Dados Internacionais de Catalogação na Publicação...

Março, 2014Proibida a reprodução total ou parcial.

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O conteúdo deste livro é específi co para provas de Residência, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências dessas avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a práti ca médica

ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes insti tuições, e que as informações conti das neste material estão de acordo com o regime vigente no

momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Organizadores: Produção Editorial:

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Atí lio G. B. Barbosa - Sandriani Darine CaldeiraFáti ma Rodrigues MoraisMartha Nazareth Fernandes LeiteJorlandi Ribeiro - Diego Cunha SachitoR2 - CriaçõesDenis de Jesus SouzaVanessa AraújoHenrique Tadeu Malfará de SouzaHélen Xavier - Isabela Biz - Leandro Marti ns - Lívia Stevaux Luiz Filipe Armani - Mariana Rezende GoulartDaniel Del Fiore Andreza Queiroz - Eliane Cordeiro - Luan Vanderlinde

© 2014 by

PRINCIPAIS TEMAS EM DERMATOLOGIA PARA RESIDÊNCIA MÉDICAAlexandre Evaristo Zeni Rodrigues

Todos os direitos reservados.

Principais temas em Dermatologia para residência médica / Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues -- 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2014. --(Principais temas para residência médica)

Bibliografi a.ISBN: 978-85-7925-449-9

1. Dermatologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográfi co.

Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clíni-

ca Médica e em Dermatologia pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor assistente do

Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Taubaté (UNITAU).

AUTORIA E ATUALIZAÇÃO 2014

Se a árdua roti na de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o

primeiro dos desafi os que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o

seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga

sati sfação profi ssional em uma insti tuição que lhe ofereça a melhor preparação

possível.

Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difí cil ingresso nos principais centros e

programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material

didáti co objeti vo e que transmita confi ança ao candidato.

A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual

fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a parti r dessa

realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais

concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de

modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.

Bons estudos!

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

Capítulo 1 - Dermatologia normal ..................19

1. Da anatomia à fi siologia .............................................. 19

2. Lesões elementares ..................................................... 21

3. Cicatrização normal ..................................................... 24

4. Queloides .................................................................... 25

5. Resumo ........................................................................ 25

Capítulo 2 - Doenças infectocontagiosas virais ................................................................27

1. Introdução ................................................................... 27

2. Verrugas....................................................................... 27

3. Herpes ......................................................................... 28

4. Molusco contagioso ..................................................... 31

5. Nódulo dos ordenhadores ........................................... 31

6. Doenças exantemáti cas ............................................... 32

7. Doença mão–pé–boca ................................................. 35

8. Resumo ........................................................................ 35

Capítulo 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas agudas ........................................ 37

1. Introdução ................................................................... 37

2. Impeti go e ecti ma ........................................................ 37

3. Furúnculos, carbúnculos e abscessos .......................... 38

4. Erisipela ...................................................................... 39

5. Celulite ........................................................................ 39

6. Síndrome estafi locócica da pele escaldada ................. 40

7. Resumo ........................................................................ 40

Capítulo 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas crônicas ...................................... 41

1. Hanseníase .................................................................. 41

2. Sífi lis ............................................................................ 44

3. Sífi lis congênita ............................................................ 47

4. Resumo ........................................................................ 48

Capítulo 5 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses superfi ciais .....................49

1. Introdução ................................................................... 49

2. Dermatofi toses ........................................................... 49

3. Doenças por leveduras ................................................ 51

4. Resumo ........................................................................ 53

Capítulo 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses profundas ........................55

1. Introdução ................................................................... 55

2. Esporotricose ............................................................... 55

3. Cromomicose............................................................... 56

4. Paracoccidioidomicose ................................................ 56

5. Resumo ........................................................................ 58

Capítulo 7 - Doenças infectocontagiosas –protozoárias e parasitárias .............................59

1. Introdução ................................................................... 59

2. Leishmaniose ............................................................... 59

3. Escabiose ..................................................................... 61

4. Pediculose ................................................................... 62

5. Miíase .......................................................................... 62

6. Tungíase ....................................................................... 63

7. Resumo ........................................................................ 64

Capítulo 8 - Doenças eczematosas ...............65

1. Introdução ................................................................... 65

2. Eczema de contato ...................................................... 65

3. Eczema atópico ............................................................ 67

4. Eczema seborreico ....................................................... 69

5. Eczema numular .......................................................... 70

6. Eczema disidróti co ....................................................... 71

7. Fotoeczemas ................................................................ 72

8. Resumo ........................................................................ 73

Capítulo 9 - Doenças eritematodescamativas .................................75

1. Psoríase ....................................................................... 75

2. Piti ríase rósea de Gilbert ............................................. 78

3. Piti ríase rubra pilar ...................................................... 79

4. Parapsoríases ............................................................... 80

O Medcel disponibiliza uma didática revolucionária, que contribui imensamente com o

aprendizado, isenta o aluno de comparecer rigorosamente às aulas em horários

predeterminados e lhe oferece a oportunidade de montar o próprio cronograma e de

assistir às aulas sem se sobrecarregar, alcançado assim o melhor aproveitamento possível.

