DECIO BRUNONI Unifesp – cgm

deciobrunoni@uol.com.br

IX CURSO E APERFEIÇOAMENTO NO DIAGNÓSTICO DE ANOMALIAS

CONGÊNITAS

Decio Brunoni Centro de Genética Médica - UNIFESP

. AC: conceitos e definições

. Os registros de AC . O ECLAMC

. A Clearinghouse . A CID 10

Defeitos congênitos 3 a 4% dos recém-nascidos vivos; . AC maiores . AC menores . Defeitos isolados . Defeitos associados 1/3 causas genéticas. 0,6% - aberrações cromossômicas.

CATEGORIAS

. malformações . deformidades

. disrupções . displasias

Categorias diagnósticas possíveis em recém-nascidos vivos com anomalias congênitas Anomalia congênita isolada Malformação Disrupção Deformidade Displasia Anomalias congênitas associadas Associação Sequencia malformativa/deformativa/displásica . com etiologia definida . sem etiologia definida Síndromes malformativas Causa cromossômica Causa gênica . com defeito bioquímico conhecido . defeito bioquímico não conhecido Causa ambiental Causa não definida

A maioria dos defeitos congênitos são : malformações congênitas isoladas menores e maiores

Os defeitos associados podem ser

pares múltiplos

1. Associações 2. Síndromes patogênicas 3. Sindromes etiológicas

DIAGNÓSTICO DE DEFEITOS CONGÊNITOS EM RECÉM-NASCIDOS

OS MITOS

10 mito: os defeitos congênitos são de diagnóstico difícil

20 mito: os defeitos congênitos são condições clínicas muito complexas – síndromes

30 mito: são necessários especialistas para diagnosticar os defeitos congênitos

40 mito: são necessários exames complementares muito complexos para diagnosticar os defeitos

congênitos

DIAGNÓSTICO DE DEFEITOS CONGÊNITOS EM RECÉM-NASCIDOS

O EXAME FÍSICO

1. O principal método para diagnosticar os defeitos congênitos morfológicos é o exame

físico

2. A melhor maneira de fazer o exame físico é descrever o que se observa

O EXAME FÍSICO

A MAIORIA DOS DEFEITOS CONGÊNITOS SÃO MALFORMAÇÕES ISOLADAS RECONHECIDAS

NO RECÉM-NASCIDO PELA SIMPLES OBSERVAÇÃO DA CRIANÇA

Anomalias congênitas menores isoladas: freqüências de todos os tipos diagnosticados em 39.295 nativivos do HSPE Diagnósticos N /1000 1: Fosseta pré-auricular 300 7,63 131 Mamilo extra-numerário 235 5,98 167 Nevo pigmentado plano 222 5,65 177 Ortolani positivo 214 5,44 184 Apêndices pré-auriculares 141 3,59 279 Hemangioma plano 121 3,08 325 Polidactilia pós-axial do 5o dedos da mão 96 2,44 409 Artéria umbilical única 89 2,26 442 Fosseta sacral 52 1,32 756 Cavalgamento de dedos dos pés 20 0,51 1965 Outros apêndices cutâneos 10 0,25 3930 Sindactilia entre 2o e 3o dedos dos pés 9 0,23 4366 Mancha mongólica intensa 4 0,10 9824 Total de anomalias menores isoladas 1513 38,50 26

Anomalias congênitas maiores isoladas. Freqüências dos principais diagnósticos em 39.295 Nativivos do HSPE. Diagnósticos N /1000 1: Pés tortos – todos os tipos 88 2,24 446 Hipospádia 66 1,68 595 Lábio leporino 16 0,41 2456 Anencefalia 11 0,27 370 Espina bífida 11 0,27 3703 Anomalia de redução membro superior 10 0,25 3930 Microcefalia 10 0,25 3930 Fenda palatina 9 0,23 4366 Atresia do esôfago 6 0,15 6549 Hidrocefalia 6 0,15 6549 Anomalias de redução membro inferior 5 0,13 7859 Gastrosquise 3 0,08 13098 Onfalocele 3 0,08 13098 Encefalocele 2 0,05 19648 Todas as anomalias maiores 491 12,50 80

DIAGNÓSTICO DE DEFEITOS CONGÊNITOS EM RECÉM-NASCIDOS

MITOS

20 mito: os defeitos congênitos são condições clínicas muito complexas –

síndromes

Síndromes etiológicas diagnosticadas entre 39.295 nativivos do HSPE.

