feito com laxantes expansores do volume fecal,

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uma vez que aumenta o volume de fezes e é menos cômodo para a pessoa e para quem cuida

dela.

Durante a amamentação devem ser preferidos os laxantes expansores do volume fecal

e lactulose que não são absorvidos e, portanto, nem excretados no leite materno, não

apresentando assim consequências para o bebé.

Relativamente às crianças é importante aumentar o consumo de fibras e líquidos,

evitando o consumo excessivo de leite. São frequentemente usados laxantes emolientes para

prevenir situações de impacto fecal.

No caso dos diabéticos deve-se evitar o uso da lactulose e sorbitol uma vez que os

seus metabolitos podem influenciar a glicemia.

É ainda importante detetar o uso abusivo de laxante. Este uso abusivo de laxantes

está não só associado ao tratamento da obstipação, mas também à perda de peso, incidindo

regularmente sobre laxantes estimulantes. Muitos dos utentes que abusam de laxantes são

pessoas de meia-idade ou idosos com ideia pré-concebida sobre os padrões normais de

atividade intestinal, já falado anteriormente. Para além disso, este abuso é também muito

comum em pessoas com distúrbios alimentares que apresentam bulimia ou anorexia e usam

os laxantes para perder peso. É importante informar que o uso abusivo destes fármacos pode

trazer complicações tais como, vómitos, letargia, fraqueza, distúrbios hidroelectrolíticos,

hipotensão, taquicardia entre outros. Este uso abusivo deve ser contrariado, passando a

informação correta acerca da atividade do intestino, incutindo modificações na dieta,

mudanças para laxantes expansores do volume e se necessário aconselhar para avaliação

psiquiátrica.

1.7. Abordagem médica

Há casos de obstipação em que é benéfico o utente dirigir-se ao médico, e assim

averiguar a causa e delinear o tratamento.

Diagnóstico

Numa abordagem inicial está indicada a história clínica detalhada e exames físicos

(exame proctológico) completos, devendo focar-se em possíveis causas da obstipação, e

sinais de alarme. Relativamente à história clínica é importante a descrição dos sintomas (já

referidos anteriormente), questionar o paciente acerca do estilo de vida, do histórico médico,

cirurgia recente, doença psiquiátrica, etc. O exame proctológico é bastante relevante pois

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permite identificar algum grau de disfunção do pavimento pélvico, e sendo essa a causa da

obstipação não vai responder bem aos laxantes normalmente prescritos.23

Seguidamente e se as características clínicas justificarem são feitos exames

laboratoriais adicionais. O hemograma completo pode, por exemplo, identificar anemia, que

pode estar associada a perdas de sangue intestinais e retais. Exames bioquímicos ao sangue

tais como determinação da quantidade de glicose, cálcio e hormona estimulante da tiróide

(TSH), podem também ser utilizados para identificar possíveis causas secundárias

metabólicas, respetivamente diabetes, hipercalcemia, hipotiroidismo. 26, 31, 33

No caso de o paciente apresentar sinais de alarme, tais como: sangramento retal,

pacientes com mais de 50 anos que nunca fizerem despiste do cancro do cólon,

emagrecimento, fezes com sangue, entre outros, pode ser submetido a colonoscopia para

despistar lesões estruturais, como úlceras retais, inflamação ou cancro.

Se, no entanto, depois de todos estes exames a causa ainda não tiver sido achada e o

paciente continuar com obstipação e não responder a nenhum tratamento com laxantes nem

fibra devem ser feitos por gastroenterologistas exames adicionais.26, 31, 33

Estes exames adicionais podem ser feitos de acordo com as guidelines da AGA

(American Gastroenterological Association) de 2013, e incluem manometria anorretal, teste

da expulsão retal do balão, defecografia, e testes que avaliem o trânsito no cólon através de

marcadores radiopacos, cintilografia ou cápsula motilidade-pH sem fio (Anexo 5).

Posteriormente a obstipação é classificada em obstipação de trânsito lento (OTL),

disfunção anorretal/disfunções de evacuação e obstipação de trânsito normal (OTN)

(síndrome do colon irritável com predomínio de obstipação).26, 29

A OTL é caraterizada pelo tempo prolongado da passagem das fezes pelo cólon, que

pode dever-se à menor frequência de contrações de alta amplitude propulsoras e à

descoordenação entre a atividade contrátil do cólon sigmoide e do reto. Pode também ser

causada pela diminuição das células intersticiais de Cajal e pela redução dos nervos

intrínsecos do cólon. É importante referir que a OTL pode não refletir uma disfunção motora

do cólon, e ser apenas causada por uma ingestão calórica inadequada.26, 29, 30

A disfunção de evacuação pode resultar do aumento da resistência à evacuação ou de

contrações retais propulsivas inadequadas. O aumento da resistência à evacuação pode

resultar da elevada pressão anal em repouso (anismo) ou de um relaxamento incompleto ou

de uma contração paradoxal do pavimento pélvico ou esfíncteres anais externos

(dissinergia), durante a defeção. Outras disfunções da defecação incluem hipossensibilidade

retal e distúrbios estruturais como o retocele. Há vários fatores que limitam a compreensão

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precisa da relação entre as disfunções sensório-motoras anorretais e os sintomas da disfunção

da evacuação. A título de exemplo refira-se que, há pacientes com dissinergia, que não

apresentam qualquer dificuldade de evacuação e há algumas características como a

hipossensibilidade retal que podem ser consequência e não causa da obstipação por

disfunção de evacuação.26

Alguns pacientes podem apresentar simultaneamente obstipação por disfunções de

evacuação e obstipação de trânsito lento.

A síndrome do cólon irritável com predomínio de obstipação tem sido usada como

sinónimo de obstipação de trânsito normal, no entanto há estudos que demonstram que

apesar de a maioria apresentar trânsito normal, cerca de 23% apresentam trânsito cólico

lento.26

Tratamento

No caso da OTL ou OTN o tratamento será à base de laxantes, de acordo com as

guidelines da AGA. Apesar das abordagens médicas para OTL e OTN serem semelhantes,

os tratamentos farmacológicos ainda não foram avaliados de modo a saber se a resposta à

terapia é influenciada ou não pelo tempo de trânsito no cólon. Para além disso o resultado

destes exames é útil para tranquilizar o doente quanto à etiologia da sua obstipação. No caso

de a obstipação ser causada pela disfunção da defecação o primeiro passo é a reabilitação do

pavimento pélvico, como indicado nas guidelines da AGA. Neste caso um método muito

utilizado é terapia de biofeedback.26, 34

A terapia de biofeedback é amplamente utilizada na disfunção da defecação. Consiste

numa terapia visual ou auditiva que visa a correção da contração inapropriada dos músculos

do pavimento pélvico e do esfíncter anal externo durante a defecação. É registada

habitualmente por sensores eletromiográficos.26, 36

Pacientes com obstipação podem ser indicados para cirurgia se nenhum tratamento

tiver sido eficaz e se os sintomas comprometerem as atividades diárias. É também necessário

recorrer à cirurgia no caso de tumores malignos ou obstrução.

2. Tinea Pedis/ Pé de atleta/ Tinha do pé

2.1. Enquadramento e intervenção na farmácia comunitária

A Farmácia Gama disponibiliza consultas de podologia. Nesse âmbito acabamos por

contactar com muitos pacientes com alterações que afetam o pé, sendo a tinea pedis ou tinha

do pé, vulgo pé de atleta, uma das mais comuns.

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A tinea pedis é uma infeção muito contagiosa, mas os vários fatores de risco são

passíveis de ser contrariados. Sendo assim, um aconselhamento do doente que inclua

medidas não farmacológicas é extremamente importante de modo a prevenir uma possível

infeção ou reinfeção e evitar o contágio mesmo em contexto de tratamento antifúngico.

É particularmente relevante conhecer os sintomas, pois a tinea pedis é muitas vezes

confundida com outras patologias, nomeadamente o eczema e dermatite atópica.

A capacidade de influência do farmacêutico no empenho e persistência do doente no

tratamento tópico antifúngico é determinante para o sucesso da terapia. Pois este tratamento

deve ser prolongado após o desaparecimento dos sintomas, eliminando completamente o

fungo e evitando assim as, tão frequentes, recidivas.

Durante a experiência de atendimento na Farmácia Gama e de acordo com o dito

anteriormente considerei que poderia ser útil selecionar e organizar informação relevante

acerca da tinha do Pé. Neste sentido elaborei um folheto (Anexo VI) destinado a esclarecer

o que é a Tinha do Pé e quais as medidas não farmacológicas, que devem ser adotadas para

prevenir e tratar essa infeção, que quando oportuno integrei no aconselhamento.

Tratei ainda de adaptar o protocolo de indicação farmacêutica acerca da tinea pedis

que estava integrado na revista Farmácia Distribuição nº265, maio de 2014 (Anexo VII).

Essa adaptação visava facilitar a interpretação e adequá-la aos medicamentos disponíveis e

mais frequentemente vendidos na farmácia Gama. Posteriormente o protocolo foi explicado

pelas farmacêuticas aos técnicos farmacêuticos, de maneira a uniformizar o atendimento.

2.2. Definição, etiologia, epidemiologia

A tinea pedis ou tinha do pé, vulgarmente conhecida como pé de atleta, é uma

dermatofitose. Dermatofitoses são infeções provocadas por dermatófitos, fungos que

metabolizam e necessitam da queratina para se desenvolverem, parasitando assim as

estruturas queratinizadas da epiderme, mas só excecionalmente invadem os tecidos

profundos. As dermatofitoses ou tinhas podem localizar-se em diferentes regiões anatómicas

do corpo, dando origem ao nome das diferentes formas clínicas. Assim como a tinea pedis

afeta o pé, também a tinea capitis afeta o couro cabeludo, a tinea barbae afeta a barba e tinea

corporis afeta o corpo. No entanto a mesma forma clínica pode ser originada por espécies

diferentes, assim como a mesma espécie é capaz de originar formas clínicas variadas.46

Os dermatófitos podem ser classificados em geofílicos, zoofílicos e antropofílicos.

Os antropofílicos têm como único hospedeiro o Homem sendo estes os mais comuns nas

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dermatofitoses, sendo o caso do Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum e

Microsporum ferrugineum.47

A tinea pedis é a dermatofitose mais comum, podendo a sua prevalência nos adultos

chegar a 70%, afetando também grande número de adolescentes. É altamente contagiosa,

podendo transmitir-se por contacto direto ou através de superfícies contaminadas como

toalhas, piscinas e balneários.

Os dermatófitos que causam a tinea pedis são o Trichophyton rubrum,

T.interdigitalis e Epidemophyton floccosun, sendo T.rubrum a causa mais frequente. O

T.rubrum é também responsável por 90% dos casos de onicomicoses. Deste modo se a tinea

pedis não for tratada ou incorretamente tratada predispõe para o desenvolvimento de

onicomicoses. Além dos dermatófitos mencionados, mais raramente o pé de atleta pode ser

causado por outros fungos tais como Scytalidium dimidiatum e Scytalidium hyalinum.49,50

A tinea pedis raramente se desenvolve em crianças com menos de 12 anos. No

entanto, quando estas apresentam tinea pedis, é normalmente causada por T.tonsurans.

especialmente quando a criança apresenta simultaneamente tinea capitis causada por

T.tonsurans.

São fatores predisponentes para o desenvolvimento de tinea pedis um clima quente

e húmido, sexo masculino, e o uso de calçado oclusivo que resulta em hiperhidrose e

maceração. Indivíduos imunodeprimidos, diabéticos, e com doença vascular periférica

também apresentam riscos mais elevados de contrair tinea pedis, podendo esta ser de maior

gravidade e acarretar mais complicações. Para além disso, o exercício físico em instalações

desportivas públicas, especialmente piscinas, e coabitar com indivíduos infetados aumenta

igualmente o risco de desenvolver tinea pedis.48, 49

A tinea pedis é frequentemente acompanhada de tinea ungeal e cruris.48

A infeção começa quando os artroconídios dermatófitos aderem à camada superficial

do epitélio, posteriormente as hifas desenvolvem-se e penetram mais profundamente no

epitélio. T. rubrum sobrevive fora do hospedeiro por curtos períodos de tempo, já o E.

floccosum pode sobreviver durante anos em fomites.49

Os sintomas mais comuns da tinea pedis são prurido, eritrema e descamação da pele.