José Renato Franco Alves | Ginecologia e Obstetrícia | SUS-SP | UNICAMP | FAMERP

Minha experiência com o Medcel foi muito boa. As aulas são excelentes, e poder assistir a elas à hora que for mais fácil me ajudou muito. Os professores são muito atualizados e didáticos, e sempre que precisei a ajuda veio imediatamente pela Área do Aluno. O material didático é muito bom, claro e objetivo, e os simulados, o Fast Simulado e os 10 Mais, são uma excelente oportunidade de rever a matéria.

Ana Carolina B. e Silva | Pediatria | SCMBH | UFMG | FHEMIG | HMOB | HIJP II

Fico triste por não ter conhecido o Medcel antes. Fiz outro cursinho, mas o resultado foi decepcionante. Com o Medcel passei a ter gosto em estudar, as aulas são muito objetivas e didáticas, e o material, entregue todo logo no início do curso, possibilitou assistir às aulas já tendo lido a matéria, assim aproveitei o conteúdo de forma completa, com todos os exercícios muito atuais. O grande “pulo do gato” foi receber incluso ao Extensivo o Curso Intensivo, com o material resumido e várias provas de Residência, recentes e de diversas bancas, sendo possível treinar para as provas. Obrigada, Medcel.Monise da Silva Pechutti | Clínica Médica | SUS-SP | UNESP | HPE/IAMSP

Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV

Muito bom receber todo o material logo no início do curso, com os exercícios por tema, o que é excelente. O curso de Atualização em ECG é perfeito, completo! Ótimo para o dia a dia nos ambulatórios. Parabéns a toda a equipe do Medcel!

Agradeço ao Medcel a aprovação no concurso para Clínica Médica. Fui até a fase final dos concursos do Centro Médico de Campinas e da PUC-Campinas e passei em terceiro lugar no CMC (eram 3 vagas). O material objetivo e de leitura fácil, as aulas pela internet que me possibilitaram acompanhar conforme minha comodidade e as centenas de questões com comentários os mais atualizados possíveis foram as peças-chave. Agora caminho para o fim do meu R2, e uma nova fase vem aí: R3 Clínica Médica – Cardiologia. Continuarei a jornada com o Medcel e a matrícula já está feita!Diego Nunes Ribeiro | Cardiologia | UNICAMP

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos aprovados Medcel

/MedcelOficial /Medcel /MedcelResidMedica

ÍNDICE

5. Eritrodermias ............................................................... 82

6. Eritemas fi gurados ....................................................... 83

7. Resumo ........................................................................ 84

Capítulo 10 - Doenças infl amatórias .............85

1. Doenças papulopruriginosas ....................................... 85

2. Piti ríase liquenoide ...................................................... 86

3. Prurigo ......................................................................... 87

4. Doenças bolhosas ........................................................ 88

5. Penfi goides .................................................................. 92

6. Doenças de vasos e lesões ulceradas .......................... 94

7. Farmacodermias (lato sensu) .................................... 102

8. Resumo ...................................................................... 108

Capítulo 11 - Medicina interna .....................109

1. Introdução ................................................................. 109

2. Sarcoidose ................................................................. 109

3. Amiloidoses ............................................................... 110

4. Porfi rias ..................................................................... 112

5. Pelagra ....................................................................... 115

6. Doenças do colágeno ................................................ 116

7. Resumo ...................................................................... 124

Capítulo 12 - Tumores malignos ................. 125

1. Pré-malignos .............................................................. 125

2. Carcinoma basocelular .............................................. 127

3. Carcinoma espinocelular ........................................... 129

4. Melanoma cutâneo ................................................... 131

5. Linfomas e leucemias ................................................ 133

6. Resumo ...................................................................... 135

Casos Clínicos ...............................................137

QUESTÕES

Cap. 1 - Dermatologia normal ....................................... 145

Cap. 2 - Doenças infectocontagiosas virais .................... 146

Cap. 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas agudas ............................................................ 150

Cap. 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas crônicas ............................................................ 151

Cap. 5 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses superfi ciais ....................................................... 155

Cap. 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses profundas ......................................................... 158

Cap. 7 - Doenças infectocontagiosas – protozoárias e parasitárias....................................................... 159

Cap. 8 - Doenças eczematosas ...................................... 163

Cap. 9 - Doenças eritematodescamati vas ..................... 167

Cap. 10 - Doenças infl amatórias .................................... 170

Cap. 11 - Medicina interna ............................................ 178

Cap. 12 - Tumores malignos .......................................... 180

Outros temas ................................................................ 187

