Defeito de MCAD

Unidade de Doenças MetabólicasUnidade de Doenças MetabólicasUnidade de Doenças MetabólicasUnidade de Doenças MetabólicasElisa Leão Teles

25 de Março de 2015

Caso Clínico

• TCS, sexo feminino, 3 anos de idade, etnia cigana

• 6/7/1993 - InfecçãoInfecçãoInfecçãoInfecção respiratóriarespiratóriarespiratóriarespiratória eeee prostraçãoprostraçãoprostraçãoprostração

• HistóriaHistóriaHistóriaHistória dadadada doençadoençadoençadoença::::• FebreFebreFebreFebre eeee tossetossetossetosse comcomcomcom cercacercacercacerca dededede 24242424hhhh dededede evoluçãoevoluçãoevoluçãoevolução

• RecusaRecusaRecusaRecusa alimentaralimentaralimentaralimentar

• De manhã, apresentava-se poucopoucopoucopouco reactivareactivareactivareactiva

• HospitalHospitalHospitalHospital ValongoValongoValongoValongo ComaComaComaComa HSJHSJHSJHSJ

Caso Clínico

• Antecedentes Antecedentes Antecedentes Antecedentes PessoaisPessoaisPessoaisPessoais• Irrelevantes

• Antecedentes Antecedentes Antecedentes Antecedentes FamiliaresFamiliaresFamiliaresFamiliares• Pais consanguíneosPais consanguíneosPais consanguíneosPais consanguíneos• Mãe: XIG IXP IIA (3 e 7 meses de gestação)• Irmãos:8

• Falecidos: Falecidos: Falecidos: Falecidos: • ♂♂♂♂, falecido aos 3 dias de vida no domicíliofalecido aos 3 dias de vida no domicíliofalecido aos 3 dias de vida no domicíliofalecido aos 3 dias de vida no domicílio• ♂♂♂♂, síndrome síndrome síndrome síndrome polimalformativopolimalformativopolimalformativopolimalformativo

Caso Clínico

Serviço de UrgênciaServiço de UrgênciaServiço de UrgênciaServiço de Urgência

Glicemia capilar Glicemia capilar Glicemia capilar Glicemia capilar ���� Não mensurávelNão mensurávelNão mensurávelNão mensurável

Coma Hipóteses de Diagnóstico:

• Infecção

• Intoxicação

• Metabólico

Caso Clínico

Análise Valor Resultado

Hemoglobina 10,5 g/dL Anemia ligeira

Leucócitos 9,0 x 109/µL Normal

Plaquetas 485 x 103/µL Normal

Glicose 12 g/dL Hipoglicemia grave

Ureia 0,46 g/L Aumento ligeiro

TGO / TGP 36 / 19 U/L Normais

gGT 4 U/L Normal

Bilirrubina total 2,7 mg/dL Normal

CK 65 U/L Normal

Lactato 2,0 nmol/L Limite superior do normal

Amónia 124 µg/dL Aumento ligeiro

Na+ /K+ 143 /3,5 mEq/L Normal

Caso Clínico

Gasimetria VenosaGasimetria VenosaGasimetria VenosaGasimetria VenosapH pH pH pH 7,357,357,357,35

Acidose sem acidemiaAcidose sem acidemiaAcidose sem acidemiaAcidose sem acidemia(bicarbonato ↓)(bicarbonato ↓)(bicarbonato ↓)(bicarbonato ↓)

pCOpCOpCOpCO2 2 2 2 31 mmHg

pOpOpOpO2 2 2 2 70,6 mmHg

HCOHCOHCOHCO3333---- 17,2 17,2 17,2 17,2 mEqmEqmEqmEq/L /L /L /L

Sedimento urinárioSedimento urinárioSedimento urinárioSedimento urinárioCorpos cetónicosCorpos cetónicosCorpos cetónicosCorpos cetónicos VestígiosVestígiosVestígiosVestígios

