debates - WordPress.com · para a Imprensa (2ª edição); Comportamento Suicida: conhecer para...

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w w w. a b p b r a s i l . o r g . b rPSIQUIATRIA HOJE

Debate sobre movimento estruturado na década de 60 tem relações com assistência em saúde mental

“Antipsiquiatria”

DemocraciaDois artigos sobre uso de

drogas discutem abordagem de usuários: liberação,

descriminação e tratamento

debates Ano 1 . Nº4 . Jul/Ago de 2009

Publicação destinada exclusivamente a médicos associados da ABP

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debatesPSIQUIATRIA HOJE

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Editorial

Rogério Wolf AguiarEditor

Opinião

DebatesDurante o XXVII CBP, foram lançados oficialmente três livros, dois opúsculos como pré-lançamentos e três publicações de divulgação e orientação, pela ABP Editora.

A criação de uma editora fez parte da plataforma de João Alberto Carvalho como can-didato a presidente da ABP. Após um ano e meio de diálogo, amadurecimento, prepa-rativos e registro legal da marca, formalizou-se sua existência física no estande da ABP, no dia 5 de novembro, às 16h. Numa cerimônia simples, mas repleta de significados, reuniram-se os autores dos livros, o presidente, o editor, diretores, a equipe da Assesso-ra Comunicação, e diversos associados, com direito a autógrafos e muita alegria.

A satisfação manifesta se amparava no minucioso trabalho de bastidores para entregar qualidade e rigor na forma e no conteúdo. A editoria só pode ser grata aos autores que cederam seus nomes para dar peso e credibilidade ao selo recém criado.

Foram lançados: Introdução à psicopatologia compreensiva, de José Luís Pio Abreu; Ulysses Pernambucano e a Escola de Psiquiatria Social do Recife, de Bruno Marcello Nascimento; Intervenção em Situações Limite - Desestabilizadoras, Crises e Traumas, de José Thomé, Moty Benyakar e Ively Taralli (organizadores); Psiquiatria e Psicanálise – confluências e condutas clínicas (pré-lançamento), de João Alberto Carvalho, Cláudio Rossi, Pedro Gomes, João Carlos Dias e Antonio Leandro Nascimento (organizadores).

Também foram lançados ou relançados o Indicador Profissional 2009-2012, Proposta de Diretrizes Técnicas para Assistência Integral em Saúde Mental no Brasil (revisão e atu-alização das ‘Diretrizes’, elaboradas em 2006 sob a direção de Josimar França); Manual para a Imprensa (2ª edição); Comportamento Suicida: conhecer para prevenir; e Enten-dendo os Transtornos Mentais – Psiquiatria para uma Vida Melhor (pré-lançamento), do programa ABP Comunidade, de Marco Antonio Brasil, João Alberto Carvalho, Luiz Alberto Hetem, João Carlos Dias e Antonio Leandro Nascimento (organizadores). As fichas catalográficas foram elaboradas pela bibiotecária Lioara Mandoju (CRB 75331). Os projetos gráficos e a editoração foram feitos por Renato Dalecio Jr/Assessora Comu-nicação (Carolina Fagnani), com a colaboração de Liliane Paleari e Danilo Maeda.

Com este marco, a ABP Editora ganhou corpo e foi inscrita no registro catalográfico na Agência Brasileira do ISBN (International Standard Book Number) – Fundação Bibliote-ca Nacional, que é um sistema internacional padronizado que identifica numericamen-te os livros por autor, título, assunto, etc.. Desta forma, ganhamos todos, associados da ABP, mais uma promoção no contexto geral da psiquiatria: a ABP Editora.

Av. Presidente Wilson, 164 / 9º andar CEP: 20030-020 Cidade: Rio de Janeiro - RJ Telefax:(21) 2199.7500 Site: www.abpbrasil.org.br E-mail: [email protected]

Editores Rogério Wolf Aguiar e Miguel Abib Adad

Conselho Editorial João Romildo Bueno William Azevedo Dunningham

Produção Editorial Assessora Comunicação www.assessoraonline.com.br

Jornalista responsável Carolina Fagnani

Redação Danilo Maeda

Projeto gráfico: Angel Fragallo

Editoração e ilustração de capa: Renato Dalecio Jr

Impressão Gráfica Ponto Final Tiragem: 8.000 exemplares

PublicidadeKátia Silene A. Silva

Telefone: 11 5549.6699 | Fax: 11 5579.6210

e-mail: [email protected] | [email protected]

Endereço para correspondência: Rua Pedro de Toledo, 967 / casa 01

Vila Clementino – São Paulo/SP – CEP 04039-032

Os artigos assinados não refletem necessariamente a opinião da revista

Diretoria Executiva: Presidente João Alberto Carvalho

Vice-presidente Luiz Alberto Hetem

1º Secretário Paulo Roberto Zimmermann

2ª Secretária Rosa Garcia

1º Tesoureiro João Carlos Dias

2º Tesoureiro Hélio Lauar

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Antipsiquiatria

índice

Capa [debate!]

Teoria, prática clínica e assistência pública permeiam debate sobre mo-vimento. Nesta edição da revista Psiquiatria Hoje – Debates, Rogério Wolf de Aguiar, Francisco Paes Barreto e Marcelo Pio de Almeida Fleck escrevem artigos sobre movimento que remonta à década de 60, cons-truído sobre críticas à psiquiatria da época como especialidade centrada na prática hospitalar em “Instituições Totais”.

PáG.17

Maria Angélica NunesArtigo [Transtornos Alimentares]

Competição entre jovens com transtornos alimentares através da internet. pág.29

José Manoel BertoloteEntrevistas

Professor da Faculdade de Medicina de Botucatu e consultor da Organização Mun-dial da Saúde acredita que prevenção do suicídio é questão de saúde pública. pág.06

Euripedes Constantino MiguelPesquisador coordena estudos de Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia de Psiquia-tria do Desenvolvimento. pág.12

Hélio LauarArtigo [Política]

Avalianda a reforma da assistência em saúde mental no Brasil. pág.33

João Alberto Carvalhoe Ana Cecília Marques

Opiniões [Drogas e Democracia]

Drogas, democracia e saúde. Pág.41

Ronaldo LaranjeiraO direito de não usar drogas. Pág.43

Telmo KiguelArtigo [Preconceito]

Direitos Humanos e o Projeto Discriminação. Pág.46

Associação Brasileira de Psiquiatria - ABP

Posicionamento[Psiquiatria geriátrica]

Terceira idade: o futuro (e o presente) da saúde mental. Pág.47

Ano 1 . Nº4 . Julho/Agosto de 2009

EntrevistaJosé Manoel Bertolote

Questão desaúde pública

Prevenção do suicídio. Os números re-lacionados ao tema mostram sua im-portância: são 24 mortes por dia no Brasil e três mil em todo o mundo, além de 60 mil tentativas. As doenças

mais relacionadas com esses casos são depres-são, alcoolismo, esquizofrenia e transtornos de personalidade. Representam quase 90% dos ca-sos. A apresentação do professor da Faculdade de Medicina de Botucatu, que durante 20 anos foi coordenador da equipe de transtornos mentais e neurológicos na sede da Organização Mundial da Saúde, em Genebra, dialoga com uma campanha de prevenção ao suicídio organizada pela ABP e lançada no XXVII Congresso Brasileiro de Psiqua-tria. Confira a entrevista.

O que o senhor pretende trazer para debate em sua conferência no CBP?

Fundamentalmente, são algumas mensagens. A primeira delas é que suicídio é um problema grave de saúde pública no mundo. No Brasil, se consi-derar toda a população, o suicídio tem uma frequ-ência muito baixa. Entretanto, se especificar gru-pos populacionais, que é o que a epidemiologia faz, você verá que ele está entre as três primeiras

causas de morte entre jovens do sexo masculino. Então deixa de ser uma questão da dimensão da taxa de suicídio e passa a ser um problema real de saúde pública. A primeira causa de morte é homi-cídio, a segunda é acidente e a terceira é suicídio. Antes de qualquer doença. Então essa é a primeira mensagem: os jovens no Brasil estão morrendo de violência, não de doença.

A segunda mensagem: o suicídio tem uma estrei-ta conexão com doença mental. Todos os estudos mostram que 90% das pessoas que se suicidam têm transtorno mental. Em geral, se isso acontece é porque não foram bem atendidos. Então, embo-ra essas três causas sejam externas, ou violentas como nós chamamos, por trás do homicídio não tem necessariamente uma doença mental, pode ter álcool e drogas, por trás do acidente também, mas por trás do suicídio existe como fator causal direto uma doença mental.

E em uma proporção de 90%.

Isso. Não são alguns, é a imensa maioria. Portan-to, o que nós temos que fazer é identificar esses grupos e tratar adequadamente, pois grande parte deles acaba se suicidando por que não são identi-

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Questão desaúde pública

ficados ou não são tratados adequadamente. Isso é uma mensagem geral, que eu daria para qual-quer audiência. Pode ser médico geral, policial, professor de escola, qualquer um, tem que saber essas coisas.

Eu vou especificar um pouco mais a mensagem para psiquiatras e entrar em pormenor quais são os transtornos mentais mais comumente associados com o suicídio e quais são as melhores interven-ções para esses transtornos. Como um exemplo, o suicídio tem uma taxa muito alta em pacientes com transtorno bipolar. Os pacientes com trans-torno bipolar acompanhados adequadamente com Lítio têm uma redução brutal na taxa de suicí-dio. São poucos casos, porque a prevalência de transtorno bipolar é relativamente baixa. Então, isso não chega a ser uma quantidade que pese na população geral, mas é o exemplo mais brilhante de prevenção ao suicídio tratando doença mental: é o tratamento do transtorno bipolar com Lítio e acompanhamento psiquiátrico.

Embora, em tese o psiquiatra não possa interferir no nível de violência da sociedade, homicídios e acidentes, no suicídio efetivamente pode. É uma contribuição que começa pequena, aos poucos, mas que atinge uma proporção importante. Os diagnósticos mais frequentemente associados com suicídio são depressão, alcoolismo, transtor-no de personalidade e esquizofrenia. Com exceção do transtorno de personalidade, que tem um ma-nejo difícil e complexo, o manejo da depressão, do alcoolismo e da esquizofrenia é absolutamente padrão hoje. Não tem por que os pacientes não terem esse tratamento. O fato é que não têm e acabam se suicidando.

Digamos que, em termos “jornalísticos”, essa será a minha conferência. Vou apresentar dados, nú-meros sobre comparações geográficas sobre como é no Brasil e em outros locais do mundo, como é em homens e mulheres, jovens e adultos. Uma outra coisa relevante é que quando você olha a taxa de suicídio, a proporção, ela é altíssima em

idosos. Mas como no Brasil há muito mais jovens do que idosos, em números absolutos aparecem mais suicídios de jovens.

Se olhar apenas alguns números, pode-se ter uma falsa impressão?

Sim. E a abordagem é totalmente diferente em como se faz prevenção do suicídio em um jovem de 18 anos e com uma velinha de 85.

As pessoas que desenvolvem ideação suicida cos-tumam procurar o sistema de saúde?Não. A discussão nessa área é que a ideação sui-cida tem muito menos a ver com o suicídio do que se imagina. Quando você faz inquéritos po-pulacionais, sobretudo em jovens, na maioria dos países mais de 20% dos jovens pensam em sui-cídio. Ou seja, dois em cada dez indivíduos. Mas na verdade, vão chegar ao suicídio dois em cada 100 mil. Então há uma enorme distância entre o pensamento e o suicídio consumado ou mesmo a tentativa de suicídio. O conceito que se forma en-tre os pesquisadores atualmente é que a ideação suicida é uma coisa que está no ar, muita gente pensa, mas poucos chegam a fazer um plano e tentar o suicídio.

Se a ideação não é um indicador preciso de uma possível tentativa de suicídio, existe algum outro sinal que a pessoa emite antes disso?

Sim, existem muitos. Talvez eu vá responder sua pergunta de uma outra forma, mas em todo caso de paciente com depressão, alcoolismo ou esqui-zofrenia o suicídio deveria ser investigado. Nesses pacientes, a ideia é muito mais grave do que em um adolescente que pensa em se matar por ter tirado nota baixa, que depois de pouco tempo não pensa mais em se suicidar. Em casos de depres-são, alcoolismo ou esquizofrenia, os sintomas vão piorando até um momento em que a pessoa não aguenta mais. E muitas vezes não se pergunta. Há um mito de que você não pode perguntar sobre suicídio porque despertaria a ideia, mas no sis-

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José Manoel Bertolote

tema de saúde o suicídio deveria ser investigado sistematicamente, pelo menos nesses casos que têm uma associação frequente.

Agora, tentando responder mais diretamente à sua pergunta, a pessoa que está com uma séria intenção de suicídio começa a dar vários sinais. Em idosos, um sinal muito dramático é que a pes-soa começa a se desfazer de todos os seus bens. Se uma pessoa idosa, com uma doença crônica irreversível, que pode ser depressão, síndrome de dor crônica, câncer, começa a distribuir seus bens, é um sinal dramático de risco de suicídio. Outros falam claramente e pedem ajuda, mas nor-malmente não se pede ajuda para profissional de saúde. A pessoa que está em uma dificuldade, uma crise suicida, vai falar com amigos. Por que a maioria das pessoas não entende que o suicídio é uma questão de saúde. Para a maioria é uma questão filosófica, religiosa, de vida. Então, o profissional de saúde não pode esperar que o pro-curem por causa de risco de suicídio. Ele tem que ser ativo, buscar onde está o risco de suicídio.

Como os profissionais não especializados em saúde mental podem colaborar com a preven-ção ao suicídio?

O primeiro passo é, no mínimo, investigar o risco. Se ele aparecer, deve encaminhar para um serviço especializado. Eu não espero que os clínicos ge-rais tenham uma formação para lidar com a crise suicida, que é um problema especializado. Aqui em Botucatu nós estamos desenvolvendo com a rede básica da prefeitura um programa de atenção a pacientes com depressão. Em toda avaliação, a investigação sobre risco de suicídio é obrigató-ria. A recomendação é: se for positivo, encaminhe imediatamente para um serviço especializado de saúde mental ou para o pronto-socorro, que tem a instrução do que fazer em um caso desse.Se um clínico geral, um neurologista ou um onco-logista percebe o paciente com risco de suicídio, deve encaminhar imediatamente. E quando eu digo isso é por que quando o médico encaminha, acha que fez o serviço, mas como o atendimento

vai demorar 15 dias, 20 dias, até três meses, o paciente pode se suicidar antes disso. Tem que en-caminhar de forma que o paciente seja atendido. Não é só se “livrar da carga”, tem que assegurar que alguém o atenderá.

Qual deve ser o comportamento da família e das pessoas próximas?

Depende do paciente. O médico que lida com a crise suicida vai dizer sistematicamente que preci-sa fazer um contato com a família. Se o paciente puser algum obstáculo, dizendo “não quero que alguém saiba disso”, o que é muito raro de acon-tecer no Brasil, mas que é comum em países da América do Norte e da Europa, o médico não pode fazer nada. Aqui no Brasil se trabalha bem com a família, então o profissional deve dizer para o pa-ciente que precisa fazer um contato com a família. Se ele consentir e a família também concordar, a discussão é dizendo que essa é uma crise, um problema de saúde e que o médico vai precisar de ajuda da família. Quando o risco de suicídio é eminente, não vejo outra alternativa além de internar o paciente. Por que a família dificilmente vai conseguir vigiar o paciente 24 horas. Quando eu digo internar, é em uma instituição que real-mente vai acompanhar o tempo todo. Se a equipe se descuida por 10 minutos, é nesse tempo que o paciente vai se suicidar. Há casos terríveis em que a pessoa se enforca com o cadarço, com o cinto do roupão.

Em geral, a família não consegue armar um es-quema para alguém ficar acordado, ao lado do paciente, 24 horas por dia. O paciente com risco intenso de suicídio tem que ser internado como em uma UTI. Precisa ter alguém acompanhando até quando o paciente precisa ir ao banheiro, ao menos que exista uma estrutura como alguns hos-pitais europeus já têm, sem nenhuma saliência. O chuveiro sai do teto, a maçaneta e a torneira são embutidas, não há onde pendurar nada. Se exis-te alguma saliência que permite pendurar alguma coisa ela é construída de forma a não suportar mais que 20 quilos. Isso acontece nos sistemas

Entrevista

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contra incêndio, com os “chuveirinhos” que ligam com presença de fumaça. Esse é um hospital pro-jetado para minimizar o risco, mas ainda assim precisa de atenção 24 horas.

Realmente não é uma ideia que passa e vai embora. É um problema sério que precisa de acompanhamento adequado, certo?

Na doença mental sim. Como disse, em adolescen-tes, a ideia vai e vem. Agora, em uma pessoa com doença mental crônica e grave, cada recaída é um peso maior. Nos portadores de esquizofrenia, rara-mente é no começo da doença. É depois de qua-tro ou cinco internações, quando o paciente não aguenta mais, sabe que a vida será assim. Nesses casos, cada dia de internação é um peso a mais. Na depressão acontece um fenômeno curioso que é o deprimido profundo, grave, não tem nem como planejar o suicídio. E justamente quando começa a melhorar o risco aumenta. Por que ele continua com a ideação suicida e adquire com o tratamento a energia pra idealizar um plano. É algo paradoxal. Há quem diga que o medicamento antidepressivo aumenta o risco de suicídio, mas na verdade ele possibilita ao deprimido executar o plano. É um momento especial, delicado. O paciente com Al-zheimer, por outro lado, só se suicida bem no co-meço da doença, quando ele ainda percebe o que está acontecendo e tem condição de controlar o ambiente. Assim que a doença avança, ou ele não se dá mais conta ou nem consegue planejar, pelo déficit cognitivo, como vai se matar. São as fa-ses críticas. No Alzheimer, à medida que a doença avança, o risco diminui. Na depressão, alcoolismo e esquizofrenia, ele aumenta.

No caso da depressão, o risco também é alto quan-do o paciente emerge da situação grave. É algo que a gente observa como um caso típico em hos-pital psiquiátrico. O paciente começa a melhorar e a equipe abaixa a vigilância. É nesse momento que ele se suicida.

