CUSTOS ECONÔMICOS DO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO … · A Hipertensão Arterial é uma doença...
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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES Mestrado Acadêmico em Saúde Pública Cristiane Guedes de Mello CUSTOS ECONÔMICOS DO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO NA ESTRATÉGIA DA SAÚDE DA FAMÍLIA NO ESTADO DE PERNAMBUCO SOB A ÓTICA DO USUÁRIO Recife 2011
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FUNDAO OSWALDO CRUZ
CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHES
Mestrado Acadmico em Sade Pblica
Cristiane Guedes de Mello
CUSTOS ECONMICOS DO TRATAMENTO DA
HIPERTENSO NA ESTRATGIA DA SADE DA FAMLIA
NO ESTADO DE PERNAMBUCO SOB A TICA DO
USURIO
Recife
2011
1
Cristiane Guedes de Mello
Custos Econmicos do Tratamento da Hipertenso na
Estratgia da Sade da Famlia no Estado de Pernambuco
Sob a tica do Usurio
Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado Acadmico em Sade Pblica do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz para obteno do ttulo de Mestre em Cincias.
rea de Concentrao: Epidemiologia, Poltica e Gesto em Sade. Orientadora: Prof Dr. Eduarda ngela Pessoa Cesse. Co-orientadora: Prof Dr. Adriana Falangola Benjamin Bezerra.
Recife
2011
2
Catalogao na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes
M527c
Mello, Cristiane Guedes de.
Custos econmicos do tratamento da
hipertenso na Estratgia da Sade da Famlia
no Estado de Pernambuco sob a tica do
usurio / Cristiane Guedes de Mello. - Recife:
[s.n.], 2011.
98 p. : ilus., graf., tab., mapas.
Dissertao (mestrado) - Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao
Oswaldo Cruz, 2011.
Orientadora: Eduarda ngela Pessoa
Cesse; co-orientadora: Adriana Falangola
Benjamin Bezerra.
1. Hipertenso. 2. Gastos em sade. 3.
financiamento das famlias. 4. Estratgia de
Sade da Famlia. 1. Cesse, Eduarda ngela
Pessoa. II. Bezerra, Adriana Falangola
Benjamin. III. Ttulo.
CDU 616.12-008.331.1
Cristiane Guedes de Mello
3
Custos Econmicos do Tratamento da Hipertenso na Estratgia da Sade da
Famlia no Estado de Pernambuco Sob a tica do Usurio.
Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado Acadmico em Sade Pblica do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz para obteno do ttulo de Mestre em Cincias.
Aprovado em: 09/05/2011.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________
Prof Dr. Antnio Carlos Gomes do Esprito Santo
Universidade Federal de Pernambuco - UFPE
____________________________________________
Prof Dr Tereza Maciel Lyra Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes - CPqAM/FIOCRUZ
_____________________________________________
Prof Dr Eduarda ngela Pessoa Cesse Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes - CPqAM/FIOCRUZ
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minha me, Cleonice B. Guedes, pelo incentivo aos meus estudos e ao meu esposo, Gustavo Ramos, pelo amor, compreenso e apoio em todos os momentos.
5
AGRADECIMENTOS
Ao concluir este mestrado, me sinto feliz em agradecer sinceramente a todos quanto
me acompanharam e apoiaram nesse processo, em especial:
A Deus, acima de tudo, por Seu amor, orientao e por me ajudar a levantar a
cabea e seguir em frente, por ter iluminado o meu caminho quando tudo parecia
escuro;
minha orientadora, Professora Dr Eduarda Cesse, pela orientao, pacincia e
apoio neste trabalho e pelas oportunidades de crescimento geradas nesses anos;
professora Dr Adriana Falangola, pela co-orientao e apoio durante o processo
de desenvolvimento deste trabalho;
todos os meus amigos que com suas palavras de incentivo me ajudaram a trilhar
esse caminho;
A meus pais, por todo incentivo aos estudos, que me trouxeram at aqui e pelo
apoio incondicional em todos os momentos;
minha famlia pelo amor, pela pacincia e compreenso das minhas ausncias
nesses ltimos meses, o apoio de vocs foi fundamental;
Ao meu esposo, por toda a compreenso, apoio, pacincia infinda e amor a mim
dedicado;
toda a equipe do SERVIDIAH, pelo companheirismo e ajuda, em especial
Michelly Marinho que trilhou comigo esse pedregoso caminho, a Helosa pela ajuda
na estatstica e Annick Fontbonne pela orientao na construo dos resultados,
juntamente com minha orientadora, Eduarda Cesse;
Ao Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes pela infraestrutura e a CAPES pelo apoio
financeiro;
Aos membros da banca pela valiosa contribuio na avaliao da dissertao.
A todos, que direta ou indiretamente, contriburam para o desenvolvimento desta
pesquisa.
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melhor tentar e falhar, que preocupar-se e ver a vida passar;
melhor tentar, ainda que em vo, que sentar-se fazendo nada at o final.
Eu prefiro na chuva caminhar que, em dias tristes, em casa me esconder.
Prefiro ser feliz, embora louco, que em conformidade viver.
Mesmo as noites totalmente sem estrelas podem anunciar a aurora de uma grande realizao.
Martin Luther King
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MELLO, Cristiane Guedes. Custos Econmicos do Tratamento da Hipertenso na Estratgia da Sade da Famlia no Estado de Pernambuco Sob a tica do Usurio. 2011. Dissertao (Mestrado Acadmico em Sade Pblica) Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Recife, 2011.
RESUMO
A Hipertenso Arterial uma doena crnica que apresenta uma alta prevalncia, um grande impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo e um alto custo econmico-social, sobretudo em decorrncia de suas complicaes. Os gastos decorrentes do tratamento da Hipertenso so bastante elevados tendo em vista que demandam mais aes, procedimentos e servios de sade. Este estudo se configura numa avaliao econmica parcial em sade sob a perspectiva do usurio, composta por uma amostra de 199 hipertensos atendidos na estratgia de Sade da Famlia em municpios de Pernambuco. Foram analisados os gastos diretos e custos indiretos para o tratamento da Hipertenso Arterial e sua relao com a renda individual e familiar. Foi realizada anlise descritiva dos dados e aplicados testes estatsticos, os achados foram analisados ao nvel de significncia de 5%. Os resultados apontaram que entre os gastos totais com o tratamento o gasto com o transporte (62,8%) foi o mais frequente, enquanto que o maior valor dispendido foi com alimentao (R$ 600,00) e com consultas especializadas (R$ 570,00). Em relao renda individual, verifica-se que o principal componente de despesa so os medicamentos em ambas as faixas de renda (at 1 salrio mnimo ou maior que 1 salrio mnimo), com gasto mediano de R$ 10,50 na 1 faixa e de R$ 19,90 na 2 faixa de renda. Gastos com alimentao e planos de sade so os que demandam os maiores gastos para todas as faixas de renda. Resultados semelhantes foram encontrados quando comparados s faixas de renda familiar. O valor de p foi considerado estatisticamente significativo apenas no gasto com a alimentao relacionada renda familiar (p=0,012). Os achados dessa pesquisa sugerem que o tratamento da Hipertenso Arterial um gasto importante no dispndio das famlias e apontam para necessidade de melhoria na continuidade e integralidade da ateno, bem como polticas pblicas eficazes que garantam a preveno e tratamento adequado dessa. Palavras-chave: Hipertenso Arterial; Gastos em Sade; Financiamento Pessoal; Programa Sade da Famlia; SUS.
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MELLO, Cristiane Guedes. Economic costs of the Treatment of the Hipertension
in the Strategy of the Health of the Family in the State of Pernambuco Under
the Optics of the User. 2011. Dissertation (Academic Master in Public Health) -
Center of Research Aggeu Magalhes, Oswaldo Foundation Cross, Recife, 2011.
ABSTRACT
Hypertension is a chronic disease with a high prevalence, a great impact on Brazilian morbidity and mortality in the world and a high economic and social cost, mainly due to its complications. The expenses resulting from the treatment of hypertension are quite high considering that demand more actions, procedures and health services. This study sets a partial economic evaluation in health from the user's perspective, consisting of a sample of 199 hypertensive patients in the Health Strategy of the Family in the municipalities of Pernambuco. The direct costs and indirect costs for the treatment of arterial hypertension and its relationship with the individual and family income were analyzed. Descriptive data analysis and statistical analyzes were performed, the findings were analyzed at a significance level of 5%. The results showed that among the total expenditure on treatment spending on transport (62.8%) was the most frequent, while the largest amount spent was with power (R $ 600.00) and specialist consultations ( 570.00). In relation to individual income, it appears that the main expense component are medicines in both income groups (up to 1 minimum wage or greater than 1 minimum wage), with average spending of US $ 10.50 in the 1st group and R $ 19.90 in 2nd income bracket. Spending on food and health plans are those that require higher expenses for all income levels. Similar results were found when compared to family income. The p value was considered statistically significant only in expenditure on food related to family income (p = 0.012). The findings of this research suggest that the treatment of Hypertension is a major expense in the expenditure of families and emphasize the need for improved continuity and comprehensive care and effective public policies to ensure the prevention and treatment of this. Keywords: Hypertension; Health Expenditures; Personal finance; Family Health Program; SUS.
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LISTA DE ILUSTRAES
Quadro 1 - Classificao do paciente segundo os valores da presso arterial sistlica e diastlica.............................................................................................
23
Quadro 2: Classificao da presso arterial segundo os valores da presso arterial sistlica e da presso diastlica, segundo o VII Joint National Committee.............................................................................................................
23
Quadro 3 - Estratificao e quantificao de prognstico. Presso Arterial (mmHg)..................................................................................................................
24
Quadro 4 Cdigos relacionados Hipertenso Arterial na lista de Classificao Internacional de Doenas CID-10................................................
25
Quadro 5 Estudos de prevalncia realizados em algumas cidades brasileiras no perodo de 1995 a 2007...................................................................................
28
Quadro 6 - Comparao dos estudos de prevalncia da hipertenso arterial. Brasil, 1990 a 2004...............................................................................................
29
Figura 1 - Mortalidade global e carga (taxa) da enfermidade atribuvel doena cardiovascular e seus maiores fatores de risco para pessoas com 30 anos de idade ou mais velhos...............................................................................
34
Mapa 1 - Organizao Territorial por Regies de Desenvolvimento (RD). Pernambuco 2008..............................................................................................
51
Mapa 2 Mapa dos municpios sorteados para compor a amostra da pesquisa SERVIDIAH.............................................................................................................
52
Quadro 7 Distribuio das variveis analisadas de acordo com o tipo de custo.......................................................................................................................
55
Quadro 8 Distribuio das variveis analisadas de acordo com a etapa de anlise dos dados...................................................................................................
