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Farmácia Gama
Madalena Rua Alves
I
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Gama
Novembro de 2015 a Março de 2016
Madalena Rua Alves
Orientadora: Dra. Anabela Fonseca
___________________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutora Helena Vasconcelos
____________________________
Abril de 2016
II
Declaração de Integridade
Eu, Madalena Rua Alves, abaixo assinado, nº 201200052, aluno do Mestrado Integrado em
Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter
atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo
por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais
declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores
foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação
da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______
Assinatura: ______________________________________
III
Agradecimentos
Quero deixar um agradecimento a toda a equipa da Farmácia Gama, pela forma como
me acolheram, por todo o apoio e disponibilidade e com quem aprendi muito. Um
agradecimento especial à Dra. Anabela Fonseca, tendo sido a minha orientadora durante este
estágio, pela dedicação, simpatia, disponibilidade e transmissão de conhecimento de maneira
a que me sentisse mais capacitada no atendimento e aconselhamento.
À família, e aos amigos de sempre que direta ou indiretamente estiveram presentes e
me apoiaram não só ao longo do estágio, mas ao longo de todo este percurso que agora
termina. Em particular aos país, avós, irmão e tia Milú pelo empenho demonstrado para que
fosse possível esta formação académica.
IV
Resumo
O presente relatório descreve as atividades desenvolvidas ao longo do estágio
curricular do Mestrado Integrado em Ciência Farmacêuticas.
Inicialmente são abordadas as tarefas realizadas ao longo dos quatro meses de estágio
e o funcionamento das farmácias comunitárias.
Na segunda parte do relatório desenvolvi os casos de estudos, nos quais abordei
temas como a obstipação e a tinha do pé. Sendo estes trabalhos uma mais-valia para a minha
formação assim como para a Farmácia Gama e os seus utentes.
Assim sendo, este relatório traduz 4 meses de progresso quer a nível pessoal quer a
nível profissional.
V
Índice
Lista de abreviaturas…………………………………………………………………...……..VII Índice de anexos………………………………………………………………………….…..VIII
Parte I – Descrição das atividades desenvolvidas ao longo do estágio
1. Introdução ............................................................................................................................ 1
2. Organização e caracterização da Farmácia Gama ................................................................... 1
2.1. Localização e utentes ........................................................................................................ 1
2.2. Horário de funcionamento ................................................................................................ 2
2.3. Recursos humanos ............................................................................................................ 2
2.4. Espaço físico ..................................................................................................................... 3
2.4.1. Espaço exterior .......................................................................................................... 3
2.4.2. Espaço interior ........................................................................................................... 3
2.5. Sistema informático .......................................................................................................... 4
2.6. Sistema de gestão e qualidade .......................................................................................... 5
3. Aprovisionamento e Encomendas ........................................................................................... 5
3.1. Aprovisionamento e gestão de stocks ............................................................................... 5
3.2. Elaboração das encomendas ............................................................................................. 5
3.3. Receção, conferência e armazenamento de encomendas.................................................. 6
3.4. Controlo dos prazos de validade (PV) .............................................................................. 7
3.5. Devoluções ....................................................................................................................... 8
4. Dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde .......................................................... 8
4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica ........................................................................... 9
4.1.1. Comparticipação de medicamentos ......................................................................... 11
4.1.2. Medicamentos genéricos .......................................................................................... 12
4.1.3. Conferência do receituário e faturação .................................................................... 12
4.1.4. Psicotrópicos e estupefacientes ................................................................................ 13
4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica/ automedicação ........................................ 13
4.3. Dispensa de outros produtos farmacêuticos ................................................................... 14
4.3.1. Medicamentos manipulados .................................................................................... 14
4.3.2.Produtos cosméticos e de higiene corporal (PCHC) ................................................. 15
4.3.3. Medicamentos homeopáticos ................................................................................... 15
4.3.4. Medicamentos tradicionais à base de plantas e suplementos alimentares ............... 15
4.3.5. Produtos para alimentação especial e diatética ........................................................ 16
4.3.6. Produtos de puericultura, obstetrícia e nutrição infantil .......................................... 16
VI
4.3.7. Produtos e medicamentos de uso veterinário ........................................................... 16
4.3.8. Dispositivos médicos ............................................................................................... 16
4.4. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia............................................................ 17
4.4.1. Medição da pressão arterial ..................................................................................... 17
4.4.2. Determinação da glicémia ....................................................................................... 17
4.4.3. Determinação do colesterol total, triglicerídeos e ácido úrico ................................. 18
4.4.4. Controlo do peso, altura, e IMC .............................................................................. 18
4.4.5. Administração de injetáveis ..................................................................................... 18
4.4.6. Testes de gravidez .................................................................................................... 19
4.5. VALORMED .................................................................................................................. 19
4.6. Atividades complementares ............................................................................................ 19
Parte II - Casos de Estudo desenvolvidos no âmbito da atividade farmacêutica….……….…20
1. Obstipação ......................................................................................................................... 20
1.1. Enquadramento e intervenção na farmácia comunitária ............................................ 20
1.2. Definição e Epidemiologia ......................................................................................... 21
1.3. Sintomas ......................................................................................................................... 21
1.4. Etiologia e Fisiopatologia ............................................................................................... 22
1.5. Tratamento ...................................................................................................................... 23
1.5.1. Medidas não farmacológicas ................................................................................... 23
1.5.2. Tratamento farmacológico ....................................................................................... 24
1.6. Aconselhamento Farmacêutico ....................................................................................... 28
1.7. Abordagem médica ......................................................................................................... 29
2. Tinea Pedis/ Pé de atleta/ Tinha do pé .................................................................................. 31
2.2. Definição, etiologia, epidemiologia ................................................................................ 32
2.3. Subtipos clínicos ............................................................................................................. 34
2.4. Complicações .................................................................................................................. 35
2.5. Tratamento ...................................................................................................................... 35
2.6. Aconselhamento Farmacêutico ....................................................................................... 38
2.7. Abordagem médica / Diagnóstico .................................................................................. 38
2.7.1. Diagnóstico diferencial ............................................................................................ 40
Parte III – Conclusão…………………………………………………………………………40
Parte IV – Referências………………………………………………………………………...42
Parte V – Anexos……………………………………………………………………………...47
VII
Lista de Abreviaturas
AGA - American Gastroenterological Association
ANF- Associação Nacional das Farmácias
APPACDM - Associação Portuguesa de Pais e Amigos do Cidadão Deficiente Mental
DL – Decreto-Lei
DT – Diretor técnico
FG – Farmácia Gama
MNSRM – Medicamentos não sujeitos a receita médica
MSRM – Medicamentos sujeitos a receita médica
OTL – Obstipação de trânsito lento
OTN – Obstipação de trânsito normal
PCHC – Produtos cosméticos e de higiene corporal
PV – Prazo de validade
PVP – Preço de Venda ao Público
SGQ – Sistema de gestão e qualidade
SNS – Serviço Nacional de Saúde
VIII
Índice de Anexos
Anexo I: Cronograma das atividades realizadas ao longo do estágio curricular……...……47
Anexo II: Folheto informativo obstipação……………………………………...…………48
Anexo III – Protocolo obstipação…………………………………………………………49
Anexo IV – Escala de Bristol………………………………………………………………50
Anexo V - Resumo dos exames adicionais para o diagnóstico de obstipação………………51
Anexo VI – Folheto informativo Tinea Pedis……………………………………………..53
Anexo VII – Protocolo Tinea Pedis……………………………………….………………54
Anexo VIII - Tinea pedis ‘mocassim’……………………………………………….…….55
Anexo IX – Mecanismo de ação dos derivados imidazólicos e das alilaminas – Inibição da
síntese de ergosterol……………………………………………………………………….56
1
Parte I – Descrição das atividades desenvolvidas ao longo do estágio
1. Introdução
A elaboração do presente relatório surge no âmbito da unidade curricular de Estágio,
realizado em Farmácia Comunitária, integrado no plano de estudos do curso de Mestrado
Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
que foi realizado na Farmácia Gama em Viseu e decorreu de 4 de novembro de 2015 a 5 de
março de 2016. O estágio promove o primeiro contato com a realidade profissional,
permitindo consolidar os conhecimentos teóricos adquiridos ao longo do curso, e adquirir
novos.
A farmácia comunitária é a parte mais visível da profissão farmacêutica, sendo a
farmácia um local de excelência para a promoção da saúde. Tendo em conta as características
de proximidade à população e disponibilidade de horário, a farmácia comunitária é muitas
vezes o primeiro local a que o doente recorre para aconselhamento sobre saúde.
O farmacêutico de oficina é o profissional de saúde que está mais próximo da
população, o seu verdadeiro papel não passa só pelas competências científicas e pelo
aconselhamento, mas também pela criação de uma relação de confiança entre o farmacêutico
e o utente. Assumindo uma posição cada vez mais relevante na comunidade.
Relativamente ao desenvolvimento deste relatório, a primeira parte descreve de
forma sucinta as atividades em que estive envolvida ao longo do estágio e a segunda parte
desenvolve trabalhos adicionais realizados ao longo do estágio com forte componente
científica.
2. Organização e caracterização da Farmácia Gama
2.1. Localização e utentes
A Farmácia Gama (FG) localiza-se na cidade de Viseu, mais precisamente na
Avenida Emídio Navarro nº94. Foi adquirida em 1974 por trespasse pela Dra. Maria Luísa
Saraiva Cabral Costa. Atualmente a direção técnica está a cargo do Dr. António Costa.
Situa-se numa zona privilegiada e bastante movimentada da cidade, encontrando-se
rodeada por serviços úteis à população tais como escolas, clínicas de saúde, centro
comercial, pontos turísticos e escritórios. Assim sendo a FG serve uma população
diversificada, isto é de diferentes faixas etárias, estratos sociais e com distintas necessidades.
No entanto os utentes mais comuns são idosos polimedicados sendo muitos deles já
fidelizados na FG.
2
Para além disto a FG está também muito próxima do recinto onde se realiza a feira
semanal (3ª feira), contribuindo para um aumento de clientes nesse dia da semana.
Para além da dispensa de medicamentos, produtos farmacêuticos e serviços
farmacêuticos prestados a FG dispõe também de outros serviços relacionados com a saúde e
o bem-estar, nomeadamente consultas de nutrição, podologia e serviços de estética.1
2.2. Horário de funcionamento
Com o objetivo de proporcionar um serviço de saúde alargado, o horário de
funcionamento da FG é contínuo de segunda a sexta-feira das 8h00 às 20h00, e ainda aos
sábados das 9h às 19h00, estando encerrada aos domingos.
A FG cumpre, assim como as outras farmácias do município, os serviços
permanentes previstos no Decreto-Lei (DL) n.º 172/2012, de 1 de agosto. Existe uma escala
onde está estipulado quando e qual a farmácia que estará de serviço. Nos dias de serviço
permanente a farmácia está em funcionamento 24 horas, sendo que a partir da meia-noite
apenas fica um funcionário da farmácia ao qual os utentes podem solicitar o atendimento.2
O meu estágio inicialmente decorria das 9h às 18h com uma hora de almoço
posteriormente passou a ser das 11h às 19h30. Em várias ocasiões pude fazer outros horários,
horas de almoço e sábados, presenciando assim vários momentos, diferentes atividades e
movimentações inerentes aos diferentes horários.
2.3. Recursos humanos
Os recursos humanos, ou seja, as pessoas que fazem parte da equipa são a base do
funcionamento de qualquer farmácia comunitária, ou outro posto de trabalho. Cada
funcionário realizando as suas tarefas mas contribuindo para uma equipa dinâmica,
competente e que trabalha em conjunto promovendo o bom funcionamento da FG e a
satisfação dos seus clientes.
A FG é constituída por um vasto e diversificado número de funcionários: diretor
técnico (DT), mais três farmacêuticas, três técnicos de farmácia, uma conselheira
dermocosmética, duas pessoas responsáveis pelas encomendas diretas, uma gestora e uma
auxiliar de limpeza também encarregue dos contatos com os correios e o banco.
Durante o estágio convivi com toda a equipa e ainda com mais dois estagiários. Todos
contribuíram para me integrar na farmácia, estando sempre disponíveis para me ensinar e
apoiar.
3
2.4. Espaço físico
A FG está dividida em diversas áreas garantindo um ambiente adequado à prestação
de cuidados de saúde estando de acordo com a legislação portuguesa (nomeadamente o DL
nº 307/2007 e a Deliberação n.º 1502/2014, de 3 de julho) e as boas práticas de farmácia.3
A FG possui ainda infraestruturas de suporte tais como: ar condicionado, sistema de
videovigilância e alarmes.
2.4.1. Espaço exterior
No exterior a FG está devidamente identificada, exibindo também a cruz verde que
se apresenta iluminada sempre que a farmácia está de serviço.
A FG possui duas entradas, uma principal com porta automática para a entrada dos
utentes, e outra entrada na fachada lateral do edifício que dá acesso à zona de receção de
encomendas, utilizada não só para a entrega de encomendas, mas também para a entrada dos
funcionários.
Possui ainda 3 montras que são utilizadas para a promoção de algumas marcas, novos
produtos e/ou produtos sazonais mais consumidos em determinada época do ano. Tem uma
quarta montra, situada na fachada lateral, onde está exposto o material ortopédico existente
na FG.
2.4.2. Espaço interior
FG encontra-se dividida em 3 pisos, no piso -1 encontra-se um armazém destinado
aos medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) que têm grande rotatividade e
que são excedentes, e alguns cacifos. No primeiro piso situam-se os gabinetes onde se
prestam as consultas de podologia, nutrição e serviços estéticos. O piso 0 está dividido em
diversas áreas: área de atendimento ao público, gabinete do utente, laboratório, 2 instalações
sanitárias, gabinete da direção técnica, gabinete de apoio à conferência de receituário e
gestão, área de receção de encomendas, área ortopédica e cozinha.
A zona de atendimento ao público é a principal zona da farmácia uma vez que é nela
que ocorre o primeiro contato do utente com o espaço, é uma zona arejada e luminosa. Esta
zona tem uma máquina de senhas (para evitar filas), uma cadeira e uma zona destinada às
crianças em momentos de espera. É constituída por sete balcões, sendo um deles apenas para
o aconselhamento dermocosmético. Cada balcão está devidamente equipado com
computador, leitor ótico e impressora. Por trás destes balcões estão expostos MNSRM,
produtos para higiene oral, medicamentos veterinário, homeopatia. Existem também gavetas
4
com material de penso, termómetros entre outros. Em anexo a esta zona está uma pequena
área com gavetas de produtos de externos os quais não estão armazenados no robot nem
expostos.
Nesta zona há também vários expositores e ilhas com várias marcas de produtos
dermocosméticos, puericultura, perfumes, produtos capilares, produtos de podologia, entre
outros, devidamente e estrategicamente organizados tendo em conta várias técnicas de
marketing. Existem ainda expositores destinados a campanhas promocionais que para além
de visarem aumentar a motivação de compra, permitem vender certas gamas com mais facilidade.
Esta área contém ainda uma balança e um medidor de pressão arterial.
Gabinete do utente
O gabinete do utente é um espaço onde se garante um atendimento mais
personalizado e confidencial. É o local onde se efetuam os testes ao colesterol, triglicerídeos,
glicemia e ácido úrico. Também neste espaço se efetua a medição da pressão arterial e a
administração de injetáveis.
Laboratório
Área destinada à preparação de manipulados, armazenamento de matérias-primas e
materiais necessários à elaboração dos manipulados de acordo com a legislação e normas
exigidas. Neste local está armazenada bibliografia útil à preparação dos medicamentos
manipulados, tais como farmacopeia, formulário galénico português, os dossiers dos
manipulados realizados e boletins analíticos relativos às matérias-primas.
Área de receção de encomendas é onde se encontra suporte informático necessário à
receção das encomendas que diariamente chegam à FG. Para além disso é também nesta área
que se encontra o frigorífico para produtos termolábeis (2º a 8ºC), tais como insulinas e
vacinas. O robot onde se encontra a maior parte dos medicamentos, também está situado
nesta zona.
O gabinete da direção técnica é o local onde se encontra bibliografia obrigatória e
onde o DT efetua as funções referentes à gestão e administração da FG.
Há ainda um outro gabinete que é destinado à conferência do receituário para
posterior fecho/faturação dos lotes. É também neste gabinete que a gestora da farmácia
trabalha.
2.5. Sistema informático
Para facilitar a dispensa e gestão de stock a FG utiliza o Sifarma®2000 propriedade da
Glintt®. De uma forma genérica, o programa facilita o registo de vendas, a receção e
realização de encomendas, a gestão de stocks e devoluções, entre outras tarefas. É também
5
uma boa ferramenta para a consulta de informação relativa aos medicamentos,
nomeadamente os grupos terapêuticos, efeitos secundários, interações, entre outros.4
Durante o meu estágio utilizei esta ferramenta para os mais diversos fins, desde a
receção de encomendas até ao atendimento ao utente.
2.6. Sistema de gestão e qualidade
A Farmácia Gama visando as boas práticas da farmácia implementaram o Sistema de
Gestão e Qualidade, regendo-se pela norma ISO 9001:2008. Tendo em vista definir
metodologias e responsabilidades de modo a assegurar, de uma forma eficaz, a satisfação
dos utentes e a melhoria da eficácia e da eficiência dos processos.
Para além do SGQ a FG começou recentemente a implementar o processo Kaizen.
Kaizen significa melhoria contínua, essa melhoria contínua é baseada em princípios
orientadores específicos e envolve todos os funcionários da FG.5
3. Aprovisionamento e Encomendas
3.1. Aprovisionamento e gestão de stocks
Uma gestão eficiente de stocks é imprescindível para o bom funcionamento da
farmácia. Sendo fulcral não só para benefício dos utentes, mas também para a viabilidade
económico-financeira da farmácia.
Para a elaboração das encomendas é necessário ter em conta a época do ano e a
relevância dada pelos media a determinados produtos. É essencial também o controlo
permanente das entradas e saídas dos produtos, da procura de cada um assim como uma boa
análise dos preços, descontos e bonificações, a fim de estipular um stock mínimo e um stock
máximo para cada produtor de modo a evitar ruturas de stock e impedir a retenção de
produtos.
Estas tarefas são bastante facilitadas com o Sifarma2000®, pois este possibilita a
consulta do gráfico com o histórico de vendas e os stocks máximos e mínimos definidos,
gerando automaticamente encomendas para fornecedores pré-estabelecidos.
3.2. Elaboração das encomendas
A elaboração das encomendas na FG vai permitir adequar os stocks à realidade da
farmácia. São feitos três tipos de encomenda diferentes: a encomenda diária, a encomenda
instantânea, e a encomenda direta ao laboratório. O principal fornecedor tanto das
6
encomendas instantâneas como das encomendas diárias é a Plural, a FG tem ainda outro
fornecedor que até dezembro foi a OCP Portugal, a partir de janeiro passou a ser a Alliance
Healthcare. No caso das encomendas diretas ao laboratório, estas são encomendadas
diretamente ao laboratório normalmente através de delegados de informação médica. Este
tipo de encomendas está associado geralmente a produtos de dermocosmética e a MNSRM
que são encomendados em elevadas quantidades, sendo que a sua principal vantagem traduz-
se nos descontos e bonificações.
No caso das encomendas diárias estas são feitas no final de cada dia. O Sifarma2000®
gera uma proposta de encomenda de acordo com o stock mínimo e máximo predefinido de
cada produto. Posteriormente o responsável verifica e altera de acordo com as necessidades
da farmácia.
As encomendas instantâneas são feitas diretamente ao fornecedor através do
Sifarma2000®. Assim, quando falta algum produto durante o atendimento ao público é
possível contatar com o fornecedor e saber se este se encontra disponível, podendo efetuar
imediatamente a sua encomenda. Há casos em que ao simular a encomenda instantânea nos
dá indicação de que o produto não está disponível.
No caso de um utente precisar de um produto e este se encontrar esgotado quer na
farmácia quer no fornecedor pode-se sempre recorrer ao empréstimo de outra farmácia,
obedecendo a regras específicas.
Durante o estágio tive oportunidade de observar a elaboração das encomendas
diárias, e durante o atendimento sempre que necessário fiz encomendas instantâneas através
do sistema informático.
3.3. Receção, conferência e armazenamento de encomendas
A receção, conferência e armazenamento de encomendas faz parte do dia-a-dia da
farmácia, e requer a devida atenção para evitar o atraso na atualização de stocks e a
acumulação de produtos na zona de receção.
É nesta etapa que se verificam prazos de validade (PV) e se os produtos vêm em boas
condições. A encomenda diária da Plural chega de manhã à FG e todos os pedidos feitos até
às 12h chegam posteriormente às 16h do mesmo dia.