Especificamente na questão do alcoolismo e da dependência química, como se dá a relação

dessas doenças com o risco de suicídio?

No alcoolismo, que é um pouco diferente de ou-tras drogas, é pela comorbidade com depressão. Invariavelmente, nesses casos, o paciente alco-olista entra em depressão, uma coisa complica a outra e ele entra em um processo de tratamento com diversas internações e recaídas no qual ele perde família, emprego e a situação fica cada vez pior. Ele não consegue vencer a doença, o tra-tamento não é muito bem feito, a depressão se amplia e chega ao suicídio. Esse é um mecanismo habitual.

No paciente com dependência de drogas, em geral o suicídio é meio que disfarçado como overdose. Então o paciente ingere uma dose excessiva, que ele sabe por experiência ser letal. Então muitos desses casos são registrados como morte aciden-tal por overdose quando na verdade foi suicídio. A menos que o paciente deixe uma mensagem expli-citando isso, não é registrado como suicídio.

Então, por casos como esse, os índices são me-nores que a realidade?

Praticamente no mundo inteiro as taxas de suicí-dio são subestimadas. Muitos casos são registra-dos como acidente ou parada cardíaca, por exem-plo, porque há vários mecanismos que contribuem para isso. Há países no qual o seguro não é pago se o paciente morrer por suicídio. Então a viú-va dá um jeito com o médico, que acaba sendo “bonzinho” e dá um atestado de óbito com ou-tra causa. Em outros locais, isso desencadeia um tremendo processo criminal; o médico não quer ser envolvido e não registra. Outros, por motivo religioso. Até recentemente, padres e bispos não enterravam suicidas. Se a família é muito católica, pede ao médico um atestado diferente para po-der cumprir o rito religioso. Nós sabemos que no mundo inteiro a taxa real de suicídio é um pouco maior do que está registrada. Em alguns países, muito maior. Um estudo feito no México mostrou que, dependendo da região, o número de casos reais chegou a 10 vezes o número de registros.

CAL - Central de Atendimento LundbeckLigue: 0800-2824445Lundbeck Brasil Ltda.

Rua Maxwell, 116 - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20541-100www.lundbeck.com.br

Não busque apenas os sintomas

Trate a

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Dose única diária 10-20 mg/diacom ou sem alimentos

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Agora indicado também para o tratamento do TOC

Lexapro é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.Ao persistirem os sintomas o médico deverá ser consultado. Informações para prescrição no interior desta edição.

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Explore a dose máxima antes de trocar ou associar outra droga

Apresentações: 10 mg com 14 e 28 comprimidos, 20 mg com 14 e 28 comprimidos e solução oral de 10mg/ml (frasco com 15ml)

Contra-indicação: hipersensibilidade ao escitalopram

Interações medicamentosas: não administrar Lexapro em combinação a IMAOs®

1- 2-Lexapro - Bula do produto Fleck MA et al. Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão. Rev Bras Psiquiatr 2003;25(2):114-22.

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Lexapro é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.Ao persistirem os sintomas o médico deverá ser consultado. Informações para prescrição no interior desta edição.

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1- 2-Lexapro - Bula do produto Fleck MA et al. Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão. Rev Bras Psiquiatr 2003;25(2):114-22.

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abrupta do tratamento. Reações adversas inerentes à classe terapêutica dosISRS: hipotensão postural.

hiponatremia, secreção inapropriada de ADH.Distúrbios oculares: visão anormal. náusea,vômito, boca seca, diarréia, anorexia. insônia, tonturas,fadiga, sonolência, sinusite, reações anafiláticas.testes anormais da função hepática.artralgia, mialgia. convulsões, tremores, distúrbiosmotores, síndrome serotoninérgica. alucinações,mania, confusão, agitação, ansiedade, despersonalização, ataques de pânico,diminuição do apetite, nervosismo. retençãourinária. galactorreia, disfunções sexuais,incluindo problemas de ejaculação, anorgasmia. rashcutâneo, equimoses, prurido, angioedema, sudorese.Relacionadas à classe terapêutica dos ISRS. Possível surgimento de acatisia eansiedade paradoxal, ocorrência de convulsões,mania e hiponatremia. Possívelalteração do controle glicêmicos em casos de diabetes. Cautela em casos deeletroconvulsoterapia. Nesses casos, ajustes de dose ou até mesmo adescontinuação do tratamento devem ser considerados. Pacientesem tratamento com devem ser monitorados no início dotratamento devido à possibilidade de tentativa de suicídio, principalmente se opaciente possui pensamentos ou comportamento suicidas ou se já osapresentou. seguir a orientação do médico no caso depacientes em tratamento com ISRS concomitantemente com medicamentosconhecidos por afetar a função de plaquetas e em pacientes com conhecidatendência a sangramentos.

escitalopram não afeta a função intelectual nem o desempenhopsicomotor. Porém, o paciente deve ser orientado quanto a um possível riscode uma interferência na sua capacidade de dirigir automóveis e de operarmáquinas. não potencializa os efeitos do álcool. Apesar de nãohaver interação, recomenda-se não ingerir álcool durante o tratamento com

. Não usardurante a gravidez, a menos que a necessidade seja clara e seja avaliadocuidadosamente o risco-benefício do uso deste medicamento, pois não hádados clínicos disponíveis sobre a exposição durante a gravidez.neste caso,nãointerromper abruptamente.A descontinuação deverá ser gradual. Mulheres emfase de amamentação não devem ser tratadas com escitalopram. Em situaçõesonde não for possível retirar o medicamento devido à gravidade do quadroclínico materno, substituir o aleitamento materno por leites industrializadosespecíficos para recém nascidos.aumento da incidência de reações adversas e/ou alteração das concentraçõesplásmáticas do escitalopram podem ocorrer na administração concomitantecom algumas drogas, sendo necessário um ajuste de dose. Desta forma,recomenda-se cautela no uso do com: lítio ou triptofano, erva deSão João ( ), drogas que afetam a função plaquetária (ex.:antipsicóticos atípicos e fenotiazidas, antidepressivos tricíclicos, aspirina,AINEs), omeprazol, cimetidina, inibidores da CYP2C19 (fluoxetina,fluvoxamina, lanzoprazol, ticlopidina), medicamentos metabolizados pelaCYP2D6 (antiarrítmicos, neurolépticos), desipramina, metoprolol. Estudos deinteração farmacocinética com o citalopram racêmico não demonstraramquaisquer interações clinicamente importantes na farmacocinética dacarbamazepina (substrato CYP3A4), triazolam (substrato da CYP3A4),teofílina (substrato da CYP1A2), varfarina (substrato da CYP2C9),levomepromazina, lítio e digoxina. No entanto, poderá existir o risco de umainteração farmacodinâmica com a carbamazepina e varfarina. nãoadministrar em combinação com IMAOs. Iniciar o uso do somenteapós 14 dias da suspensão do tratamento com um IMAO irreversível e pelomenos um dia após a suspensão do tratamento com uma IMAO reversível(RIMA). Iniciar o tratamento com um IMAO ou RIMA no mínimo 7 dias após asuspensão do tratamento com . há relatos de ingestãode até 190 mg de escitalopram e sintomas graves não foram notificados. Emcasos de superdose, estabelecer e manter a viabilidade das vias aéreas,assegurar uma adequada oxigenação e ventilação. Não existe um antídotoespecífico. O tratamento é sintomático.comprimidos: local fresco, temperatura máxima de 30ºC. gotas:local fresco, temperatura máxima de 25ºC. Após aberto, somente poderá serconsumido por 16 semanas. O prazo de validade encontra-se gravado naembalagem externa. Em caso de vencimento, inutilizar o produto.

comprimidos 10 e 20 mg: cartuchos decartolina contendo 1 ou 2 cartelas com 14 comprimidos cada;gotas 10 mg/ml é apresentado em cartuchos de cartolina contendo 1 frascoconta gotas de vidro âmbar de 15 ml.

Fabricado e embalado por: H. Lundbeck A/S – Copenhague, Dinamarca.Importado e Distribuído por Lundbeck Brasil Ltda. Central de atendimento:0800-282-4445

Distúrbios cardiovasculares: Distúrbios dometabolismo e nutrição:

Distúrbios gastrintestinais:Distúrbios em geral:

Distúrbios hepato-biliares:Distúrbios musculo-esqueléticos:

Distúrbios neurológicos:Distúrbios psiquiátricos:

Distúrbios renais e urinários:Distúrbios do aparelho reprodutor:

Distúrbios da pele:ADVERTÊNCIAS -

Suicídio:LEXAPRO®

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LEXAPRO® Uso durante a gravidez e a lactação: LEXAPRO®

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VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COMRETENÇÃO DA RECEITA. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICODEVERÁ SER CONSULTADO.

Reg. MS nº.1.0475.0044.004-4 nº. 1.0475.0044.005-2nº. 1.0475.0044.006-0 nº. 1.0475.0044.007-9 nº. 1.0475.0044.012-5nº.1.0475.0044.013-3

Hypericum perforatum

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Esquecimento da dose:REAÇÕES ADVERSAS -

(Oxalato de escitalopram): cada comprimido de LEXAPRO® contém 12,77 mg e 25,54

mg de oxalato de escitalopram, equivalente a 10 mg ou 20 mg deescitalopram base, respectivamente. Excipientes: celulose microcristalina,sílica coloidal, talco, croscarmelose sódica, estearato de magnésio,hipromelose, macrogol 400 e dióxido de titânio. Cada 1 ml (20 gotas) de

gotas 10 mg/ml contém 12,77 mg de oxalato de escitalopram,equivalente a 10 mg de escitalopram base. Excipientes: hidróxido de sódio eágua purificada. : É indicado para o tratamento e prevenção derecaída ou recorrência da depressão, transtorno do pânico com ou semagorafobia, transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno deansiedade social (fobia social) e transtorno obsessivo compulsivo (TOC).

Este medicamento é contra-indicado em crianças.Também é contra-indicado em pacientes que apresentam hipersensibilidadea qualquer um de seus componentes. O tratamento concomitante compimozida e com inibidores da monoaminoxidase (IMAO), incluindo aselegilina em doses acima de 10 mg/dia, é contra-indicado.Engolir os comprimidos com água, sem mastigá-los. gotas poderáser diluído em água, suco de laranja ou suco de maçã.comprimidos ou gotas deve ser administrado por via oral, uma única vez aodia, com ou sem alimentos.

O escitalopram é um inibidorseletivo da recaptação de serotonina (ISRS). .é quase completa e independe da ingestão de alimentos (T médio de 4horas após dosagem múltipla).A biodisponibilidade absoluta do escitalopramé em torno de 80%. O volume de distribuição aparente é cerca de12 a 26 L/Kg, após administração oral. A ligação às proteínas plasmáticas émenor que 80% para o escitalopram e seus principais metabólitos.

O escitalopram é metabolizado no fígado em derivadosativos. A biotransformação do escitalopram no metabólito desmetilado émediada pelas enzimas CYP2C19, CYP3A4 e CYP2D6. A meia-vida de eliminação após doses múltiplas é de cerca de 30 h, e oplasmático oral é de aproximadamente 0,6 l/min. Os principais metabólitostêm uma meia-vida consideravelmente mais longa. Assume-se que oescitalopram e seus principais metabólitos são eliminados tanto pela viahepática como pela renal, sendo a maior parte da dose excretada comometabólitos na urina.A farmacocinética é linear.

dose usual 10 a 20 mg/dia. Após o desaparecimento dossintomas durante o tratamento inicial é necessário o estabelecimento de umperíodo de manutenção, com duração de vários meses, para a consolidação daresposta.dose inicial de 5 mg/dia na primeira semana de tratamento, antes de seaumentar a dose para 10 mg/dia, para evitar a ansiedade paradoxal. Dosemáxima de 20 mg/dia. O tratamento é de longa duração.

dose inicial de 10 mg/dia. Pode seraumentada até 20 mg/dia, após 1 semana do início do tratamento.Recomenda-se um tratamento pelo período de 3 meses para a consolidaçãoda resposta. O tratamento de respondedores por um período de 6 meses podeser utilizado para a prevenção de recaídas e deverá ser considerado uma opçãopara alguns pacientes.

dose de 5 a 20 mg/dia. Iniciar com 10 mg/dia;dependendo da respostaindividual, decrescer a dose para 5 mg/dia ou aumentar até 20 mg/dia. Para oalívio dos sintomas geralmente são necessárias de 2 a 4 semanas detratamento. Tratar por um mínimo de 3 meses para a consolidação daresposta. Um tratamento de longo-prazo para os respondedores deve serconsiderado para a prevenção de recaída.dose usual de 10 a 20 mg/dia. Os pacientes devem ser tratados por umperíodo mínimo que assegure a ausência de sintomas.

Considerar um tratamento inicial com metade da dosenormalmente recomendada e uma dose máxima mais baixa.

não usar para tratar crianças ouadolescentes menores de 18 anos, a menos que a necessidade clínica sejaclara, e o paciente seja cuidadosamente monitorado pelo médico quanto aoaparecimento de sintomas suicidas. não é necessárioajuste da dose em pacientes com disfunção renal leve ou moderada. Nãoexistem dados em pacientes com a função renal gravemente reduzida( de creatinina 30 ml/min.), recomenda-se cautela nesses casos.

recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/diadurante as 2 primeiras semanas do tratamento. Dependendo da respostaindividual de cada paciente, aumentar para 10 mg/dia.

para os pacientes que são sabidamentemetabolizadores pobres da enzima CYP2C19 recomenda-se uma dose inicialde 5 mg/dia durante as primeiras 2 semanas de tratamento. Dependendo daresposta individual, aumentar a dose para 10 mg/dia.

USO ADULTO -VIA ORAL

CONTRA-

MODO DE USO:

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS -FARMACODINÂMICA.

FARMACOCINÉTICA

POSOLOGIA - Tratamentoda depressão:

Tratamento do transtorno do pânico com ou sem agorafobia:

Tratamento dotranstorno de ansiedade generalizada:

Tratamento do transtorno de ansiedade social (fobiasocial):

Transtorno obsessivo compulsivo:

Pacientes idosos (>65anos de idade):

Crianças eadolescentes (<18 anos):

Função renal reduzida:

Função hepática reduzida:

Metabolizadorespobres da CYP2C19:

:

aointerromper o tratamento com o LEXAPRO®, reduzir gradualmente a dosedurante um período de 1 ou 2 semanas, para evitar possíveis sintomas dedescontinuação. retomar no dia seguinte a prescriçãousual. Não dobrar a dose. Mais freqüentes durante aprimeira ou segunda semana de tratamento e tendem a diminuir com acontinuação do tratamento: sonolência, tonturas, bocejos, diarréia,constipação intestinal, suor aumentado, cansaço, febre, insônia, alteração nopaladar. Sintomas de descontinuação podem ocorrer com a interrupção

Mecanismo de ação:Absorção:

Distribuição:

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EntrevistaEuripedes Constantino Miguel

Um novoparadigma

Para o coordenador do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia de Psiquiatria do Desenvolvimento para a Infância e Ado-lescência, o desenvolvimento científico da especialidade permitirá a criação de inter-

venções precoces voltadas para a prevenção de doen-ças mentais. A definição de fatores de risco e o estudo de estratégias para promoção da saúde são as metas de pesquisa do grupo liderado pelo Departamento de Psiquiatria da Universidade de São Paulo, entrevista-do pela revista Psiquiatria Hoje – Debates.

Qual a principal proposta da psiquiatria do desen-volvimento?

O pressuposto básico que motiva uma nova proposta, um novo paradigma, é a ideia de que os transtornos mentais são transtornos do cérebro. Eles começam na infância e são, portanto, transtornos do desenvolvi-mento cerebral. Hoje, quando tratamos os transtornos mentais, que em geral são crônicos, nossos instrumen-tos terapêuticos trazem benefício apenas parcial, e não recuperação total. Então, baseado nisso a gente che-ga em um novo paradigma, uma nova visão, que é a psiquiatria do desenvolvimento com uma proposta de, para conseguir melhores resultados, intervir antes da doença acontecer, na fase prodrômica ou pré-mórbida. O objetivo com essas intervenções é evitar que a doen-ça apareça ou que apareça de forma atenuada, para que nossas abordagens terapêuticas possam ser eficazes no sentido de levar à cura ou à recuperação total.

Uma das propostas é desenvolver uma tecnologia que permita a identificação de indivíduos de risco e tes-

tar intervenções. Para isso, usamos o que temos hoje de desenvolvimento nas neurociências, por exemplo. Integrando conhecimentos de áreas como genética e neuroimagem, acreditamos que será possível criar uma metodologia para definir o indivíduo de risco, aquele com alguém na família afetado e genes de vul-nerabilidade que, diante de certos fatores ambientais, têm mais risco de desenvolver a doença.

Quando a doença começa a se desenvolver, antes mesmo dos sintomas propriamente ditos, pode haver alterações no cérebro. Os instrumentos de neuroi-magem podem mostrar que há um desenvolvimento atípico. Então vamos testar intervenções para trazer essas pessoas a um desenvolvimento típico. Isso ainda antes de um quadro clínico preenchendo os critérios que nós utilizamos hoje para fazer diagnós-tico em psiquiatria.

Então o primeiro passo é definir os indivíduos que têm risco de desenvolver a doença e em seguida testar intervenções?

Isso. Trazer o indivíduo de uma trajetória atípica de desenvolvimento para uma trajetória típica.

Como a parte genética é importante, podem ser testadas intervenções no período pré-natal?

Antes disso, deixa só explicar sobre a genética em psiquiatria. Sabemos que os transtornos psiquiátricos obedecem o modelo de transmissão das doenças com-plexas. São doenças poligênicas, ou seja, são muitos genes envolvidos na etiologia dos transtornos psiqui-

debate hoje | 13

Um novoparadigma

átricos. As variações no genoma explicam muito pou-co a variação do fenótipo, do quadro clínico. O am-biente contribui, mas sozinho também explica muito pouco. Sabemos hoje que é a interação entre ambos que é determinante para tentar entender a natureza dos transtornos mentais. Quando identificamos genes, descobrimos aqueles que fazem com que a pessoa seja mais suscetível a fatores ambientais. Essa é a ideia que temos hoje. O indivíduo tem um gene de vulnerabilida-de, mas não necessariamente terá a doença. Ele precisa interagir com fatores ambientais.

