debaixo da pele

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debaixo da pele Uma viagem através do Corpo Humano Tomografia Axial Computorizada Raios X Ressonância Magnética Ecografia Endoscopia Medicina Nuclear

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Uma viagem através do Corpo Humano

Tomografia Axial Computorizada

Raios X

Ressonância Magnética

Ecografia

Endoscopia

Medicina Nuclear

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debaixo da peleUma viagem através do Corpo Humano

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A Radiografia do esqueleto marca o princípio da erada tecnologia de representação visual. A radiação éfortemente atenuada pela estrutura densa dos ossos,pelo que o esqueleto se apresenta na película comouma imagem altamente contrastada em diferentesgradações de preto e branco.

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debaixo da peleUma viagem através do Corpo Humano

Publicado por Cornelia Kemp

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Exposição de 6 de Junho de 2000 a 31 de Janeiro 2001 no Pavilhão do Conhecimento – Ciência Viva

Pavilhão do Conhecimento - Ciência Viva

Alameda dos Oceanos 2.10.01

1990-223 Lisboa

[email protected]

Reservas: 218 917 112

Fax: 218 917 171

ISBN 972-98251-3-0

Depósito legal 152846/2000

A equipa do projecto:

(DM – Deutsches Museum, GH – Hospital Universitário Großhadern)

Ideia Walter Rathjen (DM)

Concepção Cornelia Kemp (DM), Roland Opschondek, München

Directora de Projecto Cornelia Kemp (DM)

Gestão do Projecto Sylvia Hladky, Robert Metzner (DM)

Arquitectura da Exposição Tido Brussig (DM)

Desenho Gráfico Christian Hölzl (DM)

Produção Gráfica Petra Markgraf (DM)

Realização Visual Reger Studios, München

Figuras Adel Rootstein, London

Escultor Matthias Gangkofner, Rainer Maria Strixner, München

Serralharia hofmeierdesign, München, und Die Schlosserei Matthias Deutscher, München

Écrans fluorescentes Metallbau Georg Kölbl, Tiefenbach

Montagem Metallbau Georg Kölbl, Tiefenbach, und Schreinerei Emil Fritz,Tiefenbach

Cooperação no Desenvolvimento do Projecto Hans S. Berger, München

Vídeomontagem Nikolaus Schmidl, Strixner & Holzinger, München

Programação Radomir Vidic, Gera Elektronik, München

Processamento de Dados Ernst Pander (GH), Gunther Grelczak, Thomas Klausz (DM)

Som Gerhard Glöckner (DM)

Redacção Multimedia Marc-Denis Weitze (DM)

Fotografia Uwe Teifel, Paul-Hans Sturm (GH), Hans-Joachim Becker (DM)

Tradução para o Inglês Almuth Seebohm, München

Locutoras Andrea Lucas, Mary Roberts (DM)

Comunicação e Marketing Sabine Hansky, Zdenka Hlava (DM)

Redacção do Catálogo Rolf Gutmann (DM)

Autor Hans-Peter Klinke

Redacção Ulrike Leutheusser, Programmbereich Wissenschaft und Bildung, e Jochen Kölsch, ARTE-Koordination

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Introdução 8

Catálogo (Nº. 1- 24) 11

Agradecimentos 60

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Índice

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Durante séculos, a investigação da anatomia humana limitou-se àdissecação do corpo sem vida. A descoberta dos Raios-X em 1895marcou o início de uma nova era da medicina, em que se tornariapossível visualizar o interior do corpo sem o lesar. A introdução detecnologias computorizadas no processamento de imagens nos anos70 multiplicou ainda as possibilidades do diagnóstico visual, permi-tindo efectuar tomografias, ou seja imagens de corte captadas dequalquer parte do organismo, assim como modelos tridimensionaiscom níveis de pormenorização cada vez mais elevados, e por fim, arepresentação animada de processos funcionais do organismo.

Em muitos casos, a utilização de métodos de representação visual éencarada com a maior naturalidade, como por exemplo a radiografiados dentes ou a ecografia do nascituro. Quanto às outras técnicas,só as chegamos a conhecer quando contraímos uma doença grave.Na necessidade de se curar, o doente depende do conhecimentoespecializado dos médicos, estando dificilmente apto a definir pelosseus próprios meios as medidas necessárias para o diagnóstico e aterapia. No entanto, esta necessidade de confiança pode frequente-mente dar origem a sensações desagradáveis, como a ideia de estar-mos entregues a uma tecnologia que ultrapassa a nossa capacidadede compreensão, ou uma aversão generalizada face à »medicinaautomatizada«. Críticos do nosso sistema de saúde, frequentemente,responsabilizam o tecnicismo actual da medicina e a consequenteespecialização do corpo médico pelo distanciamento crescente entreo médico e o doente.

Cornelia Kemp

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Introdução

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Assim, a ideia de conceber uma exposição com o objectivo de apre-sentar a situação actual dos métodos de imagiologia, não constituiuma tarefa fácil. O grande fascínio pelas imagens do interior docorpo pode, por vezes, levar as pessoas a encarar os méritos do diag-nóstico unicamente do ponto de vista técnico, promovendo a glorifi-cação indiferenciada do progresso tecnológico. Tomámos este riscoem conta, porque queremos dar uma oportunidade ao visitante deexplorar esta área num ambiente informal. Assim, a exposição con-centra-se na aplicação prática dos métodos de representação visual,com o objectivo de proporcionar ao visitante uma ideia global dasáreas de aplicação destes métodos de diagnóstico. No centro está ocorpo humano e o seu organismo – os princípios físicos e os detalhestécnicos só são mencionados na medida indispensável para a com-preensão. Quanto à sua apresentação, a exposição tem por objecti-vo uma instrução recreativa através da interacção com as figurascomo »alter ego«, e por combinação da informação técnica comaspectos lúdicos e estéticos.

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Catálogo

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O plano de corte sagital oferece a melhorperspectiva para analisar a estrutura docérebro.

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A Ressonância Magnética, com a sua capacidade de representar teci-dos moles em imagens de bom contraste de qualquer plano da áreaa examinar, é particularmente indicada para o diagnóstico de doen-ças do cérebro. Esta técnica permite delimitar nitidamente as diver-sas regiões corticais, e reproduz pormenorizadamente as alteraçõesdo tecido, como por exemplo no caso de tumores, acidentes vascu-lares, lesões do circuito nervoso e dos vasos, inflamações e lesõescausadas por traumatismos.

São captadas sequências de imagens do cérebro com espessurasentre 3 e 7 mm, que produzem representações diferentes, depen-dendo da técnica de medição escolhida. Estas imagens permitemuma caracterização e delimitação exacta do foco patológico. Aministração de um meio de contraste permite ainda recolher infor-mações sobre a irrigação sanguínea do cérebro, essencial para odiagnóstico de acidentes vasculares.

A Ressonância Magnética também permite representar funções docérebro. A estimulação de uma determinada região cortical estádirectamente ligada a alterações do metabolismo que por sua vezinfluenciam as características magnéticas do sangue. Estas permitemuma reprodução visual deste processo. A técnica regista particular-mente a redução do teor de oxigénio nos glóbulos vermelhos, comose verifica no caso do aumento de actividade e do respectivo consu-mo de energia nas regiões corticais estimuladas. As primeiras expe-riências com esta técnica têm sido dedicadas à investigação, e têmpor objectivo a recolha de informações sobre a localização da activi-dade cerebral desencadeada pela estimulação visual, sensorial emotora. As conclusões ajudarão a compreender os processos alta-mente complexos verificados nas diferentes regiões corticais duranteuma estimulação desse género.

Recentemente, têm sido feitas pesquisas no sentido da aplicação daRessonância Magnética no planeamento terapêutico cirúrgico, sobre-tudo no caso de doentes com epilepsia. Para captar com exactidãoos impulsos nervosos, os eléctrodos são colocados directamente nasuperfície do cérebro, o que permite uma representação exacta dorelacionamento entre as regiões corticais e os respectivos eléctrodos.Uma reconstrução tridimensional elaborada a partir dos cortes daRessonância Magnética com a indicação dos pontos em que sesituam os eléctrodos oferece ao cirurgião a possibilidade de estudarantecipadamente a localização e a dimensão da área a remover.

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As voltas que o cérebro dá

No corte transversal, a estru-tura aclarada no hemisfériodireito revela a presença deum tumor.

Na Ressonância Magnética, as regiões corticais activas sãoassinaladas a cores.

A reconstrução tridimensionaldo cérebro indica a localizaçãodos eléctrodos colocados noslobos temporais de um doentecom epilepsia.

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O exame de Medicina Nuclear revela aactividade do cérebro através da repro-dução de processos do metabolismo emimagens de corte coloridas.

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A Tomografia de Emissão de Positrões (TEP), introduzida em 1975,tornou possível representar visualmente os processos do metabolis-mo no cérebro. Esta e outras técnicas da Medicina Nuclear, como aTomografia Computorizada por Emissão de Fotão Único (SPECT),registam a radiação emitida por substâncias de radioactividade limi-tada introduzidas no organismo. Para assegurar que os radioisótoposministrados reproduzam as funções desejadas do organismo – porexemplo a irrigação ou a conversão da glucose –, os mesmos sãocombinados com agentes químicos marcadores (Tracer). Estes asse-melham-se a substâncias naturais que são transformadas pelo meta-bolismo do organismo.

