41

a.3) Efeito bioenergético: pode-se admitir que as radiações laser proporcionam às

células, tecidos e organismos, em conjunto, uma energia válida e que estimula, em

todos os níveis, o trofismo, normalizando as deficiências e equilibrando as

desigualdades.

b) Efeitos secundários ou indiretos: estímulo à microcirculação e estímulo ao

trofismo celular.

b.1) Estímulo à microcirculação - em circunstâncias normais, o esfíncter pré-capilar

funciona de forma periódica, ativando ou cessando o funcionamento da

microcirculação. Parece que a radiação laser tem uma ação indireta sobre o

esfíncter pré-capilar, por meio de mediadores químicos, paralisando-o e produzindo

sua abertura constante e, portanto, determinando um estímulo à microcirculação,

pela liberação de histamina.

b.2) Estímulo ao trofismo celular: a aplicação de laser de baixa intensidade promove

aumento da produção de ATP, com aumento da velocidade de mitose. Há aumento

da neoformação vascular e da multiplicação celular.

Com a evolução dos equipamentos de laser de baixa intensidade, a

dosimetria energética é calculada em função do tempo de aplicação. Genovese

(2000) menciona os valores de densidade energética (Tabela 1). Essas indicações

referem-se à unidade de superfície irradiada, e não à totalidade de densidade

energética aplicada ao paciente em função da patologia.

42

Tabela 1 - Valores de densidade energética do LBI em função do efeito

Tipo de Efeito Densidade Energética

efeito antiálgico 2 a 4 J/cm²

efeito antiinflamatório 1 a 3 J/cm²

efeito regenerativo 3 a 6 J/cm²

efeito circulatório 1 a 3 J/cm²

Relata ainda que quando há necessidade de efeito antiinflamatório, o

cálculo da densidade energética deve ser baseado em função das modalidades de

inflamação (GENOVESE, 2000) (Tabela 2).

Tabela 2 - Densidade energética do LBI em função da inflamação

Estágio de Inflamação Densidade energética

Inflamação aguda doses baixas de 1 a 3 J/cm²

Inflamação subaguda doses médias de 3 a 4 J/cm²

Inflamação crônica doses altas de 5 a 7 J/cm²

Genovese (2000) afirmou que essas indicações dosimétricas devem ser

consideradas a título de orientação, pois é o cirurgião-dentista quem deverá

determinar, variar ou alternar as doses de aplicação em função da resposta do

paciente/ou do tipo da lesão. Entretanto, o autor aconselhou não ultrapassar a

dosimetria energética de 12J/cm² por unidade de superfície, já que se pode produzir

um efeito inibidor. O número de sessões realizadas com aplicações de laser de

43

baixa intensidade é variável em função da patologia. No entanto, se depois de

algumas sessões não forem observadas melhora das condições clínicas, é

aconselhável optar por outra modalidade terapêutica.

Bensadoun et al. (1999) afirmaram que o uso do laser de hélio-neônio de

baixa energia parece ser uma técnica simples e atraumática para prevenção e

tratamento da mucosite de várias origens. Os autores notaram uma significativa

diminuição da dor e descrevem que a terapia a laser é capaz de reduzir a

severidade e duração da mucosite oral causada pela radioterapia e que o laser tem

um grande potencial na combinação de protocolos de tratamento para controle dos

efeitos indesejáveis da radioterapia.

Migliorati et al. (2001), em estudo piloto realizado no Hospital Sírio Libanês –

São Paulo realizou uma pesquisa para avaliar a eficácia da terapia a LASER de

baixa intensidade, com comprimento de onda de 780nm, para o controle da dor

associada à mucosite oral em onze pacientes que se submeteram a transplante de

medula óssea. A severidade da mucosite foi graduada pela tabela da Organização

Mundial da Saúde (OMS) e a dor foi medida com o uso da escala visual analógica

(EVA). A maioria dos pacientes associou a aplicação diária do laser como

satisfatória para ao alívio da dor e não se verificou presença de infecções ou

sangramento, apesar das altas doses de quimioterapia recebidas.

Azevedo, Magalhães e Dias (2003) descreveram que, em relação às

contra-indicações, o laser não deve ser aplicado em pacientes que fazem uso de

medicações fotossensíveis, para que sejam evitadas interações indesejáveis.