Mais recentemente, aprendemos que existe um modo de transmissão epigenético, que é uma área que es-tuda como o ambiente pode interferir na questão ge-nômica. Então, sem alterar a sequência do DNA, o ambiente pode interferir na regulação de certos genes e, em sua maior expressão, no silenciamento deles. Essa transmissão epigenética é muito importante nos estágios iniciais da vida. Após o nascimento, certos fatores ambientais podem fazer ou não alguns genes serem silenciados.

A partir de modelos animais, nós estudamos mães “cuidadoras”, que em um estudo feito com roedores são os animais que têm um comportamento de lam-bedura das crias. Percebemos que esse comportamen-to, que na transposição para o ser humano seria um maior cuidado maternal, é importante para expressão de vários genes. As mães que cuidam mais de seus fi-lhos aumentam as chances de que eles cuidem melhor da prole subsequente. Naquelas que não lambem seus descendentes, que na transposição para o ser humano seriam mães que cuidam menos, tem filhotes que ao ficarem adultos também cuidarão menos de sua prole. Quando você troca os descendentes, colocando os fi-lhotes da roedora que lambe bastante para serem cui-dados pela mãe que não lambe, eles não vão lamber sua prole. E o contrário acontece com a cria das que não lambem. Quando são criados pela “lambedora”, eles adquirem o hábito de lamber no futuro.

Então tem alguma coisa no ambiente, o comporta-mento maternal, que está alterando o comportamento desses animais quando adultos. E vão transmitir es-sas características nas gerações subsequentes. Agora, isso só acontece na primeira semana de vida. Se você trocar os ratinhos depois de um mês, esse comporta-mento já não sofre mais influência do comportamento

materno. Ou seja, naquela fase inicial da vida o com-portamento de lamber está alterando ou silenciando certos genes que vão ser importantes nesse compor-tamento na fase adulta.

Além disso, os filhotes de ratos que não lambem res-pondem ao estresse de uma forma mais intensa du-rante a vida toda. E essa resposta ao estresse, que é uma avaliação feita pelo nível de cortisol, também pode ser transposta para o homem. As pessoas que têm maus cuidados maternos e sofrem estresse preco-ce têm uma predisposição para desenvolver diversos transtornos mentais, como ansiedade e depressão, e também têm mais chances de desenvolver doenças sistêmicas, como obesidade, diabetes e hipertensão.

Para a psiquiatria do desenvolvimento, se você quiser alterar o desenvolvimento de determinado transtor-no mental, as fases iniciais da vida são muito im-portantes e certos comportamentos, como cuidado maternal, com certeza têm implicações a longo pra-zo. Se pensarmos que estamos querendo intervir o mais precocemente possível, as fases iniciais após o nascimento seriam muito importantes. Agora, como a gente sabe também que o período de gestação e o próprio parto também envolvem vários fatores de risco, eles também devem ser incluídos nas interven-ções da psiquiatria do desenvolvimento. Em mães que fumam, por exemplo, os filhos têm maiores chances de desenvolver transtorno de déficit de atenção e hi-peratividade, em trauma de parto aumenta a chance de esquizofrenia e assim por diante. Então, um pro-grama de profilaxia que pense em longo prazo deveria começar a partir da gravidez.

Sabemos que quem teve cuidados maternos precá-rios e sofreu estresses precoces durante o desenvol-vimento, até maus tratos e abusos na infância, tem mais chances de desenvolver diversos transtornos mentais. Então, quando a gente pensa hoje em cui-dado materno, conseguir que essas mães desenvol-vam seu potencial máximo desde a gestação até as primeiras fases da vida, com certeza isso pode ter um grande impacto, não só para impedir o desenvol-vimento de transtorno psiquiátrico como também de doenças sistêmicas.

Hoje em dia existem vários programas domiciliares que procuraram intervir precocemente em populações

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de risco, como por exemplo mães grávidas solteiras e adolescentes. Nesse sentido, o melhor estudo que pude conhecer foi feito na Universidade do Colorado, que teve como protagonista um pesquisador chama-do David Olds. Esses programas surgiram no final da década de 70 e começo da década de 80. Esse que estou citando investiu em enfermeiras. Existiu um outro programa mais voltado para os pais, outros para profissionais de educação à partir dos três anos de idade. Mas nesse que estou chamando atenção, que é o mais bem feito, com metodologia adequada, esco-lheram mães adolescentes grávidas pela primeira vez e de nível socioeconômico baixo. Eles cuidaram delas uma vez a cada 15 dias no período gestacional, até o primeiro ano de vida da criança e depois continuavam seguindo essas crianças por mais um ano, mensal-mente. Então enfermeiras treinadas iam no domicilio dessas mães e utilizavam todo um protocolo muito bem definido, que envolvia diversas medidas, não só para ajudar a mãe e fazer uma ponte entre ela e os outros cuidadores de saúde para que tivesse um pré-natal adequado, mas também uma preocupação muito grande no sentido de ajudar em sua realização pes-soal. Que pudesse ter uma auto-suficiência. Também foi feito um trabalho importante para que elas não engravidassem de novo rapidamente, que buscassem envolvimento dos pais e outros familiares no cuidado dessa criança e várias condutas no sentido de ajudar essa mãe, além de informações sobre o papel delas como mães. Eles seguiram essas crianças e mães por mais de 15 anos. Não investiram tanto em desfechos psiquiátricos, mais em problemas legais como pri-sões, condenações, sentenças. Em relação ao grupo controle, as mães que participaram da intervenção tiveram uma frequência muito menor de problemas legais. Isso foi mais intenso naquelas que eram mais necessitadas. Quanto mais pobres ou mais jovens, mais elas se beneficiaram desse programa. E os filhos também tiveram menos problemas legais. O espaço entre uma gravidez e outra também aumentou. As crianças que participaram do programa estavam mais prontas para entrar na escola e com mais capacidade cognitiva também.

Do ponto de vista custo-efetivo, também se viu que para cada dólar investido nesse programa, há um re-torno de 3 dólares, que vem a partir de menos gastos com problemas legais, com investimento em orfana-

tos e seguro-saúde, mais receita, no sentido que o grupo da intervenção está trabalhando e gerando im-postos, e menos gastos com serviços de saúde. Então ele é custo-efetivo. Investir nesse tipo de programa tem retorno para a sociedade.

Então, porque a psiquiatria do desenvolvimento é um novo paradigma?

Por que o enfoque passa a ser mais do que combater a doença, mas promover a saúde. Então, não é só olhar para fatores de risco, que aumentam a chance de a pessoa desenvolver a doença, mas em fatores proteto-res. Intervenções e fatores que protegem: pais que cui-dam, supervisionam e monitoram o desenvolvimento de seus filhos faz com que eles tenham menos chances de usar drogas. São fatores protetores para doenças mentais também. É promoção da saúde, não só com-bate de doenças.

A ênfase não é tanto no tratamento, mas na preven-ção. Outro aspecto relevante é que essa visão da in-teração entre fatores genéticos e ambientais permite que você integre abordagens diferentes, como a visão neurobiológica e a visão psicodinâmica, por exemplo, onde o ambiente e as influências afetivas fazem parte do modelo em que acreditamos que o ambiente está interferindo na neurobiologia, no gene e vice-versa. Então, isso permite que se crie um novo modelo epis-temológico que junta o que já estudamos esses anos todos, sobre a importância de aspectos ambientais agora com bases científicas para entender como esses aspectos interferem na expressão gênica e no desen-volvimento cerebral a longo prazo.

Uma última questão importante é que essa visão é custo-efetiva. É mais barato você investir para que a população não fique doente do que tratar um indivíduo que está doente. Custa mais caro e o impacto desse in-divíduo doente ocorre de diversas maneiras.

Além disso, mesmo que não existisse essa relação de custo-benefício, não faria sentido deixar a pessoa adoecer para depois tratá-la...

Pois é, também não faria sentido, se a gente soubesse como fazer isso. Seria antiético, mas mesmo assim é mais barato.

EntrevistaEuripedes Constantino Miguel

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Debatematéria de capa

AntipsiquiatriaTeoria, prática clínica e assistência pública permeiam debate sobre movimento. Nesta edição da revista Psiquiatria Hoje – Debates, Rogério Wolf de Aguiar, Francisco Paes Barreto e Marcelo Pio de Almeida Fleck escrevem artigos sobre movimento que remonta à década de 60, construído sobre críticas à psiquiatria da época como especialidade centrada na prática hospitalar em “Instituições Totais”.

Com a palavra:

Francisco Paes Barreto: Membro da Associação Brasileira de Psiquiatria (TEP), Mem-bro da Escola Brasileira de Psicanálise e da Asso-ciação Mundial de Psicanálise (AME).

Rogério Wolf de Aguiar: Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medi-cina Legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Mestre em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Marcelo Pio de Almeida Fleck: Professor Associado. Departamento de Psiquia-tria e Medicina Legal Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

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matéria de capaDebate

Da psiquiatria à saúde mental

Francisco Paes Barreto: Nos anos sessenta, tivemos a antipsiquiatria, a partir prin-cipalmente das contribuições de Foucault, na França, de Laing e Cooper, na Inglaterra, e de Basaglia, na Itália. Uma crítica da psiquiatria, na qual se podem distinguir três vertentes: a teórica, a profissional e a institucional.

Na vertente teórica destacarei o questionamento do conceito de normalidade, ou, mais precisamen-te, do binômio conceitual normalidade-doença mental. O hífen, muito mais do que separar, reu-niria os dois termos. Ou seja, a doença mental não poderia ser reduzida a um extravio do cami-nho certo da normalidade, ou a uma excrescên-cia que nada teria a ver com ela. Pelo contrário, normalidade e doença mental seriam partes de um mesmo contexto, frutos de uma mesma árvo-re, uma inconcebível sem a outra. A doença men-tal, não estranha à normalidade, e vice-versa: a normalidade, não estranha à doença mental. Mais do que isso, uma remeteria continuamente à ou-tra, havendo entre elas, portanto, algo da ordem da causalidade, embora não se tratasse de uma causalidade linear. Assim sendo, não deveria ser objetivo do psiquiatra conduzir o doente mental à normalidade, mas, retirá-lo desse beco sem saída e tentar levá-lo a uma outra condição, que, em certo momento, Cooper chamou de metanóia.

Na vertente profissional situou-se o questiona-mento do psiquiatra. Ele seria a encarnação do movimento inaugurado por Pinel, no qual Fou-cault sublinha dois aspectos: a concepção da lou-cura como doença, no sentido médico, e a con-cepção da loucura como erro, no sentido moral. A partir de então, a loucura passaria a ser tratada como uma doença cujas principais causas seriam morais. É no contexto desse discurso médico-

moralista que o tratamento moral constituir-se-ia como o fundamento de todo tratamento psiqui-átrico. Embora os textos psiquiátricos tivessem exorcizado as referências à moral social —depois de enfatizá-la por mais de um século—, ela so-breviveria sub-repticiamente sob o manto da nor-malidade social.

Na vertente institucional, está a crítica do mani-cômio, enquanto instituição total. Para Foucault, Pinel não teria libertado os loucos de suas amarras; pelo contrário, teria reservado para eles o cerco dos hospícios. A fachada médico-terapêutica serviria para legitimar o regime de exclusão e segregação. Os loucos seriam os herdeiros da sina dos leprosos. Destituídos da fala, da circulação e inclusive de seus direitos civis, só lhes restaria o confinamento, situação que reforçaria a crença de que a normali-dade nada teria a ver com a loucura.

Quem melhor extraiu conseqüências das idéias anti-psiquiátricas foi Basaglia. O eixo de suas proposições pode ser condensado na fórmula de-sinstitucionalização da loucura. Assim se consti-tuiria a sua psiquiatria democrática: primeiro, pela desmontagem dos muros institucionais que en-gessam a loucura (o hospício em primeiro plano), e segundo, pela criação de novos serviços, que se introduziriam na cidade, re-inserindo o louco ou evitando a sua exclusão. Depois de Basaglia, o objetivo da reforma psiquiátrica passou a ser a negação do hospital psiquiátrico, denunciado como lugar de exclusão, como manicômio, e que, como tal, deveria ser abolido. Situar o louco na cidade, mais do que uma questão geográfica, seria considerá-lo como cidadão.

Quais os efeitos desse movimento? Perante questão de tal amplitude, salientarei um aspecto. A refor-ma psiquiátrica deu contribuição decisiva para a transformação do campo psiquiátrico, embora ou-tros agentes tenham participado do processo de mudança. Refiro-me à constituição do campo da saúde mental. Não se trata aqui, evidentemente, de algo homogêneo; pelo contrário, existem numero-sas versões de políticas de saúde mental. Procurarei

debate hoje | 19

indicar, não obstante, o que há de comum a todas elas, o que significa dizer o que caracteriza o campo da saúde mental. Privilegiarei, uma vez mais, as ver-tentes teórica, profissional e institucional.

Do ponto de vista teórico, a doença mental deixa de ser considerada doença no sentido estritamente médico, tal como o fazia a psiquiatria clássica, e passa a ser concebida como sobredeterminada por múltiplos fatores. É o que está presente na idéia de sofrimento mental, ou mesmo de transtorno mental.

Do ponto de vista profissional, a passagem do cam-po da psiquiatria para o campo da saúde mental representou a substituição da hegemonia absoluta do psiquiatra, em prol de um trabalho realizado por vários profissionais, de modo mais ou menos disci-plinado, mais ou menos conflitivo. Os trabalhado-res da saúde mental dominam agora o cenário.

Do ponto de vista institucional, houve o estanca-mento do modelo hospitalocêntrico, sendo que as propostas mais incisivas pregam a abolição sumá-ria do hospital psiquiátrico. A ênfase recai sobre os serviços de saúde mental, que se apóiam em concepções como a rede ou o setor.

O campo da saúde mental, da forma pela qual está constituído, na contemporaneidade, apresenta al-guns avanços, em relação ao campo da psiquia-tria. Dentre eles: a concepção mais complexa dos problemas, a diversificação do trabalho profissio-nal, o encolhimento da segregação nos hospícios e a inserção dos serviços na cidade. Todavia, é chegada a hora de uma crítica dos modelos da saúde mental, ou, como preferirei, do modelo da saúde mental. Por comodidade, ou por coerência, manterei a mesma ordem que venho seguindo até agora, considerando as três perspectivas: teórica, profissional e institucional.

Anti-saúde mental

-1-No cerne do questionamento teórico da saúde mental está a noção de transtorno mental ou

do comportamento, ou mesmo a de sofrimento mental. Embora não seja explícito, não há como delimitá-las senão a partir da norma social; ou seja, como desvio da norma ou como perda da faculdade normativa.

Na verdade, desde sempre foi assim. Quando Pinel se dirigiu à Bicêtre e à Salpêtrière para o seu ato fundador, já encontrou lá, previamente seleciona-dos pela sociedade, os tipos que deveria investi-gar e tratar. Mais adiante, e durante dois séculos, a psiquiatria tentou encontrar as bases anatômi-cas e fisiológicas capazes de confirmar as doenças mentais como doenças cerebrais. Em vão. Tem sido sempre a partir da norma social como hori-zonte que se isolam os quadros mentais. Antes de ser cerebral, a doença mental é social.

Poderia ser dito que a base estatística da norma social daria cienticificidade a esse critério. En-tretanto, conforme assinala Jacques-Alain Miller, ainda que tenha base estatística, adaptar-se a ela é uma decisão política.

A questão principal, como se vê, não é a defi-nição de transtorno ou de sofrimento mental a partir da norma social (ainda que ela não este-ja explícita). A questão principal é fundamentar o tratamento na normalização, ou no retorno à normalidade. Quando as coisas são postas nesses termos, e é nesses termos que elas são postas, permanece intacta, ou mesmo reforçada, a lógica da exclusão. A normalização como base do trata-mento é a versão contemporânea do tratamento moral, a sua reedição. É uma perspectiva que põe como imperativo o todos iguais. Uma perspecti-va que visa à anulação da diferença. Ora, assim como tantos outros transtornados ou sofredores, o louco é irredutivelmente diferente; vê-se então, com clareza, o impasse no qual desemboca uma diretriz como essa.

Miller afirma, em outro momento, que não há definição de saúde mental que não seja ordem social. Com efeito, o objetivo da saúde mental é cuidar dos perturbadores da ordem social. Logo

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em seguida, ele corrige a sua definição: há dois tipos de perturbadores. Uns, considerados res-ponsáveis, são encaminhados à Justiça, para que sejam punidos; outros, considerados não respon-sáveis, são encaminhados à Saúde Mental, para que sejam curados. Lacan, por sua vez, comenta que os trabalhadores da saúde mental agüentam a miséria do mundo, e que fazer isso “é entrar no discurso que a condiciona, nem que seja a títu-lo de protesto”. Refere-se ao discurso do Senhor contemporâneo —o discurso capitalista—, que trouxe a globalização que conhecemos na atua-lidade. O mundo globalizado introduz a univer-salização de modos de gozo uniformizados. É um mundo padronizado, onde impera a ideologia da avaliação; em que se pretende a quantificação da própria subjetividade; em que prevalece o homem sem qualidades. Nesse contexto, tudo o que é da ordem da diferença ou da singularidade é mal to-lerado. Motivo pelo qual Lacan previu, para nosso futuro de mercados comuns, uma extensão cada vez mais dura dos processos de segregação.

A saúde mental trabalha para a normalização e por definição é ordem social. Por conseguinte, ainda que tenha contribuído para reduzir a segre-gação no nível dos hospícios, ela pode contribuir para reforçá-la, em outros níveis.

-2-No que concerne o aspecto profissional, a saúde mental parte da perspectiva de que o seu objeto de trabalho é complexo, tanto assim que exige pro-fissionais de várias áreas. Trata-se, a meu ver, de um avanço, em relação ao que existia: uma visão puramente médica (psiquiátrica), em que outros atores eram apenas coadjuvantes. No entanto, o mínimo que se pode dizer é que, trabalhar em equipe, isso é algo que requer um planejamento muito mais exigente. E se temos uma equipe tra-tando de um problema de alta complexidade, não há como não privilegiar a questão da formação.