Cada encomenda vem acompanhada da fatura ou guia de remessa que contém as
seguintes informações: nome da farmácia, nome do fornecedor, todos os dados relativos ao
produto, por ordem alfabética do nome comercial (código (CNP), nome comercial, forma
7
farmacêutica, dosagem, quantidade pedida e quantidade aviada), preço unitário, preço total
da encomenda, taxa de IVA, número de unidades que perfazem a encomenda, número de
fatura e, quando aplicável os bónus e condições especiais.
Devido ao Sifarma® e ao ROBOT esta etapa está muito facilitada. Os passos a seguir
na receção de encomendas são os seguintes: entrar no menu de receção de encomendas,
selecionar a encomenda, introduzir o número da fatura, dar entrada dos produtos no robot
(verificando validades e se for inferior à estipulada da farmácia altera-la e se for demasiado
curta devolver o produto), ler o código de barras dos produtos que não estão armazenados
no robot, verificar as quantidade e se o preço de venda à farmácia está de acordo com a fatura
(no caso dos PVP dos produtos de venda livre por vezes é necessário ajustá-los de acordo
com a margem de lucro estipulada pela farmácia), por fim conferir se o preço final de
encomenda e o número de unidades no Sifarma® está de acordo com o da fatura. Terminado
isto é necessário transferir os produtos que vêm como ‘’esgotados’’ para outro fornecedor,
e no caso da Plural manter os produtos que se encontram na situação ‘’gestão pendente’’ na
encomenda para o mesmo fornecedor. Por fim os documentos das reservas são impressos
automaticamente, assim os produtos reservados são colocados num local destinado à
‘’Propriedade do cliente’’. É também importante guardar as faturas no dossier do arquivo do
fornecedor respetivo.
Os produtos que necessitam de conservação a baixas temperaturas, uma vez
entregues na farmácia, são de imediato armazenados no frigorífico de forma a garantir a sua
estabilidade e qualidade. Os restantes produtos que não são de robot são posteriormente
armazenados nos devidos locais de acordo com o PV, em que as embalagens com PV mais
antigo são selecionadas para serem dispensadas primeiro (FEFO).
Durante os primeiros dois meses do estágio grande parte do tempo realizei a receção,
verificação e armazenamento de encomendas, tendo-me possibilitado conhecer melhor os
produtos disponíveis na farmácia, quais os mais pedidos e quais os que necessitam de ser
conservados no frigorífico.
3.4. Controlo dos prazos de validade (PV)
Apesar dos prazos de validade estarem inseridos no sistema, todos os meses é preciso
com o auxílio de uma lista de controlo de prazos de validade confirmar os respetivos PV e o
stock real dos mesmos. Todos os produtos em que o PV termina nos próximos 3 meses, são
recolhidos e posteriormente devolvidos ao fornecedor.
8
3.5. Devoluções
A devolução de produtos é efetuada no caso de: embalagens que vieram danificadas,
prazos de validade expirados ou a expirar, produtos pedidos por engano, produtos enviados
por engano, produtos sem rotação, recolha de acordo com circulares informativas de
farmacovigilância.
Em caso de devolução gera-se uma nota de devolução em triplicado, sendo que o
original e duplicado serão entregues, juntamente com o produto a devolver, ao estafeta que
entrega a encomenda seguinte. O triplicado fica arquivado na farmácia até que o processo
de devolução esteja regularizado.
Durante o estágio fiz algumas devoluções, assim como também verifiquei prazos de
validade.
4. Dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde
O atendimento e a dispensa de medicamentos, ou outros produtos de saúde é a
principal ação realizada pela farmácia comunitária, destinada ao bem-estar e qualidade de
vida do utente. É uma tarefa que requer muita responsabilidade, conhecimento e máxima
atenção possível. No ato da dispensa o farmacêutico tem um papel importante, devendo
esclarecer as possíveis dúvidas sobre a administração dos medicamentos e detetar possíveis
interações medicamentosas ou reações adversas. Para além disso deve promover a adesão à
terapêutica e o uso correto dos medicamentos, e sempre que possível associar medidas não
farmacológicas. Para determinados grupos tais como doentes crónicos, idosos e
polimedicados a dispensa de medicamentos deve ser feita com especial atenção, devido às
suas condições.6
A Farmácia Gama além da dispensa de medicamentos e produtos de saúde ao público
tem também para o mesmo efeito uma parceria com a Associação Portuguesa de Pais e
Amigos do Cidadão Deficiente Mental (APPACDM). As receitas são entregues na farmácia,
aviadas, os medicamentos separados por utentes e entregues na APPACDM. Durante o
estágio, antes de iniciar o atendimento ao público propriamente dito procedi à dispensa de
medicamentos para a APPACDM, de maneira a conhecer o sistema informático e visto não
ser necessário aconselhamento ao utente.
A FG pertence ao grupo das farmácias portuguesas, tendo os seus utentes a
possibilidade de aderir ao cartão saúda. Todas as compras feitas em produtos de saúde e
bem-estar, medicamentos não sujeitos a receita médica e serviços farmacêuticos valem
9
pontos que podem ser trocados diretamente por produtos da revista Saúda ou podem ser
transformados em vales de dinheiro que podem ser utilizados para pagar a conta da
farmácia.7
Segundo o Decreto-Lei 307/2007 de 31 de agosto, as farmácias podem vender ao
público os seguintes produtos: medicamentos, substâncias medicamentosas, medicamentos
e produtos veterinários, medicamentos e produtos homeopáticos, produtos naturais,
dispositivos médicos, suplementos alimentares e produtos de alimentação especial, produtos
fitofarmacêuticos, produtos cosméticos e de higiene corporal, artigos de puericultura e
produtos de conforto. No entanto os produtos mais dispensados nas farmácias continuam a
ser os medicamentos.
De acordo com o Decreto-Lei nº176/2006 de 30 de agosto, os medicamentos de uso
humano são classificados quanto à dispensa ao público em Medicamentos sujeitos a receita
médica (MSRM) e Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM).8,9
4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica
Segundo a legislação portuguesa (DL nº176/2006, artigo 114) são considerados
medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM): todos aqueles que possam representar um
risco para a saúde do indivíduo, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso
sejam utilizados sem vigilância médica; possam representar um risco para a saúde quando
usados, em grande quantidade, para fins diferentes para os quais se destinam; Possam ter na
sua composição substâncias que causem atividade ou reações adversas ainda não totalmente
esclarecidas; sejam administrados por via parentérica (injetável).6
Assim sendo os MSRM só podem ser vendidos nas Farmácias perante a apresentação
de uma receita médica.8,9
Ao analisar uma receita eletrónica é necessário verificar o número da receita, a
identificação do médico prescritor, os dados do utente, a identificação dos medicamentos, a
posologia e duração do tratamento, comparticipações especiais, o número de embalagens, a
data de prescrição e a assinatura do médico prescritor.8,9
Há algumas situações em que a receita manual ainda pode ser aceite, são elas:
falência informática, inadaptação fundamentada do prescritor, prescrição ao domicílio e até
40 receitas médicas por mês.10
10
A receita eletrónica pode ser renovável ou normal. A renovável é benéfica para
utentes que requerem um tratamento prolongado, tem uma validade de 6 meses e é composta
por 3 vias. A receita normal tem a validade de 30 dias após a data de emissão.
Cada receita eletrónica materializada pode conter ate 4 medicamentos diferentes, no
máximo 2 embalagens por medicamento. Como exceção apresenta-se o caso de serem
prescritos medicamentos unitários, cuja prescrição pode conter 4 embalagens.8, 9
De acordo com a portaria nº 137-A/2012 a prescrição de medicamentos deve ser feita
por DCI (Denominação Comum Internacional) seguida da dosagem, forma farmacêutica,
apresentação e tamanho da embalagem e posologia. No entanto ainda existem casos em que
é possível prescrever por nome comercial ou do titular de autorização de introdução no
mercado (AIM): caso não exista medicamento genérico comparticipado para a substâncias
ativas prescrita, ou caso haja a apresentação de uma justificação técnica. As justificações
técnicas podem ser a) medicamento com margem ou índice terapêutico estreito, b) reação
adversa prévia e c) continuidade de tratamento superior a 28 dias. Relativamente às exceções
a) e b) o utente não pode optar por outro medicamento, já no caso da exceção c) pode optar
por outro medicamento desde que seja de preço inferior. 9,10
As receitas eletrónicas podem ser materializadas e desmaterializadas (receita sem
papel). Durante o estágio apenas estive em contato com uma receita desmaterializada, sendo
as restantes receitas eletrónicas materializadas e por vezes também manuais.9
No entanto de acordo com o despacho nº 2935-B/2016 a partir do dia 1 de abril do
presente ano a receita desmaterializada passa a ser obrigatória em todo o SNS.11
Após a análise da receita, no momento da dispensa, o farmacêutico deve prestar toda
a informação necessária acerca da posologia, duração do tratamento, modo de administração
e possíveis reações adversas. Assim, o farmacêutico deve interagir com o utente para
compreender se o tratamento prescrito na receita médica está de acordo com os sintomas
demonstrados. Em caso de qualquer dúvida relacionada com a mesma, o farmacêutico deve
contactar com o médico prescritor.
Após a análise e interpretação da receita, e a dispensa dos medicamentos, finaliza-se
a venda com a introdução da receita na impressora que imprime os códigos de barras dos
medicamentos no seu verso. Seguidamente a receita é assinada pelo farmacêutico e pelo
utente (no caso das receitas sem papel já não são necessários estes passos). Por fim imprime-
se também a fatura que é entregue ao utente.
Podem ocorrer diferentes situações de vendas. Quando determinado utente, já é
cliente regular da farmácia e cuja história clinica é bem conhecida pelo farmacêutico, cedem-
11
se medicamentos sem a apresentação da respetiva receita, ficando o utente com a
responsabilidade de a entregar posteriormente. Neste caso é uma venda suspensa em que o
utente pode pagar o PVP do medicamento, sendo-lhe reembolsado o valor da
comparticipação aquando da entrega da receita, ou pode fazer-se uma venda suspensa a
crédito (se o cliente tiver ficha ativa na farmácia) em que paga quando trouxer a receita. Uma
venda suspensa também pode ocorrer quando um utente não quer levar todos os
medicamentos prescritos, e levanta os restantes posteriormente. Neste caso o utente leva os
medicamentos que pretende já ao preço com a percentagem de comparticipação do
organismo ao qual pertence, ficando a receita na farmácia assim como a fatura, para
posteriormente levantar os restantes medicamentos. Existe ainda as vendas a crédito para os
utentes já fidelizados na farmácia, que podem pagar posteriormente.
Há ainda casos específicos a ter em conta no momento da dispensa, por exemplo no
caso de uma receita manual sem a indicação do tamanho da embalagem, deve sempre ser
dispensada a mais pequena.
Durante o estágio na FG aprendi a interpretar as diferentes receitas médicas de
maneira a proceder à dispensa dos medicamentos de forma correta, segura e eficaz.
Confrontei-me com diversas situações, nomeadamente 2 utentes com receitas que continham
2 medicamentos com interações graves (ADT e escitalopram), tendo que justificar no
sistema informático o porque de os dispensar, e sobre os quais tive que informar os utentes
e aconselha-lhos a ir ao médico) e prestar o aconselhamento adequado, sempre que surgia
alguma dúvida recorria à ajuda das farmacêuticas ou técnicos de farmácia.
4.1.1. Comparticipação de medicamentos
Atualmente a legislação prevê a possibilidade de comparticipação de medicamentos
através de um regime geral e de um regime especial. O regime especial aplica-se em
situações específicas que abrangem determinados grupos de doentes, ou patologias. No
regime geral de comparticipações o estado paga uma parte do PVP de acordo com os
escalões pré-estabelecidos consoante a aplicação farmacoterapêutica do medicamento.9
Para além do Sistema Nacional de Saúde (SNS), existem ainda várias entidades
comparticipantes, nas quais a percentagem de comparticipação varia conforme a entidade.
Neste caso quando o medicamento de determinado utente é comparticipado pelo SNS e por
um subsistema é necessário proceder à fotocópia da receita e do cartão do subsistema do
utente.
12
Na FG tive a oportunidade de dispensar várias receitas abrangidas por subsistemas
sendo a mais comum o SAMS (serviços de assistência médica social do Sindicato dos
Bancários).
No caso dos produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus a
comparticipação nas tiras-teste é de 85% do PVP e 100% nas agulhas, seringas e lancetas.
Nestas receitas não podem ser prescritos medicamentos ou produtos que não estejam
abrangidos por este protocolo.9
4.1.2. Medicamentos genéricos (MG)
De acordo com o estatuto do medicamento, um medicamento genérico é um
“medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a
mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência tenha
sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados”. Assim sendo, os MG têm
a mesma qualidade, eficácia e segurança dos originais, tendo como vantagem um preço
inferior. Com isto beneficiam utentes e também o SNS pois diminui os custos na sua
comparticipação.6
Durante o estágio dispensei um grande número de medicamentos genéricos, no
entanto apesar de igualmente seguros, eficazes e mais baratos ainda há muitos utentes que
preferem o original.
4.1.3. Conferência do receituário e faturação
Para que seja reembolsado o valor da comparticipação à farmácia é necessário
realizar um conjunto de procedimentos.
Sempre que se efetua uma venda, com receita médica, é impresso no verso da receita
um conjunto de informações relativas à faturação, que são assinadas pelo farmacêutico e
pelo utente. Posteriormente as receitas são conferidas, corrigidas se necessário, carimbadas
e separadas por organismos. No caso da receita ser eletrónica e não houverem erros de
validação o código informático é o 99x, se houver algum erro na validação passa a ser o 98x.
No caso da receita ser manual cada organismo é identificado por um código informático
sendo por exemplo o SNS, Regime Geral o 01, SNS regime especial pensionistas 48, e o DS
o protocolo da diabetes. Após serem separadas por organismos são separadas por lotes, cada
lote organizado por ordem crescente contendo 30 receitas, podendo apenas o último lote de
cada mês conter menos que 30 receitas. Para cada lote imprime-se o verbete de identificação.
13
No final de cada mês procede-se ao fecho dos lotes onde são emitidos dois
documentos, a ‘’relação de resumo de lotes’’ e a ‘’fatura mensal dos medicamentos’’
referentes a cada organismo.
Após a emissão destes documentos são enviados juntamente com o receituário para
o centro de conferência de faturas do SNS, no caso das receitas correspondestes a outros
organismos que não o SNS, são enviadas para a associação nacional de farmácias (ANF). A
ANF reenvia para os respetivos organismos.
Se as entidades responsáveis detetarem não conformidades nas receitas devolvem-
nas à farmácia, no caso dessas irregularidades serem passiveis de ser corrigidas, a farmácia
envia novamente a receita na faturação do mês seguinte a fim de reaver o valor de
comparticipação.
No decorrer do estágio participei na conferência, correção e organização de receitas.
4.1.4. Psicotrópicos e estupefacientes
Uma vez que os psicotrópicos e estupefacientes são suscetíveis de causarem
dependência, e podem também ser usados para fins ilícitos, a sua dispensa é regida de forma
mais rigorosa.
Ao dispensar medicamentos psicotrópicos e estupefacientes o Sifarma2000® obriga
ao preenchimento de dados acerca do médico prescritor, do doente e do adquirente, não
sendo possível prosseguir sem esta etapa concluída.
Na farmácia Gama tive a oportunidade de dispensar alguns destes medicamentos.
4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica / Automedicação
Segundo o Estatuto do Medicamento, MNSRM são aqueles a que as especificações
previstas para os MSRM não se aplicam. Uma vez que não necessitam de prescrição médica,
estão associados ao ato de aconselhamento farmacêutico e automedicação, no entanto não
são desprovidos de contraindicações, interações e efeitos adversos. Tendo o farmacêutico o
papel de garantir o uso racional dos MNSRM, devendo prestar toda a informação necessária
para isso. O farmacêutico tem que analisar através do diálogo com o utente qual o problema,
quais os sintomas, há quanto tempo e se tem mais algum problema de saúde subjacente.
Após a avaliação, o farmacêutico deve apresentar ao utente medidas não farmacológicas e
se necessário medidas farmacológicas, tendo sempre em atenção grupos mais sensíveis como
por exemplo idosos, gravidas e crianças. O farmacêutico deve também aconselhar a ida ao
médico se for necessário.9
14
Durante o estágio esta foi uma das áreas mais desafiadoras e interessantes, na qual fui
evoluindo as minhas competências conforme me deparei com diferentes situações.
Sendo o estágio no período de inverno dos MNSRM mais solicitados foram
antitússicos e expetorantes, descongestionantes e pastilhas para a garganta. Também
aconselhei medidas não farmacológicas como ingestão de muitos líquidos no caso da tosse.
Para além disso dispensei também produtos de dermo-cosmética como hidratantes para os
lábios, Cicalfate®, entre outros.
4.3. Dispensa de outros produtos farmacêuticos
4.3.1. Medicamentos manipulados
Um medicamento manipulado é qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal
preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico. A manipulação de
medicamentos permite um ajuste terapêutico ao perfil patológico individual do doente.
As receitas referentes a medicamentos manipulados devem incluir a menção
“manipulado” ou “FSA” (Faça Segundo a Arte), caso se trate de medicamentos manipulados
comparticipados e não podem conter nenhum outro medicamento prescrito. Sendo a
comparticipação de 30% do seu preço.9,12
Os manipulados são preparados num laboratório de forma segura com todo o material
e matérias-primas necessários para a produção de manipulado, segundo as boas práticas.
Após a preparação do manipulado é feito o acondicionamento, preenchida a ficha de
preparação e impressos os rótulos, com toda a informação necessária. O PVP é calculado
com base no valor dos honorários de preparação, valor dos materiais de embalagem e das
matérias-primas, de acordo com uma fórmula indicada na legislação em vigor.
Também no laboratório são reconstituídas suspensões orais, como por exemplo os
antibióticos que estão acondicionadas em frascos, sob a forma de pó, por forma a manter a
estabilidade.
Faz-se então reconstituição do antibiótico com água purificada até ao volume
indicado, agitando-se vigorosamente.
Aquando da dispensa é necessário alertar os utentes das condições especiais de
armazenamento, nomeadamente quando contém ácido clavulânico, após a reconstituição a
suspensão oral deve ser conservada no frigorífico de modo a garantir a estabilidade.
Durante o estágio na FG tive a oportunidade de preparar suspensões de trimetoprim
a 1%, e solução de álcool boricado a 60%, tendo feito os cálculos necessários, e preenchido
15
a respetiva ficha de preparação e rótulo. Também durante o estágio reconstitui várias
suspensões orais.
4.3.2. Produtos cosméticos e de higiene corporal (PCHC)
De acordo com o DL n.º 198/2008, de 24 de setembro, um PCHC é definido como
“qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contato com as diversas partes
superficiais do corpo humano, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de,
exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter
em bom estado ou de corrigir os odores corporais”.13
A Farmácia Gama tem imensos produtos cosméticos e de higiene corporal expostos.
Algumas das marcas presentes são: Avène®, Roche-posay®, Vichy®, Galenic®, Eucerin®,
Saforelle® entre outras. Dispensei alguns destes produtos, sempre que necessário pedia
ajuda à conselheira dermocosmética. Por exemplo no caso de a utente apresentar infeções
vaginais aconselhava sempre o uso de uma solução de lavagem íntima.
4.3.3. Medicamentos homeopáticos
A prática da medicina homeopática tem vindo a crescer em Portugal. Homeopatia
baseia-se no princípio “semelhante pelo semelhante se cura”, ou seja, o tratamento consiste
na administração da mesma substância que produz o sintoma num indivíduo saudável, só
que extremamente diluídas e dinamizadas.14
A farmácia Gama apresenta, à vista do utente, diversos produtos homeopáticos,
sendo a maioria do laboratório Boiron®. Durante o estágio tive a oportunidade de dispensar
estes medicamentos, nomeadamente o Stodal® devido à relevância dada pelos media.
4.3.4. Medicamentos tradicionais à base de plantas e suplementos
alimentares
A fitoterapia tem por base o uso de plantas medicinais, com propriedades curativas e
preventivas. Medicamento à base de plantas é qualquer medicamento que tenha
exclusivamente como substâncias ativas uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma
ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em
associação com uma ou mais preparações à base de plantas. 15
Os suplementos alimentares são definidos como os géneros alimentícios que se
destinam a complementar e/ou a suplementar um regime alimentar normal.