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Dermatologia normal ....................................... 191

Cap. 2 - Doenças infectocontagiosas virais .................... 191

Cap. 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas agudas .............................................................. 193

Cap. 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas crônicas ............................................................ 194

Cap. 5 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses superfi ciais ....................................................... 196

Cap. 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses profundas ......................................................... 197

Cap. 7 - Doenças infectocontagiosas – protozoárias e parasitárias....................................................... 198

Cap. 8 - Doenças eczematosas ...................................... 200

Cap. 9 - Doenças eritematodescamati vas ..................... 202

Cap. 10 - Doenças infl amatórias .................................... 204

Cap. 11 - Medicina interna ............................................ 208

Cap. 12 - Tumores malignos .......................................... 209

Outros temas ................................................................ 212

Referências bibliográfi cas ............................215

19

DERMATOLOGIACAPÍTULO

1

Dermatologia normal


1. Da anatomia à fi siologia

A - Introdução

Longe de ser um tratado para esses 2 temas, neste ca-pítulo são consideradas informações relevantes que apa-recem com maior frequência em questões de provas para Residência.

B - Histologia e fi siologia

A pele divide-se em 3 camadas disti ntas, sendo a epi-derme de origem embrionária ectodérmica, e a derme e o subcutâneo de origem mesodérmica (notar que o sistema nervoso central também tem origem ectodérmica, daí a provável relação dos quadros dermatológicos com aspectos emocionais).

Figura 1 - Principais estruturas da pele

a) Epiderme

A epiderme é um epitélio escamoso pluriestrati fi cado, formado basicamente por querati nócitos que vão se matu-rando e diferenciando, gerando, assim, as 4 camadas que a compõem.

Tabela 1 - Camadas que compõem a epiderme

- Basal (mais profunda);

- Espinhosa (logo acima da basal);

- Granulosa (penúlti ma);

- Córnea (a mais externa/superfi cial).

O tempo que uma célula leva a parti r da formação na camada basal, por meio de divisões mitóti cas, até chegar ao desprendimento fi nal na camada córnea, é de 15 a 30 dias, sendo o turnover celular epidérmico. Em algumas doenças, como a psoríase, esse turnover fi ca reduzido para 4 a 5 dias (doença hiperproliferati va).

A maturação das células epidérmicas consiste na trans-formação das células colunares da camada basal em células achatadas e querati nizadas na córnea. As células da cama-da basal fi cam aderidas à derme por hemidesmossomos (Figura 2), que se encontram na zona da membrana basal (lâmina lúcida).

A camada espinhosa recebe esse nome porque é nela que fi cam mais evidentes as pontes intercelulares (como se fossem espinhos), responsáveis pela adesão entre os quera-ti nócitos, e são chamadas desmossomos (Figura 2). Integri-nas é o nome geral que se dá às moléculas de adesão entre os querati nócitos que compõem os desmossomos. Estes, por sua vez, ancoram os fi lamentos intermediários, que são estruturas proteicas (querati nas). Quando essas aderências são quebradas, ocorrem bolhas como no pênfi go e na epi-dermólise bolhosa.

20

Figura 2 - Mecanismos de adesão dos querati nócitos

Na epiderme, diferentes pares de querati na são produ-zidos conforme as células se diferenciam em direção à su-perfí cie: querati nas 5 e 14 são expressas na camada basal, e 1 e 10, na camada espinhosa.

A granulosa é denominada desta forma porque nela são mais visíveis os grânulos de querato-hialina que serão libe-rados envolvendo as células epidérmicas e gerando, assim, a corneifi cação.

Na córnea, as células fi cam fortemente ligadas por pontes de sulfeto e querato-hialina; além disso, grânulos lipídicos cobrem as membranas celulares, e tudo isso con-fere uma capacidade de 98% de retenção de água, uma importante função cutânea. Outra destacada função que acontece na epiderme é a conversão da vitamina D pela luz solar.

Tabela 2 - Figuras celulares importantes na epiderme

Células melanócitos

Derivadas da crista neural e residentes na camada basal, onde produzem a melanina e a distribuem para cerca de 30 querati nócitos. O substrato para a elaboração da melanina é a ti rosina. Todos os humanos têm o mesmo número de melanócitos, porém os afrodescendentes têm maior produção de melanina, ao passo que os albinos, nenhuma produção.

Células de Langerhans

Derivam de monócitos oriundos da medula ós-sea que residem na camada espinhosa, sendo apresentadoras de antí genos para os linfócitos T, desenvolvendo importante papel em quadros alérgicos e na imunidade celular.

