De Como Filosofar é Aprender a Morrer - o Pensamento

7/25/2019 De Como Filosofar Aprender a Morrer - o Pensamento

1/22

CA D E R N O S SA D E C O L E T I V A , R I O D E JA N E I R O , 10 (1 ) : 9 - 18 , 200 2 9

A R T I G O S

DE

COMO

FILOSOFAR

APRENDER

A

MORRER

: OPENSAMENTO

DE

MICHEL

DE

MONTAIGNECOMOPRESSUPOSTONADISCUSSOSOBREAMORTEEOPROCESSODEMORRERNAPRTICAMDICAHow to philosophise is learn to dieDiscussion of the death in the Montaignes Philosophy vision.

Rodrigo Siqueira Batista*, Romulo Siqueira Batista**

RESUMOA discusso sobre o problema da morte e do processo de morrer na Medicina oobjetivo do presente artigo. Colocam-se aspectos relevantes da postura mdica diantedo paciente com a morte em curso, atravs da busca de interfaces com o pensamentoctico do filsofo Michel de Montaigne, a partir de seu textoDe como filosofar aprendera morrer. Espera-se, pois, que direes apontadas pelo exerccio de reflexo aquiproposto possam nortear novas discusses, altamente necessrias para a abordagemcrtica de to crucial problema.

PALAVRAS-CHAVEPacientes terminais, Montaigne, morte

ABSTRACTIn this article we discuss important aspects of medical behavior in front of a terminalpatient and broach the problem working Montaignes philosophy. The purpose ischeck the ideas and find a conclusion about a doctors posture and the death.

KEYWORDSTerminal patient, Montaigne, death

* Mdico e filsofo. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina de Terespolis e do Ncleo de Estudos

em Filosofia e Sade, Fundao Educacional Serra dos rgos (FESO ). Mestre e Especialista em DoenasInfecciosas e Parasitrias pela UFRJ. E-mail: [email protected]

**Filsofo, Professor Assistente da Faculdade de Medicina de Terespolis e do Ncleo de Estudos emFi losof ia e Sade, Fundao Educacional Serra dos rgos (FESO). Mestrando do Departamento deFi losof ia da PUC-RIO.


2/22

10 CA D E R N O S SA D E C O L E T I V A , R I O D E JA N E I R O , 10 (1 ) : 9 - 18 , 2002

R O D R I G O S I Q U E I R A BA R I S T A, R O M U L O S I Q U E I R A BA T I S T A

1. INTRODUO

doloroso servidor do Hades, que atravessa a barcoA gua azul-escura do Aqueronte,

Receba-me, eu o co Digenes, se para ti no estCarregada de almas em demasia a aterradora barca.

Meus pertences: o alforje, o cantil, o velho trajeE o bolo que faz atravessar os que esto mortos.Parto para o Hades levando tudo quanto adquiri

Entre os vivos. Nada deixo sob o sol.(Lenidas de Tarento)

Porque aquele que quiser salvar sua vida, perd-la-(Mateus 16, 25)

A Medicina se coloca, muitas vezes, sob uma perspectiva dialticaentre as verdades estabelecidas pela cinciae a boa conduta discutidapela tica. A despeito de todas as crticas que possam ser evocadas por estaafirmao, sem dvida boa parte dos mdicos estabelece sua prtica di-ria com base nesses pressupostos.

Estas esferas tica e cientfica so mananciais para diversos proble-mas que necessitam ser discutidos. Sob esta perspectiva surge, cominquestionvel fora, o problema da morte e do processo de morrer nosaspectos ticos, epistemolgicos e metafsicos , o que evoca a responsabili-dade das posturas e condutas a serem tomadas em cada momento, diante doenfermo que est morrendo. preciso compreender o processo afinal, ele inerente prtica mdica, postar-se adequadamente, quando ele estiver

em curso, epoderfalar sobre ele com o doente terminal. A mitologia j nosesclarece algo se, por exemplo, lembrada a histria de Asclpio, o deusgrego filho de Apolo, que no seu aprendizado com o centauro Quron, teriaadquirido a habilidade de ressuscitar os mortos (Grimal, 1997: 49):

Na verdade, ele [Asclpio] recebera de Atena o sangue que escorrera dasveias da Grgona; enquanto as veias do lado esquerdo tinham espalhadoum veneno violento, o sangue do lado direito era benfico e Asclpiosabia utiliz-lo para dar vida aos mortos. O nmero de pessoas que ele

ressuscitou desse modo considervel. Entre elas conta-se Licurgo, Glauco(filho de Minos) e Hiplito (filho de Teseu).

deveras interessante perceber, atravs da Mitologia, o j implcitodesejo de vencer a morte, muitas vezes to inerente postura mdica, mes-


3/22

CA D E R N O S SA D E C O L E T I V A , R I O D E JA N E I R O , 10 (1 ) : 9 - 18 , 2002 11

D E C O M O F I L O S O F A R A P R E N D E R A M O R R E R

mo nos dias de hoje. Qual dos doutores, que lem esse manuscrito, nuncase sentiu indisposto e/ou impregnado pela impotncia, ao vivenciar o

processo de morrer e seu desfecho, de um paciente por si assistido? Estadificuldade em se lidar com a morte e com o enfermo com a morteem curso discutida, por Norbert Elias, em seu livro A Solido dosMoribundos(Elias, 2001: 10):

Nunca antes na histria da Humanidade foram os moribundos afastadosde maneira to assptica para os bastidores da vida social; nunca antes oscadveres humanos foram enviados de maneira to inodora e com talperfeio tcnica do leito de morte sepultura (...).

Intimamente ligado em nossos dias, maior excluso possvel da morte edos moribundos da vida social, e ocultao dos moribundos dos outros,particularmente das crianas, h um desconforto peculiar sentido pelosvivos na presena dos moribundos. Muitas vezes no sabem o que dizer.A gama de palavras disponveis para o uso nestas ocasies relativamenteexgua. O embarao bloqueia as palavras. Para os moribundos essa podeser uma experincia amarga.

realmente difcil se lidar com a idia da morte e com seu processo,

o qual em tantos aspectos pode ser doloroso. No seria diferente com osmdicos. Isso pontua, em inicial medida, os vrios senes que permane-cem em aberto, gerando uma torrente de ponderaes bem inseridas nocontexto de discusso, realidade factvel pela importncia do processo demorrer e do seu desfecho na totalidade da vida humana.