Também não recomendam a sua utilização em pacientes debilitados, em virtude da

baixa energia celular dificultar a absorção de luz benéfica. Referem, ainda, que

44

outros tipos de complicações podem ser decorrentes de negligência em relação às

normas de segurança.

Sandoval et al. (2003) em estudo prospectivo em pacientes submetidos

a radio, quimio ou radioquimioterapia com mucosite oral e tratados com laser de

baixa potência, constataram alívio imediato da dor na maioria dos casos, relatando

uma boa aceitação desse método pelos pacientes.

Rubenstein, Peterson e Schubert (2004) observaram que, nos últimos

anos, vêm se acumulando evidências clínicas de que o uso do laser de baixa

potência pode reduzir a dor e a inflamação causadas pela mucosite.

Catão (2004) recomendou a laserterapia na prevenção e tratamento da

mucosite oral, podendo ser aplicada isoladamente ou em associação a tratamento

medicamentoso, proporcionando alívio da dor, conforto ao paciente, controle da

inflamação, manutenção da integridade da mucosa bucal e melhora da reparação

tecidual.

Kühn et al. (2005), em estudo comparativo realizado em cinqüenta

pacientes submetidos a radioterapia e quimioterapia, com laser de baixa potência e

com comprimentos de onda de 685nm e 830nm , concluíram que o laser de 830nm

mostrou superioridade terapêutica quando comparado com o laser de 685nm.

Genot e Klastersky (2005), em estudo de revisão da literatura,

confirmaram as evidências de que o laser de baixa potência pode reduzir o grau de

severidade da mucosite oral induzida pela radio ou quimioterapia, embora sejam

necessários mais pesquisas no campo da prevenção.

Estudo realizado para avaliação da efetividade do laser InGaAIP, com

comprimento de onda de 685nm, para prevenção da xerostomia e mucosite oral em

pacientes portadores de neoplasia maligna de cabeça e pescoço, mostrou que os

45

pacientes que foram submetidos à associação de radioterapia e laser apresentaram

uma incidência de xerostomia, mucosite oral e dor significativamente menor quando

comparados ao grupo de radioterapia sem laser (LOPES; MAS JUNIOR; ZANGARO,

2006).

Bensadoun et al. (2006) afirmaram que a mucosite é reconhecida como

o fator principal nas limitações do tratamento dos pacientes portadores de câncer de

cabeça e pescoço, onde a prevenção e o tratamento da mucosite são fundamentais

na melhora da qualidade de vida e do controle da doença. Afirmam que muitos

tratamentos tópicos e sistêmicos são realizados, mas poucos têm mostrado

significativa eficácia. Os autores acreditam que a evolução das técnicas de

radioterapia e o emprego da laserterapia podem ter um impacto importante no

campo da oncologia, assim como na prevenção da mucosite.

46

3 PROPOSIÇÃO

O objetivo do presente estudo foi avaliar a aplicação do laser de baixa

potência no tratamento da mucosite oral, aplicado isoladamente ou associado ao

uso de antimicrobiano tópico (clorexidina gel 0,2%), em pacientes portadores de

neoplasia maligna de cabeça e pescoço, após serem submetidos à radioterapia.

47

4 MÉTODO

4.1 ASPECTOS ÉTICOS

Após a aprovação do projeto pelos Comitês de Ética em Pesquisa da

Universidade de Taubaté (Protocolo CEP/UNITAU no 0251/07) e do Instituto de

Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (CEP/ICAVC), foram selecionados 14

pacientes portadores de neoplasia maligna de cabeça e pescoço.

Os pacientes foram atendidos no Setor de Radioterapia do Instituto de

Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, São Paulo – SP. Todos os participantes ou

seus responsáveis legais assinaram um termo de Consentimento Livre e

Esclarecido, de acordo com os princípios enunciados na Declaração de Helsinque,

Finlândia (1964) – ratificada em Edimburgo (2000), expressa nas Resoluções nº

196/96 e nº251/97 do CNS/MS – Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos

(BRASIL 1996, 1997).

O pesquisador responsável orientou os pacientes sobre os objetivos do

estudo, os procedimentos a serem adotados, assim como os riscos envolvidos.