O aspeto cutâneo destes sintomas pode variar, pois depende do sistema imune do hospedeiro

e do dermatófito infetante, assim sendo a infeção pode ser assintomática.49,51

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2.3. Subtipos clínicos

Existem 4 formas clínicas características da tinha do pé, que podem ocorrer sozinhas

ou em simultâneo.

A mais comum é a forma crónica interdigital sendo caraterizada por eritrema,

maceração, fissuração e descamação, frequentemente acompanhada de prurido. Desenvolve-

se maioritariamente no espaço interdigital entre o 4º e o 5º dedo, podendo estender-se aos

outros dedos ou mesmo à planta do pé. T.rubrum e E. floccosum são frequentemente os

agentes causadores. Nos casos mais graves, este subtipo clínico, pode estar associado à

dermatofitose complexa, que é uma infeção bacteriana secundária que ocorre após a infeção

fúngica. 46, 49, 51, 52

A forma crónica hiperqueratósica (Anexo VIII) é também conhecida como

‘mocassim’ devido à sua aparência. É predominantemente causada por T.rubum e

caracterizada por eritrema e hiperqueratose da planta do pé, calcanhar e superfícies dorsais,

podendo nos casos mais graves estender-se ao dorso do pé. Podem ser afetados ambos os

pés ou apenas um. O tipo mocassim está muitas vezes associado com infeção concomitante

de T.mannum, podendo o utente apresentar a síndrome dos dois pés uma mão, onde são

afetados 2 pés e uma mão.46, 49,51, 52

Uma forma clínica menos comum e mais frequente no verão é a vesicular, onde são

observadas pequenas vesículas ou pústulas no peito do pé e nas superfícies plantares

adjacentes, sendo estas dolorosas. A forma vesicular é o único subtipo de tinea pedis

exclusivamente causado por T.mentagrophytes, normalmente pelas subespécies zoofílicas.

Este subtipo de tinea pedis pode estar associado com uma reação imunológica secundária

dermatofitoide também conhecia como ID, que consiste numa erupção cutânea que se

desenvolve num local diferente do da infeção, comummente na superfície palmar de uma ou

das duas mãos e também na parte lateral dos dedos. O mecanismo desta reação ainda não

está bem explicado, sendo esta uma reação alérgica, não existindo fungo no local da reação.

A reação dermatofitoide pode muitas vezes ser confundida com eczema disidrótico, sendo,

portanto, necessário fazer uma análise cuidada dos pés a fim de averiguar a presença ou não

de fungo.46, 49,51

A quarta e última forma clínica característica da tinha do pé é a forma aguda

ulcerativa, sendo esta muito rara e normalmente resultante da exacerbação da tinea pedis

interdigital. É caracterizada pelo rápido espalhamento de lesões vesiculopustulares, úlceras

e erosões. Ocorre tipicamente nos espaços interdigitais podendo envolver também a planta

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do pé. Devido às numerosas fissuras, há maior risco de infeção secundária por bactérias,

tornando-se debilitante e severa, e inclusive progredir para celulite e linfangite. Este tipo de

tinea ocorre predominantemente em pessoas com diabetes e imunodeprimidos. A variedade

zoofílica da T. mentagrophytes pode também causar este tipo de tinha.46,49,51,53

2.4. Complicações

As complicações do pé de atleta são mais frequentes em imunodeprimidos, pacientes

obesos, idosos, com doença vascular periférica ou com diabetes mellitus.46, 51

Uma vez que o pé de atleta danifica a barreira de proteção da pele, a entrada de

bactérias ocorre mais facilmente, resultando em complicações e morbilidade. 46, 51

A celulite, uma das complicações da tinea pedis, é uma infeção bacteriana das

camadas subcutâneas da pele. As bactérias associadas à celulite são β-

hemolíticos, Staphylcoccus aureus, Streptococcus pneumoniae, e bacilos gram negativos

sendo estreptococos β-hemolítica a mais prevalente. 46, 51

Se a tinha do pé não for tratada ou incorretamente tratada o risco de contrair

onicomicose é aumentando. A onicomicose é uma infeção fúngica da unha geralmente

causada por dermatófitos, sendo o principal causador o T. rubrum (o mesmo que da tinha do

pé). 46, 51

Outra complicação da tinha do pé é a linfangite. Linfangite é a inflamação de um ou

mais vasos linfáticos, normalmente consequência de uma infeção por estreptococos. 46, 51, 67

2.5. Tratamento

O tratamento tem como objetivo controlar os sintomas e prevenir nova infeção. O

antifúngico ideal deverá ser fungicida, ter uma taxa de cura elevada, permitir um tratamento

de curta duração, causar poucas recidivas, ter o mínimo de efeitos adversos e ser fácil de

aplicar/tomar.60

O tratamento normalmente é feito à base de antifúngicos tópicos sendo estes

medicamentos não sujeitos a receita médica. Antifúngicos sistémicos são medicamentos

sujeitos a receita médica e só em certos casos é que estes antifúngicos são usados,

designadamente se a tinha do pé não responder ao antifúngico tópico, for muito extensa, ou

se o paciente apresentar onicomicose associada. Por vezes em imunodeprimidos, diabéticos,

indivíduos com doença vascular periférica, e no subtipo tinha hiperqueratósica é igualmente

necessário o tratamento oral.

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Os antifúngicos tópicos para a tinea pedis podem apresentar-se na forma de creme,

pomada, solução, loção, spray e pó. Os cremes e as soluções são os que melhor libertam

princípio ativo para a epiderme, já o pó é o menos eficaz e apenas útil para polvilhar o

calçado como prevenção. As pomadas devido às suas propriedades oclusivas são usadas em

superfícies secas como as lesões hiperqueratósicas e as soluções nas zonas pilosas ou

intertriginosas.

Os principais grupos de antifúngicos tópicos são os derivados dos imidazóis/triazóis

e as alilaminas (Anexo IX). Existem ainda outros antifúngicos tópicos tais como o tolnaftato

e o ciclopirox.

Os antifúngicos derivados dos imidazóis/triazóis inibem um dos passos na

biossíntese do ergosterol. O ergosterol é o principal componente da membrana celular

fúngica. Os derivados dos imidazóis/triazóis ligam-se ao grupo heme da enzima 14-

desmetilase fúngica, uma enzima ligada ao citocromo p450, inibindo assim a passagem de

lanosterol a 4,4 –dimetilcolesta-8,14,24-trienol e perturbando assim a permeabilidade da

membrana. Estes antifúngicos são seletivos porque têm maior afinidade para as enzimas do

citocromo p450 dos fungos, do que para a dos humanos. Devido às concentrações que

atingem in vivo são fungostáticos, ou seja, inibem o crescimento do fungo. Alguns exemplos

dos antifúngicos tópicos derivados dos imidazóis: cetoconazol 1%; miconazol 2%;

clotrimazol 1%; econazol 1%; bifonazol 1%. Por norma aplicam-se 1 a 2 vezes por dia

durante 3 a 4 semanas, e deve prolongar-se o tratamento 1 a 2 semanas após os sintomas

terem desaparecido para erradicar qualquer material fúngico que ainda tenha ficado na

camada de queratina de modo a evitar recidivas. Durante o estágio na FG as marcas mais

dispensadas foram o Pevaryl® (econazol) e Canesten® (clotrimazol). 51, 61, 62, 69

As alilaminas, que incluem a terbinafina, inibem uma enzima na fase precoce da

biossíntese do ergosterol - a enzima epoxidase do esqualeno, que não faz parte do citocromo

p450. Isto leva a uma deficiência de ergosterol (fungostático) e acumulação de esqualeno

intracelular que tem efeito tóxico levando a célula fúngica à morte (fungicida). São também

efetivos em todas as formas de tinha, sendo normalmente o tempo de tratamento inferior ao

do grupo anterior. No caso da tinea pedis a terbinafina deve ser aplicada uma a duas vezes

por dia, durante 7 dias, sendo o Lamisil® das marcas mais vendidas no decorrer do estágio. 47, 63, 64

Outro antifúngico tópico usado na tinha do pé é o tolnaftato, um tiocarbamato que

também tem ação nas enzimas da biossíntese do ergosterol.69

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O ciclopirox é também um antifúngico tópico que atua inibindo o transporte de certos

substratos como aminoácidos, e interfere também na síntese de proteínas, DNA e RNA das

células fúngicas em crescimento.65

Se a inflamação for um problema pode ser usado a combinação de um corticosteroide

com o antifúngico, durante um curto período de tempo, pois o corticosteroide pode

eventualmente piorar a infeção. Após o desaparecimento dos sinais e sintomas inflamatórios

o tratamento pode continuar apenas com o antifúngico tópico.62

Em novembro de 2013 a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos

da América (EUA) aprovou o luliconazol 1% creme para o tratamento tópico de tinea pedis

interdigital, cruris e corporis. O luliconazol é um antifúngico derivado do imidazol, com

uma estrutura única. Apesar dos derivados dos imidazóis terem in vivo apenas ação

fungistática, o luliconazol apresenta uma ação fungicida semelhante à da terbinafina para

Trichophyton spp. A forte atividade antifúngica clínica deve-se possivelmente à combinação

da forte atividade antifúngica in vitro juntamente com as suas propriedades farmacocinéticas

na pele.64, 66

No caso de ser necessário recorrer à terapia antifúngica oral os fármacos geralmente

usados são os triazóis - itraconazol e fluconazol - e a terbinafina, sendo todos sujeitos a

receita médica. Os antifúngicos são fármacos pouco seletivos e com elevada toxicidade

devido às semelhanças entre as células fúngicas e as humanas. Podem causar diversos efeitos

adversos tais como náuseas, dor abdominal, vómitos, cefaleias e diarreia. Interagindo

também com inúmeros fármacos. A absorção oral do cetoconazol é irregular havendo casos

de toxicidade hepática.51, 68

Há estudos que mostram que a terbinafina é mais eficaz do que os derivados dos

imidazóis, e também no caso de tratamento oral se mostra mais eficaz que a griseofulvina, o

primeiro antifúngico oral.60, 63

Para prevenir e completar o tratamento antifúngico é importante adotar algumas

medidas não farmacológicas tais como: manter os pés secos e limpos, especialmente na zona

interdigital; não partilhar artigos pessoais tais como toalhas; usar calçado fresco, leve e

confortável; usar meias de algodão e trocá-las regularmente; não caminhar descalço em

chuveiros, balneários públicos e piscinas; pulverizar o calçado com antifúngico em pó.62

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2.6. Aconselhamento Farmacêutico

Sendo o pé de atleta/tinha do pé frequente e os antifúngicos tópicos medicamentos

não sujeitos a receita médica, muitos utentes consultam primeiramente a farmácia. Portanto

o farmacêutico tem o dever de aconselhar o utente acerca da tinha do pé e do seu tratamento.

Primeiramente o farmacêutico deve questionar acerca da idade, quais os sintomas e

a sua duração. No caso de ter idade inferior a 2 anos ou superior a 75, os sintomas persistirem

há mais de 3 meses, ou apresentar envolvimento das unhas, infeção bacteriana secundária,

ou gravidade da situação, entre outros é recomendado ao utente dirigir-se ao médico.

Também é importante questionar o utente se apresenta algum problema de saúde ou toma

alguma medicação. Pois no caso de diabéticos e imunodeprimidos devido à sua condição

clínica é necessário ter especial atenção e encaminhar ao médico.

Posto isto, caso não seja necessário encaminhar o utente para o médico é importante

informar o utente acerca das medidas não farmacológicas, e posteriormente do tratamento

farmacológico adequado. Explicando a posologia, e alertando para o fato de que deve

prolongar o tratamento mesmo após os sintomas terem desaparecido, e informar também que

se o tratamento for inefetivo após 2 semanas deve consultar um médico.