Quando se verifica uma elevada actividade neuronal do cérebro,aumenta o fluxo sanguíneo regional e a conversão da glucose, o queprovoca uma acumulação dos marcadores nas regiões activas. Poroutro lado, uma actividade neuronal reduzida resulta numa menoracumulação dos marcadores. Câmaras especiais registam a radiaçãoemitida pelos marcadores radioactivos e reproduzem-na em imagensde corte coloridas. As regiões com actividade neuronal elevada oudiminuída destacam-se das outras estruturas cerebrais em diferentesgradações da cor seleccionada.

Desta forma, é possível avaliar as consequências da oclusão de umvaso depois da ocorrência de um acidente vascular, como tambémverificar a diminuição da irrigação causada por outras lesões cerebrais.Comparando, por exemplo, as imagens de corte de pessoas saudáveiscom aquelas de doentes com Alzheimer ou com epilepsia, verifica-se,nos doentes, uma distribuição irregular do marcador, ao mesmo tempoque as regiões afectadas pelo processo patológico acusam uma dete-rioração nítida do metabolismo ou da irrigação. Para uma localizaçãoanatómica mais precisa da actividade regional, utiliza-se a técnica dasobreposição das imagens de corte do TEP com os cortes da Resso-nância Magnética. Esta técnica permite estabelecer a ligação entre asmais pequenas disfunções e as respectivas estruturas cerebrais.

As medições do fluxo de sangue no cérebro através do TEP, efectua-das sob diferentes condições de estimulação (p.ex. visão, cheiro,audição, cálculo mental, movimentos da mão), contribuíram para oaprofundamento dos conhecimentos sobre a coordenação funcionaldo cérebro saudável. Esta área tem vindo a servir-se também daRessonância Magnética Funcional, introduzida em 1991. Atravésdesta técnica, alterações da actividade cerebral são analisadas indi-rectamente a partir do nível de oxigénio no sangue. As vantagensdeste método residem na ausência de radiações nocivas, assim comona sua alta resolução geométrica e temporal.

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Uma boa ideia

A sequência de imagens decorte do cérebro de um doentecom Alzheimer revela irregula-ridades nítidas no hemisfériodireito.

A combinação das imagens daRessonância Magnética com atécnica TEP reúne a anatomia ea função numa só reprodução.

A reprodução tridimensionaldo cérebro exemplifica melhorainda o efeito da sobreposiçãodas duas técnicas.

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A reconstrução estereolitográfica do crâneopermite ao cirurgião simular eventuaisintervenções.

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Nos últimos anos, foi possível reduzir a duração da captação de ima-gens e ao mesmo tempo melhorar o seu nível de pormenorização.Por conseguinte, as técnicas bidimensionais do TAC, da RessonânciaMagnética e da Ecografia foram sendo também utilizadas cada vezmais para a representação tridimensional das diferentes regiões doorganismo. Estas representações são particularmente úteis na avalia-ção da dimensão e da morfologia da área examinada, para além deserem rotativas, o que permite uma observação a partir de qualquerângulo.

A Estereolitografia oferece ainda a possibilidade de observar estasreproduções tridimensionais não só no ecrã, mas também nummodelo reconstruído em material sintético. Este processo teve ori-gem na indústria automóvel, onde a construção computorizada éutilizada para o desenvolvimento rápido e económico de novosmodelos de carroçaria. Na área da medicina, esta técnica tem sidoutilizada particularmente no campo da neurocirurgia, nomeadamen-te no planeamento de intervenções cirúrgicas no crâneo.

A base de dados é fornecida pelas imagens de corte do TAC, trans-formadas em ficheiros electrónicos com a ajuda de um programaespecial de desenho. Como a distância entre cada uma das imagensde corte é demasiado grande para uma reconstrução completa, osintervalos são preenchidos através de cálculos executados pelo com-putador. A modelação em si é feita num banho de material sintético,onde um laser endurece camada por camada do modelo, suportadopor uma plataforma móvel que se encontra ao nível da superfície dolíquido. Quando uma camada está modelada, a plataforma desce adistância equivalente à espessura de uma camada, e a camadaseguinte é modelada.

A neurocirurgia serve-se desta técnica particularmente para a remo-delação de partes do crâneo, porque permite calcular com precisãoas dimensões do implante que irá substituir a parte removida, comopor exemplo no caso de tumores ósseos. O modelo permite aindasimular a operação em todas as suas etapas e determinar com ante-cedência a dimensão da abertura do crâneo assim como o ângulo deacesso, desta forma diminuindo consideravelmente o risco para odoente.

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Quebra-cabeças

Sequências de corte do TACconstituem a base de dadospara a reconstrução plásticado crâneo.

Computadores especiaistransformam as imagens doTAC em dados destinadosà reconstrução artificial docrâneo.

Um raio laser modela o crâneoartificial, camada por camada,num banho de material sinté-tico.

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A vista geral das quatro câmaras cardíacasapresenta o coração no sentido inverso ecom a ponta virada para cima.

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No diagnóstico do coração, para além do exame efectuado com ocatéter cardíaco, o exame ecográfico (Ecocardiografia) constitui ométodo mais frequente e mais importante. A Ecografia não implicaradiações e por isso não comporta riscos para o doente. Ao contráriodo catéter cardíaco que é introduzido num vaso até alcançar o cora-ção, o diagnóstico ecográfico é não-invasivo, ou seja, não penetra ocorpo. Uma outra vantagem reside no facto de as imagens seremdinâmicas, o que permite ao médico estudar não só a anatomia, mastambém os movimentos do coração através do monitor. Esta técnicaé particularmente indicada para avaliar o tamanho e o movimentodas paredes cardíacas, assim como o funcionamento das válvulas.

De entre um número facultativo de planos de corte são seleccionadostrês planos diferentes, dispostos sobre si, que representam o coraçãono eixo longitudinal, no corte transversal e na chamada perspectivade quatro câmaras. Por isso, para o diagnóstico de defeitos cardíacoscongénitos, doenças do miocárdio e das válvulas, tumores e conse-quências de doenças coronárias, tais como o enfarte cardíaco etromboses, a Ecografia representa o método preferencial.

As diversas variantes do método Doppler, que tem o nome do seuinventor, permitem representar a cores e por sons as oscilações defrequência sonora provocadas pelo fluxo sanguíneo. O sangue quecorre em direcção à sonda é representado pela cor vermelha,enquanto que o sangue que se afasta está marcado a azul. Estemétodo permite verificar a velocidade de fluxo do sangue, que porsua vez fornece dados alusivos à presença de constrições de origempatológica ou válvulas defeituosas.

Dado que os ossos reflectem as ondas sonoras da Ecografia, nãopermitindo, assim, examinar as áreas situadas por trás dos mesmos, asonda ecográfica só pode alcançar o coração através da penetraçãode alguns locais entre ou por cima das costelas, que são designadospor »janelas«. Por isso, quando o objectivo do diagnóstico o exige, asonda ecográfica é levada para junto do coração através do esófago,evitando-se assim as interferências causadas pelo esqueleto ou pelospulmões. Tal como em todos os outros métodos de representaçãovisual, na Ecocardiografia têm-se desenvolvido programas quereproduzem imagens tridimensionais a partir dos dados dos cortes,desta forma oferecendo uma vista geral da área examinada.

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Palpitações

No plano longitudinal, o sanguedescreve um arco, circulando apartir da aurícula esquerda nocanto inferior direito para oventrículo esquerdo, alcançandode seguida a aorta situada emcima à direita.

Para examinar o fluxo desangue no ventrículo esquerdo,utiliza-se o método Dopplerque reproduz o fluxo atravésda alternância das cores azule vermelho.

No plano de corte axial daválvula mitral pode observar-seo movimento regular dasválvulas.

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Na imagem de corte gerada pela Resso-nância Magnética define-se bem a paredeespessa do miocárdio esquerdo.

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A alta velocidade com que hoje em dia se podem produzir imagensde corte, permite, através da Ressonância Magnética e do TAC,examinar órgãos em movimento, como o coração. As duas técnicasfornecem informações diferentes referentes à condição e ao funcio-namento do coração.

Ao reproduzir a anatomia do coração e dos grandes vasos através daRessonância Magnética, o ângulo é ajustado conforme a posição in-dividual do orgão, o que permite captar imagens de corte exactas doeixo longitudinal e transversal. A nitidez dos contrastes entre os teci-dos moles permite observar, particularmente, alterações nas paredesdo miocárdio que podem causar, por exemplo, arritmias. Uma outravantagem da Ressonância Magnética reside na possibilidade dedeterminar a velocidade do fluxo de sangue, que fornece indíciosreferentes ao funcionamento regular das válvulas cardíacas, a constri-ções (estenoses) ou a deficiências de vedação (insuficiências).