Os pacientes foram informados de que todo material de pesquisa contido

neste estudo será considerado confidencial. Essas informações poderão ser

reveladas, se necessário, a critério do pesquisador responsável ou do Centro de

Ensino e Pesquisa (CEPE).

4.2 SELEÇÃO DOS VOLUNTÁRIOS

48

Quatorze pacientes portadores de neoplasia maligna da região de

cabeça e pescoço, com indicação de tratamento radio e/ou radioquimioterápico,

foram selecionados e alocados em dois grupos de tratamento:

Grupo I (n=8) – LASER

Grupo II (n=6) – LASER + Clorexidina 0,2% / (Perioxidin® gel)

Grupo I : Nesse grupo, seis pacientes foram submetidos à radioterapia

e dois pacientes foram tratados com radio e quimioterapia associados.

Grupo II : No grupo II, quatro pacientes foram submetidos à radioterapia

exclusiva e dois pacientes receberam tratamento com associação de radio e

quimioterapia. Nesse grupo, os pacientes foram orientados a usar o Perioxidin®, na

forma de gel, três vezes ao dia, com início a partir da primeira sessão de laserterapia

até o final do tratamento clínico.

4.2.1 Critérios de inclusão

Pacientes de ambos os sexos, maiores de dezoito anos, submetidos a

tratamento antineoplásico com radio e radioquimioterapia.

4.2.2 Critérios de exclusão

Gestantes, pacientes menores de dezoito anos e pacientes submetidos

a tratamento quimioterápico exclusivo.

49

4.3 PREPARAÇÃO DOS VOLUNTÁRIOS

Foi realizada avaliação clínica, incluíndo anamnese minuciosa, exame

clínico intra-oral e preparo odontológico profilático, previamente ao tratamento

antineoplásico. Os pacientes foram acompanhados durante todo o tratamento

radioterápico, sendo orientados sobre a importância da manutenção de higiene oral

adequada, cuidados gerais relativos à hidratação corporal e dieta balanceada. Os

pacientes receberam informação sobre os procedimentos de uso do laser de baixa

potência e orientação sobre a necessidade de uso de proteção ocular, de acordo

com as normas internacionais de segurança.

4.4 PROTOCOLO DE TRATAMENTO

4.4.1Saliva artificial

Após a primeira sessão de radioterapia, todos os pacientes foram instruídos

a usar saliva artificial (Tabela 3), para controle de xerostomia, em virtude de possível

redução do fluxo salivar durante o tratamento radioterápico. Sua aplicação foi

preconizada na posologia de três vezes ao dia, ou mais, ou conforme necessidade

individual (BORAKS, 2001).

50

Tabela 3 – Fórmula da Saliva Artificial (adaptada de BORAKS, 2001)

Saliva Artificial, para 1000 ml de saliva/900 ml de água destilada

cloreto de sódio 674,0mg

cloreto de potássio 960,0mg

cloreto de magnésio hexidratado 40,8mg

cloreto de cálcio dihidratado 106,8mg

fosfato de potássio hidrogenado 274,0mg

metil-p-hidroxibenzoato 10,0mg

propil-p-dihidroxibenzoato 100,0mg

carboxi metil celulose de sódio 8,0g

sorbitol 70% 24,0g

4.4.2 Laser

Para o protocolo de profilaxia da mucosite oral, em ambos os grupos de

estudo, Grupos I e II, foi utilizado um equipamento de laser baixa intensidade, com

comprimento de onda na faixa de 660nm, luz visível, vermelho, em meio ativo de

GaAlAs, potência de 30 mW de emissão contínua (Tabela 4).

Tabela 4 – Especificações do equipamento de Laser de baixa potência (LBI)

Quanto ao risco (Anvisa) Classe II (médio risco) Tipo de emissão CW (emissão contínua)

Área de saída do laser (ponta da caneta) 0,03 cm²

Diâmetro (fibra/saída do laser) 2 mm Emissor de Luz laser - InGaAIP (660 nm - vermelho) Potência óptica do Laser 30 mW

Comprimento de onde de luz 660 nm +/-10 nm

Registro M.S. Anvisa nº 80022400015

Fabricante Kondortech Equipamentos Odontológicos Ltda.