O farmacêutico deve aconselhar o utente a seguir a dose diária recomendada e
informar que o objetivo dos suplementos alimentares não é substituir um estilo de vida
16
saudável, mas sim eliminar alguma necessidade específica e individual não dada pela
alimentação diária.16
Durante o estágio tive oportunidade de dispensar alguns destes medicamentos sendo
as principais gamas Arkokapsulas®, chás Moreno® e Cholagutt®. Para além disso algumas
pessoas dirigiam-se à farmácia para comprar antibióticos ou com sintomas iniciais de infeção
urinária, e uma vez que não se podem dispensar antibióticos sem receita, e podiam ainda não
ser necessários aconselhava o Cys-control® que é um suplemento alimentar à base de
Cranberry (arando) que fornece proantocianidinas do tipo A.
4.3.5. Produtos para alimentação especial e dietética
Estes produtos destinam-se a pessoas cujas necessidades nutricionais estão alteradas,
como é o caso de pessoas com problemas metabólicos e de assimilação e indivíduos com
necessidades fisiológicas especiais. Estes produtos têm particularidades nutricionais de
acordo com o fim a que se destinam.
No decorrer do estágio dispensei produtos das marcas Fortimel® e Resource®
4.3.6. Produtos de puericultura, obstetrícia e nutrição infantil
Os produtos de puericultura destinam-se a facilitar a higiene, relaxamento,
alimentação e sucção das crianças. Estando incluídos chupetas, tetinas, biberões, fraldas
entre outros. Na FG estão expostos diversos cremes hidratantes, cremes muda de fralda assim
como outros artigos da marca Chico®, Nuk® e Medela®.
No que diz respeito à obstetrícia a FG apresenta cremes anti-estrias, cintas pré e pós-
parto, extratores de leite, entre outros.
Para a alimentação infantil a oferta também é variada estando disponíveis leites de
transição, leites de crescimento, leites especiais, entre outros.
4.3.7. Produtos e medicamentos de uso veterinário
Este tipo de medicamentos são importantes, uma vez que ao proteger a saúde dos
animais de estimação, também se previnem alguns problemas de saúde dos donos, sendo
igualmente importante aconselhar a vacinação dos animais assim como uma correta
utilização de medicamentos de uso veterinário.
Durante o estágio tive oportunidade de dispensar e aconselhar estes produtos,
nomeadamente desparasitantes internos e externos.
4.3.8. Dispositivos médicos
Dispositivos médicos são instrumentos, aparelhos, equipamentos, materiais ou
artigos, usados para diagnóstico ou fins terapêuticos, cujo principal efeito não seja
17
conseguido através de meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua
função possa ser apoiada por estes.17
Na FG os dispositivos médicos mais procurados são o material ortopédico como
pulsos, e pés elásticos, materiais de penso, tiras para a medição de diabetes, entre outros.
4.4. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia
A atividade farmacêutica vai para além do aconselhamento e dispensa de
medicamentos, cada vez mais surgem novos cuidados de saúde nas farmácias.
A FG põe ao dispor dos utentes uma grande variedade de serviços de saúde tais como
a determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos, tendo um papel ativo na promoção
da saúde, permitindo aos utentes manterem controlados certos parâmetros sem terem que se
deslocar ao médico.
4.4.1. Medição da pressão arterial
A medição da pressão arterial é um dos parâmetros mais frequentemente
determinados pelo farmacêutico, sendo a hipertensão arterial um importante fator que
contribui para o risco cardiovascular.
Na FG a medição da pressão arterial pode ser feita com um esfigmomanómetro ou
um tensiómetro eletrónico. Para garantir que o resultado é fiável é importante que o utente
esteja sentado confortavelmente durante 5 minutos, não tenha consumido estimulantes
(cafeína, nicotina, etc.) na meia hora antecedente. É também importante questionar o utente
acerca dos valores de pressão arterial que costuma ter e se já faz medicação antihipertensora.
Durante o estágio pude medir a pressão arterial e no caso dos valores estarem fora do
intervalo de referência (considera-se uma pressão arterial ótima se inferior a 120/80 mmHg
e considera-se hipertensão se for superior a 140/90 mmHg) pude aconselhar medidas não
farmacológicas e reforçar a adesão à terapêutica, caso aplicável ou se necessário remeter
para o médico.18
4.4.2. Determinação da glicémia
Durante o estágio efetuei a medição da glicémia dos utentes por punção capilar, um
método rápido, simples e fiável. Com desinfeção prévia do dedo com álcool a 70%. É
importante saber se é diabético e se realiza o teste por rotina, ou se apresenta algum sintoma
que o faça suspeitar de diabetes. Também é importante saber se o utente está em jejum, uma
vez que os valores de glicémia ideal num adulto em jejum é de 70-100mg/dL, pós-prandial
≤ 200 mg/dL e ocasional ≤ 140 mg/dL. Caso os valores estejam alterados cabe ao
18
farmacêutico aconselhar a adoção de um estilo de vida saudável e caso se aplique encaminhar
para o médico.
4.4.3. Determinação do colesterol total, triglicerídeos e ácido úrico
Na Farmácia Gama o colesterol total, triglicerídeos e ácido úrico são determinados
com o aparelho Reflotron Plus® da Roche®. Sendo o procedimento o seguinte: calçar luvas,
proceder à desinfeção do dedo do utente com álcool a 70º, efetuar uma punção capilar com
auxílio de uma lanceta descartável, proceder à recolha do sangue através de um tubo capilar
de vidro, selecionar a tira teste específica para cada medição, depositar o sangue na tira teste,
inserir a tira teste no aparelho Reflotron Plus®, aguardar o tempo necessário pelo resultado.
Os valores de colesterol total superiores a 190 mg/dL e de triglicerídeos superiores a
150 mg/dL devem constituir um sinal de alerta pois podem levar ao desenvolvimento de
doenças cardiovasculares. No caso dos triglicerídeos é importante um jejum de 8 a 12 horas,
uma vez que a ingestão de certos alimentos por exemplo ricos em gorduras altera
consideravelmente as concentrações de triglicerídeos.
Em relação ao ácido úrico este é formado a partir da degradação das purinas,
substâncias que existem no nosso organismo, mas que também são fornecidas por alguns
alimentos. Quando há diminuição da eliminação do ácido úrico pela urina ou aumento da
sua produção pelo organismo, formam-se cristais que se depositam nas articulações
inflamando-as, dando origem à gota. O procedimento da medição do ácido úrico é idêntico
estando a tira teste específica armazenada no frigorífico. Os valores normais para o homem
encontram-se entre 2,5 a 7 mg/ml e o da mulher entre 1,5 e 6 mg/ml.19
Durante o estágio também efetuei estas determinações, e aconselhei as medidas não
farmacológicas necessárias e algumas farmacológicas com recurso à fitoterapia, como por
exemplo o arroz vermelho fermentado para o colesterol elevado, e a urtiga branca para o
ácido úrico.
4.4.4. Controlo do peso, altura e IMC
A FG possui uma balança eletrónica na área de atendimento ao público que determina
todos estes parâmetros.
4.4.5. Administração de injetáveis
A administração de vacinas não incluídas no plano nacional de saúde e medicamentos
injetáveis é feita pelas farmacêuticas com formação específica. Durante o estágio pude
assistir à administração de injetáveis.
19
4.4.6. Testes de gravidez
A Farmácia Gama vende testes de gravidez. No entanto, há utentes que preferem
realizar estes testes na farmácia.
O teste é realizado a partir de um kit (baseado na deteção imunológica da hormona
gonadotrófica coriónica humana (hCG)) que contém uma tira que é mergulhada na urina. O
resultado é obtido em menos de 5 minutos. Quando é positivo apresenta duas bandas quando
é negativo apresenta apenas uma banda. O teste apenas deve ser realizado após o primeiro
dia de atraso na menstruação.
4.5. VALORMED
Numa perspetiva ambientalista, surge a VALORMED, uma sociedade sem fins
lucrativos, responsável pela gestão e tratamento dos resíduos de embalagens vazias e
medicamentos inutilizáveis. Desta forma, evita-se por razões de saúde pública, que os
resíduos de medicamentos estejam “acessíveis’’ como qualquer outro resíduo urbano.20
Os medicamentos e produtos farmacêuticos são depositados em contentores
localizados na farmácia, que quando cheios são enviados à VALORMED que assume a
responsabilidade da eliminação dos resíduos de forma segura.
4.6. Atividades complementares
Para além das atividades que fazem parte do quotidiano da farmácia, tive a
oportunidade de participar noutras atividades (Anexo I).
Uma vez que o farmacêutico se deve manter atualizado a nível científico é importante
a sua participação em diversas formações. Assim sendo, pude também participar nessas
formações quer na farmácia Gama, quer fora dela, ficando a conhecer melhor determinados
produtos, facilitando o aconselhamento dos mesmos. Nomeadamente acerca da
Dormidina®, Reumon®, Bioativo® e da dor neuropática.
Para além disso colaborei também na adaptação de protocolos de aconselhamento da
tosse, insónias, e picadas de insetos.
Os outros trabalhos desenvolvidos úteis para a farmácia encontram-se desenvolvidos
na Parte II deste relatório.
Parte II - Casos de Estudo desenvolvidos no âmbito da atividade farmacêutica
20
1. Obstipação
1.1. Enquadramento e intervenção na farmácia comunitária
A obstipação é uma condição muito comum e o seu tratamento farmacológico é feito
predominantemente à base de produtos com propriedades laxativas, incluindo medicamentos
não sujeitos a receita médica. Havendo grande número e variedade de laxantes, é importante
conhecer bem as suas funções e características para aconselhar o tratamento que melhor se
adequa a determinado paciente.
Prevalecem muitas ideias preconcebidas acerca do que é a obstipação e quais os
padrões normais da atividade de defecação. Não raras vezes se desconhece que é mais
relevante uma alteração súbita nos hábitos intestinais, ou o desconforto associado à
defecação, do que propriamente a frequência. Assinale-se que, dependendo do indivíduo, é
considerado normal defecar de 3 vezes por semana até 3 vezes por dia. Neste sentido, na
relação com o utente, importa esclarecer que não é necessário defecar todos dias e não o
fazer não significa estar obstipado e precisar de tratamento ou que, após uma defecação pelo
uso de laxante, é normal passarem alguns dias sem uma nova defecação pois houve um
esvaziamento maciço do cólon, não sendo necessário outro laxante.
Por desconhecimento ou até intencionalmente, a toma de laxantes pode, por vezes,
ser excessiva e/ou desadequada. Preocupa-nos a utilização abusiva de laxantes, quer por
poder estar a camuflar várias doenças, quer quando essa utilização visa provocar diarreia
e/ou controlar o peso em caso de distúrbios alimentares.
Sendo o papel do farmacêutico sempre relevante é-o ainda mais em situações como
a que aqui se procura abordar. Neste sentido cabe ao farmacêutico aconselhar, pautando pelo
que melhor serve a pessoa que se apresenta com o problema, seguindo linhas de atuação que
não serão mutuamente excludentes, a seguir explicitadas. Alertar para o facto de que medidas
não farmacológicas, como alterações de dieta e estilo de vida, podem ajudar no tratamento
da obstipação. Aconselhar a terapêutica medicamentosa que mais se adeqúe ao paciente.
Detetar as situações em que o individuo deve ser encaminhado para o médico, valorizando
a persistência e outras características da obstipação como eventual sintoma de outra doença.
Posto isto, durante a experiência de atendimento na FG considerei que poderia ser
útil, principalmente para os utentes mais idosos, selecionar e organizar informação relevante
acerca da obstipação. Neste sentido elaborei um folheto destinado a esclarecer o que é a
obstipação e quais as medidas não farmacológicas que devem ser adotadas para prevenir e
tratar obstipação, que quando oportuno integrei no aconselhamento (Anexo II).
21
Tratei ainda de adaptar o protocolo de indicação farmacêutica acerca da obstipação
que estava integrado na revista Farmácia Distribuição nº264, abril de 2014 (Anexo III). Essa
adaptação visava facilitar a interpretação e adequá-la aos laxantes disponíveis e mais
frequentemente vendidos na farmácia Gama. Posteriormente o protocolo foi explicado pelas
farmacêuticas aos técnicos farmacêuticos, de maneira a uniformizar o atendimento.
1.2. Definição e Epidemiologia
A obstipação, vulgarmente conhecida como prisão de ventre, manifesta-se pela
dificuldade em defecar, devido às fezes serem excessivamente duras e/ou devido à
diminuição da frequência de defecações. Tem um grande impacto na qualidade de vida
afetando o bem-estar físico e emocional, principalmente nos idosos, independentemente da
cultura e nacionalidade, sendo este impacto comparável a outras doenças crónicas, tais como
diabetes e osteoartrites. A incidência da obstipação é elevada. Estima-se que a prevalência
da obstipação crónica a nível mundial seja aproximadamente 14%, e no Norte da América
varie entre 2 e 27% (este intervalo pode dever-se ao fato de existirem ainda muitas diferenças
na definição médica e variações entre os sintomas relatados). Esta patologia afeta
maioritariamente idosos, mulheres, raça negra e indivíduos de classe socioeconómica baixa.
Existem também outros fatores de risco tais como período final da gravidez, depressão,
abuso físico e sexual, inatividade, e cirurgia recente abdominal, perianal ou
pélvica.21,22,23,24,25
Apenas uma minoria dos pacientes com obstipação consulta o médico, e mesmo essa
minoria tem impacto na economia. Portanto é importante selecionar os pacientes que possam
beneficiar de testes adicionais, e de tratamentos mais específicos, contribuindo assim para o
uso mais eficiente dos escassos recursos para a saúde.26
1.3. Sintomas
Apesar de alguns médicos demonstrarem maior importância à frequência de
defecação, há outros sintomas igualmente importantes. Para uniformizar o diagnóstico foram
criados critérios. Segundo Rome III, para se avaliar a existência de obstipação ‘’funcional’’
é necessário a presença de 2 ou mais dos sintomas que se seguem, que devem estar presentes
há pelo menos 3 meses consecutivos:
esforço excessivo em pelo menos 25% das defecações;
sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% das defecações;
fezes duras ou grumosas em pelo menos 25% das defecações;
22
defecações infrequentes, menos de 3 por semana;
sensação de bloqueio/obstrução anorretal em pelo menos 25% das
defecações;
uso de manobras para facilitar a evacuação (uso dos dedos, suporte do
pavimento pélvico) em pelo menos 25% das defecações;
Para além disso é necessário que não hajam critérios suficientes para o diagnóstico
do Síndrome do intestino irritável, tais como o alívio do desconforto/dor abdominal após a
defecação. E também que os sintomas tenham iniciado pelo menos 6 meses antes do
diagnóstico.27
Os sintomas relatados devem ser analisados detalhadamente, uma vez que a perceção
dos sintomas varia de doente para doente, diferindo também da perceção do médico. Sendo
a consistência e a forma das fezes um bom indicador do tempo de permanência das mesmas
no cólon, uma forma mais objetiva para descrever a consistência das fezes é usar a Escala
de Bristol. A escala de Bristol é uma escala médica que classifica a forma e consistência das
fezes em 7 categorias. Estando normalmente associada à obstipação a categoria 1 e 2.23
(Anexo IV)
1.4. Etiologia e Fisiopatologia
A obstipação pode ser considerada aguda quando tem um caráter ligeiro e duração
inferior a 6 semanas, frequentemente associada apenas com stress ou viagens.
A obstipação crónica tem uma duração superior a 6 semanas, e pode afetar a
qualidade de vida do doente. Não sendo uma doença, mas sim um sintoma comum a
diferentes patologias, é fundamental determinar a causa.23
A obstipação pode ser causada por mudanças no estilo de vida como: inatividade;
baixo consumo calórico, de fibras e de água; e desejo ignorado de defecar. Pode ainda dever-
se a alterações do tubo digestivo consideradas causas primárias, ou à utilização de fármacos
e outros problemas de saúde coexistentes (neurológicos, metabólicos, etc.) designados
causas secundárias.28
Apesar de na literatura existirem diversas listas com as causas da obstipação podendo
estas sobrepor-se, o mais comum é dividir as causas em primárias e secundárias. As causas
primárias devem-se a processos que modificaram o normal funcionamento do cólon ou
ânus/reto, tais como disfunções de evacuação e obstipação de trânsito lento e trânsito normal.
23
As causas secundárias, como referido anteriormente, devem-se à utilização de
diversos fármacos e problemas de saúde. Resumidamente, a obstipação associa-se
frequentemente a doenças do sistema nervoso central como depressão, doença de Parkinson,
esclerose múltipla e demência. Está também associada a doenças metabólicas como diabetes,
hipotiroidismo, hipercalcémia e hipocaliémia. Para além disso pode ser causada por lesões
medulares, acidente vascular cerebral e amiloidose. Por fim a obstipação tem sido associada
a problemas colorretais e anorretais, como neoplasia, hemorroidas, retocele.26
Relativamente aos fármacos, a obstipação é uma reação adversa de muitos deles, que
podem diminuir o peristaltismo intestinal, alterar a inervação intestinal, causar obstrução ou
desidratação. Passando a citar alguns exemplos: os analgésicos opióides, tais como morfina,
fentanilo e oxicodona causam frequentemente obstipação; agonistas adrenérgicos; fármacos
com efeitos anticolinérgicos (uma vez que a libertação de acetilcolina dos neurónios
colinérgicos pós-sinápticos entéricos é o principal estimulante para a contração espontânea
do músculo liso do cólon) nomeadamente antidepressivos, antiparkinsónicos, alguns
antiespasmódicos, entre outros. No caso dos diuréticos podem causar obstipação devido à
desidratação. Em relação a medicamentos que podem ser dispensados na farmácia sem
receita médica, os antiácidos que contêm cálcio ou alumínio, os suplementos de cálcio ou de
ferro, e os anti-inflamatórios não esteroides (AINES) podem causar obstipação.23, 26, 31, 32
1.5. Tratamento
1.5.1. Medidas não farmacológicas
Apesar da baixa qualidade das evidências acerca da eficácia, é aceite e recomendado
por especialistas que o primeiro passo para o tratamento e prevenção da obstipação é a
alteração do estilo de vida e da dieta.
Deve-se educar o intestino, criando hábitos de defecação e não ignorar a necessidade
de defecar.
O aumento gradual da ingestão de fibras tais como legumes, cereais integrais e
algumas frutas como por exemplo a ameixa, costumam ser benéficos. No entanto, há casos
em que a fibra não é benéfica, como por exemplo nos casos de disfunção pélvica.
O exercício físico de forma regular como caminhar, andar de bicicleta ou correr é
outra das medidas não farmacológicas para combater a obstipação. E apesar de existirem
estudos que demonstrem que atividade física não melhora a frequência das fezes é
24
igualmente recomendada pois melhora a qualidade de vida, diminui alguns sintomas
intestinais e acarreta ainda vários benefícios para a saúde em geral.
Por último é importante beber líquidos em abundância.26,33,36, 37
Para além destas medidas não farmacológicas pode ser necessário recorrer a
massagens abdominais para estimular o peristaltismo de maneira a facilitar a defecação.
Estas massagens são frequentemente utilizadas nos recém-nascidos, aplicando óleos ou
cremes hidratantes e feitas de forma circular, no sentido dos ponteiros do relógio. Outra
alternativa são os ‘’movimentos de bicicleta’’ fletindo as pernas.
1.5.2. Tratamento farmacológico
Quando as medidas não farmacológicas não são suficientes, pode ser necessário
recorrer aos laxantes. No entanto, também é necessário averiguar se a obstipação não é
causada por outras doenças, sendo necessário primeiramente tratar essas doenças. Deve
também excluir-se a existência de obstipação causada por medicamentos, devendo o médico,
sempre que possível, suspender esses medicamentos.
Existem diversos tipos de laxantes sendo classificados de acordo com o seu
mecanismo de ação em laxantes expansores do volume fecal, laxantes osmóticos, laxantes
emolientes e laxantes de contacto ou estimulantes. Para além destes são ainda usadas para
tratar a obstipação os pré e probióticos e os procinéticos.
Laxantes expansores do volume fecal
A primeira linha no tratamento farmacológico da obstipação crónica são os laxantes
expansores do volume fecal.
Estes laxantes são fibras, incluindo metilcelulose, carboximetilcelulose, preparados
de psílio, gomas, farelo e bassorina. São substâncias só parcialmente digeríveis, sendo a
parte não digerível hidrofílica, aumentando o volume da massa fecal tornando as fezes mais
volumosas e fáceis de expulsar. Para total eficácia devem ser ingeridos com quantidade de
líquidos suficientes em especial na doença inflamatória e na neoplasia digestiva, pois se a
ingestão de líquidos for insuficiente pode inclusive causar obstipação. Apresentam poucos
efeitos secundários, no entanto quando ingeridos em excesso podem causar flatulência e
desconforto abdominal.