A partir destas consideraes prope-se, no presente trabalho, a discus-so de pressupostos conceituais da morte e do processo de morrer, a partir

da anlise do textoDe como filosofar aprender a morrer de Michel de Montaigne.Sem embargo, esta discusso precisa ser pontuada, inicialmente, a partir dacompreenso do significado da morte e do processo de morrer. Apreendero que se passa preciso. A seguir, procurar-se- estabelecer um elo para acompreenso do significado da morte para o homem que est morrendo, epara o mdico, homem que, no momento do morrer, o assiste.

2. A MORTEESEUSIGNIFICADO

Vida e morte podem ser apreendidas como instncias dialticas deum mesmo processo, como no dizer de Jaspers: considerando que tantocomo existncia quanto como conscincia que temos desta prpria exis-tncia, ns somos como existncia a morte (Jaspers, 1973: 89).


4/22



Nessa perspectiva, morrer um dos pontos culminantes e crticos daexistncia humana, habitualmente relacionado, em nossa sociedade oci-

dental, tristeza e ao sofrimento. Falecer significa se despedir, deixar defazer parte deste nico mundo que conhecemos, afastar-se do convvio depessoas queridas. Morrer causa temor. o desconhecido que est por vir.Mas, em que consiste este momento algo pontual (?) , a morte? Aquipois um dos problemas a serem enfrentados: a moderna tecnologia desuporte das funes vitais amplamente embasada no progresso cient-fico da Medicina vem colocando em xeque os profissionais envolvidosna assistncia dos doentes ditos terminais, pela ocorrncia cada vez maisfreqente de situaes limtrofes, nas quais no possvel estabelecer, compreciso e acurcia, os limites entre o viver e o morrer, entre estar vivo oumorto (Barrto, 1992). Nesse sentido, razoveis conjecturas sobre estatransio so apresentadas no trabalho de Kastenbaun, que discriminavrios estratos no processo de morrer (Kastenbaum, 1981):

a morte comea no momento em que se reconhece uma situaoem que h ameaa manuteno da vida, ou seja, quando mdico

e/ou paciente acumulam dados que sugiram essa nova realidade caracterizando uma insero no processo de morrer;

a morte se inicia quando os fatos so frontalmente comunicados,cabendo distinguir-se a no interposio temporal da realidade parao mdico emisso do prognstico e para o paciente mo-mento da informao;

a morte se inicia quando da tomada de conscinciapor parte daqueleque morre, aps decorrido o tempo entre a notcia e a assimilaodo novo status quo;

a morte apenas se inicia quando o fluxo biolgico tornar-se invivel,ou seja, no momento em que o dano orgnico irreparvel a pontode nada mais poder ser feito para a manuteno da vida.

As trs primeiras colocaes so de insuspeitada grandeza em termosda otimizao da relao mdico-paciente. Sem embargo, no que se refe-re ao ltimo conceito, ainda da maior dificuldade se estabelecer o mo-

mento em que o processo de morrer se inicia, se ele, uma vez iniciado passvel de retorno e, se o , em que ponto emerge a irreversibilidade.

Mas morrer, o fato em si, no o nico problema. No se podeperder de vista que a morte est geralmente relacionada, em nosso uni-


5/22



verso conceitual, ao sofrimento de uma doena grave e progressiva desfecho nefasto desse processo ou crueza de um acidente ou outra

causa violenta de fenecer, que ceifa a vida nos melhores dias (Siqueira-Batista, 2001). Em ambas as situaes, a supresso do bem maior davida, tanto de forma insidiosa, quanto de forma abrupta, possibilita aadoo de uma postura reflexiva, com reviso de conceitos e paradigmasdaqueles que experimentam a proximidade da morte quer familiares,quer profissionais.

3. A MORTE, OPROCESSODEMORRERESUAINSERONAMEDICINA

A Medicina uma das atividades que colocam o homem diante deseus mais ntimos conflitos, seus mais contundentes limites. Em poucasprofisses o indivduo encontra-se to incisivamente sujeito a todo o tipode presses e ao desgaste profissional, como na prtica mdica (SelingmanSilva, 1994). A peculiar face de agir, na maior parte das vezes, nas condi-es em que pulula a dor momento em que se rompe o equilbrioprprio sade , faz do mdico um profissional permanentemente

confrontado com as questes evocadas pelo sofrimento, em suas maisdiferentes facetas (Machado, 1997).

No mais das vezes no se pode sair impune deste processo: o confron-to direto com o sofrimento, que tem como perene pano de fundo a morte.A presena da morte aquela que, no transcorrer do ato mdico precisaser vencida instaura no exerccio profissional um alto grau de respon-sabilidade pelo enfermo, sua dor e sua trajetria restituio da sade ouao xito letal. Abrem-se, desse modo, perspectivas para as reflexes sobreas melhores condutas a serem adotadas, a mais adequada forma de selidar com a finitude do outro, sem que seja adotada uma infrene negaoda inexorabilidade. assim, pois, no diagnstico de uma grave enfermi-dade, na exposio a um paciente dos riscos da cirurgia a que ser sub-metido, nas hrridas complicaes advindas de um tratamento agressivo,todas situaes nas quais os profissionais envolvidos experimentam, deuma forma geral, um manancial de sentimentos negativos, que tm sua

gnese em uma rede de processos que se interpenetram, em uma perspec-tiva multifatorial (Palacios, 1993). Aqui, nestes exemplos drsticos, adialtica vida-morte que est presente: ou acerto ou morre o paciente! A densanoo de responsabilidade pela existncia do enfermo e a permanente


6/22



necessidade de decidir nestes momentos cruciais so os elementos chavesdessa malha interconectada geradora de angstia.

A morte anunciada lenta e sofrida , como a vivida por doentesterminais dos mais diferentes tipos de cnceres ou da AIDS, nos remete sdiscusses pertinentes no somente morte em si, mas a toda a proble-mtica do sofrimento para o moribundo o processo de morrer. Subser-viente mxima mdica de consolar sempre, um enfermo que se encontrana mais absoluta condio de penria, j com a sua sorte selada peladoena eventualmente com semanas ou dias de vida deve estimularno profissional mdico o esforo de conduo com mnimo de padeci-mento, em condies dignas, at o desenlace final.

