GUIADE

Durval Alex Gomes e Costa

Um guia completo para atualizar seus estudos sobre a Interpretação de Exames.

INTERPRETAÇÃOde Exames

4ª Edição

Durval Alex Gomes e Costa

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infec-ciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospi-tal do Servidor Público Estadual de São Paulo.

AUTORIA

Este guia, em que cada capítulo aborda um exame diferente, constitui uma alternativa à literatura especializada na melhor interpretação possível dos exames laboratoriais. Trata-se de uma estrutura que oferece ao profissional médico toda a confiança de que ele necessita no tocante às particularidades e aos procedimentos essenciais antes da abordagem terapêutica.

APRESENTAÇÃO

ÍNDICE

1. Hemograma .................................................................................................................................................. 91. Introdução .............................................................................................................................................................92. Avaliação da série vermelha ............................................................................................................................93. Características específicas das hemácias ....................................................................................................114. Leucograma ....................................................................................................................................................... 13

2. Análise de exames de urina .......................................................................................................................171. Aquisição do material (coleta de urina tipo I) ............................................................................................ 172. Características físicas e dos componentes do exame de urina tipo I ................................................. 193. Infecção do trato urinário .............................................................................................................................. 204. Diagnóstico laboratorial .................................................................................................................................. 21

3. Gasometria arterial e venosa ................................................................................................................... 251. Informações do exame .....................................................................................................................................252. Análise dos principais distúrbios do equilíbrio acidobásico ................................................................. 28

4. Líquido cerebrospinal – liquor ................................................................................................................ 331. Introdução ...........................................................................................................................................................332. Punção liquórica ............................................................................................................................................... 343. Locais de coleta ................................................................................................................................................354. Análise diferencial em doenças infecciosas ...............................................................................................375. Exames adicionais na coleta ........................................................................................................................ 38

5. Líquido pleural ........................................................................................................................................... 411. Introdução ...........................................................................................................................................................412. Local de punção da toracocentese .............................................................................................................. 423. Análise do líquido pleural ............................................................................................................................... 434. Exsudato versus transudato ......................................................................................................................... 445. Cultura no líquido pleural ............................................................................................................................. 46

6. Líquido ascítico ..........................................................................................................................................491. Introdução .......................................................................................................................................................... 492. Locais de punção .............................................................................................................................................. 503. Diferenciação entre exsudato e transudato ............................................................................................. 504. Outros exames do líquido ascítico ............................................................................................................... 515. Cultura do líquido ascítico ..............................................................................................................................52

7. Espermograma ........................................................................................................................................... 531. Introdução ...........................................................................................................................................................532. Características físicas .....................................................................................................................................533. Características laboratoriais ......................................................................................................................... 544. Condições que podem tornar inadequado o espermograma ...............................................................55

8. Marcadores tumorais ................................................................................................................................ 571. Introdução ...........................................................................................................................................................572. Descrição dos principais marcadores ......................................................................................................... 58

9. Bioquímica sanguínea ..............................................................................................................................691. Introdução .......................................................................................................................................................... 692. Avaliação da glicemia e alterações glicídicas ............................................................................................ 693. Avaliação da função renal ............................................................................................................................... 714. Avaliação dos distúrbios hidroeletrolíticos ................................................................................................735. Alterações na concentração de sódio ..........................................................................................................736. Alterações na concentração de potássio ....................................................................................................74

7. Alterações na concentração de cálcio ..........................................................................................................758. Distúrbios na concentração de magnésio ..................................................................................................769. Avaliação de distúrbios relacionados ao ferro ..........................................................................................7610. Avaliação das proteínas totais e frações ..................................................................................................7811. Avaliação de lipídios séricos ..........................................................................................................................7912. Avaliação das funções hepática e canalicular ..........................................................................................8113. Alterações pancreáticas ............................................................................................................................... 8314. Avaliação da função cardíaca ...................................................................................................................... 83

