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Declaração de BerlimUma ambição coletiva de mudança nas políticas para tornar urgente a ação precoce na diabetes tipo 2

Aviso legal: Este documento foi financiado pela AstraZeneca e escrito em colaboração com outras organizações parceiras.

PT-1933, aprovado a 02-10-2017

Prefácio 2

A necessidade de ação política 4

O que é a Declaração de Berlim? 8

Ação precoce - A base da Declaração de Berlim

Prevenção 12

Deteção precoce 16

Controlo precoce 20

Acesso precoce às intervenções adequadas 24

Apelo à ação 28

Referências 32

Índice

Prefácio

Grupos de trabalho internacionais A Declaração de Berlim foi escrita com base nas conclusões dos quatro Grupos de Trabalho sobre Ação Precoce na Diabetes Tipo 2. Esses grupos foram definidos no Global Diabetes Policy Summit, realizado em 2015 em Barcelona, e cada um deles reuniu-se pelo menos duas vezes entre maio e julho de 2016. Este documento é o produto das suas discussões e do conhecimento global das experiências nacionais.

Em menos de um ano, a iniciativa Ação Precoce na Diabetes Tipo 2 disseminou-se por mais de 30 países. A ideia de envolver os decisores políticos numa ação precoce, ajudando-os a reconhecer a urgência de agir tão cedo quando possível e de implementar políticas que façam chegar esta ação precoce ao maior número possível de pessoas, recebeu um significativo apoio e um impulso impressionante.

A iniciativa Ação Precoce na Diabetes - uma iniciativa plurianual envolvendo vários parceiros - foi lançada em 2015 com o impulso e financiamento da AstraZeneca, em parceria com a International Diabetes Federation e a Primary Care Diabetes Europe. Esta iniciativa foi estabelecida para promover ações locais tangíveis, com o objectivo de implementar políticas centradas nos quatro pilares da Ação Precoce: Prevenção, Deteção Precoce, Controlo Precoce e Acesso Precoce às intervenções e tratamentos adequados.

Em 2016, especialistas internacionais ofereceram-se como voluntários para participar num dos quatro Grupos de Trabalho Internacionais, cada um tendo por missão rever as melhores práticas na formulação de políticas em cada uma destas quatro áreas e consolidá-las num documento único - a Declaração de Berlim que está a ler neste momento. Os grupos, compostos por peritos de 11 países de várias partes do mundo, reuniram-se durante o ano de 2016 para debater os problemas e identificar os princípios chave em cada um dos quatro pilares que é necessário adotar sem demora para promover uma melhoria nos resultados clínicos do tratamento das pessoas com diabetes.

Esta Declaração é publicada com o apoio da iniciativa Ação Precoce, este ano reforçada pela participação da World Heart Federation e da German Diabetes Aid, espelhando a crescente dinâmica internacional por trás desta iniciativa. O objetivo da Declaração é ajudar os países a concentrarem-se nas políticas com maior probabilidade de beneficiar as suas populações, apoiando-os na avaliação dos progressos obtidos e promovendo a sua ação como catalizadores internacionais da mudança que visa uma verdadeira transformação da vida das pessoas.

Com uma estimativa de 14.000 mortes por dia1 devido à diabetes e às suas complicações, não há tempo a perder para eliminar a lacuna entre a evidência, as políticas e a prática. Para assegurar que cada país beneficia das lições aprendidas e dos estudos de caso identificados em todo o mundo, fazemos um apelo para que se junte a esta iniciativa, subscrevendo os princípios delineados nesta Declaração e apoiando a implementação de políticas de Ação Precoce no seu país.

Declaração de Berlim

Membros dos Grupos de Trabalho Internacionais

Prevenção Deteção precoce

Rick Blickstead – Presidente

Dr. Francesc Xavier Cos

Professor Gerardo Medea

Professor Alexandre Hohl

Professor Stephen Colagiuri

Professor Margaret McGill – Presidente

Dr. Denise Franco

Rick Blickstead

Professor Gerardo Medea

Dr. Nabil Sulaiman

Professor Kamlesh Khunti

Controlo precoce Acesso precoce às intervenções adequadas

Professor Antonio Ceriello – Presidente

Dr. Augusto Pimazoni-Netto

Dr. Sergio Zúñiga-Guajardo

Professor Avraham Karasik

Dr. Sanjay Kalra

Dr. Nicky Lieberman

Professor Itamar Raz – Presidente

Dr. Mohamed Farghaly

Professor Nebojsa Lalic

Dr. Fernanda Thome

E outros membros

Rick Blickstead Presidente e Diretor Executivo, Canadian Diabetes Association

Professora Margaret McGill Diretora Associada, Centro de Diabetes, Royal Prince Albert Hospital

Professor Antonio Ceriello Chefe do Departamento de Diabetes, IRCCS MultiMedica

Professor Itamar Raz Chefe do Centro para Prevenção da Diabetes, Hadassah Hebrew University

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A necessidade de ação políticaPolíticos e legisladores em todo o mundo reconhecem que estamos na eminência de uma crise global na diabetes tipo 22 com um impacto devastador na vida e economia das populações. No entanto, apesar deste conhecimento e do reconhecimento de que são necessárias estratégias nacionais, não está a ser feito o suficiente para conter a onda desta “catástrofe de saúde pública” através da implementação de políticas eficazes.3

• Atualmente, a nível mundial, 1 em cada 11 adultos tem diabetes, representando 12% do total das despesas dos sistemas de saúde. Até 2040, estima-se que o número total de pessoas a viver com diabetes deverá aumentar para os 227 milhões - 10,4% da população - com um aumento de 129 mil milhões de dólares nas despesas dos sistemas de saúde.1

• Projeta-se que as perdas no PIB, a nível mundial, entre 2011 e 2030, incluindo os custos diretos e indiretos da diabetes, totalizem 1,7 triliões de dólares.4

• Está a aumentar o número de pessoas que vivem com “pré-diabetes”, uma situação de alto risco para diabetes. Em 2040, estima-se que a nível mundial mais de 480 milhões de pessoas terão pré-diabetes, um aumento de mais de 50% em relação aos níveis de 2015.1

• Mais de 90% dos casos são de diabetes tipo 2, muitos dos quais preveníveis.5

• Quase metade da população com diabetes desconhece a sua situação1.