51

Figura 5 - Foto do equipamento LBI utilizado no estudo

Figura 6 - Demonstração da aplicação do LBI (Instituto de Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, 2008)

4.5 FASE CLÍNICA

4.5.1 Tratamento profilático

As aplicações foram realizadas três vezes por semana, com dosagem

profilática estabelecida em 4,0J/cm², em varredura, com abrangência de toda a

mucosa oral.

52

4.5.2 Tratamento terapêutico

Os pacientes que desenvolveram quadro de mucosite oral, em ambos

os grupos de estudo, I e II, durante o protocolo profilático, foram tratados com

laserterapia, em protocolo terapêutico, com aplicação de dosagem de 8J/cm², nas

respectivas áreas comprometidas pela mucosite oral. Todos os pacientes tiveram

seguimento clínico a partir do início da terapêutica antineoplásica até a conclusão do

tratamento médico ou da remissão total das lesões bucais, envolvendo controle pós-

radioterapia.

4.6 AVALIAÇÃO DA MUCOSITE ORAL

A avaliação da mucosite foi realizada através do exame clínico, sendo

adotado o método preconizado pela Organização Mundial da Saúde / World Health

Organization (1979), o qual tem como parâmetro os sinais e sintomas da mucosite

oral (Tabela 5).

Tabela 5 – Escala para avaliação da severidade dos sinais e sintomas da mucosite oral OMS

(adaptada de World Health Organization, 1979)

Severidade Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4

Sinais

e

Sintomas

Sem

alteração

Dor com

eritema

Eritema, úlcera,

possível ingestão

de alimentos

sólidos

Úlcera,

somente

ingestão de

líquidos

Incapacidade

de ingestão por

via oral

53

4.7 AVALIAÇÃO DA DOR DURANTE O TRATAMENTO DA RADIOMUCOSITE

Nos pacientes com quadro de mucosite foi utilizada uma escala visual

analógica (EVA) para mensuração da dor, segundo o Instituto Nacional do Câncer

(BRASIL, 2008) (Figura 7). Essa escala consiste na identificação visual da dor, onde

o paciente classifica de zero a dez, os valores compatíveis com a sintomatologia

dolorosa da seguinte forma:

a) Dor leve ( 0 -1- 2 e 3 )

b) Dor moderada ( 4 - 5 e 6 )

c) Dor intensa ( 7- 8 - 9 e 10 )

Figura 7- Escala Visual Analógica (EVA) EVA- traduzida de McCaffery e Pasero (1999), p.67.

54

4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados referentes à aplicação das escalas de severidade dos sinais e

sintomas da mucosite oral e da dor foram analisados pelo teste de Mann-Whitney,

para comparação das variáveis entre os Grupos I e II.

Os resultados foram considerados estatisticamente significativos ao nível

de 5% (p< 0,05).

55

5 RESULTADOS

Na Tabela 6, são descritos os valores médios referentes a aplicação das

escalas de avaliação do grau de mucosite oral (OMS) e da dor (EVA), para cada

indivíduo do grupo I (laser) e do grupo II ( laser + Perioxidin®).

A análise geral dos dados obtidos para comparação dos valores médios

do grau de severidade dos sinais e sintomas da mucosite oral (OMS) e dos padrões

de dor (EVA), incluindo todos os sujeitos de pesquisa, indica que os valores obtidos

Grupo I - Laser Pacientes Mucosite Dor

1 1,25±0,89 0,75±0,71 2 0,75±0,71 1,25±2,31 3 1,67±0,82 1,17±1,17 4 0,38±0,52 2,50±2,73 5 1,63±1,41 3,75±3,49 6 0,00±0,00 0,00±0,00 7 2,29±1,80 4,29±3,40 8 1,13±0,64 1,00±0,82

Grupo II – Laser + Perioxidin®

Pacientes Mucosite Dor 1 1,14±1,07 1,00±1,15 2 1,00±0,93 1,13±1,36 3 0,88±0,99 2,25±3,15 4 1,29±0,95 2,57±2,44 5 0,80±0,84 1,20±1,30 6 0,60±0,55 3,00±2,83

Tabela 6 – Médias e desvios-padrão do grau de mucosite e de dor de cada indivíduo nos grupos I e II

56

não apresentaram diferenças significativas (p>0,05) entre os grupos I (laser ) e II

(laser + Perioxidin®) (Tabela 7).