Durante o estágio na FG a marca mais dispensada deste grupo foi o Agiolax®, que
se apresenta na forma de granulado e tem na sua composição sementes e mucilagem de
Ispagula e frutos de Cassia angustifolia.69
Laxantes osmóticos e/ou salinos
25
Os laxantes osmóticos são normalmente a segunda linha no tratamento da obstipação.
São moléculas que ou são fracamente absorvidas ou não são absorvidas, atraindo água para
o lúmen intestinal de maneira a manter a isotonicidade.
Estes incluem lactulose, sorbitol, PEG (polietilenoglicol ou macrogol), sais de
magnésio e outros sulfatos, fosfatos e citratos. A lactulose é um dissacarídeo metabolizado
pela flora do cólon em ácidos, que baixam o pH, promovendo assim a osmose e estimulando
o peristaltismo. Os PEGs não são absorvidos nem metabolizado pela flora intestinal.
Catárticos salinos são iões fracamente absorvidos utilizados para uma eliminação
mais maciça muitas vezes usados como meio de diagnóstico, não devendo ser usados como
rotina. Este grupo de laxantes está frequentemente associado a desequilíbrios
hidroeletrolíticos, portanto no caso de conter magnésio e sódio deve ser evitado em doentes
com insuficiência renal, e se contiverem sódio são desaconselhados em hipertensos,
diabéticos, insuficientes cardíacos, hepáticos e renais.
O Laevolac® xarope (lactulose) foi dos mais dispensados durante o estágio,
especialmente a idosos. Também o Movicol® (pó para solução oral constituído por
bicarbonato de sódio, cloreto de sódio, macrogol e cloreto de potássio) e o Fleet enema®
(solução retal contendo fosfato dissódico e fosfato monossódico) foram frequentemente
dispensados para preparação de endoscopia digestiva.
Os laxantes expansores de volume e alguns osmóticos não são adequados em
situações que requerem o alívio rápido da obstipação, para esse fim devem ser preferidos os
laxantes estimulantes e as preparações por via retal.69, 36, 37, 38
Laxantes emolientes
Os laxantes emolientes incluem dioctilsulfossuccinatos de sódio e de cálcio, parafina
líquida e glicerina.
Amolecem as fezes e permitem a penetração de água e lípidos, no entanto podem
aumentar a absorção de alguns fármacos, vitaminas e nutrientes, devendo ser usados por
curtos períodos de tempo sobretudo em doentes polimedicados.40,41, 69
Laxantes de contacto ou estimulantes
Os laxantes de contacto ou estimulantes tendem a ser recomentados em SOS e na
preparação de meios de diagnóstico, ou quando os expansores de volume e osmóticos
falham. Podem causar cãibras e desidratação com desequilíbrios electrolíticos. Esta classe
de laxantes tende a ser apenas usada em curtos períodos devido ao risco de prejudicar a
função do cólon e de causar dependência, no entanto há poucas evidências que apoiem este
risco.
26
Esta classe de laxantes inclui o picossulfato de sódio, derivados do difenilmetano e
das antraquinonas. O bisacodil é um derivado do difenilmetano (assim como a fenolftaleína)
que após hidrólise no intestino, estimula o plexo intramural intestinal e promove a secreção
de fluídos para o lúmen cólico. O sene e a cáscara sagrada são derivados das antraquinonas
sendo metabolizados nos compostos ativos pela flora intestinal, podendo causar melanose
coli (acumulação de pigmento escuro principalmente no cego e reto) sendo esta reversível.26,
31, 37, 38, 39
O Dulcolax® (bisacodilo) é um dos laxantes estimulantes mais utilizado, existindo
em diversas formas farmacêuticas. Na forma de supositório o efeito laxante surge ao fim de
aproximadamente 20 minutos, no caso de administrado por via oral, o seu efeito laxante
demora mais tempo surgindo ao fim de 6 a 10 horas. Na FG o Microlax® (solução retal
contendo citrato de sódio e laurilsulfoacetato de sódio), Pursennide® e o chá Bekunis® são
também frequentemente dispensados.
Probióticos e Prebióticos
Os prebióticos são preparações não digeríveis que estimulam seletivamente o
crescimento da flora microbiana do cólon. Os probióticos são microorganismos vivos que,
quando ingeridos em quantidades adequadas, recolonizam o intestino. A procura
principalmente de probióticos para a obstipação crónica tem vindo a aumentar bastante nos
últimos anos. Os mais estudados para tratar a obstipação são Bifidobacterium e
Lactobacillus. Há várias razões que demonstram o potencial dos probióticos para o
tratamento da obstipação. Em primeiro lugar há estudos que demonstram as diferenças entre
a flora intestinal de um indivíduo saudável e de um indivíduo com obstipação crónica. Em
segundo lugar os probióticos produzem ácidos gordos de cadeia curta que levam à
diminuição do pH do cólon, que consequentemente aumenta o peristaltismo. Por último há
estudos que indicam que a ingestão de B. lactis DN-173 010 melhora os tempos do trânsito
cólico. Também há estudos que sugerem que adultos com obstipação crónica podem
beneficiar não só da ingestão de B. lactis DN-173 010, como também da ingestão de L.casei
Shirota e E. coli Nissle 1917.
Estes produtos podem ser obtidos através da dieta, quer consumindo alimentos ricos
em prebióticos, ou produtos enriquecidos em probióticos, como certos iogurtes. Na FG o
Atyflor® é comummente dispensado.36, 38, 43
Procinéticos e Lubiprostone
27
Para além dos laxantes frequentemente utilizados, existem agora novos tratamentos
farmacológicos úteis para o tratamento da obstipação tais como os procinéticos e o
lubiprostone.
Os procinéticos como, por exemplo, os agonistas dos recetores 5-HT4 aumentam a
motilidade gastrointestinal. A serotonina ou 5-hidroxitriptamina (5-HT) atua nos recetores
5-HT4 que são principalmente expressos nos interneurónios do sistema nervoso entérico,
regulando assim a motilidade, sensibilidade visceral e a secreção intestinal. Sendo assim os
recetores 5-HT4 são bons alvos para o tratamento da obstipação. No entanto o Tegaserod
devido à pouca seletividade dos recetores 5-HT4 foi retirado do mercado, pois doentes
tratados com este fármaco possuíam um maior risco de ataque cardíaco e de acidente
vascular cerebral (AVC) do que doentes tratados com placebo. Mais recentemente foram
desenvolvidos novos agonistas com elevada seletividade como o prucalopride. O
prucalopride tem uma afinidade de ligação para os recetores 5-HT4 150 vezes superior do
que para o canal de potássio hERG, sendo este o canal que levava ao prolongamento do
intervalo QT. 31,36, 38, 42
Lubiprostone é um ácido gordo bicíclico derivado da prostaglandina E1 que ativa um
canal de cloro tipo II na membrana apical do epitélio intestinal, aumentando a secreção de
cloro e acompanhado por um aumento do fluído intraluminal. Os efeitos adversos mais
comuns são gastrointestinais nomeadamente náuseas, devendo ser preferencialmente
administrado às refeições.31, 36, 37
Uma grande variedade de laxantes está disponível, muitos dos quais são eficazes e
bem tolerados na maioria dos pacientes com obstipação. No entanto a evidência existente
não permite concluir sobre diferenças entre grupos. Sendo assim podem não ser eficazes em
todos os doentes, a escolha do laxante é mais empírica e incide sobre aquilo que o utente já
experimentou. Embora os níveis de evidência e classificação das recomendações varie entre
os vários estudos, no geral: o grau de qualidade de evidência e a força das recomendações
para o uso de osmóticos é mais elevada principalmente para os PEG seguindo-se a lactulose,
já para a utilização de fibras é mais baixa. Sendo também a qualidade de evidência elevada
para o prucalopride e Lubiprostone.21, 23, 26, 31, 44, 45
28
1.6. Aconselhamento Farmacêutico
Sendo a obstipação uma das diversas situações passíveis de automedicação,
desencadeando assim o recurso à farmácia e aos MNSRM, o farmacêutico tem o dever de
informar e esclarecer os utentes acerca da obstipação e do seu tratamento.70
Inicialmente é importante o farmacêutico confirmar se se trata efetivamente de
obstipação, através de algumas perguntas, nomeadamente acerca dos sintomas como a
frequência, dificuldade e consistência das fezes e se apresenta outros sintomas indicativos
de patologia intestinal tais como sangue nas fezes, hemorroidas e dor abdominal. É
igualmente importante questionar o utente acerca da idade, da duração dos sintomas, e da
existência de algum problema de saúde ou da toma de alguma medicação que possa ser a
causa da obstipação. Posto isto, o farmacêutico deve ser capaz de identificar as situações em
que há necessidade de encaminhamento ao médico, nomeadamente nos casos em que a causa
é medicamentosa, em que o utente apresente sintomas indicativos de patologia, ou no caso
de crianças com idade inferior a 6 anos.
Caso não haja necessidade de reencaminhar ao médico é importante esclarecer o
utente acerca das diversas medidas não farmacológicas que deve adotar e se necessário qual
o laxante mais adequado à situação. O farmacêutico deve informar acerca das diferentes
formas farmacêuticas e por fim explicar a posologia ao utente. No entanto, uma vez que a
atividade do laxante pode diferir de utente para utente, é útil o acerto posológico pelo
próprio.
Deve ainda alertar para o facto de que a utilização das medidas farmacológicas deve
ser temporária, sendo suspensa após recuperada a motilidade intestinal. E ainda no caso de
ocorrerem reações adversas ao laxante, os sintomas agravarem, ou a obstipação continuar
após o tratamento o utente deve dirigir-se ao médico. Para além disso é importante alertar
que após uma dejeção determinada por um laxante, podem ocorrer vários dias sem uma nova
dejeção uma vez que o laxante foi eficaz e verificou-se um esvaziamento maciço do colón,
não sendo necessário um novo laxante.
Há situações em que se deve ter em especial atenção a escolha do tratamento. Essas
situações especiais incluem o idoso, pacientes grávidas ou a amamentar, crianças, diabéticos,
doentes terminais e viajantes.28
No caso dos idosos a obstipação deve-se muitas vezes à mobilidade reduzida e à
polimedicação, sendo necessário dar ênfase à alteração da dieta e do estilo de vida. Em
idosos acamados o tratamento não deve ser feito com laxantes expansores do volume fecal,
29
uma vez que aumenta o volume de fezes e é menos cômodo para a pessoa e para quem cuida
dela.
Durante a amamentação devem ser preferidos os laxantes expansores do volume fecal
e lactulose que não são absorvidos e, portanto, nem excretados no leite materno, não
apresentando assim consequências para o bebé.
Relativamente às crianças é importante aumentar o consumo de fibras e líquidos,
evitando o consumo excessivo de leite. São frequentemente usados laxantes emolientes para
prevenir situações de impacto fecal.
No caso dos diabéticos deve-se evitar o uso da lactulose e sorbitol uma vez que os
seus metabolitos podem influenciar a glicemia.
É ainda importante detetar o uso abusivo de laxante. Este uso abusivo de laxantes
está não só associado ao tratamento da obstipação, mas também à perda de peso, incidindo
regularmente sobre laxantes estimulantes. Muitos dos utentes que abusam de laxantes são
pessoas de meia-idade ou idosos com ideia pré-concebida sobre os padrões normais de
atividade intestinal, já falado anteriormente. Para além disso, este abuso é também muito
comum em pessoas com distúrbios alimentares que apresentam bulimia ou anorexia e usam
os laxantes para perder peso. É importante informar que o uso abusivo destes fármacos pode
trazer complicações tais como, vómitos, letargia, fraqueza, distúrbios hidroelectrolíticos,
hipotensão, taquicardia entre outros. Este uso abusivo deve ser contrariado, passando a
informação correta acerca da atividade do intestino, incutindo modificações na dieta,
mudanças para laxantes expansores do volume e se necessário aconselhar para avaliação
psiquiátrica.
1.7. Abordagem médica
Há casos de obstipação em que é benéfico o utente dirigir-se ao médico, e assim
averiguar a causa e delinear o tratamento.
Diagnóstico
Numa abordagem inicial está indicada a história clínica detalhada e exames físicos
(exame proctológico) completos, devendo focar-se em possíveis causas da obstipação, e
sinais de alarme. Relativamente à história clínica é importante a descrição dos sintomas (já
referidos anteriormente), questionar o paciente acerca do estilo de vida, do histórico médico,
cirurgia recente, doença psiquiátrica, etc. O exame proctológico é bastante relevante pois
30
permite identificar algum grau de disfunção do pavimento pélvico, e sendo essa a causa da
obstipação não vai responder bem aos laxantes normalmente prescritos.23
Seguidamente e se as características clínicas justificarem são feitos exames
laboratoriais adicionais. O hemograma completo pode, por exemplo, identificar anemia, que
pode estar associada a perdas de sangue intestinais e retais. Exames bioquímicos ao sangue
tais como determinação da quantidade de glicose, cálcio e hormona estimulante da tiróide
(TSH), podem também ser utilizados para identificar possíveis causas secundárias
metabólicas, respetivamente diabetes, hipercalcemia, hipotiroidismo. 26, 31, 33
No caso de o paciente apresentar sinais de alarme, tais como: sangramento retal,
pacientes com mais de 50 anos que nunca fizerem despiste do cancro do cólon,
emagrecimento, fezes com sangue, entre outros, pode ser submetido a colonoscopia para
despistar lesões estruturais, como úlceras retais, inflamação ou cancro.
Se, no entanto, depois de todos estes exames a causa ainda não tiver sido achada e o
paciente continuar com obstipação e não responder a nenhum tratamento com laxantes nem
fibra devem ser feitos por gastroenterologistas exames adicionais.26, 31, 33
Estes exames adicionais podem ser feitos de acordo com as guidelines da AGA
(American Gastroenterological Association) de 2013, e incluem manometria anorretal, teste
da expulsão retal do balão, defecografia, e testes que avaliem o trânsito no cólon através de
marcadores radiopacos, cintilografia ou cápsula motilidade-pH sem fio (Anexo 5).
Posteriormente a obstipação é classificada em obstipação de trânsito lento (OTL),
disfunção anorretal/disfunções de evacuação e obstipação de trânsito normal (OTN)
(síndrome do colon irritável com predomínio de obstipação).26, 29
A OTL é caraterizada pelo tempo prolongado da passagem das fezes pelo cólon, que
pode dever-se à menor frequência de contrações de alta amplitude propulsoras e à
descoordenação entre a atividade contrátil do cólon sigmoide e do reto. Pode também ser
causada pela diminuição das células intersticiais de Cajal e pela redução dos nervos
intrínsecos do cólon. É importante referir que a OTL pode não refletir uma disfunção motora
do cólon, e ser apenas causada por uma ingestão calórica inadequada.26, 29, 30
A disfunção de evacuação pode resultar do aumento da resistência à evacuação ou de
contrações retais propulsivas inadequadas. O aumento da resistência à evacuação pode
resultar da elevada pressão anal em repouso (anismo) ou de um relaxamento incompleto ou
de uma contração paradoxal do pavimento pélvico ou esfíncteres anais externos
(dissinergia), durante a defeção. Outras disfunções da defecação incluem hipossensibilidade
retal e distúrbios estruturais como o retocele. Há vários fatores que limitam a compreensão
31
precisa da relação entre as disfunções sensório-motoras anorretais e os sintomas da disfunção
da evacuação. A título de exemplo refira-se que, há pacientes com dissinergia, que não
apresentam qualquer dificuldade de evacuação e há algumas características como a
hipossensibilidade retal que podem ser consequência e não causa da obstipação por
disfunção de evacuação.26
Alguns pacientes podem apresentar simultaneamente obstipação por disfunções de
evacuação e obstipação de trânsito lento.
A síndrome do cólon irritável com predomínio de obstipação tem sido usada como
sinónimo de obstipação de trânsito normal, no entanto há estudos que demonstram que
apesar de a maioria apresentar trânsito normal, cerca de 23% apresentam trânsito cólico
lento.26
Tratamento
No caso da OTL ou OTN o tratamento será à base de laxantes, de acordo com as
guidelines da AGA. Apesar das abordagens médicas para OTL e OTN serem semelhantes,
os tratamentos farmacológicos ainda não foram avaliados de modo a saber se a resposta à
terapia é influenciada ou não pelo tempo de trânsito no cólon. Para além disso o resultado
destes exames é útil para tranquilizar o doente quanto à etiologia da sua obstipação. No caso
de a obstipação ser causada pela disfunção da defecação o primeiro passo é a reabilitação do
pavimento pélvico, como indicado nas guidelines da AGA. Neste caso um método muito
utilizado é terapia de biofeedback.26, 34
A terapia de biofeedback é amplamente utilizada na disfunção da defecação. Consiste
numa terapia visual ou auditiva que visa a correção da contração inapropriada dos músculos
do pavimento pélvico e do esfíncter anal externo durante a defecação. É registada
habitualmente por sensores eletromiográficos.26, 36
Pacientes com obstipação podem ser indicados para cirurgia se nenhum tratamento
tiver sido eficaz e se os sintomas comprometerem as atividades diárias. É também necessário
recorrer à cirurgia no caso de tumores malignos ou obstrução.
2. Tinea Pedis/ Pé de atleta/ Tinha do pé
2.1. Enquadramento e intervenção na farmácia comunitária
A Farmácia Gama disponibiliza consultas de podologia. Nesse âmbito acabamos por
contactar com muitos pacientes com alterações que afetam o pé, sendo a tinea pedis ou tinha
do pé, vulgo pé de atleta, uma das mais comuns.
32
A tinea pedis é uma infeção muito contagiosa, mas os vários fatores de risco são
passíveis de ser contrariados. Sendo assim, um aconselhamento do doente que inclua
medidas não farmacológicas é extremamente importante de modo a prevenir uma possível
infeção ou reinfeção e evitar o contágio mesmo em contexto de tratamento antifúngico.
É particularmente relevante conhecer os sintomas, pois a tinea pedis é muitas vezes
confundida com outras patologias, nomeadamente o eczema e dermatite atópica.
A capacidade de influência do farmacêutico no empenho e persistência do doente no
tratamento tópico antifúngico é determinante para o sucesso da terapia. Pois este tratamento
deve ser prolongado após o desaparecimento dos sintomas, eliminando completamente o
fungo e evitando assim as, tão frequentes, recidivas.
Durante a experiência de atendimento na Farmácia Gama e de acordo com o dito
anteriormente considerei que poderia ser útil selecionar e organizar informação relevante
acerca da tinha do Pé. Neste sentido elaborei um folheto (Anexo VI) destinado a esclarecer
o que é a Tinha do Pé e quais as medidas não farmacológicas, que devem ser adotadas para
prevenir e tratar essa infeção, que quando oportuno integrei no aconselhamento.
Tratei ainda de adaptar o protocolo de indicação farmacêutica acerca da tinea pedis
que estava integrado na revista Farmácia Distribuição nº265, maio de 2014 (Anexo VII).
Essa adaptação visava facilitar a interpretação e adequá-la aos medicamentos disponíveis e
mais frequentemente vendidos na farmácia Gama. Posteriormente o protocolo foi explicado
pelas farmacêuticas aos técnicos farmacêuticos, de maneira a uniformizar o atendimento.
2.2. Definição, etiologia, epidemiologia
A tinea pedis ou tinha do pé, vulgarmente conhecida como pé de atleta, é uma
dermatofitose. Dermatofitoses são infeções provocadas por dermatófitos, fungos que
metabolizam e necessitam da queratina para se desenvolverem, parasitando assim as
estruturas queratinizadas da epiderme, mas só excecionalmente invadem os tecidos
profundos. As dermatofitoses ou tinhas podem localizar-se em diferentes regiões anatómicas
do corpo, dando origem ao nome das diferentes formas clínicas. Assim como a tinea pedis
afeta o pé, também a tinea capitis afeta o couro cabeludo, a tinea barbae afeta a barba e tinea
corporis afeta o corpo. No entanto a mesma forma clínica pode ser originada por espécies
diferentes, assim como a mesma espécie é capaz de originar formas clínicas variadas.46
Os dermatófitos podem ser classificados em geofílicos, zoofílicos e antropofílicos.
Os antropofílicos têm como único hospedeiro o Homem sendo estes os mais comuns nas
33
dermatofitoses, sendo o caso do Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum e
Microsporum ferrugineum.47
A tinea pedis é a dermatofitose mais comum, podendo a sua prevalência nos adultos
chegar a 70%, afetando também grande número de adolescentes. É altamente contagiosa,
podendo transmitir-se por contacto direto ou através de superfícies contaminadas como
toalhas, piscinas e balneários.