• Na altura em que é feito o diagnóstico de diabetes tipo 2, cerca de metade das pessoas já desenvolveram uma ou mais complicações.6

• A diabetes mal controlada pode aumentar o risco de doença cardiovascular, cegueira, insuficiência renal, amputações e morte prematura. Em 2015, 5 milhões de mortes foram atribuídas à diabetes.1 Estima-se que até 70% de todas as amputações de membros inferiores estejam relacionadas com diabetes.7

• A cada seis segundos, a nível mundial, morre uma pessoa devido à diabetes.1

Declaração de Berlim

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Controlo precoceAssegurar que as pessoas com diabetes recebem o tratamento e o apoio de que necessitam para obterem um bom controlo dos seus níveis glicémicos, de forma a reduzir o risco de complicações

De acordo com o Atlas de 2015 da International Diabetes Federation1

2015 2040

Adultos com diabetes (20-79 anos)

415 milhões 642 milhões

Custo de tratar adultos com diabetes (20-79 anos)

673 mil milhões de dólares

802 mil milhões de dólares

Número de adultos com tolerância diminuída à glucose ou “pré-diabetes”

318 milhões (6,7% da população mundial)

481 milhões (7,8% da população mundial)

A International Diabetes Federation realizou um extenso trabalho de análise do enorme impacto que a diabetes terá em 2040 se se mantiverem as tendências atuais.1 Com os números continuando a aumentar, é claro que as políticas atuais não são suficientes para enfrentar a raiz do problema, antes que a diabetes e as complicações relacionadas se instalem e devastem vidas, sistemas de saúde e economias. Para enfrentar verdadeiramente esta crise global, cada país deve comprometer-se a implementar políticas de apoio à Ação Precoce na diabetes tipo 2.

O que se prevê que aconteça se não agirmos já?

Os Quatro Pilares da Ação Precoce estão firmemente enraizados em evidências relacionadas com os aspetos mais importantes para a redução do impacto económico, social e pessoal da diabetes tipo 2:

PrevençãoTomar medidas logo no início para evitar que, as pessoas desenvolvam diabetes tipo 2

Deteção precoceIdentificar as pessoas com alto risco de desenvolver diabetes tipo 2 e diagnosticá-las o mais cedo possível

Acesso precoce às intervenções adequadasAssegurar que os sistemas de saúde se empenham em garantir um acesso equitativo e precoce aos programas persona-lizados de educação e mudança de estilo de vida, bem como aos tratamentos de que as pessoas com diabetes tipo 2 necessitam

Declaração de Berlim

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O que é a Declaração de Berlim?Foi iniciado um excelente trabalho a nível internacional pelas Nações Unidas, pela Organização Mundial da Saúde e pelo Parlamento Europeu, para aumentar a notoriedade deste desafio.8,9 Sabemos também que em vários países já existem planos nacionais para tentar combater o impacto da diabetes tipo 2.

A Declaração de Berlim procura basear-se neste trabalho, apoiando o desenvolvimento e a implementação de objetivos tangíveis e orientados para a ação a curto, médio e longo prazo que impulsionem a ação precoce na diabetes tipo 2. Sempre que existam planos nacionais, incentivamos a que a Declaração de Berlim seja utilizada como inspiração para a implementação, traduzindo as evidências em ações. Onde ainda não existem planos, a Declaração pode ser usada como fonte para um plano robusto, baseado nas melhores práticas internacionais, assegurando que as ambições se traduzem em ações que afetam positivamente a vida das pessoas, em cada país.10

Para auxiliar os decisores políticos neste processo, a Declaração de Berlim foi criada por um conjunto de organizações e apoiada por especialistas internacionais em diabetes, comprometidos com a causa da Ação Precoce.

Principais objetivos da Declaração de BerlimTendo em consideração as diferenças culturais, sociais e económicas locais, os objetivos da presente Declaração são os seguintes:

• Definir os princípios-chave da ação precoce nos quais cada país deve trabalhar para reduzir a incidência da doença e melhorar a vida de pessoas com diabetes tipo 2;

• Oferecer orientação e aconselhamento sobre o tipo de políticas que devem ser - e em alguns lugares foram - implementadas;

• Concentrar a atenção num pequeno número de metas de ação precoce alcançáveis e mensuráveis para conseguir monitorizar os progressos e assegurar que se está a realizar uma mudança centrada nas pessoas com diabetes.

Uma declaração pode ser aplicada universalmente?Esta Declaração é, ao mesmo tempo, um desafio e uma inspiração para a mudança. Será um apelo global à ação para os decisores políticos agirem sobre as lacunas que sabemos que existem. Não pretende culpar nem apontar o dedo, mas sim fornecer inspiração e orientação concreta, tornando mais fácil para todas as partes interessadas tomar as decisões corretas para as pessoas com diabetes.

Especialistas de vários países desenvolveram a Declaração de Berlim tendo por base os princípios resultantes da sua própria experiência e com uma elevada probabilidade de serem aplicáveis noutros países, culturas e sistemas. Devido ao seu âmbito internacional, a Declaração é relevante para todos os países independentemente dos diferentes contextos. Apesar das especificidades de cada país, a Declaração pode ser usada para promover um ambiente que permita que os planos nacionais e locais sejam efetivamente implementados e produzam mudanças.

Como podemos garantir que a Declaração de Berlim terá um impacto positivo para as pessoas com diabetes?Os parceiros assumiram o compromisso de trabalhar com o objetivo de implementar esta Declaração. Isto inclui impulsionar a execução das ações no terreno e voltar a reunir em 2017, em Roma, para debater os progressos. Desta forma, esta iniciativa é única no apoio aos impulsionadores nacionais, tanto a nível local como internacional. No entanto, neste contexto, o papel dos líderes nacionais e o envolvimento de todos os interessados é primordial para o seu sucesso na transformação das vidas das pessoas com e em risco de diabetes.

Em todos os países devem ser implementadas políticas que apoiem a ação precoce na diabetes tipo 2 para que se possa realmente mudar o rumo desta crise global.

Declaração de Berlim

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Ação precoce - A base da Declaração de Berlim

Declaração de Berlim

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Prevenção

Porque é imperativo agir?A menos que tomemos medidas:• O número de pessoas que vivem com diabetes

continuará a aumentar, chegando a 642 milhões em 2040. Isso significa que, em 2040, uma em cada dez pessoas terá diabetes.

• A despesa dos serviços nacionais de saúde com a diabetes aumentará quase 20% até 2040 ou mesmo antes - dinheiro que poderia ser gasto de outras formas.1

O que seria considerado um sucesso no caso da prevenção?• Parar o crescimento da diabetes e da obesidade

até 2025, em consonância com a visão de 2013 da Organização Mundial da Saúde.9

• Uma redução global de um terço na mortalidade prematura por diabetes até 2030, através da prevenção e do tratamento, em linha com o Objectivo 3.4 de Desenvolvimento Sustentável das Nações Unidas.8

Que metas devem ser definidas para se avaliarem os progressos até 2020?• Uma diminuição de 10% no teor de açúcar

das dietas individuais da população.

• Um aumento de 50% na proporção da população que consome pelo menos cinco porções de fruta e vegetais por dia, de acordo com o plano de ação global da Organização Mundial de Saúde para a prevenção e controlo de doenças não-transmissíveis.9,11

Todas as metas locais devem ser monitorizadas através da incorporação de elementos relevantes no conjunto de dados de saúde pública que são recolhidos e monitorizados a nível nacional.

Que políticas devem ser implementadas?• Uma estratégia nacional abrangente de

prevenção da diabetes, centrada em crianças e adultos separadamente, cobrindo educação, nutrição e exercício físico para a população em geral, como mínimo que todos os países devem implementar. Os países com mais recursos devem definir metas mais ambiciosas.