2.7. Abordagem médica / Diagnóstico

O diagnóstico é baseado na avaliação clínica, mas uma vez que existem inúmeras

lesões idênticas é necessário confirmar o diagnóstico através da observação microscópica

preparada com hidróxido de potássio (KOH) ou através de uma cultura. Atualmente já

existem métodos de biologia molecular para o mesmo efeito.

O método com KOH amplamente utilizado e de baixo custo é feito através de

raspados de pele da área afetada, no caso da tinea pedis vesicular a amostra utilizada é

frequentemente a parte superior da vesícula. Esta técnica pode ser completada ou substituída

por branqueadores óticos fluorescentes mais sensíveis como calcofluor® ou testes

Blankophor®, que se ligam à quitina, principal componente da parede dos fungos e

fluorescem quando expostos a luz UV. 52,54, 55

O exame microscópico direto consiste em acrescentar 2 gotas de solução KOH a 10%

ou 20% à lâmina previamente preparada com a amostra, seguidamente aquece-se para

dissolver as células da pele e para que apenas fiquem as hifas fúngicas intatas. O KOH pode

também ser substituído por hidróxido de tetraetilamonio (TEAH).51, 52, 55

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Cultura de fungos para confirmar e/ou identificar espécies patogénicas, ou testes

histológicos podem ser necessários.

Cultura de fungos

Sendo os fungos microorganismos heterotróficos, os meios de cultura devem conter

nutrientes necessários ao seu desenvolvimento e reprodução tais como uma fonte de azoto

(peptona, extrato de carne), uma fonte de carbono (glicose), água, vitaminas e antibióticos.

As amostras devem ser inoculadas num meio de cultura tais como sabouraud agar com

cloranfenicol e cloroheximida, DTM (dermatophyte teste medium) e agar extrato de malte.

A temperatura ideal de crescimento situa-se entre 25º e 30º, e dependendo da espécie

crescem num período de uma a quatro semanas.

O meio saubourad com cloranfenicol e cloroheximida é um meio seletivo pois

contém o cloranfenicol que é um antibacteriano evitando o crescimento de bactérias, e

também é um meio diferencial, pois distingue certos fungos. Este meio contém

cloroheximida que inibe fungos filamentosos não dermatófitos. No entanto é preciso ter em

atenção a escolher o meio, uma vez que a tinea pedis pode ser causada por fungos não

dermatófitos e a cloroheximida inibe-os.47, 51, 52, 55

No caso do DTM, os dermatófitos vão alcalinizar o meio, assim sendo o indicador

de pH vermelho de fenol passa de amarelo a vermelho. No entanto, a utilização deste meio

dificulta a visualização da presença de pigmentos, sendo estes importantes para diferenciar

as várias espécies de dermatófitos.51, 52, 55, 56

Para a correta identificação da espécie devem ser avaliadas as caraterísticas

macroscópicas (como por exemplo a pigmentação da superfície e do reverso das colónias,

velocidade de crescimento), microscópicas (tais como modificação das hifas, macro e

microconídeos) e as caraterísticas bioquímicas (como por exemplo o teste da urease). Para

além disso algumas espécies menos comuns podem precisar de nutrientes especiais.55

Muitas vezes se o tratamento já tiver sido iniciado a cultura de fungos pode dar

negativo.

Mais raramente pode também ser feita uma biópsia da pele ou estudos

histopatológicos. Elementos fúngicos podem ser identificados no estrato córneo usando

coloração ácido periódico-Schiff (PAS) ou coloração de metenamina de prata de Grocott

(GMS).51

Os métodos convencionais possuem algumas desvantagens, nomeadamente o exame

microscópico direto não distingue as espécies, e os métodos de cultura são demorados devido

ao crescimento lento dos fungos e à necessidade de testes bioquímicos adicionais. Para

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ultrapassar estas limitações dos métodos convencionais, têm sido desenvolvidos métodos de

diagnóstico molecular baseado no PCR, tais como uniplex PCR elisa, real time pcr,

oligonucleotid array, multiplex fungal PCR. Estes métodos têm como vantagem serem mais

específicos, sensitivos e diminuir muito o tempo de diagnóstico, o que facilita uma iniciação

rápida da terapêutica adequada (uma vez que os zoofílicos são tratados de maneira diferente

dos antropofílicos). No entanto, as principais vantagens destes métodos são questões

epidemiológicas. 52,55,57

Para além do PCR, outra técnica sofisticada e precisa esta a ser explorada para

diagnóstico micológico. MALDI-TOF MS do inglês matrix-assisted laser desorption

ionization–time of flight mass spectrometry é uma técnica rápida que permite a identificação

simultânea de 64 cepas em poucos minutos. Consiste na aquisição de um espectro baseado

no perfil de proteínas (entre 2 e 20 kDa) e a sua posterior comparação com uma base de

dados com espectros de referência.55, 58

Nas últimas décadas, os microorganismos têm-se tornado mais resistentes e de difícil

cultura. Devido ao uso das tecnologias moleculares é que tem sido possível acompanhar o

aumento do número de microorganismos patogénicos que ameaçam a saúde pública.

2.7.1. Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial varia de acordo com os subtipos clínicos. Na tinea pedis

interdigital, fazem parte do diagnóstico diferencial o eritrasma e a infeção interdigital

provocada pelo fungo Candida. Eritrasma é uma infeção causada pela bactéria

Corynebacterium minutissimum, que é distinguida dos dermatófitos (que causam tinea

pedis) através de um brilho característico vermelho-coral que a C.minutissimum apresenta

sob luz ultravioleta.46, 49, 52, 59

Na tinea pedis hiperqueratósica o diagnóstico diferencial inclui psoríase

palmoplantar, dermatite atópica do pé, queratoma plantar sulcatum e mais raramente

queratoderma palmoplantar autossómico recessivo do tipo Gamborg-Nielsen.46, 49, 52, 59

No caso da tinea pedis vesicular o diagnóstico diferencial inclui eczema disidrótico,

como já referido anteriormente e ainda dermatite de contato, impetigo bolhoso, dermatose

plantar juvenil ou dermatite plantar sicca.46, 49, 52, 59

Parte III - Conclusão

O estágio curricular é essencial uma vez que permite um primeiro contacto com a

vida profissional. Foi um desafio enriquecedor e gratificante, contribuindo para um

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crescimento tanto a nível pessoal como profissional. No entanto, ainda há muito mais para

aprender com esta profissão.

A nível do atendimento ao balcão que para mim era o maior desafio, creio que atingi

os objetivos. Pude estar em contato direto com utentes adquirindo a capacidade de comunicar

com eles contactando com diversos casos práticos, dispensando medicamentos e outros

produtos de saúde e prestando o aconselhamento necessário.

Relativamente aos casos de estudo que desenvolvi durante o estágio creio que

também atingi os objetivos. A obstipação e a tinha do pé serão sempre uma realidade na

farmácia, cabendo aos farmacêuticos informar acerca destas e dar resposta às dúvidas dos

utentes. Assim a informação que muitas vezes não é possível ser transmitida ao balcão acerca

da obstipação e da tinha do pé, passou a ficar disponível em folhetos simples e de linguagem

acessível, sendo estes úteis para a FG assim como para os seus utentes. Para além disso os

protocolos também foram úteis uma vez que permitem uniformizar o atendimento. Além de

que com este trabalho de pesquisa aprendi muito para além dos conhecimentos que já tinha

e deixou-me mais a vontade para aconselhar.

Resumidamente, esta experiência foi bastante positiva, sentindo-me mais confiante e

motivada para que possa ter um papel ativo num futuro profissional. Sendo que nada disto

seria possível sem a dedicação e competência de toda a equipa da farmácia Gama.

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Parte IV – Referências

1. Farmácia Gama. Acessível em: http://farmaciagamaviseu.pt/pt [acedido em 14

março de 2016].

2. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 172/2012, de 1 de agosto. Horário de

funcionamento das farmácias de oficina. Diário da República, n.º 142.

3. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto. Regime jurídico

das farmácias de oficina. Diário da República, n.º 168.

4. Análise da Aplicação Informática: Sifarma®, Documento adaptado de trabalho

realizado por Pedro Ivo Mota, 2004. Acessível em

http://www3.dsi.uminho.pt/jac/documentos/exemploanaliseati.pdf. [acedido em 5 de

março de 2016].

5. Kaizen institute. Acessível em: https://pt.kaizen.com/home.html [acedido a 12 de

março de 2016].

6. INFARMED: Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto: Estatuto do Medicamento.

Acessível em: http://www.infarmed.pt/ [acedido em 14 março de 2016].

7. Farmácias Portuguesas. Acessível em: https://www.farmaciasportuguesas.pt/sauda

[acedido a 12 de março de 2016].

8. INFARMED: Classificação quanto à dispensa de medicamentos. Acessível em:

http://www.infarmed.pt/ [acedido a 14 março de 2016].

9. INFARMED: Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde,

13/02/2014. Acessível em http://www.acss.min-saude.pt/ [acedido a 14 março de

2016]

10. INFARMED: Portaria nº 137-A/2012, de 11 de maio. Legislação Farmacêutica

Compilada. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 13 de março de 2016].

11. Despacho n.º 2935-B/2016 – Diário da República n.º 39/2016, 1º Suplemento, Série

II de 2016-02-25.

12. Decreto-Lei n.º95/2004, de 22 de abril: Regula a prescrição e a preparação de

medicamentos manipulados.

13. INFARMED – Gabinete Jurídico e Contencioso: Decreto-Lei n.º189/2008 de 24 de

setembro. Regime jurídico dos produtos cosméticos e de higiene corporal.

14. Homeopatia. Acessível em: https://pt.wikipedia.org/wiki/Homeopatia [acedido a 14

março de 2016].

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43

15. INFARMED: Medicamentos à base de plantas. Acessível em:

http://www.infarmed.pt/ [acedido a 15 de março de 2016].

16. DGAV: Suplementos alimentares. Acessível em: http://www.dgv.min-agricultura.pt/

[acedido a 15 de março de 2016].

17. INFARMED: Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de junho. Acessível em:

http://www.infarmed.pt/ [acedido a 15 março de 2016].

18. Polónia J, Ramalhinho V, Martins L e Saavedra J (2006). Normas sobre deteção,

avaliação e tratamento da hipertensão arterial da Sociedade Portuguesa de

Hipertensão. Revista Portuguesa de Cardiologia; 6: 649-660.

19. Ácido Úrico. Acessível em http://www.tuasaude.com/acido-urico/ [acedido a 20

março de 2016].

20. VALORMED os medicamentos fora de uso também têm remédio. Acessível em:

www.valormed.pt [acedido a 20 março de 2016].

21. Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM, Schiller LR, Talley N, & Schoenfeld P

(2005). Systematic Review on the Management of Chronic Constipation in North

America. The American Journal of Gastroenterology.

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constipation in the community: systematic review and meta-analysis. Am J

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47

Parte V - Anexos

Anexo I: Cronograma das atividades realizadas ao longo do estágio curricular

Novembro e Dezembro

Sessão clinica na farmácia confiança sobre dor neuropática – laboratório pfizer

Receção, conferência e armazenamento de encomendas

Conferência e organização de receituário

Dispensa de medicamentos para a APPACDM

Janeiro e Fevereiro

Atendimento ao público

Realização de testes bioquímicos aos utentes

Preparação de medicamentos manipulados: suspensão oral de trimetropim a 1%, e solução

de álcool boricado a 60%.

Elaboração dos folhetos informativos: obstipação e tinha do pé

Elaboração dos protocolos relativamente a tosse, insónias, picadas de insetos, obstipação e

tinha do pé

Formação na farmácia confiança da Pharma Nord: Bioactivo®.