Os problemas esto assim colocados: h um evento, um fato inegvel einexorvel, capaz de colocar em xeque nosso prprio pensamento partin-do-se do pressuposto, como queriam os epicuristas, que h cessao dopensamento aps o derradeiro momento, ou seja, a morte. Por seu turno, estemomento no surge do nada ex nihilo nihil, mas sim como desfecho deum devir, o processo de morrer. possvel estabelecer um ponto de partida

para a abordagem do problema? Como, sob uma perspectiva da vida, olharpara a morte? Seria isto possvel? Em que medida estas conjecturas mos-tram-se teis atividade mdica, ao olhar do prprio mdico em direoaos seus enfermos moribundos? A seguir trazida, como contribuio aoencaminhamento das interrogaes apresentadas, uma breve reflexo acer-ca da morte, tomando de emprstimo o ceticismo de Michel de Montaigne.

4. DECOMOFILOSOFARAPRENDERAMORRER

O problema da morte e do processo de morrer discutido em vriaspassagens da obra do pensador francs Michel de Montaigne, como emDe como filosofar aprender a morrer, publicado no Ensaios, no qualMontaigne faz uma anlise bastante interessante sobre a morte quase comoperspectiva da vida: A meta de nossa existncia a morte; o nossoobjetivo fatal. Se nos apavora, como poderemos dar um passo sem tre-mer? (Montaigne, 2000: 92).

O enfrentamento da questo o que a morte e como ver o processode morrer uma atitude intrinsecamente filosfica. Para isto, ainda noprincpio do ensaio, Montaigne conclama vivncia da virtude comopressuposto para lidar com a idia da prpria morte: Um dos principais


7/22



benefcios da virtude est no desprezo que nos inspira pela morte, o quenos permite viver em doce quietude e faz com que se desenrole agradavel-

mente e sem preocupaes nossa existncia. (Montaigne, 2000: 93). preciso pensar no que significa a morte, em toda a sua abrangncia.Montaigne adverte sobre a tolicedos homens que se negam a refletir sobreo ltimo momento, considerando esta atitude uma verdadeira cegueira. Anegao da morte uma postura que fomenta ainda mais o sofrimento quando de sua proximidade se toma, enfim, o conhecimento capaz detrazer dor e desespero (Montaigne, 2000: 93):

Meditar sobre a morte meditar sobre a liberdade; quem aprendeu a

morrer, desaprendeu de servir; nenhum mal atingir quem na existnciacompreendeu que a privao da vida no um mal; saber morrer nosexime de toda a sujeio e constrangimento.

Trata-se do aceite da condio intrnseca vida, a morte. ParaMontaigne mister preocupar-se com o desfecho de antemo, uma vezque inevitvel, atingindo infalivelmente a todo e qualquer humano.Pensar nela e no se preocupar ou a tem-la o que se faz de maisprodutivo. Isso retira da morte o que ela tem de trgico: o inesperado, odesassossego do desconhecido; praticando-a, habituando-se a ela, tendo-a de uma forma ou de outra incrustada no pensamento, assimila-se que algoest por vir e que nada pode ser feito em contrrio (Montaigne, 2000: 95):

Ao tropeo de um cavalo, queda de uma telha, menor picada dealfinete, digamos: se fosse a morte! E esforcemo-nos em reagir contra aapreenso que uma tal reflexo pode provocar.

A chegada da morte no me surpreender; acho-me sempre, e quanto

posso, preparado para essa ocorrncia. Ela se mistura sem cessar no meupensamento, nele se grava.

Montaigne ainda adverte, de forma interessante, que a prpria Natu-reza, a prpria existncia, o fluxo inexorvel das coisas, ao seu modo, nosprepara para o que est por vir (Montaigne, 2000: 96):

As flutuaes a que se sujeita a nossa sade, o enfraquecimento gradualque sofremos, so meios que a natureza emprega para dissimular-nos a

aproximao de nosso fim e de nossa decrepitude.

Se nossa morte sbita e violenta, no temos tempo de rece-la; se no,na medida em que a enfermidade nos domina, diminui naturalmente onosso apego vida.


8/22



Esta perspectiva de reflexo, de uma forma ou de outra, traz con-forto quele que pensa. Se algo incontornvel, no h porque tem-

lo ou sofrer de antemo: que se espere e vivaenquanto h vida por seviver, enquanto a chama permanea acesa. Dessa postura brota omanancial da liberdade, pressuposto para o fluir da prpria vida. Noh mais a preocupao com o quanto eu vou viverou como se dar a minhamorte, mas sim com o momento em que se vive uma vez que no hqualquer garantia de que no instante seguinte se possa qualquer coisa(Montaigne, 2000: 96):

Em relao morte, viver pouco ou muito a mesma coisa, pois nada longo ou curto quando deixa de existir.

Qualquer que seja a durao de vossa vida, ela completa. Sua utilidadeno reside na durao e sim no emprego que lhe dais.

A interseo vida-morte pode tambm ser apreendida sob outra ins-tncia, em que a morte significaria, to somente, a libertao de toda asorte de improprios e sofrimentos inerentes ao viver, como nos asseguraMontaigne: Que tolice nos afligirmos no momento em que vamos nosver livres de nossos males. (Montaigne, 2000: 101).

Pode-se dizer que Montaigne nos apresenta uma estreita composioentre o binmio vida e morte, no podendo se pensar em uma desconectadada outra. Esta viso da morte em estreita relao e interdependncia coma vida, lembram um dos fragmentos do filsofo grego Herclito de feso:Em ns, manifesta-se sempre uma e a mesma coisa: vida e morte, viglia

e sono, juventude e velhice. Pois a mudana de um d o outro e recipro-camente. (apudBornheim, 1999: 41).

bem verdade que todos, em algum momento, so tocados por estasquestes. Difcil imaginar aquele que no pensa, mesmo fugazmente, namorte. Entretanto, a delimitao do problema em relao inseparabilidadedos conceitos de vida e morte, como o colocado por Montaigne (Montaigne,2000: 93), talvez seja o grande esteio de toda a atitude filosfica, como

asseverado pelo Filosofar e aprender a morrer. Talvez seja este o gran-de papel da Filosofia.

Morrer a prpria condio de vossa condio; a morte a parteintegrante de vs mesmos.


9/22



5. EISAQUESTO...

Pode-se perceber nesta breve anlise do ensaio de Montaigne, que a

melhor forma de se lidar com a morte aceitando-a como tal, sem sepreocupar com as influncias que a noo de finitude podem imprimirna vida, mas sim procurando experienciar o estar vivosob a perspectivamais plena possvel.

Retomando o problema do olhar e da postura mdicas sob esta pers-pectiva, forosa a reviso de uma prtica destinada luta incessante contraa morte afinal, se o contexto colocado sob este prisma, o mdico j

entrana luta com todo o nus da derrota. O mdico, isto posto, no umgladiador contra a morte, mas sim um profissional que deve se esmerarem restabelecer a sade daquele que dela se encontra privado. A aceita-o dessa condio, por si s, j seria capaz de minorar a angstia que sesente ao constatar que um enfermo est com a morte em curso.