• Um programa de prevenção da diabetes para aconselhamento sobre estilos de vida aos indivíduos com tolerância diminuída à glucose ou “pré-diabetes”.

• Um imposto sobre as bebidas açucaradas. O Estado deve tratar as dietas não saudáveis da mesma forma que muitos governos tratam o tabagismo, usando as medidas de controlo do tabagismo como precedente para a mudança de comportamento através da legislação. Essas medidas também podem incluir aumento de impostos e restrições à publicidade de alimentos com alto teor de açúcar, hidratos de carbono refinados e gorduras saturadas, bem como subsídios para fruta e vegetais frescos .

• Governos locais empenhados em promover a prevenção, através da modificação dos ambientes urbanos e da alimentação, aplicando medidas locais para promover estilos de vida saudáveis, incluindo a regulamentação de empresas locais e urbanismo.

O que pode ser feito para aumentar a probabilidade de sucesso das políticas?• As intervenções preventivas devem ter início

o mais cedo possível, a fim de permitir uma ampla variedade de programas de intensidade relativamente baixa e moderada.12

• As necessidades complexas de grupos populacionais, tais como os povos indígenas e aqueles com necessidades socioeconómicas específicas, devem ser abordadas em todas as políticas para a população, uma vez que as barreiras normais à mudança de comportamento podem muitas vezes ser maiores nesses grupos. É o que se verifica na Austrália, onde a prevalência de diabetes tipo 2 é maior entre os povos indígenas e em populações que vivem em localizações remotas em comparação com populações indígenas urbanas.13

• Deve ser promovida a colaboração entre os principais interessados, tais como líderes comunitários, médicos de cuidados de saúde primários e decisores políticos, para evitar que os planos enfrentem barreiras em diferentes níveis do sistema.

• Deve haver uma estimativa realista de qual o financiamento necessário para que as medidas de prevenção tenham impacto, reconhecendo que pode ser preciso um investimento inicial significativo ou que as políticas só podem ser financiadas através de impostos ou cortes noutras áreas.

• É fundamental estabelecer a diabetes como um caso singular junto dos decisores políticos, e devem ser envolvidos decisores que tenham eles próprios diabetes. Quando o compromisso para políticas específicas para a diabetes é reduzi-do, as iniciativas mais abrangentes que envolvam várias doenças com fatores de risco e comorbilidades semelhantes podem ajudar a aumentar a probabilidade de interesse político na diabetes.

• Todas as políticas de prevenção devem ser colaborativas entre setores e serviços e estarem ligadas a todos os aspetos da vida quotidiana que possam ser melhorados através da promoção de estilos de vida mais saudáveis e da atividade física. Os departamentos ou organiza-ções responsáveis pela implementação das políti-cas devem ser independentes dos ciclos políticos para evitar que o desenho e a implementação das estratégias sejam politizados ou sofram o impacto de eleições.

• Operacionalizar um sistema de rotulagem de alimentos que seja fácil de entender e promover a atenção e tomada de decisão do consumidor em favor de produtos saudáveis, como o uso de código de cores ou um sistema de cinco estrelas.14

Declaração de Berlim

Tomar medidas para evitar que, desde o início, as pessoas desenvolvam diabetes tipo 2.

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CanadáO que vão fazer?

O Making Healthier Choices Act entrará em vigor a 1 de janeiro de 2017 no Ontário, exigindo que qualquer empresa de restauração com 20 ou mais estabelecimentos na província exiba o número de calorias nos seus menus15

Qual será o impacto?

De acordo com o Dr. Isra Levy, Medical Officer of Health de Ottawa, “a indicação das calorias dos alimentos e bebidas nos menus capacitará os moradores de Ottawa a fazerem escolhas alimentares mais saudáveis e aumentar a sua consciencialização quanto às calorias que ingerem em relação às calorias de que precisam”16

ItáliaO que estão a fazer?

Em 2006, foi criado o projeto PASSI para monitorizar o desempenho do Plano Nacional de Prevenção, com vigilância contínua da população adulta italiana (18-69 anos)17,18

Qual foi o impacto?

Através de um portal na Internet, o Projeto PASSI fornece ao governo, utilizadores e profissionais de saúde, dados detalhados sobre a prevalência, características e distribuição geográfica da diabetes, informações sobre fatores de risco atuais como inatividade física, dieta não saudável, tabagismo, consumo excessivo de álcool e risco cardiovascular, para além de informações sobre as práticas terapêuticas atuais17,18

Austrália

O que estão a fazer?

Foram tomadas medidas para aumentar a sensibilização quanto à relação entre demência e diabetes de modo a captar o interesse público e político, como forma de sensibilizar para a necessidade de prevenção19,20

Qual vai ser o impacto?

Em 2013, a Alzheimer’s Australia Vic começou a trabalhar no kit de diabetes tipo 2 e demência, que inclui um manual para pessoas que trabalham em serviços comunitários, um folheto informativo para o consumidor e instrumentos de apoio individual.20 Durante a Semana Nacional de Diabetes de 2016,19 a diretora do Alzheimer’s Australia National, Carol Bennett, enfatizou ainda a importância de reconhecer a relação entre diabetes e demência

EUAO que estão a fazer?

O Plano Nacional de Prevenção da Diabetes dos EUA fornece uma infra-estrutura para facilitar a colaboração entre agências governamentais federais e estaduais, organizações comunitárias, empregadores, seguradoras, profissionais de saúde, académicos e outros interessados para prevenir ou atrasar a diabetes tipo 2. O Programa Nacional de Pre-venção da Diabetes facilita a participação de pessoas com “pré-diabetes” em programas de mudança de estilo de vida para reduzir o risco de diabetes tipo 221

Qual foi o impacto?

Espera-se que os resultados do Programa Nacional de Prevenção da Diabetes sejam comparáveis aos resultados do US DPP (≤ 58% de redução do risco de desenvolver diabetes devido a intervenções no estilo de vida)22,23

EspanhaO que estão a fazer?

O DEPLAN (Diabetes in Europe - Prevention using Lifestyle, Physical Activity and Nutritional intervention), é uma intervenção ativa, ao nível dos cuidados de saúde primários, no estilo de vida que foi desenvolvida na Catalunha. A sua viabilidade e eficácia na prevenção da diabetes tipo 2, no contexto espanhol de cuidados de saúde primários, foi avaliada em 2012. O resultado primário avaliado foi o desenvolvimento de diabetes de acordo com os critérios da OMS24

Qual foi o impacto?

A intervenção intensiva no estilo de vida mostrou ser viável nos cuidados de saúde primários e reduzir significativamente a incidência de diabetes em indivíduos de alto risco. Durante um seguimento médio de 4,2 anos, verificou-se uma redução de risco relativo de 36,5% através de uma intervenção intensiva no estilo de vida.24 O projeto DP-TRANSFERS (diabetes prevention transferring findings from European research to society) tem como objetivo transferir o DEPLAN para a prática clínica diária e torná-lo acessível ao nível dos cuidados de saúde primários

México O que estão a fazer?