10. Diagnóstico laboratorial nas principais doenças infecciosas............................................................871. Introdução ...........................................................................................................................................................872. HIV ........................................................................................................................................................................ 883. Hepatite A ...........................................................................................................................................................934. Hepatite B .......................................................................................................................................................... 945. Hepatite C ........................................................................................................................................................... 966. Outras hepatites virais ....................................................................................................................................977. Sífilis ......................................................................................................................................................................978. Tuberculose ....................................................................................................................................................... 99

11. Exames diagnósticos em fezes ........................................................................................................... 1051. Protoparasitológico de fezes ....................................................................................................................... 1052. Diagnóstico das parasitoses pelos exames de fezes ............................................................................ 1063. Coprocultura ......................................................................................................................................................1114. Outros exames nas fezes ...............................................................................................................................111

12. Exames em Endocrinologia ...................................................................................................................1131. Tireoide .............................................................................................................................................................. 1132. Paratireoides ................................................................................................................................................... 1153. Hormônios em exames ginecológicos ....................................................................................................... 1164. Hormônios masculinos ................................................................................................................................. 1205. Hormônios da adrenal .................................................................................................................................. 1206. Hormônios em Endocrinologia e os tumores associados ....................................................................123

13. Exames de identificação direta ........................................................................................................... 1251. Introdução .........................................................................................................................................................1252. Bacterioscopia – teste de Gram ..................................................................................................................1253. Micológico direto ............................................................................................................................................. 1274. Gota espessa ....................................................................................................................................................128

14. Coagulograma .........................................................................................................................................1311. Introdução ......................................................................................................................................................... 1312. Análise inicial ................................................................................................................................................... 1313. Análise de alterações na hemostasia ........................................................................................................1344. Exames complementares..............................................................................................................................136

15. Antibiograma ......................................................................................................................................... 1391. Antibiograma: quando indicar? ....................................................................................................................1392. Analisando um antibiograma: compreendendo as informações apresentadas ............................ 1403. Bactéria no antibiograma: infectante ou colonizante? .........................................................................143

16. Exames em Reumatologia .................................................................................................................... 1451. Introdução .........................................................................................................................................................1452. Ácido úrico ........................................................................................................................................................1453. VHS, PCR, ASLO, anti-DNAse B e anti-hialuronidase ............................................................................1464. Fator reumatoide ...........................................................................................................................................1475. Fator antinúcleo (FAN) .................................................................................................................................. 148

Referências bibliográficas ........................................................................................................................... 151

1. IntroduçãoO hemograma é o exame mais solicitado nas práticas clínica e cirúrgica diárias. A avaliação de qualquer doença sistêmica se inicia pela solicitação de um hemograma.

Normalmente, entende-se a avaliação do hemograma como de 3 séries diferentes: série vermelha, série branca e plaquetas. Entretanto, o exame das plaquetas não será discutido neste capítulo, mas no de avaliações da coagulação. Porém, a avalia-ção do hemograma envolve a aplicação de outros tipos de células, os reticulócitos, e pode ainda incluir índices hematológicos. Ao ser solicitado um hemograma comple-to, entende-se que será feito um exame de contagem de células vermelhas, contagem dos leucócitos (incluindo o diferencial) e de plaquetas.

O hemograma pode ser coletado de veias periféricas ou centrais, venosas ou arte-riais. Esse exame deve ser coletado em um tubo que contenha EDTA, um anticoagulan-te (tubo roxo) que não requer jejum para a coleta.

A realização do hemograma pode ser auto-mática ou manual. Atualmente, a avaliação é automática sempre, com o resultado de todas as séries em minutos. Após a avalia-ção automática, a maioria dos exames pas-sa por uma triagem humana, que detecta os exames com variação. Estes normalmente são submetidos a uma nova avaliação por

Hemograma

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um patologista clínico, que faz a contagem microscópica dos desvios para a liberação final. Dessa forma, os exames normais saem em minutos, e apenas aqueles com grandes desvios têm mais demora no resultado.

