Dados Internacionais de Catalogaçªo na...

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação

A928d Aurich, Lucas Alves 2017 Determinação do melhor método para prever o alcance à junção craniovertebral nas cirurgias endoscópicas transnasais utilizando neuronavegação / Lucas Alves Aurich.-- 2017. 51 f.: il.; 30 cm. Disponível também via World Wide Web. Texto em português, com resumo em inglês. Dissertação (Mestrado) - Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica. Área de Concentração: Engenharia Biomédica, Curitiba, 2017. Bibliografia: f. 41-44. 1. Crânio - Cirurgia endoscópica. 2. Coluna vertebral - Cirurgia endoscópica. 3. Sistema nervoso - Cirurgia - Métodos. 4. Neurocirurgia assistida por computador. 5. Métodos de simulação. 6. Engenharia biomédica - Dissertações. I. Stebel, Sérgio Leandro, orient. II. Vieira Neto, Hugo, coorient. III. Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Programa de Pós-graduação em Engenharia Biomédica. IV. Título. CDD: Ed. 22 -- 610.28

Biblioteca Central do Câmpus Curitiba - UTFPR

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 � Cortes sagitais (A) e axiais (B) de ressonância magnética da coluna cervical

mostrando tumor extenso acometendo os corpos vertebrais de C2 e C3.......

14

FIGURA 2 � Cortes sagitais (A) e axiais (B) de ressonância magnética da coluna cervical

da paciente supracitada realizada no período pós-operatório evidenciando

ressecção tumoral completa...........................................................................

14

FIGURA 3 � Desenho ilustrativo do osso occipital (vista inferior) e sua divisão................ 17

FIGURA 4 � Desenho ilustrativo da vista superior do atlas................................................ 18

FIGURA 5 � Desenho ilustrativo da vista anterior do áxis.................................................. 19

FIGURA 6 � Desenho ilustrativo da vista posterior da articulação atlantoaxial.................. 20

FIGURA 7 � Desenho ilustrativo do acesso cirúrgico transoral.......................................... 21

FIGURA 8 � Desenho ilustrativo da cirurgia endoscópica transnasal para abordagem da

JCV................................................................................................................

23

FIGURA 9 � Diagrama em bloco ilustrando os elementos básicos da neuronavegação...... 28

FIGURA 10 � Fotogra a! ilustrando! posicionamento! do! paciente! durante! planejamento!

operatório......................................................................................................

30

FIGURA 11 � Ilustração do registro da neuronavegação utilizando pontos de referência

anatômicos na face do paciente......................................................................

31

FIGURA 12 � Corte! sagital! de! imagem! de! tomogra a! computadorizada! no!

neuronavegador durante cirurgia endoscópica transnasal..............................

32

FIGURA 13 � Ilustração! do! corte! sagital! da! imagem! de! tomogra a! computadorizada

durante neuronavegação na cirurgia endoscópica transnasal.........................

33

FIGURA 14 � Boxplot do alcance do neuronavegador......................................................... 34

FIGURA 15 � Boxplot do alcance da linha nasopalatina...................................................... 35

FIGURA 16 � Boxplot do alcance da linha palatina............................................................. 35

FIGURA 17 � Boxplot comparando as distribuições dos alcances do neuronavegador, da

linha nasopalatina e da linha palatina............................................................

36

FIGURA 18 � Boxplot das distâncias entre o neuronavegador e a linha nasopalatina (LNP)

e entre o neuronavegador e a linha palatina (LP)............................................

37

SUMARIO

1 INTRODUCAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.1 JUSTIFICATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.2 OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.2.1 Objetivo Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.2.2 Objetivos Especıficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2 REVISAO DE LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.1 ANATOMIA DA JUNCAO CRANIOVERTEBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.2 ACESSO CIRURGICO A PORCAO ANTERIOR DA JUNCAO

CRANIOVERTEBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.3 METODOS PARA PREVER O ALCANCE INFERIOR DA CIRURGIA

ENDOSCOPICA TRANSNASAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.4 NEURONAVEGACAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

3 METODOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

4 RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

5 DISCUSSAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

6 CONCLUSAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

6.1 TRABALHOS FUTUROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Apendice A -- PARECER DO COMITE DE ETICA EM PESQUISA . . . . . . . . . . . . . . . 45

Apendice B -- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO . . . . . . . 48

13

1 INTRODUCAO

Conceitua-se como juncao craniovertebral (JCV) a regiao anatomica delimitada pela

porcao inferior do osso occipital e pelas duas primeiras vertebras cervicais, o atlas (C1) e o

axis (C2). Estes componentes osseos envolvem uma serie de estruturas anatomicas, incluindo

o tronco encefalico, a porcao superior da medula espinhal, os nervos cranianos bulbares, os

primeiros nervos espinhais e a arteria vertebral (CHEN; LIU, 2009). Uma serie de doencas

pode acometer a JCV e, devido a complexidade anatomica da regiao, o tratamento cirurgico

dessas lesoes representa um desafio.

Uma abordagem cirurgica a porcao anterior da JCV e rotineiramente realizada por um

acesso pela cavidade oral (CHOI; CROCKARD, 2013). Este acesso e util para operacao de

tumores, traumatismos, infeccoes, doencas congenitas e doencas degenerativas que acometem

a JCV, conforme ilustrado nas figuras 1 e 2. No entanto, possui uma serie de desvantagens

decorrentes da distorcao da anatomia da cavidade oral, em especial quando e necessaria abertura

da lıngua, do palato e da maxila para ampliacao da exposicao cirurgica (YOUSSEF; SLOAN,

2010).

Nos ultimos anos foi desenvolvida uma abordagem cirurgica pela cavidade nasal a

JCV com a utilizacao de uma camera (endoscopio) (KASSAM et al., 2005; ALFIERI; JHO;

TSCHABITSCHER, 2002). Com este tipo de acesso, a maioria das complicacoes associadas a

via transoral e evitada. Alem disso, o endoscopio permite visibilizacao ampla da JCV apesar da

profundidade da area de trabalho (LEE et al., 2010).