Em 2014 foi introduzido no México um imposto de 1 peso/l em bebidas açucaradas25

Qual foi o impacto?

A introdução do imposto levou a que cada pessoa, em média, te-nha comprado menos 4,2 litros de bebidas açucaradas no primeiro ano. O volume mensal médio de compra das bebidas tributadas foi 6% menor em 2014 do que se-ria expectável se não tivesse sido implementado o imposto25

Declaração de Berlim

PrevençãoEstudos de caso que demonstram como se pode conseguir a prevenção

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O que pode ser feito para aumentar a probabilidade de sucesso das políticas?• O impacto económico do rastreio deve ser avaliado

sempre que são adotadas novas políticas. Apenas o rastreio dos grupos de risco deve ser enquadrado na estratégia, uma vez que o rastreio de base populacional não demonstrou ser cus-to-efetivo.28 Deve ser feita uma avaliação simples de custo-efetividade descrevendo “custo inicial” versus “custo das complicações” para garantir a sua aceitação. É também essencial que os serviços sejam planeados para suportar o provável aumento do número de indivíduos diagnosticados.

• Deve ser realizada uma revisão nacional da formação sobre deteção da diabetes, de modo a garantir o alinhamento com as melhores práticas internacionais e com as políticas nacionais de rastreio, e que são maximizadas todas as oportunidades de diagnosticar precocemente a diabetes.

• Apesar de terem a seu cargo a resolução de inúmeros problemas de saúde em consultas com apenas alguns minutos de duração, os profissio-nais de cuidados de saúde primários - que diag-nosticam a maioria dos casos de diabetes tipo 2 - devem ser encorajados e incentivados a prioritizar o rastreio da diabetes. Deve haver uma focalização na diabetes por si só, e não agrupá-la com outras doenças não transmissíveis onde a sua gravidade pode diluir-se.

• Devem ser feitas estimativas rigorosas do número de pessoas que vivem com diabetes ou têm um risco elevado de desenvolver diabetes, para que seja feito um correto planeamento dos serviços necessários. Isto deve ocorrer a par com consultas para um diagnóstico mais precoce e deve servir de base para justificar um investimento inicial mais baixo ou mais elevado (em mudanças de estilo de vida) versus um investimento maior no tratamento das complicações.

• Deve ser ultrapassado o estigma para que aqueles que têm diabetes tipo 2 não sejam considerados “culpados” pela sua condição, pois isso pode afetar negativamente a forma como se relacionam com os seus fatores de risco ou impedi-los de procurar um diagnóstico.30 Devem ser adotadas frases e mensagens-chave comuns a nível global para assegurar que a comunicação em torno do rastreio seja consistente e apoie uma solução construtiva, ao invés de agravar o estigma. Poderia ser usada uma frase como “A diabetes é uma situação comum - faça uma avaliação precoce” e mensagens-chave como “A deteção e o tratamento precoces irão melhorar a sua qualidade de vida”.

• É fundamental estimular a mudança de baixo para cima, tendo por base o impacto humano desta doença, como a perda de visão e as ampu-tações. Nos casos em que os legisladores estejam relutantes em investir no rastreio, poderão ser per-suadidos a fazê-lo se as suas populações/eleitores o exigirem. Podem ser utilizadas as redes sociais e a tecnologia disponível para promover testes de avaliação do risco e aumentar as taxas de participação, colocando o poder de exigir os cuidados e tratamentos adequados nas mãos das pessoas com diabetes ou em risco de desenvolverem diabetes.

Deteção precoceIdentificar e diagnosticar o mais cedo possível as pessoas com alto risco de desenvolver diabetes tipo 2.

Porque é imperativo agir?• Quase metade da população total com diabetes

tipo 2 não sabe que tem diabetes.1

• No momento do diagnóstico de diabetes tipo 2, metade das pessoas já desenvolveram uma ou mais complicações.6

• 74,7% das mortes em pessoas com “pré-diabetes” ocorrem após a progressão para diabetes tipo 2.26

• Embora a idade seja um importante fator de risco para o desenvolvimento de diabetes tipo 2, cada vez mais pessoas são diagnosticadas com idades mais jovens,27 havendo, eventualmente, maior probabilidade de alterar comportamentos nestas idades.

O que seria considerado um sucesso no caso da deteção precoce?

• Até 2025, uma redução de 25% na frequência de complicações relacionadas com a diabetes detetadas no momento do diagnóstico.

• Até 2025, uma redução de 25% no número de doentes com um nível de HbA1c igual ou superior a 7% na altura do diagnóstico.

Que metas devem ser definidas para se avaliarem os progressos até 2020?

• Um aumento de 50% no número de pessoas que fazem um teste de avaliação de risco de desenvolver diabetes tipo 2.

• Um aumento de 50% no número de profissionais de cuidados de saúde primários treinados para a deteção da diabetes.

• Um aumento de 50% no número de profissionais de cuidados de saúde primários que realizam testes de avaliação de risco de desenvolver diabetes tipo 2.

• Um aumento de 50% no número de doentes de alto risco que são avaliados para eventual diagnóstico de diabetes tipo 2.

Que políticas devem ser implementadas?• Um programa nacional de rastreio da diabetes

tipo 2. Os detalhes específicos deste programa podem variar dependendo da prevalência nacional e dos fatores de risco, mas, no mínimo, deverá incluir a avaliação sistemática e pró-ativa dos indivíduos em risco, a coordenação com os serviços responsáveis pelo tratamento das complicações relacionadas com a diabetes, o planeamento da capacidade para aumentar a referenciação e a recolha de dados sobre o número de indivíduos rastreados e diagnosticados.

• Uma ferramenta validada para avaliação de risco (ou um pequeno número de ferramentas) adotada em cada país para identificar indivíduos em risco de desenvolver diabetes tipo 2 e monitorizar os dados de forma consistente. Esta ferramenta dever ser de acesso livre online e nos estabelecimentos de saúde, locais de trabalho e comunidade, bem como estar adaptada para refletir todos os grupos étnicos existentes no país. Organizações como a International Diabetes Federation podem dar apoio a nível internacional, recorrendo aos seus canais de comunicação para promover ferramentas padronizadas de avaliação de risco, além de estabelecerem metas internacionais a serem atingidas pelos países.

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Deteção precoceEstudos de caso que demonstram como se pode conseguir a deteção precoce

CanadáO que estão a fazer?

As pessoas podem identificar o risco de desenvolverem diabetes tipo 2 através do teste online CANRISK. Isto permite-lhes falar proativamente com o seu médico para obter ajuda31

Qual foi o impacto?

O teste foi validado em mais de 6.000 doentes em sete províncias, tendo sido abrangida uma grande proporção da população do Canadá quando se estendeu a utilização do programa ao público, cuidados de saúde primários e farmácias,32 em colaboração com empresas prestadoras de cuidados de saúde, de ciências da vida e de seguros de vida31

EUA O que estão a fazer?