Diagnósticos N /1000 1:

Down 77 1,96 510

Edwards 3 0,08 13098

Beckwith-Wiedemann 2 0,05 19648

Displasia Campomélica 2 0,05 19648

Holt-Oram 2 0,05 19648

TAR 1 0,02 39295 Condrodisplasia puntacta 1 0,02 39295 Disostose Acrofacial 1 0,02 39295 Fibrocondrogênese 1 0,02 39295 Moebius 1 0,02 39295 Osteogênese imperfecta 1 0,02 39295 Patau 1 0,02 39295 Rubéola 1 0,02 39295 Síndrome fetal pela hidantoína 1 0,02 39295 Treacher-Collins 1 0,02 39295 Trissomia parcial de tipo não especificado 1 0,02 39295 Werdnig-Hoffmann 1 0,02 39295

Total de casos 98 2,49 401

DIAGNÓSTICO DE DEFEITOS CONGÊNITOS EM RECÉM-NASCIDOS

MITOS

30 mito: são necessários especialistas para diagnosticar os defeitos congênitos

O EXAME FÍSICO

INÚMEROS REGISTROS EPIDEMIOLÓGICOS DE DEFEITOS CONGÊNITOS TEM BASE

HOSPITALAR E OS PEDIATRAS DIAGNOSTICAM OS DEFEITOS CONGÊNITOS

DIAGNÓSTICO DE DEFEITOS CONGÊNITOS EM RECÉM-NASCIDOS

OS MITOS

40 mito: são necessários exames complementares

muito complexos para diagnosticar os defeitos congênitos

DIAGNÓSTICO DE DEFEITOS CONGÊNITOS EM RECÉM-NASCIDOS

3. O melhor exame complementar para

definir o diagnóstico de um defeito congênito morfológico é um exame de

imagem: RX,USOM

4. A melhor maneira de documentar um defeito congênito morfológico é o

registro fotográfico

Condutas - RN

•Observação minuciosa,

•Comparação com outros membros da família;

1. RN com anomalias menores

INDICAÇÕES - RN

Presença de 3 anomalias menores, indica a pesquisa de

anomalias maiores.

Condutas - RN

Alta morbi-mortalidade; Investigação de outras

anomalias; História familial: Consanguinidade Outros afetados.

2. RN com anomalia maior isolada

ANOMALIA MAIOR ISOLADA

Risco: 3-5% Alguns casos: >10% atenção: consanguíneos afetados

Síndromes malformativas •3 ou mais anomalias maiores associadas ou não a defeitos menores.

•6% - anomalias cromossômicas.

condutas - RN

3. RN com anomalias múltiplas

condutas - RN

3. RN com anomalias múltiplas

Síndrome identificada: frequente, rara Consultar a literatura Comparar as características do paciente Protocolos de seguimento

condutas- RN

3. RN com anomalias múltiplas Diagnóstico desconhecido • Características maiores; • Anomalias específicas; • Sistemas envolvidos. Listagem Pesquisa ampla

Estabelecimento rápido do diagnóstico Métodos de diagnóstico por imagem Geneticista; Endocrinologista; Cirurgião pediátrico.