Uma exposicao da regiao mais inferior da JCV na cirurgia endoscopica transnasal e

limitada anteriormente pelas cartilagens do nariz e pelo osso nasal, e posteriormente pelo palato

duro. Estas estruturas limitam a elevacao do endoscopio e sua angulacao no sentido inferior.

Em teoria, o arco anterior de C1 e o corpo vertebral de C2 adjacente sao os limites inferiores

da exposicao do acesso transnasal (SEKER et al., 2010). Nao existe, no entanto, consenso

sobre o maior alcance inferior dessa abordagem e qual seria o melhor metodo de planejamento

pre-operatorio para sua previsao.

14

Figura 1: Cortes sagitais (A) e axiais (B) de ressonancia magnetica da coluna cervical mostrando

tumor extenso acometendo os corpos vertebrais de C2 e C3. Paciente do sexo feminino, com 56

anos de idade, submetida a resseccao da lesao por acesso endoscopico transoral com auxılio da

neuronavegacao.

Fonte: Autoria propria.

Figura 2: Cortes sagitais (A) e axiais (B) de ressonancia magnetica da coluna cervical da paciente

supracitada realizada no perıodo pos-operatorio evidenciando resseccao tumoral completa.

Histopatologico confirmou diagnostico de cordoma.


Alguns autores defendem que a linha palatina, uma linha imaginaria tracada ao longo

do assoalho da cavidade nasal paralelamente ao palato duro, seria o melhor metodo para prever

esse alcance (EL-SAYED et al., 2011). Outros autores argumentam que a linha nasopalatina,

uma linha imaginaria que conecta a porcao inferior do osso nasal a porcao posterior do palato

duro e interseciona a JCV, seria o metodo mais adequado (ALMEIDA et al., 2009).

A neuronavegacao e uma ferramenta valiosa para o planejamento operatorio,

orientando o cirurgiao quanto a localizacao exata das estruturas anatomicas durante o

procedimento cirurgico (BRINKER et al., 1998). Por meio de cameras de infravermelho

15

acopladas a sistemas computacionais especıficos, os dados de exames de imagem pre-

operatorios sao registrados para orientacao intraoperatoria (RAABE; KRISHNAN; SEIFERT,

2003). Com um sistema de navegacao e possıvel demonstrar de forma contınua durante o

procedimento a posicao de um instrumento cirurgico pre-calibrado e sua relacao com estruturas

adjacentes, tais como ossos, vasos, nervos, estruturas encefalicas e tumores (KURTSOY et al.,

2005).

Nao existem na literatura ate o presente momento estudos que comprovem, durante

o procedimento cirurgico, o limite inferior da exposicao da JCV na cirurgia endoscopica

transnasal e que utilizem a neuronavegacao como instrumento de avaliacao deste limite.

1.1 JUSTIFICATIVA

O conhecimento da exposicao da JCV pela cirurgia endoscopica transnasal e

importante para escolha do melhor acesso para tratamento cirurgico das diversas doencas que

acometem essa regiao. Nao existem, no entanto, estudos que comprovem qual o maior alcance

inferior e quais os melhores metodos pre-operatorios para sua previsao.

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar o limite inferior da exposicao da JCV na cirurgia endoscopica transnasal.

1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Obter com neuronavegacao o limite inferior de exposicao da JCV em pacientes operados

pelo acesso cirurgico endoscopico transnasal;

• Comparar o limite obtido com a linha palatina e com a linha nasopalatina, aplicando testes

estatısticos em ambos os casos;

• Definir qual o melhor metodo para avaliacao desse limite no pre-operatorio com base nos

resultados estatısticos obtidos.

16

2 REVISAO DE LITERATURA

2.1 ANATOMIA DA JUNCAO CRANIOVERTEBRAL

A JCV e uma transicao complexa entre o cranio e a coluna vertebral. Essa regiao

anatomica e delimitada pelo osso occipital e pelas duas primeiras vertebras cervicais. A peculiar

anatomia ossea e articular da JCV permite uma grande variedade de movimentos. Uma serie de

estruturas vitais estao contidas na JCV e podem ser afetadas por doencas que acometem essa

regiao (MENEZES; TRAYNELIS, 2008). Nesta secao sera descrita a anatomia dos ossos, das

articulacoes e das estruturas que compoem a JCV.

O osso occipital e um osso ımpar que forma as porcoes inferior e posterior do cranio. E

divido em quatro partes, dispostas em torno do forame magno: uma parte posterior denominada

escama occipital, duas partes laterais e uma parte anterior denominada basilar, como ilustra a

figura 3. O forame magno e uma grande abertura atraves do osso occipital localizada no centro

da fossa posterior do cranio, que comunica a cavidade do cranio com o canal vertebral na JCV

(MENEZES; TRAYNELIS, 2008).

A escama occipital se localiza posteriormente ao forame magno. A protuberancia

occipital externa e as linhas nucais superiores e inferiores estao localizadas nessa regiao

e servem de insercao aos musculos trapezio, occipitofrontal, esplenio da cabeca e

esternocleidomastoideo.

As partes laterais do osso occipital apresentam os condilos occipitais, duas grandes

protuberancias laterais ao forame magno. Os condilos articulam-se inferiormente com as

massas laterais do atlas e, atraves deles, o peso da cabeca e transmitido a coluna cervical. A

parte condilar ainda inclui o canal do hipoglosso - que da passagem ao nervo hipoglosso e a

alguns pequenos vasos - e a borda posterior do forame jugular, uma grande abertura entre os

ossos occipital e temporal. O forame jugular permite a passagem dos nervos glossofarıngeo,

vago e acessorio e da veia jugular interna (RHOTON, 2000).

A parte basilar do osso occipital esta situada anteriormente ao forame magno. E uma

17

Figura 3: Desenho ilustrativo do osso occipital (vista inferior) e sua divisao. FM: forame magno.

E: parte escamosa. C: condilos occipitais. B: parte basilar.


barra ampla de osso que se conecta com o osso esfenoide superiormente formando o clivo.

Esses ossos estao separados durante a vida embrionaria formando uma articulacao cartilagınea

denominada sincrondrose esfenoccipital, por meio da qual pode ocorrer o crescimento da base

do cranio ate a idade adulta (NATSIS et al., 2016). O clivo esta situado entre o forame magno e a

sela turca e lesoes localizadas nessa regiao, como cordomas ou outros tumores, sao usualmente

operados pela via transnasal ou transoral como sera abordado posteriormente.

