Danilo B. Pompermayer R1 Clínica Médica. Tromboembolismo venoso TVP TEP Alta prevalência em...
Transcript of Danilo B. Pompermayer R1 Clínica Médica. Tromboembolismo venoso TVP TEP Alta prevalência em...
Danilo B. Pompermayer
R1 Clínica Médica
Tromboembolismo venosoTVPTEP
Alta prevalência em ambiente hospitalar Achado acidental Complicação de alta morbidez Morte súbita Diagnóstico não é clínico
Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
Pela extensãoMaciço
Pelo menos duas artérias lobares obstruídas ou > 50% da perfusão
Submaciço Pelo menos uma artéria segmentar e menor que
duas artérias lobares ou < 50% da perfusão
Está em desuso
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Ponto de vista funcionalAlto riso
Colapso circulatórioRisco intermediário
Sobrecarga coração direito Risco baixo
Sem comprometimento das circulações pulmonar e sistêmica
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Incidência subestimadaQuadro clínico multifacetadoCasos não diagnosticados
Prevalência no BR: 3,9 – 16,6% Aumento exponencial com a idade Mortalidade diminuindo
Profilaxia, diagnóstico e tratamentoNos EUA: 50-100 mil mortes/ano
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RAZÃO DE RISCO >10
Fratura de quadril ou perna
Cirurgia de prótese de quadril ou joelho
Cirurgia de grande porte
Politraumatismo
Lesão de medula espinhal
Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35
RAZÃO DE RISCO ENTRE 2 E 9
Trombofilia
TVP/TEP prévio
Gravidez/pós parto
AVC com membro plégico
Câncer
ACHO
Insuficiência cardíaca descompensada
Acesso central
Quimioterapia
Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35
RAZÃO DE RISCO < 2
Repouso no leito < 3 dias
Imobilidade prolongada em viagens
Idoso
Obesidade
Cirurgia laparoscópica
Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35
Não há quadro clínico patognomônico Depende das condições prévias do pulmão Lembrar a possibilidade frente a:
Sintomas torácicos agudos na presença de: TVP aguda TEV prévio Fatores de risco
Pacientes criticamente enfermos ou com trauma
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Lembrar a possibilidade frente a:Taquiarritmias súbitas e inexplicáveisArritmia crônica + dor pleurítica ou
hemoptiseDescompensação inexplicável de insuf.
Cardíaca ou pneumopatia crônicaPCR
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Para pensar:TVP proximal sintomática
50% apresentam TEP assintomática
TEP confirmada 70% apresentam TVP silenciosa
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SINAIS E SINTOMAS
Taquipneia 92%
Dispneia 84%
Dor torácica pleurítica 74%
Crepitações 58%
Tosse 53%
Hemoptise 30%
Síncope 13%
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CRITÉRIO PONTUAÇÃO
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)
3,0
Taquicardia (FC > 100 bpm) 1,5
Imobilização ≥ 3 dias consecutivos (exceto idas ao banheiro) ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
CRITÉRIO PONTUAÇÃO
TVP ou TEP prévias (com diagnóstico objetivo)
1,5
Hemoptise 1,0
Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)
1,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP
3,0
Probabilidade clínica:Baixa:
< 2,0 pontosMédia:
Entre 2,0 e 6,0 pontosAlta:
> 6,0 pontos
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IAM Aneurisma de aorta torácica Tamponamento cardíaco Pneumotórax / pneumomediastino ICC descompensada Asma aguda Pneumonia Tb pleuropulmonar Exacerbação de DPOC
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Radiografia de tórax Não conclusivo Atelectasias, elevação da cúpula diafragmática
e derrame pleural ECG
Excluir outra causa Ecocardiograma
Excluir outra causa
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D-DímeroPode estar elevado em:
Trombose Pós operatório Gestação /Puerpério Câncer Insuf. Renal Sepse
Alta sensibilidade Baixa especificidade
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D-DímeroRecomenda-se:
Deve ser usado somente após avaliação da probabilidade clínica
Não deve ser usado se alta probabilidade Teste negativo exclui TEP em pacientes com
baixa ou média probabilidade clínica
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CintilografiaVPN=97% se normalVPP=92-99% se alta probabilidade
“Um exame de cintilografia pulmonar normal é suficiente para afastar o diagnóstico de TEP.”