O que se constata, porém, é algo diametralmente oposto. Em vez de complexidade, simplificação. E em vez de aprimoramento da formação profis-

sional, o emprego maciço de modelos de capa-citação simplórios e pobres. Cada ator tem seu papel circunscrito e deve ser pragmático, segundo uma ótica de resultados objetiváveis e de curto prazo. As tarefas seguem uma rotina sufocante e infernal: nada mais igual a um dia do que outro dia. Tudo o que foge a esse rito reverbera como um despropósito. O que se espera é quantidade, quantidade, nada mais do que quantidade. O tem-po é sempre o tempo da pressa; não existe o tem-po da pausa. Ou quando existe, é mal visto. Num esquema como esse, urge padronizar as condutas e tipificar os pacientes. Formação exigente? Só para tornar as coisas menos viáveis.

Na saúde mental, há cada vez menos lugar para a clínica, para a singularidade, para a criatividade, para a pesquisa, para o debate. O que vale é o ati-vismo, a palavra de ordem, o tecnicismo, a produ-tividade. Sim, produzir o máximo com o mínimo de gastos, como convém ao discurso do mestre contemporâneo. A qualidade do tratamento im-porta pouco. Não há como evitar a conclusão: o que se busca não são soluções minimamente efi-cazes para os casos, mas, sim, medidas para aco-modar as aparências e remendar a ordem social.

-3-Agora, o aspecto institucional. Distribuir os servi-ços na cidade, como passo indispensável à inser-ção do paciente: é a idéia régia da saúde mental, em contraposição ao confinamento no hospício. Todo o problema surge, porém, como foi dito, quando se evidencia que se trata da inserção na normalidade. Os loucos, assim como os transtor-nados e os sofredores que estou considerando, são particularmente resistentes a isso.

No caso específico dos loucos, há um agravante. A psicanálise demonstra que a psicose é uma expe-riência que se caracteriza por uma exclusão fun-damental. A psicose manifesta, ou loucura, está fora do discurso. A tendência à segregação do louco é um dado de estrutura. O hospício, a rigor, é a exclusão de um excluído. Mais do que excluir, ele institucionaliza a exclusão. Livre desse cerco,


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as coisas não se resolvem para o louco. Somen-te a criação de um laço social, mínimo que seja, poderá retirá-lo da condição em que se encontra. O que não é tarefa simples. No mundo contempo-râneo, como foi dito, há um acirramento do con-formismo, uma discriminação da diferença. O pro-blema maior é que, na saúde mental, o louco se depara com a exigência do somos iguais, com essa máquina de excluir que é o imperativo normali-zador. A possibilidade de manter-se segregado é grande; na sua família, nas ruas, onde estiver. É a neo-segregação.

Como tornar as coisas diferentes? O desafio é a superação do binômio exclusão-inserção, ou do bi-nômio transtorno-normalidade; um tratamento que vise um acordo não do sujeito com a sociedade, mas um acordo do sujeito consigo mesmo, e que crie um laço social a partir de sua singularidade irredutível. O resultado seria alguém diferente: não transtornado, embora não normal. Desafio para o qual não se pode esperar apoio do discurso domi-nante, a não ser através de suas brechas. Pelo con-trário, é preciso remar firme contra a correnteza.

Não é mais tempo da antipsiquiatria. Dela ficou-nos a herança, essa sim duradoura, de um espírito crítico que devemos ter sobre o nosso trabalho, sobre as nossas convicções e sobre as nossas me-lhores intenções. Por que não dizer? É tempo da anti-saúde mental.

ALGUMAS IDÉIAS SOBRE A PSIQUIATRIA, A ANTIPSIQUIATRIA E A BUSCA DE UM NOVO MODELO DE ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL*

Rogério Wolf de Aguiar: Uma das características mais marcantes dos principais mo-vimentos de Reforma Psiquiátrica no mundo in-teiro é a manutenção da exclusão de pessoas que necessitam atendimento, mas que não se enqua-dram nos modelos propostos pelos grupos que os adotam. Nenhum movimento até agora conseguiu resolver as contradições entre suas propostas teó-ricas e a prática clínica. Em meu entendimento, o maior desafio é o de poder conviver com os limi-tes de cada área de saber e aceitar os outros sa-beres, para evoluir para um novo conhecimento, que seja diferente dos anteriores, mas que deles se nutra como vertentes.

As abordagens da saúde mental ao longo dos tempos contemporâneos

Sucessivamente, a assistência em saúde mental pas-sou pelo modelo hospitalocêntrico, comunidades terapêuticas, psicoterapia institucional, psiquiatria de comunidade, psiquiatria de setor ou preventiva, pela reabilitação psicossocial e, nas últimas dé-cadas, pelo que tem se convencionado chamar de reforma psiquiátrica. Permeando esses movimentos, acrescentaram-se as contribuições da psicanálise,

* Artigo baseado no relatório apresentado na IX Jornada Gaúcha de Psiquiatria, realizada em Porto Alegre (19 a 22/08/2009) e no capítulo O novo modelo de assistência à saúde mental, em livro organizado por Maria Lucrécia Zavaschi, Crianças e Adolescentes Vulneráveis – O atendimento interdisciplinar nos Centros de Atenção Psicossocial; Porto Alegre: Artmed, 2009,p.95-9.

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continuou a limitar a expectativa de cura.

A psiquiatria comunitária, ou de setor, ou preven-tiva, postulou levar para o ambiente comunitário, no meio em que as pessoas viviam, o tratamento e mesmo a identificação de fatores de risco, buscan-do impedir o aparecimento ou minorar os efeitos da doença mental. Os anos 1960 e 1970 viram grande expansão desse modelo, inclusive com programas governamentais sendo adotados em mais de um país. Entretanto, ele enfrentou resistências fortes pela tendência de “psiquiatrizar” a população, promovendo intervenções invasoras da privacidade em um tema tão movediço quanto a saúde mental. Também não foi capaz de resolver a questão da cronicidade e da tolerância da população com os comportamentos perturbados e perturbadores.

Após a II Guerra Mundial, também localizado prin-cipalmente nos anos 60 e 70, cresceu um conjun-to de movimentos sociais, que ficou chamado de contracultura, que basicamente contestava valores estabelecidos na cultura ocidental, clamando por novas maneiras de viver em todas as áreas. Neste contexto, David Cooper, formado na cidade do Cabo, usou o termo antipsiquiatria (Psychiatry and antip-sychiatry, 1967) pela primeira vez, em que contes-tava a psiquiatria e a psicoterapia como formas de repressão e dominação a serviço da manutenção do establishment. Aliou-se a Ronald Laing e outros na Philadelphia Association, que procurava métodos alternativos à psiquiatria ortodoxa. Entre outros médicos, Silvano Arieti também postulava e figura da sociedade esquizofrenizante (ou de famílias), e viam a doença como uma reação a estas influên-cias. Thomas Szasz publicou seu livro “O mito da doença mental”, também sendo um autor que mar-cou esta época. Todos estes foram autores marcan-tes na contestação da visão da psiquiatria, embora nunca estivessem aliados à contracultura. Ainda no fluxo destes movimentos, Franco Basaglia, psiquia-tra italiano, organizou um atendimento centrado em instrumentos extra-hospitalares, acabando por fechar o Hospital Provincial de Trieste, do qual era diretor. Ele não propunha o fim da psiquiatria, mas sim uma transformação radical em seus métodos,

das técnicas grupais e dos medicamentos. Por um lado o progresso no campo da neurociência e, por outro lado, os movimentos de controle social im-pulsionaram, cada um por seu turno, a mudança dos modelos de diagnóstico e tratamento.

Há décadas atrás, o tratamento dos doentes men-tais foi centralizado nos hospitais. Os hospícios, manicômios e casas de alienados e de psicopatas acabaram assumindo a imagem do isolamento, de

cronificação e de exclusão social. São mais lem-brados pelos seus altos muros e pelo seu ambiente sombrio do que como casas de tratamento. Estas imagens concorrem com a herança das contribui-ções de estudiosos da psicopatologia, como Krae-pelin, Kretschmer, Valejo-Nágera e tantos outros. A idéia de que se poderia avançar na reabilitação modificando o sistema de relacionamento intra-hospitalar, entre a equipe técnica e os pacientes, teve seu ápice com a criação das comunidades terapêuticas. A partir de 1959, com Maxwell Jo-nes, estas ganharam maior notoriedade. Desde então, vários hospitais se inspiraram neste mo-delo. Propunham participação ativa dos pacientes nas decisões tomadas em práticas terapêuticas ocupacionais, nos cuidados com a organização e limpeza das enfermarias, na escolha de passeios e jogos, nas assembléias que discutiam problemas de relacionamento e administrativos. Além disso, nessas comunidades, também se redirecionou a hierarquia centrada no médico, que passou a ser distribuída por toda a equipe de saúde mental. A idéia central era a de que se poderia vivenciar as relações humanas em um ambiente hospitalar de tal maneira que servisse de aprendizado para a vida na comunidade. Ainda assim, a dificuldade de transferir esse modelo para a vida extra-hospitalar


“Os hospícios, manicômios e casas de alienados e de psicopatas acabaram assumindo a imagem do isolamento, de cronificação e de exclusão social.” Rogério Wolf de Aguiar

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eliminando o atendimento centralizado no manicô-mio e reformulando a relação da sociedade com a “loucura”. Este movimento, independente da antip-siquiatria, cunhado como “Psiquiatria Democráti-ca”, evoluiu para a aprovação na Itália da Lei 180, em 1978, chamada de Lei Basaglia, que estipulava a substituição gradativa dos manicômios por dis-positivos extra-hospitalares, territorializados.

É oportuno lembrar Foucault, dedicado a estudar as relações de poder nas organizações sociais, que postulou que o poder psiquiátrico se estabeleceu na pós-revolução francesa, quando foram criados dispositivos legais que modificavam o sistema jurídico penal da época. Antes, para tal crime se aplicava tal pena. Surgiram então as “circuns-tâncias atenuantes” (dentre as quais, a doença mental), que equalizavam a pena. Nos tribunais, ganhou força o diagnóstico psiquiátrico, e os ju-ízes passaram a ter que dividir seu poder com os psiquiatras. Diluía-se cada vez mais o poder abso-lutista real e do judiciário, e crescia o do médico e da psiquiatria. Assim, ganhou corpo a psiquiatria, originária da medicina legal.

Paralelamente, desenvolveu-se a psicanálise, tra-zendo para o campo da saúde mental a proposta do inconsciente e da necessidade de compreen-der as fantasias além dos sintomas. Sua propos-ta, criada e fortalecida no campo do humanismo, enfatizava a singularidade do sujeito, com sua história pessoal intransferível, em contraponto ao sistema diagnóstico médico e psiquiátrico, visto como uniformizador das idiossincrasias pes-soais. Sua influência foi grande nas classificações psiquiátricas, principalmente americanas. Com o avanço dos métodos diagnósticos e investigati-vos oriundos da neurociência, a psicanálise tam-bém passou a ser fortemente criticada por “psi-cologizar” excessivamente os fatores causais da enfermidade mental.

A partir dos anos 1950 aparece o desenvolvimento da psicofarmacoterapia. Os antipsicóticos tiveram uma importância decisiva na criação de condições favoráveis à desospitalização. O ideal do rompi-

mento do isolamento intramuros tornou-se possí-vel, e isso tem sido fundamental para possibilitar que todas as tentativas anteriores sejam exercidas com maior liberdade. Difundiram-se diversas op-ções de tratamento para os transtornos do humor e de ansiedade, não só no terreno das grandes psicoses. A evidência da eficácia psicofarmacote-rápica se impôs no mundo inteiro. Também não escapou das críticas, em pleno vigor, de se sub-meter às imposições mercadológicas da indústria farmacêutica.

Nos países que adotaram reformas mais consisten-tes, como Itália (em várias regiões), Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, França e outros, esses movimen-tos têm tido avanços e recuos. As justificativas são várias, desde ideológicas até financeiras.

O fim do modelo hospitalocêntrico

A manutenção do modelo manicomial e hospita-locêntrico não tem mais encontrado defensores. Entretanto, o abandono desse modelo não tem garantias da criação de um outro modelo melhor. Desconstruir um constructo não é garantia de que haja outro. No vazio dessa passagem, a exclusão continua sendo largamente praticada. Os riscos da manutenção do modelo manicomial e hospitalo-cêntrico são substituídos pelos riscos da desaten-ção e da geração de movimentos de resistência baseados em fatos.

O maior problema da antipsiquiatria e de seus se-guidores explícitos ou mascarados é a negação de todo um saber psiquiátrico, em bloco e total, que vai desde o diagnóstico até a psicofarmacotera-pia. Uma vez estigmatizada a psiquiatria, e, por extensão, o psiquiatra, tudo que provém da área médica é depreciado no campo da saúde mental.

Por outro lado, o maior problema dos defenso-res incondicionais do modelo hospitalocêntrico e da hegemonia médica é desconhecer tudo o que provém do conhecimento social, interdisciplinar e psicanalítico.

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A partir dos anos 70 os progressos da psiquiatria e os movimentos de controle social têm se or-ganizado para mudar o modelo hospitalocêntrico baseado na internação.

No Brasil, estas contradições também ocorrem. A legislação em saúde mental tem avançado pratica-mente através de portarias do Ministério da Saúde.

Nos últimos vinte anos houve uma redução signi-ficativa de leitos psiquiátricos (de 120 mil para menos de 40 mil). Ainda há uma população es-timada entre 20 e 30 mil internos em hospitais psiquiátricos há mais de dois anos, a maioria pro-vavelmente em condições de alta hospitalar. Em meados de 2009, o MS alcançou a marca de mais de 1300 CAPS no Brasil, entre estes os especia-lizados em Dependência Química (CAPSad) e em Adolescentes e Crianças (CAPSi). O lançamento do Programa “De Volta para Casa”, em 2003, provê uma bolsa para as famílias que receberem pa-rentes egressos de internações psiquiátricas com mais de dois anos de duração consecutiva. Com várias emendas um substitutivo foi finalmente aprovado no Congresso Nacional e foi promulgada a chamada “Lei da Reforma” em 6 de abril de 2001.

Entretanto, a aplicação da lei carece de ações efetivas dos gestores da saúde pública no sentido de dotar a sociedade com os recursos adequados da rede integral de assistência que ela mesma propõe. A desativação de mais de 80000 (oitenta mil leitos) em hospitais psiquiátricos nos últimos vinte anos não foi acompanhada pelo adequado parque de leitos em hospitais gerais. Os serviços comunitários não suportam a demanda de aten-dimento psiquiátrico em número suficiente. O re-sultado deste descompasso é a superlotação dos serviços de emergência e pronto-atendimento, que não têm para onde enviar os pacientes que ali estacionam. Estes serviços acabam por se trans-formar em pequenos e inadequados hospitais, com insuficiência aguda de profissionais para o atendimento. As portarias dos hospitais são fre-qüentemente pressionadas por ordens judiciais de internação compulsória por falta de vagas, sub-

vertendo totalmente o fluxo de atendimento.

È absolutamente imprescindível que as organiza-ções de familiares e as entidades psiquiátricas e médicas em geral se unam para combater o desvio da assistência em saúde mental, intervindo com ações concretas para que a população seja ade-quadamente atendida.

Referências AGUIAR RW. O novo modelo de assistência à saúde mental. In: Zavaschi MLS (org) e cols. Crianças e Adolescentes Vulneráveis – O atendimento inter-disciplinar nos Centros de Atenção Psicossocial; Porto Alegre: Artmed, 2009,p.95-9. COOPER D. Psiquiatria e Antipsiquiatria. Rio de Janeiro. Editora Perspectiva. 1982. 162pg.ZUSMAN, J A. Reflexões, revoluções e reformas psiquiátricas. Psiquiatria Hoje, ano XXIV, n. 2, 2002, p. 8-16.FIGUEIREDO, G. Ética e Reforma da Assistência Psiquiátrica no Brasil. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Legislação em Saúde Mental. Ministério da Saúde. 2002.Saúde Mental no SUS: Acesso ao Tratamento e Mudança do Modelo de Atenção,Relatório de Gestão 2003-2006 Coordenação Ge-ral de Saúde MentalAMARANTE, P. O Homem e a Serpente: outras histórias para a loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro, FIOCRUZ, 1996.WIKIPEDIA


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A Evolução do Movimento da Antipsiquiatria

Marcelo Pio de Almeida Fleck: O Movimento da Antipsiquiatria surgiu e foi-se es-truturando ao longo da década de 60 do último século. O termo foi utilizado pela primeira vez por David Cooper em 1967 em sua obra “Psiquiatria e Antipsiquiatria”. Abrigava um conjunto de críticas à Psiquiatria da época como especialidade médica centrada na prática hospitalar em “Instituições Totais”. De forma mais abrangente o movimen-to da Antipsiquiatria pode ser definido como um movimento social que questionava não só o privi-légio de psiquiatras para “prender” e tratar indiví-duos como doenças mentais até mesmo de forma compulsória, mas também criticava a crescente “medicalização” da doença mental, suas formas de “tratamento” e em sua posição mais radical a própria existência da doença mental.

Para a compreensão do surgimento do movimento da Antipsiquiatria e de sua evolução, involução e descaracterização é fundamental que se entenda o contexto histórico de seu surgimento e também as mudanças que ocorreram desde então.

Os anos 60 são anos marcantes da História re-cente da Humanidade pela intensa participação social de questionamento amplo dos valores vi-gentes pelo “Establishment”. O Mundo Ocidental vivia o período imediatamente Pós-Guerra . Uma nova ordem social era exigida. Eclodiam nas di-ferentes regiões do planeta movimentos espon-tâneos e coordenados que exigiam igualdade de direitos das mulheres (Feminismo) e de minorias como negros e homossexuais. A Igreja se flexibi-lizava através do Concílio Vaticano II. Havia pro-testos contra a Guerra do Vietnã e a Guerra Fria, ao mesmo tempo que a África e o Caribe come-çavam a ser descolonizados. A Revolução Cubana

propunha um novo modelo para países pobres. Ao mesmo tempo, um fantástico avanço tecnológico surgia especialmente na tecnologia espacial com a chegada á Lua, sondas chegando à Marte e Vê-nus além do lançamento de satélites. Nesta mes-ma época a IBM lança o circuito integrado com as primeiras gerações de computadores e a Arpanet (o embrião da Internet). O Movimento Hippie com seus ideais de “Paz e Amor” representava a síntese do pensamento da época radicalizado: a busca por uma vida “natural”, longe das grandes cidades, o não consumismo e a busca do prazer. A liberalização sexual, a crítica aos valores da épo-ca e à família tradicional monogâmica expandia o conceito de família a uma vida em comunidade em que tudo era aceito e era “proibido proibir”. As drogas aumentavam “os limites da percepção”. Toda esta oposição aos valores e costumes da época sem precedente pode ser sintetizado como o movimento de “Contracultura”.