Células de Merkel

Residem na camada basal, são querati nócitos modifi cados que assumem ati vidades neurossen-soriais táteis.

b) Derme

A derme é um tecido conecti vo denso, composto so-bretudo de colágeno (maior parte ti po I), elasti na e glico-saminoglicanas. Essas fi bras colágenas e elásti cas oferecem proteção mecânica de barreira e mantêm a coesão da epi-derme.

Tabela 3 - Partes da derme

Papilar

É a porção mais superfi cial, que se apresenta como “dedos” (papilas) que invadem a epiderme. Nela estão a lâmina basal, que suporta a últi ma camada da epiderme, fi guras celulares (mastócitos, macró-fagos e fi broblastos) e estruturas sensoriais.

Reti cularPossui poucas células e é composta, basicamente, pelo tecido conecti vo amorfo (colágeno e fi bras elásti cas).

Observações: ainda fazem parte da derme as estruturas vascula-res (capilares que formam o plexo profundo junto à hipoderme e o superfi cial na derme papilar), fi bras musculares do folículo pi-loso e neurônios que interagem com receptores sensoriais (os de Meissner, responsáveis pelo tato, os de Pacini, pela pressão, os de Ruffi ni, pela sensação térmica de calor, e os de Krause, pelo frio).

Figura 3 - Receptores sensoriais na pele

c) Hipoderme

A hipoderme fornece a proteção mecânica e o isola-mento térmico, além de ser fonte de armazenamento ener-géti co na forma lipídica. Contém o maior plexo vascular que nutre a pele e é composta por grupos de adipócitos, formando ácinos lobulados separados por septos fi brosos. Em processos infl amatórios denominados paniculites, é im-portante diferenciar se a infl amação é predominantemente septal ou lobular. Além disso, abriga os seguintes apêndices cutâneos:

Tabela 4 - Apêndices cutâneos abrigados pela hipoderme

Folículo piloso

Fonte de regeneração epidérmica no caso de lesões profundas da pele (revesti do por epité-lio escamoso estrati fi cado); o número de folí-culos é defi nido na fase embrionária e não au-menta durante a vida (uma vez destruído, não é possível a sua regeneração).

Glândulas sebáceas

Produzem o sebum (mistura de colesterol e áci-dos graxos), que serve como proteção anti bac-teriana e hidratação da pele. São ligadas aos folículos pilosos, onde liberam a secreção, e do ti po holócrina, ou seja, toda a porção celular da glândula é excretada junto com o sebum. Estão presentes em todo o tegumento, exceto na re-gião palmoplantar.

27

DERMATOLOGIACAPÍTULO

2

Doenças infectocontagiosas virais


1. IntroduçãoEste capítulo aborda as doenças provocadas por vírus,

que podem ser exclusivas da pele (dermatoviroses) ou as que têm manifestações sistêmicas (como as exantemáti cas, por exemplo, rubéola e sarampo, que muitas vezes são de-bati das com foco da Infectologia).

2. Verrugas

A - Introdução

São lesões benignas, porém contagiosas, restritas à epi-derme e provocadas pelo papilomavírus humano (HPV), com diversos subti pos (mais de 100).

B - Epidemiologia

As verrugas são doenças universais, afetando qualquer faixa etária (comuns nas crianças e raras nos idosos) e sem predileção por sexo. Também são importantes causadoras de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs), tendo al-guns subti pos de HPV com implicação na oncogênese dos tumores de colo uterino.

C - Fisiopatologia

Um pequeno trauma serve como porta para a entrada do vírus, que infecta as células epidérmicas. Em pessoas normais, a infecção é controlada pela resposta imune ce-lular, mas alguns indivíduos parecem ter defi ciência espe-cífi ca nessa resposta ou imunossupressão mais generaliza-da, como portadores de HIV e pacientes em uso de terapia imunossupressora.

Tabela 1 - Associações dos vírus HPV

HPV 16 e 18 - Malignização.

HPV 6 e 11

- Papilomatose respiratória;

- Lesões anogenitais;

- Carcinoma de pulmão.

HPV 2, 3 e 10 - Epidermodisplasia verruciforme.

D - Quadro clínico

As verrugas vulgares, conhecidas por todos, são pápu-las ceratósicas normocrômicas com pontos enegrecidos na superfí cie, além de serem assintomáti cas. Esses pontos enegrecidos representam a trombose de vasos sanguíneos superfi ciais.

Existem algumas variantes especiais com parti cularida-des, como as verrugas fi liformes (mais alongadas), as plan-tares (conhecidas popularmente como “olho de peixe”), as planas (mais achatadas) e as periungueais (de difí cil trata-mento).

Na região genital, normalmente são planas e podem ser consideradas DST em algumas situações. Quando assumem coloração acastanhada, recebem o nome de papulose bo-wenoide, que tem maior potencial de malignização para o carcinoma espinocelular.