Deste modo, cabe perguntar se justo inverstir na manuteno da vida a todo o custo , quando se est diante de um doente grave e incur-vel, conforme j assinalado em outro momento: lcito investir na per-petuao da vida, neste grupo de pacientes, at o fim, digladiando com amorte at suas ltimas conseqncias, mesmo quando a medicina, emtese, esgotou todos os seus recursos? (Siqueira-Batista, 2001: 21).

Lanar mo de toda a cincia e tecnologia disponvel a posturaadotada por alguns mdicos para manter o paciente vivo, obter a cadamomento uma nova vitria sobre a morte, a despeito de todo o sofri-mento que isto pode lanar (Brody, 1976; Siqueira-Batista, 2001).

Essa prtica necessita, no mnimo, ser reavaliada, uma vez que a cadadia novos avanos so alcanados em relao manuteno da vida, oumelhor, dos sistemas orgnicos em funcionamento (aqui mesmo reside,conforme o discutido na primeira parte deste trabalho, a dvida sobre atransio morte-vida, ou seja, em que momento ela se d). prementeque surja a instigante atitude de rever, em nosso mais ntimo foro, oarqutipo de um Asclpio que subsiste em todos ns... Ademais, uma

ampla discusso no mbito dos profissionais de sade e da sociedade civilseria altamente desejvel, pelas possibilidades de aprimoramento no tratodestas ponderaes. O mdico que est no corpo-a-corpo dirio com estasquestes, deve adotar uma postura reflexiva sobre sua prpria prtica,


10/22



suas atitudes e decises, sob pena de passar, de mdico, a um manipuladorde botese drogasno ambiente frio da UTI, ou pior, do seu prprio corao.

R E F E R N C I A S B I B L I O G R F I C A S

BARRTTO, F.J.T. A morte e o morrer. A assistncia ao doente terminal.In: MELLOFILHO, J. (Org.) Psicossomtica Hoje. Porto Alegre: ArtesMdicas, 1992. p. 287-298.

BORNHEIM, G.A. Os filsofos pr-socrticos. 13. ed. So Paulo: Cultrix,1999. 128p.

BRODY, H. Ethical Discussions in Medicine. Boston: Little Brown, 1976. 568p.

ELIAS, N.A Solido dos Moribundos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor,2001. 108p.

GRIMAL, P.Dicionrio de Mitologia Grega e Romana. 3. ed. Rio de Janeiro:Bertrand Brasil, 1997. 554p.

JASPERS, K. Filosofia da Existncia. Rio de Janeiro: Imago, 1973. 478p.

KASTENBAUN, R.J.Death, society and human experience. 2. ed. St. Louis:Mosby, 1981. 345p.

MACHADO, M. H. Os Mdicos no Brasil. Um Retrato da Realidade. Rio deJaneiro: Editora Fiocruz, 1997. 248p.

MONTAIGNE, M. Ensaios. So Paulo: Nova Cultural, 2000. v.1. 512p.

PALACIOS, M. P. Trabalho hospitalar e sade mental: o caso de um

hospital geral e pblico do municpio do Rio de Janeiro. 1993. 124p. Disser-tao (Mestrado em Medicina) - Instituto de Medicina Social.UERJ, Rio de Janeiro.

SELINGMANN SILVA, E.Desgaste mental no trabalho dominado. Rio deJaneiro: Editora da UFRJ, 1994. 262p.

SIQUEIRA-BATISTA, R. O mdico diante da morte: perspectivas dediscusso tica com base na filosofia de Immanuel Kant. Revista da Faculdade

de Medicina de Terespolis. Terespolis, v.3, n.1, p. 18-22, jan./jul. 2001.


11/22


AN A M A R I A T E S T A TA M B E L L I N I , VO L N E Y D E MA G A L H E S C M A R A

sistema de sade como atividades independentes at a dcada de 90. Aconsolidao operada incorpora em ambos os modelos e de forma no

homognea e disciplinada, tipos particulares de agravos e processos que,por caractersticas de seus campos de prticas no so assumidos e inte-grados nos dois tipos hegemnicos de vigilncia. Mais que isto, a incorpo-rao de novos objetos de vigilncia e as articulaes efetivas de suasaes no interior destes dois tipos hegemnicos no resultaram em prti-cas tidas como inovadoras e capazes de criar novas possibilidades deavanos para os modelos j consagrados. Talvez as origens destas novasprticas, enquanto questes tericas e metodolgicas e de interveno,no se inscrevam no modelo de neutralidade poltica e unidisciplinaridadeque caracterizam os modelos precedentes. Fica tambm evidente a faln-cia dos resultados/integraes desejveis, pois que no contexto dado snovas prticas s so aceitas como possveis elementos de articulao eapoio poltico burocrtico com aderncia negociada e temporria s ma-trizes institucionais permissivas que as detm.

Entre essas novas formas de prticas, duas modalidades de vigilncia,

ambas intimamente ligadas entre si do ponto de vista terico e articuladasno que diz respeito s relaes processuais que as categorias de determi-nao de processos mrbidos mantm entre si, tiveram rpido e conside-rvel desenvolvimento a partir da dcada de 80. So elas: a vigilncia dasade associada ao trabalho em seus processos de produo, onde o ambi-ente levado em conta aquele microambiente onde o processo de trabalhose realiza; e, a vigilncia de sade associada aos variados ambientes davivncia no necessariamente nominados que, de maneira geral, abarcatodos os compartimentos ambientais nas suas mais diversas especializaes.