Formação na farmácia gama acerca da dormidina, Reumon e Locetar

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Anexo II – Folheto informativo obstipação

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Anexo III – Protocolo obstipação

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Anexo IV – Escala de Bristol

Fonte: https://en.wikipedia.org/wiki/Bristol_stool_scale

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Anexo V - Resumo dos exames adicionais para o diagnóstico de obstipação 26, 34, 35

De acordo com as guidelines da AGA (American Gastroenterological Association)

de 2013 os primeiros testes a realizar são exames anorretais como a manometria anorretal e

o teste de expulsão do balão retal, estes testes permitem identificar se a causa da obstipação

é uma disfunção de defecação como por exemplo a disfunção do pavimento pélvico. Estes

exames podem ser feitos antes do uso de qualquer laxante no caso da presença de sintomas

de disfunção do pavimento pélvico. Embora estes 2 testes sejam suficientes para diagnosticar

ou excluir uma disfunção na evacuação, se os resultados forem inconclusivos pode proceder-

se a uma defecografia que normalmente é feita com bário tendo recentemente surgido a

defecografia por ressonância magnética. A fim de diminuir o constrangimento do paciente e

facilitar a sua cooperação, todos estes exames devem ser feitos num ambiente mais privado.6

A manometria anorretal é realizada usando perfusão de água ou sensores de estado

sólido ou ainda mais recentemente, através de manometria de alta resolução. A manometria

documenta vários parâmetros: a medição da pressão anal em repouso, o reflexo inibitório

retoanal, e as alterações da pressão retoanal durante a evacuação. Este teste é útil para a

exclusão da doença de Hirschsprung. Estes métodos não são padronizados por isso os

resultados devem ser comparados com sujeitos de idade e sexo semelhante e usando a mesma

técnica.

O teste da expulsão retal do balão é um procedimento inicialmente descrito por

Preston and Lennard–Jones que quantifica o tempo necessário para um paciente defecar um

balão cheio de água. Quando há disfunção do pavimento pélvico é necessário mais esforço

e demora mais tempo. Este exame é útil, mas não está padronizado e não define o mecanismo

da defecação alterado, assim como um resultado normal nem sempre exclui uma disfunção

de defecação.

A defecografia é método radiológico de estudo da defecação que fornece imagens

das alterações morfofuncionais da pelve e do segmento anorretal. Os achados mais

relevantes incluem excessivo ou inadequado alargamento do ângulo anorretal e / ou a descida

perineal durante a defecação. Retocelos, úlceras retais e intussusceção interna podem

também ser observados

Se após os exames anorretais o resultado for normal e assim se excluir uma disfunção

da evacuação deve considerar-se a avaliação do trânsito no cólon através de marcadores

radiopacos, cintilografia ou cápsula motilidade-pH sem fio, a fim de concluir se o paciente

tem OTL ou OTN.

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52

O teste mais simples, barato e mais utilizado para a avaliar o trânsito cólico é a técnica

de Hinton. Esta técnica consiste na ingestão de uma cápsula com 24 marcadores radiopacos,

em que após 5 dias é feita uma radiografia abdominal, para o resultado ser normal devem

permanecer menos de 5 marcadores.

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53

Anexo VI – Folheto informativo Tinea Pedis

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54

Anexo VII – Protocolo Tinea Pedis

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56

Anexo IX – Mecanismo de ação dos derivados imidazólicos e das alilaminas – Inibição da

síntese de ergosterol.

Acetil Co-A

Esqualeno

Epóxido Esqualeno

Lanosterol

4,4 –dimetilcolesta-8,14,24-trienol

Ergosterol

Adapatado de: Antimicrob Agents Chemother. 2003 Mar; 47(3): 956–964; Ergosterol

Biosynthesis Inhibitors Become Fungicidal when Combined with Calcineurin Inhibitors

against Candida albicans, Candida glabrata, and Candida krusei.

Alilaminas

Azóis

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Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE

Madalena Rua Alves

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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Centro Hospitalar Tondela-Viseu

Setembro de 2015 a Outubro de 2015

Madalena Rua Alves

Orientadora: Dr.ª Susana Carvalho

__________________________________

Março de 2016

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II

Declaração de Integridade

Eu, Madalena Rua Alves abaixo assinado, nº 201200052, aluno do Mestrado Integrado em

Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter

atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo

por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele).

Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros

autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado

a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 10 de Março de 2016

Assinatura: ______________________________________

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III

Agradecimentos

Quero deixar um agradecimento a toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos do

Centro Hospitalar Tondela-Viseu, pela forma como me acolheram, pela disponibilidade e

com quem aprendi muito.

À Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, pela

oportunidade de realização de estágio em farmácia hospitalar, que é sempre uma experiência

enriquecedora e importante para a formação académica.

À família e aos amigos que direta ou indiretamente estiveram sempre presentes e me

apoiaram.

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IV

Resumo

Os Serviços Farmacêuticos consistem em assegurar cuidados de excelência aos

doentes, garantindo o controlo integral do circuito do medicamento e promovendo o

crescimento técnico mediante a colaboração na investigação e ensino.

O estágio em Farmácia Hospitalar, realizado nos Serviços Farmacêuticos do Centro

Hospitalar Tondela-Viseu, nos meses de setembro e outubro, permitiu conhecer a

importância dos farmacêuticos hospitalares.

Este relatório pretende mostrar a estrutura e metodologia dos Serviços Farmacêuticos

do Centro Hospitalar Tondela-Viseu, assim como as competências técnico-científicas do

farmacêutico, integrado em todas as etapas do circuito do medicamento. Esta experiência

permite concluir que o farmacêutico hospitalar, enquanto especialista e gestor da terapêutica

medicamentosa, destaca-se como uma mais-valia em todo o circuito do medicamento,

cumprindo cada vez mais com as exigências que lhe são propostas.

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V

Índice

Lista de abreviatura……………………………………………………………….…...…VI

Índice de figuras……………………………………………………………………….. VII

Índice de anexos…………………………………………………………………..…… VII

1. Introdução ................................................................................................................. 1

2. Caraterização do Centro Hospitalar Tondela – Viseu, EPE e dos serviços farmacêuticos

..................................................................................................................................... 2

2.1. Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE ............................................................... 2

2.2. Serviços Farmacêuticos ...................................................................................... 2

2.3. Sistema de Gestão e Qualidade ........................................................................... 3

2.4. Sistema Informático ............................................................................................ 3

3. Circuito do medicamento .......................................................................................... 3

3.1 Seleção e aquisição de medicamentos .................................................................. 4

3.2. Receção de encomendas ..................................................................................... 5

3.4. Armazenamento .................................................................................................. 6

3.5. Sistemas de distribuição de medicamento ........................................................... 7

3.5.1. Distribuição Tradicional ............................................................................... 8

3.5.2. Reposição de stocks por níveis ................................................................... 10

3.5.3. Sistema de distribuição individual diária de dose unitária ............ 10

3.6. Farmacotecnia .................................................................................................. 15

3.6.1. Reembalagem ............................................................................................. 15

3.6.2. Preparações de formas farmacêuticas não estéreis....................................... 16

3.6.3. Preparações de formas farmacêuticas estéreis ............................................ 16

4. Conclusão ............................................................................................................... 19

5. Referências ............................................................................................................. 20

6. Anexos .................................................................................................................... 22

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VI

Lista de abreviaturas

AO - Assistentes Operacionais

AT – Assistente Técnico

CAUL - Certificado de Autorização de Utilização do Lote de Fabrico

DCI – Denominação Comum Internacional

DIDDU - Distribuição individual diária em dose unitária

DL – Decreto-Lei

EPE – Entidade Pública Empresarial

F – Farmacêutico

FDS – ‘’Fast Dispensing System’’

FEFO - “First Expire First Out”

INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.

MEP – Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos

PV – Prazo de validade

SF – Serviços Farmacêuticos

SGICM - Sistema de Gestão Integrado do Circuito do Medicamento

SGQ - Sistema de Gestão da Qualidade

TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica

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VII

Índice de Figuras

Figura 1 - Circuito do medicamento hospitalar; Fonte: Manual de farmácia hospitalar .......4

Figura 3 – Sistema semiautomático Kardex ...................................................................... 11

Figura 2- Fast Dispensing System (FDS) .......................................................................... 11

Índice de Anexos

Anexo III - Patologias e respetivos medicamentos comparticipados para dispensa em regime

Ambulatório………………………………………………………………………………..22

Anexo IV - Requisição de medicamentos hemoderivados…………………………………26

Anexo VI – Cronograma das atividades realizadas ao longo do estágio…………………..27

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1

1. Introdução

A elaboração do presente relatório surge no âmbito da unidade curricular de Estágio,

realizado em Farmácia Hospitalar, integrado no plano de estudos do curso de Mestrado

Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

que foi realizado nos Serviços Farmacêuticos (SF) do Centro Hospitalar Tondela-Viseu e

decorreu nos meses de setembro e outubro de 2015.

O Hospital é um estabelecimento de saúde, prestador de cuidados de saúde

diferenciados, constituído por meios tecnológicos e humanos, cujo objetivo é a prestação de

cuidados de saúde curativos e de reabilitação durante 24 horas por dia, colaborando também

na prevenção da doença.

Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares são o serviço que apoia a ação médica,

asseguram a terapêutica medicamentosa aos doentes, garantem a qualidade, eficácia, e

segurança dos medicamentos, integram as equipas de cuidados de saúde, e promovem o

ensino e a investigação cientifica.1

São os farmacêuticos hospitalares, que na equipa multidisciplinar do hospital,

contribuem para uma aquisição racional e uma boa gestão, que preparam com rigor e

segurança e que distribuem os medicamentos de forma eficaz.

Relativamente ao desenvolvimento deste relatório, um capítulo faz referência ao

Centro Hospitalar de Tondela-Viseu e à organização dos Serviços Farmacêuticos. O outro

capítulo descreve as atividades realizadas ao longo do circuito do medicamento, desde a

receção até à distribuição, que tive a oportunidade de acompanhar.

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2

2. Caraterização do Centro Hospitalar Tondela – Viseu, EPE e dos

serviços farmacêuticos

2.1. Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE

Em 2011 foi criado o Centro Hospitalar Tondela-Viseu, E. P.E, unindo o Hospital

Cândido de Figueiredo e o Hospital São Teotónio.

O Hospital São Teotónio foi inaugurado em 1997, está situado na zona urbana da

cidade de Viseu tendo uma acessibilidade fácil e rápida tanto para quem vem do centro como

do exterior da cidade, possui uma oferta de várias especialidades médicas, sustentadas por

uma vasto numero de profissionais de saúde que asseguram a prestação de todos os cuidados

necessários aos doentes.2

2.2. Serviços Farmacêuticos

Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares têm como objetivo assegurar a terapêutica

medicamentosa dos doentes, a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, integrar

as equipas de cuidados de saúde e promover ações de investigação científica e de ensino.1

Os SF encontram-se no piso 1 do hospital, numa zona de fácil acesso externo e

interno, permitindo uma fácil circulação e distribuição do medicamento.

Os SF deste hospital são constituídos por diferentes setores, primeiro encontramos a

área de atendimento de ambulatório, só posteriormente é alcançada uma área de acesso

restrito a pessoas externas ao serviço que está subdividia nos seguintes setores: gabinete da

diretora dos serviços farmacêuticos, gabinete dos técnicos, sala de Distribuição Tradicional,

sala de reuniões, instalações sanitárias incluindo respetivos vestiários, laboratório para

preparações não estéreis, laboratórios para preparações estéreis (com câmara de fluxo

laminar horizontal e outro com câmara de fluxo laminar vertical onde são respetivamente

preparados estéreis não citotóxicos e citotóxicos) com sala de apoio, sala com medicamentos

de acesso restrito – cofre, câmara frigorifica, armazém geral, sala de lavagem, sala de

reembalagem, sala de receção de encomendas, sala do pessoal, sala de validação da Dose

Unitária (farmacêuticos), sala de validação dos citotóxicos, sala de distribuição em dose

unitária, local de entrega e conferência de encomendas.

Relativamente aos horários de funcionamento, em dias úteis o horário normal de

atendimento ao público é das 9h às 18h, das 18h às 24h há sempre um Técnico de

Diagnóstico e Terapêutica (TDT) e um Farmacêutico (F), e a partir das 24h fica um

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3

farmacêutico de prevenção. Aos sábados, domingos e feriados o horário de funcionamento

é das 9h às 18h ficando posteriormente um farmacêutico de prevenção.