TóxicosTóxicosTóxicosTóxicos Estudo do LCREstudo do LCREstudo do LCREstudo do LCRNegativos Sem alterações

Caso Clínico

� ApósApósApósApós aaaa administraçãoadministraçãoadministraçãoadministração dededede sorosorosorosoro glicosadoglicosadoglicosadoglicosado porporporpor viaviaviavia endovenosa,endovenosa,endovenosa,endovenosa,

verificouverificouverificouverificou----sesesese melhoriamelhoriamelhoriamelhoria progressivaprogressivaprogressivaprogressiva dodododo estadoestadoestadoestado geralgeralgeralgeral

• Criança Criança Criança Criança de 3 anos, de 3 anos, de 3 anos, de 3 anos, saudávelsaudávelsaudávelsaudável

• História familiar!História familiar!História familiar!História familiar!

• Febre + Tosse + Recusa alimentar (jejum Febre + Tosse + Recusa alimentar (jejum Febre + Tosse + Recusa alimentar (jejum Febre + Tosse + Recusa alimentar (jejum prolongado!!)prolongado!!)prolongado!!)prolongado!!)

• Admitida por Admitida por Admitida por Admitida por comacomacomacoma

• HipoglicemiaHipoglicemiaHipoglicemiaHipoglicemia grave sem grave sem grave sem grave sem cetonúriacetonúriacetonúriacetonúria

Caso ClínicoAnáliseAnáliseAnáliseAnálise ResultadoResultadoResultadoResultadoÁcidos orgânicosÁcidos orgânicosÁcidos orgânicosÁcidos orgânicos Ácido adípico Ácido adípico Ácido adípico Ácido adípico

Ácido subéricoÁcido subéricoÁcido subéricoÁcido subéricoÁcido octenedióicoÁcido octenedióicoÁcido octenedióicoÁcido octenedióicoÁcido 5Ácido 5Ácido 5Ácido 5----HidroxihexanóicoHidroxihexanóicoHidroxihexanóicoHidroxihexanóicoHexanoilglicinaHexanoilglicinaHexanoilglicinaHexanoilglicinaSuberilglicinaSuberilglicinaSuberilglicinaSuberilglicina

Carnitina totalCarnitina totalCarnitina totalCarnitina total Normal

Carnitina livreCarnitina livreCarnitina livreCarnitina livre ↓↓↓↓↓↓↓↓

Carnitina livre/totalCarnitina livre/totalCarnitina livre/totalCarnitina livre/total ↓↓↓↓↓↓↓↓

Realizada biópsia de pele (fibroblastos) � Estudo enzimáticoEstudo enzimáticoEstudo enzimáticoEstudo enzimático

Deficiência da Deficiência da Deficiência da Deficiência da DesidrogenaseDesidrogenaseDesidrogenaseDesidrogenase dos dos dos dos AcilAcilAcilAcil----CoACoACoACoA de Cadeia Médiade Cadeia Médiade Cadeia Médiade Cadeia Média

Caso ClínicoTratamento:Tratamento:Tratamento:Tratamento:

• Evicção de jejum prolongado

• Dieta com restrição de gorduras (TG de cadeia média) e com

reforço de hidratos de carbono

• Controlo de glicemia capilar e reforço de glícidos em períodos

de doença

• Suplemento com L-Carnitina

Informação no Boletim de Saúde sobre a doença, os riscos inerentes e as

atitudes a tomar em SOS

Caso ClínicoRastreio Familiar:Rastreio Familiar:Rastreio Familiar:Rastreio Familiar:

• Prova de sobrecarga Prova de sobrecarga Prova de sobrecarga Prova de sobrecarga fenilpropionatofenilpropionatofenilpropionatofenilpropionato aos familiaresaos familiaresaos familiaresaos familiares

• Irmãos não doentes

• Caracterização Caracterização Caracterização Caracterização mutacionalmutacionalmutacionalmutacional::::

A985G A985G A985G A985G ((((Mutação mais frequente)Mutação mais frequente)Mutação mais frequente)Mutação mais frequente)

Caso ClínicoEvolução:Evolução:Evolução:Evolução:

• Incumprimento do esquema alimentar

• Não realização de pesquisa de glicemia capilar

• Má adesão ao plano de consultas

• Rendimento escolar deficiente

• Muda de área de residência � Abandono da consulta Abandono da consulta Abandono da consulta Abandono da consulta

(sem contacto!!)