Para o diagnóstico de calcificações das artérias coronárias e dasválvulas cardíacas, não detectáveis nas imagens da RessonânciaMagnética, o TAC Multiplanar fornece imagens de alta definiçãocaptadas a grande velocidade e destituídas de movimento. Porém,ao contrário da Ressonância Magnética, esta técnica só permiteefectuar cortes perpendiculares ao eixo do corpo.

As duas técnicas possibilitam a produção de imagens tridimensionaisque, no caso da Ressonância Magnética, permite estabelecer ovolume sistólico, e em casos específicos podem substituir o exameinvasivo do catéter cardíaco. As coronárias também são representa-das através das duas técnicas, das quais o TAC Multiplanar não sóoferece uma localização exacta das mesmas, mas também a de-tecção de constrições.

Porém, devido à complexidade do equipamento e ao seu elevadocusto, estas técnicas, ao contrário da Ecocardiografia e do catétercardíaco, não constituem parte do equipamento habitual para odiagnóstico do coração.

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De todo o coração

A vantagem especial do TACdo coração reside na detecçãode calcificações nas coronárias.

A imagem captada por Resso-nância Magnética apresenta umaconstrição evidente da válvulamitral entre a aurícula esquerdae o ventrículo esquerdo.

O modelo tridimensionalconstruido a partir dos cortesde um tomógrafo multiplanarrepresenta, com autenticidade,o coração em toda a sua dimen-são, bem como o percurso dascoronárias.

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A representação da aorta abdominal atravésda Ressonância Magnética permite umaobservação de toda a área a partir dediversos ângulos e sem sobreposições.

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O TAC, a Ressonância Magnética e a Ecografia servem-se cada vezmais das novas tecnologias para representar a área examinada emtrês dimensões. A representação tridimensional é particularmenteadequada para o diagnóstico vascular, porque permite a visualizaçãode vários planos e evita as sobreposições que se verificam na repre-sentação bidimensional. Através da reprodução em filme de sequên-cias maiores de imagens, a área examinada pode ser observada apartir de qualquer ângulo. Alterações patológicas no sistema dosvasos são captadas em toda a sua dimensão, o que é um factordeterminante na preparação de uma eventual intervenção cirúrgica.

Aparelhos de Raios-X e detectores que durante o exame circulamem torno do doente a alta velocidade, captando uma série de ima-gens, aumentaram consideravelmente o âmbito de possibilidades daAngiografia clássica. Através de um catéter introduzido no vaso,é injectado um meio de contraste directamente na área a examinar,e as sequências de imagens captadas são posteriormente transfor-madas em imagens de subtracção. Isto significa que, na reproduçãofinal, se definem os contornos escuros do sistema vascular, enquan-to que o resto do organismo é praticamente eliminado da imagem.Através do catéter também podem ser efectuadas intervenções tera-pêuticas, como por exemplo a dilatação de um vaso constrangido.

Uma outra técnica radiológica que tem sido utilizada no diagnósticovascular nos últimos dez anos é o TAC Helicoidal. Num curto espaçode tempo, são captadas secções maiores de vasos. O contrastante éinjectado na veia, pelo que se dispensa o catéter. Uma técnica espe-cial de processamento de imagens gera um modelo plástico dosvasos sem sobreposições, que roda sobre cada um dos seus trêseixos geométricos. Para além de detectar calcificações, a imagem decorte permite também determinar a estrutura das paredes e o diâ-metro dos vasos.

Na Ressonância Magnética não são produzidas radiações nem énecessário introduzir um catéter. Por estas razões, esta técnica temvindo a aumentar em significado nos últimos anos, apesar dos seuscustos elevados e do tempo de exposição mais prolongado. Como noTAC, a Ressonância Magnética permite distinguir claramente altera-ções dasparedes vasculares. A possibilidade de captar rapidamentevárias sequências de imagens permite ainda registar a velocidade e ovolume do fluxo de sangue nos vasos. No pequeno espaço detempo em que o doente retém a respiração, pode obter-se umarepresentação isolada de artérias ou de veias.

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Do mesmo sangue

A representação angiográficadas grandes artérias na área dabacia apresenta constriçõesnítidas que prejudicam a irriga-ção sanguínea das pernas.

A reprodução da aorta na zonada bacia a partir dos cortes doTAC Helicoidal revela dilataçõese calcificações patológicas dovaso.

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A Radiografia representa os vasos dos rins,injectados com um meio de contraste atravésde um catéter introduzido na artéria renal.

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Os rins são os órgãos mais irrigados do corpo humano. Com cadabatimento do coração, os rins processam cerca de um quinto dosangue arterial; no caso de uma pessoa de 70 quilos de peso, estaquantidade traduz-se em cerca de um litro por minuto, ou seja,1500 litros por dia. Um rendimento notável, considerando que osdois rins juntos não pesam mais que 300 a 400 gramas.

A tarefa mais importante dos rins é a regulação dos níveis de água ede sais no organismo. Substâncias de alto valor para o organismo,tais como água, glucose, vitaminas, electrólitos e aminoácidos nãosão excretadas pelo rim; substâncias residuais e supérfluas são filtra-das e eliminadas com a urina. Este processo tem lugar num sistemainfinitamente complexo, constituido pelos chamados glomérulos, queabsorvem, filtram e reencaminham o sangue, e pelos tubos urinífe-ros que conduzem a urina para a pelve renal, e a partir desta para auretra. Cerca de um milhão destas unidades encontram-se na zonacortical do rim, que por conseguinte, é a área mais irrigada. Dadoque qualquer alteração da pressão arterial iria resultar numa sobre-carga deste sistema, existe um mecanismo próprio, independente daregulação geral da circulação, que assegura a irrigação aproximada-mente constante do rim.

Face à tarefa complexa dos rins no metabolismo do corpo humano,uma insuficiência ou, no caso extremo, a falência dos mesmos, temgraves consequências para todo o organismo. No exame do rim edos uretéres drenadores, a Radiografia dos vasos desempenha umafunção importante para o médico, permitindo-lhe determinar otamanho do rim e detectar eventuais oclusões no sistema vascular,assim como quistos ou tumores. Para este efeito, um catéter fino éintroduzido na aorta abdominal e levado até às artérias renais, injec-tando um meio de contraste neste local. Uma série de Radiografiascaptadas por segundo permitem observar o fluxo do sangue e reve-lar eventuais lesões. Através da Angiografia de Subtracção Digital,que consiste na subtracção das imagens captadas antes e depois dainjecção do meio de contraste, e que permite a reprodução dosvasos sem sobreposições, a representação e a avaliação da irrigaçãorenal pôde ser melhorada consideravelmente.

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Reciclagem

Constrições das artérias renaispodem ser reparadas atravésda colocação de implanteschamados »Stents«.

Através de um processo desubtracção, os vasos renaispodem ser isolados do tecidoadjacente.

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A Angiografia da mão esquerda permite queos vasos repletos com um meio de contrastese destaquem nitidamente dos ossos.

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A Angiografia que pertence à area da Radiologia, especializa-seno diagnóstico dos vasos sanguíneos. Através deste método, defei-tos congénitos assim como alterações de origem patológica podemser diagnosticados e, em casos pontuais, tratados. Deficiências deirrigação, causadas por constrições, oclusões e tromboses, mas tam-bém por dilatações dos vasos (aneurismas), constituem o diagnósti-co mais frequente. Dependendo do objectivo do diagnóstico, érepresentado o sistema de circulação arterial e/ou venoso.

Na Radiografia clássica, os vasos não se destacam do tecido adja-cente. Para realçá-los, é necessário injectar a área a examinar comum meio de contraste rico em iodo, que absorve eficazmente osRaios-X. Para este efeito, o médico introduz, na região das virilhas,um catéter fino na artéria femural, conduzindo-o, de seguida, paraquase todas as artérias, até às coronárias e às artérias cerebrais. Ofluxo de sangue faz com que o meio de contraste seja distribuídorapidamente, pelo que a Radiografia é tirada directamente no actoda injecção.

A Angiografia de Subtracção Digital (ASD), que permite representaros vasos isoladamente do tecido adjacente, veio melhorar aindamais as possibilidades deste diagnóstico. Esta técnica consiste nacaptação de duas imagens idênticas antes e depois da ministraçãodo meio de contraste, as quais são posteriormente »subtraídas«entre si. Desta forma, obtém-se uma reprodução isolada dos vasos.

A penetração invasiva do corpo através do catéter, assim como aexposição à radiação representam, sem dúvida, um risco para odoente. Este facto contribuiu para uma utilização mais frequente dastécnicas de corte do TAC, da Ressonância Magnética e da Ecografiano diagnóstico vascular. Mas a grande vantagem da Angiografiasobre estes métodos de representação visual reside no facto de omédico poder tomar medidas terapêuticas directamente durante oexame, como também acontece no caso da Endoscopia. Destaforma, ele pode alargar constrições vasculares, desobstruir oclusõese estreitar dilatações através da implantação de próteses.

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Mau sangue

A Angiografia de SubtracçãoDigital permite uma reprodu-ção ainda mais destacada dosvasos sanguíneos sem sobre-posições.