Em novembro de 2009, a American Diabetes Association iniciou a campanha Stop Diabetes, que visa acabar com a diabetes e todos as suas consequências. Pessoas de todo o país estão a empenhar-se no apoio à luta Stop Diabetes, tal como espelhado no Movement Map33

Qual foi o impacto?

Em menos de um ano, 677.728 pessoas juntaram-se a este movimento tomando uma posição contra a diabetes.34 Trabalham agora para combater o estigma associado ao diagnóstico de diabetes tipo 2, compartilhando experiências de doentes através de blogues e da comunicação social35

Dinamarca O que estão a fazer?

O Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in People with Screen Detected Diabetes in Primary Care (estudo ADDITION) avaliou se a identificação de pessoas com diabetes numa fase mais precoce da doença e o seu tratamento antes de se desenvolverem os sintomas poderia reduzir o risco de morte precoce ou de sofrerem enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral36

Qual foi o impacto?

Os resultados do estudo sugeriram que o diagnóstico e tratamento precoces da diabetes podem reduzir o risco de um evento cardiovascular, bem como reduzir o risco de morte prematura36

BrasilO que estão a fazer?

O Strategic Action Plan to Prevent and Control Non-Communicable Diseases (Plano de Ação Estratégico para Prevenir e Controlar as Doenças Não Transmissíveis) estabelece objetivos específicos para a expansão do rastreio da diabetes tipo 237

Qual foi o impacto?

O Plano visa ampliar o rastreio nos cuidados de saúde primários, hospitais e farmácias, abrangendo 60% da população37

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Controlo precoceAssegurar que as pessoas com diabetes recebem o tratamento e o apoio de que necessitam para atingirem um bom controlo dos seus níveis glicémicos, de forma a reduzir o risco de complicações.

Porque e é imperativo agir?• Em 2040, 642 milhões de pessoas terão diabetes,

colocando-as em risco de enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, cegueira e amputações.1

• O controlo glicémico, da pressão arterial e do colesterol, de acordo com as principais orienta-ções, mostrou melhorar significativamente o prognóstico dos doentes e reduzir os custos dos cuidados de saúde ao longo da vida.38

O que seria considerado um sucesso no caso do controlo precoce?• Até 2025, uma redução global de 25% na

mortalidade prematura por diabetes, de acordo com a visão de 2013 da Organização Mundial de Saúde.9

Que metas devem ser definidas para se avaliarem os progressos até 2020? • 90% das pessoas com diabetes tipo 2 avaliadas

anualmente em termos de níveis de HbA1c, pressão arterial, lípidos, pé diabético e retinopatia.

• Um aumento de 10% no número de pessoas que anualmente atingem o seu objetivo de HbA1c.39

• Um aumento de 10% no número de pessoas que anualmente atingem os seus objetivos para a pressão arterial.

• Um aumento de 10% no número pessoas que anualmente atingem os seus objetivos em termos de perfil lipídico no sangue.

• Devem ser realizadas anualmente auditorias locais aos serviços:

ο Número de horas dedicadas à educação sobre controlo da diabetes nas faculdades de medicina (tanto na licenciatura como em pós-graduação)

ο Tempo médio que as pessoas com um controlo subótimo da diabetes aguardam até à próxima consulta

ο Percentagem de serviços que prescrevem de acordo com as melhores práticas nacionais

Sempre que não existam sistemas sofisticados para acompanhar esta situação, devem ser efetuadas auditorias anuais de controlo por amostragem.

Que políticas devem ser implementadas?• Disponibilização de educação sobre

auto-gestão como parte dos cuidados de rotina. Os programas centrados na auto-gestão para indivíduos, famílias e cuidadores devem promover a mudança de estilos de vida como foco principal do tratamento da diabetes tipo 2 e encorajar os indivíduos a assumir essa responsabilidade. O envolvimento das famílias e dos cuidadores demonstrou melhorar os resultados.40

• As orientações nacionais sobre o controlo da diabetes tipo 2 devem ser atualizadas com frequência, de acordo com as evidências que forem surgindo; a comunicação dessas atualizações aos profissionais de saúde deve ser simples e de fácil acompanhamento.41

• Monitorização a nível nacional para avaliar os resultados clínicos, mostrar a proporção de indivíduos com controlo subótimo e identificar quais as medidas que estão a ser tomadas para abordar a situação.

• Incentivos financeiros para os profissionais de saúde dos locais onde a maioria dos doentes com diabetes tipo 2 são tratados, para atingir as metas estabelecidas no plano nacional.

O que pode ser feito para aumentar a probabilidade de sucesso das políticas?• Os médicos devem ser encorajados a intensificar o

tratamento de acordo com as orientações clínicas e a combater a “inércia clínica”. Deve ser adotada uma abordagem personalizada para o controlo precoce da doença.42

• A par das políticas específicas, devem ser implementadas campanhas de sensibilização para melhorar a compreensão do público sobre o que é um bom controlo e como o conseguir, tal como se faz na África do Sul43 e no Bangladesh.44

• Os modelos de melhores práticas que podem ser adotados e adaptados à situação local devem ser partilhados para que os decisores políticos estejam conscientes dos benefícios de um controlo eficaz e precoce.

• Devem ser realizadas análises de custo-efetividade sobre as opções de tratamento para estabelecer políticas que proporcionem um investimento sólido a longo prazo.

• A comunicação deve focar-se em grupos de pessoas para assegurar que o público percepciona que as complicações da diabetes contribuem para a morbilidade e mortalidade prematuras e que o investimento feito na diabetes visa combater as falhas do sistema e não de pessoas que são de alguma forma “culpadas”.30

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Controlo precoceEstudos de caso que demonstram como se pode conseguir o controlo precoce

Finlândia O que estão a fazer?

Foi fornecido aos doentes um sistema eletrónico de gestão da doença e um link para aten-dimento ao domicílio, permitindo que enviam e recebam mensa-gens curtas (mensagens de texto) em telemóveis ou via internet45

Qual foi o impacto?

Ao fim de 12 meses foram observadas reduções significativas nos níveis de HbA1c (de 7,8% para 7,3%)45

Índia O que estão a fazer?

“Uday” - um programa intensivo de cinco anos - está a formar uma série de profissionais de saúde em métodos económicos para prevenir e gerir a diabetes e a hipertensão46

Qual será o impacto?

Cinco anos após a implementa-ção, espera-se vir a obter um aumento de 50% no controlo dos níveis glicémicos

Reino Unido O que estão a fazer?

A Quality and Outcomes Framework atribuiu incentivos financeiros aos médicos de cuidados de saúde primários para melhorar o controlo da HbA1c48

Qual foi o impacto?

O pagamento em função do desempenho parece ter contribuído para a melhoria dos cuidados na diabetes observados desde 2009, e a introdução da Quality and Outcomes Framework trouxe importantes lições quanto à necessidade estabelecer metas mais ambiciosas para melhorar os resultados49

Itália O que estão a fazer?