56
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuio da amostra por municpio de acordo com o porte populacional........................................................................................................ 53
Tabela 2 Caracterizao dos usurios hipertensos acompanhados pela Estratgia SF em municpios do Estado, segundo variveis socioeconmicas e demogrficas. Pernambuco 2011................................................................. 60
Tabela 3 Prevalncia referida dos fatores de risco para a HA em hipertensos acompanhados pela Estratgia SF em municpios do Estado. Pernambuco 2011........................................................................................... 61
Tabela 4 Frequncias absolutas e relativas, valores mnimos, mximos e medianos de desembolso direto mensal com planos de sade e odontolgico dos usurios hipertensos acompanhados pela estratgia de SF. Pernambuco 2011................................................................................................................. 62
Tabela 5 Frequncias absolutas e relativas, valores mnimos, mximos e medianos de desembolso direto mensal com o uso de medicaes dos usurios hipertensos acompanhados pela estratgia de SF. Pernambuco 2011.................................................................................................................... 62
Tabela 6 Frequncias absolutas e relativas, valores mnimos, mximos e medianos de desembolso direto com o uso de prticas integrativas para o tratamento da HA, dos usurios hipertensos acompanhados pela estratgia de SF. Pernambuco 2011................................................................. 63
Tabela 7 Frequncias absolutas e relativas, valores mnimos, mximos e medianos de desembolso direto referente aquisio do equipamento e realizao de auto monitoramento da presso arterial dos usurios hipertensos acompanhados pela estratgia de SF. Pernambuco 2011.......... 63
Tabela 8 Frequncias absolutas e relativas, valores mnimos, mximos e medianos de desembolso direto anual com procedimentos de diagnstico dos usurios hipertensos acompanhados pela estratgia de SF, segundo tipo de exame. Pernambuco 2011............................................................................... 64
Tabela 9 Frequncias absolutas e relativas, valores mnimos, mximos e medianos de desembolso direto anual com consultas especializadas dos usurios hipertensos acompanhados pela estratgia de SF, segundo especialidade mdica. Pernambuco 2011....................................................... 65
Tabela 10 Frequncias absolutas e relativas, valores mnimos, mximos e medianos de desembolso direto referente aos gastos com transporte para realizao de consultas na USF dos usurios hipertensos acompanhados pela estratgia de SF. Pernambuco 2011....................................................... 66
11
Tabela 11 - Frequncias absolutas e relativas, valores mnimos, mximos e medianos de desembolso direto com alimentao dos usurios hipertensos acompanhados pela estratgia de SF. Pernambuco 2011.
68
Tabela 12 Frequncias absolutas e relativas, valores mnimos, mximos e medianos da de perda de rendimentos dos usurios hipertensos acompanhados pela estratgia de SF, relativos aos custos indiretos para o tratamento da Hipertenso Arterial. Pernambuco 2011.
69
Tabela 13 Gastos dos usurios acompanhados pela estratgia de SF para o tratamento da Hipertenso Arterial, segundo componente de despesa. Pernambuco 2011. 70
Tabela 14 Gastos dos usurios acompanhados pela estratgia de SF para o tratamento da Hipertenso Arterial por classes de rendimento individual segundo componente de despesa. Pernambuco 2011. 71
Tabela 15 Gastos dos usurios acompanhados pela estratgia de SF para o tratamento da Hipertenso Arterial, por classes de rendimento familiar, segundo componente de despesa. Pernambuco 2011. 72
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DCNT - Doena Crnica No Transmissvel
ESF - Equipe de Sade da Famlia
HA - Hipertenso Arterial
HAS - Hipertenso Arterial Sistmica
IAM - Infarto Agudo do Miocrdio
PIB - Produto Interno Bruto
PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio
SF - Sade da Famlia
USF - Unidade de Sade da Famlia
RECIFE
2010
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SUMRIO
1 INTRODUO 14
2 OBJETIVOS 17
3 REFERENCIAL TERICO 18
3.1 Transio epidemiolgica, demogrfica e nutricional e as Doenas Crnicas no Transmissveis.
18
3.2 Hipertenso Arterial Sistmica: Conceitos, Classificao e Diagnstico
21
3.2.1 Classificao da HA na CID 10 24
3.3 A Epidemiologia da Hipertenso Arterial no Brasil 25
3.4 HAS: Importante desafio da Sade Pblica no Brasil e no Mundo 30
3.5 Fatores de Risco para Hipertenso Arterial 32
3.5.1 Fatores de risco no modificveis 34
3.5.2 Fatores de risco modificveis 35
3.6 A Estratgia Sade da Famlia como acesso para um melhor controle das prticas assistenciais
37
3.7 Os gastos com as DCNT 42
4 MTODO 49
4.1 Desenho do Estudo 50
4.2 Populao do Estudo: 50
4.3 rea e Perodo de Estudo 50
4.4 Desenho Amostral / Clculo do Tamanho da Amostra 52
4.4.1 Da definio da amostra dos municpios 52
4.4.2 Da definio das Equipes de Sade da Famlia 52
4.4.3 Da definio dos Hipertensos entrevistados 53
4.5 Mtodo de Coleta de Dados 54
4.6 Plano de Anlise dos Dados 54
4.7 Definio de Variveis 56 5 ASPECTOS TICOS 57
6 RESULTADOS 59
6.1 Caracterizao do perfil socioeconmico e demogrfico dos usurios.
59
6.2 Identificao dos gastos diretos e custos indiretos dos usurios hipertensos para o tratamento da Hipertenso Arterial.
61
6.2.1 Gastos Diretos Sanitrios 61
6.2.2 Gastos Diretos No Sanitrios 66
6.2.3 Custos Indiretos 69
6.3 Anlise do gasto com o tratamento da Hipertenso Arterial de acordo com a renda familiar.
70
7. DISCUSSO 73 8. CONSIDERAES FINAIS 80
REFERNCIAS 84
ANEXO A - Carta de Anuncia 99
ANEXO B - Pesquisa SERVIDIAH Formulrio Aplicado ao Hipertenso 100
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INTRODUO
A Hipertenso Arterial (HA) uma doena crnica no transmissvel (DCNT)
de alta prevalncia que se apresenta como um dos principais problemas de sade
pblica da atualidade. Seus fatores de risco e suas complicaes representam hoje
a maior carga de doenas em todo o mundo, sendo responsveis pelas maiores
taxas de morbimortalidade tanto da populao brasileira como mundial, provocando
o sofrimento pessoal e familiar, com alto custo financeiro e social (BRASIL, 2004).
A HA compe um grupo de agravos sade, de origem multifatorial, como
outras doenas cardiovasculares, neoplasias, doenas respiratrias crnicas,
hipertenso, diabetes e doenas musculoesquelticas, entre outras (BRASLIA,
2010). As DCNT apresentam de uma forma geral, longo perodo de latncia, tempo
de evoluo prolongado, etiologia no elucidada totalmente, leses irreversveis e
complicaes que acarretam graus variveis de incapacidade ou bito (MILLS,
1987).
A ocorrncia dessas doenas est relacionada a um processo de grandes
mudanas vivenciadas no Brasil, nas formas de adoecimento e morte, representada
pelo aumento das doenas crnicas em detrimento das doenas transmissveis
(BRASIL, 2010).
Nas ltimas dcadas observa-se, a ocorrncia de dois processos
concomitantes que tem produzido importantes mudanas no perfil de doenas da
populao: a transio demogrfica e a epidemiolgica. Na primeira vem ocorrendo
uma significativa diminuio das taxas de fecundidade, natalidade e aumento
progressivo na expectativa de vida, com isso verifica-se o crescimento progressivo
dos idosos, tendncia observada a partir da dcada de 1960 e que deveria se
estender pelos 20 anos seguintes (ARAJO, 1992). O IBGE (2010) mostrou que a
populao com 65 anos ou mais vem crescendo, chegando a 7,4% da populao em
2010.
Esse rpido envelhecimento da populao brasileira leva a um tipo de
demanda por servios mdicos e sociais que antes se restringia aos pases
industrializados (CHAIMOWICZ, 1997). Estima-se que no Brasil, entre 70% e 80%
15
da populao maior de 60 anos, vive com alguma condio crnica de sade. Em
2025 isso acarretar em 27 milhes de pessoas (BRASIL, 2010). De acordo com
Schramm (2004), os agravos crnico-degenerativos, que atingem esta faixa etria,
implicam tratamento de durao mais longa e recuperao mais lenta e complicada,
exigindo tambm intervenes de elevado custo. medida que a nossa sociedade
envelhece os desafios para o sistema de sade tornam-se cada vez mais urgentes
no que tange busca de solues para assegurar efetividade, eficincia e qualidade
do sistema (KALACHE, 2008).
Na transio epidemiolgica brasileira, entretanto, observa-se que esta no
tem ocorrido como na maioria dos pases industrializados. Na realidade h uma
superposio entre as etapas nas quais as doenas transmissveis e crnico-
degenerativas predominam, bem como a ocorrncia da reintroduo de doenas
como dengue e clera ou o agravamento de outras como a malria, hansenase e
leishmanioses (FRENK, et al., 1991). Outros fatores como a urbanizao, o acesso a
servios de sade, meios de diagnsticos e mudanas nos padres culturais
expressivas das ltimas dcadas influenciam o processo de transio
epidemiolgica (BRASIL, 2005).
Essa mudana no perfil de sade brasileiro no qual as doenas crnicas e
suas complicaes so mais prevalentes que as doenas infecciosas se refletiro
tambm em mudanas no padro de utilizao dos servios de sade, o que
acarretar ainda um aumento de gastos frente necessidade de incorporao de
novas tecnologias para o tratamento dessas doenas (GOULART, 1999),
principalmente tendo em vista que, por serem doenas geralmente de longa
durao, os gastos decorrentes do tratamento dessas so bastante elevados tendo
em vista que demandam mais aes, procedimentos e servios de sade.
1.1 Justificativa
Considerando o aumento da prevalncia da Hipertenso Arterial no Brasil e
os elevados custos que este aumento representa para o Sistema de Sade e para as
Famlias e que os estudos de custo relacionados com a ateno bsica e, mais
ainda, aos custos e gastos individuais do usurio do Sistema de Sade so raros no
16
Brasil; e considerando ainda que outros pases apresentam alguns estudos
relacionados ao tema, no entanto, a generalizao de seus resultados para o Brasil
pode no ser aplicvel realidade local, tendo em vista que dentre os fatores que
podem limitar essa generalizao incluem-se diferenas na morbidade, cultura,
economia, sistemas de sade e metodologia empregada na investigao dos custos
(DRUMMOND; JEFFERSON, 1996), buscou-se pesquisar os custos do tratamento
da Hipertenso Arterial para o usurio da estratgia de Sade da Famlia em
municpios de Pernambuco. A inteno deste estudo de contribuir com a produo
de conhecimentos a fim de subsidiar o processo de tomada de decises para o
estabelecimento de aes assistenciais e a adequao do programa de ateno ao
hipertenso na estratgia de Sade da Famlia.