Para a representação dos vasossanguíneos, também se utilizamoutros métodos, como por exem-plo a Ressonância Magnética.

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No plano de corte longitudinal da aortaabdominal, as estruturas irregulares dasua parede representam uma acentuadacalcificação.

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Na presença de sintomas inespecíficos na área abdominal, a Ecogra-fia ocupa o primeiro lugar entre as técnicas de representação visual.As suas imagens de corte podem ser reproduzidas quase imediata-mente, o que permite ao médico observar processos dinâmicos emimagens animadas no monitor, podendo repetir a observação decertas regiões para delimitar o foco patológico e captá-lo a partir dediferentes ângulos. Este método é utilizado principalmente para aobservação do fígado e das suas alterações sob a forma de abcessos,quistos e tumores, assim como o depósito aumentado de gordura ouo endurecimento (esteatose hepática) e a sua deterioração progres-siva (cirrose). O diagnóstico permite ainda representar a vesículabiliar, os rins e a bexiga, e fragmentar cálculos existentes nestesórgãos através da emissão de ondas de choque de alta frequência(litotrícia).

Para além do diagnóstico dos órgãos, a Ecografia tem como campode aplicação o diagnóstico de doenças vasculares. A imagem a pretoe branco da Ecografia revela, em cortes transversais e longitudinais,as dimensões, a posição e o percurso dos vasos e permite tirar con-clusões relativas a alterações patológicas, tais como constrições(estenoses), oclusões (tromboses), dilatações (aneurismas) e calcifi-cações. O método Doppler, que reproduz em imagens coloridas adirecção e a velocidade do fluxo de sangue, oferece ainda a possi-bilidade de recolher informações sobre a alimentação vascular e airrigação do tecido. O fluxo de sangue aumentado é representadopor áreas mais claras, o que permite chegar a conclusões adicionaisrelativas a alterações patológicas dos vasos. Os sinais do ecógrafopodem ser representados de forma visual e acústica, possibilitandoum diagnóstico mais completo.

Com o progresso na área do processamento electrónico, alcançaram-se novas técnicas de representação visual na Sonografia. Hoje, omédico pode combinar as imagens individuais de forma a obter umcampo de visão alargado, o que lhe permite avaliar as estruturas emtoda a sua dimensão. Assim, é mais fácil localizar e determinar aextensão de anomalias, colocando-as em contraste com o restantetecido. Aqui, como também no caso dos outros métodos de repre-sentação visual, a reprodução tridimensional está a ganhar cada vezmais importância.

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A voz do sangue

A irrigação da veia hepática érepresentada a cores atravésdo método Doppler.

O acoplamento de imagensindividuais de corte resultanuma imagem panorâmica.Neste caso, é possível observaralterações ao longo de umamaior extensão da aortaabdominal.

A reconstrução tridimensionaldo baço a partir dos cortes daEcografia oferece uma repre-sentação extensiva deste órgão.

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Na Radiografia da mão de uma criança dedoze anos, o potencial de crescimento éclaramente representado pela gradaçãomais escura das cartilagens de conjugação.

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A Radiografia do esqueleto marca o início da era das técnicas deImagiologia. O primeiro testemunho da Radiografia do corpo huma-no foi uma imagem da mão de Bertha Röntgen, captada pelo seumarido, Wilhelm Conrad Röntgen, em 1895, no mesmo ano em queeste descobriu os Raios-X. Devido à sua densidade, os ossos resistemmais à penetração dos Raios-X, produzindo assim na Radiografiauma estrutura aclarada bem definida. A imagem revela somente asubstância óssea, ou seja, a superfície de alta densidade e a estrutu-ra interior espongiforme. Por serem mais permeáveis, a cartilagem, operiósteo e os ligamentos não se distinguem do tecido adjacente.Na fase de crescimento, as extremidades dos ossos estão revestidasde cartilagem, as chamadas epífises. O diagnóstico pormenorizadodestas epífises fornece dados valiosos referentes ao crescimento e àmaturidade do osso.

A Radiografia do esqueleto revela alterações da forma e dos con-tornos do osso, como se verificam no caso de tumefacções ósseas.Permite ainda detectar alterações da densidade óssea, representadapor áreas mais escuras ou mais aclaradas. A deterioração da estru-tura interior do osso e a consequente diminuição da sua elasticidade,por exemplo no caso de uma osteoporose condicionada pela idade,são caracterizadas pela transparência aumentada das vértebras.Inflamações articulares, casos da artrite, da tuberculose ou de doen-ças reumáticas, reconhecem-se através da estrutura alterada dascavidades articulares e da deformação crescente dos ossos atémesmo à fractura.

A indicação mais frequente para se efectuar uma Radiografia é asuspeita de uma fractura. Em geral, nestes casos, são tiradas Radio-grafias em duas incidências, antero-posterior e perfil, o que permitedeterminar o tipo de fractura e detectar eventuais fragmentos. Sefor necessário estabilizar a fractura por meio de parafusos ou placas,a Radiografia permite verificar a sua colocação e acompanhar oprocesso de consolidação óssea.

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Até ao osso

No estado avançado da osteo-porose, a perda da massa ósseapode ser um factor contributivopara a fractura de vértebras.

A aparência deformada dasarticulações dos dedos é umacaracterística da artrite reuma-tóide.

A Radiografia revela umafractura transversal da tíbia.

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No perfil do joelho, os músculos e ligamentosassim como as cartilagens articulares dasepífises distais do fémur e próximais da tíbia,são representados por áreas escurecidas.

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O exame do aparelho locomotor constitui uma das mais importantesáreas de diagnóstico da Ressonância Magnética. A alta contrastaçãodos tecidos moles e a possibilidade de representar a área examinadaem qualquer plano de corte, torna-a indispensável na avaliação dasfinas estruturas de cartilagens, ligamentos e tendões das articula-ções. Através da aplicação de diferentes parâmetros nas diversassequências de imagens, certas regiões podem ser isoladas. Ao con-trário do TAC, na Ressonância Magnética o factor essencial não é adensidade do tecido, mas a densidade dos núcleos de hidrogénio e asua ligação química. Estes factores ajudam a realçar acumulações delíquido e estruturas patológicas. A administração adicional de ummeio de contraste permite recolher informações complementares.Por esta razão, a Ressonância Magnética tem vindo a substituir, emmuitos casos, a artroscopia diagnóstica, a qual comporta mais riscospara o doente.

Os ossos, as cartilagens, ligamentos e tendões destacam-se nitida-mente entre si, mas as áreas restritas em torno das articulações têmestruturas tão delicadas que um leigo dificilmente detecta as altera-ções patológicas. Entre os diagnósticos mais frequentes figuramlesões discais na coluna vertebral, lesões do menisco ou a rupturados ligamentos cruzados no joelho, a luxação do ombro com a lesãoda cápsula articular, rupturas dos tendões e edemas, assim como o»cotovelo do tenista«, com os seus focos inflamatórios na área docotovelo. Além destas doenças, habitualmente de carácter agudo,podem observar-se desgastes progressivos e rupturas parciais dacartilagem, que caracterizam as artroses, assim como edemas infla-matórios em consequência de traumatismos. A Ressonância Magné-tica permite ainda detectar fracturas condicionadas pela osteoporo-se, difíceis de diagnosticar através da Radiografia.

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Uma vida agitada

Este plano revela a estruturaesquelética do punho, constituí-da por inúmeros ossos revestidospelas suas cartilagens articularesmais escuras, bem como as in-serções dos músculos dos dedos.

O astrágalo por baixo da tíbiaconstitui, juntamente com esta,a articulação tíbio-társica, que ésobretudo responsável pelamobilidade dos pés.

O corte axial do ombro repre-senta a articulação envolvidapelo tecido muscular, com acabeça aclarada do úmero ea cavidade glenoideia daomoplata.

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Na Cintigrafia de um rapaz de treze anos,definem-se nitidamente as zonas de cresci-mento, representadas por riscas reluzentes,próximo das zonas articulares.

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Uma área importante do diagnóstico da Medicina Nuclear é a repro-dução integral do esqueleto, a chamada Cintigrafia óssea. Esta técni-ca permite reconhecer as mais pequenas alterações na transforma-ção de minerais nos ossos. O radionuclídeo previamente injectadono sistema vascular acumula-se nas regiões que apresentam umaaumentada actividade metabólica, ou seja, onde se observa umaremodelação óssea intensificada. Com a ajuda de uma câmara espe-cial de raios gama que capta a radiação emitida pelo corpo, estasinformações são transmitidas para um computador e transformadasnuma imagem em gradações de cinzento. Dependendo do modo derepresentação, as regiões particularmente activas são apresentadasem áreas mais claras ou mais escuras. A vantagem da Cintigrafiasobre todos os outros métodos radiológicos reside na sua capacida-de de representar o esqueleto inteiro numa só imagem, permitindoassim detectar anomalias ao longo de todo o corpo. Contudo, namaior parte dos casos, a Cintigrafia é aplicada como método com-plementar à Radiografia.