O atlas e a unica vertebra que nao possui corpo, sendo formada por duas massas laterais

unidas por dois arcos, um anterior e outro posterior, como ilustrado na figura 4. As massas

laterais apresentam uma face articular superior ovalada que se articula com o condilo occipital

e uma face articular inferior plana e circular que se articula com o axis. O arco anterior de C1

e reto e curto e apresenta na sua porcao posterior uma depressao, denominada fovea do dente,

que recebe o dente do axis. O arco posterior do atlas apresenta concavidade anterior e possui

um canal na sua face superior, o canal da arteria vertebral (ABTAHI; BRODKE; LAWRENCE,

2014).

18

Figura 4: Desenho ilustrativo da vista superior do atlas, mostrando o arco anterior (AA), o arco

posterior (AP) e as massas laterais (ML). Nas massas laterais podem ser identificadas as faces

articulares superiores e os processos transversos com seus respectivos forames.


O axis possui um corpo assim como o restante das vertebras cervicais. No entanto, em

sua porcao superior encontra-se uma saliencia vertical denominada dente do axis, que e uma

caracterıstica diferencial dessa vertebra (figura 5). O dente do axis mede entre 10 e 16 mm de

comprimento e pode ser dividido em tres partes: base, corpo e apice. Devido a sua configuracao,

o dente do axis forma o pivo que permite a rotacao do atlas e da cabeca (MARTIN; BRUNER;

MAIMAN, 2010).

A juncao entre os ossos occipital e C1 ocorre de cada lado na articulacao

atlantoccipital, que se situa entre a massa lateral do atlas e o condilo occipital correspondente.

Essas articulacoes sao do tipo sinovial e permitem movimentos de flexao, extensao e inclinacao

lateral da cabeca (MENEZES; TRAYNELIS, 2008). Esses ossos tambem sao conectados pelas

membranas atlantoccipitais anterior e posterior, que se estendem dos arcos anterior e posterior

do atlas, respectivamente, ao forame magno.

A juncao entre C1 e C2, ilustrada na figura 6, ocorre por meio de tres articulacoes

atlantoaxiais do tipo sinovial, uma mediana e duas laterais. As articulacoes laterais sao planas,

conectam as faces articulares das duas vertebras e sao reforcadas, posteriormente, por um

ligamento atlantoaxial acessorio. A articulacao atlantoaxial mediana se comporta como um

pivo, permitindo o movimento de rotacao (MENEZES; TRAYNELIS, 2008). E formada pelo

19

Figura 5: Desenho ilustrativo da vista anterior do axis, mostrando o corpo do axis (C), o dente do

axis (D) e as faces articulares (FA) superiores e inferiores.


arco anterior do atlas, pelo dente do axis e pelo ligamento transverso do atlas, uma faixa espessa,

resistente e arqueada que se insere nas massas laterais de C1. As cavidades sinoviais estao

situadas anterior e posteriormente ao dente do axis.

O ligamento cruciforme do atlas compreende o ligamento transverso e os fascıculos

longitudinais, que se inserem superiormente na margem anterior do forame magno e

inferiormente no corpo do axis. Alem do ligamento cruciforme, o axis se conecta ao osso

occipital pelo ligamento apical do processo odontoide, pelos ligamentos alares e pela membrana

tectoria (TUBBS et al., 2011).

Na JCV estao envolvidas estruturas anatomicas da fossa posterior do cranio e do canal

vertebral. A divisao entre a medula espinhal e o bulbo - que e a porcao inferior do tronco

encefalico - ocorre na altura do forame magno. Alem disso, atraves do forame magno ocorre

passagem das arterias vertebrais, das arterias espinais anteriores e posteriores e da raiz espinal

20

Figura 6: Desenho ilustrativo da vista posterior da articulacao atlantoaxial, mostrando C1, C2 e o

dente do axis (D).


do nervo acessorio. Todas essas estruturas podem ser afetadas por doencas que acometem a

JCV, trazendo grande prejuızo funcional.

2.2 ACESSO CIRURGICO A PORCAO ANTERIOR DA JUNCAO CRANIOVERTEBRAL

Lesoes localizadas na porcao anterior da JCV, como tumores extradurais, infeccoes,

doencas inflamatorias e doencas congenitas sao usualmente operadas pela via transoral ou

transnasal. Essas operacoes permitem descompressao adequada das estruturas da JCV ao

mesmo tempo em que apresentam menor risco de complicacao neurologica, pois ha menor

manipulacao do tronco encefalico e medula espinhal.

O acesso cirurgico transoral, que e realizado atraves da cavidade oral, foi descrito

pela primeira vez em 1917 por Kanavel para remocao de um projetil de arma de fogo na JCV

(KANAVEL, 1917 apud CROCKARD, 1985). No entanto, essa abordagem tornou-se mais

21

popular a partir de 1980 com o desenvolvimento de retratores cirurgicos especıficos e com a

maior utilizacao do microscopio cirurgico (CROCKARD, 1985).

O acesso transoral, ilustrado na figura 7, aproveita o corredor da cavidade oral para

exposicao da JCV, porem requer a abertura da parte oral da faringe e usualmente do palato

mole. Em pacientes com a anatomia normal e possıvel exposicao do terco inferior do clivo

apenas com a elevacao do palato mole. No entanto, em pacientes com alteracoes congenitas

ocorre distorcao da anatomia craniana e o clivo habitualmente apresenta uma inclinacao mais

horizontal. Para exposicao mais adequada superiormente, torna-se necessaria a abertura do

palato mole e a resseccao de uma porcao do palato duro (MENEZES, 2008). O limite inferior de

exposicao do acesso transoral e usualmente o espaco intervertebral C2-C3. O grau de depressao

da lıngua e o que limita a extensao da exposicao inferiormente. Para lesoes mais caudais,

podem ser necessarias aberturas da lıngua e osteotomias da mandıbula para adequada exposicao

cirurgica (YOUSSEF; SLOAN, 2010).