1.2 Questes Norteadoras
Quais os custos diretos e indiretos do tratamento da Hipertenso Arterial e sua
relao com a renda individual e familiar para os hipertensos atendidos na Estratgia
da Sade da Famlia em municpios do estado de Pernambuco?
1.3 Pressupostos
Apesar do Sistema nico de Sade oferecer aes para o controle da
Hipertenso Arterial, esta ainda no tem sido realizada de maneira integral. Assim, o
custeio do tratamento pode se reverter em custos individuais elevados para o usurio
no tratamento da doena.
17
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Analisar os custos diretos e indiretos individuais do tratamento da hipertenso
arterial para os usurios atendidos em unidades da Estratgia da Sade da Famlia
residentes em municpios de mdio e grande porte do Estado de Pernambuco.
2.2 Objetivos Especficos
a) Descrever o perfil socioeconmico e demogrfico dos usurios;
b) Identificar os custos diretos e indiretos para os usurios hipertensos;
c) Analisar o gasto com o tratamento da hipertenso arterial de acordo com a
renda individual e familiar.
18
3 REFERENCIAL TERICO
3.1 Transio epidemiolgica, demogrfica e nutricional e as Doenas
Crnicas no Transmissveis
Nos ltimos 20 anos o Brasil e outros pases da Amrica Latina tm
experimentado um rpido processo de transio demogrfica, epidemiolgica e
nutricional (KAC; VELSQUEZ-MELNDEZ, 2003).
Na dcada de 70, Omran (1971) j havia descrito esse processo de
transformao dos padres de adoecimento e morte da populao relacionando-os
s mudanas socioeconmicas e nutricionais observadas na sociedade moderna, a
qual denominou transio epidemiolgica.
De acordo com Batista Filho et al. (2007) e Barreto e Carmo (1995), as
mudanas nos padres de morbimortalidade encontram-se relacionadas no
somente s mudanas nos padres socioeconmicos. Antes decorrem tambm de
uma complexa interao entre mltiplos fatores de ordem social, econmica e
demogrfica. As mudanas provocadas por essa interao resultam na reduo da
fecundidade e da mortalidade infantil, as quais decorrem das melhores condies
sanitrias, econmicas e de vida, reduo da morbimortalidade por doenas infecto-
parasitarias, envelhecimento populacional, mudana nos padres nutricionais e
surgimento de doenas crnicas no transmissveis, como hipertenso arterial,
diabetes mellitus e cncer.
Os avanos ocorridos na Medicina e no estilo de vida, aliados ao processo de
envelhecimento da populao e ao aumento de expectativa de vida tambm
influenciaram a modificao dos padres de morbimortalidade dos pases em
desenvolvimento, favorecendo o aumento das doenas crnicas (PINHEIRO, et al.,
2004).
A transio epidemiolgica experimentada pelas populaes, com a
consequente modificao no quadro de sade, influenciada por diversos fatores,
como a urbanizao, a industrializao, o crescimento da renda, a expanso da
educao e a melhoria da tecnologia mdica e em sade pblica (BRASIL, 2005).
19
O processo intermedirio de transio demogrfica vivenciado no Brasil figura
entre os fatores determinantes do crescimento das DCNT que, apesar de o pas
apresentar uma populao jovem expressiva, possui tambm um contingente
crescente de pessoas em idades avanadas, chamando a ateno maneira
acelerada com o qual esse processo vem se desenvolvendo (CESSE, 2007).
Desta forma, tm-se o declnio da mortalidade por doenas infecciosas, bem
como o declnio da fertilidade, o que leva ao envelhecimento da populao e a
prevalncia de doenas crnicas no transmissveis. De acordo com Carvalho;
Garcia (2003), a estrutura etria da populao brasileira vem se modificando desde
a dcada de 40, acentuando-se na dcada de 60, chegando, na dcada de 70, a
5,1% de populao idosa (com 60 anos ou mais). Em 1980 a participao de
indivduos idosos passou para 6,1%, chegando a 7,7% em 1991. De acordo com o
IBGE (2010), no ano de 1999 o nmero de idosos correspondia a 14,8 milhes de
pessoas. Dez anos mais tarde, em 2009, este nmero subiu para 21,7 milhes.
Popkin et al. (1993) conceitua a transio nutricional como um processo de
modificaes sequenciais associadas ao padro de alimentao, nutrio e
consumo. Neste sentido, as mudanas econmicas, sociais e demogrficas,
modificam o perfil alimentar e nutricional no contexto do processo sade-doena das
populaes. Assim, a diminuio progressiva da desnutrio e o aumento da
obesidade so resultantes dessas transformaes que vem ocorrendo.
De acordo com Godoy-Matos (2005), essas alteraes desempenham um
papel importante no aparecimento de doenas crnicas no transmissveis (DCNT).
Podemos citar como patologias mais prevalentes a hipertenso arterial, diabetes
mellitus tipo 2, dislipidemias e obesidade central.
O aumento expressivo das DCNT observado tanto nos pases
desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento, (MALFATTI; ASSUNO,
2008). Liderando as causas de morte tambm no Brasil, as DCNT tiveram seu
crescimento aumentado a partir da dcada de 1960 (BAYER; GES, 1984). Desta
forma, verifica-se que o perfil atual de mortalidade brasileiro caracteriza-se pelo
aumento acentuado das mortes por DCNT e causas externas em detrimento quelas
causadas por doenas infectocontagiosas (COSTA, 2006; MOURA et al., 2007).
20
Assim, ao invs das doenas agudas, caracterizadas por sua curta durao e,
frequentemente letais, passamos s doenas de incio dificilmente percebido e de
longa durao, com prognstico marcado pela reduo progressiva da capacidade
funcional (COSTA, 2006). No que se refere morbidade das DCNT observa-se o
aumento concomitante na incidncia e prevalncia de problemas crnicos de sade
(ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).
As projees para as DCNT nos prximos anos no so favorveis. De
acordo com a OMS apenas 20% das mortes por doenas crnicas ocorrem em
pases de alta renda, ou seja, 80% dessas mortes ocorrem em pases em
desenvolvimento. A estimativa de que at 2015, das 64 milhes de mortes no
mundo, 41 milhes ocorrero devido a uma doena crnica (ORGANIZAO
MUNDIAL DA SADE, 2005).
Essas mudanas tm srias implicaes do ponto de vista econmico, por
conta dos altos custos que esto atrelados a esse novo perfil (SILVA, 2004), j que o
considervel aumento na demanda por servios de sade, principalmente aqueles
curativos e de intervenes hospitalares, tais como diagnsticos e tratamentos, entre
outros, so decorrentes das DCNT (MOURA et al, 2007), gerando efeitos
econmicos adversos tambm para as famlias, comunidades e sociedades em
geral, o que implica ainda no prejuzo da qualidade de vida do indivduo e da
famlia, como tambm em mortes prematuras (ORGANIZAO MUNDIAL DA
SADE, 2005).
Em estudos nacionais e internacionais que discutem temas relacionados a
mudanas no perfil de sade e doena em populaes no mundo, a
morbimortalidade geral tem sido relacionada s condies socioeconmicas
(BEYDOUN; POPKIN, 2005). Em muitos inquritos de sade, os fatores
socioeconmicos tambm tm sido apontados como variveis explicativas do estado
nutricional e hipertenso arterial (BEYDOUN; POPKIN, 2005; DRESSLER; SANTOS,
2000; TAVEIRA; PIERIN, 2007).
No Brasil, a HA e suas complicaes so tambm responsveis por alta
frequncia de internaes (CARVALHO, 2002). As doenas cardiovasculares
ocupam a primeira colocao no Brasil, como causa de bitos definidos,
21
respondendo por 32,5% da mortalidade e por 1.181.612 (13,4%) internaes no
SUS em 2005. Nessas internaes, a hipertenso arterial especificamente
respondeu por 10,2% (BRASIL, 2010).
Considerando a grande importncia da HA como fator de risco para outras
doenas cardiovasculares, como o acidente vascular cerebral, a doena isqumica
do corao e a insuficincia cardaca congestiva, por exemplo, tem-se que a HA
pode ter contribudo, direta ou indiretamente, por 52,4% das internaes no SUS.
De acordo com dados do Ministrio da Sade (BRASIL, 2010), em
Pernambuco no ano de 2009, ocorreram 43.434 internaes hospitalares no SUS
devido a doenas do aparelho circulatrio em geral. Dessas, 23.040 internaes
ocorreram devido a tratamentos de doenas cardiovasculares.
Em relao mortalidade, no Brasil em 2007, ocorreram 308.466 mortes por
doenas do aparelho circulatrio. Dessas, 78.653 ocorreram na regio Nordeste do
Brasil, que se configura na segunda regio com mais mortes por doenas do
aparelho circulatrio, ficando atrs apenas da regio sudeste, com 147.393. Em
Pernambuco, no ano de 2007, ocorreram 16.629 mortes por doenas do aparelho
circulatrio, sendo 2.515 devido a doenas hipertensivas, 5.500 por doenas
isqumicas do corao, 4.768 por infarto agudo do miocrdio e 5.158 por doenas
cerebrovasculares. Em 2008, dados preliminares demonstram que ocorreram 16.781
bitos devido a doenas do aparelho circulatrio (BRASIL, 2010).
Desta forma, fica claro que existe uma necessidade, cada vez mais urgente,
de que sejam adotadas estratgias de interveno mais efetivas e a custos mais
baixos para que se possa deter esse processo de agravo sade (SILVA, 2004).
3.2 Hipertenso Arterial Sistmica: conceitos, classificao e diagnstico
A Presso Arterial (PA) pode ser definida como a tenso exercida pelo
sangue durante a sstole e distole ventricular. Esta fora tem incio com o batimento
cardaco e est relacionada a processos envolvidos no dbito cardaco, resistncia
vascular perifrica, volemia, agentes qumicos, hormonais e emocionais, dentre
outros.
22
A manuteno dos nveis pressricos normais pelo organismo bastante
complexa, envolvendo mecanismos como os hormonais, neurais e hemodinmicos
que interagem a fim de regular a presso diante das variaes impostas por vrios
estmulos. O comprometimento do equilbrio dos sistemas vasodilatadores e
vasoconstrictores, que tem por funo manter o tnus dos vasos sanguneos, levam
a uma diminuio da luz desses vasos e com isso a danos aos rgos irrigados por
esses (SILVA, 2010).
Assim, a Hipertenso Arterial Sistmica pode ser definida como uma doena
crnica, de natureza multifatorial, na maioria das vezes assintomtica e que se
caracteriza pela elevao dos nveis pressricos acima daquele recomendado para
determinada faixa etria. Pode ainda ser classificada de acordo com os nveis
tensionais ou ainda segundo a sua causa de base em primria, tambm chamada de
essencial ou secundria. A HA primria representa 95% dos casos enquanto que a
HA secundria representa os 5% restantes (BRASIL, 2001).