Os dermatófitos que causam a tinea pedis são o Trichophyton rubrum,
T.interdigitalis e Epidemophyton floccosun, sendo T.rubrum a causa mais frequente. O
T.rubrum é também responsável por 90% dos casos de onicomicoses. Deste modo se a tinea
pedis não for tratada ou incorretamente tratada predispõe para o desenvolvimento de
onicomicoses. Além dos dermatófitos mencionados, mais raramente o pé de atleta pode ser
causado por outros fungos tais como Scytalidium dimidiatum e Scytalidium hyalinum.49,50
A tinea pedis raramente se desenvolve em crianças com menos de 12 anos. No
entanto, quando estas apresentam tinea pedis, é normalmente causada por T.tonsurans.
especialmente quando a criança apresenta simultaneamente tinea capitis causada por
T.tonsurans.
São fatores predisponentes para o desenvolvimento de tinea pedis um clima quente
e húmido, sexo masculino, e o uso de calçado oclusivo que resulta em hiperhidrose e
maceração. Indivíduos imunodeprimidos, diabéticos, e com doença vascular periférica
também apresentam riscos mais elevados de contrair tinea pedis, podendo esta ser de maior
gravidade e acarretar mais complicações. Para além disso, o exercício físico em instalações
desportivas públicas, especialmente piscinas, e coabitar com indivíduos infetados aumenta
igualmente o risco de desenvolver tinea pedis.48, 49
A tinea pedis é frequentemente acompanhada de tinea ungeal e cruris.48
A infeção começa quando os artroconídios dermatófitos aderem à camada superficial
do epitélio, posteriormente as hifas desenvolvem-se e penetram mais profundamente no
epitélio. T. rubrum sobrevive fora do hospedeiro por curtos períodos de tempo, já o E.
floccosum pode sobreviver durante anos em fomites.49
Os sintomas mais comuns da tinea pedis são prurido, eritrema e descamação da pele.
O aspeto cutâneo destes sintomas pode variar, pois depende do sistema imune do hospedeiro
e do dermatófito infetante, assim sendo a infeção pode ser assintomática.49,51
34
2.3. Subtipos clínicos
Existem 4 formas clínicas características da tinha do pé, que podem ocorrer sozinhas
ou em simultâneo.
A mais comum é a forma crónica interdigital sendo caraterizada por eritrema,
maceração, fissuração e descamação, frequentemente acompanhada de prurido. Desenvolve-
se maioritariamente no espaço interdigital entre o 4º e o 5º dedo, podendo estender-se aos
outros dedos ou mesmo à planta do pé. T.rubrum e E. floccosum são frequentemente os
agentes causadores. Nos casos mais graves, este subtipo clínico, pode estar associado à
dermatofitose complexa, que é uma infeção bacteriana secundária que ocorre após a infeção
fúngica. 46, 49, 51, 52
A forma crónica hiperqueratósica (Anexo VIII) é também conhecida como
‘mocassim’ devido à sua aparência. É predominantemente causada por T.rubum e
caracterizada por eritrema e hiperqueratose da planta do pé, calcanhar e superfícies dorsais,
podendo nos casos mais graves estender-se ao dorso do pé. Podem ser afetados ambos os
pés ou apenas um. O tipo mocassim está muitas vezes associado com infeção concomitante
de T.mannum, podendo o utente apresentar a síndrome dos dois pés uma mão, onde são
afetados 2 pés e uma mão.46, 49,51, 52
Uma forma clínica menos comum e mais frequente no verão é a vesicular, onde são
observadas pequenas vesículas ou pústulas no peito do pé e nas superfícies plantares
adjacentes, sendo estas dolorosas. A forma vesicular é o único subtipo de tinea pedis
exclusivamente causado por T.mentagrophytes, normalmente pelas subespécies zoofílicas.
Este subtipo de tinea pedis pode estar associado com uma reação imunológica secundária
dermatofitoide também conhecia como ID, que consiste numa erupção cutânea que se
desenvolve num local diferente do da infeção, comummente na superfície palmar de uma ou
das duas mãos e também na parte lateral dos dedos. O mecanismo desta reação ainda não
está bem explicado, sendo esta uma reação alérgica, não existindo fungo no local da reação.
A reação dermatofitoide pode muitas vezes ser confundida com eczema disidrótico, sendo,
portanto, necessário fazer uma análise cuidada dos pés a fim de averiguar a presença ou não
de fungo.46, 49,51
A quarta e última forma clínica característica da tinha do pé é a forma aguda
ulcerativa, sendo esta muito rara e normalmente resultante da exacerbação da tinea pedis
interdigital. É caracterizada pelo rápido espalhamento de lesões vesiculopustulares, úlceras
e erosões. Ocorre tipicamente nos espaços interdigitais podendo envolver também a planta
35
do pé. Devido às numerosas fissuras, há maior risco de infeção secundária por bactérias,
tornando-se debilitante e severa, e inclusive progredir para celulite e linfangite. Este tipo de
tinea ocorre predominantemente em pessoas com diabetes e imunodeprimidos. A variedade
zoofílica da T. mentagrophytes pode também causar este tipo de tinha.46,49,51,53
2.4. Complicações
As complicações do pé de atleta são mais frequentes em imunodeprimidos, pacientes
obesos, idosos, com doença vascular periférica ou com diabetes mellitus.46, 51
Uma vez que o pé de atleta danifica a barreira de proteção da pele, a entrada de
bactérias ocorre mais facilmente, resultando em complicações e morbilidade. 46, 51
A celulite, uma das complicações da tinea pedis, é uma infeção bacteriana das
camadas subcutâneas da pele. As bactérias associadas à celulite são β-
hemolíticos, Staphylcoccus aureus, Streptococcus pneumoniae, e bacilos gram negativos
sendo estreptococos β-hemolítica a mais prevalente. 46, 51
Se a tinha do pé não for tratada ou incorretamente tratada o risco de contrair
onicomicose é aumentando. A onicomicose é uma infeção fúngica da unha geralmente
causada por dermatófitos, sendo o principal causador o T. rubrum (o mesmo que da tinha do
pé). 46, 51
Outra complicação da tinha do pé é a linfangite. Linfangite é a inflamação de um ou
mais vasos linfáticos, normalmente consequência de uma infeção por estreptococos. 46, 51, 67
2.5. Tratamento
O tratamento tem como objetivo controlar os sintomas e prevenir nova infeção. O
antifúngico ideal deverá ser fungicida, ter uma taxa de cura elevada, permitir um tratamento
de curta duração, causar poucas recidivas, ter o mínimo de efeitos adversos e ser fácil de
aplicar/tomar.60
O tratamento normalmente é feito à base de antifúngicos tópicos sendo estes
medicamentos não sujeitos a receita médica. Antifúngicos sistémicos são medicamentos
sujeitos a receita médica e só em certos casos é que estes antifúngicos são usados,
designadamente se a tinha do pé não responder ao antifúngico tópico, for muito extensa, ou
se o paciente apresentar onicomicose associada. Por vezes em imunodeprimidos, diabéticos,
indivíduos com doença vascular periférica, e no subtipo tinha hiperqueratósica é igualmente
necessário o tratamento oral.
36
Os antifúngicos tópicos para a tinea pedis podem apresentar-se na forma de creme,
pomada, solução, loção, spray e pó. Os cremes e as soluções são os que melhor libertam
princípio ativo para a epiderme, já o pó é o menos eficaz e apenas útil para polvilhar o
calçado como prevenção. As pomadas devido às suas propriedades oclusivas são usadas em
superfícies secas como as lesões hiperqueratósicas e as soluções nas zonas pilosas ou
intertriginosas.
Os principais grupos de antifúngicos tópicos são os derivados dos imidazóis/triazóis
e as alilaminas (Anexo IX). Existem ainda outros antifúngicos tópicos tais como o tolnaftato
e o ciclopirox.
Os antifúngicos derivados dos imidazóis/triazóis inibem um dos passos na
biossíntese do ergosterol. O ergosterol é o principal componente da membrana celular
fúngica. Os derivados dos imidazóis/triazóis ligam-se ao grupo heme da enzima 14-
desmetilase fúngica, uma enzima ligada ao citocromo p450, inibindo assim a passagem de
lanosterol a 4,4 –dimetilcolesta-8,14,24-trienol e perturbando assim a permeabilidade da
membrana. Estes antifúngicos são seletivos porque têm maior afinidade para as enzimas do
citocromo p450 dos fungos, do que para a dos humanos. Devido às concentrações que
atingem in vivo são fungostáticos, ou seja, inibem o crescimento do fungo. Alguns exemplos
dos antifúngicos tópicos derivados dos imidazóis: cetoconazol 1%; miconazol 2%;
clotrimazol 1%; econazol 1%; bifonazol 1%. Por norma aplicam-se 1 a 2 vezes por dia
durante 3 a 4 semanas, e deve prolongar-se o tratamento 1 a 2 semanas após os sintomas
terem desaparecido para erradicar qualquer material fúngico que ainda tenha ficado na
camada de queratina de modo a evitar recidivas. Durante o estágio na FG as marcas mais
dispensadas foram o Pevaryl® (econazol) e Canesten® (clotrimazol). 51, 61, 62, 69
As alilaminas, que incluem a terbinafina, inibem uma enzima na fase precoce da
biossíntese do ergosterol - a enzima epoxidase do esqualeno, que não faz parte do citocromo
p450. Isto leva a uma deficiência de ergosterol (fungostático) e acumulação de esqualeno
intracelular que tem efeito tóxico levando a célula fúngica à morte (fungicida). São também
efetivos em todas as formas de tinha, sendo normalmente o tempo de tratamento inferior ao
do grupo anterior. No caso da tinea pedis a terbinafina deve ser aplicada uma a duas vezes
por dia, durante 7 dias, sendo o Lamisil® das marcas mais vendidas no decorrer do estágio. 47, 63, 64
Outro antifúngico tópico usado na tinha do pé é o tolnaftato, um tiocarbamato que
também tem ação nas enzimas da biossíntese do ergosterol.69
37
O ciclopirox é também um antifúngico tópico que atua inibindo o transporte de certos
substratos como aminoácidos, e interfere também na síntese de proteínas, DNA e RNA das
células fúngicas em crescimento.65
Se a inflamação for um problema pode ser usado a combinação de um corticosteroide
com o antifúngico, durante um curto período de tempo, pois o corticosteroide pode
eventualmente piorar a infeção. Após o desaparecimento dos sinais e sintomas inflamatórios
o tratamento pode continuar apenas com o antifúngico tópico.62
Em novembro de 2013 a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos
da América (EUA) aprovou o luliconazol 1% creme para o tratamento tópico de tinea pedis
interdigital, cruris e corporis. O luliconazol é um antifúngico derivado do imidazol, com
uma estrutura única. Apesar dos derivados dos imidazóis terem in vivo apenas ação
fungistática, o luliconazol apresenta uma ação fungicida semelhante à da terbinafina para
Trichophyton spp. A forte atividade antifúngica clínica deve-se possivelmente à combinação
da forte atividade antifúngica in vitro juntamente com as suas propriedades farmacocinéticas
na pele.64, 66
No caso de ser necessário recorrer à terapia antifúngica oral os fármacos geralmente
usados são os triazóis - itraconazol e fluconazol - e a terbinafina, sendo todos sujeitos a
receita médica. Os antifúngicos são fármacos pouco seletivos e com elevada toxicidade
devido às semelhanças entre as células fúngicas e as humanas. Podem causar diversos efeitos
adversos tais como náuseas, dor abdominal, vómitos, cefaleias e diarreia. Interagindo
também com inúmeros fármacos. A absorção oral do cetoconazol é irregular havendo casos
de toxicidade hepática.51, 68
Há estudos que mostram que a terbinafina é mais eficaz do que os derivados dos
imidazóis, e também no caso de tratamento oral se mostra mais eficaz que a griseofulvina, o
primeiro antifúngico oral.60, 63
Para prevenir e completar o tratamento antifúngico é importante adotar algumas
medidas não farmacológicas tais como: manter os pés secos e limpos, especialmente na zona
interdigital; não partilhar artigos pessoais tais como toalhas; usar calçado fresco, leve e
confortável; usar meias de algodão e trocá-las regularmente; não caminhar descalço em
chuveiros, balneários públicos e piscinas; pulverizar o calçado com antifúngico em pó.62
38
2.6. Aconselhamento Farmacêutico
Sendo o pé de atleta/tinha do pé frequente e os antifúngicos tópicos medicamentos
não sujeitos a receita médica, muitos utentes consultam primeiramente a farmácia. Portanto
o farmacêutico tem o dever de aconselhar o utente acerca da tinha do pé e do seu tratamento.
Primeiramente o farmacêutico deve questionar acerca da idade, quais os sintomas e
a sua duração. No caso de ter idade inferior a 2 anos ou superior a 75, os sintomas persistirem
há mais de 3 meses, ou apresentar envolvimento das unhas, infeção bacteriana secundária,
ou gravidade da situação, entre outros é recomendado ao utente dirigir-se ao médico.
Também é importante questionar o utente se apresenta algum problema de saúde ou toma
alguma medicação. Pois no caso de diabéticos e imunodeprimidos devido à sua condição
clínica é necessário ter especial atenção e encaminhar ao médico.
Posto isto, caso não seja necessário encaminhar o utente para o médico é importante
informar o utente acerca das medidas não farmacológicas, e posteriormente do tratamento
farmacológico adequado. Explicando a posologia, e alertando para o fato de que deve
prolongar o tratamento mesmo após os sintomas terem desaparecido, e informar também que
se o tratamento for inefetivo após 2 semanas deve consultar um médico.
2.7. Abordagem médica / Diagnóstico
O diagnóstico é baseado na avaliação clínica, mas uma vez que existem inúmeras
lesões idênticas é necessário confirmar o diagnóstico através da observação microscópica
preparada com hidróxido de potássio (KOH) ou através de uma cultura. Atualmente já
existem métodos de biologia molecular para o mesmo efeito.
O método com KOH amplamente utilizado e de baixo custo é feito através de
raspados de pele da área afetada, no caso da tinea pedis vesicular a amostra utilizada é
frequentemente a parte superior da vesícula. Esta técnica pode ser completada ou substituída
por branqueadores óticos fluorescentes mais sensíveis como calcofluor® ou testes
Blankophor®, que se ligam à quitina, principal componente da parede dos fungos e
fluorescem quando expostos a luz UV. 52,54, 55
O exame microscópico direto consiste em acrescentar 2 gotas de solução KOH a 10%
ou 20% à lâmina previamente preparada com a amostra, seguidamente aquece-se para
dissolver as células da pele e para que apenas fiquem as hifas fúngicas intatas. O KOH pode
também ser substituído por hidróxido de tetraetilamonio (TEAH).51, 52, 55
39
Cultura de fungos para confirmar e/ou identificar espécies patogénicas, ou testes
histológicos podem ser necessários.
Cultura de fungos
Sendo os fungos microorganismos heterotróficos, os meios de cultura devem conter
nutrientes necessários ao seu desenvolvimento e reprodução tais como uma fonte de azoto
(peptona, extrato de carne), uma fonte de carbono (glicose), água, vitaminas e antibióticos.
As amostras devem ser inoculadas num meio de cultura tais como sabouraud agar com
cloranfenicol e cloroheximida, DTM (dermatophyte teste medium) e agar extrato de malte.
A temperatura ideal de crescimento situa-se entre 25º e 30º, e dependendo da espécie
crescem num período de uma a quatro semanas.
O meio saubourad com cloranfenicol e cloroheximida é um meio seletivo pois
contém o cloranfenicol que é um antibacteriano evitando o crescimento de bactérias, e
também é um meio diferencial, pois distingue certos fungos. Este meio contém
cloroheximida que inibe fungos filamentosos não dermatófitos. No entanto é preciso ter em
atenção a escolher o meio, uma vez que a tinea pedis pode ser causada por fungos não
dermatófitos e a cloroheximida inibe-os.47, 51, 52, 55
No caso do DTM, os dermatófitos vão alcalinizar o meio, assim sendo o indicador
de pH vermelho de fenol passa de amarelo a vermelho. No entanto, a utilização deste meio
dificulta a visualização da presença de pigmentos, sendo estes importantes para diferenciar
as várias espécies de dermatófitos.51, 52, 55, 56
Para a correta identificação da espécie devem ser avaliadas as caraterísticas
macroscópicas (como por exemplo a pigmentação da superfície e do reverso das colónias,
velocidade de crescimento), microscópicas (tais como modificação das hifas, macro e
microconídeos) e as caraterísticas bioquímicas (como por exemplo o teste da urease). Para
além disso algumas espécies menos comuns podem precisar de nutrientes especiais.55
Muitas vezes se o tratamento já tiver sido iniciado a cultura de fungos pode dar
negativo.
Mais raramente pode também ser feita uma biópsia da pele ou estudos
histopatológicos. Elementos fúngicos podem ser identificados no estrato córneo usando
coloração ácido periódico-Schiff (PAS) ou coloração de metenamina de prata de Grocott
(GMS).51
Os métodos convencionais possuem algumas desvantagens, nomeadamente o exame
microscópico direto não distingue as espécies, e os métodos de cultura são demorados devido
ao crescimento lento dos fungos e à necessidade de testes bioquímicos adicionais. Para
40
ultrapassar estas limitações dos métodos convencionais, têm sido desenvolvidos métodos de
diagnóstico molecular baseado no PCR, tais como uniplex PCR elisa, real time pcr,
oligonucleotid array, multiplex fungal PCR. Estes métodos têm como vantagem serem mais
específicos, sensitivos e diminuir muito o tempo de diagnóstico, o que facilita uma iniciação
rápida da terapêutica adequada (uma vez que os zoofílicos são tratados de maneira diferente
dos antropofílicos). No entanto, as principais vantagens destes métodos são questões
epidemiológicas. 52,55,57
Para além do PCR, outra técnica sofisticada e precisa esta a ser explorada para
diagnóstico micológico. MALDI-TOF MS do inglês matrix-assisted laser desorption
ionization–time of flight mass spectrometry é uma técnica rápida que permite a identificação
simultânea de 64 cepas em poucos minutos. Consiste na aquisição de um espectro baseado
no perfil de proteínas (entre 2 e 20 kDa) e a sua posterior comparação com uma base de
dados com espectros de referência.55, 58
Nas últimas décadas, os microorganismos têm-se tornado mais resistentes e de difícil
cultura. Devido ao uso das tecnologias moleculares é que tem sido possível acompanhar o
aumento do número de microorganismos patogénicos que ameaçam a saúde pública.
2.7.1. Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial varia de acordo com os subtipos clínicos. Na tinea pedis
interdigital, fazem parte do diagnóstico diferencial o eritrasma e a infeção interdigital
provocada pelo fungo Candida. Eritrasma é uma infeção causada pela bactéria
Corynebacterium minutissimum, que é distinguida dos dermatófitos (que causam tinea
pedis) através de um brilho característico vermelho-coral que a C.minutissimum apresenta
sob luz ultravioleta.46, 49, 52, 59
Na tinea pedis hiperqueratósica o diagnóstico diferencial inclui psoríase
palmoplantar, dermatite atópica do pé, queratoma plantar sulcatum e mais raramente
queratoderma palmoplantar autossómico recessivo do tipo Gamborg-Nielsen.46, 49, 52, 59
No caso da tinea pedis vesicular o diagnóstico diferencial inclui eczema disidrótico,
como já referido anteriormente e ainda dermatite de contato, impetigo bolhoso, dermatose
plantar juvenil ou dermatite plantar sicca.46, 49, 52, 59
Parte III - Conclusão
O estágio curricular é essencial uma vez que permite um primeiro contacto com a
vida profissional. Foi um desafio enriquecedor e gratificante, contribuindo para um
41
crescimento tanto a nível pessoal como profissional. No entanto, ainda há muito mais para
aprender com esta profissão.
A nível do atendimento ao balcão que para mim era o maior desafio, creio que atingi
os objetivos. Pude estar em contato direto com utentes adquirindo a capacidade de comunicar
com eles contactando com diversos casos práticos, dispensando medicamentos e outros
produtos de saúde e prestando o aconselhamento necessário.
Relativamente aos casos de estudo que desenvolvi durante o estágio creio que
também atingi os objetivos. A obstipação e a tinha do pé serão sempre uma realidade na
farmácia, cabendo aos farmacêuticos informar acerca destas e dar resposta às dúvidas dos
utentes. Assim a informação que muitas vezes não é possível ser transmitida ao balcão acerca
da obstipação e da tinha do pé, passou a ficar disponível em folhetos simples e de linguagem
acessível, sendo estes úteis para a FG assim como para os seus utentes. Para além disso os
protocolos também foram úteis uma vez que permitem uniformizar o atendimento. Além de
que com este trabalho de pesquisa aprendi muito para além dos conhecimentos que já tinha
e deixou-me mais a vontade para aconselhar.