Figura 7: Desenho ilustrativo do acesso cirurgico transoral.


22

A alteracao anatomica da cavidade oral e da faringe pela abordagem transoral dificulta

a degluticao do paciente no pos-operatorio, sendo frequentemente indicado o uso de sondas

nasogastricas para alimentacao. Alem disso, e comum a ocorrencia de edema da regiao

operada nos primeiros tres dias. Devido ao risco de obstrucao da via aerea, pode ser indicada

traqueostomia ou manutencao do tubo orotraqueal neste perıodo.

Choi e Crockard (2013) relataram a experiencia de 30 anos com 533 operacoes via

transoral. Do total de abordagens cirurgicas, 321 foram com acesso transoral padrao, 107

incluıram abertura do palato (palatotomia), 58 da maxila (maxilotomia) e 11 da mandıbula

(mandibulotomia). Os autores observaram que o numero de complicacoes estava diretamente

relacionado a severidade dos deficits neurologicos no pre-operatorio. A taxa de complicacoes,

definida neste artigo como qualquer complicacao que resultava em atraso na alta hospitalar, foi

de 29,2% na operacao padrao, de 34,5% nas palatotomias, 55,5% nas maxilotomias e 70% nas

manbibulotomias. Dentre as complicacoes, as mais comuns eram o atraso na retirada das sondas

de alimentacao ou dos tubos endotraqueais e as infeccoes pulmonares.

Kassam et al. (2005) foram os primeiros a publicarem o tratamento cirurgico de

alteracoes da JCV pela cirurgia endoscopica transnasal, mostrada na figura 8. No artigo

foi relatado o caso de uma paciente com 73 anos, com diagnostico de artrite reumatoide e

compressao do bulbo e medula espinhal na JCV. Foi realizada resseccao completa do dente

do axis (odontoidectomia) pela cavidade nasal com auxılio do endoscopio com bom resultado

clınico e radiologico.

A viabilidade de se acessar a JCV pela via transnasal havia sido previamente descrita

em um estudo cadaverico (ALFIERI; JHO; TSCHABITSCHER, 2002). Os autores utilizaram

o acesso cirurgico endoscopico transnasal em 16 especimes e realizaram a resseccao do arco

de C1 e do dente do axis em todos os casos. Abuzayed et al. (2009) tambem confirmaram a

viabilidade da realizacao da odontoidectomia pela via endonasal em outro estudo cadaverico.

Posteriormente algumas series de casos foram publicadas mostrando bons resultados

no tratamento de doencas da JCV pela cirurgia endoscopica transnasal. Yu et al. (2013)

relataram o tratamento de tres pacientes com diagnostico de invaginacao basilar que foram

submetidos a odontoidectomia por essa via. Os autores realizaram uma incisao em forma de

U na parte nasal da faringe na proximidade da JCV. Em todos os casos a incisao permaneceu

acima da parte oral da faringe, evitando-se o risco de contaminacao e de alteracao da degluticao.

Alem disso, nao foi necessaria abertura do palato mole ou resseccao do palato duro. Todos os

pacientes neste estudo evoluıram com melhora neurologica no seguimento pos-operatorio.

Goldschlager et al. (2015) publicaram estudos de uma serie de nove pacientes que

23

Figura 8: Desenho ilustrativo da cirurgia endoscopica transnasal para abordagem da JCV.


foram submetidos a odontoidectomia pela via endoscopica transnasal devido a diferentes

doencas na JCV. Os autores defendem que mantendo a incisao acima da parte oral da faringe e

evitando a abertura do palato e possıvel alimentacao precoce pela via oral no pos-operatorio e

menor taxa de complicacoes.

2.3 METODOS PARA PREVER O ALCANCE INFERIOR DA CIRURGIA

ENDOSCOPICA TRANSNASAL

A determinacao do limite inferior de exposicao da JCV e importante no planejamento

pre-operatorio para escolha da abordagem cirurgica. Na cirurgia endoscopica transnasal essa

exposicao e limitada anteriormente pelas cartilagens do nariz e pelo osso nasal, e posteriormente

pelo palato duro, que limitam a elevacao e angulacao do endoscopio (SEKER et al., 2010). Em

teoria, o arco anterior de C1 e o corpo vertebral de C2 adjacente sao os limites inferiores da

exposicao do acesso transnasal com a utilizacao do endoscopio.

24

Estudos definiram diferentes metodos para prever no pre-operatorio o alcance inferior

da cirurgia endoscopica transnasal na JCV. A linha palatina e uma linha imaginaria tracada

ao longo do assoalho da cavidade nasal paralelamente ao palato duro em direcao a JCV. El-

Sayed et al. (2011) publicaram um estudo radiografico com 12 pacientes e utilizaram a linha

palatina como parametro de previsao de acessibilidade as doencas da JCV por uma abordagem

endoscopica transnasal. Os autores argumentam que o acesso transnasal e mais apropriado

quando o alvo cirurgico se encontra 2 cm acima da linha palatina.

Almeida et al. (2009) definiram a linha nasopalatina como o melhor parametro de

previsao do limite inferior das operacoes transnasais da JCV. Esta linha imaginaria conecta a

porcao inferior do osso nasal a porcao posterior do palato duro e intersecta a JCV. Os autores

avaliaram retrospectivamente 17 pacientes que foram submetidos a resseccao endoscopica

transnasal do dente do axis e concluıram que a linha nasopalatina e um bom parametro de

previsao do limite inferior do acesso.

Em um estudo anatomico com 11 cadaveres foi comparada a exposicao transoral e a

exposicao transnasal a JCV utilizando imagens de radiografia e tomografia computadorizada

(TC) (VISOCCHI et al., 2014). Os autores relataram que o limite da exposicao inferior do

acesso transnasal era compatıvel com a linha nasopalatina, porem nao calcularam a distancia

entre esses dois pontos.