É dentro desta visão de mundo dos anos 60 que surge o Movimento da Antipsiquiatria. Alguns de seus principais representantes foram David Co-oper (África do Sul/Inglaterra), Michel Foucault (França), Ronald Laing (Escócia/Inglaterra), Tho-mas Szasz (Hungria/Estados Unidos) e Franco Basaglia (Itállia). Partilhavam de vários pontos de vista em comum na suas posições de ques-tionamento amplo dos pressupostos básicos da Psiquiatria como etiologia, nosologia e a função do diagnóstico como “rótulo” bem como o uso político e opressor da Psiquiatria na diferencia-ção entre o normal e o patológico. No prefácio da obra “Psiquiatria e Antipsiquiatria”, David Cooper sintetiza alguma destas posições. Afirma “O que tentei fazer nesta monografia foi dar uma olhada na pessoa rotulada como esquizofrênica, no sue contexto humano real e pesquisar como tal rótulo lhe foi colado, quem a colou e o que isto signifi-ca, seja para os rotuladores, seja para o rotulado”. Quando define Esquizofrenia, embora reconheça-a como uma situação de “crise” destaca o aspec-to arbitrário de reconhecê-la como doença. Para Cooper “Esquizofrenia é uma situação de crise microssocial na qual os atos e a experiência de

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determinada pessoa são invalidados por outras, em virtude de certas razões inteligíveis, culturais e microculturais (em geral familiais), a tal ponto que essa pessoa é eleita e identificada como sen-do “mentalmente doente” de uma certa maneira e, a seguir, é confirmada (por processos específicos, mas altamente arbitrários de rotulação) na identi-dade de “paciente esquizofrênico” pelos agentes médicos ou quase médicos” . Quando vê a função da Psiquiatria afirma que “Em nossa sociedade, existem numerosas técnicas mediante as quais certas minorias são, primeiro, assim designadas e, a seguir, tratadas ao longo de um continuum de operações que vão da depreciação insinuada, não aceitação em determinados clubes, exclusão de certas escolas e empregos e assim por diante, até a sua invalidação total como pessoas, assassínio e extermínio em massa, no final mais remoto do continuum.”

Ronald Laing junto com David Cooper criaram em 1965 a “Philadelphia Association” que juntou indivíduos com esta visão e buscou aplicar es-tes pressupostos em estratégias de “tratamento” que permitiam que a pessoa fizesse uma “Viagem através da Loucura” sem que isto fosse visto como uma doença e, portanto, sem necessidade de tra-tamento tradicional com medicamentos e psiquia-tras e suas abordagens psicoterápicas usuais. O “tratamento” consistia mais de uma experiênica em Comunidade e que os demais membros destas Comunidades eram companheiros de viagem e o terapeuta um “guia”.

Entre as posições mais radicais dentro da Antip-siquiatria é a do Psiquiatra Thomaz Szasz que foi co-fundador do Citizens Comission on Human Ri-ghts em 1969. Szasz não se vê alinhado do ponto de vista teórico com outros antipsiquiatras. Reco-nhece, apenas, que tem “um inimigo em comum”. Em seu livro “O Mito da Doença Mental” questio-na de forma veemente as bases da existência da Doença Mental, diferenciando de outras doenças na Medicina e da inexistência de critérios para mantermos alguns comportamentos com o nome de “doença”.

Na época do surgimento da Antipsiquiatria, a Psi-quiatria apresentava um momento de transição importante. Na primeira metade do século 20, a Psiquiatria tinha na Psicanálise seu modelo te-órico hegemônico que, por suas características, não era viável como opção para doentes graves e em saúde pública. Nos anos 50 com a introdução dos psicofármacos e uma crescente biologização da Psiquiatria, inúmeros radicalismos foram co-metidos pela Psiquiatria Institucional: super-medicação de pacientes, ausência de critérios de “a quem medicar com o que”, uso precipitado de tratamentos radicais como a psicocirurgia, uso político da Psiquiatria na associação com regimes autoritários entre outros.

Dentro deste contexto, tanto macro-cultural (Mo-vimento da Contracultura) e micro-cultural (crise e arbitrariedades da Psiquiatria Tradicional) , o Movimento da Antipsiquiatria tem um sentido não só histórico, mas determinante do momento da Psiquiatria atual. Em verdade, o Movimento da Antipsiquiatria teve um componente de crítica e de oposição à Psiquiatria. Esta distinção é impor-tante, pois a crítica é baseada em argumentos, é lógica e permite um crescimento mútuo. A opo-sição é doutrinária, é movido mais por crenças do que por argumentos, é mais “baseada em ad-jetivos do que substantivos” e visa à derrota do opositor e não o enriquecimento mútuo.

Talvez o grande legado das críticas da Antipsi-quiatria, foi a crescente hegemonia do modelo integrador Biopsicossocial da doença mental. Este modelo, por sua abrangência e complexidade epistemológica deixa pouco espaço para radica-lismos e oposição e abre o espaço para a crítica e o diálogo. Muitas das críticas da Antipsiquia-tria foram verdadeiras e úteis à Psiquiatria. Dois exemplos entre tantos podem ser lembrados. O primeiro é a arbitrariedade dos diagnósticos em Psiquiatria. Vários estudos do final dos anos 60 reconheceram abertamente e cientificamente esta fragilidade. Novos sistemas classificatórios foram criados, estudos de seguimento foram desenvol-vidos para avaliar o impacto destes diagnósticos


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vistos sobre vários parâmetros psicológicos e sociais. Modernos instrumentos de neuroimagem permitem identificar potenciais áreas do cérebro afetadas por estes diagnósticos no sentido de validá-los também do ponto de vista biológico. Qualquer psiquiatra medianamente atualizado sabe dos limites e problemas dos diagnósticos em Psiquiatria e sobre a necessidade de evolução desta área. Um segundo exemplo é o papel das In-ternações Psiquiátricas. A Psiquiatria atual é uma especialidade eminentemente ambulatorial. Os transtornos psiquiátricos são muito prevalentes e a necessidade de internação é restrita a alguns casos. A internação em Psiquiatria é voluntária, o paciente participa desta decisão e em casos ra-ros, amparados por lei, ela pode ser compulsória. Todos os psiquiatras medianamente atualizados sabem disto. Há cinqüenta anos atrás quando o Movimento da Antipsiquiatria surgiu a realidade era sabidamente outra.

Como qualquer área do conhecimento, a Psiquia-tria continua precisando de críticas para evoluir. Principalmente, das “boas críticas” bem funda-mentadas e contemporâneas. Críticas que possam

Não existe saúde mental sem psiquiatra

A SAÚDE MENTAL precisa de atenção17 milhões de pessoas, ou 9% da população brasileira, sofrem de transtorno mental grave.

10% dos brasileiros sofrem de depressão.

A OMS recomenda que 5% do orçamento total para a saúde deve ser empregado em saúde no mental. No Brasil esse percentual é de 2,3%.

No Brasil existem 0,23 leitos de atendimento psiquiátrico por mil habitantes. O Ministério da Saúde determina como número ideal 0,45.

Até 10% da população brasileira adulta é dependente de álcool.

1% da população mundial sofre de esquizofrenia.

Transtornos mentais são a segunda causa dos atendimentos de urgência.

Um em cada quatro pacientes que utilizam serviços de saúde tem pelo menos um transtorno mental, neurológico ou de comportamento.

Uma pessoa se suicida a cada 23 segundos. Essa á a terceira causa de morte entre jovens (15-35 anos). 90% dos casos são motivados por transtornos mentais.

O atendimento público em saúde mental é uma questão muito séria, que tem sido negligenciada no Brasil. O tratamento das doenças mentais não pode ignorar as evidências científicas e o conhecimento médico. Apenas uma abordagem responsável do problema diminuirá o sofrimento de doentes e familiares. Para saber mais sobre o assunto, acesse as "Diretrizes para um Modelo de Assistência Integral em Saúde Mental no Brasil": www.abpcomunidade.org.br/diretrizes

Fontes: ABP, OMS, MS, Unifesp, Cebrid

ser operacionalizadas em medidas práticas e que possam ser testadas em relação aos modelos e procedimentos usuais.. O que se vê, passados 10 anos do século 21, especialmente nos países em desenvolvimento, são críticas anacrônicas de uma Psiquiatria que já não é mais assim, feitas com argumentos da Antispiquiatria de 1960. Isto não é mais crítica, é apenas “oposição”.

Referências

Berlim MT, Fleck MP, Shorter E. Notes on antip-sychiatry. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences 2003 253(2):61-7.

Cooper D. Psiquiatria e Antipsiquiatria. Rio de Ja-neiro. Editora Perspectiva. 1982. 162pg.

Rissmiller DJ, Rissmiller JH. Evolution of the an-tipsychiatry movement into mental health consu-merism. Psychiatric Services 2006 57(6):863-6.

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Nas últimas décadas, houve um aumento da ocorrência e da pesquisa científica sobre os transtornos alimentares (anorexia e bulimia ner-vosas). Alguns autores atribuem o crescente aumento da ocorrência dos transtornos alimentares a fatores socioculturais, como o padrão de beleza imposto pela mídia, pela indústria da moda e do entrete-

nimento, que preconiza um corpo ideal magro.

Também ocorreu a ampliação das possibilidades do indivíduo acessar, através da internet, todo o tipo de informação, no conforto e privacidade de seu domicílio. A internet possibilita um ilimitado leque de informações como também permite o contato com milhões de outros internautas ao redor do mundo. A troca de in-formações entre os indivíduos ocorre em qualquer lugar e em qualquer tempo. Ela apresenta caráter interativo, ou seja, permite conversar ao vivo.

Antes mesmo do advento da internet, um dos sinais e sintomas clássicos do indiví-duo com transtorno alimentar é a busca de informação sobre seu comportamento, em livros e revistas. Atualmente, na era do computador e da internet, particular-mente para as gerações mais jovens, esse sintoma tomou uma nova forma.

Eles querem saber sobre os comportamentos alimentares, e um grande número co-nhece inclusive os riscos físicos secundários ao comportamento alimentar inade-

transtornos alimentares através da internet

Competição entrejovens com

Maria Angélica NunesPsiquiatra associada da ABP. Doutora em Psiquiatria e coordenadora do Grupo de

Estudos e Assistência aos Transtornos Alimentares (GEATA) - CEAPIA, Porto Alegre, RS.

Transtornos Alimentaresartigo

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Transtornos Alimentaresartigo

quado. O medo mórbido de ganhar peso, contudo, faz com que os riscos sejam desprezados e os objetivos nunca alcançados.

Sendo assim, as razões para a visita aos sites que fornecem informações inadequa-das (sites negativos) são quase as mesmas razões para buscarem a leitura em livros e revistas, com algumas diferenças: eles querem ler, validar e ensinar as pessoas com as quais se relacionam – internautas - sobre formas de engajamento no com-portamento e formas de burlar os familiares sobre seu comportamento.

Existem centenas de sites sobre transtornos alimentares. Embora a internet possa educar o individuo sobre o tema, também fornece uma vasta gama de informações equivocadas que subestimam o dano físico e psicológico envolvido. A liberdade de postar um website possibilita inclusive que alguns advoguem a favor dos trans-tornos alimentares como um estilo de vida. São os sites Pró Anorexia (Pró ANA) e Pró Bulimia (Pró MIA), cujo conteúdo é repleto de informações sobre a maneira de desenvolver comportamentos alimentares inadequados, com o objetivo de adquirir o padrão estético ideal vigente na atualidade - corpo magro.

Esse padrão ideal ora atingido confere aos seus seguidores valores considerados outrora inatingíveis como controle sobre o corpo e de sua própria vida, poder de decidir sobre sua vida, valorização da auto-estima, aceitação pelo grupo de iguais.

O indivíduo com transtorno alimentar costuma apresentar ausência de inquietude sobre seu estado, ou seja, ele nega a própria doença. Participar de comunidades que apoiam seu comportamento e reconhece seu comportamento como uma opção ou estilo de vida garante a perpetuação dos sintomas. É do conhecimento da comuni-dade científica que, quanto mais crônico é o comportamento alimentar inadequado, como o vômito auto-induzido, o uso de laxantes, a dieta restritiva, o jejum e o exercício extenuante, para evitar o ganho de peso, pior o prognóstico.

Como o transtorno alimentar atinge especialmente adolescentes, ele frequentemen-te quer ser aceito por aqueles ao seu redor, em especial nesse período do ciclo de vida – adolescência - cuja necessidade de pertencer atinge seu ápice. Se o caminho para ser aceito em um dos sites é ser parte do grupo, ele aceita jogar o jogo do grupo, que é perder cada vez mais peso ou ser o melhor em seu comportamento alimentar inadequado.

É consenso que o indivíduo com um transtorno alimentar frequentemente apresenta uma baixa auto-estima. Ser aceito, pela comunidade da internet, demonstra que seu comportamento faz outra pessoa se sentir bem. Isso significa que restringir a ingestão alimentar, vomitar e adotar qualquer outro comportamento alimentar é um caminho para se sentir melhor.

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Maria Angélica Nunes

Também é comum se sentir negligenciado ou que recebe pouca atenção. Às vezes se sente invisível (e algumas vezes quer mesmo que seus sentimentos e emoções sejam invisíveis). A competição por atenção em um ambiente não saudável, como, por exemplo, os sites Pro ANA e Pró MIA, pode levar a aguardar essa atenção, mesmo que de forma não saudável - comportamentos inadequados, competição em ser o mais magro ou adoecer para receber atenção.

A natureza do transtorno alimentar costuma levar o individuo a dissimular e a men-tir sobre seu comportamento alimentar. Participar de um site que o encoraja a continuar com o seu comportamento é alimentar a doença.

O indivíduo com transtorno alimentar costumeiramente imita atitudes de outros. Se ele não é desafiado ou estimulado a encontrar meios de identificação mais saudá-veis, ele continua justificando seu padrão inadequado como normal.

Sentir e expressar sentimentos no indivíduo com transtorno alimentar é considerado in-significante e desnecessário. Ele não se sente no direito de expressá-los e prefere guardá-los a sete chaves. Se através do site ele é encorajado apenas a falar sobre peso corporal, alimentos e comportamentos alimentares, pode manter escondidos as emoções e os sen-timentos experimentados. Sendo assim, o site permite que ele se mantenha submerso em seu comportamento e muito longe dos seus sentimentos e emoções.

Outro aspecto importante é que o indivíduo frequentemente se encontra isolado socialmente. Estar online com pessoas que apresentam os mesmos comportamentos reforça a perpetuação do sintoma e a manutenção do isolamento social ao desenco-rajar, inclusive, a busca de tratamento. Ele se mantém acompanhado do comporta-mento e continua evitando a troca de vivências emocionais.

Nos dias atuais, a internet é o meio de comunicação da maioria das pessoas. Não seria diferente para o adolescente. E também não seria diferente para aquele com transtorno alimentar. A comunicação virtual tem a função de acolher e apoiar ideias e valores. O adolescente pode experimentar, através da internet, a sensação de reco-nhecimento e identificação com seus pares, tão necessária na adolescência. Muitas vezes ela exerce o papel dos pais, da família.

Considero que pais cuidadosos podem e devem estar atentos ao comportamento do adolescente, inclusive quanto ao uso da internet. Propiciar um diálogo permitirá mais facilmente que o adolescente exponha em ambiente adequado, sentimentos experimentados.

Agradecimentos: Dra. Clarissa Zavagna Gralha e Psicóloga Lisandra Dias Cozzatti Fuchs, membros do GEATA, pela busca de informações.

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ArtigoHelio Lauar | Segundo Tesoureiro da ABP

Introdução

O movimento antimanicomial e a antipsiquiatria construíram a denúncia e a crítica ao instituto manico-mial, e a partir de propostas reformistas pensaram um paradigma psicossocial para loucura gerando um novo modo de funcionamento entre os diferentes atores do modelo assistencial.

Esta orientação transparece na crítica a autoridade formalmente instituída do médico, seja pela negação do saber do psiquiatra, seja pela negação do mandato social de custódia do paciente (Basaglia,1994).

Na reforma da assistência psiquiátrica também se preconiza a inserção do doente mental nos espaços sociais de que antes ele era privado. Tal fato indica que existe um reconhecimento desse ator como sujeito ativo e competente, capaz de exprimir sua vontade, circular na cidade, tendo e exercendo direitos.

O movimento antimanicomial e reforma da assistência psiquiátrica representam epistemologias alter-nativas à lógica positivista de pensamento e organização social da modernidade e abarcam o germe de um novo entendimento da doença mental que vem se desenvolvendo de modo gradual, principalmente a partir dos pactos políticos que vem fazendo na cultura.

Alguns desafios ainda exigem esforços sistemáticos na construção da política de saúde mental: a cons-trução de modos de operar clinicamente e capazes de afrontar uma cultura excludente e manicomial e a criação de mecanismos de inclusão do discurso médico no programa assistencial e político.

“O Minestério da Saúde reconhece que existe um problema para o financiamento do sistema, e recla-ma aumento de investimento para a saúde, mas não aponta um orçamento objetivo e nem mesmo um critério de locação e metas que permita lidar com uma previsão orçamentária específica”

Avaliando a reforma da assistência em saúde mental no Brasil

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20 anos de um processo de construção de uma política pública

Pedro Gabriel Godinho Delgdo (Ministério da Saú-de – MS, do Brasil), em audiência pública no se-nado federal em 2009, analisou os “20 anos de um processo de construção de uma política públi-ca baseada em luta social”. Para efetiva avaliação ele propôs uma periodização, a saber:

I. Antes de 1987: período caracterizado pela pre-sença de Asilos do Ministério da Saúde e Clínicas conveniadas com INAMPS, perfazendo cerca de 95% dos gastos da união com saúde mental.

