DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS Estão entre as anormalidades congênitas mais comuns. São...

DUCTO VENOSO COMO MARCADOR DE CARDIOPATIAS

DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS

• Estão entre as anormalidades congênitas mais comuns.• São responsáveis pela maioria dos óbitos relacionados à

defeitos congênitos na infância.• Tem uma prevalência de 4-8/1000 nascidos vivos.• A prevalência estimada dos principais defeitos cardíacos

congênitos (DCC) é de 4/1000 nascidos vivos.• Defeitos cardíacos graves exigem intervenção no

primeiro ano de vida.

Mitchell SC, et al, 1971Ferencz C, et al, 1985Hoffman JI,1995Buskens E, et al 1996

DUCTO VENOSO

ASPECTOS DA CIRCULAÇÃO FETAL

DUCTO VENOSO

• Vaso curto e estreito que conecta a veia umbilical com a veia cava inferior, sendo que o sangue flui através dele em alta velocidade, havendo pouca mistura do sangue proveniente do ducto venoso com o fluxo da porção inferior do corpo do feto.

• O sangue altamente oxigenado permanece na porção dorsal e esquerda da VCI e é dirigido para o forame oval pela crista dividens.

• Desta forma o sangue mais oxigenado é separado por velocidade de fluxo para o átrio esquerdo.

• Assim o sangue oxigenado é desviado preferencialmente para o cérebro.

DUCTO VENOSO

FORMATO DE ONDA DE FLUXO

DUCTO VENOSO

• O fluxo sanguíneo no ducto venoso tem um formato de onda característico com:• Alta velocidade durante a sístole ventricular (onda S)

e diástole (onda D)• Fluxo anterógrado durante a contração atrial (onda a)

• A análise qualitativa do fluxo sanguíneo pelo ducto venoso é baseado na aparência da onda “a”:• Positiva (normal)• Ausente ou reversa (anormal)


PRIMEIRO TRIMESTRE

DUCTO VENOSOPRIMEIRO TRIMESTRE

Matias, A. et al, 1999 (Portugal-Inglaterra)

• Em um estudo com 142 fetos cromossomicamente normais com aumento da translucência nucal:• 11 fetos apresentaram fluxo ausente ou reverso no

ducto venoso durante a contração atrial (onda a).• 7 destes fetos apresentaram defeitos maiores do

coração e/ou das grandes artérias.• Nenhum dos 131 fetos com fluxo normal no ducto

venoso apresentaram defeitos maiores do coração e/ou das grandes artérias.


Matias, A. et al, 1999 (Portugal-Inglaterra)

• Estes resultados preliminares sugerem que o fluxo anormal no ducto venoso em fetos cromossomicamente normais com aumento da translucência nucal identifica aqueles com um defeito cardíaco maior associado.


Haak, M.C. et al, 2003 (Holanda)

• Estudo com 85 fetos normais e 45 fetos com translucência nucal acima do percentil 95.

• Foram medidos índice de pulsatilidade para veias (IPV) e velocidade máxima durante a diástole tardia (a-V) do ducto venoso

• Os valores foram comparados com a utilização de análise multinível, entre os fetos com e sem defeitos cardíacos.



• Em fetos com TN acima do percentil 95, há uma clara diferença das velocidades de fluxo do ducto venoso entre fetos com e sem um defeito cardíaco, independente do cariótipo fetal.

• Como o tipo de defeito cardíaco nem sempre pode explicar as alterações hemodinâmicas encontradas nesses fetos, alguns outros mecanismos parecem estar envolvidos.

• Um processo de coexistência de desenvolvimento, ligando o aumento da TN e as malformações cardiovasculares, pode ser o caminho fisiopatológico comum levando a ambos os achados.



Gráfico da média da velocidade durante a diástole tardia do ducto venoso fetal.A idade gestacional é expressa em dias

(77 = 11+0, 84 = 12+0, 91 = 13+0, 98 = 14+0)



Gráfico da média do índice de pulsatilidade para veias do ducto venoso fetal.A idade gestacional é expressa em dias

(77 = 11+0, 84 = 12+0, 91 = 13+0, 98 = 14+0)


Favre, R. et al, 2003 (França)

• Avaliação do ducto venoso e da translucência nucal em 1.050 fetos com idade gestacional entre 11 e 14 semanas.