Posteriormente, foi definida a linha nasoaxial como um novo parametro para prever

o alcance inferior a JCV pelo acesso transnasal (ALDANA; NASERI; CORTE, 2012). Essa

linha esta localizada no plano sagital, se inicia em um ponto medio entre a porcao inferior

do osso nasal e a espinha nasal anterior da maxila, conecta com a porcao posterior do palato

duro na espinha nasal posterior e termina na JCV. Os autores realizaram odontoidectomia em

nove cadaveres que foram submetidos posteriormente a exames de TC. Concluıram que a linha

nasoaxial foi superior a linha nasopalatina para prever a exposicao nesse estudo.

Corte et al. (2015) determinaram a linha rinopalatina como um metodo confiavel para

prever o alcance inferior a JCV. Esta linha se inicia em um ponto a dois tercos de distancia entre

a porcao inferior do osso nasal e a espinha nasal anterior da maxila, conecta com a espinha nasal

posterior e intersecta a JCV. Os autores avaliaram retrospectivamente imagens de TC de quatro

adultos e duas criancas que foram submetidas a resseccao do dente do axis por via endoscopica

transnasal. Nesse estudo a linha rinopalatina foi melhor em prever o limite inferior de exposicao

em relacao a linha nasopalatina e a linha nasoaxial, que superestimaram o alcance inferior.

Apesar de varios metodos terem sido descritos na literatura para definir no pre-

operatorio o alcance inferior a JCV na cirurgia endoscopica transnasal, nao se sabe ate o

25

momento qual deles e o mais fidedigno. As linhas palatina e nasopalatina continuam sendo mais

amplamente aceitas e utilizadas (DLOUHY; DAHDALEH; MENEZES, 2015). Neste estudo,

sera avaliado o alcance inferior desta abordagem cirurgica utilizando a neuronavegacao.

2.4 NEURONAVEGACAO

A neuronavegacao foi desenvolvida para auxiliar na localizacao e resseccao de lesoes

cerebrais profundas ou de pequenas lesoes superficiais, evitando acessos cirurgicos mais amplos

e permitindo menor dano ao tecido nervoso encefalico. Anteriormente, essa localizacao poderia

ser realizada com a estereotaxia, que utiliza um arco fixado ao cranio e localiza pequenos alvos

por meio de um sistema de coordenadas tridimensional. No entanto, o arco estereotaxico

atrapalha a exposicao cirurgica e permite apenas uma trajetoria linear rıgida (MCINERNEY;

ROBERTS, 2000).

Para superar a interferencia do arco, a estrutura estereotaxica foi substituıda por pontos

de referencia na pele do paciente. Com a utilizacao de sistemas computacionais especıficos

acoplados a cameras de infravermelho, imagens pre-operatorias de TC e ressonancia magnetica

(RM) sao registradas de acordo com esses pontos de referencia para adequada orientacao

espacial (ROBERTS et al., 1986). Com esse sistema de cirurgia guiada sem arco estereotaxico,

e possıvel mostrar de forma contınua durante o ato operatorio a posicao de um instrumento

cirurgico e sua relacao com as estruturas intracranianas.

Os sistemas de neuronavegacao, conforme ilustrado na figura 9, usualmente

apresentam os seguintes componentes: um digitalizador; um conjunto de detectores de luz

(cameras); uma estrutura de referencia que aloja diodos emissores de luz - light emitting diodes

(LEDs); instrumentos cirurgicos com LEDs que podem ser rastreados pelo digitalizador; e

uma estacao de trabalho que exibe as imagens pre-operatorias e transmitem a localizacao

intraoperatoria dos instrumentos cirurgicos sobrepostos a essas imagens (ROESSLER et al.,

1997). A partir da posicao dos LEDs, o computador calcula a posicao, direcao e rotacao da

ponta do instrumento no espaco.

O planejamento pre-operatorio e uma etapa importante na neuronavegacao. A

aquisicao de imagens de TC ou RM e feita com protocolos especıficos e deve ser realizada

idealmente algumas horas antes ou no dia anterior a operacao. Tanto a TC como a RM possuem

particularidades e ambas podem ser utilizadas para a navegacao - a TC visualiza melhor

as estruturas osseas e a RM fornece mais detalhes para as demais estruturas intracranianas,

tais como vasos, nervos, tecido nervoso encefalico e tumores. A fusao das duas imagens e

26

particularmente util para a navegacao em operacoes na base do cranio, devido a correlacao do

osso com as estruturas adjacentes (ROHDE et al., 2005).

Uma vez na estacao de trabalho, os dados das imagens podem ser analisados e tratados.

Estruturas de interesse, como tumores, vasos ou areas cerebrais eloquentes podem ser realcadas

nas imagens, enriquecendo dessa forma o planejamento operatorio (SILVA JR. et al., 2011).

Embora essa etapa de planejamento possa ser pulada, quando meticulosamente realizada,

oferece otimizacao da neuronavegacao e fornece detalhes anatomicos importantes para o caso

especıfico a ser operado.

Concluıdo o planejamento, a proxima etapa e o registro da imagem em relacao ao

paciente. Na sala cirurgica, a cabeca do paciente e acoplada a um fixador (Mayfield R©) e as

cameras de infravermelho sao orientadas em direcao a cabeca. Uma estrutura que contem LEDs

e fixada ao Mayfield R© e servira como ponto de referencia. O registro da imagem em relacao ao

paciente pode entao ser realizado por tres metodos distintos de acordo com a area de interesse

da operacao: por pontos anatomicos, por pontos fiduciais e por um registro de superfıcie. Cada

tipo de registro apresenta vantagens e desvantagens e deve ser selecionado de acordo com a

abordagem cirurgica proposta (WOERDEMAN et al., 2007). E importante que a cabeca e a

estrutura de referencia estejam bem fixadas, evitando perda dos parametros registrados e falha

da neuronavegacao (STIEGLITZ et al., 2013).

Apos o adequado registro, instrumentos cirurgicos contendo LEDs sao posicionados

em um local particular e o local correspondente na imagem de TC ou RM e exibido no

computador em tempo real, permitindo que o cirurgiao determine com maior precisao a

localizacao de estruturas de interesse. Com isso, e possıvel a realizacao de procedimentos

menos invasivos (como craniotomias menores), alem de se evitar a lesao de vasos ou de tecido

cerebral normal (MEZGER; JENDREWSKI; BARTELS, 2013).