E - Métodos diagnósti cos

O diagnósti co é clínico. Em casos de dúvida, a biópsia para exame anatomopatológico pode ajudar.

A ti pagem do DNA do vírus com métodos de biologia molecular pode defi nir os pacientes que apresentam infec-ções pelos vírus potencialmente oncogênicos: HPV 6 e 11 e HPV 16 e 18.

28

F - Tratamentos

Os tratamentos visam ao início de uma resposta imune por intermédio da infl amação da lesão. Para isso, são usa-dos irritantes locais, como ácidos salicílico e lácti co, podofi -lina, cantaridina e outros.

Métodos destruti vos também são usados, como caute-rização química com ácido tricloroacéti co (ATA), eletrocoa-gulação e criocirurgia com nitrogênio líquido.

O imiquimode tópico é um imunomodulador que au-menta a resposta celular contra o vírus, levando à melhora das lesões, principalmente nos casos de infecções genitais, em que os métodos destruti vos são agressivos.

Estão contraindicadas excisão e sutura das verrugas pelo risco de disseminação com o sangramento.

Recentemente foram desenvolvidas vacinas para os subti pos oncogênicos 6, 11, 16 e 18 e que podem ser admi-nistradas em adolescentes.

Figura 1 - Verruga fi liforme: pápula normocrômica alongada na região glabelar

Figura 2 - Verruga comum: pápulas e nódulos acastanhados de superfí cie áspera na região ti bial

Figura 3 - Verruga plana: pápulas normocrômicas achatadas no antebraço

Figura 4 - Verruga periungueal de difí cil tratamento

3. HerpesA Tabela 2 apresenta os 8 ti pos de herpes-vírus (HHV)

que causam infecções nos humanos:

Tabela 2 - Família Herpesviridae

HSV-1 Herpes-simples ti po 1

HSV-2 Herpes-simples ti po 2

HHV-3 Herpes-zóster

HHV-4 Epstein-Barr

HHV-5 Citomegalovírus

HHV-6 Exantema súbito

HHV-7

HHV-8 Sarcoma de Kaposi

Destes, o HHV-4 e o HHV-8 são os únicos com potencial de malignização.

Neste capítulo, o foco maior está nas doenças estrita-mente dermatológicas (ti pos 1, 2, 3, 6 e 7). Todos os HHVs têm a capacidade de permanecer num estado latente, com reati vação futura posterior que provoca as manifestações. Enquanto são portadores assintomáti cos dos vírus latentes, os pacientes acabam por infectar outros contactantes ínti -mos, propagando o vírus.

A - Herpes-simples

a) Introdução

Os vírus do herpes-simples (HSV-1 e HSV-2), na maioria dos casos, causam infecções benignas mais recorrentes na pele (genitais e lábios) ou nos olhos. Podem, eventualmen-te, estar associados a quadros mais graves, como meningi-tes e encefalites.

b) Epidemiologia

O herpes-simples é universal, afeta todas as faixas etá-rias, dependendo da apresentação clínica, e não tem predi-leção por sexo.

Os quadros recorrentes genitais muitas vezes são con-siderados DSTs, pois o contágio se dá por meio de contato ínti mo.

CASOS CLÍNICOS

139

DERMATOLOGIA

CA

SOS

CLÍ

NIC

OS

MEDCEL1. Uma paciente de 45 anos refere quadro de astenia, tosse persistente há 2 meses e perda ponderal de 5kg no período. Afi rma início recente de lesões eritematosas nos membros inferiores e faz uso de AINE após surgimento das lesões, sem melhora. A paciente não tem antecedentes pa-tológicos. Ao exame, em BEG, corada, hidratada, anictérica, acianóti ca. PA = 110x70mmHg; FC = 75bpm; aparelho res-piratório = MV+, sem RA; aparelho cardiovascular = BRNF, sem sopros; TGI = plano, fl ácido, RHA+, indolor à palpação, sem visceromegalias e massas palpáveis; MMII = pulsos presentes, artralgia à mobilização passiva e ati va dos joe-lhos, sem edema. A paciente apresenta as seguintes lesões:

a) Classifi que as lesões dermatológicas encontradas no terço distal da perna direita.

b) Qual é a suspeita diagnósti ca sindrômica e o diagnósti co eti ológico?

c) Quais exames devem ser solicitados para a investi gação inicial da paciente?

- Hb = 11g/dL;- Ht = 33%;- 6.500 leucócitos;- 200.000 plaquetas por mm3;- Biópsia da lesão cutânea = paniculite septal compatí vel com suspeita de eritema nodoso;- PPD = 25mm;- Raio x de tórax = adenomegalia hilar associado à imagem sugesti va de cavitação no ápice pulmonar direito.

d) Qual é o principal diagnósti co diferencial?

e) Quais exames complementares devem ser realizados para o diagnósti co dessa paciente?

f) Qual é o tratamento?