Ainda de acordo com Ministrio da Sade (BRASIL, 2001) as principais
causas da hipertenso primria so herana, grupo tnico, idade, classe social,
obesidade, uso excessivo de lcool, fumo, entre outros. J a HA secundria
apresenta etiologia definida e possibilidade de cura com o tratamento da doena
primria, j que a HA secundria decorrente de outra doena ou condio, como
por exemplo, uso de determinados medicamentos.
De acordo com Mion Jnior (2006) para que um adulto seja considerado
hipertenso necessria a tomada de trs medidas da Presso Arterial em
momentos distintos. Esse o elemento chave para o estabelecimento do
diagnstico da HAS. Na tabela 1 observa-se a classificao da HAS para adultos
(com mais de 18 anos de idade).
23
Quadro 1 - Classificao do paciente segundo os valores da presso arterial sistlica e diastlica
Classificao da presso arterial Presso arterial sistlica
(mmHg) Presso arterial
diastlica (mmHg)
tima < 120 e < 80
Normal < 130 e < 85
Limtrofe 130 a 139 ou 85 a 89
Estgio 1 140 a 159 ou 90 a 99
Estgio 2 160 a 179 ou 100 a 109
Estgio 3 ou
Hipertenso sistlica isolada > 140 e < 90
Fonte: Mion Jnior (2006).
Conforme se observa no Quadro 2, em 2003 a publicao o VII Joint National
Committee apresentou uma nova classificao da HA onde foi introduzido um novo
conceito: o da pr-hipertenso. Condio esta em que o indivduo apresenta PA
limtrofe e que, portanto, possui maiores chances de apresentarem eventos
cardiovasculares do que aqueles com PA considerada normal. Assim, os estgios 2
e 3 foram combinados num mesmo estgio a fim de enfatizar a importncia de seu
controle e tratamento.
Quadro 2 - Classificao da presso arterial segundo os valores da presso arterial sistlica e da presso diastlica, segundo o VII Joint National Committee.
Classificao da presso arterial Presso arterial sistlica
(mmHg) Presso arterial
diastlica (mmHg)
Normal < 120 e < 80
Pr-hipertenso 120 a 139 ou 80 a 89
Hipertenso estgio 1 140 a 159 ou 90 a 99
Hipertenso estgio 2 ou
Fonte: Modificado de Chobanian (2003).
Comumente, a presena de fatores de risco cardiovascular se apresenta de
maneira combinada (WILSON et al., 1999). Essa combinao pode variar nos
indivduos de acordo com a idade, inatividade fsica, sobrepeso, hiperglicemia e
dislipdemia, podendo ser influenciados por fatores ambientais, alm da
predisposio gentica (IV BRAZILIAN GUIDELINES IN ARTERIAL
HYPERTENSION, 2004).
A estratificao do risco cardiovascular recomendada por Mion Jnior
(2006), conforme se observa no Quadro 1. Consiste na avaliao da presena de
24
fatores de risco, doenas associadas e medida do nvel da PA. De acordo com o
risco verificado no conjunto de fatores se dar a orientao quanto ao tratamento e
preveno de complicaes cardiovasculares.
Quadro 3 - Estratificao e quantificao de prognstico. Presso Arterial (mmHg).
Outros fatores de risco ou doena
Grau 1 Hipertenso leve PAS 140 - 159 ou
PAD 90 - 99
Grau 2 Hipertenso moderada PAS 160 -179
ou PAD 100 109
Grau 3 Hipertenso Grave PAS 180
ou PAD 110
I - Sem outros fatores de risco
Risco Baixo Risco Mdio Risco Alto
II - 1-2 fatores de risco Risco Mdio Risco Mdio Risco Muito Alto
III - 3 ou mais fatores de risco Risco Alto Risco Alto Risco Muito Alto
IV CCA Risco Muito Alto Risco Muito Alto Risco Muito Alto
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006). Nota: Condies Clnicas Associadas (incluindo doena cardiovascular ou renal).
3.2.1 Classificao da HA - CID - 10
A Classificao Internacional das Doenas, em sua dcima edio de reviso
(CID-10) publicada pela OMS, uma classificao estatstica internacional que visa
padronizar a codificao de doenas e problemas relacionados com a sade. Essa
classificao composta de cdigos formados por letras e nmeros relativos
classificao de doenas e de uma grande variedade de sinais, sintomas, aspectos
anormais, queixas, circunstncias sociais e causas externas para ferimentos ou
doenas. A cada estado de sade atribuda uma categoria nica qual
corresponde um cdigo CID 10. Desta forma, uma mesma doena pode ser
identificada em qualquer lugar do mundo, ainda que os nomes no sejam os
mesmos em virtude da diferena das lnguas. Atualmente a CID-10 apresenta a
Hipertenso Arterial representada pelos seguintes cdigos:
25
Quadro 4 Cdigos relacionados Hipertenso Arterial na lista de Classificao Internacional de Doenas CID-10.
CID - 10 (I10-I15) Descrio
I - 10.
Hipertenso essencial (primria)
- Hipertenso arterial
- Presso arterial sangunea alta
I - 11 Doena cardaca hipertensiva
I - 11.0 Doena cardaca hipertensiva com insuficincia cardaca congestiva
I - 11.9 Doena cardaca hipertensiva sem insuficincia cardaca congestiva
I 12 Doena renal hipertensiva
I 12.0 Doena renal hipertensiva com insuficincia renal
I 11.9 Doena renal hipertensiva sem insuficincia renal
I 13 Doena cardaca e Doena renal hipertensiva
I 13.0 Doena cardaca e Doena renal hipertensiva com insuficincia cardaca congestiva
I 13.1 Doena cardaca e Doena renal hipertensiva com insuficincia renal
I 13.2 Doena cardaca e Doena renal hipertensiva com insuficincia cardaca congestiva e insuficincia renal
I 13.9 Doena cardaca e Doena renal hipertensiva, no especificada.
I 15 Hipertenso secundria
I 15.0 Hipertenso renovascular
I 15.1 Hipertenso secundria a outras afeces renais
I 15.2 Hipertenso secundria a afeces endcrinas
I 15.8 Outras formas de hipertenso secundria
I 15.9 Hipertenso secundria, no especificada.
I 15 Hipertenso secundria
I 15.0 Hipertenso renovascular
I 15.1 Hipertenso secundria a outras afeces renais
I 15.2 Hipertenso secundria a afeces endcrinas
I 15.8 Outras formas de hipertenso secundria
I 15.9 Hipertenso secundria, no especificada.
Fonte: Organizao Mundial da Sade (2010).
A codificao da causa do bito se baseia nas regras da conveno
internacional. Estas, no entanto, limitam o uso da HA como causa bsica nas
declaraes de bito, ainda que a relao causal seja bvia. Assim, a mortalidade
por HA no representa proporo considervel nas principais capitais ou em
qualquer outra localidade. Assim, nos estudos de mortalidade nos quais
necessrio determinar a influncia da hipertenso arterial, devem ser utilizados os
dados de mortalidade por causas mltiplas e no apenas por causa bsica (NEDER,
BORGES, 2006).
3.3 A Epidemiologia da Hipertenso Arterial no Brasil
Com o aumento da idade mdia da populao e a mudana que vem
ocorrendo no perfil demogrfico brasileiro, a importncia da Hipertenso Arterial na
populao geral tende a aumentar progressivamente (BRASIL, 1993; RIBEIRO et
al., 1988).
26
Desde 1993, o Ministrio da Sade apontava a HA como um dos trs
diagnsticos mais frequentes em pacientes ambulatoriais e uma das principais
causas de incapacidade temporria ou permanente no Brasil.
O relatrio anual da OMS (2003), World Health Report, apontou que, em
relao mortalidade mundial, a hipertenso arterial se apresentava como o terceiro
principal fator de risco associado, perdendo apenas para aquelas mortes
decorrentes do sexo inseguro e da desnutrio (ORGANIZAO MUNDIAL DA
SADE, 2003).
Em 1997, a prevalncia de HAS no Brasil era de 20%, numa populao de
aproximadamente 20 milhes de pessoas com idade igual ou maior que 20 anos
(GUIMARES, 2002).
J no ano de 2000, a prevalncia de pacientes hipertensos nos pases
desenvolvidos era de 333 milhes e nos pases em desenvolvimento foi de 639
milhes (KEARNEY et al., 2005).
Inquritos de base populacional realizados em algumas cidades brasileiras
mostraram que a prevalncia de hipertenso arterial (140/90 mmHg) varia de
22,3% a 43,9% entre as cidades (MATOS, LADEIA, 2003; GUS et al., 2004; IV
BRAZILIAN GUIDELINES IN ARTERIAL HYPERTENSION, 2004).
Atualmente a HAS tem sido identificada no s em adultos e idosos, mas
tambm em crianas e adolescentes. Estima-se que no Brasil, cerca de 5% dessa
populao seja hipertensa (MINISTRIO DA SADE, 2005).
De acordo com a Agncia Nacional de Sade (2006), a probabilidade de um
indivduo desenvolver a HAS ao longo de sua vida de 90%, aproximadamente. A
estimativa de que na prxima dcada as mortes decorrentes das DCNT aumentem
em 17%. Assim, estima-se que em 2015 ocorram 64 milhes de bitos, sendo que
41 milhes desses sero consequentes de uma DCNT.
As taxas de prevalncia da HA variam de acordo com a faixa etria da
populao. Tanto nos pases desenvolvidos quanto nos pases em desenvolvimento
cerca de 25 a 35 % da populao adulta hipertensa, e nos indivduos com mais de
70 anos, 60 a 70% da populao sofrem com HA (STAESSEN et al., 2003).
27
Mano (2007) tambm relaciona a faixa etria do indivduo com a prevalncia
da HA. Para esse autor, at os 40 anos a prevalncia de aproximadamente 10%,
dobrando esse valor para a faixa etria at 50 anos (20%). Para a populao negra
observa-se uma prevalncia maior nessas faixas etrias (sendo 20% e 40%, nas
faixas referidas, respectivamente). Aps os 60 anos, ultrapassam os 40%, atingindo
60% aps os 70 anos.
De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2001), 22% da populao
brasileira acima de 20 anos convive com a HA. Ela responsvel pela ocorrncia de
diversas doenas cardiovasculares, como por exemplo, 80% dos casos de acidente
vascular cerebral (AVC) e 60% dos casos de infarto agudo do miocrdio (IAM)
(GUIMARES, 2002).
A tendncia da hipertenso na populao de que haja um incremento de
29% at o ano de 2025, alcanando 1,56 bilhes de adultos no mundo, tendo em
vista o advento de novos frmacos e o avano na medicina (KEARNEY et al., 2005).