Naturalmente, a remodelação óssea nem sempre representa um pro-cesso patológico. Em crianças e adolescentes, a Radiografia revelaáreas aclaradas ou escurecidas na proximidade das articulações, querepresentam as chamadas zonas de crescimento. Quando o esquele-to apresenta áreas irregulares aclaradas, indicadoras de uma maiorou menor acumulação do radionuclídeo nos ossos, estas devem sertomadas como indício para a existência de uma patologia. No diag-nóstico de tumores no esqueleto e na propagação de metástasesósseas, é a Cintigrafia que fornece os indícios mais importantes,embora nem sempre seja possível determinar se se tratam de tume-facções benignas ou cancerosas. Neste caso, são necessárias medidascomplementares, como por exemplo a biopsia óssea. Durante umaquimioterapia, a Cintigrafia é efectuada para controlar a redução dasmetástases ou o processo de recuperação do osso afectado. Diag-nósticos frequentes, tais como fracturas causadas pela diminuição dasubstância óssea em idade avançada (osteoporose) ou inflamaçõesdas articulações (artrite) e fracturas menores em consequência delesões sofridas no desporto (fracturas de fadiga), muitas vezesimperceptíveis na Radiografia, podem ser localizadas com a ajuda daCintigrafia.

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Um esqueleto fluorescente

O tumor maligno no joelho deuma rapariga de catorze anosé representado por uma áreaesbranquiçada, provocadapela actividade metabólicaaumentada.

A região aclarada no ombrodireito de um rapaz com umano de idade aponta parauma inflamação medular.

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Na Endoscopia definem-se nitidamenteas pregas características da mucosa doduodeno.

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Actualmente, queixas persistentes pouco específicas na região doaparelho digestivo são preferencialmente investigadas com o endos-cópio. A Gastroscopia da parte superior do aparelho digestivo e aColonoscopia da parte inferior, têm vindo a substituir a Radiologiaconvencional. Em comparação ao exame radiológico, a Endoscopiaoferece a grande vantagem da extracção de amostras de tecidodurante o exame e a consequente possibilidade do exame aprofun-dado dos tecidos. Para além disso, ela representa a única técnica quepermite uma observação simultânea a cores. É sobretudo a colora-ção das mucosas que fornece importantes indícios relativamente àconstituição e a possíveis alterações da área examinada. O examepermite ainda verificar a origem de hemorragias.

O diagnóstico endoscópico serve-se sobretudo de endoscópios flexí-veis, dado que estes, ao serem introduzidos no corpo, se adaptam àscircunvoluções naturais das cavidades examinadas, permitindo assimalcançar as regiões mais remotas. A introdução de endoscópios rígi-dos é limitada, e só é utilizada na cirurgia de invasão mínima. NaGastroscopia, o endoscópio é introduzido no esófago através daboca, a partir de onde se pode alcançar o estômago e o duodeno. AColonoscopia é feita a partir do recto e compreende a totalidade dointestino grosso. Uma área do aparelho digestivo que ainda não fazparte do exame endoscópico rotineiro é o intestino delgado, quepode ter um comprimento de 3 a 9 m.

O exame detalhado só começa com o retrair do endoscópio, cujaponta pode ser inclinada para qualquer lado, permitindo assim umaobservação exaustiva da região examinada.

Contudo, é compreensível que a penetração no corpo, não obstanteas referidas vantagens do ponto de vista do médico e a eliminaçãodo risco das radiações, não deixa de ser um exame desagradávelpara o doente. A ministração de calmantes e, em casos pontuais, deuma anestesia local, podem atenuar a ânsia do doente. Para assegu-rar uma boa visibilidade do intestino em toda a sua extensão, énecessário limpá-lo previamente utilizando um laxante.

A Endoscopia é particularmente imprescindível para o diagnóstico detumores no esófago, no estômago e no intestino, que figuram entreas doenças mais frequentes do aparelho digestivo. Quando detecta-dos atempadamente, os tumores mais pequenos e superficiaispodem ser removidos com a ajuda do endoscópio, inibindo o pro-gresso da doença.

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Conhecimentos profundos

Varizes como esta, situada àentrada do esófago, represen-tam um dos diagnósticos maisfrequentes da Gastroscopia.

Pólipos como este, situado nointerior do estômago, podemfrequentemente ser removidosdurante o exame endoscópico.

A Gastroscopia do aparelhodigestivo capta bem o caracte-rístico relevo triangular daspregas.

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A combinação do exame endoscópico coma Ecografia, permite reproduzir o tecido dopâncreas em imagens de corte.

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Actualmente, o diagnóstico imagiológico consiste cada vez mais nacombinação de diferentes técnicas. A Endoscopia em combinaçãocom a Radiologia e a Ecografia, permitiu alargar substancialmente oâmbito da área examinada e as possibilidades do diagnóstico.

Regiões que durante muito tempo eram inacessíveis, como por ex-emplo o pâncreas e a vesícula biliar, podem ser acedidas através deendoscópios ou sondas especiais. O endoscópio é complementadopor um tubo fino, introduzido a partir do duodeno e inserido nocanal biliar ou no pâncreas, permitindo uma observação directa dolocal. A reprodução visual é feita através de uma Radiografia. Estatécnica tem vindo a melhorar as possibilidades no diagnóstico depedras na vesícula biliar, inflamações do pâncreas e tumores nestascavidades do organismo, para além de possibilitar a remoção decálculos e tumefacções durante o exame, evitando-se assim umaintervenção cirúrgica invasiva.

O acoplamento do endoscópio a um ecógrafo permite examessonográficos no interior do corpo. Enquanto que as ondas emitidaspela sonda colocada na superfície da pele têm um alcançe limitado,neste caso, a sonda pode ser introduzida directamente nas cavidadesdo corpo, fornecendo assim imagens de grande resolução. As infor-mações fornecidas pelo endoscópio referentes à constituição desuperfícies são complementadas pela Ecografia. A sonda é condu-zida para junto do tecido e as imagens de corte revelam a dimensãoda área afectada. Por esta razão, a Ecografia endoscópica é particu-larmente significativa, na medida em que permite definir detalhada-mente a gravidade das afecções.

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De forma penetrante

Através do tubo do gastroscópio,o médico introduz uma sondano colédoco.

Durante o exame endoscópico,o colédoco é injectado com ummeio de contraste a partir doduodeno, e depois radiografado.

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Esta Radiografia representa o intestinogrosso como vasta estrutura transparente.

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A representação radiográfica dos intestinos foi, durante muitotempo, uma área importante da Radiologia, precedida somente pelarepresentação do esqueleto e dos pulmões. Ultimamente, porém,esta técnica tem diminuido em significado face à representaçãoendoscópica do intestino com sondas flexíveis e às técnicas de corteda Ecografia, do TAC e da Ressonância Magnética.

Para além das vantagens para o diagnóstico do intestino grosso,com cerca de 1,5 m de comprimento, as imagens captadas fascinampela sua transparência e apresentação completa. Sendo difícil captaresta estrutura tubular do aparelho digestivo através de Radiografia,o intestino é previamente esvaziado e lavado com a ajuda de umlaxante ou de um clister, e de seguida é injectado, através de umcatéter, um meio de contraste rico em bário (clister opaco). Face aoperigo de perfurar a parede intestinal, esta medida só pode ser exe-cutada por um médico especializado. Para distender o intestino, énecessário enchê-lo com ar. O meio de contraste deposita-se nasparedes do intestino que se torna visível através da radiação. Depen-dendo da posição em que se encontra o doente, o meio de contras-te acumula-se em certas regiões do intestino, que na imagem seapresentam como áreas brancas.

Ao contrário do intestino grosso, o intestino delgado, cujo com-primento pode alcançar os 5 m, apresenta-se na Radiografia comouma formação relativamente complexa e interlaçada. Tal como ointestino grosso, ele apresenta inúmeras constrições anelares aolongo da musculatura longitudinal, as quais mantêm a parede intes-tinal em movimento constante, necessário para o transporte do seuconteúdo.

Sobretudo nas doenças crónicas inflamatórias do intestino grosso,que resultam numa elasticidade reduzida da sua parede e na ocor-rência de diarreia misturada com sangue, a Radiografia complemen-ta a Endoscopia no fornecimento de dados sobre a propagação dainflamação e possíveis complicações tais como abcessos, pólipos outumores. Também no caso da presença de fístulas, frequentementediagnosticadas em pessoas de idade avançada com queixas de prisãode ventre, a Radiologia pode fornecer indícios valiosos.

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Difícil de digerir

Após a administração de ummeio de contraste, define-seo intestino delgado com 4 a5 metros de comprimento,e suas inúmeras ansas.

Doença de Crohn é a designaçãopara constrições patológicas dointestino que prejudicam grave-mente a digestão.

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A injecção de um meio de contraste noscanais biliares através de um catéter resultanuma Radiografia nítida da estrutura dosmesmos até às mais pequenas ramificações.

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Para definir com maior precisão a causa de uma doença, diversastécnicas são aplicadas em paralelo ou combinadas entre si. Dadoque cada um dos métodos tem as suas vantagens e característicasespeciais, o médico dispõe de um largo espectro de possibilidades dediagnóstico.