Resumidamente, esta experiência foi bastante positiva, sentindo-me mais confiante e
motivada para que possa ter um papel ativo num futuro profissional. Sendo que nada disto
seria possível sem a dedicação e competência de toda a equipa da farmácia Gama.
42
Parte IV – Referências
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11. Despacho n.º 2935-B/2016 – Diário da República n.º 39/2016, 1º Suplemento, Série
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www.infarmed.pt [acedido a 25 março de 2016].
47
Parte V - Anexos
Anexo I: Cronograma das atividades realizadas ao longo do estágio curricular
Novembro e Dezembro
Sessão clinica na farmácia confiança sobre dor neuropática – laboratório pfizer
Receção, conferência e armazenamento de encomendas
Conferência e organização de receituário
Dispensa de medicamentos para a APPACDM
Janeiro e Fevereiro
Atendimento ao público
Realização de testes bioquímicos aos utentes
Preparação de medicamentos manipulados: suspensão oral de trimetropim a 1%, e solução
de álcool boricado a 60%.
Elaboração dos folhetos informativos: obstipação e tinha do pé
Elaboração dos protocolos relativamente a tosse, insónias, picadas de insetos, obstipação e
tinha do pé
Formação na farmácia confiança da Pharma Nord: Bioactivo®.
Formação na farmácia gama acerca da dormidina, Reumon e Locetar
48
Anexo II – Folheto informativo obstipação
49
Anexo III – Protocolo obstipação
50
Anexo IV – Escala de Bristol
Fonte: https://en.wikipedia.org/wiki/Bristol_stool_scale
51
Anexo V - Resumo dos exames adicionais para o diagnóstico de obstipação 26, 34, 35
De acordo com as guidelines da AGA (American Gastroenterological Association)
de 2013 os primeiros testes a realizar são exames anorretais como a manometria anorretal e
o teste de expulsão do balão retal, estes testes permitem identificar se a causa da obstipação
é uma disfunção de defecação como por exemplo a disfunção do pavimento pélvico. Estes
exames podem ser feitos antes do uso de qualquer laxante no caso da presença de sintomas
de disfunção do pavimento pélvico. Embora estes 2 testes sejam suficientes para diagnosticar
ou excluir uma disfunção na evacuação, se os resultados forem inconclusivos pode proceder-
se a uma defecografia que normalmente é feita com bário tendo recentemente surgido a
defecografia por ressonância magnética. A fim de diminuir o constrangimento do paciente e
facilitar a sua cooperação, todos estes exames devem ser feitos num ambiente mais privado.6
A manometria anorretal é realizada usando perfusão de água ou sensores de estado
sólido ou ainda mais recentemente, através de manometria de alta resolução. A manometria
documenta vários parâmetros: a medição da pressão anal em repouso, o reflexo inibitório
retoanal, e as alterações da pressão retoanal durante a evacuação. Este teste é útil para a
exclusão da doença de Hirschsprung. Estes métodos não são padronizados por isso os
resultados devem ser comparados com sujeitos de idade e sexo semelhante e usando a mesma
técnica.
O teste da expulsão retal do balão é um procedimento inicialmente descrito por
Preston and Lennard–Jones que quantifica o tempo necessário para um paciente defecar um
balão cheio de água. Quando há disfunção do pavimento pélvico é necessário mais esforço
e demora mais tempo. Este exame é útil, mas não está padronizado e não define o mecanismo
da defecação alterado, assim como um resultado normal nem sempre exclui uma disfunção
de defecação.
A defecografia é método radiológico de estudo da defecação que fornece imagens
das alterações morfofuncionais da pelve e do segmento anorretal. Os achados mais
relevantes incluem excessivo ou inadequado alargamento do ângulo anorretal e / ou a descida
perineal durante a defecação. Retocelos, úlceras retais e intussusceção interna podem
também ser observados
Se após os exames anorretais o resultado for normal e assim se excluir uma disfunção
da evacuação deve considerar-se a avaliação do trânsito no cólon através de marcadores
radiopacos, cintilografia ou cápsula motilidade-pH sem fio, a fim de concluir se o paciente
tem OTL ou OTN.
52
O teste mais simples, barato e mais utilizado para a avaliar o trânsito cólico é a técnica
de Hinton. Esta técnica consiste na ingestão de uma cápsula com 24 marcadores radiopacos,
em que após 5 dias é feita uma radiografia abdominal, para o resultado ser normal devem
permanecer menos de 5 marcadores.
53
Anexo VI – Folheto informativo Tinea Pedis
54
Anexo VII – Protocolo Tinea Pedis
55
Anexo VIII – Tinea pedis ‘mocassim’
Fonte: Nenoff P, Krüger C, Schaller J, Ginter-Hanselmayer G, Schulte-Beerbühl R, Tietz HJ (2014). Mycology - an update part 2: dermatomycoses: clinical picture and diagnostics. Journal of the German Society of Dermatology; 12(9): 749-777.
56
Anexo IX – Mecanismo de ação dos derivados imidazólicos e das alilaminas – Inibição da
síntese de ergosterol.
Acetil Co-A
Esqualeno
Epóxido Esqualeno
Lanosterol
4,4 –dimetilcolesta-8,14,24-trienol
Ergosterol
Adapatado de: Antimicrob Agents Chemother. 2003 Mar; 47(3): 956–964; Ergosterol
Biosynthesis Inhibitors Become Fungicidal when Combined with Calcineurin Inhibitors
against Candida albicans, Candida glabrata, and Candida krusei.
Alilaminas
Azóis
Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE
Madalena Rua Alves
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Centro Hospitalar Tondela-Viseu
Setembro de 2015 a Outubro de 2015
Madalena Rua Alves
Orientadora: Dr.ª Susana Carvalho
__________________________________
Março de 2016
II
Declaração de Integridade
Eu, Madalena Rua Alves abaixo assinado, nº 201200052, aluno do Mestrado Integrado em
Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter
atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo
por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele).
Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros
autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado
a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 10 de Março de 2016
Assinatura: ______________________________________
III
Agradecimentos
Quero deixar um agradecimento a toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos do
Centro Hospitalar Tondela-Viseu, pela forma como me acolheram, pela disponibilidade e
com quem aprendi muito.
À Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, pela
oportunidade de realização de estágio em farmácia hospitalar, que é sempre uma experiência
enriquecedora e importante para a formação académica.
À família e aos amigos que direta ou indiretamente estiveram sempre presentes e me
apoiaram.
IV
Resumo
Os Serviços Farmacêuticos consistem em assegurar cuidados de excelência aos
doentes, garantindo o controlo integral do circuito do medicamento e promovendo o
crescimento técnico mediante a colaboração na investigação e ensino.
O estágio em Farmácia Hospitalar, realizado nos Serviços Farmacêuticos do Centro
Hospitalar Tondela-Viseu, nos meses de setembro e outubro, permitiu conhecer a
importância dos farmacêuticos hospitalares.
Este relatório pretende mostrar a estrutura e metodologia dos Serviços Farmacêuticos
do Centro Hospitalar Tondela-Viseu, assim como as competências técnico-científicas do
farmacêutico, integrado em todas as etapas do circuito do medicamento. Esta experiência
permite concluir que o farmacêutico hospitalar, enquanto especialista e gestor da terapêutica
medicamentosa, destaca-se como uma mais-valia em todo o circuito do medicamento,
cumprindo cada vez mais com as exigências que lhe são propostas.
V
Índice
Lista de abreviatura……………………………………………………………….…...…VI
Índice de figuras……………………………………………………………………….. VII
Índice de anexos…………………………………………………………………..…… VII
1. Introdução ................................................................................................................. 1
2. Caraterização do Centro Hospitalar Tondela – Viseu, EPE e dos serviços farmacêuticos
..................................................................................................................................... 2
2.1. Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE ............................................................... 2
2.2. Serviços Farmacêuticos ...................................................................................... 2
2.3. Sistema de Gestão e Qualidade ........................................................................... 3
2.4. Sistema Informático ............................................................................................ 3
3. Circuito do medicamento .......................................................................................... 3
3.1 Seleção e aquisição de medicamentos .................................................................. 4
3.2. Receção de encomendas ..................................................................................... 5
3.4. Armazenamento .................................................................................................. 6
3.5. Sistemas de distribuição de medicamento ........................................................... 7
3.5.1. Distribuição Tradicional ............................................................................... 8
3.5.2. Reposição de stocks por níveis ................................................................... 10
3.5.3. Sistema de distribuição individual diária de dose unitária ............ 10
3.6. Farmacotecnia .................................................................................................. 15
3.6.1. Reembalagem ............................................................................................. 15
3.6.2. Preparações de formas farmacêuticas não estéreis....................................... 16
3.6.3. Preparações de formas farmacêuticas estéreis ............................................ 16
4. Conclusão ............................................................................................................... 19
5. Referências ............................................................................................................. 20
6. Anexos .................................................................................................................... 22
VI
Lista de abreviaturas
AO - Assistentes Operacionais
AT – Assistente Técnico
CAUL - Certificado de Autorização de Utilização do Lote de Fabrico
DCI – Denominação Comum Internacional
DIDDU - Distribuição individual diária em dose unitária
DL – Decreto-Lei
EPE – Entidade Pública Empresarial
F – Farmacêutico
FDS – ‘’Fast Dispensing System’’
FEFO - “First Expire First Out”
INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.
MEP – Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos
PV – Prazo de validade
SF – Serviços Farmacêuticos
SGICM - Sistema de Gestão Integrado do Circuito do Medicamento
SGQ - Sistema de Gestão da Qualidade
TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica
VII
Índice de Figuras
Figura 1 - Circuito do medicamento hospitalar; Fonte: Manual de farmácia hospitalar .......4
Figura 3 – Sistema semiautomático Kardex ...................................................................... 11
Figura 2- Fast Dispensing System (FDS) .......................................................................... 11
Índice de Anexos
Anexo III - Patologias e respetivos medicamentos comparticipados para dispensa em regime
Ambulatório………………………………………………………………………………..22
Anexo IV - Requisição de medicamentos hemoderivados…………………………………26
Anexo VI – Cronograma das atividades realizadas ao longo do estágio…………………..27
1
1. Introdução
A elaboração do presente relatório surge no âmbito da unidade curricular de Estágio,
realizado em Farmácia Hospitalar, integrado no plano de estudos do curso de Mestrado
Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
que foi realizado nos Serviços Farmacêuticos (SF) do Centro Hospitalar Tondela-Viseu e
decorreu nos meses de setembro e outubro de 2015.
O Hospital é um estabelecimento de saúde, prestador de cuidados de saúde
diferenciados, constituído por meios tecnológicos e humanos, cujo objetivo é a prestação de
cuidados de saúde curativos e de reabilitação durante 24 horas por dia, colaborando também
na prevenção da doença.
Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares são o serviço que apoia a ação médica,
asseguram a terapêutica medicamentosa aos doentes, garantem a qualidade, eficácia, e
segurança dos medicamentos, integram as equipas de cuidados de saúde, e promovem o
ensino e a investigação cientifica.1
São os farmacêuticos hospitalares, que na equipa multidisciplinar do hospital,
contribuem para uma aquisição racional e uma boa gestão, que preparam com rigor e
segurança e que distribuem os medicamentos de forma eficaz.
Relativamente ao desenvolvimento deste relatório, um capítulo faz referência ao
Centro Hospitalar de Tondela-Viseu e à organização dos Serviços Farmacêuticos. O outro
capítulo descreve as atividades realizadas ao longo do circuito do medicamento, desde a
receção até à distribuição, que tive a oportunidade de acompanhar.
2
2. Caraterização do Centro Hospitalar Tondela – Viseu, EPE e dos
serviços farmacêuticos
2.1. Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE
Em 2011 foi criado o Centro Hospitalar Tondela-Viseu, E. P.E, unindo o Hospital
Cândido de Figueiredo e o Hospital São Teotónio.
O Hospital São Teotónio foi inaugurado em 1997, está situado na zona urbana da
cidade de Viseu tendo uma acessibilidade fácil e rápida tanto para quem vem do centro como
do exterior da cidade, possui uma oferta de várias especialidades médicas, sustentadas por
uma vasto numero de profissionais de saúde que asseguram a prestação de todos os cuidados
necessários aos doentes.2
2.2. Serviços Farmacêuticos
Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares têm como objetivo assegurar a terapêutica
medicamentosa dos doentes, a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, integrar
as equipas de cuidados de saúde e promover ações de investigação científica e de ensino.1
Os SF encontram-se no piso 1 do hospital, numa zona de fácil acesso externo e
interno, permitindo uma fácil circulação e distribuição do medicamento.
Os SF deste hospital são constituídos por diferentes setores, primeiro encontramos a
área de atendimento de ambulatório, só posteriormente é alcançada uma área de acesso
restrito a pessoas externas ao serviço que está subdividia nos seguintes setores: gabinete da
diretora dos serviços farmacêuticos, gabinete dos técnicos, sala de Distribuição Tradicional,
sala de reuniões, instalações sanitárias incluindo respetivos vestiários, laboratório para
preparações não estéreis, laboratórios para preparações estéreis (com câmara de fluxo
laminar horizontal e outro com câmara de fluxo laminar vertical onde são respetivamente
preparados estéreis não citotóxicos e citotóxicos) com sala de apoio, sala com medicamentos
de acesso restrito – cofre, câmara frigorifica, armazém geral, sala de lavagem, sala de
reembalagem, sala de receção de encomendas, sala do pessoal, sala de validação da Dose
Unitária (farmacêuticos), sala de validação dos citotóxicos, sala de distribuição em dose
unitária, local de entrega e conferência de encomendas.
Relativamente aos horários de funcionamento, em dias úteis o horário normal de
atendimento ao público é das 9h às 18h, das 18h às 24h há sempre um Técnico de
Diagnóstico e Terapêutica (TDT) e um Farmacêutico (F), e a partir das 24h fica um
3
farmacêutico de prevenção. Aos sábados, domingos e feriados o horário de funcionamento
é das 9h às 18h ficando posteriormente um farmacêutico de prevenção.
Os serviços farmacêuticos são orientados pela diretora de serviço que coordena uma
vasta equipa composta por Farmacêuticos, Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica,
Assistentes Técnicos (AT) e Assistentes Operacionais (AO), tendo cada um as suas funções
contribuindo para o correto funcionamento deste serviço.
2.3. Sistema de Gestão e Qualidade
Os SF do CHTV visando as boas práticas da farmácia hospitalar implementaram o
Sistema de Gestão e Qualidade, regendo-se pela norma ISO 9001:2008. Tendo em vista
definir metodologias e responsabilidades de modo a assegurar, de uma forma eficaz, a
satisfação dos utentes e a melhoria da eficácia e da eficiência dos processos.3
A implementação da norma permite uma melhoria permanente e continua do
desempenho global. Mas para assegurar a conformidade do SGQ e melhorar continuamente
a sua eficácia é necessário implementar processos de monitorização, medição e análise. Um
desses processos são as auditorias, nas quais durante o estágio pude estar presente. O
principal objetivo das auditorias é verificar se as atividades relativas à qualidade e os
resultados associados, estão de acordo com as disposições previstas.
2.4. Sistema Informático
O Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento (SGICM) é o sistema
informáticos utilizado, no CHTV-UV, por médicos, enfermeiros, farmacêuticos e TDT.
3. Circuito do medicamento
O circuito do medicamento no hospital é visto de forma integrada englobando as
várias etapas nos diferentes setores. Nos SF do CHTV o circuito enquadra-se com o definido
pelo Manual de Farmácia Hospitalar (Figura 1).
4
Figura 1 - Circuito do medicamento hospitalar; Fonte: Manual de farmácia hospitalar
3.1 Seleção e aquisição de medicamentos
A seleção e aquisição de medicamentos têm em vista a utilização racional dos
mesmos, com base em parâmetros de qualidade farmacoterapêutica e económica.
A seleção de medicamentos para o hospital baseia-se no Formulário Hospitalar
Nacional de Medicamentos e em assegurar as necessidades terapêuticas dos doentes,
garantindo-lhes medicamentos, produtos farmacêuticos, e dispositivos médicos da melhor
qualidade e ao mais baixo custo.1
Conforme a avaliação das previsões de consumo anual faz-se a requisição por
Concursos Públicos ou caso surjam necessidades de medicamentos específicos, novos ou de
concursos não disponíveis faz-se ajuste direto através do Catálogo de Aprovisionamento
Público de Saúde. Aqueles que oferecerem melhores condições para cada medicamento, são
os escolhidos para trabalhar ao longo do ano.3
Todas as aquisições feitas pelos serviços farmacêuticos têm que passar pelo serviço
de aprovisionamento e tem que ser aprovadas pelo conselho de administração.
Para auxiliar a identificação de necessidades de compras estão na sala de Distribuição
Tradicional as agendas ‘’Armazenista Local’’ e ‘’Medicamentos em Falta’’ para que um
farmacêutico ou TDT registe as faltas detetadas. Na agenda de medicamentos em falta são
colados todos os medicamentos de maior rotatividade que estejam em falta ou que tenham
atingido o stock mínimo predefinido. Na agenda ‘Armazenista Local’ (Alliance HealthCare)
são registadas as faltas dos medicamentos de menor rotatividade ou de uso menos frequente.
Posteriormente um farmacêutico consulta diariamente as agendas e tendo em conta
também o stock máximo, seleciona os medicamentos que pretende que sejam
5
encomendados. Seguidamente é emitida uma nota de encomenda pelo farmacêutico
responsável, através do sistema informático (SGICM) e enviada por fax para o fornecedor
contratado. Na nota de encomenda constam: enumeração e identificação do medicamento
encomendado e respetiva quantidade, o responsável pela nota de encomenda, o laboratório
ou fornecedor a quem foi encomendado, a data e número da encomenda e o preço unitário.
Relativamente aos produtos pedidos à Alliance, estes são efetuados por telefone e a nota de
encomenda só é criada após a chegada dos mesmos aos Serviços Farmacêuticos.
Todas as notas de encomenda são arquivadas na pasta ‘’Notas de Encomenda’’ até à
chegada do produto.
3.2. Receção de encomendas
Quando chegam encomendas o AO verifica se são destinados aos SF, abre as caixas
e agrupa facilitando a conferência por parte do TDT. Este confere a guia de remessa/fatura
com a respetiva nota de encomenda, verifica visualmente a quantidade e qualidade das
embalagens, verifica se o lote e prazos de validade dos produtos correspondem com o das
faturas/guias de remessa.
Posteriormente o TDT mediante a nota de encomenda e a fatura faz a receção
informática, que consiste na introdução de cada produto, quantidade, lote e validade, no final
o valor de custo apresentado tem de corresponder com o da respetiva fatura.
A documentação é encaminhada para o setor de aprovisionamento. Se houver não
conformidades com os produtos ou seu transporte é reportado ao fornecedor e registado em
base de dados para avaliação de laboratórios e fornecedores.
Quando se trata de citotóxicos o TDT verifica se não se encontram embalados com
outros tipos de medicamento e procede à sua identificação com placa respetiva.
No caso de matérias-primas, é o farmacêutico que avalia se o boletim analítico está
de acordo com a monografia. Até esta avaliação estar efetuada, a matéria prima é colocada
em ‘’quarentena’’ dentro de um tabuleiro.
Na receção de hemoderivados a guia de remessa vem acompanhada pelo boletim de
análise microbiológica e físico-química do produto e do certificado de aprovação emitidos
pelo INFARMED (CAUL), o farmacêutico confere, arquiva e emite as respetivas etiquetas.
Quando de trata da receção de algum produto proveniente de empréstimo, procede-
se de igual modo, receciona-se informaticamente, imprime-se a guia e arquiva-se em pasta
própria para controlo dos empréstimos.
6
O TDT deste setor todos os meses procede ao controlo das validades. É impressa uma
lista dos produtos com validade inferior a 3 meses sendo as validades confirmadas, e os
produtos com validade inferior são assinalados e ficam com prioridade de saída. Se já não
for possível o consumo do produto dentro do prazo de validade (PV) entra-se em contacto
com o fornecedor tentando proceder à devolução. Outras 2 situações em que se efetuam
devoluções são quando o PV já está ultrapassado e quando existem produtos não conformes
na encomenda.