Os serviços farmacêuticos são orientados pela diretora de serviço que coordena uma

vasta equipa composta por Farmacêuticos, Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica,

Assistentes Técnicos (AT) e Assistentes Operacionais (AO), tendo cada um as suas funções

contribuindo para o correto funcionamento deste serviço.

2.3. Sistema de Gestão e Qualidade

Os SF do CHTV visando as boas práticas da farmácia hospitalar implementaram o

Sistema de Gestão e Qualidade, regendo-se pela norma ISO 9001:2008. Tendo em vista

definir metodologias e responsabilidades de modo a assegurar, de uma forma eficaz, a

satisfação dos utentes e a melhoria da eficácia e da eficiência dos processos.3

A implementação da norma permite uma melhoria permanente e continua do

desempenho global. Mas para assegurar a conformidade do SGQ e melhorar continuamente

a sua eficácia é necessário implementar processos de monitorização, medição e análise. Um

desses processos são as auditorias, nas quais durante o estágio pude estar presente. O

principal objetivo das auditorias é verificar se as atividades relativas à qualidade e os

resultados associados, estão de acordo com as disposições previstas.

2.4. Sistema Informático

O Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento (SGICM) é o sistema

informáticos utilizado, no CHTV-UV, por médicos, enfermeiros, farmacêuticos e TDT.

3. Circuito do medicamento

O circuito do medicamento no hospital é visto de forma integrada englobando as

várias etapas nos diferentes setores. Nos SF do CHTV o circuito enquadra-se com o definido

pelo Manual de Farmácia Hospitalar (Figura 1).

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4

Figura 1 - Circuito do medicamento hospitalar; Fonte: Manual de farmácia hospitalar

3.1 Seleção e aquisição de medicamentos

A seleção e aquisição de medicamentos têm em vista a utilização racional dos

mesmos, com base em parâmetros de qualidade farmacoterapêutica e económica.

A seleção de medicamentos para o hospital baseia-se no Formulário Hospitalar

Nacional de Medicamentos e em assegurar as necessidades terapêuticas dos doentes,

garantindo-lhes medicamentos, produtos farmacêuticos, e dispositivos médicos da melhor

qualidade e ao mais baixo custo.1

Conforme a avaliação das previsões de consumo anual faz-se a requisição por

Concursos Públicos ou caso surjam necessidades de medicamentos específicos, novos ou de

concursos não disponíveis faz-se ajuste direto através do Catálogo de Aprovisionamento

Público de Saúde. Aqueles que oferecerem melhores condições para cada medicamento, são

os escolhidos para trabalhar ao longo do ano.3

Todas as aquisições feitas pelos serviços farmacêuticos têm que passar pelo serviço

de aprovisionamento e tem que ser aprovadas pelo conselho de administração.

Para auxiliar a identificação de necessidades de compras estão na sala de Distribuição

Tradicional as agendas ‘’Armazenista Local’’ e ‘’Medicamentos em Falta’’ para que um

farmacêutico ou TDT registe as faltas detetadas. Na agenda de medicamentos em falta são

colados todos os medicamentos de maior rotatividade que estejam em falta ou que tenham

atingido o stock mínimo predefinido. Na agenda ‘Armazenista Local’ (Alliance HealthCare)

são registadas as faltas dos medicamentos de menor rotatividade ou de uso menos frequente.

Posteriormente um farmacêutico consulta diariamente as agendas e tendo em conta

também o stock máximo, seleciona os medicamentos que pretende que sejam

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encomendados. Seguidamente é emitida uma nota de encomenda pelo farmacêutico

responsável, através do sistema informático (SGICM) e enviada por fax para o fornecedor

contratado. Na nota de encomenda constam: enumeração e identificação do medicamento

encomendado e respetiva quantidade, o responsável pela nota de encomenda, o laboratório

ou fornecedor a quem foi encomendado, a data e número da encomenda e o preço unitário.

Relativamente aos produtos pedidos à Alliance, estes são efetuados por telefone e a nota de

encomenda só é criada após a chegada dos mesmos aos Serviços Farmacêuticos.

Todas as notas de encomenda são arquivadas na pasta ‘’Notas de Encomenda’’ até à

chegada do produto.

3.2. Receção de encomendas

Quando chegam encomendas o AO verifica se são destinados aos SF, abre as caixas

e agrupa facilitando a conferência por parte do TDT. Este confere a guia de remessa/fatura

com a respetiva nota de encomenda, verifica visualmente a quantidade e qualidade das

embalagens, verifica se o lote e prazos de validade dos produtos correspondem com o das

faturas/guias de remessa.

Posteriormente o TDT mediante a nota de encomenda e a fatura faz a receção

informática, que consiste na introdução de cada produto, quantidade, lote e validade, no final

o valor de custo apresentado tem de corresponder com o da respetiva fatura.

A documentação é encaminhada para o setor de aprovisionamento. Se houver não

conformidades com os produtos ou seu transporte é reportado ao fornecedor e registado em

base de dados para avaliação de laboratórios e fornecedores.

Quando se trata de citotóxicos o TDT verifica se não se encontram embalados com

outros tipos de medicamento e procede à sua identificação com placa respetiva.

No caso de matérias-primas, é o farmacêutico que avalia se o boletim analítico está

de acordo com a monografia. Até esta avaliação estar efetuada, a matéria prima é colocada

em ‘’quarentena’’ dentro de um tabuleiro.

Na receção de hemoderivados a guia de remessa vem acompanhada pelo boletim de

análise microbiológica e físico-química do produto e do certificado de aprovação emitidos

pelo INFARMED (CAUL), o farmacêutico confere, arquiva e emite as respetivas etiquetas.

Quando de trata da receção de algum produto proveniente de empréstimo, procede-

se de igual modo, receciona-se informaticamente, imprime-se a guia e arquiva-se em pasta

própria para controlo dos empréstimos.

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O TDT deste setor todos os meses procede ao controlo das validades. É impressa uma

lista dos produtos com validade inferior a 3 meses sendo as validades confirmadas, e os

produtos com validade inferior são assinalados e ficam com prioridade de saída. Se já não

for possível o consumo do produto dentro do prazo de validade (PV) entra-se em contacto

com o fornecedor tentando proceder à devolução. Outras 2 situações em que se efetuam

devoluções são quando o PV já está ultrapassado e quando existem produtos não conformes

na encomenda.

Também é neste setor que são emitidos os rótulos identificativos. Os citotóxicos são

rotulados com Denominação comum internacional (DCI), dosagem, lote e PV. Os blisters

de formulações orais sólidas que não tenham identificação individualizada, que não se

destinem à desblisteração ou ao fornecimento no setor ambulatório também têm que ser

rotulados (DCI, dosagem, lote e PV). Se se tratar de nutrição entérica ou parentérica cada

caixa é rotulada com uma etiqueta identificativa do produto.

No decorrer do estágio, participei na receção de uma encomenda respetiva verificação

visual e posterior receção no SGICM.

3.4. Armazenamento

O armazenamento deve ser feito garantindo as condições necessárias de espaço, luz,

temperatura (máxima de 25º), humidade (inferior a 60%) e segurança dos medicamentos,

produtos farmacêuticos e dispositivos médicos. Para além disso aquando do armazenamento

deve ter-se em conta os PV respeitando a regra FEFO ‘’First-Expire, First-Out’’.1

O armazenamento de medicamentos e produtos farmacêuticos é feito logo após a

conferência da encomenda, tendo prioridade os termolábeis, os citotóxicos e os

estupefacientes/psicotrópicos.

Os medicamentos que não exigem condições especiais são armazenados no

Armazém Geral, que serve de apoio à Distribuição Tradicional e à Dose Unitária.

No armazém geral são armazenados produtos farmacêuticos em estantes,

identificados e dispostos por ordem alfabética da DCI, forma farmacêutica e ordem crescente

de dosagem. É onde os produtos farmacêuticos de grandes volumes como soros, bolsas,

soluções de hemodiálise, desinfetantes, são armazenados (havendo condições de transporte

pela porta em paletes). Os antibióticos, antivíricos e produtos de contraste encontram-se em

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estantes singulares, estando também organizados por ordem alfabética. O armário próprio e

identificado onde os citotóxicos são armazenados também se encontra neste armazém.

Na sala da Distribuição Tradicional, tal como no Armazém Geral, todos os

medicamentos e produtos farmacêuticos estão armazenados nas prateleiras por ordem

alfabética da DCI. Os medicamentos provenientes da Alliance, os antibióticos, o material de

penso, os colírios e os ½ e ¼ de alguns medicamentos, encontram-se em estantes individuais

separadas dos restantes, também organizados por ordem alfabética da DCI.

Relativamente à sala da Dose Unitária, os medicamentos estão armazenados em gavetas de

apoio à dose unitária, no Fast Dispensed System (FDS) e no Kardex.

Os medicamentos que necessitam de temperaturas de conservação compreendidas

entre os 2 e 8 °C, estão armazenados numa câmara frigorífica com sistema de alarme

automático, por ordem alfabética da DCI, forma farmacêutica e ordem crescente da

dosagem. Nesta câmara frigorífica existe também uma estante destinada ao armazenamento

de medicamentos citotóxicos e imunomoduladores e numa outra prateleira encontra-se um

espaço reservado para os medicamentos manipulados já preparados, prontos para a

distribuição.

Em local reservado encontra-se o cofre onde são armazenados os psicotrópicos,

estupefacientes e outros como a talidomida. Onde também se encontra a ficha de prateleira

do produto onde são descriminados todos os movimentos de entrada e saída de stock,

havendo assim um controlo mais rigoroso.

As matérias-primas após quarentena são armazenadas no laboratório para

preparações não estéreis.

Todos os produtos inflamáveis e gases medicinais estão armazenados em salas

distintas para proteção dos restantes produtos e de maneira a minimizar os riscos de derrame.

3.5. Sistemas de distribuição de medicamento

A Distribuição de Medicamentos é a face mais visível da atividade farmacêutica em

ambiente hospitalar. É um processo fundamental no circuito do medicamento que tem como

objetivo alcançar uma utilização segura, eficaz e racional do medicamento, e ainda

minimizar os custos da medicação.4

Nos SF do CHTV existem os seguintes tipos de distribuição: distribuição a doentes

em regime de internamento (distribuição tradicional, distribuição por reposição de stocks

nivelados, distribuição individual diária em dose unitária(DIDDU)), distribuição a doentes

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em regime ambulatório, e ainda medicamentos sujeitos a legislação especial

(estupefacientes/psicotrópicos, hemoderivados, citotóxicos;)

No CHTV-UV existe um sistema de transporte pneumático ou seja uma rede de tubos

pelos quais recipientes cilíndricos são propulsionados por ar comprimido ou por vácuo. Nos

SF este sistema localiza-se na sala de distribuição tradicional e tem como principal finalidade

o transporte de medicamentos para os serviços de uma forma mais rápida, principalmente os

medicamentos urgentes, e os medicamentos das prescrições alteradas dispensados pela

DIDDU e ainda faz chegar à farmácia de uma forma mais rápida as prescrições médicas

manuais e outros documentos.5

3.5.1. Distribuição Tradicional

O Sistema de Distribuição Tradicional caracteriza-se por ter início com uma

requisição feita pelos diferentes serviços que chega aos SF através do sistema informático

ou em papel, a fim de repor os stocks estabelecidos. Esta reposição é feita segundo uma

periodicidade semanal, portanto, cada serviço, tem um dia atribuído para ser atendido,

segundo o mapa semanal de atendimento.

Os pedidos são subdivididos por categorias de “medicamentos em geral”,

“medicamentos psicotrópicos/estupefacientes”, “material de penso”, “anti-séticos e

desinfetantes” e “injetáveis de grande volume’’.