A neuronavegacao tambem pode ser utilizada nas operacoes da coluna vertebral. Os

instrumentos podem ser calibrados com sistemas contendo LEDs, permitindo navegacao em

tempo real durante, por exemplo, insercao de material de fixacao (AOUDE et al., 2015). Na JCV

a instrumentacao e desafiadora devido a proximidade com estruturas neurovasculares que devem

ser preservadas. Muitas vezes, parafusos de fixacao devem ser inseridos junto a arteria vertebral

ou a medula espinhal, e seu deslocamento traria consequencias devastadoras. Alguns estudos

descrevem o benefıcio da neuronavegacao para instrumentacao das duas primeiras vertebras

cervicais (ACOSTA et al., 2005; SINGH et al., 2014).

O benefıcio da neuronavegacao tambem foi descrito na cirurgia endoscopica

transnasal. Nesses casos, ela e especialmente util para localizacao dos seios cavernosos e das

27

arterias carotidas internas nas operacoes dos tumores da regiao selar (JAVER et al., 2008).

Alem disso, a neuronavegacao torna mais segura a abordagem cirurgica de tumores recorrentes,

devido a uma distorcao da anatomia que ocorre em casos previamente operados (LASIO et al.,

2002).

28

Figura 9: Diagrama em bloco ilustrando os elementos basicos da neuronavegacao. Inicialmente,

exames de imagem realizados no pre-operatorio sao inseridos (data input) no computador.

Duas cameras de infravermelho (1) captam luzes emitidas pelos LEDs contidos na estrutura

de referencia (2) que esta fixada na cabeca do paciente (3). As imagens pre-operatorias sao

correlacionadas com estruturas anatomicas do paciente para adequacao espacial. Um instrumento

cirurgico que contem LEDs deve entao ser posicionado proximo a regiao de interesse e a area

de trabalho (4) sera definida pelos campos de visao sobrepostos das duas cameras. As cameras

estao conectadas ao digitalizador (digitizer), que transmite dois conjuntos de sinais de imagem

digitalizados para a estacao de trabalho (5). A estacao de trabalho exibe as imagens pre-

operatorias e a localizacao intraoperatoria dos instrumentos cirurgicos sobrepostos em tempo real.

Fonte: Adaptado de (HEILBRUN et al., 2000)

29

3 METODOLOGIA

Antes do inıcio da coleta dos dados, o presente estudo obteve autorizacao para

realizacao do Comite de Etica em Pesquisa em Seres Humanos do Instituto de Neurologia de

Curitiba (apendice A).

Os pacientes participantes receberam e assinaram o termo de consentimento informado

apresentado no apendice B, conforme solicitado pelo Conselho Nacional de Saude, pelo Decreto

numero 93933 de 14 de janeiro de 1987, descrevendo os detalhes e as finalidades da pesquisa,

que foi realizada apenas apos autorizacao e assinatura dos mesmos.

Apos analise estatıstica descritiva, dados de interesse foram comparados utilizando

teste parametrico T de Student. Para testar a normalidade da distribuicao das amostras foi

usado o teste estatıstico de Shapiro-Wilk.

Os criterios de inclusao eram idade maior que 18 anos e diagnostico de tumor na base

do cranio com indicacao de tratamento por meio da cirurgia endoscopica transnasal. Foram

excluıdos do estudo os casos nos quais o uso da neuronavegacao nao foi indicado.

Foram avaliados dez pacientes, seis do sexo feminino e quatro do sexo masculino, com

media de idade de 52 anos (desvio padrao de 15,7 anos), maximo de 77 anos e mınimo de 33

anos, que foram operados pela acesso cirurgico transnasal entre fevereiro de 2015 e marco de

2016 no Instituto de Neurologia de Curitiba. Todos os pacientes apresentavam diagnostico de

tumor na regiao selar (adenoma hipofisario) e nao apresentavam malformacoes na JCV. Em

todos os casos foi utilizado o neuronavegador VectorVision R© da Brainlab R©.

No perıodo pre-operatorio, foram realizados exames de TC do cranio com cortes finos

para a base do cranio. Os dados da TC foram armazenados em um CD em arquivos no formato

Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) e levados ate o computador da

estacao de trabalho para planejamento. Usualmente as imagens de TC sao preferidas em

comparacao as imagens de RM na neuronavegacao da base do cranio, uma vez que permitem

melhor visualizacao dos ossos e suas relacoes com as estruturas adjacentes.

30

A tecnica cirurgica utilizada nestes casos e a que se utiliza rotineiramente nas

abordagens transnasais a base do cranio. O paciente e posicionado em decubito dorsal, sob

anestesia geral e intubacao endotraqueal, como ilustra a figura 10. O neuronavegador e

posicionado paralelamente a mesa de operacao e seu braco com duas cameras e posicionado

a aproximadamente um metro e meio de distancia de forma que as cameras detectem a estrutura

de referencia com LEDs em seu campo de visao.

Figura 10: Fotografia ilustrando posicionamento do paciente durante planejamento operatorio.


No intraoperatorio foi realizado o registro da neuronavegacao previamente planejada

com TC do cranio utilizando-se um apontador pre-calibrado e a pele da face do paciente como

referencia, como mostra a figura 11.

O endoscopio com optica de 0o foi instalado e posicionado de maneira a se obter

a maxima exposicao inferior da JCV. O apontador pre-calibrado da neuronavegacao foi

posicionado neste ponto para determinacao do limite maximo inferior na imagem da TC.

No neuronavegador, esta imagem pode ser congelada (screenshot) e salva em um arquivo no

formato DICOM para posterior analise, como ilustra a figura 12.

31

Figura 11: Ilustracao do registro da neuronavegacao utilizando pontos de referencia anatomicos

na face do paciente.


A estrutura anatomica mais inferior alcancada da JCV com o endoscopio foi

determinada na imagem da neuronavegacao obtida no intraoperatorio e as seguintes

mensuracoes foram realizadas:

• Distancia entre o apontador pre-calibrado da neuronavegacao e o arco de C1;

• Distancia entre a linha palatina e o arco de C1;

• Distancia entre a linha nasopalatina e o arco de C1.

A figura 13 ilustra o alcance do neuronavegador na cirurgia endoscopica transnasal e

sua relacao com as linhas palatina e nasopalatina.