Figura 1 - Tubo com EDTA, utilizado para a coleta de hemograma. O jejum não é necessário, mas a ausência de jejum e exercícios prévios leves pode levar a peque-nas alterações em dosagens de hemoglobina, pouco importantes na prática clínica. O excesso de agitação do tubo pós-coleta pode promover a hemólise do exa-me e indicar a necessidade de nova coleta

2. Avaliação da série vermelhaA avaliação da série vermelha é condição inicial para o entendimento de anemias em diversas situações. No exame inicial da sé-rie vermelha, observam-se os aspectos dos glóbulos vermelhos:

A - Hemácias

É a quantidade de células vermelhas exis-tentes na amostra de sangue, de acordo com a idade, o sexo e diversas outras variá-veis. A quantidade de hemácias acompanha a hemoglobina, mas em algumas situações de anemias hereditárias pode haver células disformes ou inaptas, o que indica possível

HEMOGRAMA 11

Idade VCM (µ3) HCM (pg) CHCM (%)Crianças (1 ano) 77 a 101 23 a 31 28 a 33

Crianças (10 a 12 anos) 77 a 95 24 a 30 30 a 33

Mulheres 81 a 101 27 a 34 31,5 a 36Homens 82 a 101 27 a 34 31,5 a 36

Por fim, existe a definição do grau de anisoci-tose da hemácia, que é o volume do eritróci-to, chamado pelo termo em inglês RDW (red cell distribution width). Este indica a variação do volume dos eritrócitos. Quanto maior a variação do volume, maior o valor de RDW.

3. Características específicas das hemáciasAs características específicas das hemácias incluem a avaliação da morfologia e de al-gumas outras alterações específicas, vistas no microscópico no momento da análise pelo patologista clínico.

Essas características são descritas no he-mograma como uma informação a mais, o que ajuda a definir algumas doenças espe-cíficas no sangue. - Poiquilocitose: significa que existe dife-

rença no formato das hemácias, qualquer que seja a alteração;

- Hemácias “em alvo”: recebem este nome porque a membrana fica pálida e o centro em destaque, lembrando um alvo. Pacien-tes com talassemia apresentam este tipo de hemácia. Também aparecem nas he-moglobinopatias E, C e S. Pode ocorrer em pacientes com hepatopatia crônica;

Figura 2 - As hemácias “em alvo” são típicas e apa-recem em situações mais frequentes que apenas na talassemia (vide texto)

- Hemácias crenadas: indica que existem pontas nas hemácias. Isso acontece em algumas situações, como na uremia e na deficiência de piruvatoquinase, e quando há tratamento com heparina;

Figura 3 - A seta mostra apenas uma das várias hemá-cias com pontas do corte, que são hemácias crenadas

- Drepanócitos: significa forma de foice, aparecendo na anemia falciforme (não ocorre no traço falciforme);

Figura 4 - A seta mostra uma hemácia em forma de foice, também chamada de drepanócito

- Esquizócitos: significa hemácias fragmen-tadas por lesão mecânica. Ocorre quando há hemólise ou queimaduras;

- Esferócitos: causam hemácias em forma de esfera, o que ocorre na esferocitose (em grande quantidade) e em algumas anemias hemolíticas;

- Hemácias “mordidas”: pela formação dos corpúsculos de Heinz, ocorre precipitação da hemoglobina nas hemácias, levando ao trauma destas quando passa pelo baço;

1. Protoparasitológico de fezes

Quando se solicita um exame de fezes na investigação diagnóstica de um paciente, o termo geral utilizado é “protoparasitológico de fezes” ou, popularmente, PPF. Entretan-to, ao pedir um PPF, não é explicado que serão requeridos os exames mais comuns para a procura de helmintos e protozoários, o que não garante que serão encontrados todos os vermes possíveis causadores de parasitoses intestinais. Didaticamente, podem-se separar os parasitas em classes para facilitar o entendimento.

Tabela 1 - Parasitoses divididas academicamente em classes

Helmintos- Ancilostomíase;- Ascaridíase*;- Enterobíase;- Estrongiloidíase;- Teníase;- Cisticercose;- Himenolepíase; - Tricuríase; - Toxocaríase.

Protozoários- Amebíase*;- Giardíase.

Parasitas oportunistas**- Isospora belli (isosporíase);- Cryptosporidium spp.;- Microsporum spp.

Exames diagnósticos em fezes

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OutrosCólera* Mais prevalentes dentro de suas classes.** Estes parasitas são causadores de infecções em imunodeprimidos, principalmente entre pa-cientes com infecção pelo HIV.