Analisando alguns estudos sobre a prevalncia da HAS em algumas cidades
brasileiras, embora no existam dados sistematizados que correspondam s
diferentes regies do pas, verifica-se que a mdia de dessa prevalncia de 31,3%,
conforme se observa no quadro 5 (BARRETO et al., 2001; CASTRO; MONCAU;
COSTA et al., 2007; DE SOUZA et al., 2007; FREITAS et al., 2001; JARDIM et al.,
2007; KLEIN et al., 1995; MARCOPITO, 2007; TRINDADE et al., 1998).
Desconsiderou-se o valor apresentado pelo estudo realizado na cidade de Campinas
haja vista a diferena acentuada encontrado nesse estudo (51,8%), o que pode ser
explicado pelo mtodo empregado, j que se tratava da hipertenso autorreferida
(ZAITUNE et al., 2006).
28
Quadro 5 Estudos de prevalncia da hipertenso realizados em algumas cidades brasileiras no perodo de 1995 a 2007.
Cidade
Estado Ano do estudo
Prevalncia da
hipertenso Referncia
Goinia GO 2 2002 36,40% JARDIM et al., 2007
Formiga MG 2 2004 32,70% CASTRO; MONCAU; MARCOPITO, 2007
Bambu MG 2 2001 24,80% BARRETO et al., 2001
Campo Grande MS 2 2005 41,40% DE SOUZA et al., 2007
Ilha do Governador RJ 1 1992 24,90% KLEIN et al., 1995
Pelotas RS 2 2000 37,20% COSTA et al., 2007
Passo Fundo RS 1 1995 21,90% TRINDADE et al., 1998
Campinas SP 2 2002 51,80% ZAITUNE et al., 2006
Catanduva SP 1 1998 31,50% FREITAS et al., 2001
Fonte: Melchiors (2008).
Um outro estudo realizado por Passos, Assis e Barreto (2006) teve o objetivo
de revisar, criticamente, os estudos recentes de base populacional que estimaram a
prevalncia de Hipertenso em adultos brasileiros est exposto no quadro 6.
Apesar do aumento do nmero de estudos transversais para estimar a de
prevalncia de base populacional da hipertenso arterial, observa-se que esses
estudos no Brasil ainda esto restritos s Regies Sul e Sudeste do Pas (PASSOS,
ASSIS, BARRETO, 2006).
Sendo assim, as informaes procedentes desses estudos no so
representativas da populao brasileira, tendo em vista que no possvel
extrapolar com segurana a magnitude da HA baseado nas informaes
encontradas nesses estudos. A variabilidade das informaes nesses estudos acaba
por inviabilizar a sua comparao e utilizao como ferramenta de deciso para a
Sade Pblica (PASSOS; ASSIS; BARRETO, 2006).
29
Quadro 6 - Comparao dos estudos de prevalncia da hipertenso arterial. Brasil, 1990 a 2004.
Local Data Autor Populao N de
Participantes
Hipertenso arterial
sistmica (HAS)
Prevalncia total (%)
Prevalncia por sexo (%)
Homens Mulheres
Cotia-SP 1990
e 1991
MARTINS et al. 20-88 anos n=1.041 PA140/90 ou tratamento
44,4 H 47,9 M 41,0
Ilha do Governador - RJ
1991 e
1992 KLEIN et al. 20 anos n=1.500
PAS160, PAD95 ou tratamento
24,9 H 22,6 M 26,8
Pelotas-RS 1992 PICCINI, VICTORA
20-69 anos n=1.657 PAS160, PAD95 ou tratamento
19,8 M 21,2 H 18,3
Porto Alegre-RS
1995 FUCHS et al. >18 anos n=1.091 >160/95, >140/90 ou tratamento 19,2 b / 29,8
H 13,1 b
M 12,1 b
Passo Fundo-RS
1995 TRINDADE et al. 18-74 anos n=206 PAS160, PAD95 ou tratamento 21,9 H 24,7 M 19,8
Salvador-BA 1996 FORMIGLI et al. 20 anos n=491 PA140/90 auto-referida 41,1 H 38,9 M 41,9
Bambu-MG 1997
BARRETO, et al. 18-59 anos n=820 PAS140
PAD>90 ou tratamento
24,8 H 22,0 M 26,9
FIRMO, UCHOA, LIMA-COSTA
>60 anos n=1.494
Bauru-SP 1997 FERREIRA et al. 41-79 anos n=530 PA>140/90 e/ou tratamento 29,8 H 34,9 M 33,9
Catanduva-SP, 23,24
1998 IBGE, FREITAS
et al. 18 anos n=688 140/90
31,5 H 33,9 M 29,9
Estado do Rio Grande do Sul
1999 e
2000
GUS, FISCHMANN,
MEDINA 20 anos n=1.066
PA>140/90 PA>160/95
31,6 - -
Salvador-BA 2000 LESSA, et al. 20 anos n=1.298 PAS140 PAD90 ou tratamento - - -
Ipacaet-BA 2003 MATOS, LADEIA 19 anos n=143 PAS140 PAD90 ou tratamento
36,5 - -
Inqurito domiciliar em 15 capitais e no Distrito Federal
2002 e
2003 INCA 25 anos
Auto-referida
- - -
Fonte: Passos (2006).
O Inqurito Domiciliar Sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de DCNT, realizado pelo Instituto Nacional do Cncer (INCA) em 2002-2003,
investigou a prevalncia da hipertenso autorreferida em amostra aleatria de
adultos, com idade a partir de 25 anos, em 15 capitais brasileiras e no Distrito
Federal. A prevalncia de Hipertenso Arterial encontrada foi de 26,6% para o
consolidado das capitais estudadas e de 29,5% para o Recife (INSTITUTO
NACIONAL DO CNCER, 2004).
30
Diante desse quadro, h necessidade de ampliar nosso conhecimento sobre a
sade da populao brasileira no seu conjunto, j que fatores etrios, econmicos e
sociais podem influenciar a prevalncia da Hipertenso (PASSOS; ASSIS;
BARRETO, 2006).
Assim, conhecer o perfil de morbidade da populao importante visto que
as caractersticas populacionais ou de indivduos influencia na tomada de deciso
em Sade Pblica (SILVA, 2004).
3.4 Hipertenso Arterial Sistmica: Importante desafio da Sade Pblica no
Brasil e no Mundo
Em 1978 a Organizao Mundial da Sade definiu a HAS como uma doena
caracterizada pela ascenso permanente da PA. Em 1999, o III Consenso Brasileiro
de Hipertenso Arterial reconheceu a HAS como uma sndrome, haja vista envolver
uma srie de componentes que auxiliam e acompanham a elevao da PA. Para
Ferreira (1989), a HAS constituda como um conjunto de sinais e sintomas, os
quais podem ser produzidos por uma causa ou mais, que comprometem a sade do
indivduo em suas vrias dimenses.
Essas concepes, no entanto, reduzem a HAS a uma viso estritamente
biomdica e reducionista, apesar de se evidenciar o carter multifatorial da doena,
colocando em segunda instncia as variveis psicossociais, como o ambiente social,
cultural e econmico (RIBEIRO, 2010).
Para Pierin et al. (2001) a HA uma doena de alta periculosidade por gerar
leses e comprometimentos em rgos vitais, alm de ser agente do fator de risco
mais importante para as doenas cardiovasculares em mbito mundial.
A HA uma doena crnica que apresenta uma alta prevalncia, um grande
impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo (a cada ano, cerca de 7,1% da
populao mundial morre devido presso sangunea elevada) e um alto custo
econmico-social, sobretudo em decorrncia das complicaes advindas desta
(CORREA, 2006; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2005). uma
enfermidade de origem multicausal e multifatorial, decorrente da interao de vrios
31
fatores que foram surgindo com a evoluo da humanidade (FLACK et al., 1992;
PORTO et al., 1999).
A relao das doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais forte,
contnua, proporcional, consistente, independente, preditiva e etiologicamente
significativa. Assim, a medida da presso arterial considerada um marcador de
morbimortalidade que alerta mdicos e pacientes quanto a necessidade de medidas
amplas de profilaxia a fim de modificar este risco (JOINT COMMITTEE, 1993).
Sendo um importante fator de risco para a doena cardiovascular, seja na
forma de doena isqumica, insuficincia cardaca ou doena cerebrovascular, tem-
se que em 2003, no Brasil, as mortes por doena cardiovascular representaram
27,4% de todos os bitos. Nas mortes por doena cerebrovascular e por doena
coronariana, a HAS esteve envolvida em 40% e 25% desses bitos,
respectivamente (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2005; MANO, 2010).
No caso da morte por doena cerebrovascular, e mais especificamente pela
hemorragia intraparenquimatosa, tem-se que sua ocorrncia encontra-se
diretamente relacionada com os nveis tensionais. Assim, um aumento de 10mmHg
da presso arterial diastlica usual se traduz no aumento de 56% da incidncia de
acidente vascular enceflico e de 37% de doena coronariana, de acordo com
estudos americanos. (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2005; MANO, 2010).
A grande prevalncia de HA (variam de 22,3% a 43,9%) e de seus fatores de
risco multiplica o risco de problemas cardiovasculares, colaborando para incrementar
as taxas de morbimortalidade e os custos socioeconmicos (CARVALHO et al.,
1995; CAVAGNA, 1998).
Sabendo-se da alta prevalncia da HAS e que esta se configura como
principal fator que leva a tais mortalidades, chama-se a ateno para que sejam
tomadas as medidas em sade pblica no mundo, para o controle, preveno,
deteco e tratamento da HAS (KEARNEY et al., 2005).
32
3.5 Fatores de Risco para Hipertenso Arterial
Diversos estudos relacionados aos fatores de risco envolvidos no processo de
desenvolvimento da HA tm sido realizados no mundo, sobretudo o estudo de
Framinghan nos Estados Unidos, considerado o estudo epidemiolgico mais
importante nesta rea em todos os tempos.
Trata-se de um estudo longitudinal iniciado em 1948. O grupo original do
Framingham Heart Study consistiu de 5.209 respondentes, homens e mulheres, com
idade de 30 a 62 anos de idade, por domiclio de uma amostra aleatria de 2/3 da
populao adulta da cidade de Framingham, Massachusetts. A cada 2 anos essa
populao reavaliada e os sobreviventes (at 1990, 60% da populao j havia
falecido) foram submetidos a mais de 20 destas avaliaes bianuais.
Um estudo de caso-controle realizado com amostras de vrios pases, o
INTERHEART, teve o objetivo de avaliar a importncia dos fatores de risco para a
doena arterial coronariana, e identificou nove fatores que explicaram mais de 90%
dos riscos de infarto agudo do miocrdio (YUSUF, et al., 2004). A associao de
fatores de risco para o IAM tambm foi descrito no trabalho de Lanas et al. (2007),
dos quais o tabagismo, a dislipidemia, a hipertenso, o diabetes, a obesidade
abdominal, o estresse, a falta de consumo dirio de frutas e verduras e o
sedentarismo compunham o quadro de fatores envolvidos.