“Um exame de cintilografia pulmonar normal é suficiente para afastar o diagnóstico de TEP.”
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Angio TC VPN=97% se baixa probabilidade VPP=96% se alta probabilidade VPN=VPP=92% se média probabilidade
“Um exame de angio-TC negativo para TEP em pacientes com baixa probabilidade clínica para TEP é suficiente para afastar esse diagnóstico.”
“Um exame de TC positivo para TEP em um paciente com alta probabilidade clínica é suficiente para confirmar esse diagnóstico.”
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Anticoagulação na fase agudaHeparina não fracionada
Bolus 80 U/kg EV Bomba infusão 18 U/kg/h Coagulograma 6/6 horas – manter TTPA entre 46-
70 segHeparina baixo peso molecular (HBPM)
Enoxaparina 1,5mg/kg SC 1x/dia Dalteparina 200 U.kg SC 1x/dia Nadroparina 171 U/kg SC 1x/dia Tinzaparina 175 U/kg SC 1x/dia
Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35
Anticoagulação na fase agudaFondaparinux
Se < 50kg: 5mg SC 1x/dia Se 50-100kg: 7,5mg SC 1x/dia Se > 100kg: 10mg SC 1x/dia
Varfarina 5-10mg/dia por 3 dias Seguido de controle de RNI – manter entre 2-3
Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35
AJUSTE DA HEPARINA NAO FRACIONADA
TTPA (relação com controle)
Mudança na prescrição
< 35seg (< 1,2) Bolus 80 U/kgAumentar infusão em 4U/kg/h
35-45seg (entre 1,2 e 1,5) Bolus 40 U/kgAumentar infusão em 2U/kg/h
46-70seg (entre 1,5 e 2,3) Nenhuma alteração
71-90seg (entre 2,3 e 3,0) Reduzir infusão em 2U/kg/h
>90seg (> 3) Parar infusão por 1 horaApós,reduzir infusão em 3U/kg/h
Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35
Sangramento ativo Doença ulcerosa péptica ativa Defeitos conhecidos na coagulação (RNI
basal > 1,2 ou TTPa > 1,3 vs. controle) Trombocitopenia (< 50.000/mm3) ou
disfunção plaquetária AVC hemorrágico recente Paciente com dificuldade de adesão ao
tratamento (por motivos clínicos e/ou sociais)
História de quedas (3 dentro do último ano ou recorrente lesão por queda)
Hipertensão arterial sistêmica não controlada (> 180/110 mmHg)
Cirurgia maior ou politraumatismo nos últimos 3 meses
Cirurgia maior ou procedimento invasivo planejado
Endocardite bacteriana Doença intracerebral ativa (por ex.,
metástase cerebral confirmada) Anemia grave ou de causa não explicada Tumores ulcerados (de qualquer tipo)
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Estreptoquinase1.500.000 U EV em 2 horas
Filtro de veia cavaContra indicação à anticoagulaçãoTEP de repetição em doentes
adequadamente anticoaguladosComplicações graves por anticoagulação
Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed.
Capítulo 35
Anticoagulação longa duraçãoAntagonistas vit. K
Cumarínicos (Marevan, Marcoumar) Meta de RNI = 2,5
CONTEXTO DURAÇÃO
Primeiro episódio de TEV associado a fatores de risco transitórios
3 meses
Primeiro episódio de TEV não provocada
Pelo menos 3 meses
Segundo episódio de TEV não provocada
A longo prazo
TEV associada a câncer A longo prazo ou enquanto câncer ativo
CONTEXTO PREVALÊNCIA TVP (%)
Pacientes clínicos 10-20
Cirurgia geral 15-40
Cirurgia ginecológica 15-40
Cirurgia urológica maior 15-40
Neurocirurgia 15-40
AVC 20-50
Artroplastia de joelho/quadril 40-60
Politraumatismo 40-80
Pacientes críticos 10-80
Lesão medula espinhal 60-80
Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
Heparina não fracionada5000 UI SC 8/8 - 12/12 horasRedução 70% incidência
Enoxaparina20-40mg/dia
Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
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Profilaxia é muito importante Pode simular várias doenças – lembrar
dela Avaliação de probabilidade clínica D-Dímero não é diagnóstico Lembrar sempre o tempo de tratamento
de longa duração