MEDCEL2. N.A.C., 57 anos, branca, divorciada, trabalhadora au-tônoma (vendas), natural de Minas Gerais e procedente

141

DERMATOLOGIA

CA

SOS

CLÍ

NIC

OS

RESPOSTAS

Caso 1

a) Nódulos eritematosos contusiformes, profundos, nos membros inferiores.

b) Sindromicamente, temos síndrome de paniculite; o eritema nodoso é o diagnósti co eti ológico. Cerca de 50% dos casos são idiopáti cos, porém, neste, suspeita--se de eritema nodoso como manifestação de doença sistêmica (tuberculose, sarcoidose, micose profunda). Em nosso meio, é comum eritema nodoso pós-infec-ção estreptocócica, bem como pelo uso de anti con-cepcionais orais. Entretanto, a anamnese descarta as 2 possibilidades.

c) - Hemograma com contagem de plaquetas;- Biópsia da lesão cutânea;- Proteína purifi cada derivada;- Raio x de tórax.

d) Micoses profundas (paracoccidioidomicose, histoplas-mose) e sarcoidose. Ambas cursam com comprometi -mento do estado geral e sintomatologia pulmonar se-melhante. As micoses profundas devem sempre fazer parte do diagnósti co diferencial da tuberculose, sendo importante achar o fungo no exame direto. A sarcoidose consti tui diagnósti co de exclusão, assim que descarta-mos as demais possibilidades em um paciente com ade-nomegalia hilar bilateral ti picamente associada à sinto-matologia pulmonar.

e) Pesquisa de BAAR e fungos no escarro; lavado bronco-alveolar com pesquisa de fungos e micobactéria. O diagnósti co da causa do eritema nodoso depende da história clínica e do exame fí sico, associados a exames direcionados para a suspeita. A maioria dos casos não tem eti ologia defi nida. Entretanto, devemos sempre questi onar sobre o uso de medicações e infecções es-treptocócicas prévias. Cerca de 30% dos pacientes com tuberculose podem cursar com eritema nodoso, e, como no Brasil há alta prevalência dessa micobactéria, devemos sempre pensar nessa possibilidade diagnós-ti ca. No caso de suspeita clínica importante, devemos pesquisar BAAR no escarro, pela maior prevalência de tuberculose pulmonar. Entretanto, a tuberculose pode afetar qualquer órgão. Outro exame complementar importante é o lavado broncoalveolar com pesquisa de BAAR, principalmente nos casos com essa pesquisa no escarro negati va e história clínica sugesti va. Em virtu-de da possibilidade de micoses profundas no diagnós-ti co diferencial, a pesquisa de fungos tanto no escarro como no lavado broncoalveolar também se faz neces-sária.

f) Esquema I: rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 2 meses + rifampicina e isoniazida por 4 meses.O tratamento deve ser orientado para tuberculose com rifampicina 600mg/d nos primeiros 6 meses, associada a isoniazida 400mg/d por 6 meses e pirazinamida 2g/d nos 2 primeiros meses. O quadro cutâneo melhora con-forme o controle do quadro infeccioso.

Caso 2

a) Nesse caso clínico, o mais provável é que seja herpes--zóster (sendo o agente o vírus varicela herpes-zóster – VZV ou HHV-3), pois a paciente apresenta quadro tí pico dessa patologia (dores nevrálgicas anteceden-do as lesões cutâneas). Como característi cas, temos vesículas sobre base eritematosa, erupção unilateral, que raramente ultrapassa a linha mediana, seguindo um nervo (distribuição dermatômica), surgindo gra-dualmente entre 2 e 4 dias. Cerca de 53% dos casos acometem a região toracodorsal, que é o caso dessa paciente. O VZV, em geral, infecta o homem na infância, causando a varicela. Após a fase de disseminação hematogênica, ati nge a pele e caminha pelos nervos periféricos até os gânglios nervosos, onde poderá fi car em latência por toda a vida, até que diversos estí mulos imunossupresso-res façam que o vírus seja reati vado e desenvolva qua-dro patológico de herpes-zóster. Sendo este o meio mais frequente de desenvolvimento da doença, também pode surgir após o contato com doentes de varicela ou até mesmo com outro doente de zóster, o que indica a possibilidade de reinfecção em paciente previamente imunizado. É também possível uma criança adquirir va-ricela por contato de doente com zóster.A infecção é mais comum em adultos e idosos, mas também é encontrada em adolescentes e adultos jo-vens, nos quais se deve sempre investi gar imunossu-pressão.