A primeira modalidade citada, tida como instrumento da rea deSade do Trabalhador Sade Ocupacional, foi a que mais se desenvol-veu no perodo, acumulando nveis de experincia e reflexo, ainda queno tenha conseguido se institucionalizar, mantendo-se seno margem,pelo menos fracamente assumida pelo sistema de sade. Pode-se dizercom alguma margem de segurana que um processo semelhante aconte-

ceu, em menores propores, com a Vigilncia Ambiental em Sade.Chamaria a ateno, ainda que no se constitua em questo principal

de nossa reflexo, mas por ser certamente um elemento de preocupaodo ponto de vista da tica e do cuidado relativo a preservao de defesa


12/22


VI G I L N C I A A M B I E N T A L E M S A D E

de direitos fundamentais dos cidados, uma nova modalidade de vigiln-cia que estamos denominando de Vigilncia de Comportamentos Preju-

diciais Sade. Esta teria como objeto o sujeito em suas aes, costumese hbitos e como objetivo recomendar medidas para conter/evitar o apa-recimento e a persistncia de comportamentos humanos julgados comoelementos de maior relevncia para conformao de riscos especficospara a sade da coletividade e dos prprios indivduos portadores detais formas de atuar. Tal vigilncia j se concretiza, atualmente para ocaso de abuso de drogas, comportamentos violentos e condutas sexuais,se constituindo em formas de disciplinarizao exercidas freqentementede forma coercitiva, e em graus diversos, sobre os sujeitos (indivduos/coletividades), chegando em alguns casos a ferir os direitos dos cidadose a dignidade humana.

Na Vigilncia Sade do Trabalhador so utilizados indicadores doprocesso do trabalho em suas relaes tcnicas e sociais e indicadoresmicroambientais, ou seja, indicadores das condies dos ambientes nosquais se realiza o trabalho, como elementos preditores dos agravos e

doenas. Neste caso, admite-se riscos sade diferenciados para situaesde trabalho particulares, postos e nveis de trabalho. O ambiente de tra-balho tomado como elemento/categoria mediadora ou como uma viade acesso para analisar a relao causa/efeito nos processos de sade/doena que vo se manifestar no trabalhador. A elaborao das ativida-des desse tipo de vigilncia considera como fundamental em seu modo deproceder participao nestas atividades da populao trabalhadora, objetoe a razo de seu exerccio, seja como elemento da gesto do sistema, sejacomo elemento componente das atividades em vigilncia. Neste sentido,so enfatizados no s os processos de informao populao alvo, masprincipalmente os processos educativos em sade.

Sendo uma rea intensamente normatizada e sujeita a legislao espe-cfica e, dado o alto nvel de complexidade que alcana a produo e asrelaes capital/trabalho nas sociedades capitalistas ocidentais, h neces-sidade de se elaborar indicadores destas questes pela incorporao de

conceitos e categorias do mbito jurdico-legal. Deve-se lembrar que talfato acontece tambm, por razes diversas e ligadas ao consumo e aos produ-tos/mercadorias resultantes dos processos de trabalho no regime de produovigente e que se constitui no objeto de atividades na Vigilncia Sanitria.


13/22



Assim, a Vigilncia Sade em nosso meio se elabora a partir devrios olhares e diferentes postos de observao, o que possibilita a ado-

o de modelos diferenciados que se julgam apropriados diversidadedas questes sob mira, s oportunidades particulares de exerc-las, aosdiferentes nveis e especificidades dos servios a que se destinam, com-petncia tcnica e social dos recursos disponveis e ao grau do desenvolvi-mento dos servios bsicos de informao em sade. Tambm se faznecessria a integrao com outras reas tcnicas e cientficas, cujas infor-maes digam respeito a processos envolvidos na determinao da din-mica deste campo de prtica (sade), tais como os dados e indicadoresdemogrficos, sociais, econmicos, culturais, ambientais, ecolgicos e tc-nicos (Corvaln et al., 1996; Ministrio da Sade, 1998; Domingues, 2001).

2. A VIGILNCIAAMBIENTALEMSADE

Ao longo do desenvolvimento das vigilncias no Brasil, so descritosfatos/acontecimentos que caracterizam episdios epidmicos de aciden-tes/intoxicaes que tiveram como origem situaes de risco presentes no

ambiente (Tambellini & Cmara, 1998), e que foram enfrentados indis-tintamente pelas vigilncias epidemiolgicas ou sanitrias nos diferentesestados brasileiros. Somente a partir da implantao do Projeto VigisusaFundao Nacional de Sade iniciou um processo de institucionalizaodas aes de VAS que foi intensificado em 2001 atravs da estruturaodo Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade (SINVAS), regu-lamentado pela Instruo Normativa No. 1 de 25 de setembro de 2001 daFundao Nacional da Sade/Ministrio da Sade que definiu compe-tncias no mbito federal, dos estados, do Distrito Federal e dos munic-pios, para estes fins (Franco Netto, 2001). Este sistema define a VAScomo um conjunto de aes e servios prestados por rgos e entidades pblicas eprivadas relativos vigilncia ambiental em sade, visando o conhecimento e a deteco

ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio

ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de recomendar e adotar

medidas de preveno e controle dos fatores de risco relacionados s doenas e outros

agravos sade(FUNASA, 2001). Aponta ainda como prioridades parainterveno os fatores biolgicos representados pelos vetores, hospedei-ros, reservatrios e animais peonhentos e os fatores no biolgicos, queincluem a qualidade da gua para consumo humano, ar, solo,


14/22



contaminantes ambientais, desastres naturais e acidentes com produtosperigosos (FUNASA, 2001).

A definio da Vigilncia Ambiental em Sade, aliada a importnciaque tem os processos produtivos na relao sade/ambiente, explicitasuas interfaces com as outras vigilncias. Com a Vigilncia Epidemiolgicano que diz respeito s doenas que estejam relacionadas, qualquer queseja a forma, ao ambiente ecolgico-social; com a Vigilncia Sanitria notocante ao consumo de produtos/mercadorias cujos resduos produzammodificaes na natureza que afetem a sade; e, com a Vigilncia daSade dos Trabalhadores no que se refere necessidade do conhecimen-to dos processos produtivos que possam poluir os sistemas ecolgico-sociais.

A vigilncia do ambiente deve ser includa como prioridade porque necessrio identificar as situaes de risco que antecedem os efeitos consi-derados adversos para a sade. A ausncia deste tipo de informao,dependendo do objeto da vigilncia, no deixa outra alternativa seno odesenvolvimento de metodologias/tecnologias para identificao dospoluentes em amostras dos diversos compartimentos ambientais. Entre os

sistemas oficiais de informao existentes, pode-se incluir o Sistema deInformaes Hidrolgicas da Agncia Nacional de Energia e Eletricidade(ANEEL); as imagens de satlites e monitoramento de queimadas doInstituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE); os recursos hdricos,qualidade dos assentamentos humanos, biodiversidade, Amaznia Legal ede polticas de desenvolvimento sustentvel do Ministrio do Meio Ambi-ente (MMA), alm dos sistemas de monitoramento do ar realizados poralgumas instituies estaduais de meio ambiente, tais como a CompanhiaEstadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (CETESB) em SoPaulo e a Fundao Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (FEEMA)no Rio de Janeiro (Domingues, 2001).