Uma ação nacional para aumentar a consciencialização sobre a diabetes, à qual se seguiu um inquérito destinado a avaliar as opiniões dos médicos sobre o tratamento, as prioridades e as barreiras no atendimento dos doentes referenciados pela primeira vez a uma consulta de diabetes. O inquérito mostrou que “atingir a meta de HbA1c” é uma prioridade chave para os médicos50

Qual será o impacto?

Estes resultados podem ajudar a impulsionar novas estratégias para reduzir a inércia clínica, a variabilidade de atitudes e as disparidades geográficas50

Israel O que estão a fazer?

Registos médicos eletrónicos permitem aos médicos avaliar as necessidades dos doentes em tempo real. Os alertas notificam os profissionais de saúde para contactar o doente quando os seus níveis glicémicos saem fora de controlo51

Qual foi o impacto?

Os doentes não passam mais de três meses fora de controlo sem que sejam tomadas medidas. O número de pessoas com diabetes com uma HbA1c superior a 9% diminuiu em mais de dois terços e o custo médio por doente para o sistema de saúde também diminuiu 30% em 12 anos51

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Acesso precoce às intervenções adequadasAssegurar que os sistemas de saúde se empenham no acesso equitativo e precoce aos programas personalizados de educação e mudança de estilo de vida, bem como aos tratamentos de que as pessoas com diabetes tipo 2 necessitam

Porque é imperativo agir?• O acesso a intervenções sobre estilos de

vida, como aconselhamento individual e apoio motivacional para uma modificação eficaz da dieta, exercício e comportamentos, podem reduzir o risco de desenvolver diabetes em 58%, em ambos os sexos e em todas as etnias.52

• Uma abordagem personalizada para melhorar o controlo glicémico em pessoas com diabetes pode levar a ganhos de eficiência, permitindo reduzir em 30% o custo médio por doente.51

• Muitos países podem ter planos nacionais que definem quais as intervenções personalizadas com que os doentes podem contar mas poucas são implementados eficazmente.

O que seria considerado um sucesso no âmbito do acesso precoce?• Até 2020, os países têm um plano nacional

abrangente para a diabetes, que inclui as melhores práticas em termos de acesso precoce a educação personalizada, programas de mudança de estilo de vida e abordagens terapêuticas.

• Até 2025, os países têm estabelecido um registo nacional de diabetes e uma monitorização regular da adesão às normas relativas à educação, programas de mudança de estilo de vida e abordagens terapêuticas.

Que metas devem ser definidas para se avaliarem os progressos até 2020?• Um aumento de 10% na percentagem de

pessoas com diabetes que têm acesso, no prazo de um ano após diagnóstico, ao seguinte:

ο Educação personalizada.

ο Um programa de estilo de vida individualizado

ο Uma revisão de seu plano de tratamento (em função dos seus níveis de HbA1c e das normas de orientação clínica)

Que políticas devem ser implementadas?• Um plano nacional de diabetes que estabeleça

uma política nacional para a gestão da diabetes e que inclua metas clínicas consensualizadas. Os planos nacionais devem ter recomendações políticas claras e um plano de implementação que inclua prazos de execução e de monitorização, principais responsáveis, implicações orçamentais e metas de curto e longo prazo.

• Uma lista de medicamentos aprovada a nível nacional (formulário) para a gestão da diabetes tipo 2 com medidas para superar os obstáculos ao acesso e à capacidade de compra e para monitorizar os progressos no sentido duma cobertura universal. Deve incluir, no mínimo, o acesso a tratamentos para a diabetes tipo 2, hipertensão arterial e dislipidémia.

• Um plano a 10 anos para o acesso equitativo aos cuidados de saúde nos setores público e privado, descrevendo como se garante a capacidade para atender às necessidades crescentes no âmbito da diabetes tipo 2, abordando as políticas, os recursos humanos e as infraestruturas necessárias para garantir um acesso sustentável e equitativo.

O que pode ser feito para aumentar a probabilidade de sucesso das políticas? • Estabelecer auditorias bianuais/anuais sobre

a adesão às normas nacionais, como forma de monitorizar a implementação do plano nacional com recursos dedicados, tal como se verifica no Japão.

• Implementar registos clínicos eletrónicos compatíveis para melhorar a capacidade de monitorizar o controlo glicémico e estabelecer terapêuticas personalizadas - em casa e nos esta-belecimentos de cuidados de saúde. Num sistema nacional de saúde, isto permite a avaliação contí-nua do desempenho e da gestão, e a ligação entre os dados, incluindo os dos dispositivos móveis. A nível internacional, os dados agregados podem ser compartilhados e comparados.

• As metas devem ser ambiciosas em relação ao que pode ser alcançado com os orçamentos e sistemas atuais, pensando para lá da prática existente e aprendendo com as melhores práticas internacionais.

• Inicialmente, os recursos devem ser investidos para identificar onde o acesso a intervenções personalizadas é diminuto, para conseguir melho-rias nesta área e para estabelecer uma abordagem sólida para enfrentar o problema.10

• A responsabilidade de melhorar o acesso a inter-venções personalizadas deve ser mantida a nível central, sendo a implementação de responsabili-dade local, com uma co-participação dos vários serviços.10

• A nível internacional, devem ser envidados esforços para aprender com outros países as melhores práticas de educação, mudança de estilo de vida e tratamento e o que pode ser feito para melhorar o acesso em diferentes sistemas e diferentes contextos financeiros.

• Os governos devem estar alinhados com as iniciativas internacionais existentes que apelam a uma cobertura de saúde universal, como é o caso da monitorização global da cobertura do tratamento da diabetes realizada pela Organiza-ção Mundial da Saúde e pelo Banco Mundial.55

Declaração de Berlim

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Israel O que estão a fazer?

O Ministério da Saúde criou um Comité Regulador - incumbido de melhorar a saúde pública da nação através da implementa-ção do plano nacional56

Qual será o impacto?

Este grupo multidisciplinar que inclui representantes do Ministério da Saúde e de organizações de profissionais e de doentes;57 tem lançado iniciativas destinadas a melhorar o acesso a cuidados de alta qualidade em diferentes regiões, incentivando a coopera-ção com outros parceiros, incluindo os presidentes de câmara e conselhos locais58

EAU O que estão a fazer?

O governo criou regulamentos, leis e iniciativas abrangentes para garantir que todas as pessoas - especialmente as crianças - possam ter acesso a programas positivos de educação e estilo de vida, incluindo alimentação saudável nas escolas, desenvolvimento de caminhos amplos para andar de bicicleta e fazer caminhadas, rastreio de obesidade em crianças em idade escolar e proibição de publicidade de alimentos não saudáveis

Qual será o impacto?

Em 2013, a United Nations Children’s Fund (Unicef) verificou que uma em cada três crianças nos EAU era obesa.60 Espera-se que a melhoria do acesso precoce a uma intervenção eficaz no estilo de vida e a educação permitam uma redução destas taxas nos próximos anos

ChinaO que estão a fazer?