Também é neste setor que são emitidos os rótulos identificativos. Os citotóxicos são
rotulados com Denominação comum internacional (DCI), dosagem, lote e PV. Os blisters
de formulações orais sólidas que não tenham identificação individualizada, que não se
destinem à desblisteração ou ao fornecimento no setor ambulatório também têm que ser
rotulados (DCI, dosagem, lote e PV). Se se tratar de nutrição entérica ou parentérica cada
caixa é rotulada com uma etiqueta identificativa do produto.
No decorrer do estágio, participei na receção de uma encomenda respetiva verificação
visual e posterior receção no SGICM.
3.4. Armazenamento
O armazenamento deve ser feito garantindo as condições necessárias de espaço, luz,
temperatura (máxima de 25º), humidade (inferior a 60%) e segurança dos medicamentos,
produtos farmacêuticos e dispositivos médicos. Para além disso aquando do armazenamento
deve ter-se em conta os PV respeitando a regra FEFO ‘’First-Expire, First-Out’’.1
O armazenamento de medicamentos e produtos farmacêuticos é feito logo após a
conferência da encomenda, tendo prioridade os termolábeis, os citotóxicos e os
estupefacientes/psicotrópicos.
Os medicamentos que não exigem condições especiais são armazenados no
Armazém Geral, que serve de apoio à Distribuição Tradicional e à Dose Unitária.
No armazém geral são armazenados produtos farmacêuticos em estantes,
identificados e dispostos por ordem alfabética da DCI, forma farmacêutica e ordem crescente
de dosagem. É onde os produtos farmacêuticos de grandes volumes como soros, bolsas,
soluções de hemodiálise, desinfetantes, são armazenados (havendo condições de transporte
pela porta em paletes). Os antibióticos, antivíricos e produtos de contraste encontram-se em
7
estantes singulares, estando também organizados por ordem alfabética. O armário próprio e
identificado onde os citotóxicos são armazenados também se encontra neste armazém.
Na sala da Distribuição Tradicional, tal como no Armazém Geral, todos os
medicamentos e produtos farmacêuticos estão armazenados nas prateleiras por ordem
alfabética da DCI. Os medicamentos provenientes da Alliance, os antibióticos, o material de
penso, os colírios e os ½ e ¼ de alguns medicamentos, encontram-se em estantes individuais
separadas dos restantes, também organizados por ordem alfabética da DCI.
Relativamente à sala da Dose Unitária, os medicamentos estão armazenados em gavetas de
apoio à dose unitária, no Fast Dispensed System (FDS) e no Kardex.
Os medicamentos que necessitam de temperaturas de conservação compreendidas
entre os 2 e 8 °C, estão armazenados numa câmara frigorífica com sistema de alarme
automático, por ordem alfabética da DCI, forma farmacêutica e ordem crescente da
dosagem. Nesta câmara frigorífica existe também uma estante destinada ao armazenamento
de medicamentos citotóxicos e imunomoduladores e numa outra prateleira encontra-se um
espaço reservado para os medicamentos manipulados já preparados, prontos para a
distribuição.
Em local reservado encontra-se o cofre onde são armazenados os psicotrópicos,
estupefacientes e outros como a talidomida. Onde também se encontra a ficha de prateleira
do produto onde são descriminados todos os movimentos de entrada e saída de stock,
havendo assim um controlo mais rigoroso.
As matérias-primas após quarentena são armazenadas no laboratório para
preparações não estéreis.
Todos os produtos inflamáveis e gases medicinais estão armazenados em salas
distintas para proteção dos restantes produtos e de maneira a minimizar os riscos de derrame.
3.5. Sistemas de distribuição de medicamento
A Distribuição de Medicamentos é a face mais visível da atividade farmacêutica em
ambiente hospitalar. É um processo fundamental no circuito do medicamento que tem como
objetivo alcançar uma utilização segura, eficaz e racional do medicamento, e ainda
minimizar os custos da medicação.4
Nos SF do CHTV existem os seguintes tipos de distribuição: distribuição a doentes
em regime de internamento (distribuição tradicional, distribuição por reposição de stocks
nivelados, distribuição individual diária em dose unitária(DIDDU)), distribuição a doentes
8
em regime ambulatório, e ainda medicamentos sujeitos a legislação especial
(estupefacientes/psicotrópicos, hemoderivados, citotóxicos;)
No CHTV-UV existe um sistema de transporte pneumático ou seja uma rede de tubos
pelos quais recipientes cilíndricos são propulsionados por ar comprimido ou por vácuo. Nos
SF este sistema localiza-se na sala de distribuição tradicional e tem como principal finalidade
o transporte de medicamentos para os serviços de uma forma mais rápida, principalmente os
medicamentos urgentes, e os medicamentos das prescrições alteradas dispensados pela
DIDDU e ainda faz chegar à farmácia de uma forma mais rápida as prescrições médicas
manuais e outros documentos.5
3.5.1. Distribuição Tradicional
O Sistema de Distribuição Tradicional caracteriza-se por ter início com uma
requisição feita pelos diferentes serviços que chega aos SF através do sistema informático
ou em papel, a fim de repor os stocks estabelecidos. Esta reposição é feita segundo uma
periodicidade semanal, portanto, cada serviço, tem um dia atribuído para ser atendido,
segundo o mapa semanal de atendimento.
Os pedidos são subdivididos por categorias de “medicamentos em geral”,
“medicamentos psicotrópicos/estupefacientes”, “material de penso”, “anti-séticos e
desinfetantes” e “injetáveis de grande volume’’.
Para os medicamentos em geral e material de penso após a chegada da requisição aos
SF, um TDT prepara a medicação e armazena em caixas contendo o nome do respetivo
serviço. Se as requisições tiverem medicamentos que necessitam de conservação de frio,
estes são acondicionados em saco de plástico devidamente identificado e de seguida
colocados na zona destinada à distribuição tradicional na câmara frigorífica. Estes
medicamentos apenas saem da câmara frigorífica no ato da dispensa indo diretamente para
os serviços. Atendido o serviço debita-se no SGICM e regista-se manualmente no
documento de requisição o número de saída/débito do pedido.
A distribuição de soros e outros injetáveis de grande volume é feita no dia anterior
da entrega dos restantes medicamentos para o serviço respetivo. Um AO juntamente com
TDT procedem à dispensa dos soros. Os desinfetantes são preparados no dia correspondente
ao do serviço, sendo efetuado pelos AO tendo um TDT que conferir no final.
Na distribuição tradicional estão também incluídas requisições urgentes ou
extraordinárias realizadas pelos serviços, sempre que assim o necessitem.
9
Também neste setor, muitas vezes chegam ofertas de medicamentos de doentes que
falecem ou que a terapêutica é alterada. Estes depois de devidamente verificados (PV,
aspeto, etc) são debitados no setor.
Durante o estágio, tive a oportunidade de efetuar alguns dos pedidos, colocando os
produtos e respetivas quantidades solicitadas no ‘’carro’’, posteriormente o TDT procedia à
verificação e enviava do pedido. Em relação aos estupefacientes e psicotrópicos visualizei e
acompanhei varias vezes o processo.
3.5.1.1. Distribuição de psicotrópicos e estupefacientes
A distribuição de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos (MEP) exige um tipo
de distribuição especial, dadas as suas características particulares. Os MEP atuam
diretamente sobre o sistema nervoso central, são fármacos extremamente importantes para a
medicina, trazendo benefícios terapêuticos a um número alargado de situações de doença.
Mas apresentam alguns riscos, podendo induzir habituação, e até dependência, quer física
quer psíquica, e também devido à sua estreita margem terapêutica o risco de sobredosagem
é elevado. Assim sendo os MEP são regidos por uma legislação especial. Para prevenir o seu
uso incorreto, foram instituídas normas que visam um controlo rigoroso, desde a encomenda,
ao transporte, dispensa e administração. Sendo assim, os MEP são regidos pelo DL nº 15/93
de 22 de janeiro, que estabelece o “Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes
e psicotrópicos”, pela Lei nº 45/96 de 22 de janeiro, pelo Decreto Regulamentar nº 61/94 de
3 de setembro e, por fim, pela Portaria nº 981/98 de 8 de junho, sobre “Execução das medidas
de controlo de estupefacientes e psicotrópicos”.6-9
Os MEP podem ser dispensados segundo um sistema de reposição de stock ou um
empréstimo, sendo a reposição de stock a mais frequente, ou seja, a quantidade existente na
requisição é igual à quantidade gasta anteriormente e será a cedida ao enfermeiro.
São os TDT que dispensam estes medicamentos, a dispensa é feita através do sistema
informático e fichas específicas que são sempre entregues aos enfermeiros do serviço. As
fichas de controlo de estupefacientes e psicotrópicos, devidamente preenchidas, podem
posteriormente ser separadas em duas partes, o cabeçalho fica no cofre e a parte de baixo é
entregue ao enfermeiro. Assim quando um enfermeiro traz uma nova requisição entrega a
parte de baixo da ficha de controlo que utilizaram, que é posteriormente anexada ao
cabeçalho, assinada pelo TDT e pelo enfermeiro e arquivada. A partir da nova requisição
procede-se ao preenchimento de uma nova ficha de controlo, para novo registo.
10
Há ainda fármacos que são dispensados por reposição de stock mas necessitam de
uma justificação clínica em impresso próprio assinado pelo médico prescritor, como é o caso
da solução injetável de Sugamadex.
3.5.2. Reposição de stocks por níveis
A reposição por níveis é feita na sala de Distribuição Tradicional. Esta reposição
consiste em repor os medicamentos num stock segundo níveis estipulados pelo enfermeiro
chefe de cada serviço e o farmacêutico atendendo às necessidades e caraterísticas dos
doentes dos serviços. No CHTV a reposição por níveis é feita à 4ª feira para a obstetrícia A
e obstetrícia B, e à 2ª feira para o bloco operatório e urgência obstétrica e ginecológica.
Cada serviço tem 2 carros com cassetes de reposição por níveis, estando um no
respetivo serviço em utilização e outro nos SF. Imprime-se a lista com todos os produtos,
que indica o stock máximo, subtraindo-se o stock existente nas cassetes sabe-se a quantidade
de produto que deve ser reposta, da qual posteriormente é feito o débito no SGICM. Também
são verificadas as validades do stock existente, e se os mesmo estão no local correto e em
bom estado.
Os medicamentos encontram-se em gavetas individuais identificadas com a respetiva
DCI, dosagem e quantidade, por ordem alfabética em módulos ou carros (móveis).
No decorrer do estágio também foi possível participar na reposição de stocks por
níveis, tanto na conferência das quantidades e das validades como na reposição dos
medicamentos nas respetivas cassetes.
3.5.3. Sistema de distribuição individual diária de dose unitária
Este sistema de distribuição é necessário para garantir a distribuição diária de
medicamentos para cada doente que está internado no hospital, para um período de 24 horas,
com exceção dos fins-de-semana e feriados.
Cada farmacêutico assume a responsabilidade de validar as prescrições dos
respetivos serviços atribuídos, estando garantida a sua substituição em caso de ausência.
Numa primeira fase o farmacêutico receciona a prescrição feita online, onde para além da
identificação do doente e medicamentos prescritos, tem também acesso a outras informações
úteis como diagnóstico, análises, alergias, etc. É efetuada a validação tendo em atenção
alguns erros frequentes nomeadamente interações, duplicação de terapêuticas, posologias
11
inadequadas, frequências ou vias de administração incorreta, alergias ou medicamentos
extra-formulário. Qualquer dúvida relacionada com a prescrição médica deve ser esclarecida
contactando o médico prescritor.3
Após a validação farmacêutica são emitidos os “Mapas Gerais” no SGICM, que
permitem visualizar por serviço a listagem de medicamentos prescritos para cada doente.
Estes mapas são também enviados para as duas máquinas de dispensa semiautomática de
medicamentos, a Fast Dispensing System (FDS) (Figura 2) e o Kardex (Figura 3). Os TDT
são responsáveis por preparar a respetiva medicação, sendo esta colocada em gavetas
individuais por doente internado no módulo do respetivo serviço clínico, identificadas
também com número do processo e número da cama.
O FDS é um sistema de distribuição automatizada de medicamentos, que reembala e
identifica formas orais sólidas (comprimidos e cápsulas) de forma individualizada, ou de
acordo com a dose unitária prescrita para cada doente, para um período de 24 horas. O kardex
é um sistema composto por dispositivos rotativos que movimentam as prateleiras com
gavetas de diversas dimensões contendo medicamentos.
Alguns medicamentos como os comprimidos fotossensíveis, ou imunomoduladores
não estão no FDS, assim como bolsas de nutrição parentérica (elevado volume) ou
medicamentos com condições especiais de armazenamento como refrigeração não estão
inseridos no kardex. Sendo assim é impressa uma listagem denominada ‘’produtos
externos’’ e esses são adicionados manualmente à respetiva gaveta do doente. É também
importante referir que os medicamentos termolábeis são conservados em saco devidamente
identificado na câmara frigorífica até irem diretamente para os serviços, assim como os
medicamentos de elevado volume que não possam ser inseridos nas gavetas são
acondicionados em sacos e devidamente identificados.
Figura 3- Fast Dispensing
System (FDS)
Figura 2 – Sistema
semiautomático Kardex
12
Após a medicação estar devidamente preparada, os AO transportam-na para os
serviços nas horas pré-definidas, 14h, 15h e 16h.
Durante o dia, os médicos realizam alterações na prescrição, como, alterações em
doentes internados, altas, transição de cama/serviço ou internamento de novos doentes. Estas
alterações vão sendo validadas por um farmacêutico, e o TDT emite o ‘’mapa de alteradas’’
realizando a dispensa das mesmas. Caso os módulos de cada serviço já não se encontrem
nos SF, a medicação devidamente acondicionada e identificada é enviada pelo sistema
pneumático ou pelos AO do respetivo serviço.
Todos os dias chegam devoluções dos diferentes serviços aos SF quer por alteração
da terapêutica, quer por alta ou por lapso que não foi administrado ao doente. Inicialmente é
analisado o estado do medicamento, se estiver viável para administração a outro doente é
então identificado e registado no SGICM para ajustar o stock automaticamente e
posteriormente armazenado.
Ainda neste sistema de distribuição são dispensados a alguns serviços apenas
antibióticos em dose unitária como a Pediatria e Obstetrícia.
3.5.3.1. Reposição de Armazém/Stock Avançado
O stock avançado, é um stock mínimo de medicação essencial existente em cada
serviço, para ser usado em SOS ou para satisfazer situações inesperadas que possam surgir
na alteração de terapêutica de um doente. Esta reposição é também feita na sala de DIDDU,
em que a medicação é acondicionada em sacos devidamente identificados que seguem para
os serviços juntamente com os módulos.
Ao longo do estágio participei em todas as tarefas deste setor nomeadamente a
distribuição através dos FDS e Kardex, identificação das gavetas com a respetiva etiqueta,
reposição de armazém avançado, atendimento de alterações e de produtos externos. Tive
ainda a oportunidade de acompanhar o processo de validar as prescrições.
É também importante referir que a DIDDU nos SF é dos sistemas de distribuição
com maior vantagem sobre os restantes uma vez que garante maior segurança e eficiência
garantindo o cumprimento da prescrição médica, racionalizando a distribuição dos
medicamentos, e evitando erros de medicação.
3.5.4. Distribuição de medicamentos em ambulatório
13
O setor da distribuição de medicamentos em ambulatório é da responsabilidade total
dos farmacêuticos.
A distribuição de medicamentos a doentes em regime ambulatório, pelos SF, resulta
da necessidade de haver um maior controlo e vigilância em determinadas terapêuticas uma
vez que apresentam janelas terapêuticas estreitas, e também devido aos efeitos secundários
graves, à necessidade de assegurar a adesão dos doentes à terapêutica e assim possibilitar ao
doente o acesso aos medicamentos com 100% de comparticipação.3
A distribuição em regime ambulatório abrange os doentes com patologia abrangida
por suporte legal. Os medicamentos legalmente autorizados estão regulamentados por
Diploma, sendo que cada diploma se refere a determinada patologia e engloba todos os
medicamentos específicos para essa patologia (Anexo I).10
A cedência de medicação é feita de 2ª feira a 6ª feira das 9h às 18h. A prescrição
pode ser em papel ou eletrónica sendo aceites vários modelos. Após o farmacêutico validar
a prescrição, é então normalmente cedido um mês de terapêutica ou até à próxima consulta,
exceto nas consultas de urologia que podem levar a medicação até à próxima injeção de
triptorrelina, havendo também outras exceções de doentes que vivem longe e tem dificuldade
em se deslocar até ao CHTV, aos quais lhe foi cedida uma autorização para levar terapêutica
para mais de 30 dias. No caso do Sofosbuvir, antivírico promissor usado no tratamento da
hepatite C, só pode ser cedida a embalagem inteira.
Na primeira vez que o doente levanta a terapêutica é preenchido um Cartão de
Terapêutica, que deve apresentar sempre que posteriormente venha levantar medicação. O
farmacêutico presta também as informações necessárias à correta utilização do
medicamento, quando tomar, como conservar e interações, tentando também perceber se há
adesão à terapêutica e se tem verificado efeitos adversos de forma a conseguir realizar um
acompanhamento ao doente, reforçando também a importância do uso responsável do
medicamento também devido ao seu elevado preço. Seguidamente a medicação é debitada,
cedida e a prescrição médica é arquivada.
Há alguns casos especiais de cedência de medicação, como é o caso dos
medicamentos biológicas, a talidomida, e os hemoderivados.
Em relação aos medicamentos biológicos é necessário verificar se o local de onde
provem a receita faz parte da lista de consultas certificadas, e se se tratar da primeira cedência
ao doente é também necessária fotocópia do CC, morada e número de telefone e arquivar o
relatório da consulta. Posteriormente é necessário registar em Excel todos os medicamentos
biológicos cedidos (exceto os da Doença de Crohn) para enviar para o INFARMED.
14
No caso da talidomida a prescrição deve vir acompanhada de um ‘’formulário de
autorização de prescrição do programa de prevenção de gravidez thalidomide celgene’’.
Posteriormente o farmacêutico regista o primeiro e último nome do doente e o número de
capsulas que foi cedida, enviando por fax para o departamento médico da Celgene em
Portugal.3
Os hemoderivados incluem todas as substâncias derivadas do sangue ou plasma
humano, estão sujeitas a um elevado risco de contaminação e pelas suas características à
consequente transmissão de doenças infeciosas. Assim, este tipo de produtos necessita de
um controlo apertado que é determinado por legislação específica e adequada, estando
sujeitos ao Despacho Conjunto nº 1051/2000, de 14 de setembro. De maneira a garantir o
controlo, antes do seu fornecimento, os hemoderivados são submetidos a estudos por lote
pelo INFARMED que emite o Certificado de Autorização de Utilização do Lote de Fabrico
(CAUL). O fornecimento de medicamentos hemoderivados é apenas efetuado através de um
impresso específico, que tem 2 vias (Anexo II). Quando chega uma requisição aos SF, o F
verifica o preenchimento correto dos quadros A e B (se se verificar alguma irregularidade,
o hemoderivado não é dispensado). Em seguida o F preenche o quadro C para o qual precisa
de consultar o CAUL. Por fim, é feito o registo informático do medicamento hemoderivado
por doente. O quadrado D é onde o enfermeiro regista posteriormente a administração do
hemoderivado.1,11
Durante o estágio o tempo em que permaneci neste setor participei na dispensa dos
medicamentos e ainda tive a oportunidade de aprender sobre as diferentes patologias
legisladas e qual a medicação utilizada e outros aspetos relacionados com esta (dose,
posologia, duração da terapêutica, etc). Um dos fármacos frequentemente dispensado foi o
anastrozol que é um inibidor da aromatase muito usado no tratamento da neoplasia da mama
em mulheres na pós-menopausa. Outro fármaco também muito dispensado é a triptorrelina
que é um análogo da hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH), frequentemente usado
no carcinoma da próstata sendo a dose habitual uma injeção intramuscular a cada três meses.
Também durante o período que estive neste setor assisti a uma notificação de uma
suspeita de reação adversa a medicamentos (RAM). A farmacovigilância é uma fase muito
importante do circuito do medicamento já que podem existir algumas reações adversas raras
ou de aparecimento tardio, que por esse motivo podem não ser detetadas durante a fase
experimental do medicamento.
15
Assisti ainda a uma formação sobre o anticorpo monoclonal Ustecinumab de nome
comercial Stelara®.