Na VAS so utilizados indicadores de processos, condies e dinmi-cas do ambiente, tomado em sua acepo mais global (ecolgico-social):espao complexo construdo natural e socialmente que atua, atravs desuas vrias formas e componentes, na determinao dos processos de

sade e de doenas. O trabalho, melhor dizendo, os processos de produ-o, bem como os de consumo, transporte de mercadorias e seus resduos,fazem parte da rede complexa de determinantes das condies e dinmi-cas ambientais, ou seja, contribuem em maior ou menor grau, para a


15/22



conformao dos sistemas ecolgicos que compem o ambiente em ter-mos amplos, mas, no necessariamente, condicionam diretamente a gne-

se de doenas em todos os grupos populacionais submetidos a um dadoespao de vivncia.

Um exemplo bastante promissor de construo de indicadores quecaracterizam um modelo de compreenso/ao em Sade Ambiental,nos fornecido pela Organizao Mundial da Sade (Corvaln et al.,1996). proposta uma matriz definidora de uma seqncia hierrquicaque inclui cinco nveis destes indicadores, onde, em ordem decrescente,so classificados em Foras Motrizes, que so representadas pelas caracte-rsticas mais gerais dos modelos de desenvolvimento adotados pela socie-dade; Presso exercida por estas foras motrizes no ambiente, notadamenteas caractersticas de ocupao e explorao do meio; Estado do ambienteque se encontra em freqente modificao, dependendo das presses querecebem; Exposio dos grupos populacionais submetidos ao meio; e,Efeitos adversos sade associados a esta exposio. No caso especficoda VAS, para cada um destes nveis correspondem aes especficas, tais

como, respectivamente, polticas econmicas, gerenciamento de riscos,melhoria da qualidade ambiental, equipamentos de proteo individual etratamento dos casos (Corvaln et al., 1996; Domingues, 2001).

3. A VIGILNCIAAMBIENTALEMSADEESUASINTERFACES

O ambiente pode de muitas maneiras afetar a sade humana, o que tornaa Vigilncia Ambiental em Sade uma prtica de elevada relevncia para asade das coletividades na identificao e definio de aes/intervenes parapreveno e controle. Neste sentido, fundamental o conhecimento das situa-es de risco de origem no ambiente e suas conseqncias para a sade.

O entendimento da Vigilncia em Sade a partir de seus objetos queconfiguram tipos particulares de vigilncia pode nos fornecer um instru-mento de valor para visualizar e aprofundar a anlise das articulaesnecessrias entre as vigilncias oficialmente nomeadas em direo aintegralidade que prpria da sade.

De acordo com o objeto da vigilncia podemos explicitar os seguintestipos de observao vigilante: vigilncia da doena/agravo; vigilnciados expostos; vigilncia de agentes; vigilncia dos produtos; vigi-lncia de processos; e, vigilncia dos resduos/passivos ambientais.


16/22



A vigilncia da doena a mais primitiva destas modalidades, poisque a doena justamente aquilo que se prope evitar e sua presena a

demonstrao cabal de que falharam todos os recursos e alternativas esco-lhidas para combate-la (esta expresso foi usada para enfatizar a ideologiade luta viso belicosa da doena como um mal proveniente de forascontrrias ao bem-estar dos homens) com que os sistemas de sade temconduzido suas estratgias de preveno de doenas. A adoo deste tipode vigilncia pode significar uma fase incipiente do conhecimento sobre arelao causa/efeito, a impossibilidade de se obter informaes ou de seatuar completamente sob os demais elementos significativos da estruturaepidemiolgica, entre outras razes de ordem racional, tcnica e socialque em cada tipo especfico de doena se apresentam de forma particular.

Este tipo de vigilncia uma forma particular da vigilncia de efei-tos que inclui todos os resultados e conseqncias de um consideradoprocesso de determinao de mudanas no plano da sade. Assim, osefeitos podem abarcar desde os casos da doena em uma dada populaoat as falhas/impropriedades observadas no sistema de sade, ou as per-

das no plano vital e social decorrentes da adoo de determinados crit-rios jurdico-legais, ou ainda, a disfuno ecolgica-social capaz de criarriscos para a sade e que resultante de um processo de produo, cujocomponente tcnico em sua relao com o ambiente altera a dinmica eequilbrio deste meio. Todas estas alternativas podem ser observadas prin-cipalmente no que diz respeito s vigilncias nas reas de Sade Ambientale do Trabalhador. Porm, a forma presente mais comum de vigilncia dedoenas, apangio da Vigilncia Epidemiolgica, que tambm aforma mais bem sedimentada do ponto de vista institucional, dado que jexiste instalado um Sistema Nacional de Vigilncia em Sade (SNVS)fundamentado sobre as bases deste tipo de vigilncia. A maior experin-cia das atividades da Vigilncia Epidemiolgica lhe permite estabelecerum modelo j testado na realidade, associando a ele vantagens, desvanta-gens e indicaes de usos adequados a determinadas situaes concretas.

Por outro lado, o prprio desenvolvimento do Sistema de Informao

em Sade existente contempla o evento doena em suas mltiplas possibi-lidades de registro enquanto causa bsica de bitos, enquanto diagnsticorealizado no atendimento mdico do sistema de sade e especialmentecomo forma obrigatria de referncia nos vrios sistemas de notificao


17/22



de doenas compulsrias ou no, entre eles, o Sistema de InformaesHospitalares (SIH/SUS), Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) e

Sistema de Informaes Ambulatoriais, todos do DATASUS; o Sistemade Notificao de Agravos (SINAM) e Sistema de Informaes de Nasci-dos Vivos (SINASC), ambos do Centro Nacional de epidemiologia(CENEPI); o Sistema de Informaes Txico-farmacolgicas da Funda-o Oswaldo Cruz (SINITOX); alm das Comunicaes de Acidentes eDoenas Relacionadas ao Trabalho junto a Previdncia Social.

Neste sentido, o sistema de sade est preparado internamente paraoperar com este tipo de vigilncia, porque os dados a serem analisadospor ela, em sua maior parte, so produzidos pelo prprio sistema, alm deoutras vantagens, tais como, a j citada experincia acumulada sobre estetipo de atividade, a existncia de recursos humanos especializados paraoper-la, bem como uma rede de ensino, aperfeioamento e treinamentopara a formao dos mesmos em mbito nacional, a existncia de unida-des institucionais em funcionamento em todos os nveis do sistema desade e abarcando uma significativa parcela de municpios sob superviso

dos respectivos estados, a familiaridade das populaes com este tipo deatividade e seus resultados, entre outros, alm do fato de ter oramentoprevisto nas despesas pblicas nacionais destinadas sade.