Outro estudo, denominado AFIRMAR, foi desenvolvido em 104 hospitais,
distribudos em 51 cidade brasileiras. Seus achados confirmam a importncia dos
fatores de risco, como a hipertenso, o diabetes e a histria familiar, por exemplo, na
associao com o IAM (PIEGAS et al., 2003).
Ao se analisar as condies de sade de uma populao, se torna possvel a
identificao da distribuio populacional dos principais fatores de risco, o que pode
proporcionar subsdios na orientao da poltica de sade quanto a preveno de
agravos futuros (BARATA, 2008).
Sabe-se que entre as principais causas de morbimortalidade no mundo esto
as doenas cardiovasculares, presso arterial elevada, colesterol e fatores de risco
nutricional como, por exemplo, sobrepeso e obesidade. Esses fatores aumentam
33
juntamente com crescimento econmico, sendo, portanto, mais acentuado nos
pases desenvolvidos (EZZATI et al., 2005).
De acordo com Mackay e George (2004), aproximadamente 75% das
doenas cardiovasculares relacionam-se com a hipertenso arterial, dieta
inadequada, inatividade fsica, anormalidade nos nveis de colesterol, tabagismo e
diabetes mellitus.
Dentre os fatores relacionados com o aparecimento da HA cita-se a idade, o
consumo de sal, o consumo elevado de lcool, ingesto de gorduras saturadas e
reduo do consumo de fibras, fatores socioeconmicos, obesidade e sedentarismo.
No Brasil, um percentual elevado da populao tem hbitos de vida sedentrios. O
controle de alguns desses fatores poder reduzir os danos que estas doenas
podem causar ao organismo, alm de trazer benefcios para a sade como um todo
(MALFATTI; ASSUNO, 2008).
De acordo com Ezzati et al. (2005) em seu artigo Rethinking the Diseases of
Affluence Paradigm: Global Patterns of Nutritional Risks in Relation to Economic
Development mostra que o aumento da renda est diretamente associado com os
aumentos do IMC e dos nveis de colesterol.
A figura 1 demonstra as relaes entre as doenas cardiovasculares,
obesidade e sobrepeso, colesterol e PA elevada. Os tamanhos dos crculos so
proporcionais ao nmero de mortes ( direita) ou a taxa da doena ( esquerda).
Esta ltima medida pela incapacidade ajustada pelos anos de vida perdidos.
Observa-se ainda a ntida influncia da HA nas mortes e na taxa de doena
cardiovascular.
34
Figura 1 - Mortalidade global e carga (taxa) da enfermidade atribuvel doena cardiovascular e seus maiores fatores de risco para pessoas com 30 anos de idade ou mais velhos.
Fonte: Ezzati et al. (2005).
A Organizao Mundial da Sade (2002) reafirmou a importncia da vigilncia
e monitoramento das doenas cardiovasculares e seus fatores de risco, dada
relevncia dessas doenas no cenrio atual de morbimortalidade mundial deles
decorrentes.
Segundo a Organizao Pan-Americana de Sade (2000), fatores de risco
so dados pelo surgimento de causalidades que podem interferir nos sistemas
psicossociais e do ser humano em seu funcionamento, de maneira a prejudicar as
condies individuais ou coletivas de sade. Na anlise dos fatores de risco devem-
se considerar os aspectos fsico, qumico, psicossocial, biolgico, socioeconmico e
sindrmico. Os fatores de risco associados HAS podem ser denominados como
modificveis (hbitos alimentares, estilo de vida) e no modificveis (idade, sexo,
etnia).
3.5.1 Fatores de risco no modificveis
3.5.1.1 Idade
Em relao ao fator idade, observa-se que a Presso Arterial aumenta
medida que aumenta a idade (VASAN, 2001). Enquanto que nos indivduos jovens a
35
hipertenso decorre geralmente da elevao da presso diastlica isoladamente,
nos indivduos acima de 60 anos o principal componente elevao da presso
sistlica. O risco absoluto de desenvolvimento de doena cardiovascular associado
ao aumento da PA bastante acentuado (FRANKLIN, 2005).
De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2010), o inqurito telefnico
realizado em 2009 pela VIGITEL (Vigilncia dos Fatores de Risco e Proteo para
as Doenas Crnicas) detectou as seguintes prevalncias de hipertenso: 24,4% da
populao adulta (maior que 18 anos) e 63,2% na populao maior de 65 anos.
3.5.1.2 Sexo
Em relao ao sexo, estimativas globais demonstram que as taxas de HA so
mais elevadas em homens at os 50 anos e mulheres principalmente a partir da
sexta dcada (KEARNEY, 2005).
3.5.1.3 Herana Gentica
Para Avezum, Piegas, Pereira (2005), a histria familiar de doena cardaca est
relacionada tambm a um maior risco de doena cardiovascular, reafirmando a
predisposio gentica da doena.
Num estudo realizado com objetivo de verificar a ocorrncia de fatores de
risco cardiovasculares em um grupo de trabalhadores, 88,7% das pessoas da
amostra relataram ter parentes consanguneos com um ou mais dos problemas
apresentados, como AVC, problemas cardacos, problemas renais, morte sbita em
idade jovem (CRUZ; LIMA, 1998).
Alguns estudos, porm, demonstram que a contribuio quantitativa dos
fatores genticos para a HAS de apenas 30%, devendo, portanto haver a
coexistncia de outros fatores para o desencadeamento da patologia (GIMENEZ-
ROQUEPLO; JEUNEMAITRE, 2003; STAESSEN et al., 2003).
3.5.2. Fatores de risco modificveis
36
3.5.2.1 Consumo de Sal
A ocorrncia da HA est associada ao consumo elevado de sal. Este
formado principalmente por cloreto de sdio e est envolvido na regulao da gua
no organismo humano. O consumo excessivo de sal, superior a 5 gramas por dia
prejudicial sade. A prevalncia da HA aumenta medida que a idade avana,
sendo maior em populaes com alta ingesto de sal, como o caso do Brasil,
principalmente nos nveis sociais mais baixos. Em populaes com baixa ingesto
de sal, como o caso dos ndios Yanomami, no foram observados casos de
Hipertenso Arterial.
3.5.2.2 Obesidade e Sobrepeso
A obesidade e o sobrepeso so fatores predisponentes para a HAS, podendo
ser responsveis por at 23% dos casos em pacientes com sobrepeso e 67% em
pacientes com obesidade grau trs (CARNEIRO et al., 2003; NISKANEN et al.,
2004; NETER, et al., 2003). Entre os sexos, 75% os homens e 65% das mulheres
com diagnstico de HAS so atribuveis ao sobrepeso e obesidade. No entanto, nem
todo indivduo que possui sobrepeso desenvolve a HAS.
Alguns estudos observacionais demonstraram que o aumento do peso e da
circunferncia da cintura so ndices prognsticos importantes, tendo em vista que a
obesidade central um importante indicador de aumento do risco de
desenvolvimento de doena cardiovascular. Desta forma, pessoas magras,
normotensos que ao longo da vida desenvolvem a obesidade central apresentam
maior incidncia de HA (CARNEIRO et al., 2003; NISKANEN et al., 2004; NETER, et
al., 2003).
3.5.2.3 Consumo de lcool
O aumento da PA provocado pelo consumo elevado de bebidas alcolicas
tem seu efeito varivel de acordo com o gnero da bebida. A magnitude do efeito
est associada quantidade de etanol como tambm frequncia de ingesto.
Independente da quantidade de lcool ingerida, quando o consumo se d fora de
37
refeies h um aumento do risco de desenvolvimento da hipertenso, de acordo
com estudo observacional (STRANGES et al., 2004).
3.5.2.4 Tabagismo
De acordo com a Organizao Mundial da Sade, o tabagismo a maior
causa de desenvolvimento das doenas que mais levam morte no mundo
(ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2007). considerado um fator de risco
independente de outros fatores.
3.5.2.5 Sedentarismo
Outro fator de risco para a HA o sedentarismo. Este definido como a falta
e/ou ausncia e/ou diminuio de atividades fsicas ou esportivas. Este
comportamento est associado s facilidades decorrentes dos confortos da vida
moderna. O sedentarismo pode provocar um processo de regresso funcional,
hipotrofia das fibras musculares, perda da flexibilidade articular e comprometimento
do funcionamento de vrios rgos.
Indivduos sedentrios possuem um risco aproximado 30% maior de
desenvolver a HAS do que indivduos ativos (PAFFENBARGUER, et al., 1991;
FAGARD, 2005).
3.5.2.6 Nvel Socioeconmico
Quanto mais baixo o nvel socioeconmico maior a prevalncia de HA bem
como de fatores de risco para elevao da PA e maior risco de leso em rgos-alvo
e eventos cardiovasculares. Outros fatores possivelmente associados ao fator
socioeconmico so os hbitos alimentares, o ndice de massa corprea (IMC)
aumentado, o menor acesso aos cuidados de sade e grau de escolaridade
(DRUMMOND, 1999).
3.6 A Estratgia Sade da Famlia como acesso para um melhor controle
das prticas assistenciais
38
Criado pelo Ministrio da Sade em 1994, o Programa de Sade da Famlia
PSF, se consolidou como estratgia estruturante de um modelo de ateno sade,
pautado nos princpios e diretrizes do SUS, que prioriza as aes voltadas para
grupos populacionais com maior risco de adoecer ou morrer e entendendo o
indivduo como singular e parte integrante de um contexto mais amplo que a
famlia e a comunidade (MS, 2003). Com a superao da antiga proposio de
carter exclusivamente centrado na doena, a estratgia de SF vem desenvolvendo-
se por meio de prticas gerenciais e sanitrias, democrticas e participativas, sob a
forma de trabalho em equipes, dirigidas s populaes de territrios delimitados,
pelos quais assumem responsabilidade (BRASIL, 2011).
Desta forma, a estratgia de Sade da Famlia (SF) apresenta-se como eixo
estruturante dos sistemas municipais de sade, sendo um poderoso instrumento de
reordenamento do modelo de ateno no Sistema nico de Sade (SUS). tida
como um projeto dinamizador do sistema de sade brasileiro, condicionada pela
evoluo histrica e organizao do SUS (BRASIL, 2011).
De acordo com Mendes (2008), o Sistema de Sade brasileiro encontra-se
num estgio avanado de desenvolvimento do processo de descentralizao, com
uma crescente expanso de modelos de sade centrados na ateno bsica. Esta
compreendida como a principal porta de entrada do SUS, e a estratgia de Sade
da Famlia configura-se num espao privilegiado de sua operacionalizao.
A estratgia de SF representa um meio de mudana do Sistema nico de
Sade SUS, na busca de superao de um modelo meramente assistencial e
hospitalocntrico para um mais abrangente, que englobe aes de promoo,
preveno de agravos, vigilncia sade, tratamento, reabilitao e manuteno da
sade, pautado num acesso universal, integral e contnuo dos servios de sade
(BRASIL, 2007a; 2009).