Tabela 7 – Distribuição dos valores médios (média ± desvio padrão) do grau de mucosite e dor para os grupos I (laser) e II (laser + Perioxidin®)

Mucosite Dor

Grupo I (Laser) 1,13 ± 0,74 1,83 ± 1,51

Grupo II (Laser +

Perioxidin®)

0,95 ± 0,24 1,85 ± 0,85

p Valor 0,6434 0,8456

Teste Mann-Whitney

A comparação da distribuição dos valores médios (média e desvio

padrão) entre os diferentes grupos, em relação aos valores da mucosite oral durante

8 semanas, não foram estatisticamente significantes (p>0,05) (Tabela 8).

Tabela 8 - Distribuição dos valores médios (média ± desvio padrão) do grau de mucosite em função dos grupos e tempos observados

1ª.Sem 2ª.Sem 3ª.Sem 4ª.Sem 5ª.Sem 6ª.Sem 7ª.Sem 8ª.Sem

Grupo I

(Laser)

0,00

±0,00

0,50

±0,75

0,87

±0,83

1,25

±1,03

1,85

±1,21

1,85

±1,34

2,00

±1,26

1,60

±0,89

Grupo II

(Laser +

Perioxidin®)

0,00

±0,00

0,16

±0,40

1,00

±0,89

1,66

±0,51

0,83

±0,98

1,75

±0,50

1,50

±0,57

2,00

±0,49

p valor NA 0,4343 0,7123 0,4112 0,1934 0,8234 0,2435 0,9123

NA – Não aplicável. Teste Mann-Whitney

57

A comparação da distribuição dos valores médios (média e desvio

padrão) entre os diferentes grupos, em relação aos valores da dor durante oito

semanas, não foram estatisticamente significantes (p>0,05) (Tabela 9).

Tabela 9 - Distribuição dos valores médios (média ± desvio padrão) do grau de dor em função dos grupos e tempos observados

1ª.Sem 2ª.Sem 3ª.Sem 4ª.Sem 5ª.Sem 6ª.Sem 7ª.Sem 8ª.Sem

Grupo I

(Laser)

0,00

±0,00

0,37

±0,74

1,00

±1,30

1,50

±2,13

2,85

±3,38

4,42

±2,87

3,33

±3,14

4,00

±2,16

Grupo III

(Laser +

Perioxidin®)

0,00

±0,00

0,83

±2,04

2,50

±2,51

2,33

±1,86

1,16

±1,94

3,25

±1,70

2,50

±3,10

4,50

±2,12

p valor NA 0,1934 0,2192 0,2312 0,1129 0,4302 0,4101 0,8192

NA – Não aplicável. Teste Mann-Whitney

O comportamento do grupo I (laser), ao longo do tempo (oito semanas),

em relação a mucosite oral, mostra um desenvolvimento progressivo das lesões a

partir da primeira até a quinta semana. Observa-se, então, remissão da mucosite

oral a partir da sétima semana até o final do tratamento (Figura 8).

58

Figura 8 – Distribuição dos valores médios do grau de mucosite no grupo I (laser)

No grupo I (laser), a distribuição dos valores médios dos valores da dor,

ao longo do tempo (Figura 9), evidencia um aumento contínuo do processo álgico,

atingindo nível máximo na sexta semana, ocorrendo declínio até a sétima semana.

Ocorre nova exacerbação do processo da dor, progredindo até a oitava semana.

Figura 9 - Distribuição dos valores médios do grau de dor no grupo I (laser)

59

A distribuição dos valores médios do grau de mucosite oral no grupo II

(laser + Perioxidin®), ao longo do tempo, mostra um processo de evolução crescente

da mucosite a partir da segunda semana, atingindo um pico máximo na quarta

semana (Figura 10). Observa-se um declínio no período entre a quarta e quinta

semana. Ocorre um aumento da incidência das lesões, atingindo seu ponto máximo

na sexta semana. A seguir, ocorre remissão e nova exacerbação do quadro clínico.