Para os medicamentos em geral e material de penso após a chegada da requisição aos

SF, um TDT prepara a medicação e armazena em caixas contendo o nome do respetivo

serviço. Se as requisições tiverem medicamentos que necessitam de conservação de frio,

estes são acondicionados em saco de plástico devidamente identificado e de seguida

colocados na zona destinada à distribuição tradicional na câmara frigorífica. Estes

medicamentos apenas saem da câmara frigorífica no ato da dispensa indo diretamente para

os serviços. Atendido o serviço debita-se no SGICM e regista-se manualmente no

documento de requisição o número de saída/débito do pedido.

A distribuição de soros e outros injetáveis de grande volume é feita no dia anterior

da entrega dos restantes medicamentos para o serviço respetivo. Um AO juntamente com

TDT procedem à dispensa dos soros. Os desinfetantes são preparados no dia correspondente

ao do serviço, sendo efetuado pelos AO tendo um TDT que conferir no final.

Na distribuição tradicional estão também incluídas requisições urgentes ou

extraordinárias realizadas pelos serviços, sempre que assim o necessitem.

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Também neste setor, muitas vezes chegam ofertas de medicamentos de doentes que

falecem ou que a terapêutica é alterada. Estes depois de devidamente verificados (PV,

aspeto, etc) são debitados no setor.

Durante o estágio, tive a oportunidade de efetuar alguns dos pedidos, colocando os

produtos e respetivas quantidades solicitadas no ‘’carro’’, posteriormente o TDT procedia à

verificação e enviava do pedido. Em relação aos estupefacientes e psicotrópicos visualizei e

acompanhei varias vezes o processo.

3.5.1.1. Distribuição de psicotrópicos e estupefacientes

A distribuição de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos (MEP) exige um tipo

de distribuição especial, dadas as suas características particulares. Os MEP atuam

diretamente sobre o sistema nervoso central, são fármacos extremamente importantes para a

medicina, trazendo benefícios terapêuticos a um número alargado de situações de doença.

Mas apresentam alguns riscos, podendo induzir habituação, e até dependência, quer física

quer psíquica, e também devido à sua estreita margem terapêutica o risco de sobredosagem

é elevado. Assim sendo os MEP são regidos por uma legislação especial. Para prevenir o seu

uso incorreto, foram instituídas normas que visam um controlo rigoroso, desde a encomenda,

ao transporte, dispensa e administração. Sendo assim, os MEP são regidos pelo DL nº 15/93

de 22 de janeiro, que estabelece o “Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes

e psicotrópicos”, pela Lei nº 45/96 de 22 de janeiro, pelo Decreto Regulamentar nº 61/94 de

3 de setembro e, por fim, pela Portaria nº 981/98 de 8 de junho, sobre “Execução das medidas

de controlo de estupefacientes e psicotrópicos”.6-9

Os MEP podem ser dispensados segundo um sistema de reposição de stock ou um

empréstimo, sendo a reposição de stock a mais frequente, ou seja, a quantidade existente na

requisição é igual à quantidade gasta anteriormente e será a cedida ao enfermeiro.

São os TDT que dispensam estes medicamentos, a dispensa é feita através do sistema

informático e fichas específicas que são sempre entregues aos enfermeiros do serviço. As

fichas de controlo de estupefacientes e psicotrópicos, devidamente preenchidas, podem

posteriormente ser separadas em duas partes, o cabeçalho fica no cofre e a parte de baixo é

entregue ao enfermeiro. Assim quando um enfermeiro traz uma nova requisição entrega a

parte de baixo da ficha de controlo que utilizaram, que é posteriormente anexada ao

cabeçalho, assinada pelo TDT e pelo enfermeiro e arquivada. A partir da nova requisição

procede-se ao preenchimento de uma nova ficha de controlo, para novo registo.

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Há ainda fármacos que são dispensados por reposição de stock mas necessitam de

uma justificação clínica em impresso próprio assinado pelo médico prescritor, como é o caso

da solução injetável de Sugamadex.

3.5.2. Reposição de stocks por níveis

A reposição por níveis é feita na sala de Distribuição Tradicional. Esta reposição

consiste em repor os medicamentos num stock segundo níveis estipulados pelo enfermeiro

chefe de cada serviço e o farmacêutico atendendo às necessidades e caraterísticas dos

doentes dos serviços. No CHTV a reposição por níveis é feita à 4ª feira para a obstetrícia A

e obstetrícia B, e à 2ª feira para o bloco operatório e urgência obstétrica e ginecológica.

Cada serviço tem 2 carros com cassetes de reposição por níveis, estando um no

respetivo serviço em utilização e outro nos SF. Imprime-se a lista com todos os produtos,

que indica o stock máximo, subtraindo-se o stock existente nas cassetes sabe-se a quantidade

de produto que deve ser reposta, da qual posteriormente é feito o débito no SGICM. Também

são verificadas as validades do stock existente, e se os mesmo estão no local correto e em

bom estado.

Os medicamentos encontram-se em gavetas individuais identificadas com a respetiva

DCI, dosagem e quantidade, por ordem alfabética em módulos ou carros (móveis).

No decorrer do estágio também foi possível participar na reposição de stocks por

níveis, tanto na conferência das quantidades e das validades como na reposição dos

medicamentos nas respetivas cassetes.

3.5.3. Sistema de distribuição individual diária de dose unitária

Este sistema de distribuição é necessário para garantir a distribuição diária de

medicamentos para cada doente que está internado no hospital, para um período de 24 horas,

com exceção dos fins-de-semana e feriados.

Cada farmacêutico assume a responsabilidade de validar as prescrições dos

respetivos serviços atribuídos, estando garantida a sua substituição em caso de ausência.

Numa primeira fase o farmacêutico receciona a prescrição feita online, onde para além da

identificação do doente e medicamentos prescritos, tem também acesso a outras informações

úteis como diagnóstico, análises, alergias, etc. É efetuada a validação tendo em atenção

alguns erros frequentes nomeadamente interações, duplicação de terapêuticas, posologias

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inadequadas, frequências ou vias de administração incorreta, alergias ou medicamentos

extra-formulário. Qualquer dúvida relacionada com a prescrição médica deve ser esclarecida

contactando o médico prescritor.3

Após a validação farmacêutica são emitidos os “Mapas Gerais” no SGICM, que

permitem visualizar por serviço a listagem de medicamentos prescritos para cada doente.

Estes mapas são também enviados para as duas máquinas de dispensa semiautomática de

medicamentos, a Fast Dispensing System (FDS) (Figura 2) e o Kardex (Figura 3). Os TDT

são responsáveis por preparar a respetiva medicação, sendo esta colocada em gavetas

individuais por doente internado no módulo do respetivo serviço clínico, identificadas

também com número do processo e número da cama.

O FDS é um sistema de distribuição automatizada de medicamentos, que reembala e

identifica formas orais sólidas (comprimidos e cápsulas) de forma individualizada, ou de

acordo com a dose unitária prescrita para cada doente, para um período de 24 horas. O kardex

é um sistema composto por dispositivos rotativos que movimentam as prateleiras com

gavetas de diversas dimensões contendo medicamentos.

Alguns medicamentos como os comprimidos fotossensíveis, ou imunomoduladores

não estão no FDS, assim como bolsas de nutrição parentérica (elevado volume) ou

medicamentos com condições especiais de armazenamento como refrigeração não estão

inseridos no kardex. Sendo assim é impressa uma listagem denominada ‘’produtos

externos’’ e esses são adicionados manualmente à respetiva gaveta do doente. É também

importante referir que os medicamentos termolábeis são conservados em saco devidamente

identificado na câmara frigorífica até irem diretamente para os serviços, assim como os

medicamentos de elevado volume que não possam ser inseridos nas gavetas são

acondicionados em sacos e devidamente identificados.

Figura 3- Fast Dispensing

System (FDS)

Figura 2 – Sistema

semiautomático Kardex

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Após a medicação estar devidamente preparada, os AO transportam-na para os

serviços nas horas pré-definidas, 14h, 15h e 16h.

Durante o dia, os médicos realizam alterações na prescrição, como, alterações em

doentes internados, altas, transição de cama/serviço ou internamento de novos doentes. Estas

alterações vão sendo validadas por um farmacêutico, e o TDT emite o ‘’mapa de alteradas’’

realizando a dispensa das mesmas. Caso os módulos de cada serviço já não se encontrem

nos SF, a medicação devidamente acondicionada e identificada é enviada pelo sistema

pneumático ou pelos AO do respetivo serviço.

Todos os dias chegam devoluções dos diferentes serviços aos SF quer por alteração

da terapêutica, quer por alta ou por lapso que não foi administrado ao doente. Inicialmente é

analisado o estado do medicamento, se estiver viável para administração a outro doente é

então identificado e registado no SGICM para ajustar o stock automaticamente e

posteriormente armazenado.

Ainda neste sistema de distribuição são dispensados a alguns serviços apenas

antibióticos em dose unitária como a Pediatria e Obstetrícia.

3.5.3.1. Reposição de Armazém/Stock Avançado

O stock avançado, é um stock mínimo de medicação essencial existente em cada

serviço, para ser usado em SOS ou para satisfazer situações inesperadas que possam surgir

na alteração de terapêutica de um doente. Esta reposição é também feita na sala de DIDDU,

em que a medicação é acondicionada em sacos devidamente identificados que seguem para

os serviços juntamente com os módulos.

Ao longo do estágio participei em todas as tarefas deste setor nomeadamente a

distribuição através dos FDS e Kardex, identificação das gavetas com a respetiva etiqueta,

reposição de armazém avançado, atendimento de alterações e de produtos externos. Tive

ainda a oportunidade de acompanhar o processo de validar as prescrições.

É também importante referir que a DIDDU nos SF é dos sistemas de distribuição

com maior vantagem sobre os restantes uma vez que garante maior segurança e eficiência

garantindo o cumprimento da prescrição médica, racionalizando a distribuição dos

medicamentos, e evitando erros de medicação.

3.5.4. Distribuição de medicamentos em ambulatório

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O setor da distribuição de medicamentos em ambulatório é da responsabilidade total

dos farmacêuticos.

A distribuição de medicamentos a doentes em regime ambulatório, pelos SF, resulta

da necessidade de haver um maior controlo e vigilância em determinadas terapêuticas uma

vez que apresentam janelas terapêuticas estreitas, e também devido aos efeitos secundários

graves, à necessidade de assegurar a adesão dos doentes à terapêutica e assim possibilitar ao

doente o acesso aos medicamentos com 100% de comparticipação.3

A distribuição em regime ambulatório abrange os doentes com patologia abrangida

por suporte legal. Os medicamentos legalmente autorizados estão regulamentados por

Diploma, sendo que cada diploma se refere a determinada patologia e engloba todos os

medicamentos específicos para essa patologia (Anexo I).10

A cedência de medicação é feita de 2ª feira a 6ª feira das 9h às 18h. A prescrição

pode ser em papel ou eletrónica sendo aceites vários modelos. Após o farmacêutico validar

a prescrição, é então normalmente cedido um mês de terapêutica ou até à próxima consulta,

exceto nas consultas de urologia que podem levar a medicação até à próxima injeção de

triptorrelina, havendo também outras exceções de doentes que vivem longe e tem dificuldade

em se deslocar até ao CHTV, aos quais lhe foi cedida uma autorização para levar terapêutica

para mais de 30 dias. No caso do Sofosbuvir, antivírico promissor usado no tratamento da

hepatite C, só pode ser cedida a embalagem inteira.

Na primeira vez que o doente levanta a terapêutica é preenchido um Cartão de

Terapêutica, que deve apresentar sempre que posteriormente venha levantar medicação. O

farmacêutico presta também as informações necessárias à correta utilização do

medicamento, quando tomar, como conservar e interações, tentando também perceber se há

adesão à terapêutica e se tem verificado efeitos adversos de forma a conseguir realizar um

acompanhamento ao doente, reforçando também a importância do uso responsável do

medicamento também devido ao seu elevado preço. Seguidamente a medicação é debitada,

cedida e a prescrição médica é arquivada.

Há alguns casos especiais de cedência de medicação, como é o caso dos

medicamentos biológicas, a talidomida, e os hemoderivados.