A vigilncia dos expostos inclui toda populao existente num de-terminado territrio, com nfase naqueles grupos mais susceptveis a cadatipo de situao de risco/doena objeto do sistema. A Fundao InstitutoBrasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) atravs do Censo Demogrficoe da Pesquisa Nacional por Amostras de Domiclios a principal fonte deinformao para este tipo de vigilncia. Outras fontes se referem a gruposparticulares da populao, tais como trabalhadores, escolares,previdencirios, presidirios, entre outros, especificando possibilidades deexposio e convivncia. Tal como a vigilncia da doena, est centradano sujeito, ou seja, no elemento humano capaz de atuar, ser submetido exposio e exibir a doena.

A vigilncia do agente s consegue se realizar e produzir resultados

positivos para a preveno das doenas nos casos em que clara a etiologiada doena e acessvel o elemento patgeno considerado como causa ne-cessria. Usado principalmente nas denominadas doenas infecciosas eparasitrias (DIP), seu objetivo principal encontrar frmulas concretas


18/22



de controle que evitem o encontro/exposio dos suscetveis com os agen-tes etiolgicos de determinado agravo/doena. Esta forma pode se encon-

trar associada e em alguns casos contida na j citada VigilnciaEntomolgica, que atua no s nos elementos biolgicos consideradoscomo agentes mas tambm em seus veculos biticos (espcies transmissoras)ou abiticos e elementos do ambiente considerados importantes no pro-cesso de exposio dos suscetveis.

A vigilncia do produto diz respeito a determinadas mercadoriascujo consumo pode levar a alteraes da sade de seus consumidores,sendo objeto da Vigilncia Sanitria cujo principal objetivo consiste emevitar que os produtos analisados que possuam determinadas caractersti-cas consideradas potencialmente patgenas no cheguem ao consumidor.Como j dissemos anteriormente, estas mercadorias so produtos de pro-cesso de trabalho/produo e a presena destas caractersticas no produto quase sempre indicativa de sua existncia - nem sempre em condiescontroladas - no processo que as produziu, podendo significar contamina-es ambientais de mbitos e tipos diversos (microambiente de trabalho,

ecossistemas). Estas contaminaes colocam em pauta possibilidades deoutros tipos de exposies, alm daquela prpria do ato do consumo damercadoria propriamente dita, tais como, a dos trabalhadores envolvidosem sua produo e a de outros grupos populacionais que possam estarsubmetidos aos ambientes (externo ao microambiente de trabalho gera-dor da contaminao) poludos pela falta de controle da produo. Da asua importncia para a Sade Ambiental.

As vigilncias do agente e do produto devem ser consideradascomo formas particulares de vigilncia de causas, pois dizem respeito aelementos considerados entre aqueles que so aceitos cientificamente comocomponentes dos complexos causais/condicionantes/determinantes deresultados negativos para sade e para os quais existem possibilidades deinformaes e acesso. Sua escolha tambm estratgica, mas indica so-bretudo um certo grau de conhecimento e domnio sobre a estruturaepidemiolgica da doena e sobre os mecanismos presentes no processo

relacional que leva aos efeitos adversos sade.A vigilncia do processo se torna forma preferencial nos casos onde

a determinao complexa. As vigilncias dos ambientes ecolgicas esociais e do trabalho se constituem em unidades complexas que somente


19/22



podem ser compreendidas e acessadas via formas processuais e atravs deaportes multidisciplinares. Por outro lado, a interveno sanitria nestas

situaes demanda equipes multiprofissionais. Assim a Vigilncia Ambientalem Sade e a Vigilncia do Trabalhador, bem como a Vigilncia Sanit-ria se constituem em formas da vigilncia de processos quando reali-zam plenamente seus objetivos.

A vigilncia do processo tambm utilizada quando no se identi-ficam agentes enquanto elementos causais necessrios ou h impossibili-dade de isolar e acessar tais elementos. Por exemplo, a maioria das doen-as crnico-degenerativas, imunolgicas e acidentes se incluem neste gru-po de acontecimentos/eventos que possuem problemas de determinaocom este tipo de obstculo. Nestes casos, so abordados processos devrias naturezas e formas onde podem ser identificados ncleos de rela-es de menor complexidade, cujo papel decisivo na alterao de sadedos indivduos ou coletivos neles envolvidos.

Por outro lado, a vigilncia dos fatores de risco fica a meio a cami-nho entre a vigilncia de agentes e de processos, desde que so construtos

matemticos probabilsticos de orientao epidemiolgica que podem sereferir tanto aos doentes/expostos, agentes, condies ambientais ou aarticulao de todos ou alguns destes elementos que ocorrem durante ocurso do processo sade-doena.

A vigilncia dos passivos ambientais se aplica aos resduos origina-dos de todas as fases dos processos produtivos, incluindo matrias primas,instrumentos e produtos que podem sofrer, ou no, alteraes na nature-za. Essas alteraes freqentemente modificam suas caractersticas fsico-qumicas e como conseqncia, produzem efeitos para a sade das coleti-vidades. Alm da importncia sanitria, esta vigilncia constitui-se tam-bm em elemento de peso para o desenvolvimento sustentvel.

A importncia desta vigilncia est presente em nosso pas onde odesenvolvimento industrial e o aumento do consumo pela populao propi-ciou o aumento dos resduos slidos e lquidos, notadamente nos grandescentros urbanos, e tm sido motivos de preocupao para a Sade Ambiental.

Esta situao impe a necessidade de um gerenciamento adequado queconsidere as condies da realidade do pas no projeto de sistemas capaci-tados para produzir um tratamento eficaz dos mesmos e, conseqentemen-te, seus impactos ambientais (ATSDR, 1992; Ferreira, 2000).


20/22



Um exemplo deste tipo de vigilncia ambiental em sade pode servisto na proposta de avaliao de riscos para a sade causados por resdu-

os perigosos (ATSDR, 1992) cujo alvo so as populaes que vivem etrabalham prximas a locais poludos por substncias qumicas. Tem comoprincipal caracterstica o fato de realizar uma avaliao de sade baseadaem trs tipos de informaes: informao ambiental pertinente, nos dadossobre efeitos sade e ainda, nas avaliaes qualitativas e quantitativasdas preocupaes da comunidade associadas ao local onde ocorreu libe-rao de substncias perigosas. Esta metodologia determina as implica-es para a sade pblica no local e aconselha o incio de atividades deseguimento em sade (ATSDR, 1992).