• Em 998 fetos cromossomicamente normais :• 29 fetos apresentavam onda a invertida ou ausente na

avaliação do fluxo no ducto venoso associado a um aumento da translucência nucal.• 9 fetos apresentavam defeitos cardíacos maiores.

• 10 fetos apresentavam defeitos cardíacos.• 9 fetos apresentavam defeitos cardíacos maiores.• 1 feto apresentava defeito do septo ventricular.


Favre, R. et al, 2003 (França)Aumento da translucência nucal, ducto venoso anormalonda de velocidade de fluxo, ou ambos, e malformação

cardíaca entre os fetos cromossomicamente normais


Propriedades estatísticas para translucência nucal aumentada, ducto venoso com onda “a” alterada e translucência nucal aumentada com ducto venoso com onda “a” alterada na predição de malformação cardíaca maior entre os fetos considerados cromossomicamente normais

PPV: valor preditivo positivo; VPL: valor preditivo negativo, NT: translucência nucal, DV: ducto venoso Doppler




• Em fetos cromossomicamente normais com aumento da translucência nucal, a avaliação do fluxo do ducto venoso pode melhorar a capacidade preditiva para um defeito cardíaco maior subjacente.


Maiz, N. et al, 2008 (Inglaterra)

• De 191 fetos cromossomicamente normais foram diagnosticadas malformações cardíacas maiores em 16 fetos (8,4%).

• Onda “a” ausente ou invertida no fluxo do ducto venoso entre 11+0 -13+6 semanas de gestação foi observada em 11 dos 16 (68,8%) fetos com defeitos cardíacos e em 40 dos 175 (22,9%) fetos sem defeitos cardíacos.



• Fluxo anormal no ducto venoso entre 11+0 -13+6 semanas de gestação está associada a um risco aumentado para anomalias cromossômicas e defeitos cardíacos.

• Em fetos cromossomicamente normais com a TN aumentada a presença de onda “a” ausente ou invertida no ducto venoso está associada à um aumento de três vezes a probabilidade de um defeito cardíaco maior, enquanto que o achado de fluxo ductal normal está associado com uma redução para metade do risco para tais defeitos.



Relações entre translucência nucal em fetos normais e de risco de malformações cardíacas graves.O risco a priori NT relacionados (-----------) é multiplicado pela razão positiva e negativa de verossimilhança de anormal (-----------) e normal (-----------) onda “a” no ducto venoso, respectivamente, para obter o risco ajustado.


Martinez, J.M. et al, 2010 (Espanha)

• Foram avaliadas 6120 gestações entre 11+0 -13+6 semanas durante um período de 4 anos.

• 45 fetos apresentavam defeitos cardíacos congênitos, com uma prevalência de 0,75%.

• 145 fetos apresentavam onda “a” ausente ou reversa no fluxo do ducto venoso e cariótipo normal.



• A taxa de detecção de DCC com o uso combinado do aumento da translucência nucal e alteração de fluxo do ducto venoso no primeiro trimestre aumentou de 28,9% (13/45) para 40,0% (18/45).

• Neste estudo, a utilização da avaliação do fluxo do ducto venoso aumentou a detecção precoce de DCC em 11% com relação ao uso da medida da translucência nucal isoladamente.


CONCLUSÃO

• Parece que a alteração de fluxo no ducto venoso pode ser tão sensível quanto o aumento na medida da translucência nucal para o rastreamento de doença cardíaca congênita, porém mais específica.

• A alteração de fluxo no ducto venoso quando associada ao aumento na medida da translucência nucal aumenta a taxa de detecção de doença cardíaca congênita.

• Não há relato de casos de doença cardíaca congênita maior em fetos sem alteração de fluxo no ducto venoso.


CONCLUSÃO

• A independência do fluxo do ducto venoso e da translucência nucal não foi resolvida ainda, e a controvérsia surge quando os autores argumentam se eles são marcadores redundantes ou complementares.

• Eles parecem ser variáveis independentes em fetos normais, mas eles exibem graus variáveis de correlação em fetos patológicos.


SEGUNDO E TERCEIROTRIMESTRE

DUCTO VENOSOSEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE

Bilardo, C.M. et al, 2001 (Holanda)

• Estudo prospectivo de 186 fetos de 181 gestações de alto risco (5 gestações gemelares), com idade gestacional entre 10 e 17 semanas (TN + DV).