Em relação aos medicamentos biológicos é necessário verificar se o local de onde

provem a receita faz parte da lista de consultas certificadas, e se se tratar da primeira cedência

ao doente é também necessária fotocópia do CC, morada e número de telefone e arquivar o

relatório da consulta. Posteriormente é necessário registar em Excel todos os medicamentos

biológicos cedidos (exceto os da Doença de Crohn) para enviar para o INFARMED.

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No caso da talidomida a prescrição deve vir acompanhada de um ‘’formulário de

autorização de prescrição do programa de prevenção de gravidez thalidomide celgene’’.

Posteriormente o farmacêutico regista o primeiro e último nome do doente e o número de

capsulas que foi cedida, enviando por fax para o departamento médico da Celgene em

Portugal.3

Os hemoderivados incluem todas as substâncias derivadas do sangue ou plasma

humano, estão sujeitas a um elevado risco de contaminação e pelas suas características à

consequente transmissão de doenças infeciosas. Assim, este tipo de produtos necessita de

um controlo apertado que é determinado por legislação específica e adequada, estando

sujeitos ao Despacho Conjunto nº 1051/2000, de 14 de setembro. De maneira a garantir o

controlo, antes do seu fornecimento, os hemoderivados são submetidos a estudos por lote

pelo INFARMED que emite o Certificado de Autorização de Utilização do Lote de Fabrico

(CAUL). O fornecimento de medicamentos hemoderivados é apenas efetuado através de um

impresso específico, que tem 2 vias (Anexo II). Quando chega uma requisição aos SF, o F

verifica o preenchimento correto dos quadros A e B (se se verificar alguma irregularidade,

o hemoderivado não é dispensado). Em seguida o F preenche o quadro C para o qual precisa

de consultar o CAUL. Por fim, é feito o registo informático do medicamento hemoderivado

por doente. O quadrado D é onde o enfermeiro regista posteriormente a administração do

hemoderivado.1,11

Durante o estágio o tempo em que permaneci neste setor participei na dispensa dos

medicamentos e ainda tive a oportunidade de aprender sobre as diferentes patologias

legisladas e qual a medicação utilizada e outros aspetos relacionados com esta (dose,

posologia, duração da terapêutica, etc). Um dos fármacos frequentemente dispensado foi o

anastrozol que é um inibidor da aromatase muito usado no tratamento da neoplasia da mama

em mulheres na pós-menopausa. Outro fármaco também muito dispensado é a triptorrelina

que é um análogo da hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH), frequentemente usado

no carcinoma da próstata sendo a dose habitual uma injeção intramuscular a cada três meses.

Também durante o período que estive neste setor assisti a uma notificação de uma

suspeita de reação adversa a medicamentos (RAM). A farmacovigilância é uma fase muito

importante do circuito do medicamento já que podem existir algumas reações adversas raras

ou de aparecimento tardio, que por esse motivo podem não ser detetadas durante a fase

experimental do medicamento.

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Assisti ainda a uma formação sobre o anticorpo monoclonal Ustecinumab de nome

comercial Stelara®.

3.6. Farmacotecnia

A farmacotecnia é um setor de manipulação e preparação de formas farmacêuticas,

envolvendo procedimentos estéreis e não estéreis que se devem efetuar num espaço

adequado dos SF, e que são necessários ao hospital e não se encontram disponíveis no

mercado. Assim, na preparação de medicamentos manipulados, o farmacêutico hospitalar,

deve seguir as “Boas práticas” que constam no anexo à Portaria n.º 594/2004 de 2 de

junho.1,12

Hoje em dia cada vez menos medicamentos se produzem nos hospitais, ao contrário

do que sucedia antigamente. Mas apesar disso, a exigência de produzir preparações

farmacêuticas seguras e eficazes mantém-se.

Atualmente as preparações destinam-se essencialmente a: doentes individuais e

específicos (ex.: pediatria), e preparações estéreis ou não estéreis e citotóxicas

individualizadas.1

3.6.1. Reembalagem

Os medicamentos devem ser dispensados, sempre que possível, nos

acondicionamentos primários originais. Quando os medicamentos não vêm acondicionados

em dose unitária a reembalagem é essencial, pois permite aos SF, disporem do medicamento,

na dose prescrita, de forma individualizada, permitindo, assim, reduzir o tempo que a

enfermagem dedica à preparação de medicação e também reduzir os riscos de contaminação

do medicamento. O reacondicionamento das unidades, deve assegurar proteção mecânica,

estanquicidade e proteção da luz e do ar, de forma a preservar a integridade, higiene e

atividade farmacológica do medicamento.13

A reembalagem é também necessária quando têm que se partir comprimidos em

meios, quartos ou terços. Pode ser realizada manualmente ou através do FDS. Quando é feita

manualmente a rotulagem também é manual, a qual contém a dosagem, DCI, lote e PV que

corresponde a 25% do PV original até um máximo de 6 meses.

No entanto, é de salientar que medicamentos termolábeis e fotossensíveis não podem

ser reembalados, devido à pouca estabilidade.

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3.6.2. Preparações de formas farmacêuticas não estéreis

A preparação de formas farmacêuticas não estéreis no CHTV efetua-se no laboratório

próprio para tal, sendo um TDT e um F responsáveis.

Apesar de serem formas farmacêuticas não estéreis existem igualmente regras

básicas de higiene e segurança, e cuidados a ter.

Inicialmente, o farmacêutico recebe e valida a prescrição que é então entregue ao

TDT responsável pela preparação. Seguidamente é preenchida a Ficha de Preparação do

Manipulado, com todos os dados necessários incluindo forma farmacêutica, numero de lote,

data de preparação, quem realizou e quantidade de matérias primas utilizadas. Os lotes são

também registados na ficha de registo de lotes. Seguidamente e depois de lido o

procedimento inicia-se a preparação. Para finalizar a preparação o F procede a todas as

verificações necessárias para garantir a qualidade final do manipulado incluindo, no mínimo,

a verificação das caraterísticas organoléticas. Por fim o manipulado preparado é

devidamente acondicionada e rotulado.1

No decorrer do estágio tive a oportunidade de observar a preparação de alguns

manipulados tais como: colutório de nistatina composta e xarope comum.

3.6.3. Preparações de formas farmacêuticas estéreis

A preparação de formas farmacêuticas estéreis inclui a manipulação de

medicamentos citotóxicos e outras preparações estéreis utilizadas para outros fins.

As preparações estéreis são feitas em áreas limpas e alimentadas com ar devidamente

filtrado (como descrito no Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto), em que a entrada de

pessoal e dos materiais é feita por antecâmaras.14

A preparação de medicamentos estéreis necessita de cuidados especiais, de modo a

minimizar a contaminação microbiológica e a existência de pirogénios, sendo também as

salas limpas controladas microbiologicamente em intervalos regulares.1

No caso de não serem citotóxicas, estas são preparados num laboratório estéril, numa

câmara com fluxo de ar laminar horizontal. Os procedimentos são realizados por um TDT e

supervisionados por um farmacêutico. Alguns exemplos de preparações são nomeadamente:

Alteplase 5mg/5ml e cefuroxime intracamerular 10 mg/ml para uso oftálmico.

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3.6.3.1. Citotóxicos

A oncologia médica é uma das áreas de saúde que tem apresentado maior

desenvolvimento científico nos últimos anos. Os farmacêuticos hospitalares, são

responsáveis pela validação de protocolos oncológicos, pela manipulação e dispensa de

citotóxicos, assumindo um papel relevante nesta área da saúde.15

Contudo, devido às características destes medicamentos, é essencial a existência de

normas que orientem estes procedimentos, devendo cumprir-se regras especiais de

segurança. Todos os envolvidos na manipulação de medicamentos citotóxicos devem ter

formação adequada das técnicas e procedimentos envolvidos no seu manuseamento. Devem

também ter uma vigilância médica regular e periódica, não podendo os citotóxicos ser

manipulados por grávidas, mães a amamentar, profissionais que já tenham feito tratamento

de quimioterapia ou tenham alergia a fármacos.1

Os protocolos terapêuticos de quimioterapia são administrados normalmente em

ciclos de tratamento, com intervalos regulares permitindo que os tecidos mais sensíveis,

como a medula óssea, possam recuperar dos efeitos tóxicos destes compostos, que exploram

a associação de fármacos, com o objetivo de combater a diversidade e a resistência das

células neoplásicas. Para muitos tipos de tumores existem já combinações estabelecidas e

validadas que são normalmente conhecidas por siglas constituídas pela primeira letra do

nome comercial ou do nome genérico. Uma vez que estes fármacos interferem com a

qualidade de vida do doente, os protocolos incluem também pré e pós-medicação de forma

a combater os efeitos adversos, como por exemplo, os fármacos antieméticos. Alguns destes

são também preparados e enviados no carro aquando dos restantes citotóxicos.16

Inicialmente é feita a prescrição médica e é confirmado que o doente pode realizar o

ciclo quimioterápico, seguidamente o farmacêutico receciona a prescrição informaticamente

ou em papel, através de modelo próprio do CHTV ‘’folha de terapêutica/Hospital de dia’’.

A folha de prescrição contém o nome e número do processo do doente, o ciclo

quimioterápico e as respetivas doses e solventes, o tempo de perfusão, e o número de ciclos,

estando sempre de encontro com guidelines nacionais e internacionais (NCCN). Todos estes

dados são confirmados e validados pelo farmacêutico, quanto à conformidade do ciclo

prescrito, doses prescritas e à inexistência de incompatibilidade e interações dos produtos. É

ainda responsabilidade do farmacêutico efetuar os cálculos necessários à preparação dos

citotóxicos, e posteriormente imprimir os respetivos rótulos. Por norma neste setor do CHTV

estão sempre 2 farmacêuticos responsáveis.

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Durante a preparação de citotóxicos é essencial manter uma técnica correta na

manipulação de forma a proteger a preparação, mas também o operador, nomeadamente a

utilizando técnica assética, evitando aerossóis, igualizando as pressões entre a seringa e o

frasco, etc.

A partir desta etapa são os 2 TDT responsáveis que intervém, recorrendo aos rótulos

preparam os tabuleiros com os citotóxicos e material necessário à manipulação, recorrendo

ao armário próprio dos citotóxicos e imunomoduladores. O restante material necessário à

manipulação e acondicionamento, como por exemplo as bombas infusoras perfusoras (BIP)

encontram-se na sala de apoio. Posteriormente colocam-se todos os materiais e restantes

substâncias no transfer e são humedecidos com álcool etílico a 70º, para desinfeção. Estando

os TDT devidamente equipados e preparados para entrar para a câmara, executam-se todos

os procedimentos de ‘’limpeza e desinfeção’’, e prossegue-se com a manipulação, onde o

TDT ajudante fica responsável por assistir à manipulação do TDT manipulador, fornecendo

as indicações de quantidades, e cedendo o material pelo lado direito e recolhendo pelo lado

esquerdo, favorecendo um circuito de limpos e sujos. A preparação é feita por medicamento,

começando, preferencialmente, pelos não citotóxicos (anticorpos monoclonais) e depois

dando prioridade aos tratamentos com tempo de administração mais longo chegando por fim

aos mais curtos, sendo o farmacêutico que define a ordem intervindo também outros fatores.

Após validação pelo farmacêutico as preparações são seladas e colocadas dentro do carro de

transporte, identificado com o símbolo de citotóxico, que é posteriormente transportado para

o respetivo serviço. Por fim os consumos dos medicamentos são debitados no SGICM.

No decorrer do estágio pude assistir a todo este processo, nomeadamente à

preparação da incorporação de doxorrubicina em microsferas. Para além disso pude também

consultar guidelines, e outras publicações sobre antioneoplásicos.