Caso Clínico

Aos 16 anos…Aos 16 anos…Aos 16 anos…Aos 16 anos…

Caso ClínicoEvolução:Evolução:Evolução:Evolução:

De novo na consulta de Doenças Hereditárias do Metabolismo…como MÃEMÃEMÃEMÃE !!!

• RN com rastreio metabólico positivo, sugestivo de

Deficiência da MCAD

DDDDiagnóstico iagnóstico iagnóstico iagnóstico confirmadoconfirmadoconfirmadoconfirmado

Caso ClínicoEvolução:Evolução:Evolução:Evolução:

• Gravidez com hipoglicemias sintomáticas com necessidade

de intervenção

• Perdeu Boletim de Saúde – semsemsemsem informação disponível para

os médicos

• Casal consanguíneo!!!

� Retomada vigilância mãe/filhos

� Apoio do Serviço Social/ Centro Médico da área de residência

Caso Clínico

Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão:

PLANO NACIONAL DE DIAGNÓSTICO PRECOCE:IMPORTÂNCIA

- Abordagem atempada. Prevenção

- RISCOS!

DEFICIÊNCIA DE CPT2

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19 de Março de 2014

Caso Clínico

• RN ♂. Mãe 22 anos, IG0P, ORh+, saudável

• Sem consanguinidade parental. Sem antecedentes patológicos

familiares relevantes.

• Gestação vigiada, serologias do 3º trimestre AtgHBs, HIV e VDRL

negativos.

• Parto eutócico às 38 semanas, no HSM. Apgar 9/10.

• Antropometria ao nascimento – Adequada à idade gestacional.

• Aleitamento materno.

Caso Clínico

22 horas de vida

Cuidados Intensivos

Neonatais

“Ar doente”

Gemido

Hipotonia

Dif. respiratória

Exame Físico

Cuidados Intensivos Neonatais – HSM

Mau estado geral, gemido. Apirético.

Palidez. Hipotonia.

Hemodinamicamente estável.

AC - sopro sistólico 2/6

AP - limpa; FR 70cpm. SatO2 91% (AA)

Abd – distendido; palpação difícil

Equilíbrio ácido-base pH 7,43; HCO3 24,2mmol/L; BE 1,4mmol/L

Estudo analíticoHemograma: Hgb 16,3g/dL; GB 20500/uL(64%N); plaquetas 250000/uL

Bioquímica: glicose 61mg/dL; Ur 51mg/dL; Cr1mg/dL; K 5,4mEq/L ; Na 135mEq/L. PCR 2 mg/L

Rx toracoabdominal Normal

Caso Clínico

Caso Clínico

Cuidados Intensivos Neonatais – HSM

BAV 2:1Bloqueio completo de ramo esquerdoOndas T em tenda

UCIN – HSJ

Cardiologia

Exame Físico

Em ventilação mecânica e sob dopamina.

Palidez cutânea. Má perfusão periférica. Hipotonia

global.

AC - taquicardia

AP – crepitações bilaterais.

Abd – organomegalias?