condutas - RN

4. RN com anomalia genital

Condutas - RN

5. RN com diagnóstico pré-natal / intervenções da medicina fetal

1. Estabelecimento do diagnóstico

EVOLUÇÃO

Prognóstico individual

História natural

Risco reprodutivo

Aconselhamento genético

2. Seguimento Se não for possível determinar o diagnóstico no período neonatal (50%)

EVOLUÇÃO

EVOLUÇÃO

3. Determinar que o diagnóstico não pode ser estabelecido

Protocolos especiais de seguimento

Autópsia

PROCEDIMENTOS ESPECIAIS

ÓBITOS PERINATAIS

AUTÓPSIA

CONCLUSÃO

Diagnóstico

Riscos de recorrência

Planejamento reprodutivo

... e

Prevenção Primária

Secundária Terciária

CONCLUSÃO

REGISTROS DE AC

Os registros permitem o estudo de frequências e fatores

associados das AC

Nível de significância dos odds ratio para diversos fatores de risco pesquisados em diferentes categorias diagnósticas entre 39.295 nativivos do HSPE. Categorias Diagnósticas Fatores ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- de Risco 1> 1< 2 3 4 5 Total ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Idade Materna ≥ 35 anos - - - - +++ - + Gestação ≥ 2 - - - - ++ - - Consangüinidade parental- - - - - - - Doenças agudas - - - - - - - Doenças crônicas - + - + - - +++ Fatores quimicos - - - - - - + Fatores Físicos - - - - - - -- Imunizações - - - - - - - Sexo masculino +++ - - - - - - Peso =/< 2500 +++ - - + +++ - +++ Gemelaridade ++ - + - - - + Parentes afetados +++ +++ ++ ++ - - +++ Óbito na alta +++ - + +++ + +++ +++ 1> : isolada maior; 1< : isolada menor; 2 : Pares; 3: múltiplos; 4:etiológicas; 5: patogênicas; (-) = p>0,05; + = p< 0,05; ++ = p<0,01; +++ = p<0,001

ECLAMC Estudo Colaborativo Latino- Americano de Malformações Congênitas

Latin American Collaborative Study of Congenital Malformations

WHO Collaborating Centre for the Prevention of Birth Defects since 1994

ECLAMC - Marcas • 1967 Início em Buenos Aires: BA-LR-CM • 1969 Extensão a Arg, Chl, Uru: “ECLAMC” • 1973 Extensão ao Brazil • 1987 Bitnet/Internet= Descentraliza a HQ x 4 • 1994 WHO-Collaborating Center • 1996 Prevenção, Primária: Decalogo, Livro, SC • 1998 Moleclamc: Início de Banco de DNA • 2001 Moleclamc: Início de Análisis de genes • 2002 Automatização: Sistema Palm • 2003 Prevenção, Terciária: GN-NICHD • 2005 Rede de 84 hospitais ativos

HOSPITAIS

Cubatão SP • 1975-1983 • Apparently normal frequency of

congenital anomalies in the highly polluted town of Cubatão, Brazil American Journal of Medical Genetics, 52:319-323, 1994.

CID 10 E AS ANOMALIAS CONGÊNITAS – Capítulo XVII Malformações congênitas, deformidades e Anomalias Cromossômicas Q00-Q07 Malformações congênitas do sistema nervoso Q10-Q18 Malformações congênitas do olho, do ouvido, da face e do pescoço Q20-Q28 Malformações congênitas do aparelho circulatório Q30-Q34 Malformações congênitas do aparelho respiratório Q35-Q37 Fenda labial e fenda palatina Q38-Q45 Outras malformações congênitas do aparelho digestivo Q50-Q56 Malformações congênitas dos órgãos genitais Q60-Q64 Malformações congênitas do aparelho urinário Q65-Q79 Malformações e deformidades congênitas do sistema osteomuscular Q80-Q89 Outras malformações congênitas Q90-Q99 Anomalias cromossômicas não classificadas em outra parte

Q00-Q07 Malformações congênitas do sistema nervoso Defeitos do Fechamento do Tubo Neural Os Defeitos do Fechamento do Tubo Neural (DFTN) são um grupo de anomalias do sistema nervoso que ocorre até 29º dia de vida embrionária. Por ser um grupo causado por herança multifatorial, existe uma expressividade muito grande dos tipos de DFTN. Fazem parte desse grupo as espinhas bífidas, as mielomeningoceles, as encefaloceles, as anencefalias e as acranias. Anencefalia – Q00 Falta do desenvolvimento tecido cerebral pela inexistência da calota craniana. Q00.0 Anencefalia Q00.1 Craniorraquisquise Q00.2 Iniencefalia Encefalocele – Q01 Defeito congênito da calota craniana com herniação do encéfalo. Q01.0 Encefalocele frontal Q01.1 Encefalocele nasofrontal Q01.2 Encefalocele occipital Q01.8 Encefalocele de outras localizações Q01.9 Encefalocele não especificada

DFTN :pelo menos 1/1000

CARDIOPATIAS CONGÊNITAS: EM TORNO DE 1% 10/1000

ERRO DE CODIFICAÇÃO?

SÍNDROME DE DOWN : 1/800 = 1,25