O diagnóstico da vesícula biliar reune seis métodos diferentes quefornecem uma variedade de informações visuais e permitem esclare-cer questões específicas.

Como em muitos outros casos, o diagnóstico ecográfico ocupa o pri-meiro lugar, devido à ausência de riscos para o doente. A vesículabiliar, sendo uma cavidade escura, preenchida com líquido, destin-gue-se bem do fígado e do tecido adjacente. Este método permitedetectar cálculos na vesícula biliar e revela o aumento da espessurada parede da mesma, assim como dilatações nos canais biliares.

Para a representação da vesícula biliar na Radiografia (Colangio-grafia), é necessário injectar um meio de contraste nas vias biliares.Existem várias possibilidades de acesso. O catéter necessário para talpode ser introduzido no colédoco a partir do duodeno, ao mesmotempo que é efectuado o exame endoscópico da parte superior doaparelho digestivo (CPRE).

Uma outra forma de injectar o meio de contraste é através da punçãodos canículos biliares hepáticos sob anestesia local. A Colangiografiapermite uma visão geral da vesícula e dos canais biliares, oferecendoboas condições para o diagnóstico da localização e extensão de umfoco patológico. Oferecendo o acesso directo, a Endoscopia tam-bém permite uma intervenção terapêutica imediata.

A partir dos cortes do TAC e da Ressonância Magnética, podemconstruir-se representações tridimensionais que revelam o percursodos canais biliares com possíveis constrições ou dilatações. Estemétodo permite captar também as áreas, que a Radiografia efectua-da com meio de contraste não consegue representar devido, porexemplo, a uma oclusão.

Por fim, a Cintigrafia Hepática fornece informações sobre a permea-bilidade dos canais biliares e sobre o funcionamento da vesículabiliar.

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Traçando o caminho da bílis

Na Ecografia, a vesícula biliarrepleta de líquido apresenta-secomo região escura e delimitada.

A partir dos cortes da RessonânciaMagnética é possível reproduzirimagens dos canais biliares e davesícula.

Na Cintigrafia funcional dofígado, as estruturas aclaradasdestacadas representam a vesí-cula e os canais biliares.

fígado

vesículabiliar

veia porta

veia cavainferior

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A partir dos cortes do TAC podem produzir-seimagens panorâmicas, que oferecem umavista geral dos órgãos da cavidade abdominal.

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O exame da cavidade abdominal constitui um dos campos de aplica-ção mais importantes do TAC. Efectuado em complemento à Radio-logia clássica, à Ressonância Magnética e à Ecografia, o TAC é utili-zado para a detecção e supervisão de alterações morfológicas nestaregião. Devido ao facto de o corpo do doente atravessar o aparelhocontinuamente enquanto o aparelho de Raios-X capta toda a cavi-dade abdominal num movimento rotativo constante, os focos pato-lógicos são representados não só no corte transversal, mas tambémna sua extensão tridimensional.

No exame da cavidade abdominal superior, que é efectuado sobre-tudo no diagnóstico de tumores, são representados todos os órgãosdesta área: além do fígado, do pâncreas, dos rins e do baço tambémse podem examinar vísceras ocas, tais como o estômago e o intes-tino. Para melhorar a imagem, é injectado um meio de contraste querealça os contornos de cada um dos órgãos. O diagnóstico maisfrequente nesta área consiste na detecção de quistos e abcessos nofígado, no baço e nos rins, assim como de tumores ou metástases.Lesões dos órgãos da cavidade abdominal em consequência de trau-matismos, frequentemente acompanhadas de rupturas graves e for-tes hemorragias internas, podem ser detectadas através do TAC. Nodiagnóstico do pâncreas e dos canais biliares, geralmente efectuadoatravés da Ecografia e da Endoscopia intestinal (CPRE), o TAC for-nece informações adicionais no caso de inflamações e de tumores.

Como acontece também na Radiologia convencional, o TAC do apa-relho digestivo requer uma limpeza do intestino e a posterior admi-nistração de um meio de contraste rico em bário, que se depositanas paredes das vísceras ocas. Ao mesmo tempo, o meio de contras-te serve para distender o intestino, o que permite a medição do seudiâmetro e espessura da parede. O TAC permite ainda avaliar aextensão de inflamações associadas por vezes a constrições oudilatações do intestino, assim como a detecção de fístulas na suaparede.

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No interior da barriga

O corte do TAC ao nível dos rinsrepresenta os órgãos saudáveisdesta região.

Na parte inferior da cavidadeabdominal destacam-se as pregasdo intestino preenchidas com are com meio de contraste.

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A Radiografia da caixa toráxica reproduz opulmão como fundo escuro sobre o qual sedestacam unicamente os vasos ramificadose a estrutura aclarada do coração.

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A Radiografia de toráx constitui um dos mais frequentes exames daRadiologia. Particularmente durante os longos anos da luta contra atuberculose, a Radiografia dos pulmões era um dos exames efectua-dos em série.

Geralmente, o doente encontra-se de pé e é efectuada uma Radio-grafia em postero-anterior e perfil, sob retenção da respiração. Alémdo pulmão e da pleura, a imagem representa as estruturas ósseas e ocoração sob a forma de regiões aclaradas. Os dois lobos pulmonarespreenchem a totalidade da cavidade toráxica e apresentam-se comouma área escura, permeável à radiação. Dado que os brônquios evasos com as suas finas ramificações não apresentam delimitações, opulmão é seccionado em segmentos que subdividem o órgão decima para baixo e do exterior para o interior. Os únicos vasos visíveisna Radiografia são aqueles que se ramificam lateralmente a partirdos vasos principais. Estes são tomados como pontos de orientação.

A intensidade da transparência do pulmão é um índice crucial nodiagnóstico. Quando o pulmão contém mais ar, a permeabilidadeem relação aos Raios-X aumenta, e a Radiografia apresenta um tommais escuro. A redução do ar no pulmão reflecte-se num tom maisaclarado. Estas características permitem tirar conclusões relativas apossíveis alterações patológicas do pulmão. Particularmente no casode fumadores, um enfisema causado por uma bronquite crónicaresulta num aumento do tamanho do pulmão e na lesão do tecidopulmonar, o que por sua vez prejudica a irrigação sanguínea. NaRadiografia, este fenómeno é caracterizado pela diminuição das arté-rias pulmonares e um aumento geral da transparência do pulmão.Da mesma forma, segmentos de maior densidade apontam para amodificação dos alvéolos, como se verifica por exemplo no caso deedemas com a acumulação de líquido. O aumento da densidadetambém pode constituir um indício para a tuberculose ou para aexistência de micoses. Áreas mais densas e de forte delimitaçãopodem representar calcificações. Na maioria dos casos, porém, estasremetem para a presença de tumores malignos. Quando a complexi-dade do diagnóstico o exige, a técnica de corte do TAC forneceinformações complementares.

A Radiografia geral de todo o tórax exige uma radiação relativamen-te fraca em comparação com outros exames radiológicos, como porexemplo o Raio-X da coluna lombar. A utilização de chapas de refor-ço, assim como a representação digital, tem ajudado a diminuir orisco para o doente, melhorando, ao mesmo tempo, a qualidade daimagem.

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A plenos pulmões

O foco aclarado no lobo pulmo-nar direito indicia a presença deum tumor delimitado.

A dilatação dos alvéolos quecaracteriza o enfisema pulmonarsobressai na Radiografia devidoà maior transparência do tecido.

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Com um endoscópio maleável, o fibroscópio,o médico pode penetrar os pulmões até àsmais finas ramificações dos brônquios.

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A Broncoscopia, ou seja, o exame endoscópico das vias respiratórias,começou a ser utilizada no fim do século passado. Começou pelaremoção de corpos estranhos através da introdução de dispositivosrígidos na traqueia. Hoje, o objectivo principal é o diagnóstico docancro pulmonar que figura entre os tipos de cancro com maior inci-dência, e que continua a oferecer escassas perspectivas de sobrevi-vência. Também neste caso, a Broncoscopia tem a vantagem, sobreas técnicas de corte do TAC e da Ressonância Magnética, de permi-tir a extracção de amostras de tecido durante o exame, para seremposteriormente analizadas. Em geral, são utilizados endoscópiosflexíveis com 6 mm de diâmetro, que podem ser virados para cima epara baixo, e que, para além do ocular e dos canais ópticos, contêmum canal que permite, por exemplo, a extracção de amostras atra-vés de uma pinça. Sob anestesia local, a ponta do endoscópio éintroduzida na traqueia e levada para junto dos brônquios.

Para melhor poder diagnosticar a presença de tumores num estadoprecoce, os quais são difíceis de detectar mesmo durante a observa-ção directa sob luz branca, a Broncoscopia também se serve doschamados métodos de fluorescência. No local onde se suspeita apatologia, o tecido é iluminado com uma luz de excitação do espec-tro azul. Sob esta luz, o tecido saudável apresenta um tom esver-deado, enquanto que as regiões lesionadas aparecem em tons ver-melho-acastanhados. Uma câmara de alta sensibilidade transformaesta fluorescência natural numa imagem perceptível pelo olhohumano. A administração de uma substância fluorescente produzresultados semelhantes.