O acesso aos servios de sade exprime a capacidade de produzir servios e
de responder s necessidades de sade da populao. A capacidade de utilizao
desses servios influenciada por um conjunto de caractersticas, as quais se
constituem, muitas vezes, em barreiras de acesso a estes servios (TRAVASSOS;
CASTRO, 2008).
39
Ainda segundos esses autores, as barreiras se do pela indisponibilidade
e/ou falta de presena fsica de servios e recursos humanos, questo financeira do
usurio, organizao dos servios, no que tange ao horrio de funcionamento da
unidade, tempos de espera, medidas de acolhimento e qualidade tcnica do servio.
A desigualdade na utilizao dos servios de sade pode se dar tambm pelas
desigualdades individuais no risco de adoecer e morrer, ou seja, nas diferenas no
comportamento do indivduo perante a doena.
Formigli et al., (2000) acrescenta ainda que tambm h a influncia das
caractersticas do usurio como poder aquisitivo, local de moradia, disponibilidade
de tempo, mas tambm da relao entre caractersticas dos usurios e dos servios.
Salienta-se que a eliminao apenas da barreira geogrfica no implica na
garantia do acesso aos servios de sade. Tanto as diferenas no comportamento
do indivduo quanto oferta de servio disponibilizada para a populao
influenciaro na sua utilizao (PINHEIRO; TRAVASSOS, 1999; TRAVASSOS et al.,
2000).
Os indicadores de acesso a servios de sade apontam para uma importante
diferena de gnero. A maior utilizao dos servios observada no gnero
feminino, tanto em relao ao uso regular de um mesmo servio quanto no nmero
de consultas mdicas (PINHEIRO et al., 2002).
Lima-Costa (2004) verificou ainda, em sua pesquisa, que a maior prevalncia
de utilizao dos servios preventivos de sade foi de idosos, em comparao com
a populao mais jovem.
Em relao situao socioeconmica, observa-se que as pessoas com
maiores rendas recorrem mais aos servios de sade para exames de rotina e
preveno e com a cobertura de planos de sade privados. J os mais pobres
buscam o servio de sade principalmente por motivo de doena (NERI; SOARES,
2002).
Diante das dificuldades encontradas no acesso aos servios de sade, fica
evidenciada a necessidade de implementao de modelos de ateno sade que
incluam aes estratgicas individuais e coletivas para a melhoria da qualidade da
40
ateno e reduo da morbimortalidade por doenas crnicas no transmissveis
(BRASIL, 2006b).
Em anos recentes, vrios autores e instituies ligadas promoo da sade
e preveno de doenas tm recomendado aos pases menos desenvolvidos que
se preparem cada vez mais para o tratamento de doenas crnicas, cuja carga
sobre a populao provavelmente dever aumentar nas prximas dcadas
(AZAMBUJA, 2008).
A importncia do controle da HA demonstrada numa meta-anlise de 14
ensaios prospectivos bem controlados na qual se observou que uma reduo de 5 a
6 mmHg na presso diastlica em adultos acarreta na reduo de 42% na incidncia
de acidentes vasculares cerebrais. Outros estudos que envolveram pacientes mais
idosos mostraram taxas de reduo de coronariopatias entre 13 e 27% com a
reduo da PA (JOINT COMMITTEE, 1993).
O Ministrio da Sade vem adotando vrias aes e estratgias no intuito de
reduzir a ocorrncia de diversas doenas crnicas, como as polticas de alimentao
e nutrio, reduo do tabagismo, ateno hipertenso arterial e diabetes mellitus,
com a garantia de medicamentos bsicos na rede pblica e a capacitao dos
profissionais (BRASIL, 2006c). As propostas do Pacto da Sade, no ano de 2006,
reafirmaram os objetivos de promoo da sade e da ateno bsica, consolidadas
por meio da Estratgia de Sade da Famlia (BRASIL, 2006d).
Mais recentemente, em fevereiro de 2011, o Ministrio da Sade lanou o
Programa Sade No Tem Preo, no qual a populao com hipertenso e diabetes
passa a ter acesso gratuito aos medicamentos para tratamento das doenas
tambm nas redes de farmcias populares. O acordo entre o Ministrio da Sade e
sete entidades da indstria e do comrcio beneficia 33 milhes de brasileiros
hipertensos e 7,5 milhes de diabticos. Contribui ainda para ajudar no oramento
das famlias mais humildes, que comprometem 12% de suas rendas com
medicaes (BRASIL, 2011).
Apesar da grande prevalncia da hipertenso e dos riscos decorrentes dessa,
sabe-se que menos de um tero dos indivduos com presso alta esto
adequadamente tratados (KAPLAN; OPIE, 2006), e muitas vezes esses indivduos
41
desconhecem a existncia da doena em si mesmos (PESSUTO, 1994; WETZEL
JR.; SILVEIRA, 2005). De acordo com alguns autores, 50% das pessoas
devidamente diagnosticadas como hipertensas, no se submetem a nenhum tipo de
tratamento e dentre os que o fazem, apenas 30% controlam os nveis pressricos
(BARRETO, MEIRA, 1980; CAPOROSSI, 1988; FUCHS et al., 1994; e SANTOS,
KOIKE).
O grande obstculo para o controle da HA a no adeso ao tratamento dos
pacientes, o que se configura num dos principais problemas para a sade pblica e
gerar gastos ao sistema de sade, o que em relao aos Estados Unidos, chega a
100 bilhes de dlares ao ano (DONOVAN; BLAKE, 1992; MORRIS; SCHULZ,
1992). Ainda que o tratamento farmacolgico seja seguido, essencial que haja
medidas bsicas de modificao no estilo de vida e hbitos alimentares (CORREIA,
2008).
Para Pierin (2004), a adeso ao tratamento refere-se ao grau de cumprimento
das medidas teraputicas indicadas, medicamentosas ou no, a fim de manter
normais os nveis da PA. Assim, a adeso ao tratamento considerada
imprescindvel para o controle da HA.
O Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes
Mellitus (DM), criado no ano de 2001, tem como propsito diminuir a
morbimortalidade da HA e DM, atravs da identificao precoce da doena e
estabelecimento de um vnculo entre os portadores de HA e as unidades de sade,
a fim de obter sucesso no controle desses agravos (BRASIL, 2001).
O cuidado oferecido no caso dessas doenas deve tambm ser realizado por
meio de um sistema de sade hierarquizado, sendo a porta de entrada a Estratgia
Sade da Famlia (MALFATTI; ASSUNO, 2008). As propostas do Pacto da
Sade, no ano de 2006, reafirmaram os objetivos de promoo da sade e da
ateno bsica, consolidadas por meio da Estratgia de Sade da Famlia (BRASIL,
2006d).
No Estado de Pernambuco, em 1998, existiam 240 equipes, passando para
1.671 em 2007, com cobertura de 67,38%. Nesse mesmo ano, em relao
distribuio espacial da cobertura da estratgia Sade da Famlia verificou-se a
42
existncia de reas com: menos de 70%; mais de 70% e menos de 100%; e tambm
com 100% de cobertura. As reas que possuem 100% de cobertura esto
concentradas no litoral. Esforos devero ser realizados no sentido do
desenvolvimento da estratgia no interior do estado, favorecendo os princpios de
regionalizao, territorializao e descentralizao dos servios (BRASIL, 2008).
A equipe bsica do SF composta por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar
de enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade. A partir do ano
2000, foram includas as equipes de sade bucal (BRASIL, 2006). Os profissionais
que compe a Equipe de Sade da Famlia (ESF) apresentam-se como peas
chaves no reconhecimento do perfil epidemiolgico dos portadores de hipertenso
na rea de abrangncia da unidade, o que pode facilitar e orientar a proposio de
medidas preventivas, de controle e de tratamento (MALFATTI; ASSUNO, 2008).
No entanto, observa-se em grande parte do pas a falta de vnculo entre os usurios
e as unidades de sade.
Assim, o atendimento aos pacientes ocorre de maneira assistemtica nos
servios de emergncia, onde no h a garantia da identificao das leses em
rgos alvos e nem o devido tratamento dessas complicaes (BRASIL, 2001).
Apesar do crescimento observado desde sua criao, para que essa
estratgia seja consolidada, necessrio que a mesma seja sustentada por um
processo que permita a real substituio da rede bsica de servios tradicionais no
mbito dos municpios, bem como pela capacidade de produo de indicadores de
sade com resultados positivos e de qualidade de vida de seus usurios (BRASIL,
2011). Um dos principais desafios para a qualificao da Sade da Famlia a
necessidade de avanar na integralidade e na resolubilidade da ateno (BRASIL,
2005).
3.7 Os gastos com as DCNT
Por serem enfermidades crnicas, de longa durao e, geralmente, de
progresso lenta, as doenas cardacas e respiratrias, infartos, cncer e diabetes
so as principais causas de mortalidade no mundo, sendo responsveis por 60%
das mortes. Em 2005, 35 milhes de pessoas morreram de uma DCNT
43
(ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2011). As complicaes advindas das
DCNT representam um problema econmico significativo para o Pas, com custos
crescentes para o sistema de sade e para o paciente merecendo, portanto,
destaque.
O estudo de Schramm, et al. (2004) financiado pelo Ministrio da Sade,
sobre a carga da doena no Brasil em 2002, analisou os indicadores YLL (Years of
Life Lost), YLD (Years Lived with Disabiity) e DALY (Disability Adjusted Life of
Years). Os resultados encontrados mostraram que as doenas no transmissveis
so responsveis pelas maiores propores de anos de vida perdidos por morte
prematura (YLL 59%), por anos de vida vividos com incapacidade (YLD 74,7%) e
anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALY 66,3%) em relao s
doenas infecciosas/parasitrias, maternas, perinatais e nutricionais (YLL 26%,
YLD 19,8% e DALY 23,5%), e as por causas externas no-intencionais e
intencionais (YLL 15%, YLD 55% e DALY 10,2%).
Na maioria das economias mundiais a preocupao com a proviso de bens e
servios tem se configurado num dos principais objetivos das polticas pblicas, o
que pode se observado pelo aumento da participao dos gastos em sade no PIB
nas ltimas dcadas (ANDRADE; NORONHA; OLIVEIRA, 2006).
Em 20 anos, a participao do Produto Interno Bruto (PIB) no setor sade
dobrou ou quase dobrou em um grande nmero de pases da Organizao de
Cooperao e de Desenvolvimento Econmico (LABOURDETE, 1988).
J a alocao de recursos para o Sistema de Sade brasileiro no possui um
percentual fixo do oramento federal, o que representa um forte impacto no
planejamento em sade. O gasto federal em sade, no ano de 2000, foi de US$
53,66 per capita, investimento esse considerado insuficiente. Perduram ainda,
questionamentos sobre a organizao (HAINES et al., 1995), qualidade e
capacidade do sistema em satisfazer s demandas em sade da populao
(NORONHA; PEREIRA, 1998).