Em 2012, a China implementou um Plano Nacional de Prevenção e Tratamento de Doenças Não Transmissíveis61

Qual será o impacto?

O plano, desenvolvido pelo Ministério da Saúde e por outros 14 ministérios, estabeleceu uma série de metas mensuráveis relacionadas com uma melhoria do acesso a cuidados eficazes na diabetes tipo 2, definindo, por exemplo, que 80% dos hospitais devem estar equipados para monitorizar os níveis glicémicos61

África do SulO que estão a fazer?

O Plano Estratégico Nacional da África do Sul para a Prevenção e Controlo das Doenças Não Transmissíveis aponta para a necessidade de aumentar o investimento na formação dos prestadores de saúde62

Qual será o impacto?

Espera-se que o plano aumente as taxas de rastreio em 5% e a proporção dos rastreios efetuados por prestadores de cuidados de saúde primários em 30% até 201762

FinlândiaO que estão a fazer?

Na Finlândia, o Programa de Prevenção da Diabetes Tipo 2 inspirou a primeira estratégia nacional no mundo a incluir a prevenção da diabetes tipo 2 à escala populacional, lançada em 200063

Qual será o impacto?

Lançada em 2000 com metas claras a serem alcançadas até 2010, a estratégia nacional da DEHKO incluiu 25 recomendações para ação precoce, como a mobilização dos recursos humanos da área da saúde para um modelo combinado diabetes/saúde cardiovascular, com novas funções como nutricionistas, tanto a nível de cuidados primários como a nível da saúde ocupacional, e o estabelecimento de grupos de apoio para o controlo do peso63

Declaração de Berlim

Acesso precoce às intervenções adequadasEstudos de caso que demonstram como se pode conseguir o acesso precoce

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Subscrita por:

John Richard Blickstead, Canadá

Prof Antonio Ceriello, Itália

Professor Stephen Colagiuri, Austrália

Dr. Francesc Xavier Cos, Espanha

Dr. Mohamed Farghaly, Emirados Árabes Unidos

Prof Dr. Alexandre Hohl, Brasil

Dr. Sanjay Kalra, Índia

Prof Abraham Karasik, Israel

Professor Kamlesh Khunti, Reino Unido

Professor Nebojsa Lalic, Sérvia

Dr. Nicky Lieberman, Israel

Professor Margaret McGill, Austrália

Dr. Antonio Gerardo Medea, Itália

Dr. Augusto Pimazoni Netto, Brasil

Prof Itamar Raz, Israel

Dr. Denise Reis Franco, Brasil

Professor Nabil Sulaiman, Emirados Árabes Unidos

Dr. Fernanda Thome, Brasil

Dr. Sergio Zuniga-Guajardo, México

Dr. Jens Kröger, Presidente, diabetesDE – German Diabetes Aid (GDA)

Dr. Salim Yusus, Presidente, World Heart Federation

Dr. Shaukat Sadikot, Presidente, International Diabetes Federation

Professor Johan Wens, Presidente, Primary Care Diabetes Europe

Apelo à açãoSe cada país tomar medidas para apoiar a implementação de políticas de ação precoce e garantir que existe capacidade instalada para se alcançar este objectivo, teremos a possibilidade de transformar a trajetória atual da diabetes tipo 2 e os milhões de vidas atualmente afetadas por esta doença. Apelamos a que todos os parceiros interessados na diabetes assinem esta Declaração e apoiem a implementação das suas recomendações.

Pode subscrevê-la enviando um e-mail para astrazeneca@mhpc.com

Dr Liebermann Nicky

Declaração de Berlim As partes interessadas no domínio da diabetes já se comprometeram a apoiar:

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Prevenção Deteção precoce

• Uma estratégia nacional abrangente de prevenção da diabetes, centrada em crianças e adultos separadamente. Deve ser implementado um programa-base mínimo em todos os países com metas progressivas a atingir, proporcionais aos recursos disponíveis

• Um programa de prevenção da diabetes para prestar aconselhamento sobre estilos de vida saudáveis aos indivíduos com tolerância diminuída à glucose ou “pré-diabetes”

• Um imposto sobre as bebidas açucaradas. Isto pode incluir também aumento de impostos e restrições à publicidade de alimentos ricos em açúcar, hidratos de carbono refinados e gorduras saturadas, bem como subsídios para fruta e vegetais frescos

• Governo local encarregue de dirigir a prevenção, modificando ambientes urbanos e ambientes alimentares locais

• Um programa nacional de rastreio da diabetes tipo 2. Os detalhes específicos podem variar dependendo da prevalência nacional e dos fatores de risco, mas, no mínimo, deverá incluir a avaliação sistemática e pró-ativa de indivíduos em risco, o alinhamento com serviços responsáveis pelo tratamento das complicações relacionadas com a diabetes, o planeamento da capacidade para o aumento da referenciação e a recolha de dados sobre o número de rastreios e o número de diagnósticos

• Uma ferramenta de rastreio para avaliação de risco validada (ou um pequeno número de ferramentas) adotada em cada país para identificar indivíduos em risco de desenvolver diabetes tipo 2 e monitorizar os dados de forma consistente

• Parar o crescimento da diabetes e obesidade até 20259

• Uma redução global de um terço na mortalidade prematura por diabetes até 2030, através da prevenção e do tratamento8

• Até 2025, uma redução de 25% na frequência de complicações relacionadas com a diabetes detectadas no momento do diagnóstico

• Até 2025, uma redução de 25% no número de doentes com um nível de HbA1c igual ou superior a 7% na altura do diagnóstico

Controlo precoce Acesso precoce às intervenções adequadas

• Disponibilização de educação sobre auto-gestão como parte dos cuidados de rotina. Os programas centrados na auto-gestão para indivíduos, famílias e cuidadores devem promover a mudança de estilos de vida como foco principal do tratamento da diabetes tipo 2 e encorajar os indivíduos a assumir essa responsabilidade

• As orientações nacionais sobre o controlo da diabetes tipo 2 devem ser atualizadas com frequência, de acordo com as evidências que forem surgindo

• Monitorização a nível nacional para avaliar os resultados clínicos, mostrar a proporção de indivíduos com controlo subótimo e identificar quais as medidas que estão a ser tomadas para abordar a situação

• Incentivos financeiros para os profissionais de saúde dos locais onde a maioria dos doentes com diabetes tipo 2 são tratados para atingir as metas estabelecidas no plano nacional

• Um plano nacional para a diabetes que estabeleça uma política nacional sobre a gestão da diabetes e que inclua metas clínicas consensualizadas. Os planos nacionais devem ter recomendações políticas claras e um plano de implementação que inclua prazos de execução e de monitorização, principais responsáveis, implicações orçamentais e metas de curto e longo prazo

• Uma lista de medicamentos aprovada a nível nacional (formulário) para a gestão da diabetes tipo 2 com medidas para superar os obstáculos ao acesso e à capacidade de compra e para monitorizar os progressos no sentido duma cobertura universal