Outra classificação importante no momen-to de solicitar um exame diagnóstico são os parasitas que devem passar pelos pulmões para a maturação pulmonar, causando uma síndrome conhecida como síndrome de Loef-fler, por meio de um ciclo conhecido como ciclo de Loss. Tais parasitoses estão identifi-cadas na Tabela 2.

Tabela 2 - Parasitas intestinais com ciclo de Loss (sín-drome de Loeffler)

- Necator americanus (necatoríase);- Ancylostoma duodenale (ancilostomíase);- Strongyloides stercoralis (estrongiloidíase);- Ascaris lumbricoides (ascaridíase);- Toxocara canis (não é comum, mas pode causar).Observação: as letras iniciais dos 4 parasitas que principalmente causam a síndrome for-mam o anagrama NASA.

Eventualmente, são descritos acessos de tosse específicos, ao contrário de uma pneumonia, por exemplo, em que a tosse é contínua e não por acessos. Pode ainda ha-ver saída do parasita no momento do aces-so (o paciente o expele) e, eventualmente, sufocamento com óbito por bolo de parasi-tas no momento da migração (no caso do

106 INTERPRETAÇÃO DE EXAMES

áscaris em crianças). Quando o raio x ou a tomografia são realizados, a imagem é de infiltrado intersticial, muito comum também em pneumonias de apresentação atípica ou ainda em pneumonias virais. A eosinofilia é normalmente vista no lavado broncoalveo-lar e na biópsia transbrônquica, por isso o diagnóstico diferencial é feito com pneumo-nia eosinofílica.

Figura 1 - Raio x de tórax de paciente com síndrome de Loeffler por Ascaris lumbricoides. Atente-se ao fato de que esse raio x poderia representar uma pneumo-nia atípica, uma pneumonia eosinofílica ou ainda uma pneumonia viral, sendo estes os principais diferenciais

Figura 2 - A tomografia computadorizada de tórax mostra também um padrão intersticial. A eosinofilia pode estar presente no lavado e na biópsia transbrôn-quica, e não estar presente no hemograma

Os métodos diagnósticos de parasitoses intestinais geralmente detectam os ovos e não o parasita. Em algumas situações, po-dem ser detectados os parasitas. Quando se detectam os ovos, podem ser de sedimenta-ção (espontânea ou não), já que estes sedi-mentam por serem muito pesados (como na esquistossomose) ou muito leves.

Pode ser feita, ainda, a procura de para-sitas diretamente nos tecidos em que se fixa. Também podem ser realizadas soro-logias para a identificação de parasitas cujo achado é difícil.

2. Diagnóstico das parasitoses pelos exames de fezes

A - Ascaridíase

Como esta é a helmintíase mais prevalente no mundo, é natural que se comece por ela. Essa parasitose elimina cerca de 2.000 ovos por dia em um paciente infectado, o que fa-cilita a identificação pelas fezes. As larvas duram, em média, 12 meses no corpo, e fora dele os ovos podem permanecer embriona-dos por anos. O diagnóstico da ascaridíase ocorre de algumas formas:

a) Obstrução do tubo digestivo

Em criança com infestação maciça, não é in-comum. A condição é conhecida como bolo de áscaris. Ocorre uma falha de enchimento nos exames de imagem. Ao raio x, a imagem é semelhante a “miolo de pão”, como na Fi-gura 3.

Figura 3 - Raio x de abdome com imagem de bolo de áscaris na região do intestino grosso. A localização mais prevalente do bolo de áscaris é a região cecal (transição ileocecal). A imagem no raio x é descrita ca-racteristicamente como “miolo de pão”

1. Introdução

A Reumatologia é uma especialidade que transcendeu ao tratamento exclusivo das doenças relacionadas às articulações, isso há muitos anos. Acompanhando a obten-ção do conhecimento dos mecanismos que levam às artropatias, a avaliação de doen-ças reumatológicas esteve ligada, intrinse-camente, à presença de imunocomplexos e de processos imunológicos diversos, o que obriga o reumatologista a ser um bom clí-nico para avaliar as alterações difusas pelo organismo, exigindo um arsenal laborato-rial fundamentalmente direcionado ao en-contro de alterações na corrente sanguínea que ajude nos critérios diagnósticos das do-enças reumatológicas.

