DECLARAO DE INSUFICINCIA DE RECURSOS

Eu, ___________________________ brasileiro, __________, ____________,

portador do RG n ____________________ e inscrito no CPF sob o n

_______________________, residente e domiciliado na

________________________________,_______________, declaro que sou

hipossuficiente em relao ao processo, no dispondo de condies

financeiras para custear as despesas judiciais sem prejuzo do sustento

prprio ou de minha famlia, requerendo, portanto, a concesso da

assistncia judiciria gratuita nos termos da legislao vigente.

So Paulo, ______,de______________de 2015.

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Declarante