• Apenas o valor médio do índice de pulsatilidade para as veias (PIV = (S - a) / TAP) foi utilizado para a análise.

• Intervalos de referência publicado por van Splunder et al. para DVPIV foram utilizados.



Dados individuais e intervalos de referência (p5, p50, p95) para PIV no ducto venoso em relação à idade gestacional (semanas).

Van Splunder, Paula; Huisman, Tjeerd W. A.; De Ridder, Maria A. J.; Wladimiroff, Juriy W. Fetal Venous and Arterial Flow Velocity Wave Forms between Eight and Twenty Weeks of Gestation. Pediatric Research 1996; 40(1): 158-162.



• Grupo I• 130 fetos com cariótipo e resultado da gestação normal (70%).

• Grupo II• 46 fetos com anomalia cromossômica (25%).

• Grupo III• 10 fetos com resultado da gravidez desfavorável (5%):

• Morte intra-uterina inexplicada (3 casos),• Anomalias estruturais (6 casos)

• um óbito intra-uterino,• dois óbitos no período neonatal,• três interrupções da gestação.

• Nascido vivo, mas não sobreviveu à 2 anos (1 caso).



• A sensibilidade de um índice de pulsatilidade anormal no ducto venoso, fluxo ausente ou reverso na onda “a” foi de:• 65% para anomalias cromossômicas,• 68% para um resultado adverso.

• Especificidade de 79%.• Nos fetos cromossomicamente normais, uma translucência

nucal aumentada e um fluxo anormal no ducto venoso foi associado com um aumento de quase 9 vezes em resultado adverso da gestação.



Fav out: resultado favorável; Ab chrom: cariótipo anormal; Bad out: resultado desfavorável.

Distribuição da medida da translucência nucal normal e aumentada e do fluxo normal e anormal do ducto venoso em relação ao resultado da gravidez



• Dopplervelocimetria ducto venoso pode ser utilizada em associação com a medida da translucência nucal como um preditor de anomalias cromossômicas.

• Dopplervelocimetria do ducto venoso pode ter um papel importante no aconselhamento dos pais no caso de uma translucência nucal aumentada e cariótipo normal, identificando os fetos com necessidade de um acompanhamento intenso devido a um risco aumentado de resultado adverso na gestação.



Fluxograma representando o papel sugerido do estudo Doppler do ducto venosonos casos de translucência nucal aumentada.

Gembruch, U. et al, 2003 (Alemanha)

• Foi realizada dopplerfluxometria da veia cava inferior e do ducto venoso em 146 fetos com diagnóstico pré-natal de doença cardíaca congênita (DCC).

• A idade gestacional variou entre 19 e 39 semanas.• 109 fetos normais de gravidez sem complicações formaram

o grupo controle.• O PVIV (índice do pico de velocidade para as veias) foi

calculado (PVIV = (S - a) / D) e comparado com o intervalo de referência estabelecido por Hecher K. et al.

• As medidas do PVIV foram convertidas em escores-Z (valores delta ) para análise estatística.




Hecher K, Campbell S, Snijders R, Nicolaides K: Reference ranges for fetal venous and atrioventricular blood fl ow parameters. UltrasoundObstet Gynecol 1994; 4: 381–390.

Valores individuais para a PIV no ducto venoso de 134 fetos normais plotada no intervalo de referência adequado (média, 5º e 95º percentis), com a idade gestacional.


• Os fetos foram separados em 3 grupos:• Grupo A: 89 fetos com DCC isolada sem hidropsia

fetal não-imune (NIHF),• Grupo B: 7 fetos com DCC isolada com hidropsia

fetal não-imune (NIHF),• Grupo C: 50 fetos com DCC não isolada:

• Anormalidades cromossômicas,• Malformações extracardíacas,• NIHF não cardiogênico,• Restrição do crescimento fetal.



Gembruch, U. et al, 2003 (Alemanha)Resultados da dopplervelocimetria em 146 fetos com doença cardíaca congênita (DCC) e 109 controles



Resultados da dopplervelocimetria em fetos com doença cardíaca congênita isolada com ou semhidropisia fetal não-imune (n = 96) de acordo com diferentes malformações:

defeitos do septo ventricular isolada (VSD) e malformações cardíacas direita vs. outras malformações


• Não houve diferença estatística entre fetos com DCC isolada (Grupo A) e controles.