Uma técnica que possibilita a observação do interior das vias respira-tórias assim como dos vasos sanguíneos, é a chamada EndoscopiaVirtual. O TAC Helicoidal ao captar 150 a 200 imagens de corte con-secutivas da cavidade toráxica, serve como ponto de partida parauma reprodução »à posteriori« do sistema respiratório. Os dadosassim colhidos, permitem uma representação tridimensional detodas as estruturas e a exploração do interior de visceras ocas nomonitor, como por exemplo das vias respiratórias. Para além de ofe-recer grandes vantagens na área da formação médica, este métodotambém é útil na preparação de uma intervenção cirúrgica.

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De cortar a respiração

Na Endoscopia Virtual, produ-zida a partir dos cortes do TACHelicoidal, os tumores definem-se nitidamente.

O tecido alterado não é visível no exame endoscópico com luzbranca. Sob a luz de estimulaçãoazul, apresenta-se como uma áreaem tons vermelho-acastanhados.

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Nos lobos pulmonares destacam-se as secçõesdos brônquios preenchidos com ar, representa-dos por regiões circulares escuras, enquantoque os vasos são representados por umaestrutura interligada aclarada.

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Como método complementar à Radiologia convencional da cavida-de toráxica, o TAC ocupa hoje um lugar importante. Produz imagensde alto contraste e livres de sobreposições, o que permite definircom mais exactidão a extensão e a estrutura de patologias comsintomas indefinidos.

Durante o exame, o doente é transportado através do aparelho comos braços elevados. O aparelho de Raios-X e os detectores circun-dam o corpo a alta velocidade, captando 40 a 50 imagens de corteem gradações de cinzento, com uma espessura entre 1 e 2 mm. OTAC Helicoidal e, ultimamente, o TAC Multiplanar, conseguem cap-tar a área examinada mais rapidamente e sem intervalos. Dependen-do do objectivo do diagnóstico, o médico pode isolar os ossos, ospulmões ou os tecidos moles em recortes designados »janelas«,através da indicação dos respectivos parâmetros. Os vasos podemainda ser isolados através da injecção de um meio de contraste.

As imagens de TAC da cavidade toráxica caracterizam-se pela pre-sença dos dois lobos pulmonares delimitados exteriormente pelascostelas e tecido muscular. No interior destacam-se as vias respira-tórias centrais como a traqueia, incluindo a sua ramificação para osdois brônquios principais. Estes apresentam-se em tons escuros, ladoa lado com as estruturas claras dos grandes vasos e do coração. Atodos os níveis definem-se secções de pequenos vasos que apresen-tam uma estrutura branca. Em altas resoluções, esta técnica permiteobservar vias respiratórias com 1 a 2 mm de diâmetro.

Uma das mais importantes indicações para a realização de um TACda cavidade toráxica é a detecção de tumores no pulmão, com oexame associado de gânglios linfáticos e a análises dos chamados»nódulos solitanos«. Quando se verificam alterações que apontampara tumores, procede-se à extracção de uma amostra de tecido quepoderá fornecer mais respostas. Hoje existe ainda a possibilidade deremover presumíveis focos cancerosos de uma forma minimamenteinvasiva.

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Maus ares

Na »janela de tecidos moles«,que realça o coração e os tecidosmusculares, observam-se nospulmões pequenas regiõesaclaradas que apontam parauma patologia.

Na »janela pulmonar«, estasregiões revelam-se como sendodilatações dos brônquios commuco, característica da muco-viscidose.

A reconstrução tridimensionalrepresenta de forma elucidativaa estrutura ramificada dosvasos pulmonares.

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Na Radiografia da mama de uma mulher com22 anos, a estrutura aclarada representa odenso tecido glandular, enquanto que asáreas escuras representam o tecido adiposo.

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No exame da mama, são aplicados vários métodos de representaçãovisual que se complementam. O objectivo prioritário do diagnósticodo seio é a detecção precoce do cancro da mama, que representa aforma de cancro mais frequente nas mulheres. Quando o cancro édetectado num estado precoce, as expectativas de cura aumentamsubstancialmente.

O exame mais importante é a Mamografia, em que o seio é radio-grafado e reproduzido numa película. Para optimizar a qualidade daimagem, o seio é comprimido durante a exposição. Dado que o seioconsiste primordialmente de tecido glandular e adiposo, o tecidosaudável revela-se na Mamografia como estrutura faviforme aclara-da, bastante simétrica. Com o avançar da idade, devido à reestrutu-ração hormonal, o seio apresenta uma estrutura mais irregular, e otecido glandular acaba por ser substituido por tecido adiposo. Alte-rações de carácter benigno, tais como quistos, são representadascomo manchas claras com contornos nítidos, enquanto que umtumor apresenta contornos mais irregulares.

Desde o princípio da década de 80, a Ecografia é utilizada comométodo complementar do diagnóstico do cancro da mama. Devidoà ausência do risco da radiação para o tecido glandular, a Ecografiaconstitui método de diagnóstico particularmente importante para asmulheres até aos 30 anos de idade. Quando existe a suspeita de umtumor, a Ecografia ajuda a especificar os resultados da Mamografia.Ao deslizar sobre o peito com a sonda, é possível mover o tecido, edesta forma, diferenciar entre uma estrutura móvel, benigna, e umfoco maligno, geralmente fixo. O método complementar de Dopplerreproduz, em imagens coloridas, locais com um fluxo de sanguemais elevado, o que pode indiciar uma alteração maligna.

Depois da década de 80, o método mais recente a ser incluido nodiagnóstico da mama foi a Ressonância Magnética, auxiliada pormeios de contraste. O exame é feito em decúbito ventral para redu-zir a ocorrência de interferências causadas pela respiração. Os cortesrepresentam camadas de 2-4 mm de espessura, e revelam uma acu-mulação do meio de contraste em regiões onde se presume umalesão.

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No fundo do peito

Na Radiografia, uma aglomeraçãoem tons claros com os chamados»raios« cancerosos que dela irra-diam, aponta para um tumor.

A Ecografia da mama capta umquisto escuro, bem definido eum carcinoma de estruturamais irregular do lado direito.

Na Ressonância Magnética damama, o tecido adiposo érepresentado em tons maisclaros, e o tecido glandular nointerior em tons escurecidos.

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Na imagem da Ecografia Obstétrica clássica,já se definem claramente os perfis de umpar de gémeos na 22ª semana de gravidez.

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Desde os anos 80, em Portugal, a Ecografia do nascituro constituiparte dos exames rotineiros executados na gravidez. Apesar deterem sido feitas pesquisas exaustivas, não foi possível comprovarefeitos nocivos deste exame para o embrião. No entanto, para pro-teger a criança, e como estipulam as directivas estabelecidas para aprotecção da maternidade, geralmente não são efectuados mais quetrês exames.

Este método permite observar a gravidez em todas as suas fases,começando pelo embrião na bolsa de água dentro do útero até aofeto desenvolvido. Através deste exame, os pais podem ver o filhodentro do ventre materno e obter a primeira fotografia, mesmomuito antes do nascimento. Apesar das vantagens da supervisão docrescimento do embrião através da Ecografia, não se deve esquecerque esta visão precoce do bébé pode causar problemas psicológicosaos pais. A maior parte das deformações detectáveis por meio daEcografia não são corrigíveis, colocando os pais perante a difícil deci-são de continuar ou interromper a gravidez.

O período compreendido entre a 18ª e a 22ª semana de gravidez éconsiderado a fase mais importante da Ecografia. Nesta fase, é pos-sível determinar o tamanho do corpo em relação ao tempo de gravi-dez. Já se reconhecem nitidamente os contornos do crâneo, o perfilda face, o desenvolvimento da coluna vertebral e as extremidades,para além de se poder avaliar o desenvolvimento de quase todos osórgãos. O método Doppler, que representa o fluxo de sangue numesquema colorido, contribuiu para o aumento considerável das pos-sibilidades do diagnóstico ecográfico pré-natal. Particularmente, oexame dos vasos sanguíneos maternos que alimentam o útero, for-nece informações importantes relativas à permuta de substânciasentre mãe e filho, permitindo verificar a alimentação do embrião.

Recentemente, tornou-se possível produzir representações tridimen-sionais da criança, cuja autenticidade é particularmente impressio-nante. Ao contrário da técnica bi-dimensional da Ecografia, estasimagens tridimensionais permitem dividir o corpo em secções dequalquer plano, possibilitando a observação e medição dos órgãos.Estas imagens, porém, só podem ser produzidas posteriormente,pelo que se perde a vantagem particular da imagem animada daEcografia clássica.

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Só para bébés

O método Doppler permiterepresentar a cores o fluxo desangue no corpo da criança,como aqui no caso do arco aor-tico de um féto na 21ª semanade gravidez.

Reconstruções tridimensionaisa partir dos cortes da Ecografia,revelam uma autenticidadesurpreendente.