b) O diagnósti co é basicamente clínico, a parti r da análise da história clínica e das lesões. Para verifi car a histologia das lesões cutâneas é realizado o esfregaço de Tzanck. Mas o diagnósti co defi niti vo só é obti do pelo isolamen-to do vírus em cultura de células inoculadas com o líqui-do de vesícula, sangue, líquido espinal, tecido infectado ou por identi fi cação direta dos antí genos ou do ácido nucleico do VZV.

c) A complicação mais frequente é a infecção secundária bacteriana das vesículas, geralmente por Staphy-lococcus ou Streptococcus, que podem produzir impe-ti go, furúnculo, celulite, erisipela e até gangrena. Mas muitas pessoas confundem como sendo a mais frequen-te (anterior) com a neuralgia pós-herpéti ca, que é, na realidade, a complicação mais severa, acometendo 8 a

QUESTÕES

145

DERMATOLOGIA QUESTÕES

QU

ESTÕ

ES

Dermatologia normal

2013 AMP

1. Com relação à terminologia descriti va da morfologia de lesões cutâneas individuais, considere as alternati vas a se-guir e assinale a correta:a) erosão é a perda circunscrita da epiderme e da derme,

podendo acometer a hipoderme e tecidos subjacentesb) dermati te de contato se manifesta a lesão ti po bolhac) vesícula é uma lesão elevada e circunscrita, com fl uido se-

roso claro ou hemorrágico de menos de 1cm de diâmetrod) nódulo é a elevação fi rme, circunscrita e achatada da

pele, com margens palpáveis e bem demarcadase) icti ose se manifesta com lesão ti po placa e urti ca

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Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2012 UERJ

2. Em uma noite escura, ao caminhar pela calçada de uma avenida pouco iluminada, uma trocadora de ônibus tro-peçou ao fugir de assaltantes e caiu em valão de águas turvas, machucando-se bastante no ombro esquerdo e nas costas. No hospital, as feridas foram tratadas, e, ao mesmo tempo, foi-lhe explicado que as 2 regiões são pro-pensas a desenvolver queloides. Com relação a essas cica-trizes, verifi ca-se que:a) têm predisposição genéti ca autossômica recessiva em

indivíduos da raça negrab) costumam estender-se profundamente no tecido celu-

lar subcutâneo adjacentec) há aumento da produção local de fi bronecti na, elasti na

e proteoglicanosd) tendem a regredir de modo espontâneo se não há tra-

ção tecidual



2012 PUC PR

3. Um paciente de 18 anos procura atendimento clínico de-vido ao aparecimento de lesões papulovesiculares localiza-das no membro superior direito, que ti veram diagnósti co de dermati te herpeti forme. O paciente foi manejado com dapsona e orientado a investi gar associação com doença do trato gastrintesti nal. Qual doença gastrintesti nal pode estar associada ao quadro de dermati te herpeti forme?a) giardíaseb) doença de Ménétrierc) divertí culo de Meckeld) intolerância a lactosee) doença celíaca



2011 HSPE BASEADA NA PROVA

4. Sabendo-se que é um processo autoimune, qual das se-guintes alternati vas melhor se enquadra na alopecia are-ata clássica?a) área delimitada, com normalidade do couro cabeludob) área delimitada, com eritema e descamação do couro

cabeludoc) área delimitada, com eritema e fi brose do couro cabe-

ludod) área difusa, com eritema e fi brose do couro cabeludoe) área difusa, com eritema e descamação do couro cabe-

ludo



2011 UFRJ CLÍNICA MÉDICA

5. Um homem de 30 anos, 1 semana após o início de anti -bioti coterapia para sinusite, apresenta febre, leucocitose e pequenas pústulas não foliculares sobrejacentes à pele eritematosa e edematosa na face e no tronco. O diagnós-ti co provável é:a) dermati te pustulosa transitóriab) pustulose exantemáti ca aguda generalizadac) dermatose pustulosa subcórnead) vasculite pustulosa



2008 AMP CLÍNICA MÉDICA

6. Assinale a alternati va correta em relação à associação entre a categorização morfológica das lesões e das doen-ças cutâneas:I - Lesões vesiculosas II - Lesões pigmentadas III - Lesões descamati vas IV - Lesões bolhosas V - Lesões pustulosas A - Acne vulgar, candidíaseB - Herpes-simples, disidroseC - Impeti go, pênfi goD - Lenti go, nevo haloE - Psoríase, líquen simplesa) I-D, II-B, III-E, IV-A, V-Cb) I-B, II-D, III-E, IV-C, V-Ac) I-C, II-D, III-E, IV-A, V-Bd) I-B, II-E, III-D, IV-A, V-Ce) I-A, II-C, III-E, IV-D, V-B