Para as atividades de vigilncia existem ainda poucas informaesdisponveis sobre os locais que concentram resduos perigosos, uma vezque est em sua fase inicial de implantao pela coordenao de Vigiln-cia Ambiental em Sade (CGVAM/FUNASA) um cadastro de reas deresduos perigosos notificadas pelos Estados e Municpios, alm de umSistema de Monitoramento de Populaes Expostas a Agentes Qumicos

- SIMPEAQ (Franco Netto, 2001).

4. CONCLUSES

Do ponto de vista do conhecimento torna-se necessrio adotar con-ceitos e definies que esclaream o entendimento do que seja o ambien-te, bem como as possibilidades de se especificar e classific-lo de acordocom suas caractersticas principais e daquelas outras caractersticas e atri-butos que possam se constituir em elementos da relao ambiente-homempotencialmente envolvidas em processos de produo de efeitos, princi-palmente, negativos sobre a sade. Alm disso, necessrio elaborar ouselecionar um modelo de produo deste efeito compatvel com o conhe-cimento atual que possibilite um pensar relativo aos desdobramentos dosfatos/situaes/acontecimentos da realidade sob a forma de um processo.O modelo processual importante por vrias razes, entre outras: contmos elementos/relaes causadoras; explicita momentos e fases distintas

onde pode se dar a exposio; identifica formas e contedos e elementosque o conformam, bem como, as mudanas nelas imprimidas pela din-mica do processo. possvel influir em sua velocidade de progresso,inclusive paralisando seu curso.


21/22



Quando se tem uma plenitude de interaes das mais variadas natu-rezas e formas, submetidas em graus diversos a normas, regras e contin-

gncias que no se do a conhecer simples observao da aparncia,ento, o olhar necessariamente cauteloso e ponderado que torna visvel oprocesso em seus detalhamentos que vai conseguir vigiar para prevenir.

Finalmente, deve-se tambm enfatizar que a vigilncia deve buscar eprivilegiar a dimenso do afeto, isto , o cuidado: cuidar, estar perto/zelar.Uma vigilncia amorosa, aberta para o outro porque carrega como princpio o cresci-

mento solidrio e a realizao de projetos coletivos consensuais, respeitadores de desejos

e expectativas fundadas no bem querer. Esta vigilncia deve prevalecer sobre a outra, a

vigilncia do controle: cercear, restringir/delimitar. Uma vigilncia instrumental, fecha-

da por possibilidades estratgicas de domnio sobre o outro porque reivindica a coero/

punio como elemento de realizao de projetos de poder elaborados por faces/grupos

particulares contra formas de ser e estar de outros grupos (Tambellini, 2002).

R E F E R N C I A S B I B L I O G R F I C A S

ATSDR - Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Evaluacinde Riesgos en la Salud por la Exposicin a Residuos Peligrosos. Metepec, Mxi-co: Centro Panamericano de Ecologa Humana y Salud. OrganizacinPanamericana de la salud, 1992.

CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico. Rio de Janeiro: Ed.Forense, 1990.

CARVALHO, D.M. Epidemiologia Histria e fundamentos. In:

MEDRONHO, R.;CARVALHO, D.M.; BLOCH, K.V.; LUIZ, R.R.;WERNECK, G.L. (Org.) Epidemiologia. So Paulo: Atheneu, 2002. p. 3-13.

CORVALN, C.; BRIGGS, D.; KJELLSTROM, T. Development ofenviromental heath indicators. In: BRIGGS, C.; CORVALN, C.;NURMINEN, M. (Editors) Linkage methods for environment health analysis.Geneva: World Health Organization, United Nations EnvironmentProgramme, 1996. p.19-53.

DOMINGUES, E. Sistemas de Informao para Vigilncia Ambientalem Sade: Bases de dados e a construo de indicadores. In: FUNDA-O NACIONAL DA SADE (Org). Curso Bsico de VigilnciaAmbiental em Sade. Braslia: FUNASA, 2001. p. 115-145.


22/22


FERREIRA, J.A. Resduos slidos: Perspectivas atuais. In: SISINNO,C.; OLIVEIRA, R.M. (Org.). Resduos slidos, ambiente e sade. Rio de

Janeiro: Editora Fiocruz, 2000. p.19-40.FOUCAULT, M. Vigiar e Punir. Petrpolis: Editora Vozes, 1987.

FRANCO NETTO, G. Consideraes sobre a implementao do SistemaNacional de Vigilncia Ambiental em Sade. Braslia, DF: Fundao Nacionalda Sade. Ministrio da Sade, 2001 (mimeo).

FUNASA - Fundao Nacional da Sade. Sistema Nacional de VigilnciaAmbiental em Sade. Braslia, DF: Fundao Nacional da Sade, Minis-trio da Sade, 2001.

GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO. Plano Diretor do ProjetoVigisus para o Estado de So Paulo. So Paulo: Secretaria de Sade doEstado de So Paulo, 1998.

MACMAHON, B.; PUGH, T. Epidemiology: Principles and methods.Boston: Little Brown & Co, 1970.

MINISTRIO DA SADE. Projeto VIGISUS Estruturao do Sistemade Vigilncia em Sade. 2. ed. Revisada. Braslia, DF: Fundao Nacionalda Sade, 1998.

PAVLOVSKY, E.N.Natural nidality of transmissible diseases. Moscow: Ed.University Patrice Lumumba, 1939.

TAMBELLINI, A.T.; CMARA, V.M. A temtica sade e ambienteno processo de desenvolvimento do campo da Sade Coletiva: aspectos

histricos, conceituais e metodolgicos. Cincia e Sade Coletiva. Rio deJaneiro, v. 3, n. 2, p. 47-59, 1998.

TAMBELLINI, A.T. Vigilncia em Sade do Trabalhador e Meio Ambiente nasAmricas. Rio de Janeiro: NESC/UFRJ. Documento elaborado para a IIConferncia de Sade Ocupacional e Ambiental: Integrando as Amri-cas, junho de 2002.

TEIXEIRA. C. F.; PAIM, J.S.; VILASBAS, A.L. SUS, Modelos

Assistenciais e Vigilncia da Sade. Informe Epidemiolgico do SUS.Braslia, v. 7, n. 2, p. 7-28, 1998.

De Como Filosofar é Aprender a Morrer - o Pensamento

Documents

Transcript of De Como Filosofar é Aprender a Morrer - o Pensamento