II. De 1987 a 1992: período que se refere a criação do SUS e onde experiências de atenção extra-hospi-talar em saúde mental começam a ser implantadas.

III. De 1992 a 2001: período onde a Reforma da Assistência Psiquiátrica se institucionaliza culmi-nado com o fechamento de instituições insalubres; e quando se implantam as primeiras normas de atenção psicossocial; respaldadas politicamente pelos pactos sociais propostos pela II Conferencia Nacional de Saúde Mental (CNSM.).

IV. A partir da Lei 10.216: período onde se acompa-nha a realização da III CNSM. e uma efetiva mudan-ça do modelo assistencial e ampliação do acesso.

Acompanharemos a argumentação proposta pela Coordenação de Saúde Mental do MS para ponto a ponto analisarmos os conteúdos do discurso oficial e suas argumentações, para que possamos con-tribuir com a construção de uma política publica sensível à uma práxis psiquiátrica que tem espe-cificidades e que sabe dialogar com as dimensões psicossociais do processo de reforma em curso.

A nova lógica de acesso e regulação

O MS sustenta que depois da Lei 10.216: o acesso ao sistema de atendimento não é mais majori-tariamente garantido exclusivamente por inter-

nações psiquiátricas. Os Centros de Atenção Psi-cossocial (CAPS), peças estratégicas do sistema assistencial público em saúde mental aumenta-ram em número, passando de 295 unidades em 2001, para 1326 unidades em 2008.

Vale anotar que a priorização dos CAPS tem dei-xado a atenção básica bastante descoberta, e que os CAPS, no novo modelo podem funcionar como uma das vias de acesso ao sistema desde que de-vidamente equipado e com avaliações psiquiátri-cas sistemáticas, juntamente com os serviços de urgência e emergência, indicando o tratamento adequado para cada caso, mas devemos reconhe-cer que os CAPS ainda não são suficientes sob o ponto de vista dos critérios de proporção po-pulacional, ou mesmo sob a lógica da cobertura territorial, nem nas áreas mais densamente po-pulosas e desenvolvidas, nem nas áreas opostas. Também não existem analises que privilegiam as avaliações das estruturas e dos processos de atendimento destas instituições sob o ponto de vista da eficiência e da eficácia, nem mesmo sob o ponto de vista da satisfação do usuário ou do trabalhador. Há embutido na defesa quase exclu-siva e intransigente desta forma assistencial a suposição de que os pacientes não precisam de internação e que não existe doença mental uma vez que a instituição se nomeia apenas como psi-cossocial, e desloca o psiquiatra da posição de condutor do caso. Sob a premissa necessária da escuta da subjetividade e da construção de redes de suporte e circulação social tem desvalorizado os pressupostos biológicos da doença mental.

As estratégias sociais para viabilizar altas

Como forma de garantir o compromisso assisten-cial para com os pacientes longamente interna-dos, sem vínculos familiares e ainda marcados pelo adoecimento, com déficits estáveis e que gradativamente são transferidos para a nova ló-gica assistencial o MS sustenta que o Sistema Re-sidencial Terapêutico (SRT) tinha 85 unidades em

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2002 e 533 unidades em 2009, e ainda o Progra-ma de Volta para Casa (PVC) que oferece subsidio econômico para sobrevivência e cidadania destes pacientes crônicos, oferecia 206 benefícios em 2003, passou para 3.294 benefícios em 2003.

O SRT ainda não possui níveis de complexidade a serem indicados segundo o grau de autonomia do paciente. As unidades são insuficientes para as necessidades clinicas instaladas, uma vez que os pacientes cronicamente internados não receberam alta hospitalar por falta de recursos terapêuticos ou dispositivos institucionais de cuidados e ou suporte social que garantam o acolhimento e a continuidade do tratamento extra hospitalar.

O valor dispensado para o benefício do PVC apesar de estar baseado no salário mínimo nacional não tem sido suficiente para a manutenção de pacien-tes sem vínculos familiares e que exigem cuidados de terceiros. O numero de vagas no SRT e o nume-ro de benefícios do PVC não acompanham propor-cionalmente os quase 16 mil leitos fechados no período e muito menos atende a as necessidades clinicas de um sistema assistencial que poderia abreviar internações, favorecer a transição inter-institucional e ampliar os recursos terapêuticos na falta de suporte social com a utilização dinâ-mica e transitória do SRT.

A redução progressiva de hospitais psiquiátricos e leitos psiquiátricos

Depois da Lei 10.216 observa-se uma profun-da transformação do dispositivo hospitalar. Há inequivocamente uma redução significativa dos macro-hospitais (acima de 400 leitos), fazendo restar majoritariamente hospitais de pequeno porte (abaixo de 160 leitos) através da interven-ção de mecanismos regulares de fiscalização (ex. PNASH-Psiquiatria), que oferecem subsídios téc-nicos e políticos para os fechamentos de eleitos. Dos 52.962 leitos instados em 2001, encontramos 36.797 em 2008.

A redução de eleitos tem sido um dos pontos mais polêmicos da reforma da assistência, não porque ele sinaliza uma mudança do eixo “hospitalocêntrico” para o eixo “capscêntrico” do modelo assistencial, ou porque propõe a extinção dos macro-hospitais e preconiza os hospitais de pequeno porte, ou porque propõe diminuição da concentração de hospitais por unidades territoriais, ou ampliação do acesso, mas porque o projeto “antimanicomial” quer a ex-tinção de todos os hospitais, mesmo quando a Lei 10.216 e a clinica prevêem a continuidade da in-ternação, e sua utilidade num contexto terapêutico que prevê recursos terapêuticos múltiplos e suple-mentares. Quando o MS capciosamente sugere que houve diminuição dos hospitais acima de 400 leitos (29,43 para 14, 49 em 2002/2007) e aumento dos até 160 leitos (24,11 para 43,98 em 2002/2007), ele usa de um silogismo que trata redução global de leitos como se fosse apenas redução de grandes hospitais e aumento de pequenos hospitais, alem de ampliação da rede ambulatorial e interiorização desta rede, para enfrentar a argumentação contrá-ria ao fechamento de leitos, que afirma que não se pode acabar com as internações psiquiátricas ou suas indicações clinicas, sob o risco de se produzir uma ação de lesa cidadania, ou seja, ameaçar o direito de tratar.

Recentemente a Associação Brasileira de Psiquia-tria (ABP) entrou com uma ação no Ministério Público cobrando agilidade do MS no trabalho de coordenação de uma comissão ministerial criada a pedido da ABP para normatizar implantação de eleitos psiquiátricos em hospital geral. Em face deste fato político discute-se ainda a proposta da ABP para se adotar no Brasil o parâmetro de 0.45 leitos psiquiátricos/1.000 habitantes, já utilizado em 2002 para hospitais psiquiátricos. Segundo o MS “se este parâmetro fosse adotado, o Brasil vol-taria a ter 87.000 leitos psiquiátricos, retornando ao status quo antes do início dos anos 90, um atentado à Reforma em curso”. Chega a dizer que a medida contrariaria a Lei 10216, e que o parâ-metro, resíduo do ordenamento anterior à lei, não se aplica mais, e foi substituído em 2006 (Dire-trizes da PPI, Portaria GM). Atualmente, segundo

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os dados do MS temos 0,20 leitos psiquiátricos /1.000 habitantes, mas se formos seguir as di-retrizes de 2006, as internações seriam dados do passado, ou numa proporção muito inferior a atual que segundo dados internacionais são insuficien-tes para responder às demandas populacionais de internação, em situações de crise, desorganização grave e ou complexa do eu, do suporte social ou insuficiência das instituições ambulatoriais.

Apesar das discordâncias acima comentadas o MS afirma que deve patrocinar a ampliação de leitos em hospitais gerais, e está pleiteando através do Grupo de Trabalho sobre Hospital Geral, uma am-pliação do financiamento para este fim. A meta é ter 3.200 leitos em HG, qualificados e articulados aos CAPS, ao sistema urgência/emergência e à atenção básica, mas este número aparentemen-te grande é bastante insuficiente para atender as demandas instaladas e reprimidas. Hoje temos 184.612.814 habitantes e 36.797 leitos psiquiá-tricos instalados. Não esta claro se estes leitos serão leitos acrescidos ao montante existente, ou se serão leitos transferidos dos hospitais psiqui-átricos para os hospitais gerais. É bom lembrar que os pacientes psiquiátricos nem sempre se be-neficiam apenas de leitos, mas que necessitam de todo um contexto onde se pode produzir um tratamento dinâmico, com ocupação, sociabili-zação, lazer, e participação de familiares, mesmo nos períodos de curtas internações. Ao temer as internações e patrociná-las apenas como um pro-cedimento médico standard corremos o risco de perder muito das necessárias abordagens psicos-sociais nos momentos de internação.

O financiamento

De 2002 a 2007 observa-se uma inversão do fi-nanciamento em saúde mental, afirma o MS. Lamentavelmente houve um decrescente inves-timento no financiamento hospitalar e um cres-cente financiamento do sistema ambulatorial, que se implantava progressivamente. Se em 2001 se gastava R$602,77 com saúde mental sendo que

79,54% eram com gastos hospitalares e 20,46% com gastos extra-hospitalares, em passou a se gastar em 2007, R$1.200,37 com saúde mental, 36,65% eram com gastos hospitalares e 63,35% com gastos extra-hospitalares.

O aumento numérico bruto do investimento, ain-da não indica melhoria da relação investimento/cobertura/qualidade no sistema assistencial em saúde mental como um todo e especial nos recur-sos extra-hopitalares. O sistema CAPS ainda não tem projetos arquitetônicos que compatibilizam função e estrutura, e muito menos estão em nu-mero suficiente. O sistema hospitalar que já vinha sendo progressivamente sucateado com um bai-xo financiamento que não garante qualidade de atendimento, ainda hoje se mostra prejudicado, uma vez que o MS insiste que um leito psiquiátri-co custa menos do que um leito da medicina em geral. Em 2009, paga 24 reais por diária de inter-nação completa, incluído hotelaria e atendimen-to médico e de outros profissionais, medicação, exames, etc. enquanto paga no mínimo 45 reais por uma diária de internação na clinica médica. Somente a título de comparação um leito psiqui-átrico para a medicina suplementar (2009) em regime de enfermaria, em Minas Gerais, custa cer-ca de no mínimo 105 reais por dia, excluindo os procedimentos em geral, e se acoplados apenas os atendimentos de terapia ocupacional subiriam para no mínimo 160 reais a diária básica.

Os mecanismos reguladores

Não bastasse a redução do financiamento, os me-canismos reguladores e de fiscalização do sistema hospitalar (ex. PNASH-Psiquiatria) usam de expe-dientes e critérios oriundos do projeto Lei Paulo Delgado que não foram incluídos na Lei 10.216, para avaliar os hospitais psiquiátricos, reduzindo lhes a pontuação, especialmente se indicam ou fazem ECT, ou ainda se internam além do que os gestores estipulam como media oportuna. Pare-cem não entender que se há demanda de interna-ção isso se dá ou por contingência e necessidade clinica ou por insuficiência dos dispositivos am-

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bulatoriais ou falta de suporte social. Insistem em punir os serviços que cumprem sua função no sistema de atendimento. Ainda cabe anotar que os mecanismos sanitários usados para avaliar os hospitais de psiquiatria vêm de outras referencia hospitalares e não respeitam as especificidades da especialidade. A regulação proposta pelo MS não possui a mesma constância ou intensidade na avaliação dos CAPS e dos outros dispositivos.

O alto custo

O MS reconhece que existe um problema para o financiamento do sistema, e reclama aumento de investimento para a saúde, mas não aponta um orçamento objetivo e nem mesmo um critério de locação e metas que permita lidar com uma previsão orçamentária específica. Ressalta que os medicamentos de alto custo e “judicalização” da saúde permitiram uma liberação de cerca de 47.550.885 comprimidos de antipsicóticos atí-picos em 2008 ao custo de R$ 169.935.762,26. Temos que tomar cuidado com aproximações in-devidas quando se trata de investimentos. O que priorizar? A saúde mental certamente se benefi-ciou com os novos pactos políticos e culturais, mas deve ser pensada sempre como uma questão da saúde e, portanto, não deve abrir mão de uma profunda redefinição dos critérios para alto-custo (medicações especiais, TC, RM, RMF, SPECT, PET, EEG, avaliações NP) e tratamentos biológicos (ECT, ETC). A psiquiatria desde os anos 50 vem provando dos efeitos positivos da chamada revo-lução farmacológica. Muitas vezes esquecida, esta revolução trouxe mensuráveis contribuições para os tratamentos psiquiátricos: reduziu o tempo de internação, permitiu novas estratégias para abordagem das crises, prevenção de recaídas e re-cidivas, reduziu sintomas e viabilizou circulação familiar e social dos pacientes com transtornos mentais. Depois dos anos 90, a pesquisa biológica ficou muito mais expressiva e ampliou os recur-sos terapêuticos e propedêuticos. O MS não deve pensar a psiquiatria baseando-se apenas na histó-ria dos baixos investimentos que caracterizaram os anos anteriores.

A participação social

Outro ponto avaliado pelo MS é participação so-cial no planejamento e controle do sistema de saúde mental. Afirma o porta voz do ministério que depois da Lei 10216 o “Sujeito em sofrimen-to” se tornou ator político e protagonista do cui-dado. Acreditam que foram feitas intervenções de inclusão social no campo do cuidado clínico: cul-tura, geração de renda, habitação (“atenção psi-cossocial”), e ainda, que aconteceram avanços na constituição de grupos e movimentos sociais de usuários e familiares (com implicações benéficas na clínica dos transtornos mentais severos).

Não há dúvida de que há uma crescente mobili-zação social em torno da construção de um país de direitos. Foram criados muitos conselhos e co-missões permanentes, conferencias: municipais, estaduais e nacionais de saúde e saúde mental, nas quais a sociedade civil organizada é convo-cada a participar e dizer o que pensa e demanda. Importante melhorar o acesso a estas instâncias representativas e democráticas, garantir diver-sidade de interesses, para que haja construções de pactos sociais legítimos, desatrelar estas co-missões das estratégias automáticas de governa-bilidade e fornecer a estas comissões pareceres técnicos e subsídios que garantam decisões com acesso a informações de qualidade.

Será preciso ainda, neste campo, levar adiante uma profunda discussão sobre estigma, como vem pro-pondo a ABP, para que tenhamos realmente o su-jeito com doença mental, transformado num sujeito ativo e competente, capaz de exprimir sua vontade, circular na cidade, tendo e exercendo direitos. De-vemos patrocinar um amplo debate com o judiciário para que possamos discutir direitos de cidadania para o sujeito com doença mental, sem negar sua diferença, ou incapacitá-lo por antecipação.

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Conclusão

O MS (2009) reconhece que os principais proble-mas do sistema assistencial público de saúde mental no Brasil são a necessidade de: amplia-ção e qualificação de leitos em Hospitais Gerais, consolidação da Saúde Mental na atenção básica, ampliação e qualificação da rede CAPS (CAPS III, CAPSad e CAPSi) nas grandes cidades, melhoria da articulação urgência-emergência/regulação de leitos em alguns municípios de grande porte, am-pliação do cuidado intersetorial para problemas associados ao consumo nocivo de álcool e outras drogas (ex.: crack), ampliação do financiamento.

Certamente que o reconhecimento público des-tes problemas pelo MS abre uma fértil via para os debates sociais e técnicos. No conjunto deste processo vale lembrar que:

1- a reforma da assistência psiquiátrica publica não é mérito de nenhuma corporação profissio-nal isolada, e sim fruto de uma discussão social ampla, que surge com os trabalhadores de saúde mental no final dos anos 70, envolvendo o Estado e a Cultura;

2- a legislação deste debate trouxe compromis-so social e político com a implantação do novo modelo, bem como sua avaliação sistemática e financiamento;

3- a transformação do modelo assistencial psiqui-átrico, e da saúde mental como um todo, deve ser vista como um processo, no qual se possa garantir as melhores condições para um trabalho comum e para o trabalho de cada uma das áreas profissio-nais envolvidas;

4- não se pode admitir que a psiquiatria, que sempre foi ator legítimo do processo de reforma da assistência seja acusada por fins corporativos escusos de ser contra este processo e contra os direitos de cidadania dos pacientes, porque dis-cute publicamente suas propostas de melhoria do sistema assistencial;

5- não se pode admitir que se pense a saúde men-tal com a exclusão da medicina e por conseguinte da psiquiatria, uma vez que ela também defende as dimensões psicológicas e sociais dos transtor-nos mentais.

Para concluir vale citar, de modo adaptado, dois fragmentos do documento internacional produzi-do pelo Parlamento Europeu, sobre metas para a saúde mental (2009):

“Assim sendo seria oportuno reforçar o convite para que todos possam cooperar e contribuir para a ação entre as instituições de saúde, as autorida-des regionais e locais e os parceiros sociais dos sec-tores prioritários para a promoção da saúde mental e do bem-estar da população, incluindo todos os grupos etários e gêneros, origens étnicas e grupos sócio-econômicos, o combate à estigmatização e à exclusão social, o reforço da ação preventiva e da auto ajuda e a prestação de apoio e tratamento eficaz às pessoas com problemas de saúde mental, às suas famílias e aos que delas cuidam.

(…)

Nessa perspectiva, convém não dificultar os esfor-ços da investigação médica pública e privada atra-vés da acumulação de obstáculos administrativos, frequentemente onerosos, nem por uma excessiva restrição quanto á utilização de modelos pertinen-tes utilizados para o desenvolvimento de medica-mentos seguros e eficazes”.

Ainda que existam muitos pontos específicos que poderiam ser listados e gerar propostas de intervenção, seria oportuno anotar que o siste-ma assistencial deve produzir uma descompres-são do sistema CAPS, incluindo-se outros níveis de cuidados, incrementando e ampliando a rede de atenção em saúde mental e se valer de in-dicadores de saúde bem construídos que possam orientar epidemiologicamente o planejamento e as negociações estratégicas, segundo as deman-das sociais.