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Na incidência de perfil, a Ressonância Magnéticaoferece uma imagem completa da anatomia dosórgãos genitais femininos.

bexiga

útero

vagina

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Os tomogramas de perfil da Ressonância Magnética oferecem exce-lentes condições para o estudo da anatomia dos órgãos genitaisfemininos e masculinos. O grande contraste dos tecidos moles obti-do através deste método, fornece uma visão detalhada da estruturainterna e da localização de todas as variedades de tecido existentesnesta área.

Na mulher, define-se nitidamente, no interior do espaço delimitadopela estrutura óssea do púbis e do arco do cóccix, o canal vaginal,que ao ascender descreve uma ligeira curva, situado entre a bexigaaclarada e o cólon escurecido. O útero, cuja forma é semelhante auma pêra, apresenta uma mucosa aclarada no interior, e no exteriorestá envolvido por uma espessa camada muscular. Ao longo do ciclomenstrual, a mucosa e músculo envolvente aumentam em espessu-ra, atingindo a sua maior dimensão na segunda fase do ciclo, a par-tir da qual o útero volta a diminuir até começar a hemorragia damenstruação. Os ovários definem-se bem, caracterizando-se pelasua localização do lado esquerdo e direito na parede da bacia e pelosseus folículos. Antes da puberdade e após a menopausa, o útero e osovários não estão desenvolvidos, tornando-se difícil detectá-losatravés da Ressonância Magnética.

O corte transversal dos órgãos genitais masculinos, representa osórgãos externos com o pénis e o escroto. Dependendo do métodode representação seleccionado, a uretra e o canal deferente apresen-tam-se como estruturas alongadas, aclaradas ou escuras. No interiordefine-se a próstata, que tem o tamanho de uma castanha e é cons-tituída por tecido glandular, e por cima da mesma, a bexiga.

No diagnóstico dos órgãos genitais femininos, a Ressonância Mag-nética é utilizada para comprovar deformações do útero, mas sobre-tudo a presença de quistos e tumores. No homem, este métodoajuda a detectar deformações assim como o frequente carcinoma dabexiga, e sobretudo, doenças da próstata. O objectivo principaldeste exame, complementado pela análise microscópica do tecido, éa detecção precoce do carcinoma da próstata.

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A pequena diferença

A próstata deste homem de55 anos apresenta um tamanhoaumentado de natureza benigna.

O corte longitudinal através dabacia feminina revela um quistogrande que contém sangue eque exerce pressão sobre oútero e a bexiga.

Também no corte transversalda bacia, os dois quistos quepartem dos ovários estão repre-sentados por regiões aclaradasde grandes dimensões.

cólonpróstata

bexiga

quisto

útero

vagina

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Em simulações produzidas por computa-dor, reencontramo-nos »debaixo da pele«e mergulhamos nos órgãos do corpohumano (Voxel Man, Springer Verlag).

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Programas multimédia permitem ao médico e a qualquer utilizadornão-especializado explorar áreas da medicina. Fotografias e imagensproduzidas através de diferentes métodos de representação visualsão complementadas por gráficos, filmes e modelos animados.Botões activos, denominados »Hyperlinks« permitem um »navegar«associativo pelos diferentes níveis do programa, dirigido pelos inte-resses individuais. Desta forma, é possível estudar a anatomia e asfunções do corpo humano de acordo com os conhecimentos e inte-resses prévios. O utilizador ganha o acesso às informações a partirde um índice, percorrendo os diversos níveis e estruturas do modelotridimensional até encontrar as informações relevantes. Longe deserem meras obras de consulta, estes programas oferecem um largoespectro de elementos interactivos que permitem, por exemplo, pra-ticar o diagnóstico para determinadas doenças ou mesmo simularintervenções endoscópicas e cirúrgicas.

Representações tridimensionais rotativas e a possibilidade de seccio-nar ou remover determinadas estruturas, convidam a uma viagemvirtual através do corpo. Para examinar um modelo como o »Voxel-Man« através de um »clique« do rato, o utilizador selecciona osobjectos anatómicos, alterando assim a sua representação. Destaforma, é possível realçar ou eliminar certas áreas ou observá-las apartir de diferentes ângulos. Ao mesmo tempo, o utilizador podeaceder a informações adicionais referentes ao objecto seleccionado.A informação relativa à estrutura do modelo varia de acordo com ointeresse do utilizador: por exemplo, em termos da estruturaçãoanatómica do corpo, um elemento do cérebro é identificado comoparte do occipício, enquanto em termos de função, o mesmo ele-mento seria classificado como parte do córtex visual.

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Articulações artificiais

Numa viagem à descoberta docorpo, a anatomia e função doorganismo é explicada atravésde imagens e animações(O Milagre do Corpo Humano,Meyers Lexikonverlag).

Mais de 1000 Ecografias inter-activas e sequências de vídeoda cavidade abdominal permi-tem um diagnóstico aprofunda-do (Sonografia Abdominal,Urban & Fischer).

No modelo interactivo tridimen-sional do coração, o primeiroexame ecografico pode ser pre-parado até ao mais pequenodetalhe (EchoExplorer, Urban & Fischer).

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Na concepção temática desta exposição, contámos com o apoiovalioso do Conselho Consultivo, ao qual gostariamos de formular,desde já, os nossos melhores agradecimentos. Os especialistas doHospital Grosshadern da Universidade Ludwig-Maximilians contri-buíram substancialmente no desenvolvimento das áreas individuaisde diagnóstico pelo que exprimimos a nossa especial gratidão.

Prof. Dr. Maximilian Reiser Director do Serviço de Radiologia doHospital Grosshadern, Universidade Ludwig-Maximilian deMunique

Prof. Dr. Klaus Hahn Director do Serviço Medicina Nuclear, Hospi-tal Grosshadern, Universidade Ludwig-Maximilian de Munique

Prof. Dr. Hermann Hepp Director do Serviço de Ginecologia, Hos-pital Grosshadern, Universidade Ludwig-Maximilian de Munique

Prof. Dr. Michael Sackmann Serviço de Medicina 2, HospitalGrosshadern, Universidade Ludwig-Maximilian de Munique

PD Dr. Dr. Karl-Hans Englmeier Instituto de Pesquisa para oAmbiente e Saúde, Neuherberg

Prof. Dr. Karl-Heinz Höhne Director do Instituto de Matemática eProcessamento de Dados em Medicina, Hospital Universitário deEppendorf, Hamburg

Agradecimentos

Conselho Consultivo daExposição

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Dr. Christoph Becker, Dr. Roland Brüning, PD Dr. Dr. Karl-HansEnglmeier, Prof. Klaus Hahn, Dr. Hubert Hautmann, Dr. AndreasHeuck, Dr. Petra Milz, Dr. Thomas Pfluger, Prof. Dr. Michael Sack-mann, Dr. Jürgen Scheidler, Dr. Wolfgang v. Scheidt, Dr. HaraldSittek, Dr. Dorothée Sprenger, Dr. Axel Stäbler, Dr. AlexanderStrauss, Dr. Ulrike Szeimies, Prof. Dr. Alexander Tatsch, Dr. Tobias Waggershauser

Dr. Pedro Magro, Médico Ortopedista, Hospital Dr. José deAlmeida

Silvia Grasberger

Neurónio

Agradecemos o apoio das seguintes empresas:Siemens Medizinische Technik, Philips Medizin Systeme, PickerInternational GmbH, Olympus Optical Co. (Europa) GmbH,Sony Deutschland GmbH, Münchner Rückversicherungs-Gesell-schaft, Sterling Diagnostic Imaging Deutschland GmbH, Strixner & Holzinger

Agradecemos a disponibilização de objectos e imagensàs seguintes empresas: KL Technik, Kretztechnik GmbH, Philips Medizin Systeme, PickerInternational GmbH, Olympus Optical Co. (Europa) GmbH,Schering AG, Siemens Medizinische Technik, Karl Storz GmbH &Co., Tomtec Imaging Systems GmbH

Consultoria Científica

Revisão Científica daVersão Portuguesa

Tradução

Locução

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a exploração da anatomiahumana limitou-se à dissecação de cadáveres.A descoberta dos Raios-X marcou o início deuma nova era da medicina: pela primeira vez,tornara-se possível olhar para o interior docorpo sem o lesar. A introdução da tecnologiacomputorizada nos anos 70 contribuiu signifi-cativamente para o alargamento do potencialda Imagiologia, trazendo consigo a possibili-dade de elaborar Tomografias, ou seja, ima-gens de corte, de qualquer plano do orga-nismo, assim como modelos tridimensionaiscada vez mais pormenorizados, além da re-presentação animada de processos funcionaisdo organismo. Esta exposição possibilita afamiliarização com este tema num ambienteinformal.Sobre o fundo da aplicação prática dos méto-dos visuais, o seu objectivo prioritário é pro-porcionar ao visitante uma visão englobantedas diferentes áreas de aplicação deste instru-mentário diagnóstico.

Durante séculos,

Uma exposição do Deutsches Museum em colaboração com a Faculdade de Medicina da Universidade de Muniquee o Hospital Universitário Grosshadern.