__º BPM (IDENTIFICAÇÃO DA OPM. EXEMPLO: 10º BPM)

D E C L A R A Ç Ã O

Eu, (POSTO/GRADUAÇÃO) NOME COMPLETO DA SILVA, Matrícula (antiga e nova) nº 200123-5/30560545, lotado no (a) 20º BPM, declaro para os devidos fins de direito que os dados funcionais abaixo informados são verdadeiros e que em consequência tenho ciência das responsabilidades civis, penais e administrativas que ocorrerão caso haja inserção/omissão de dados falsos que alterem a verdade.

1. RESPONDE AÇÃO PENAL COMUM?

(X) NÃO(     )* SIM AUTOS Nº (     ) ARTIGO Nº(     ) COMARCA(     )OBSERVAÇÕES QUE JULGAR PERTINENTE: (     )*Em caso de Positivo encaminhar Certidão da Justiça (positiva) à Unidade para lançamento na tabela.

2. RESPONDE AÇÃO PENAL MILITAR?

(X) NÃO(     ) SIM* AUTOS Nº (     ) ARTIGO Nº(     ) COMARCA(     )OBSERVAÇÕES QUE ACHAR PERTINENTE: (     ) *Em caso de Positivo encaminhar Certidão da Justiça (positiva) à Unidade para lançamento na tabela.

3. JÁ RESPONDEU AÇÃO PENAL? (BAIXADAS/ENCERRADAS)

(X) NÃO(     )* SIM AUTOS Nº (     ) ARTIGO Nº (     ) FOI CONDENADO OU ABSOLVIDO: (     )SE CONDENADO QUAL A PENA?(     ) HOUVE SURSIS OU INDULTO? (     )QUAL PERÍODO DE CUMPRIMENTO?(     )QUAL DATA DO TRÂNSITO EM JULGADO OU SE ESTÁ EM GRAU DE RECURSO? (     )OBSERVAÇÕES QUE JULGAR PERTINENTE, INCLUSIVE SOBRE RECURSOS: (     ) *Em caso de Positivo encaminhar Certidão da Justiça (positiva) à Unidade para lançamento na tabela.

4. JÁ RESPONDEU AÇÃO PENAL MILITAR? (BAIXADAS/ENCERRADAS)

(X) NÃO(     )* SIM AUTOS Nº (          ) ARTIGO Nº (          ) FOI CONDENADO OU ABSOLVIDO: (          )SE CONDENADO QUAL A PENA?(                         ) HOUVE SURSIS OU INDULTO? (                         )QUAL PERÍODO DE CUMPRIMENTO?(                         )QUAL DATA DO TRÂNSITO EM JULGADO OU SE ESTÁ EM GRAU DE RECURSO? (                    )OBSERVAÇÕES QUE JULGAR PERTINENTE, INCLUSIVE SOBRE RECURSOS: (                                                  ) *Em caso de Positivo encaminhar Certidão da Justiça (positiva) à Unidade para lançamento na tabela.

Página 1 de 2

5. RESPONDE CONSELHO DE DISCIPLINA/JUSTIFICAÇÃO?

(X) NÃO(     ) SIM* Nº CD (          ) OBSERVAÇÕES QUE JULGAR PERTINENTE: (     )

6. JÁ GOZOU LTIP?

(X) NÃO(     ) SIM QUAL O PERÍODO (                    ) OBSERVAÇÕES QUE JULGAR PERTINENTE: (                                                                 )

7.     TEMPO DE COMANDO COMO OFICIAL SUPERIOR – Campo Exclusivo para Tenente Coronel (Inciso I, Art. 13 do Decreto 10.768/2002);

Função Data Inicial/Publicação Data Final / Publicação Tempo Total

                           

                           

                           

                           

Tempo Total  

8. OBSERVAÇÕES DIVERSAS

(                                                                 )

CIDADE - MS, 01 de maio de 202016.

Assinatura_________________________________________________(POSTO/GRADUAÇÃO) NOME COMPLETO DA SILVA

Mat. 200123-5/30560545 

Página 2 de 2