3.6. Farmacotecnia
A farmacotecnia é um setor de manipulação e preparação de formas farmacêuticas,
envolvendo procedimentos estéreis e não estéreis que se devem efetuar num espaço
adequado dos SF, e que são necessários ao hospital e não se encontram disponíveis no
mercado. Assim, na preparação de medicamentos manipulados, o farmacêutico hospitalar,
deve seguir as “Boas práticas” que constam no anexo à Portaria n.º 594/2004 de 2 de
junho.1,12
Hoje em dia cada vez menos medicamentos se produzem nos hospitais, ao contrário
do que sucedia antigamente. Mas apesar disso, a exigência de produzir preparações
farmacêuticas seguras e eficazes mantém-se.
Atualmente as preparações destinam-se essencialmente a: doentes individuais e
específicos (ex.: pediatria), e preparações estéreis ou não estéreis e citotóxicas
individualizadas.1
3.6.1. Reembalagem
Os medicamentos devem ser dispensados, sempre que possível, nos
acondicionamentos primários originais. Quando os medicamentos não vêm acondicionados
em dose unitária a reembalagem é essencial, pois permite aos SF, disporem do medicamento,
na dose prescrita, de forma individualizada, permitindo, assim, reduzir o tempo que a
enfermagem dedica à preparação de medicação e também reduzir os riscos de contaminação
do medicamento. O reacondicionamento das unidades, deve assegurar proteção mecânica,
estanquicidade e proteção da luz e do ar, de forma a preservar a integridade, higiene e
atividade farmacológica do medicamento.13
A reembalagem é também necessária quando têm que se partir comprimidos em
meios, quartos ou terços. Pode ser realizada manualmente ou através do FDS. Quando é feita
manualmente a rotulagem também é manual, a qual contém a dosagem, DCI, lote e PV que
corresponde a 25% do PV original até um máximo de 6 meses.
No entanto, é de salientar que medicamentos termolábeis e fotossensíveis não podem
ser reembalados, devido à pouca estabilidade.
16
3.6.2. Preparações de formas farmacêuticas não estéreis
A preparação de formas farmacêuticas não estéreis no CHTV efetua-se no laboratório
próprio para tal, sendo um TDT e um F responsáveis.
Apesar de serem formas farmacêuticas não estéreis existem igualmente regras
básicas de higiene e segurança, e cuidados a ter.
Inicialmente, o farmacêutico recebe e valida a prescrição que é então entregue ao
TDT responsável pela preparação. Seguidamente é preenchida a Ficha de Preparação do
Manipulado, com todos os dados necessários incluindo forma farmacêutica, numero de lote,
data de preparação, quem realizou e quantidade de matérias primas utilizadas. Os lotes são
também registados na ficha de registo de lotes. Seguidamente e depois de lido o
procedimento inicia-se a preparação. Para finalizar a preparação o F procede a todas as
verificações necessárias para garantir a qualidade final do manipulado incluindo, no mínimo,
a verificação das caraterísticas organoléticas. Por fim o manipulado preparado é
devidamente acondicionada e rotulado.1
No decorrer do estágio tive a oportunidade de observar a preparação de alguns
manipulados tais como: colutório de nistatina composta e xarope comum.
3.6.3. Preparações de formas farmacêuticas estéreis
A preparação de formas farmacêuticas estéreis inclui a manipulação de
medicamentos citotóxicos e outras preparações estéreis utilizadas para outros fins.
As preparações estéreis são feitas em áreas limpas e alimentadas com ar devidamente
filtrado (como descrito no Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto), em que a entrada de
pessoal e dos materiais é feita por antecâmaras.14
A preparação de medicamentos estéreis necessita de cuidados especiais, de modo a
minimizar a contaminação microbiológica e a existência de pirogénios, sendo também as
salas limpas controladas microbiologicamente em intervalos regulares.1
No caso de não serem citotóxicas, estas são preparados num laboratório estéril, numa
câmara com fluxo de ar laminar horizontal. Os procedimentos são realizados por um TDT e
supervisionados por um farmacêutico. Alguns exemplos de preparações são nomeadamente:
Alteplase 5mg/5ml e cefuroxime intracamerular 10 mg/ml para uso oftálmico.
17
3.6.3.1. Citotóxicos
A oncologia médica é uma das áreas de saúde que tem apresentado maior
desenvolvimento científico nos últimos anos. Os farmacêuticos hospitalares, são
responsáveis pela validação de protocolos oncológicos, pela manipulação e dispensa de
citotóxicos, assumindo um papel relevante nesta área da saúde.15
Contudo, devido às características destes medicamentos, é essencial a existência de
normas que orientem estes procedimentos, devendo cumprir-se regras especiais de
segurança. Todos os envolvidos na manipulação de medicamentos citotóxicos devem ter
formação adequada das técnicas e procedimentos envolvidos no seu manuseamento. Devem
também ter uma vigilância médica regular e periódica, não podendo os citotóxicos ser
manipulados por grávidas, mães a amamentar, profissionais que já tenham feito tratamento
de quimioterapia ou tenham alergia a fármacos.1
Os protocolos terapêuticos de quimioterapia são administrados normalmente em
ciclos de tratamento, com intervalos regulares permitindo que os tecidos mais sensíveis,
como a medula óssea, possam recuperar dos efeitos tóxicos destes compostos, que exploram
a associação de fármacos, com o objetivo de combater a diversidade e a resistência das
células neoplásicas. Para muitos tipos de tumores existem já combinações estabelecidas e
validadas que são normalmente conhecidas por siglas constituídas pela primeira letra do
nome comercial ou do nome genérico. Uma vez que estes fármacos interferem com a
qualidade de vida do doente, os protocolos incluem também pré e pós-medicação de forma
a combater os efeitos adversos, como por exemplo, os fármacos antieméticos. Alguns destes
são também preparados e enviados no carro aquando dos restantes citotóxicos.16
Inicialmente é feita a prescrição médica e é confirmado que o doente pode realizar o
ciclo quimioterápico, seguidamente o farmacêutico receciona a prescrição informaticamente
ou em papel, através de modelo próprio do CHTV ‘’folha de terapêutica/Hospital de dia’’.
A folha de prescrição contém o nome e número do processo do doente, o ciclo
quimioterápico e as respetivas doses e solventes, o tempo de perfusão, e o número de ciclos,
estando sempre de encontro com guidelines nacionais e internacionais (NCCN). Todos estes
dados são confirmados e validados pelo farmacêutico, quanto à conformidade do ciclo
prescrito, doses prescritas e à inexistência de incompatibilidade e interações dos produtos. É
ainda responsabilidade do farmacêutico efetuar os cálculos necessários à preparação dos
citotóxicos, e posteriormente imprimir os respetivos rótulos. Por norma neste setor do CHTV
estão sempre 2 farmacêuticos responsáveis.
18
Durante a preparação de citotóxicos é essencial manter uma técnica correta na
manipulação de forma a proteger a preparação, mas também o operador, nomeadamente a
utilizando técnica assética, evitando aerossóis, igualizando as pressões entre a seringa e o
frasco, etc.
A partir desta etapa são os 2 TDT responsáveis que intervém, recorrendo aos rótulos
preparam os tabuleiros com os citotóxicos e material necessário à manipulação, recorrendo
ao armário próprio dos citotóxicos e imunomoduladores. O restante material necessário à
manipulação e acondicionamento, como por exemplo as bombas infusoras perfusoras (BIP)
encontram-se na sala de apoio. Posteriormente colocam-se todos os materiais e restantes
substâncias no transfer e são humedecidos com álcool etílico a 70º, para desinfeção. Estando
os TDT devidamente equipados e preparados para entrar para a câmara, executam-se todos
os procedimentos de ‘’limpeza e desinfeção’’, e prossegue-se com a manipulação, onde o
TDT ajudante fica responsável por assistir à manipulação do TDT manipulador, fornecendo
as indicações de quantidades, e cedendo o material pelo lado direito e recolhendo pelo lado
esquerdo, favorecendo um circuito de limpos e sujos. A preparação é feita por medicamento,
começando, preferencialmente, pelos não citotóxicos (anticorpos monoclonais) e depois
dando prioridade aos tratamentos com tempo de administração mais longo chegando por fim
aos mais curtos, sendo o farmacêutico que define a ordem intervindo também outros fatores.
Após validação pelo farmacêutico as preparações são seladas e colocadas dentro do carro de
transporte, identificado com o símbolo de citotóxico, que é posteriormente transportado para
o respetivo serviço. Por fim os consumos dos medicamentos são debitados no SGICM.
No decorrer do estágio pude assistir a todo este processo, nomeadamente à
preparação da incorporação de doxorrubicina em microsferas. Para além disso pude também
consultar guidelines, e outras publicações sobre antioneoplásicos.
Alguns dos protocolos realizados com mais frequência no CHTV são:
· FOLFOX – ácido folínico, 5-Fluorouracilo (5-FU) bólus + infusor, oxaliplatina –
cancro colo-retal;
· FOLFIRI – ácido folínico, 5-Fluorouracilo bólus + infusor, e irinotecano - Cancro
colo-rectal;
· R-CHOP - Rituximab, ciclofosfamida, vincristina e doxorrubicina e prednisolona PO
– Linfoma não Hodgkin;
· AC – Doxorrubicina e ciclofosfamida – cancro da mama;
19
4. Conclusão
Independentemente da complexidade do centro hospitalar, não há dúvidas de que sem
medicamentos não há sucesso terapêutico. Sendo assim, é indispensável ter Serviços
Farmacêuticos organizados que garantam não só o fornecimento na quantidade correta, mas
também a qualidade e uso adequado e racional dos medicamentos.
O farmacêutico hospitalar é um membro da equipa multidisciplinar, cujas funções
técnicas, gestoras e assistenciais são indispensáveis para garantir o sucesso da terapia
farmacológica, melhorando a qualidade de vida do doente e contribuindo para a redução dos
custos.
O estágio realizado nos SF do CHTV, foi um desafio enriquecedor e gratificante, que
contribui tanto para um crescimento a nível profissional como pessoal. Tive a oportunidade
de conhecer o mundo farmacêutico e toda a sua atividade no contexto hospitalar. O trabalho
de um FH é extremamente importante na terapêutica instituída, efetuando uma observação
atenta e crítica do perfil farmacoterapêutico de cada doente. O estágio permitiu uma
consolidação e aprendizagem de conceitos que foram imprescindíveis na aquisição de
competências que serão úteis no desempenho da profissão farmacêutica.
20
5. Referências
1. Ministério da Saúde: Manual da Farmácia Hospitalar, 2005. Acessível em:
http://ofporto.org/upload/documentos/880325-manual-de-Farm.-Hosp.pdf. [acedido em 6
de março de 2016];
2. Ministério da Saúde: Hospital São Teotónio – Viseu. Acessível em:
http://www.hstviseu.min-saude.pt/Historia/fhistor.htm. [acedido em 5 março de 2016];
3. Martins, H., Andrade, A., Gonçalves, A., Coelho, H. & Carvalho, S. (2010). Sistema de
Gestão Qualidade. Viseu: Serviços Farmacêuticos Hospital de S. Teotónio, E.P.E.
4. Ministério da Sáude: Programa do Medicamento Hospitalar, 2007. Acessível em:
http://www.acss.min-saude.pt/. [acedido em 6 de março de 2016];
5. Wikipedia: Sistema de transporte pneumático. Acessível em:
https://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_de_transporte_pneum%C3%A1tico [acedido em 7 de
março de 2016];
6. INFARMED - Gabinete Jurídico e Contencioso. Decreto-Lei nº 15/93 de 22 de janeiro.
Legislação Farmacêutica Compilada;
7. INFARMED - Gabinete Jurídico e Contencioso. Lei nº 45/96 de 22 de janeiro. Legislação
Farmacêutica Compilada;
8. INFARMED - Gabinete Jurídico e Contencioso. Decreto Regulamentar nº 61/94 de 3 de
setembro. Legislação Farmacêutica Compilada;
9. Presidência do Conselho de Ministros e Ministério da Saúde. Portaria nº 981/98 de 8 de
junho. Diário da República, 2ª Série, nº 216;
10. INFARMED – Dispensa em Farmácia Hospitalar. Acessível em: http://www.infarmed.pt
[Acedido em: 4 de Março de 2016];
11. Ministérios da Defesa Nacional e da Saúde. Despacho conjunto nº 1051/2000, de 14 de
setembro. Diário da República, 2ª Série, nº 251;
12. Ministério da Saúde. Portaria nº 594/2004, de 2 de junho. Diário da República, 1ª Série
B, nº 129;
13. Ministérios da Saúde. Despacho n.º 10302/2009, de 13 de Abril. Diário da República, 2ª
Série, nº 76;
14. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto. Diário da República, 1ª
Série, nº 167
21
15. José de Mello Sáude: Manual de Procedimentos para Preparação de Citotóxicos, 2012.
Acessível em: https://www.saudecuf.pt/. [acedido em 4 de Março de 2016]
16. Cancer research UK: Why plan chemotherapy. Acessível em:
http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/cancers-in-
general/treatment/chemotherapy/plan/why-plan-chemotherapy. [acedido em 4 de março de
2016]
17. Ordem dos Farmacêuticos: Manual Preparação Citotóxixos. Acessível em:
http://www.ordemfarmaceuticos.pt/ManualPreparacaoCitotoxicos/index.html#/10/zoomed.
[acedido em 4 de março de 2016]
22
6. Anexos
Anexo I - Patologias e respetivos medicamentos comparticipados para dispensa em regime
Ambulatório.
Patologia Especial Âmbito Comp. Legislação
Artrite reumatóide; Espondilite anquilosante; Artrite psoriática; Artrite idiopática juvenil poliarticular e Psoríase em placas
Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho n.º 18419/2010, de 2 de Dezembro Procedimento de registo mínimo
100%
Despacho n.º 18419/2010, de 2/12, alterado pelo Despacho n.º 1845/2011, de 12/01, Declaração de Rectificação n.º 286/2011, de
31/01, Despacho n.º 17503-A/2011, de 29/12, Despacho n.º
14242/2012, de 25/10 e Despacho n.º 9082/2014, de
07/07
Fibrose quística Medic. comparticipados 100% Desp. 24/89, de 2/2
Doentes insuficientes crónicos e transplantados renais
Medicamentos incluídos no anexo do Desp. n.º 3/91, de 08 de Fevereiro Lista de Medicamentos
100%
Despacho n.º 3/91, de 08/02, alterado pelo Despacho n.º
11619/2003, de 22/05, Despacho n.º 14916/2004, de 02/07,
Rectificação nº 1858/2004, de 07/09, Despacho nº 25909/2006,
de 30/11, Despacho n.º 10053/2007 de 27/04 e e
Despacho n.º 8680/2011 de 17/06
Doentes insuficientes renais crónicos
Medicamentos contendo ferro para administração intravenosa; Medicamentos (DCI): Eprex (epoetina alfa); Neorecormon (epoetina beta); Retacrit (epoetina zeta); Aranesp (darbepoetina alfa); Mircera (Metoxipolietilenoglicol-epoetina beta).
100%
Despacho n.º 10/96, de 16/05; Despacho n.º 9825/98, 13/05,
alterado pelo Despacho n.º 6370/2002, de 07/03, Despacho
n.º 22569/2008, de 22/08, Despacho n.º 29793/2008, de
11/11 e Despacho n.º 5821/2011, de 25/03
Indivíduos afectados pelo VIH
Medicamentos antiretrovíricos indicados para o tratamento da infeção pelo VIH/sida no termos
100% Despacho nº 6716/2012
23
e condições referidas no Despacho nº 6716/2012
Deficiência da hormona de crescimento na criança; Síndrome de Turner; Perturbações do crescimento; Síndrome de Prader-Willi e Terapêutica de substituição em adultos
Medicamentos contendo hormona de crescimento nas indicações terapêuticas referidas no Despacho n.º 12455/2010, de 22 de Julho
100% Despacho n.º 12455/2010, de
22/07
Esclerose lateral amiotrófica (ELA)
Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho n.º 8599/2009, de 19 de Março
100%
Despacho n.º 8599/2009, de 19/03, alterado pelo
Despacho n.º 14094/2012, de 16/10
Síndrome de Lennox-Gastaut
Taloxa 100% Desp. 13 622/99, de 26/5
Paraplegias espásticas familiares e ataxias cerebelosas hereditárias, nomeadamente a doença de Machado-Joseph
Medicação antiespástica, anti- depressiva, indutora do sono e vitamínica , desde que prescrita em consultas de neurologia dos hospitais da rede oficial e dispensada pelos mesmos hospitais
100% Despacho n.º 19 972/99 (2.ª
série), de 20/9
Profilaxia da rejeição aguda de transplante renal alogénico
Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho n.º 6818/2004 (2.ª série), de 10 de Março
100%
Despacho n.º 6818/2004, de 10/03, alterado pelo Despacho
n.º 3069/2005, de 24/01, Despacho n.º 15827/2006, de
23/06, Despacho n.º 19964/2008, de 15/07, Despacho
n.º 8598/2009, de 26/03, Despacho n.º 14122/2009, de
12/06, Despacho n.º 19697/2009, de 21/08, Despacho
n.º 5727/2010, de 23/03, Despacho n.º 5823/2011, de
25/03, Despacho n.º 772/2012, de 12/01, Declaração de
retificação n.º 347/2012, de 03/02 e Despacho n.º 8345/2012,
de 12/06
24
Profilaxia da rejeição aguda do transplante cardíaco alogénico
Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho n.º 6818/2004 (2.ª série), de 10 de Março
100%
Despacho n.º 6818/2004, de 10/03, alterado pelo Despacho
n.º 3069/2005, de 24/01, Despacho n.º 15827/2006, de
23/06, Despacho n.º 19964/2008, de 15/07, Despacho
n.º 8598/2009, de 26/03, Despacho n.º 14122/2009, de
12/06, Despacho n.º 19697/2009, de 21/08, Despacho
n.º 5727/2010, de 23/03, Despacho n.º 5823/2011, de
25/03, Despacho n.º 772/2012, de 12/01, Declaração de
retificação n.º 347/2012, de 03/02 e Despacho n.º 8345/2012,
de 12/06
Profilaxia da rejeição aguda do transplante hepático alogénico
Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho n.º 6818/2004 (2.ª série), de 10 de Março
100%
Despacho n.º 6818/2004, de 10/03, alterado pelo Despacho
n.º 3069/2005, de 24/01, Despacho n.º 15827/2006, de
23/06, Despacho n.º 19964/2008, de 15/07, Despacho
n.º 8598/2009, de 26/03, Despacho n.º 14122/2009, de
12/06, Despacho n.º 19697/2009, de 21/08, Despacho
n.º 5727/2010, de 23/03, Despacho n.º 5823/2011, de
25/03, Despacho n.º 772/2012, de 12/01, Declaração de
retificação n.º 347/2012, de 03/02 e Despacho n.º 8345/2012,
de 12/06
Doentes com hepatite C
Boceprevir; Peginterferão alfa 2-a; Peginterferão alfa 2-b; Ribavirina; Sofosbuvir; Ledipasvir + Sofusbuvir.
100% Portaria n.º 158/2014, de 13/02, alterada pela Portaria n.º 114-
A/2015, de 17/02.
Esclerose múltipla (EM) Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho n.º
100%
Despacho n.º 11728/2004, de 17/05; alterado pelo Despacho
n.º 5775/2005, de 18/02, Rectificação n.º653/2005, de
25
11728/2004 (2.ª série), de 17 de Maio
08/04, Despacho n.º10303/2009, de 13/04, Despacho
n.º12456/2010, de 22/07, Despacho n.º 13654/2012, de
12/10 e Despacho nº 7468/2015, de 07/07
Doença de Crohn ou Colite Ulcerosa
Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho n.º 9767/2014, de 21 de julho
100% Despacho n.º 9767/2014, de 21
de julho
Hiperfenilalaninemia Kuvan 100% Despacho n.º 1261/2014, de
14/01
Doentes acromegálicos Lista de medicamentos referidos no anexo ao Desp. n.º 3837/2005, (2ª série) de 27/01
100% Desp. n.º 3837/2005, (2ª série)
de 27/01; Rectificação nº 652/2005, de 06/04
Fonte: INFARMED – Dispensa em Farmácia Hospitalar. Acessível em:
http://www.infarmed.pt/ [acedido em: 4 de março de 2016]
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Anexo II – Requisição de medicamentos hemoderivados.
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Anexo III - Cronograma das atividades ao longo do estágio
7 de Setembro – Consulta do Manual do SGQ e Formulário Nacional Hospitalar dos
Medicamentos
8 a 22 Setembro – Ambulatório
23 a 7 Outubro – Distribuição Tradicional
8 de Outubro – Receção de encomendas
9 de Outubro – Validação Dose Unitária
12 a 18 de Outubro – DIDDU
19 de Outubro – Validação Dose Unitária
20 a 29 de Outubro - Citotóxicos