• A análise estatística revelou significante diferenças entre os fetos com DCC não isolada (Grupo C) e controles

• Na análise isolada de malformações cardíacas direitas comparado com os restantes das malformações cardíacas isoladas (Grupos A e B), uma diferença significativa foi observada para o ducto venoso.



• Houve sobrevida global de 62%.• No Grupo A, 58% dos fetos sobreviveram apesar do

aumento PVIV e 22% dos fetos com Doppler venoso normal tiveram um resultado adverso.

• Todos fetos com NIHF cardiogênico (Grupo B) foram a óbito.



• Doppler do ducto venoso e da veia cava inferior em fetos com DCC isolada não apresentam alterações suficientes para ser um marcador confiável para rastreio de DCC no segundo e terceiro trimestre da gestação.

• Doppler venoso não prevê o resultado fetal em casos de DCC isolada.

• Doppler venoso anormal foi principalmente atribuído a disfunção miocárdica e obstrução grave do coração direito, mesmo na ausência de insuficiência cardíaca congestiva.



Baez, E. et al, 2005 (Alemanha)

• 58 fetos com Doença Cardíaca Congênita estrutural isolada diagnosticada após 14 semanas de gestação.

• O índice de pulsatilidade para veias (PIV) do ducto venoso (DV) foi expressa em múltiplos do percentil 95 (Mo95th) dos intervalos de referência para a idade gestacional, conforme estabelecido por Hecher K. et al.

• O PIV acima do percentil 95, correspondendo a um Mo95th > de 1, foi considerado anormal.



• 49 casos estavam disponíveis para análise estatística. após a exclusão de 9 casos:• 2 casos de insuficiência de medidas de DV-PIV,• 2 recém-nascidos com malformações adicionais,• 5 interrupções da gravidez.

• A taxa de mortalidade foi de 27% (13/49).• 7 casos de óbito intra-útero (6 fetos hidrópicos),• 6 casos de óbito pós-natal (entre 1 e 28 dias pós-nascimento),

• Demais casos (36) sobreviveram por pelo menos seis meses.


• O DV-PIV foi significativamente maior nos não-sobreviventes que nos sobreviventes.

• 10 dos 13 casos não sobreviventes mostraram uma DV-PIV anormal (sensibilidade 77%) em comparação com 12 dos 36 casos sobreviventes (especificidade 67%).

• Todos os fetos hidrópicos (n = 6) apresentaram um DV-PIV anormal e evoluíram para óbito intra-útero.




Características dos 13 fetos com CC isolada com óbito intra-útero ou pós-natal.


• Avaliação do DV-PIV é uma variável adicional útil para prever o risco de mortalidade em fetos com DCC estruturais isoladas.

• Em particular em fetos com defeitos do septo AV e com defeitos que afetam predominantemente a função ventricular direita.

• Como não existe hidropsia fetal sem DV anormal, este é mais um sinal para a associação de DV e insuficiência cardíaca.




Resultados do DV-PIV (percentil Mo95th) no momento do primeiro diagnóstico em fetos com defeitos congênitos isolados classificados em defeitos do septo atrial e/ou ventricular, defeitos que afetam predominantemente o ventrículo direito ou o esquerdo e outros. Freqüência de hidropsia fetal e o

resultado final (valor de p para mortalidade e um DV-PIV anormal).

Bianco, K. et al, 2006 (E.U.A.)

• Foram comparados os resultados de fetos com diagnóstico de DCC no segundo trimestre e resultados anormais de dopplervelocimetria do ducto venoso (DV) com os fetos com DCC e resultado normal do Doppler do ducto venoso.

• O valor de referência para um índice de pulsatilidade anormal do DV acima do 95º percentil para idade gestacional (Hecher K. et al e Axt-Fliedner R. et al).



• 1.280 fetos foram submetidos a ecocardiografia fetal.• 98 fetos com defeitos cardíacos congênitos (7%)

• 31 fetos apresentavam medida do DV• 9 fetos tiveram uma medida do DV anormal.

• 3 fetos (33%) tiveram óbito fetal intra-útero ou óbito perinatal.