Alguns dos protocolos realizados com mais frequência no CHTV são:

· FOLFOX – ácido folínico, 5-Fluorouracilo (5-FU) bólus + infusor, oxaliplatina –

cancro colo-retal;

· FOLFIRI – ácido folínico, 5-Fluorouracilo bólus + infusor, e irinotecano - Cancro

colo-rectal;

· R-CHOP - Rituximab, ciclofosfamida, vincristina e doxorrubicina e prednisolona PO

– Linfoma não Hodgkin;

· AC – Doxorrubicina e ciclofosfamida – cancro da mama;

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4. Conclusão

Independentemente da complexidade do centro hospitalar, não há dúvidas de que sem

medicamentos não há sucesso terapêutico. Sendo assim, é indispensável ter Serviços

Farmacêuticos organizados que garantam não só o fornecimento na quantidade correta, mas

também a qualidade e uso adequado e racional dos medicamentos.

O farmacêutico hospitalar é um membro da equipa multidisciplinar, cujas funções

técnicas, gestoras e assistenciais são indispensáveis para garantir o sucesso da terapia

farmacológica, melhorando a qualidade de vida do doente e contribuindo para a redução dos

custos.

O estágio realizado nos SF do CHTV, foi um desafio enriquecedor e gratificante, que

contribui tanto para um crescimento a nível profissional como pessoal. Tive a oportunidade

de conhecer o mundo farmacêutico e toda a sua atividade no contexto hospitalar. O trabalho

de um FH é extremamente importante na terapêutica instituída, efetuando uma observação

atenta e crítica do perfil farmacoterapêutico de cada doente. O estágio permitiu uma

consolidação e aprendizagem de conceitos que foram imprescindíveis na aquisição de

competências que serão úteis no desempenho da profissão farmacêutica.

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5. Referências

1. Ministério da Saúde: Manual da Farmácia Hospitalar, 2005. Acessível em:

http://ofporto.org/upload/documentos/880325-manual-de-Farm.-Hosp.pdf. [acedido em 6

de março de 2016];

2. Ministério da Saúde: Hospital São Teotónio – Viseu. Acessível em:

http://www.hstviseu.min-saude.pt/Historia/fhistor.htm. [acedido em 5 março de 2016];

3. Martins, H., Andrade, A., Gonçalves, A., Coelho, H. & Carvalho, S. (2010). Sistema de

Gestão Qualidade. Viseu: Serviços Farmacêuticos Hospital de S. Teotónio, E.P.E.

4. Ministério da Sáude: Programa do Medicamento Hospitalar, 2007. Acessível em:

http://www.acss.min-saude.pt/. [acedido em 6 de março de 2016];

5. Wikipedia: Sistema de transporte pneumático. Acessível em:

https://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_de_transporte_pneum%C3%A1tico [acedido em 7 de

março de 2016];

6. INFARMED - Gabinete Jurídico e Contencioso. Decreto-Lei nº 15/93 de 22 de janeiro.

Legislação Farmacêutica Compilada;

7. INFARMED - Gabinete Jurídico e Contencioso. Lei nº 45/96 de 22 de janeiro. Legislação

Farmacêutica Compilada;

8. INFARMED - Gabinete Jurídico e Contencioso. Decreto Regulamentar nº 61/94 de 3 de

setembro. Legislação Farmacêutica Compilada;

9. Presidência do Conselho de Ministros e Ministério da Saúde. Portaria nº 981/98 de 8 de

junho. Diário da República, 2ª Série, nº 216;

10. INFARMED – Dispensa em Farmácia Hospitalar. Acessível em: http://www.infarmed.pt

[Acedido em: 4 de Março de 2016];

11. Ministérios da Defesa Nacional e da Saúde. Despacho conjunto nº 1051/2000, de 14 de

setembro. Diário da República, 2ª Série, nº 251;

12. Ministério da Saúde. Portaria nº 594/2004, de 2 de junho. Diário da República, 1ª Série

B, nº 129;

13. Ministérios da Saúde. Despacho n.º 10302/2009, de 13 de Abril. Diário da República, 2ª

Série, nº 76;

14. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto. Diário da República, 1ª

Série, nº 167

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15. José de Mello Sáude: Manual de Procedimentos para Preparação de Citotóxicos, 2012.

Acessível em: https://www.saudecuf.pt/. [acedido em 4 de Março de 2016]

16. Cancer research UK: Why plan chemotherapy. Acessível em:

http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/cancers-in-

general/treatment/chemotherapy/plan/why-plan-chemotherapy. [acedido em 4 de março de

2016]

17. Ordem dos Farmacêuticos: Manual Preparação Citotóxixos. Acessível em:

http://www.ordemfarmaceuticos.pt/ManualPreparacaoCitotoxicos/index.html#/10/zoomed.

[acedido em 4 de março de 2016]

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6. Anexos

Anexo I - Patologias e respetivos medicamentos comparticipados para dispensa em regime

Ambulatório.

Patologia Especial Âmbito Comp. Legislação

Artrite reumatóide; Espondilite anquilosante; Artrite psoriática; Artrite idiopática juvenil poliarticular e Psoríase em placas

Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho n.º 18419/2010, de 2 de Dezembro Procedimento de registo mínimo

100%

Despacho n.º 18419/2010, de 2/12, alterado pelo Despacho n.º 1845/2011, de 12/01, Declaração de Rectificação n.º 286/2011, de

31/01, Despacho n.º 17503-A/2011, de 29/12, Despacho n.º

14242/2012, de 25/10 e Despacho n.º 9082/2014, de

07/07

Fibrose quística Medic. comparticipados 100% Desp. 24/89, de 2/2

Doentes insuficientes crónicos e transplantados renais

Medicamentos incluídos no anexo do Desp. n.º 3/91, de 08 de Fevereiro Lista de Medicamentos

100%

Despacho n.º 3/91, de 08/02, alterado pelo Despacho n.º

11619/2003, de 22/05, Despacho n.º 14916/2004, de 02/07,

Rectificação nº 1858/2004, de 07/09, Despacho nº 25909/2006,

de 30/11, Despacho n.º 10053/2007 de 27/04 e e

Despacho n.º 8680/2011 de 17/06

Doentes insuficientes renais crónicos

Medicamentos contendo ferro para administração intravenosa; Medicamentos (DCI): Eprex (epoetina alfa); Neorecormon (epoetina beta); Retacrit (epoetina zeta); Aranesp (darbepoetina alfa); Mircera (Metoxipolietilenoglicol-epoetina beta).

100%

Despacho n.º 10/96, de 16/05; Despacho n.º 9825/98, 13/05,

alterado pelo Despacho n.º 6370/2002, de 07/03, Despacho

n.º 22569/2008, de 22/08, Despacho n.º 29793/2008, de

11/11 e Despacho n.º 5821/2011, de 25/03

Indivíduos afectados pelo VIH

Medicamentos antiretrovíricos indicados para o tratamento da infeção pelo VIH/sida no termos

100% Despacho nº 6716/2012

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e condições referidas no Despacho nº 6716/2012

Deficiência da hormona de crescimento na criança; Síndrome de Turner; Perturbações do crescimento; Síndrome de Prader-Willi e Terapêutica de substituição em adultos

Medicamentos contendo hormona de crescimento nas indicações terapêuticas referidas no Despacho n.º 12455/2010, de 22 de Julho

100% Despacho n.º 12455/2010, de

22/07

Esclerose lateral amiotrófica (ELA)

Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho n.º 8599/2009, de 19 de Março

100%

Despacho n.º 8599/2009, de 19/03, alterado pelo

Despacho n.º 14094/2012, de 16/10

Síndrome de Lennox-Gastaut

Taloxa 100% Desp. 13 622/99, de 26/5

Paraplegias espásticas familiares e ataxias cerebelosas hereditárias, nomeadamente a doença de Machado-Joseph

Medicação antiespástica, anti- depressiva, indutora do sono e vitamínica , desde que prescrita em consultas de neurologia dos hospitais da rede oficial e dispensada pelos mesmos hospitais

100% Despacho n.º 19 972/99 (2.ª

série), de 20/9

Profilaxia da rejeição aguda de transplante renal alogénico

Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho n.º 6818/2004 (2.ª série), de 10 de Março

100%

Despacho n.º 6818/2004, de 10/03, alterado pelo Despacho

n.º 3069/2005, de 24/01, Despacho n.º 15827/2006, de

23/06, Despacho n.º 19964/2008, de 15/07, Despacho

n.º 8598/2009, de 26/03, Despacho n.º 14122/2009, de

12/06, Despacho n.º 19697/2009, de 21/08, Despacho

n.º 5727/2010, de 23/03, Despacho n.º 5823/2011, de

25/03, Despacho n.º 772/2012, de 12/01, Declaração de

retificação n.º 347/2012, de 03/02 e Despacho n.º 8345/2012,

de 12/06

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Profilaxia da rejeição aguda do transplante cardíaco alogénico

Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho n.º 6818/2004 (2.ª série), de 10 de Março

100%

Despacho n.º 6818/2004, de 10/03, alterado pelo Despacho

n.º 3069/2005, de 24/01, Despacho n.º 15827/2006, de

23/06, Despacho n.º 19964/2008, de 15/07, Despacho

n.º 8598/2009, de 26/03, Despacho n.º 14122/2009, de

12/06, Despacho n.º 19697/2009, de 21/08, Despacho

n.º 5727/2010, de 23/03, Despacho n.º 5823/2011, de

25/03, Despacho n.º 772/2012, de 12/01, Declaração de

retificação n.º 347/2012, de 03/02 e Despacho n.º 8345/2012,

de 12/06

Profilaxia da rejeição aguda do transplante hepático alogénico

Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho n.º 6818/2004 (2.ª série), de 10 de Março

100%

Despacho n.º 6818/2004, de 10/03, alterado pelo Despacho

n.º 3069/2005, de 24/01, Despacho n.º 15827/2006, de

23/06, Despacho n.º 19964/2008, de 15/07, Despacho

n.º 8598/2009, de 26/03, Despacho n.º 14122/2009, de

12/06, Despacho n.º 19697/2009, de 21/08, Despacho

n.º 5727/2010, de 23/03, Despacho n.º 5823/2011, de

25/03, Despacho n.º 772/2012, de 12/01, Declaração de

retificação n.º 347/2012, de 03/02 e Despacho n.º 8345/2012,

de 12/06

Doentes com hepatite C

Boceprevir; Peginterferão alfa 2-a; Peginterferão alfa 2-b; Ribavirina; Sofosbuvir; Ledipasvir + Sofusbuvir.

100% Portaria n.º 158/2014, de 13/02, alterada pela Portaria n.º 114-

A/2015, de 17/02.

Esclerose múltipla (EM) Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho n.º

100%

Despacho n.º 11728/2004, de 17/05; alterado pelo Despacho

n.º 5775/2005, de 18/02, Rectificação n.º653/2005, de

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11728/2004 (2.ª série), de 17 de Maio

08/04, Despacho n.º10303/2009, de 13/04, Despacho

n.º12456/2010, de 22/07, Despacho n.º 13654/2012, de

12/10 e Despacho nº 7468/2015, de 07/07

Doença de Crohn ou Colite Ulcerosa

Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho n.º 9767/2014, de 21 de julho

100% Despacho n.º 9767/2014, de 21

de julho

Hiperfenilalaninemia Kuvan 100% Despacho n.º 1261/2014, de

14/01

Doentes acromegálicos Lista de medicamentos referidos no anexo ao Desp. n.º 3837/2005, (2ª série) de 27/01

100% Desp. n.º 3837/2005, (2ª série)

de 27/01; Rectificação nº 652/2005, de 06/04

Fonte: INFARMED – Dispensa em Farmácia Hospitalar. Acessível em:

http://www.infarmed.pt/ [acedido em: 4 de março de 2016]

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Anexo II – Requisição de medicamentos hemoderivados.

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Anexo III - Cronograma das atividades ao longo do estágio

7 de Setembro – Consulta do Manual do SGQ e Formulário Nacional Hospitalar dos

Medicamentos

8 a 22 Setembro – Ambulatório

23 a 7 Outubro – Distribuição Tradicional

8 de Outubro – Receção de encomendas

9 de Outubro – Validação Dose Unitária

12 a 18 de Outubro – DIDDU

19 de Outubro – Validação Dose Unitária

20 a 29 de Outubro - Citotóxicos

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