2. Ácido úrico

O exame de ácido úrico, se alterado, está frequentemente associado a gota como do-ença. Entretanto, esse é o 1º grande erro. Alterações no resultado do ácido úrico não garantem que a doença ocorrerá, por isso merecem investigação e comprometimento antes da deposição de cristais responsáveis pela gota. O valor limite normal para a dosa-gem desse ácido é de 7mg/dL no sexo mas-culino e de 6,5mg/dL no sexo feminino.

Exames em Reumatologia

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Tabela 1 - Causas frequentes de hiperuricemia

Doenças- Gota;- Tumores, especialmente aqueles de linha he-

matológica;- Psoríase;- Síndrome de Down;- Insuficiência renal;- Hiperparatireoidismo;- Hipotireoidismo;- Sarcoidose;- Nefropatia por gota.

Medicamentos- Pirazinamida;- Etambutol;- Tiazídicos ou diuréticos de alça;- Ciclofosfamida;- Tacrolimo;- Levodopa.

Alimentação- Dieta rica em triglicérides e carboidratos;- Dieta rica em carnes com vísceras;- Leguminosas (lentilhas, feijão);- Cerveja;- Carne de porco.

Em suma, o 1º passo, ao deparar com um exame alterado de ácido úrico, é descartar causas relacionadas. O passo seguinte, no entanto, é descobrir se existe excreção re-nal de ácido úrico ou não, passo importante para a definição do tratamento.

150 INTERPRETAÇÃO DE EXAMES

Tabela 4 - Alguns dos fatores antinúcleo e suas principais utilizações

Anticorpo antinúcleo LES

Lúpus in-duzido por

drogas

Esclerose sistêmica

difusa

Escleroder-mia sistêmica

limitada

Síndromede Sjö-

gren

Miopatia inflama-

tória

Doença mis-ta do tecido conjuntivo

Sensibilidade (%) >95 >95 70 a 90 70 a 90 50 a 80 40 a 60 95

Anti-dsDNA 40 a 60 -- -- -- -- -- --Anti-Sm 20 a 30 -- -- -- -- -- --Anti-histona 50 a 70 90 a 95 -- -- -- -- --Anti-Scl-70 -- -- 28 a 70 10 a 18 -- -- --Anticentrô-mero -- -- 22 a 26 90 -- -- --

Anti-nRNP 30 a 40 -- 15 10 -- 15 --SS-A (Ro) 30 a 50 -- -- -- 70 a 95 10 --SS-B (La) 10 a 15 -- -- -- 60 a 90 -- --Jo-1 -- -- -- -- -- 25 --Fonte: adaptada de Agabegi et al. Step-Up to Medicine, 2008.

Por último, muitas vezes a descrição do FAN é apenas do padrão do anticorpo, o que leva ao pensamento do perfil apresentado.

Tabela 5 - Correlação com os tipos de anticorpos

Tipo de FANAntígeno envolvido e

anticorpo a ser pedido acessório

Doenças associadas

Homogêneo e periférico

- DNA nativo;- Anti-DNA de cadeia

dupla.

- Hepatite autoimune;- LES;- Lúpus associado a drogas;- Esclerose sistêmica;- Cirrose biliar primária.

Homogêneo DNA nativo

- Hepatite autoimune;- LES;- Lúpus associado a drogas;- Esclerose sistêmica;- Cirrose biliar primária.

Pontilhado fino - SS-A;- SS-B.

- Síndrome de Sjögren;- LES neonatal;- Lúpus cutâneo;- Miosite inflamatória;- Polimiosite;- Artrite reumática.

Pontilhado fino citoplasmal Anti-P ribossomal LES específico (psicose, depressão lúpica e nefrite lúpica)

Pontilhado grosso

- Sm;- nRNP.

- LES;- Doença do tecido conjuntivo misto;- Esclerose sistêmica.

Nucleolar Antígenos nucleolares- Polimiosite;- Esclerose sistêmica;- Dermatomiosite.