Um estudo realizado no Brasil mais recentemente estimou o custo anual para
o tratamento da HAS no pas, tanto para o sistema pblico quanto para o privado.
Avaliou ainda o impacto desses gastos no oramento geral da sade e a proporo
44
em relao ao PIB do Brasil. Dentre os resultados, observou-se que o custo anual
direto para o sistema pblico de sade foi de US$ 398,9 milhes, enquanto que para
o sistema de sade privado foi de US$ 272,7 milhes. Esses gastos significaram
0,08% do produto interno bruto de 2005. Com um gasto total em sade de cerca de
7,6% do PIB do Brasil, este custo representou 1.11% (0.62% a 2.06%) do custo total
em sade, sendo 1,43% dos gastos do SUS e 0,83% dos gastos do sistema privado
(DIB; RIERA; FERRAZ, 2010).
A concluso dos autores foi de que para garantir servios de sade baseados
nos princpios de universalidade e equidade, com os recursos limitados, os esforos
devem focar a educao da populao a respeito das medidas de preveno e
tratamento das HAS, principalmente tendo em vista que estas requerem
considerveis recursos sanitrios.
A relevncia das DCNT como problema de sade pblica requer a
reestruturao do sistema de sade nos nveis bsico e hospitalar como meio de
promoo, preveno, diagnsticos e tratamento precoce das incapacidades
geradas por esses agravos (RAMOS et al., 1993).
No entanto, a produo de servios mdicos-sanitrios s poder influir de
maneira satisfatria sobre os indicadores de sade coletiva, de maneira permanente,
quando oriunda de medidas que superem as restries impostas pelo contexto
econmico e social (VIANA; ROMEU; CASTRO, 1982).
Entre as cinco principais causas de anos de vida perdidos por morte precoce
e incapacidade, num cenrio projetado para o ano de 2020 utilizando o indicador
Disability-Adjusted Life Year (DALY), esto as doenas isqumicas do corao, a
depresso, acidentes de trnsito, doenas cerebrovasculares e doenas pulmonares
obstrutivas crnicas (MURRAY; LOPEZ, 1996), das quais duas delas so claramente
identificadas como decorrentes da HA.
De acordo com Silva e Maldonato (2003), as doenas cardiovasculares e
seus fatores de risco alm de influenciarem de maneira decisiva os dispndios da
sade, da previdncia e nos gastos, comprometem tambm a qualidade de vida dos
indivduos acometidos e seus familiares.
45
Em 2005, ocorreram 1.180.184 internaes relacionadas com a doena
cardiovascular com um custo global superior a U$ 575.000.000,00 (ORGANIZAO
MUNDIAL DA SADE, 2005; MANO, 2010).
Alguns autores relatam que a HA causa frequente de absentesmo e
invalidez no trabalho, o que vem a comprometer a aprovao de candidatos
hipertensos nos exames de admisso no trabalho. Esse fato pode refletir nos custos
indiretos do indivduo em relao ao tratamento da HA, o que produz um efeito sobre
as taxas de morbimortalidade pela doena e suas complicaes (WHO EXPERT
COMMITTEE, 1978; RIBEIRO et al, 1988).
Tem-se ainda que 40% das aposentadorias precoces decorrem da HA, o que
significa uma despesa equivalente a R$ 475 milhes, destes, R$1,1 milho gasto
em internaes por ano (GUIMARES, 2002).
Diante desse cenrio, a perda da mo-de-obra qualificada e de difcil
reposio, os anos de vida produtiva e as horas de trabalho perdidos, somados aos
gastos com aposentadorias precoces devido a doenas e a utilizao crescente e
at mesmo abusiva de procedimentos diagnsticos e teraputicos de alta tecnologia,
leva observao de que a no adoo de mecanismos adequados de preveno
das DCNT ir comprometer o desenvolvimento do Pas. Ao serem implementados
novos modelos de interveno, os quais considerem o contexto socioambiental no
qual o Brasil encontra-se inserido, as estratgias de promoo e preveno sade
podero reduzir, significativamente, a morbimortalidade por essas doenas (SILVA;
MALDONATO, 2003).
Kalache (2008) tambm relata a necessidade de abordar esses desafios de
maneira sistemtica e abrangente, o que inclui o financiamento das aes de sade
e outras questes intersetoriais. Com essa abordagem mais ampla na preveno,
pode-se levar a um aumento em anos de vida ganhos e reduo da carga
financeira da doena crnica. Outras aes com objetivos a prazos mais longos
podem ajudar o governo a alcanar o controle da morbimortalidade por DCNT,
garantindo melhor expectativa de vida ao cidado e levando ainda economia dos
recursos.
46
Diante desse perfil de morbimortalidade se evidencia a necessidade de
aumento da complexidade dos sistemas de sade. Para tanto, se impe a
necessidade de racionalizar os custos tendo em vista as limitaes dos recursos
financeiros diante da crescente demanda em sade (BOBADILLA et al., 1994;
SARACCI, 1998).
Sabendo-se que os servios de sade dispem de uma quantidade reduzida
de recursos, importante que os estes sejam utilizados de acordo com critrios de
equidade. Assim, necessrio otimizar o benefcio gerado pelo emprego dos
recursos (SILVA, 2004). Atravs do acompanhamento e o controle adequados da
doena no mbito da ateno bsica, o surgimento e a progresso das complicaes
poder ser evitado, o que refletir na reduo das internaes e mortalidade por
essas doenas.
Por suas caractersticas de longa durao e progresso, as DCNT so as que
mais demandam aes, procedimentos e servios de sade. No ano de 2002,
estimativas dos gastos do Ministrio da Sade com as DCNT foi de cerca de R$3,8
bilhes em gastos ambulatoriais e R$3,7 bilhes em gastos com internao, o que
totalizam aproximados R$7,5 bilhes/ano em gastos com DCNT (BRASIL, 2005).
Ressalta-se que alm desses custos, os estados e municpios devem aportar
recursos de sua responsabilidade e contrapartida na preveno e controle dessas
doenas, os quais no foram incorporados no clculo do gasto apresentado acima
(MALTA et al., 2006).
Ainda segundo Silva (2004), em decorrncia das limitaes dos recursos
disponveis nos meios assistenciais, est cada vez mais presente a ideia da
necessidade da avaliao econmica, visto que os recursos sero sempre limitados
e menores que as necessidades potenciais ou do que a demanda de intervenes
necessrias. Sendo os recursos findveis e reconhecendo que, embora a
necessidade venha aumentando ano a ano, no houve um incremento significativo
nos ltimos anos na alocao de verbas para o setor de sade, o sistema de sade
necessita reexaminar os custos e benefcios de suas aes, a fim de que a
implementao e alocao dos recursos seja feita de maneira eficiente (BRASLIA,
2008).
47
Assim, cada vez mais imperativo que se realizem estudos sobre a avaliao
econmica da sade, para que se possa intervir de maneira eficiente. No Brasil, as
informaes sobre a utilidade da anlise econmica como subsdio s decises na
sade ainda so pouco disseminadas (PIOLA; VIANNA, 2002).
Os estudos econmicos esto situados na rea da Economia da Sade a qual
abrange todos os aspectos relacionados atividade econmica do setor sade,
desde questes mais amplas como as polticas governamentais, at o alcance de
aspectos especficos. As respostas a estas questes contribuem para a adoo de
medidas que levem a uma vida mais longa e saudvel e fundamentam a base para o
progresso econmico (SILVA, 2004).
De acordo com o Ministrio da Sade (2008), a inter-relao da sade com a
economia representa uma das estratgias fundamentais para desenvolver
conhecimentos bsicos, habilidades e capacidade crtica quanto ao
funcionamento/gesto do sistema de sade brasileiro, com grande importncia para
a crescente parcela da populao em nosso pas e em nosso municpio.
Assim, as anlises econmicas constituem importantes etapas no processo
de tomada de deciso sobre o financiamento e a implantao de intervenes,
programas e tecnologias em sade (KERNICK, 1998; ROBINSON, 1993a). Essas
anlises so comumente utilizadas nos pases desenvolvidos antes da implantao
de novos procedimentos ou tratamentos (KASSIRER, 1993; MURRAY; FRENK,
2000). Nos pases em desenvolvimento, no entanto, as anlises econmicas e de
impacto no so realizadas com frequncia (CASTELLANOS, 1990; GOLDBAUM,
1996).
Os estudos sobre custos de doenas compem um tipo de anlise
econmica, sendo considerada uma importante etapa para realizao posterior de
avaliaes econmicas completas, que fornecem informaes estratgicas para a
tomada de deciso no setor sade, uma vez que permitem avaliar as doenas de
maior impacto econmico para a sociedade. Nos estudos de economia da sade, os
custos so divididos em categorias, como custos diretos (que podem ser
classificados como mdicos e no mdicos), custos indiretos e custos intangveis
(AZEVEDO; CICONELLI; FERRAZ, 2008).
48
De acordo com Walker (2001), as anlises de custos em sade no se
caracterizam como avaliaes econmicas, visto que no comparam as razes de
custo e efeitos de ao menos duas alternativas, se caracterizam, no entanto, como
um importante componente-chave das avaliaes. Ainda segundo este autor, a
anlise dos custos da ateno sade, de maneira a sinalizar os componentes de
custos individualizados podem resultar em economias mais eficientes e mais
racionais. Para Jimenez (2000), podem servir ainda como uma primeira etapa para
estudos econmicos mais completos.
No Brasil, os custos diretos com as DCNT totalizaram aproximadamente R$
7,5 bilhes no ano de 2002, entre gastos ambulatoriais e hospitalares. Dentre os
custos indiretos, decorrentes do absentesmo, das aposentadorias precoces e da
perda de produtividade, o Brasil ainda no dispe de estudos que possam
quantific-los (MALTA et al., 2006).
De acordo com Azevedo, Ciconelli e Ferraz (2008), os gastos diretamente
relacionados aos cuidados com a sade, como a remunerao de profissionais de
sade e o pagamento de medicamentos, exames complementares e dirias
hospitalares, por exemplo, so chamados de custos diretos mdicos. J os custos
no mdicos so aqueles que incluem as despesas como o transporte do paciente
para a(s) unidade(s) de sade, adaptaes domiciliares e em veculos realizadas em
funo de uma doena, bem como os cuidados necessrios com alimentao e
vestimentas, entre outros.
J os custos indiretos so aqueles relacionados perda da capacidade de
trabalho ou de lazer devido morbidade ou mortalidade precoce causados por uma
doena, sendo decorrentes do absentesmo e da reduo da produtividade no
trabalho. Os custos intangveis, no entanto, so difceis de avaliar e dependem
exclusivamen