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Síndrome neuroléptica maligna: Síndrome neuroléptica maligna (hipertermia, estado mental alterado, rigidez muscular, instabilidade autonômica e aumento da creatino fosfoquinase) tem sido associada ao tratamento antipsicótico, incluindo a quetiapina. Caso isto ocorra, Seroquel XRO deve ser descontinuado e tratamento médico apropriado deve ser administrado. Descontinuação: Sintomas de descontinuação aguda, assim como insônia, náusea e vômito, têm sido descritos após uma interrupção abrupta do tratamento com fármacos antipsicóticos incluindo a quetiapina. É aconselhada a descontinuação gradual por um período de pelo menos uma a duas semanas. Uso durante a gravidez e lactação: Categoria de risco na gravidez: C. Seroquel XRO só deve ser usado durante a gravidez se os benefícios justificarem os riscos potenciais. As mulheres devem ser orientadas a não amamentarem enquanto estiverem tomando Seroquel XRO (para maiores informações vide bula completa do produto). Interações medicamentosas: Seroquel XRO deve ser usado com cuidado em combinação com outros medicamentos de ação central e com álcool. A coadministração de carbamazepina aumentou significativamente a depuração de quetiapina, e dependendo da resposta clínica, um aumento da dose de Seroquel XRO deve ser considerado. Doses elevadas de Seroquel XRO podem ser necessárias para manter o controle dos sintomas psicóticos em pacientes que estejam recebendo concomitantemente Seroquel XRO e fenitoína ou outros indutores de enzimas hepáticas (por exemplo: barbituratos, rifampicina, etc). A dosagem de Seroquel XRO deve ser reduzida durante o uso concomitante de quetiapina e potentes inibidores da CYP3A4 (como antifúngicos azóis, antibióticos macrolídeos e inibidores da protease). Outras interações medicamentosas, vide bula completa do produto. Reações adversas: As reações adversas mais comumente relatadas com a quetiapina são: tontura, sonolência, boca seca, sintomas de descontinuação (insônia, náusea, cefaleia, diarreia, vômito, tontura e irritabilidade), elevações dos níveis de triglicérides séricos, elevações do colesterol total, ganho de peso, leucopenia, neutropenia, taquicardia, visão borrada, constipação, dispepsia, astenia leve, edema periférico, irritabilidade, elevações das transaminases séricas (ALT, AST), aumento da glicose no sangue para níveis hiperglicêmicos, elevações da prolactina sérica, síncope, sintomas extrapiramidais, aumento do apetite, rinite, hipotensão ortostática e sonhos anormais e pesadelos (para maiores informações vide bula completa do produto). Posologia: Seroquel XRO deve ser administrado uma vez ao dia, por via oral, com ou sem alimentos. Esquizofrenia e Episódios de mania associados ao transtorno afetivo bipolar: a dose total diária para o início do tratamento é de 300 mg no dia 1, 600 mg no dia 2 e até 800 mg após o dia 2. A dose deve ser ajustada até atingir a faixa considerada eficaz de 400 mg a 800 mg por dia, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente. Para terapia de manutenção em esquizofrenia não é necessário ajuste de dose. Troca de terapia a partir de Seroquel: Para maior conveniência de dose, pacientes em tratamento contínuo com doses divididas de Seroquel podem trocar o tratamento para Seroquel XRO nas doses totais diárias. Pode ser necessário ajuste de dose individual. Insuficiência hepática: A quetiapina é extensivamente metabolizada pelo fígado. Portanto, Seroquel XRO deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência hepática conhecida, especialmente durante o período inicial. Pacientes com insuficiência hepática devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada diariamente em incrementos de 50 mg/dia até atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente. Idosos: A depuração plasmática média de quetiapina foi reduzida em 30% a 50% em pacientes idosos quando comparados aos pacientes jovens. Pacientes idosos devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada em incrementos de 50 mg/dia até atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente (para maiores informações vide bula completa do produto). Superdose: A maioria dos pacientes com superdosagem não apresentou eventos adversos ou recuperou-se completamente dos eventos adversos. Em geral, os sinais e sintomas relatados foram resultantes da exacerbação dos efeitos farmacológicos conhecidos da quetiapina, isto é, sonolência e sedação, taquicardia e hipotensão. Não há antídoto específico para a quetiapina. Supervisão médica e monitoração cuidadosas devem ser mantidas até a recuperação do paciente. Apresentações: Embalagens com 10 e 30 comprimidos revestidos de liberação prolongada de 50 mg, 200 mg e 300 mg. USO ADULTO/USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto. (SER_XRO006) AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Seroquel® XRO. MS – 1.1618.0232.

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No dia 21 de agosto, foi realizada a primeira reunião da Comissão Brasileira sobre Drogas e Democracia. O grupo tem o objetivo de discutir o tema com a sociedade civil e deslocar o foco da repressão para o tratamento dos usuários. Entre os participantes estão per-sonalidades como o ex-presidente Fernando Henrique Cardoso e os

ministros do Supremo Tribunal Federal Carlos Velloso e Ellen Gracie.

Com a criação do grupo, o assunto teve a repercussão naturalmente dispensada às personalidades que integraram a comissão (veja abaixo a lista de integrantes). Como a proposta geral é focar no tratamento, a iniciativa pode render bons resul-tados. A própria Associação Brasileira de Psiquiatria, por meio do Departamento de Dependência, vem defendendo, junto com outras organizações científicas, que o consumo de drogas – legais ou não – deve ser encarado como um problema social e de saúde pública.

Contudo, nota-se que a constituição da Comissão Brasileira sobre Drogas e Demo-cracia é pouco democrática, pois carece de posicionamentos cientificamente fun-damentados. Curiosamente, há somente um profissional de saúde entre os 27 parti-cipantes, o médico e escritor Dráuzio Varela. Não se trata de crítica à participação de setores diversos da sociedade, já que o tema é multidisciplinar, mas a presença de quem trabalha e faz pesquisa na área, um especialista, é imprescindível. Se isso não acontece, o grupo passa a servir apenas para validar e repercutir proposições ideológicas, que estão longe de incluir uma das ciências do século XXI, a neuroci-ência das drogas.

Um bom exemplo de como a ausência de profissionais com conhecimento técnico e boas práticas permite avaliações equivocadas, é a proposta de legalização do consu-mo de drogas consideradas “leves”, como a maconha. De forma geral, a abordagem indicada por entidades científicas é a criação de uma política contextualizada para as drogas, na qual a descriminalização é preconizada dentro da realidade social, cultural e demográfica de cada país, além de incluir medidas repressivas, preventivas e assistenciais. A legalização permite o acesso às drogas e, obviamente, aumenta o seu consumo.

e SaúdeDrogas, Democracia

João Alberto CarvalhoPresidente da Associação Brasileira de Psiquiatria

Ana Cecília Petta Roselli MarquesCoordenadora do Departamento de Dependência Química

OpiniãoDrogas e Democracia

debate hoje | 43

Vale a pena lembrar que a lei brasileira sobre drogas acabou de ser modificada, e atualizou o entendimento e o manejo de uma questão complexa. Existem vários tipos de relações dos indivíduos com as drogas e quem deve ser penalizado é o traficante e não os diferentes usuários. Na realidade, é a política sobre drogas que precisa ser revisitada, não a lei.

Além disso, a temática proposta pela Comissão deveria ser mais ampla. Se existe o entendimento da comple-xidade do problema, é preciso esclarecer que antes de realizar qualquer mudança na lei é necessário equiparar a atenção à saúde, treinar adequadamente os profissionais e cuidar dos familiares. Dependência é também um problema de saúde, que se resolve com avaliação de necessidade de cada local, adequação dos recursos e pro-cedimentos baseados em evidências científicas e, ao final, avaliação da efetividade. Para resolver um problema tão complexo, a política sobre drogas hoje deveria estar de braços dados com a ciência.

Composição atual da Comissão Brasileira sobre Drogas e Democracia:1. Carlos Costa - Líder comunitário2. Carlos Velloso - Ministro do Supremo Tribunal Federal3. Celina Carpi - Presidente do movimento “Rio Como Vamos”4. Celso Fernandes - Presidente da Visão Mundial Brasil5. Daiane dos Santos - Ginasta olímpica6. Dráuzio Varela - Médico e escritor7. Ellen Gracie - Ministra do Supremo Tribunal Federal8. Edmar Bacha - Economista, ex-diretor do Banco Central9. Joaquim Falcão - Diretor da Escola de Direito da FGV10. João Roberto Marinho - Vice Presidente das Organizações GLOBO11. Jorge Hilário Gouvea Vieira - Advogado 12. Cel Jorge da Silva Cel PM, Ex-Chefe do Estado Maior da PM do Rio, Doutor em Sociologia 13. José Murilo de Carvalho - Doutor em Ciência Política, membro da Academia Brasileira de Letras14. Lilia Cabral - Atriz15. Luiz Alberto Gomes de Souza - Sociólogo16. Maria Clara Bingerman - Decana da Faculdade de Teologia da PUC RJ17. Marcos Vinicios Rodrigues Vilaça - Ensaísta e poeta, membro da Academia Brasileira de Letras18. Paulo Gadelha - Presidente da FIOCRUZ 19. Paulo Teixeira - Deputado Federal (PT/SP) 20. Pedro Moreira Sales - Presidente do Conselho Itaú Unibanco21. Popó - Ex-campeão mundial de boxe22. Regina Maria Filomena Lidonis De Luca Miki - Coordenadora da CONSEG e ex-Secretaria de Defesa Social da Prefeitura de Diadema23. Regina Novaes - Antropóloga, Ex-presidente do Conselho Nacional da Juventude24. Roberto Lent - Neurocientista, UFRJ25. Rosiska Darcy de Oliveira - Escritora, co-presidente do movimento “Rio Como Vamos”26. Viviane Senna - Presidente da do Instituto Ayrton Senna27. Zuenir Ventura - Jornalista

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Recentemente, divulgou-se a opinião sobre o futuro da política de drogas no Brasil do ex-presidente Fernando Henrique Cardoso, que defende maior liberdade de uso da maconha. Fernando Henrique dis-se que um mundo sem drogas é inimaginável, expressando a visão da Comissão Brasileira sobre Drogas e Democracia. Ao alegar que a

sociedade conviverá sempre com as drogas, defende com uma clara distorção da racionalidade a ideia de que isso deveria tornar os usuários imunes ao sistema criminal. Teríamos uma inovação na área dos direitos humanos, na qual todos nós deveríamos ter o direito de continuar usando drogas ilícitas, independen-temente das consequências negativas para o indivíduo e para a sociedade. Por essa visão, seria um abuso dos direitos individuais qualquer constrangimento ao uso de drogas.

No Brasil, a lei que regula o consumo de substâncias (Lei nº 11.343/2006) trouxe mudanças significativas, com menor rigor penal para o usuário. Ainda não se sabe se produziu alguma diminuição do consumo de drogas. Todas as evidências indicam o contrário. Em relação à maconha e à cocaína, somos um dos poucos países do mundo onde o consumo está aumentando. No mínimo, essa nova lei não impediu esse aumento. Estamos com maior liberdade para usar drogas, mas os usuários con-tinuam tão desinformados e desassistidos de tratamento quanto antes.

A defesa do direito ao uso de drogas é uma visão por demais simplista e não leva em consideração a complexidade do uso de substâncias, em particular as modificações que o uso de drogas provoca no sistema nervoso central. Parte-se do princípio de que todos os usuários de drogas teriam plenas capacidades de decidir sobre o seu consumo. Não podemos afirmar que todos os que usam drogas estejam comprometi-dos quanto ao seu julgamento, mas podemos argumentar que uma parte significati-va dos usuários apresenta diminuição de sua capacidade de tomar decisões.

não usarDROGAS

O direito de

Ronaldo LaranjeiraProfessor titular de Psiquiatria da Unifesp, é coordenador do Instituto

Nacional de Políticas do Álcool e Drogas (Inpad) do CNPq

Artigo publicado no jornal O Estado de S. Paulo, em 28/09/2009

OpiniãoDrogas e Democracia

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As drogas que produzem dependência alteram a capacidade de escolher quando, quanto e onde usar. É ilusório pensar que um dependente químico tenha total liberdade sobre o seu comportamento e possa decidir plena-mente sobre a interrupção do uso. É por isso que os dependentes persistem no comportamento, com grandes prejuízos individuais, para sua família e para a sociedade.

Se, por um lado, a opinião de Fernando Henrique carece de legitimidade com relação aos direitos humanos bá-sicos, pois não existe um direito ao uso de drogas ilícitas, por outro, temos aspectos do debate que não foram mencionados. Por exemplo: existe uma relação entre saúde e direitos humanos. As Nações Unidas e a Organi-zação Mundial da Saúde desenvolveram recentemente o conceito de que todos deveriam ter o direito ao mais alto padrão de saúde possível (right to the highest attainable standard of health). É um conceito relativamente novo, com não mais de dez anos. Afasta-se de declarações vagas sobre saúde e responsabiliza a sociedade e o sistema de saúde pela implementação de políticas que garantam a qualidade dos cuidados.

Recentemente o Estado de São Paulo deu um bom exemplo de garantia do mais alto padrão de saúde possível ao proibir o fumo em todos os ambientes fechados. O que se garantiu nessa nova lei não foi o direito de fumar, mas o direito de a maioria da população ser preservada do dano da fumaça. Mesmo os fumantes têm o seu direito a um mais alto padrão de saúde garantido ao ser estimulado a fumar menos. Esse foi um exemplo de como é possível termos intervenções governamentais que preservem o direito à saúde e ao mesmo tempo sinalizem uma intolerância ao consumo de uma droga que mata um número substancial de cidadãos.

Experiências de sucesso em outros países apontam na direção de combinar estratégias, do setor de Justiça com o setor educacional e de saúde, para que se obtenham melhores resultados. Leis que sejam respeitadas e fiscalizadas tendo como objetivo o bem comum. A Lei Seca, que proíbe o beber e dirigir, identifica o indivíduo e impõe sanções, também pode ser um exemplo, pelo número de vidas salvas até o momento. O fato de se criar uma intolerância com o fumar ou com o beber e dirigir em nenhum momento produziu desrespeito aos cidadãos que fumam ou bebem.

No Brasil não temos uma política de prevenção do uso de drogas. Deixamos os milhões de crianças e adoles-centes absolutamente sem nenhum tipo de orientação sobre prevenção do uso de substâncias. Fornecemos muito mais informações sobre o meio ambiente do que com os cuidados de saúde. Temos uma boa política de prevenção ambiental, mas não temos com relação às drogas. Não temos um sistema de tratamento compatível com a magnitude do problema, deixando milhares de usuários completamente desassistidos.

O tema proposto por Fernando Henrique Cardoso é importante, traz a oportunidade de debatermos que tipo de política construir para a próxima geração. Queremos uma sociedade em que o uso de drogas seja um direito ad-quirido? Ou queremos uma sociedade muito mais ativa, em que o sistema de Justiça funcione em sintonia com os sistemas de saúde e educacional e possamos criar ações baseadas em evidências científicas para diminuir o custo social das drogas?

Talvez um mundo sem drogas jamais exista. Como também não existirá um mundo sem crimes ambientais ou sem violações dos direitos humanos. Isso, no entanto, não é desculpa para descartar o ideal e continuar a lutar pelo objetivo de um mundo melhor. Tolerar as drogas, banalizar o seu consumo não é a melhor opção para uma sociedade que valorize a saúde e os melhores valores de respeito à dignidade humana.

JANSSEN-CILAGF A R M A C Ê U T I C A

REFERÊNCIAS: 1. Taylor M e cols. Towards Consensus in the Long-Term Management of Relapse Prevention in Schizophrenia. Hum Psychopharmacol. 2005; 20(3):175-81. INFOC Nº 15693052. 2. Medori R e cols.Relapse Prevention and Effectiveness in Schizophrenia with Risperidone Long-Acting Injectable (RLAI) Versus Quetiapine. Pôster no 4-402 apresentado no 161o Encontro da American Psychiatry Association (APA),EUA, 2008. INFOC Nº 249301. 3. Schmauss M e cols. Efficacy and Safety of Risperidone Long-Acting Injectable in Stable Psychotic Patients Previously Treated With Oral Risperidone. Int Clin Psychopharmacol.2007; 22(2):85-92. INFOC No 17293708. 4. Bai YM e cols. A Comparative Efficacy and Safety Study of Long-Acting Risperidone Injection and Risperidone Oral Tablets Among Hospitalized Patients: 12-WeekRandomized, Single-Blind Study. Pharmacopsychiatry. 2006; 39(4):135-41. INFOC Nº 16900609.

Interação Medicamentosa: carbamazepina.Contraindicação: hipersensibilidade à risperidona ou a qualquer componente da fórmula.

Agos

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1

Sua prescrição pode refletir no prognóstico de seu paciente.