• Um plano a 10 anos de acesso equitativo aos cuidados da diabetes nos setores público e privado, descrevendo como se garante a capacidade para atender às necessidades crescentes da diabetes tipo 2, abordando as políticas, os recursos humanos e as infra-estruturas necessárias para garantir um acesso sustentável e equitativo

• Até 2025, uma redução global de 25% na mortalidade prematura por diabetes

• Até 2020, os países têm um plano nacional abrangente sobre a diabetes, que inclua as melhores práticas em termos de acesso precoce, a educação personalizada, programas de mudança de estilo de vida e abordagens terapêuticas

• Até 2025, os países têm um registo nacional de diabetes implementado e uma monitorização regular da adesão às normas relativas à educação, programas de mudança de estilo de vida e abordagens terapêuticas

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Em resumo: a visão para uma ação precoce na diabetes

Declaração de Berlim

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1 International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas, Seventh Edition, 2015

2 Ki-Moon, B, Secretary-General’s concluding remarks at Forum on Global Health, 2009. Disponível: http://www.un.org/sg/STATEMENTS/index.asp?-nid=3922. Último acesso em setembro de 2016

3 World Innovation Summit for Health, Rising to the challenge: preventing and managing type 2 diabetes, Report of the (WISH) diabetes forum 2015, 2015

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6 Spijkerman, AM et al, Microvascular complications at time of diagnosis of type 2 diabetes are similar among diabetic people detected by targeted screening and people newly diagnosed in general practice: the hoorn scree-ning study, 2003. Diabetes Care; 26:2604-8

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9 World Health Organization, Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs 2013–2020, 2013. Disponível: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/94384/1/9789241506236_eng.pdf. Último acesso em setembro de 2016

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17 PASSI, National Report Steps 2012: Diabetes, 2016. Disponível: http://www.epicentro.iss.it/passi/rapporto2012/diabete.asp. Último acesso em setembro de 2016

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20 Alzheimer’s Australia Vic, Dementia and diabetes A toolkit for community care workers, 2014. Disponível: https://vic.fightdementia.org.au/sites/default/files/Worker%20Manual%20A4%20WEB.pdf. Último acesso em setembro de 2016

21 Centers for Disease Control and Prevention, National Diabetes Prevention Program. Disponível: http://www.cdc.gov/diabetes/prevention/index.html. Último acesso em setembro de 2016

22 Diabetes Prevention Program Research Group, 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study, 2009. The Lancet. 374 (9702): 1677–1686

23 World Innovation Summit for Health, Rising to the challenge – preventing and managing type 2 diabetes, 2015. Disponível: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/institute-of-global-health-innovation/public/Diabetes. pdf. Último acesso em setembro de 2016

24 Costa, B et al, Delaying progression to type 2 diabetes among high-risk Spanish individuals is feasible in real-life primary healthcare settings using intensive lifestyle intervention, 2012. Diabetologia; 55:1319–1328

25 Colchero MA et al, Beverage purchases from stores in Mexico under the excise tax on sugar sweetened beverages: observational study, 2016. BMJ;352:h6704

26 Gong Q et al, Changes in Mortality in People With IGT Before and After the Onset of Diabetes During the 23-Year Follow-up of the Da Qing Diabetes Prevention Study, 2016. Diabetes Care. Disponível: http://care. diabetesjour-nals.org/content/early/2016/06/22/dc16-0429. Último acesso em setembro de 2016

27 Alberti, G et al, Type 2 Diabetes in the Young: The Evolving Epidemic, 2004. Diabetes Care 2004 Jul; 27(7): 1798-1811

28 Waugh, N et al, Screening for type 2 diabetes: literature review and economic modelling, 2007. Disponível: http://www.journalslibrary.nihr. ac.uk/__data/assets/pdf_file/0005/64688/FullReport-hta11170.pdf. Último acesso em setembro de 2016

29 The King’s Fund, Understanding pressures in general practice, 2016. Dispo-nível: http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/field/field_publication_ file/Understanding-GP-pressures-Kings-Fund-May-2016.pdf. Último acesso em setembro de 2016

30 Browne, JL et al, I call it the blame and shame disease: a qualitative study about perceptions of social stigma surrounding type 2 diabetes, 2013. Dis-ponível: http://bmjopen.bmj.com/content/3/11/e003384.full.pdf+html. Último acesso em setembro de 2016

31 Government of Canada, CANRISK, 2016. Disponível: http://healthycana-dians. gc.ca/diseases-conditions-maladies-affections/disease-maladie/dia-betesdiabete/canrisk/index-eng.php

32 Canadian Pharmacists Association, CANRISK User Guide for Pharmacists, 2016. Disponível: https://www.pharmacists.ca/cpha-ca/assets/File/edu-cation-practice-resources/CanriskuserguideforpharmacistsEN.pdf. Último acesso em setembro de 2016

33 American Diabetes Association, Stop Diabetes, 2016. Disponível: http://www.stopdiabetes.com/map.html?loc=stopd-footer. Último acesso em setembro de 2016

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37 Brazilian Ministry of Health, Strategic Action Plan to Prevent and Control Non-Communicable Diseases 2011–2022, 2011. Disponível: http://bvsms. saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_acoes_enfrent_dcnt_2011.pdf. Último acesso em setembro de 2016

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41 Mosenzon, O, Pollack R and Raz I, Treatment of Type 2 Diabetes: From “Guidelines” to “Position Statements” and Back, 2016. Diabetes Care; 39(Supplement 2): S146-S153

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47 Impact, Improving Prevention, Treatment and Management of Diabetes in India. Disponível: http://psiimpact.com/2013/11/improving-preventiontreat-ment-management-diabetes-india/. Último acesso em setembro de 2016

48 Health and Social Care Information Centre, Quality and Outcomes Frame-work – Prevalence, Achievements and Exceptions Report, 2015. Disponível: http://www.hscic.gov.uk/qof. Último acesso em setembro de 2016

49 Calvert, M et al, Effect of the quality and outcomes framework on diabetes care in the United Kingdom: retrospective cohort study, 2009. BMJ;338

50 Suraci, C et al, ASUBITO!AMD survey on the early diabetes treatment in Italy, 2012. Acta Diabetol;49(6):429-33

51 Internal Clalit data

52 US Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, and National Institute of Diabetes and Digestive Kidney Disease, Diabetes Prevention Program (DPP), 2003. Disponível: www.niddk.nih.gov/aboutnid-dk/researchareas/diabetes/diabetes-preventionprogram-dpp/Documents/DPP_508.pdf. Último acesso em setembro de 2016

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55 World Health Organization and World Bank, Tracking Universal health Cove-rage: First Global Monitoring Report, 2015

56 Ministry of Health Israel, National Council for Diabetes. Disponível: https://www.health.gov.il/Services/Committee/NationalCouncils/Diabetes/Pages/default.aspx. Último acesso em setembro de 2016

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Referências

Declaração de Berlim

PT-1933, aprovado a 02-10-2017

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PT-1933, aprovado a 02-10-2017