• Resultado perinatal adverso foi significativamente maior entre os casos com um aumento do DV PI (≥ 1), em comparação com os casos em que o DV PI foi < 1.

• Dos nascidos vivos, 83% dos fetos tinham DV PI < 1 em comparação com uma taxa de 33% dos fetos com DV PI ≥ 1 (P <0,05).




Tipos de defeitos cardíacos com onda anormal do ducto venoso


• Medidas anormais de dopplervelocimetria do DV no segundo e terceiro trimestre são preditores de resultados perinatais adversos em pacientes com DCC, independente do cariótipo ou idade gestacional do parto.

• Esta informação pode ter um papel no aconselhamento dos pais de fetos com DCC.


Hung, J.H. et al, 2008 (China)

• Estudo de caso-controle retrospectivo.• 72 gestações com anomalias cardíacas fetais.• 267 gestações normais.• Intervalo de gestação entre 13 e 18 semanas.• As medidas de dopplervelocimetria obtidas de fetos com

DCC foram comparados com os valores médios provenientes de 267 gestações normais.



• Os fetos foram separados em 3 grupos:• Grupo A: 26 fetos com DCC isolada sem hidropsia

fetal não-imune (NIHF),• Grupo B: 10 fetos com DCC isolada com defeitos

cardíacos graves, com consequente hidropsia fetal não-imune (NIHF),

• Grupo C: 36 fetos com DCC não isolada:• Anormalidades cromossômicas,• Malformações extracardíacas,• NIHF não cardiogênico,• Restrição do crescimento fetal.



• Resultado dos 72 fetos com doença cardíaca congênita:• 4 casos (6%) de óbito intra-útero,• 8 casos (11%) de óbito neonatal (entre 1 e 28 dias),• 4 casos (6%) de óbito após o primeiro mês pós-parto,• 7 casos (10%) de interrupção da gestação,• 46 casos (64%) sobreviveram.




Distribuição do resultado dos 72 fetos com doença cardíaca congênita


• Os valores de cutoff dos percentis do DVPIV foram calculados de 267 gestações normais.

• O DVPIV dos 72 fetos com DCC foram plotados separadamente sobre os intervalos de referência derivados das 267 gestações.



• Para o ducto venoso, houve uma diferença estatisticamente significativa entre os 3 grupos de DCC e o grupo controle.

• Nos fetos com defeitos cardíacos congênitos e hidropsia (Grupo B), 05/10 (50%) tinham DVPIV anormalmente acima dos 95º percentil do intervalo de referência.

• Nos fetos com defeitos cardíacos graves, o DVPIV para o grupo C foi o mais freqüentemente anormal (29/36[80.5%]).

• No grupo C, houve ainda 4 nascimentos (4 / 36 [11,1%]) complicados com anomalia extracardíaca e anomalias cromossômicas, e em 3 deles, o DVPIV estava acima do 95º percentil do intervalo de referência.



• A resistência ao fluxo sanguíneo do ducto venoso de um feto com anomalia cardíaca importante é marcadamente maior que a de um feto normal durante o segundo trimestre da gestação

• Pode-se concluir deste estudo que o aumento da resistência do fluxo sanguíneo no ducto venoso durante o segundo trimestre da gestação, está fortemente associada com a presença de defeitos cardíacos maiores.



• Uma análise detalhada com estudo ecocardiográfico fetal pode ser recomendado para os fetos com aumento da resistência do fluxo sanguíneo no ducto venoso entre 13 e 18 semanas de gestação.

• Para explicar o DVPIV elevado observado nos fetos com anomalias cardíacas maiores, pode-se presumir que a disfunção miocárdica cause aumento da pressão venosa levando à deterioração do fluxo sanguíneo ductal conforme demonstrado na disfunção cardíaca fetal de diferentes etiologias.


CONCLUSÃO• Doppler do ducto venoso no segundo e terceiro trimestres

não parece ser um marcador confiável para rastreio de doença cardíaca congênita isolada.

• Medidas anormais de dopplervelocimetria do ducto venoso no segundo trimestre podem ser preditores de resultados perinatais adversos em pacientes com DCC.

• Há também evidências de que a hipoxemia fetal, pode levar ao aumento da resistência do ducto venoso.


Você não é aquilo que você ée sim aquilo que você faz!

Peralta, 2010

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