2008 UEL CLÍNICA MÉDICA

7. Com relação à defi nição das lesões elementares da pele e seus exemplos, é correto afi rmar que:

COMENTÁRIOS

191

DERMATOLOGIA COMENTÁRIOS

CO

MEN

TÁR

IOS

Dermatologia normal

Questão 1. Analisando as alternati vas:a) Erosão é uma perda superfi cial, podendo chegar, no má-ximo, à derme superfi cial e não à hipoderme.b) Pode ter bolhas, mas não é o tí pico (placas, eritema e descamação, sim).c) Correto (a bolha é maior que 1cm).d) Se o nódulo é elevado, não pode ser achatado.e) Manifesta-se com descamação icti osiforme (ti po esca-mas de peixe).Gabarito = C

Questão 2. A herança é autossômica dominante. Não ocor-re aprofundamento da lesão para a gordura subcutânea, pois é uma alteração no nível da derme, onde se encontram os fi broblastos. Nunca ocorre regressão espontânea e fre-quentemente recidivam após os tratamentos empregados; a tração tecidual é um fator agravante.Gabarito = C

Questão 3. Normalmente a dermati te herpeti forme ou doença de Duhring manifesta-se com pequenas lesões bolhosas e disseminadas com prurido feroz associado. Em uma pequena parcela ela pode vir acompanhada da intole-rância a glúten, levando à doença celíaca, que por sua vez tem um risco aumentado de linfoma do TGI. Os demais qua-dros das alternati vas não estão associados.Gabarito = E

Questão 4. A lesão elementar da alopecia areata é uma área circunscrita de alopecia não cicatricial e que pode ter pequenos fi os em ponto de exclamação, e também poliose (fi os brancos). Sobre descrição de lesões elementares te-mos que as alopecias se dividem em circunscritas versus difusas e cicatriciais versus não cicatriciais (baseado na alte-ração defi niti va do couro cabeludo com aspecto cicatricial). A alopecia areata se enquadra como circunscrita e não ci-catricial (pode raramente ser difusa). Outras não cicatriciais difusas são efl úvio telógeno, sífi lis, lúpus sistêmico. Entre as circunscritas cicatriciais temos a pseudopelada de Brocq, líquen plano pilar e lúpus discoide. Outros achados devido ao processo infl amatório autoimune da areata são os pe-los pelágicos (como um ponto de exclamação inverti do) e a poliose.Gabarito = A

Questão 5. Questão com quadro de doença pustulosa súbi-ta e disseminada após uso de anti bióti cos, o que nos reme-te à alternati va “b”. As demais alternati vas, “a” e “d”, sequer são enti dades existentes dentro das erupções pustulosas. A pustulose subcórnea (alternati va “c”) é uma dermatose autoimune rara.Gabarito = B

Questão 6. Vesículas agrupadas são comuns no herpes e na disidrose. As lesões pigmentadas planas são vistas no lenti go e nevo halo (cursam com hipopigmentação); já as descamati vas são vistas em processos infl amatórios da epi-derme, como na psoríase e líquen. Lesões bolhosas podem ser encontradas nos pênfi gos e no impeti go causado por Staphylococcus (impeti go bolhoso). As pústulas satélites são vistas na candidíase e as isoladas na acne.Gabarito = B

Questão 7. Atrofi a é um afi namento da pele como no líquen escleroso; liquenifi cação é o espessamento da epiderme como na psoríase; nódulo é uma lesão sólida sem cavidade e a pápula tem menos de 1cm. Gabarito = C

Questão 8. Os queloides tendem sempre a recidivar se for feita a excisão na pele sã. A forma correta da excisão é in-tralesional, mantendo uma pequena borda de tecido que-loidiano.Gabarito = E

Questão 9. Nessa questão, a dica está em se concentrar num sinal clássico muito conhecido, que são as manchas de Köplik do sarampo. A língua “em framboesa” também é bem conhecida da escarlati na. O sinal de Pasti a é a palidez perioral.Gabarito = B

Questão 10. A epiderme se diferencia tardiamente no pe-ríodo fetal (ao redor do 6º mês). A derme é consti tuída de uma camada superfi cial, a derme papilar, e uma profunda, a derme reti cular. As superfí cies mucosas são áreas de epi-télio estrati fi cado não querati nizado. Os desmossomos são estruturas de coesão entre as células epidérmicas e não dérmicas. Gabarito = E

Questão 11. A cicatrização se inicia com a chegada das pla-quetas e leucócitos; a seguir, passa-se à proliferação dos fi broblastos que promovem a formação do tecido de granu-lação e a fi broplasia. A últi ma fase de remodelação da cica-triz acontece com mudança do colágeno, caracterizando a maturação da ferida.Gabarito = A

Doenças infectocontagiosas virais

Questão 12. Sem dúvida o quadro é tí pico do molusco con-tagioso – a alternati va “e” tem as associações de agente e tratamento corretas.Alternati va “a” incorreta, pois o agente da verruga é o HPV.Alternati va “b” incorreta, pois o prurigo não é assintomá-ti co.

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