32

Figura 12: Corte sagital de imagem de tomografia computadorizada no neuronavegador durante

cirurgia endoscopica transnasal. O alcance do apontador pre-calibrado da neuronavegacao (linha

verde) e determinado a partir do arco de C1.


33

Figura 13: Ilustracao do corte sagital da imagem de tomografia computadorizada durante

neuronavegacao na cirurgia endoscopica transnasal. LP: linha palatina. LNP: linha nasopalatina.

1: osso nasal. 2: osso palatino.


34

4 RESULTADOS

A margem inferior do arco de C1 foi utilizada como referencial (marco zero) para as

medicoes. As medicoes localizadas abaixo desta referencia foram consideradas como positivas

e acima como negativas.

O neuronavegador alcancou em media 1,36 mm acima da borda inferior do arco de

C1 (desvio padrao de 5,6 mm), com valores extremos de 6,0 mm abaixo do arco de C1 e de

10,8 mm acima do arco de C1. A distribuicao do alcance do neuronavegador esta ilustrada na

figura 14.

Figura 14: Boxplot do alcance do neuronavegador. Mediana de 1,2 mm acima da borda inferior do

arco de C1.


A linha nasopalatina alcancou em media 3,5 mm abaixo da borda inferior do arco de

C1 (desvio padrao de 5,0 mm), com valores extremos de 10,6 mm abaixo do arco de C1 e de 6,0

mm acima do arco de C1. A figura 15 ilustra a distribuicao do alcance da linha nasopalatina.

A linha palatina alcancou em media 14,6 mm acima da borda inferior do arco de C1

(desvio padrao de 6,9 mm), com valores extremos de 4,7 mm acima do arco de C1 e de 30 mm

35

Figura 15: Boxplot do alcance da linha nasopalatina. Mediana de 4,1 mm abaixo da borda inferior

do arco de C1.


acima do arco de C1. A figura 16 ilustra a distribuicao do alcance da linha palatina.

Figura 16: Boxplot do alcance da linha palatina. Mediana de 13,1 mm acima da borda inferior do

arco de C1.


A figura 17 compara as distribuicoes de alcance da neuronavegacao, da linha

nasopalatina e da linha palatina.

Analisou-se ainda as distancias entre o alcance do neuronavegador e as linhas

nasopalatina e palatina. A distancia neuronavegador-linha nasopalatina foi em media de 4,8

36

Figura 17: Boxplot comparando as distribuicoes dos alcances do neuronavegador, da linha

nasopalatina e da linha palatina.


mm (desvio padrao de 4,2 mm), maxima de 14,0 mm e mınimo de 0,0 mm. A distancia

neuronavegador-linha palatina foi em media de 13,2 mm (desvio padrao de 4,7 mm), maxima

de 19,2 mm e mınima de 6,5 mm, conforme ilustrado na Figura 18.

Comparando-se a distancia do neuronavegador a linha nasopalatina e a distancia do

neuronavegador a linha palatina (teste T de Student para duas amostras) foi observada diferenca

estatisticamente significativa entre os valores obtidos (valor de p=0,0111) com intervalo de

confianca de 95%. O teste estatıstico de Shapiro-Wilk confirmou normalidade na distribuicao

das amostras.

37

Figura 18: Boxplot das distancias entre o neuronavegador e a linha nasopalatina (LNP) e entre o

neuronavegador e a linha palatina (LP).


38

5 DISCUSSAO

A JCV e uma regiao com anatomia complexa e o tratamento cirurgico das lesoes

localizadas em sua porcao anterior esta associado a potenciais complicacoes. Os acessos

cirurgicos transoral e transnasal oferecem grandes vantagens em relacao as complicacoes

neurologicas, quando comparados com abordagens posteriores, ja que permitem descompressao

do tronco encefalico e medula espinhal sem a necessidade de manipulacao direta dessas

estruturas. No entanto, devido a profundidade da area de trabalho e maior potencial de

infeccao e fıstula liquorica, esses acessos cirurgicos sao reservados para tratamento de lesoes

extradurais, como cordomas, doencas inflamatorias e invaginacao basilar (LIU; COULDWELL;

APFELBAUM, 2008).

O desenvolvimento da tecnica endoscopica nos ultimos anos trouxe grande benefıcio

para a operacao dessas lesoes localizadas na porcao anterior da JCV. O endoscopio tem

sido utilizado tanto nas abordagens transnasais quanto transorais e, alem de permitir uma

visualizacao mais adequada das estruturas profundas, pode tornar o procedimento cirurgico

menos invasivo (KSHETTRY et al., 2016). Atualmente, o cirurgiao deve ter uma boa

familiaridade com as tecnicas endoscopicas e deve saber escolher qual a melhor via de acesso

de acordo com o caso especıfico a ser tratado (DLOUHY; DAHDALEH; MENEZES, 2015).

A neuronavegacao tambem tem auxiliado no tratamento das doencas que acometem a

JCV, especialmente nos casos que necessitam de instrumentacao das vertebras C1 e C2 por via

posterior (YU et al., 2014). Nos acessos transoral e transnasal, a neuronavegacao pode ser util

para localizacao e preservacao de estruturas vasculares e para orientacao de resseccoes lesionais

(MIYAHARA et al., 2016).

Apesar do acesso transoral ser essencial em muitos casos, a abordagem cirurgica

transnasal a JCV oferece vantagens, como reducao das complicacoes pos-operatorias e da

mortalidade (FANG et al., 2015). Com menor traumatismo a orofaringe, permite-se degluticao

precoce e melhor recuperacao do paciente. Portanto, e importante que o cirurgiao saiba definir

no planejamento pre-operatorio em quais casos essa via e elegıvel.

39

A determinacao do limite inferior de exposicao da JCV pela cirurgia endoscopica

transnasal e importante para escolha da via de acesso mais apropriada. Com este intuito, alguns

metodos foram propostos para prever a extensao inferior da exposicao da JCV no pre-operatorio

(EL-SAYED et al., 2011; ALDANA; NASERI; CORTE, 2012; ALMEIDA et al., 2009; CORTE

et al., 2015). Atualmente, as linhas palatina e nasopalatina vem sendo mais amplamente aceitas

e utilizadas.