Estudo analítico

Equilíbrio ácido-base (cap) pH 7,24; HCO3 21mmol/L; BE -6mmol/L

Glicose 50mg/dL, Na 132mEq/L; K 6,2mEq/L; ureia

50mg/dL; creatinina 1,2mg/dL; PCR 2mg/L

Caso Clínico

Cuidados Intensivos Neonatais – HSJ

Caso Clínico

Cuidados Intensivos Neonatais – HSJ

Rx toracoabdominal

↑ índice cardiotorácico

Caso Clínico

Cuidados Intensivos Neonatais – HSJ

ECG – registo anterior de flutter auricular; TSV macroreentrada

Ecocardiograma 2D, Modo M e Doppler – cavidades direitas dilatadas. FOP com shunt E-D

Avaliação Cardiologia

Caso Clínico

Cuidados Intensivos Neonatais – HSJ

Crise convulsiva em contexto de hipoglicemia extrema

Hiperamoniemia

TGP/TGO – 52/244 U/L; DHL 1540 U/L; CK 1496 U/L; Lactato normal

Avaliação Unidade de Doença Metabólias

Caso Clínico

Quadro sepsis-like de instalação precoce

Arritmias cardíacas

Hipercaliemia. Rabdomiólise

Hipoglicemia

Hiperamoniemia

Defeito da β-oxidação mitocondrial

dos ácidos gordos ou do ciclo da

carnitina

Defeito do ciclo da ureia????

Caso Clínico

Atitude imediata → Aumento do aporte parenteral de glicose (até 16mg/ Kg/min)

Investigação complementar →

0

100

200

300

400

500

600

700

D2.13h D2.17h D3.1h D3.7h D3.14h D3.20h

Amoniemia� Dieta hipercalórica

Carga calórica total mínima: 140kcal/Kg/dia

� Restrição de ácidos gordos de

cadeia longa (Monogen)

Amino-ácidos → sem alterações relevantes

Ácidos orgânicos → acidúria dicarboxílica ligeira (5-HOhexanóico,

sebácico, 3-HOsebácico, subérico e adípico)

Acilcarnitinas → C16 31uM (0,8 – 7,9) e C18 5,2uM (0,2 – 2,2).

C0/C16 + C18 0,45 (3 – 30)

Carnitina → 17,7uM (9 – 68uM)

CDT → normais

Caso Clínico

Evolução

Metabólico Normalização da amoniemia. Início de carnitina (baixa dose) em D4 com

aumento das acilcarnitinas Suspensão imediata.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

D3 vida D4 vida D7 vida D10 vida D14 vida D18 vida

C18

C16 Deficiência de CPT-2

Estudo mutacional : 624-629insGC em homozigotia

Caso Clínico

Evolução

Cardiovascular Em D5 de vida, cardiomiopatia hipertrófica assimétrica do VE com

obstrução dinâmica do VE.

Regressão da hipertrofia cardíaca

Caso Clínico

Evolução

Respiratório Necessidade de ventilação assistida até D40

Digestivo Início de alimentação per os a D6 com Monogen® 17,5%.

Normalização dos valores de transamínases.

Caso Clínico

Evolução

NeurológicoCrise convulsiva sintomática em D2. Sem novas crises.

Hipotonia axial mantida, com alguma melhoria.

Ecografia transfontanelar: Hiperecogenicidade periventricular mais evidente

à esquerda; aumento da ecogenicidade talâmica.

Avaliação oftalmológica (D11) - normal

RM cerebral (D78 vida): Atrofia supratentorial muito significativa.

Caso Clínico

Evolução

Neurológico

Caso Clínico

Evolução

� 3 anos

� Obesidade, atraso do desenvolvimento psicomotor

� Descompensações frequentes:

Envolvimento cardíaco/ hepático/ renal/ neurológico

� 5 anos - óbito

Caso Clínico

� A deficiência de CPT-2 é uma doença autossómica recessiva rara (1p32)

– Infantil: forma hepatocardiomuscular

– Adulto jovem: forma muscular

� Forma infantil

– Hipoglicemia hipocetótica

– Cardiomiopatia com arritmias

– Hepatomegalia

– Falência multiorgânica

Comentários finais

Caso Clínico

Comentários finais

� Apresentação neonatal

– Geralmente fatal

Necessário considerar diagnóstico de doença metabólica

nos quadros de apresentação cardíaca

Apresentação clínica precede rastreio metabólico neonatal