• Na esquizofrenia, recaídas estão associadas com piores prognósticos.1

• Risperdal® Consta® reduz recaídas e hospitalizações.2,3*

• Risperdal® Consta® tem melhor perfil de efeitos colaterais e menores níveis de prolactina do que a risperidona oral.4

*Em estudo comparativo com quetiapina (recaída) e com pacientes previamente tratados com risperidona oral (hospitalização)

Risperdal® Consta® (risperidona). Forma farmacêutica e apresentações: Pó injetável e diluente em embalagem contendo: 1 frasco-ampola com pó injetável (25 mg; 37,5 mg ou 50 mg de risperidona), 1 seringa preenchida contendo 2 mL de diluente para reconstituição, 1 dispositivo (SmartSite®) para auxiliar na reconstituição e 1 agulha (Needle-Pro®) para aplicação no paciente. Uso adulto. Indicações e posologia:tratamento de pacientes com esquizofrenia, incluindo o primeiro episódio psicótico, exacerbações esquizofrênicas agudas, esquizofrenia crônica e outros transtornos psicóticos, nos quais sintomas positivos e/ou negativos sejamproeminentes. Manutenção da melhora clínica, durante o tratamento de manutenção em pacientes que tenham apresentado uma resposta inicial ao tratamento com a risperidona por via oral. Deve ser administrado a cadaduas semanas por injeção intramuscular profunda na região glútea, alternando-se o lado da aplicação da injeção. Não administrar por via intravenosa. Adultos: dose recomendada é 25 mg em injeção intramuscular acada 2 semanas. Alguns pacientes podem se beneficiar de doses maiores, de 37,5 mg ou 50 mg. Em estudos clínicos com 75 mg não foram observados benefícios adicionais. Doses maiores que 50 mg por duas semanasnão são recomendadas. Cobertura antipsicótica suficiente deve ser assegurada durante o intervalo de 3 semanas após a primeira injeção. A dose não deve ser aumentada com freqüência maior do que 1 vez a cada 4 semanas. O efeito do ajuste posológico não deve ser esperado antes de 3 semanas após o aumento da dose. Idosos: a dose recomendada é de 25 mg em injeção intramuscular a cada 2 semanas. Pacientes com insuficiência renalou hepática: não foi estudado em pacientes com insuficiência hepática e renal. Se houver necessidade de tratar este grupo de pacientes, recomenda-se iniciar o tratamento com 0,5 mg de risperidona, por via oral, 2 vezes/dia, durante a primeira semana. Na segunda semana, pode-se administrar 1 mg duas vezes ao dia ou 2 mg uma vez ao dia. Se uma dose oral de pelo menos 2 mg/dia for bem tolerada, Risperdal® Consta® (nadose de 25 mg) pode ser administrado a cada 2 semanas. Contra-indicações: hipersensibilidade à risperidona ou a qualquer componente da fórmula. Precauções e advertências: Em pacientes virgens de tratamentocom a risperidona, recomenda-se estabelecer a tolerabilidade da risperidona oral, antes de iniciar o tratamento com Risperdal® Consta®. Pacientes idosos com demência tratados com antipsicóticos atípicos tiveram um aumento na mortalidade quando comparado a placebo. Em estudos clínicos de Risperdal® controlados com placebo nesta população, a incidência de mortalidade foi 4,0% para pacientes tratados com Risperdal®

comparado à 3,1% em pacientes tratados com placebo. A idade média de pacientes que vieram à óbito era 86 anos (intervalo de 67 a 100 anos). Em estudos controlados de Risperdal® com placebo em pacientes idososcom demência, uma maior incidência de mortalidade foi observada em pacientes tratados com furosemida e risperidona quando comparado aos pacientes tratados com risperidona isolada ou furosemida isolada. Oaumento na mortalidade em pacientes tratados com furosemida e risperidona foi observado em dois de quatro estudos clínicos. Deve-se ter cautela e avaliar os riscos e benefícios desta combinação antes da decisão deuso. Não houve aumento na incidência de mortalidade entre pacientes recebendo outros diuréticos concomitantemente com risperidona. Independente do tratamento, desidratação foi um fator geral de risco para mortalidade e deve, portanto, ser evitada cuidadosamente em pacientes idosos com demência. Eventos adversos vasculares cerebrais: estudos clínicos controlados com placebo realizados em pacientes idosos com demência mostraram uma incidência maior de eventos adversos vasculares cerebrais (acidentes vasculares cerebrais e episódios de isquemia transitória), incluindo óbitos, em pacientes (idade média: 85 anos, intervalo de73 a 97 anos) tratados com Risperdal® comparados aos que receberam placebo. Cautela em: doença cardiovascular (devido a possibilidade de ocorrência de hipotensão ortostática), discinesia tardia, sintomas extrapiramidais, síndrome neuroléptica maligna, insuficiência renal ou hepática, doença de Parkinson ou Demência com Corpos de Lewy, epilepsia e hiperglicemia (diabetes preexistente). A segurança durante a gestação não estáestabelecida. Sintomas extrapiramidais reversíveis em neonatais foram observados pós-comercialização da risperidona durante o último trimestre de gravidez. Portanto, Risperdal® Consta® só deve ser usado durante a gestação se osbenefícios compensarem os riscos. Mulheres em uso de Risperdal® Consta® não devem amamentar. O risco-benefício deve ser avaliado ao prescrever antipsicóticos, incluindo Risperdal® Consta®, para pacientes com demência de corpos de Lewy ou Doença de parkinson, em razão do possível aumento do risco de síndrome neuroléptica maligna ou da piora dos sintomas parkinsonianos. Assim como com outros antipsicóticos, deve-seter cuidado ao prescrever Risperdal® Consta® em pacientes com história de arritmias cardíacas, em pacientes com síndrome do intervalo QT prolongado e em uso concomitante de medicamentos que sabidamente prolongamo intervalo QT. A risperidona pode interferir com atividades que exijam atenção. Durante o tratamento o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.Risperdal® Consta® pode intensificar o efeito do álcool. Assim, não tome bebidas alcoólicas enquanto estiver fazendo uso do produto. Interações medicamentosas: possível antagonismo da levodopa e outros agentesdopaminérgicos. A carbamazepina pode reduzir os níveis plasmáticos da fração antipsicótica ativa da risperidona. Na descontinuação do uso de carbamazepina ou de outros indutores de enzimas hepáticas, a dose derisperidona deve ser reavaliada e, se necessário, reduzida. O topiramato reduz moderadamente a biodisponibilidade da risperidona, mas não da fração antipsicótica ativa. Portanto, esta interação provavelmente não apresenta significância clínica. Fenotiazínicos, antidepressivos tricíclicos e beta-bloqueadores podem aumentar as concentrações plasmáticas da risperidona. Cimetidina e ranitidina aumentam a biodisponibilidade da risperidona, mas apenas de forma marginal a biodisponibilidade da fração antipsicótica ativa. Fluoxetina e paroxetina, inibidores do CYP 2D6, aumentam a concentração plasmática de risperidona, mas menos que a concentração da fração antipsicótica ativa. Quando fluoxetina ou paroxetina é iniciada concomitantemente ou descontinuada, o médico deve reavaliar a dose de Risperdal® Consta®. Veja, no item “Advertências ePrecauções”, o aumento da mortalidade em pacientes idosos com demência recebendo furosemida oral concomitantemente com Risperdal®. Reações adversas: efeitos colaterais muito comuns (mais de 1 em 10 pacientes)talvez incluam: dificuldade para dormir, ansiedade, depressão, irritabilidade e dificuldade em permanecer parado; dor de cabeça, infecção no nariz e na garganta; tremores, redução e rigidez dos movimentos, posturainstável. Efeitos colaterais comuns (mais de 1 em 100 pacientes mas menos que 1 em 10 pacientes): irritabilidade, inquietação, aumento de peso, constipação, tontura, dor nas costas, fadiga, gripe, diarreia, náusea, vômito, espasmo muscular, dor nos braços e nas pernas, tosse, sonolência, dor articular, infecção das vias aéreas, desconforto estomacal, aumento do nível sanguíneo do hormônio prolactina, distúrbio do sono, dor de dente,movimentos involuntários da face ou músculos dos membros, pressão arterial alta, erupção cutânea, secreção excessiva de saliva, infecção do trato urinário, congestão nasal, garganta infl amada, boca seca, sono, perdade peso, dor abdominal, dor no local da administração, dor muscular, aumento da temperatura corpórea, fraqueza muscular, ausência de menstruação, enzimas hepáticas aumentadas, queda, batimentos cardíacos acelerados, dificuldade de respirar, disfunção erétil, visão turva, dor torácica, inchaço dos braços e das pernas, secreção nas mamas, diminuição da hemoglobinas ou da contagem de hemácias (anemia), pressão arterial baixa, incontinência urinária, vermelhidão na pele, infecção estomacal, açúcar sangüíneo aumentado, infecção do ouvido, infecção pulmonar (pneumonia), infecção nasal, conjuntivite, condução elétrica anormaldo coração, traçado elétrico anormal do coração (ECG), quadro semelhante à gripe, infecção sinusal, infecção viral, sensação de tontura quando está parado. Superdose: Sintomas: sonolência e sedação, taquicardia ehipotensão arterial e sintomas extrapiramidais. Aumento do intervalo QT e convulsões foram relatados com superdose. Torsade de Pointes foi relatado em combinação de de Risperdal® oral e paroxetina. Em caso de superdose aguda, deve-se considerar a possibilidade do envolvimento de múltiplos fármacos. Tratamento: estabelecer e manter vias aéreas livres, garantindo boa ventilação, com oxigenação adequada. Monitorização cardiovascular deve ser instituída imediatamente, incluindo ECG contínuo para detecção de possíveis arritmias. Não existe antídoto específico para Risperdal® Consta®. Portanto, apenas medidas de suporte devem serinstituídas. Hipotensão arterial e colapso circulatório devem ser tratados com medidas adequadas, como infusão de líquidos e/ou administração de agentes simpatomiméticos. Na ocorrência de sintomas extrapiramidaisgraves, medicação anticolinérgica deve ser administrada. Monitorização intensiva, com rigorosa supervisão médica, deve ser mantida até a recuperação do paciente.Venda sob prescrição médica, com retenção da receita. A persistirem os sintomas o médico deverá ser consultado. Janssen-Cilag Farmacêutica. Reg. MS -1.1236.0031. Informações adicionais para prescrição: vide bula completa. INFOC 0800.7013017 - www.janssencilag.com.br Cód: R-CCDS1008_NovaIndicação.

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Revista Psiquiatria Hoje 25.08.09 11:54 Page 1

debate hoje | 47

PosicionamentoPsiquiatria Geriátrica

Terceira idade:o futuro (e o presente)da saúde mental

Segundo divulgado pelo Instituto Brasi-leiro de Geografia e Estatística, o en-velhecimento da população e a queda do índice de natalidade são dois dos principais desafios para o futuro do sis-

tema de saúde brasileiro. Como o tratamento de idosos necessita de mais recursos que a média da população, é previsto um crescimento dos gastos com saúde superior ao crescimento do Produto Interno Bruto.

Pela relevância do tema, a Associação Brasileira de Psiquiatria destaca e esclarece aos associados suas repercussões para a especialidade. No trecho destinado à terceira idade, as “Diretrizes para um modelo de assistência integral em saúde mental” já demonstram preocupação com a estrutura do sistema de saúde pública, mediante a tendência de envelhecimento populacional no Brasil.

O documento destaca textualmente que com o crescimento da expectativa de vida e do número de

pessoas acima de 65 anos de idade, “o aumento em gastos com saúde e previdenciários adquire impor-tância capital, visto que os idosos são responsáveis por uma ampla fatia dos custos envolvidos na as-sistência médica oferecida pelo Estado”.

Na área de saúde mental, são duas as doenças que mais preocupam nessa fase da vida. O mal de Alzheimer, que tem prevalência de 5% aos 65 anos e alcança até 20% a partir de 85 anos, e a depressão, que é considerada um dos quatro gi-gantes da geriatria (os outros três são demência, quedas e infecções).

Nesse sentido, vale reafirmar o posicionamento técnico de nossa instituição, já afirmado em nos-sas Diretrizes.

As principais causas para institucionalização de idosos são os quadros de agitação ou agressividade e a dependência para realizar atividades cotidia-nas. Essas características evidenciam a necessidade

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de especialização na área, que é multiplicada pelo crescimento da demanda populacional.

Assim, destaca-se a relevância da formação e do atendimento especializado em psiquiatria geriátri-

ca em todos os níveis, com todos os profissionais envolvidos no atendimento: médicos, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfer-meiros, assistentes sociais e musicoterapeutas. Por fim, sobre a estrutura da rede de atendimento necessária para essa população, transcrevemos os cinco passos expostos pelas Diretrizes: 1. Reconhecimento de casos de depressão e demên-cia, além de quadros de ansiedade e de psicoses pelas equipes de saúde no serviço primário. Trei-namento dessas mesmas equipes em instrumentos básicos de rastreio e quantificação de transtornos, com escalas validadas em nosso meio.

PosicionamentoPsiquiatria Geriátrica

“No trecho destinado à terceira idade, as “Diretrizes para um modelo de assistência integral em saúde mental” já demonstram preocupação com a estrutura do sistema de saúde pública, mediante a tendência de envelhecimento populacional no Brasil.”

2. Encaminhamento desses casos para os ambula-tórios, onde os diagnósticos dos casos suspeitos podem ser refinados e o tratamento instituído. Estes casos serão contra- referidos para a rede primária, onde o acompanhamento deverá se dar. 3. Organização de aulas e equipes de educação so-bre temas referentes a idosos na comunidade, jun-tamente com associações de idosos e de parentes de pessoas com doenças psiquiátricas de idosos. 4. Estabelecimento de uma rede integrada de atendimento terciário e quaternário para casos que necessitem de internação. 5. Formação de centros de referência para idosos com demência e depressão por todo o país, não apenas para o tratamento multidisciplinar, e o estabelecimento de Centros-Dia para reabilitação voltados para atividades de vida diária e também para garantir a distribuição de medicamentos de alto custo para demência, psicose e depressão ne-cessários aos usuários idosos.

João Alberto CarvalhoPresidente da Associação Brasileira de Psiquiatria

Luiz Alberto HetemVice-presidente e coordenador do colegiado de de-partamentos da ABP

Sergio Luís BlayCoordenador do Departamento de Psiquiatria Ge-riátrica

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ArtigoPreconceito

Direitos Humanose o Projeto Discriminação

Os grupos discriminados estão conse-guindo importantes conquistas so-ciais, políticas, institucionais, traba-lhistas e jurídicas.

Coincide em 2008 o início do nosso projeto e as prévias do Partido Democrático entre H. Clinton e Barack Hussein Obama e depois a disputa entre o último e J. McCain do P. Republicano.

Certamente a eleição de um negro, filho de pai mu-çulmano, para presidente da maior potência mun-dial com sua triste história de racismo é uma dos grandes marcos na luta contra as discriminações.

Se os Estados Unidos elegeram um negro, certa-mente todos grupos discriminados passaram a ter mais esperança nas suas lutas. Ainda mais agora depois de ganhar o Nobel da Paz.

Aqui em nosso país estamos vivendo também uma situação de avanços na luta pela igualdade dos di-reitos humanos e pela aceitação da diversidade.

Acabamos de ter uma conquista importante com a aprovação do Estatuto da Igualdade Racial e há

Dr. Telmo KiguelCoordenador do Departamento de Psicoterapia e Coordenador

do Projeto Discriminação

grandes possibilidades que isso também ocorra com a criminalização da homofobia e a lei das cotas sociais e raciais nos vestibulares de univer-sidades públicas.

É sabido que as cotas já estão sendo implementa-das em algumas universidades e tribunais já estão condenando o racismo e a homofobia.

Em várias cidades do Brasil ocorrem, diariamente, debates sobre racismo, homofobia, discriminação contra mulheres, crianças, adolescentes, idosos, doentes e deficientes físicos e mentais, anti-se-mitismo, xenofobia, etc.

Pesquisas bem conduzidas tem sido feitas em nosso país e dessas salientamos duas, publicadas nos últimos meses e com grande repercussão en-tre os interessados no tema.

“Pesquisa sobre Preconceito e Discriminação no Ambiente Escolar” do Prof. José Afonso Mazzon (USP) realizada pela Fundação Instituto de Pes-quisas Econômicas (FIPE) e a pedido do Institu-to Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP/MEC).

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“Direitos Humanos e as Práticas de Racismos: O que Faremos com os Brancos Racistas?”. Tese de doutora-do do Prof. Ivair Augusto Alves dos Santos (UNB).

Outro acontecimento recente é a decisão da As-sembléia Geral da ONU de criar uma agência única para as mulheres que deverá ter um status maior que os quatro organismos já existentes dedicado às mulheres. Será dirigido por uma Subsecretária-Geral, terceiro cargo em importância dentro do Sistema ONU.

Quanto ao Projeto Discriminação – ABP Comunidade, que o leitor pode conhecer no link: http://www.abpcomunidade.org.br/projeto_discriminacao/ , podemos informar que ele experimenta todos percalços de uma experiência pioneira.

Desde o início, nem a coordenação, nem a diretoria tinham uma idéia muito clara de como e quais ca-minhos percorreríamos para conseguir atingir o nos-so objetivo principal que é a participação da nossa especialidade nos debates que acontecem no país sobre as mais diversas formas de discriminações.

Baseados na compreensão de que o processo discri-minatório é de origem emocional e que o os grupos discriminados tem como conseqüência um sofri-mento psíquico decorrente do ataque (agressão) discriminatório, nada mais natural de que nós, psi-quiatras, participarmos desse debate para ajudar-mos os discriminados no enfrentamento (externo) dos discriminadores e (interno) no seu sofrimento mental decorrente da ação discriminatória.

Talvez o obstáculo mais importante que nos depa-ramos foi com a surpresa (resistência) de nossos

interlocutores quanto à entrada de psiquiatras (ABP) nesse debate.

Em contrapartida, desde o início, encontramos par-ceiros na imprensa com importante sensibilidade-afinidade psicológica para entender nossos objeti-vos e a partir daí agir como divulgadores do PD.

Estamos nos referindo ao médico sanitarista, es-critor e membro da Academia Brasileira de Letras Moacyr Scliar; ao jornalista Roberto Brenol de An-drade (Jornal do Comércio – RS); à Rádio Guaíba e Jornal Correio do Povo (RS); à Rádio Bandeirantes (RS) e Jornal o Sul; e a muitos blogs e instituições conhecidas por sua luta contra as discriminações.

E por fim, no mês de agosto, na IX JORNADA GAÚ-CHA DE PSIQUIATRIA, realizamos o I ENCONTRO DO PD com o tema DISCRIMINAÇÃO: FRONTEIRAS DA NORMALIDADE.

Constou de uma conferência do Dr. Ivair Augusto Alves dos Santos, secretário executivo do Conse-lho Nacional de Combate à Discriminação (SEDH da Presidência da República) seguido de um deba-te com o Des. Rui Portanova (Tribunal de Justiça – RS) e com o público presente.

O sucesso do evento e do projeto pode ser medi-do, ate agora, pelo convite, já oficializado, que recebemos da Secretaria Especial de Direitos Hu-manos para apresentarmos o PD na Câmara Fede-ral, em Brasília, e para eventos em conjunto com a Secretaria de Justiça do Estado do RJ e de SP.

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