O presente estudo, na extensao do conhecimento do autor, e o unico que avalia de

forma prospectiva o alcance inferior do acesso transnasal com a neuronavegacao. Almeida et

al. (2009) avaliaram retrospectivamente imagens de TC de pacientes submetidos a resseccao do

dente o axis pela via transnasal para avaliar o alcance inferior. El-Sayed et al. (2011) avaliaram

no pos-operatorio exames de TC e RM em pacientes submetidos a descompressao cirurgica da

JCV pelas vias transoral e transnasal para definicao da melhor via de acesso.

O limite alcancado no presente estudo com a neuronavegacao foi em media 1,36 mm

acima da margem inferior do arco de C1 e se localizou, em todos os casos, entre a linha palatina

e a linha nasopalatina.

A linha palatina alcancou em media 14,6 mm acima da borda inferior do arco de C1 e

em todos os casos o alcance foi acima do arco de C1. No estudo de El-Sayed et al. (2011), a

linha palatina se localizou abaixo do arco anterior de C1 em apenas um dos oito pacientes que

nao apresentavam malformacoes da JCV.

A linha nasopalatina alcancou em media 3,5 mm abaixo da borda inferior do arco de

C1. No estudo de Almeida et al. (2009) o alcance da linha nasopalatina na JCV foi em media

de 8,9 mm acima da margem inferior do corpo C2.

O alcance do neuronavegador foi mais proximo da linha nasopalatina (distancia media

de 4,8 mm) em comparacao com a linha palatina (distancia media de 13,2 mm), corroborando

com o estudo de Almeida et al. (2009).

40

6 CONCLUSAO

• O limite inferior de exposicao da JCV obtido com neuronavegacao nos pacientes operados

pelo acesso cirurgico endoscopico transnasal foi em media 1,36 mm acima da margem

inferior do arco de C1;

• Comparando o limite obtido com as linhas de referencia, o alcance do neuronavegador foi

mais proximo da linha nasopalatina do que da linha palatina e essa diferenca se mostrou

estatisticamente significativa;

• A linha nasopalatina mostrou-se como metodo mais fidedigno para previsao do alcance

inferior a JCV na cirurgia endoscopica transnasal na amostra estudada. Com o metodo

apresentado, o cirurgiao pode definir com maior seguranca quais casos poderao ser

operados pela via transnasal.

6.1 TRABALHOS FUTUROS

O proximo passo dessa linha de pesquisa seria analisar especificamente pacientes com

doencas da JCV, confirmando o real alcance da cirurgia endoscopica transnasal a essa regiao.

Pretende-se ainda confirmar se a linha nasopalatina e realmente capaz de prever com precisao o

alcance e evitar a necessidade do acesso transoral.

Alem disso, planeja-se estudar e aperfeicoar as aplicacoes da neuronavegacao nas

abordagens endoscopicas a JCV, com intuito de trazer maior seguranca e menor taxa de

complicacoes ao tratamento cirurgico.

41

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0932.

45

APENDICE A -- PARECER DO COMITE DE ETICA EM PESQUISA

HOSPITAL ECOVILLE/INSTITUTO DE NEUROLOGIA

DE CURITIBA S/C LTDA

PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

Pesquisador:

Título da Pesquisa:

Instituição Proponente:

Versão:

CAAE:

AVALIAÇÃO COM A NAVEGAÇÃO DO LIMITE INFERIOR DA EXPOSIÇÃO DAJUNÇÃO CRÂNIO-CERVICAL NAS ABORDAGENS ENDOSCÓPICAS ENDONASAIS

LUCAS ALVES AURICH

Hospital ECOVILLE/ Instituto de Neurologia de Curitiba S/C Ltda

2

37107014.7.0000.5227

Área Temática:

DADOS DO PROJETO DE PESQUISA

Número do Parecer:

Data da Relatoria:

943.028

24/11/2014

DADOS DO PARECER

Avalição dos limites da exposição da junção crânio-cervical nas abordagens endoscópicas endonasais,

através de neuronavegação utilizada durante cirurgias de base de crânio.

Apresentação do Projeto:

OBJETIVO GERAL

Avaliar o limite inferior da exposição da JCC nas cirurgias endoscópicas endonasais com a utilização da

neuronavegação.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Comparar o limite de exposição inferior obtido com a neuronavegação com a linha palatina e com a linha

nasopalatina e avaliar qual o melhor parâmetro de imagem para definição desse limite no pré-operatório

Objetivo da Pesquisa:

O risco acrescentado pelo estudo é mínimo visto que é relacionado ao próprio tratamento da doença de

base, que não será modificado exceto pela adição de "algo em torno de um minuto"

Os benefícios não são para o indivíduo em si mas para o conhecimento de aplicação de tratamento

cirúrgico. Há descrição adequada da relação.

Avaliação dos Riscos e Benefícios:

Financiamento PróprioPatrocinador Principal:

81.210-310

(41)3028-9542 E-mail: [email protected]

Endereço:Bairro: CEP:

Telefone:

Rua Jeremias Maciel Perreto, 300Campo Comprido

UF: Município:PR CURITIBAFax: (41)3028-8580

Página 01 de 02

HOSPITAL ECOVILLE/INSTITUTO DE NEUROLOGIA

DE CURITIBA S/C LTDA

Continuação do Parecer: 943.028

O estudo está bem detalhado na sua execução, viabilidade e importância clínica.

Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:

aprovado

Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:

Recomendações:

antigas pendências, devidamente corrigidas.

Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:

Aprovado

Situação do Parecer:

Não

Necessita Apreciação da CONEP:

Considerações Finais a critério do CEP:

CURITIBA, 02 de Fevereiro de 2015

PEDRO ANDRÉ KOWACS(Coordenador)

Assinado por:

81.210-310

(41)3028-9542 E-mail: [email protected]

Endereço:Bairro: CEP:

Telefone:

Rua Jeremias Maciel Perreto, 300Campo Comprido

UF: Município:PR CURITIBAFax: (41)3028-8580

Página 02 de 02

48

APENDICE B -- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

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