Figura 10 – Distribuição dos valores médios do grau de mucosite no grupo II (laser + Perioxidin®)

O comportamento do grupo II (laser + Perioxidin®), ao longo do tempo,

em relação à mensuração da dor, os valores médios do grau de dor indicam um

aumento progressivo da sintomatologia dolorosa até a terceira semana, ocorrendo

um declínio até a quinta semana. Houve um aumento da dor na sexta semana, na

sétima semana houve uma regressão dos sintomas e aumentou novamente na

oitava semana (Figura 11).

60

Figura 11 - Distribuição dos valores médios do grau de dor no grupo II (laser + Perioxidin®)

A análise individual dos resultados referentes ao grau de mucosite oral e

mensuração da dor nos diferentes grupos estudados, estão representados nas

Tabelas 10 e 11.

Grau de Mucosite

Pacientes 1a semana

2a semana

3a semana

4a semana

5a semana

6a semana

7a semana

8a semana

1 0 0 1 2 2 2 2 1

2 0 1 1 0 0 1 1 2

3 0 2 2 2 2 2

4 0 0 0 0 1 0 1 1

5 0 0 0 2 2 3 3 3

6 0 0 0 0

7 0 0 2 2 4 4 4

8 0 1 1 2 2 1 1 1

Tabela 10 – Análise individual do grau de mucosite e de dor nos pacientes do grupo I (laser), durante oito semanas

61

Grau de Dor

Pacientes 1a semana

2a semana

3a semana

4a semana

5a semana

6a semana

7a semana

8a semana

1 0 1 1 0 0 2 1 1

2 0 0 0 0 0 5 0 5

3 0 2 3 1 0 1

4 0 0 0 0 6 5 5 4

5 0 0 0 3 5 8 8 6

6 0 0 0 0

7 0 0 3 6 8 8 5

8 0 0 1 2 1 2 1

Tabela 11 – Análise individual do grau de mucosite e de dor nos pacientes do grupo II (laser + Perioxidin®), durante oito semanas

Grau de Mucosite

Pacientes 1a semana

2a semana

3a semana

4a semana

5a semana

6a semana

7a semana

8a semana

1 0 0 2 2 0 2 2

2 0 0 0 2 2 1 1 2

3 0 0 0 1 0 2 2 2

4 0 0 2 2 2 2 1

5 0 0 1 2 1

6 0 1 1 1 0

Grau de dor

Pacientes 1a semana

2a semana

3a semana

4a semana

5a semana

6a semana

7a semana

8a semana

1 0 0 2 3 0 1 1

2 0 0 0 0 1 3 2 3

3 0 0 0 0 0 5 7 6

4 0 0 5 4 5 4 0

5 0 0 2 3 1

6 0 5 6 4 0

62

6 DISCUSSÃO

As neoplasias malignas da cavidade oral, em sua grande maioria, são

constituídas pelos carcinomas espinocelulares, com uma incidência de 90 a 96%

dos casos (TOMMASI, 2002). Essa patologia requer uma ação terapêutica

multidisciplinar, onde é primordial a integração de diversas especialidades da área

da saúde, com o objetivo de promover uma completa abordagem do paciente,

empregando recursos preventivos, curativos e de suporte local e sistêmico.

Os tratamentos propostos para abordagem das neoplasias malignas de

cabeça e pescoço podem associar a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia,

porém, independente do tipo de recurso terapêutico utilizado, poderão sobrevir

complicações na cavidade oral, onde cerca de 50% dos pacientes desenvolvem

reações adversas decorrentes dos efeitos tóxicos da radioterapia, quimioterapia ou

da associação de ambos. A associação entre a radioterapia e quimioterapia provoca

um aumento da severidade do quadro clínico, em virtude da ação de efeitos

potencializadores e sinérgicos (PARISE JUNIOR, 2000).

Embora reversível, a mucosite oral é responsável por um intenso

quadro álgico, com desenvolvimento de extensas úlceras, podendo constituir porta

de entrada para processos infecciosos locais e sistêmicos, que podem ser

agravados pela xerostomia e/ou hipossalivação (BENSADOUN et al., 2001;

BORAKS, 2001; TOMMASI, 2002). A dificuldade de ingestão alimentar provoca

déficit ponderal, diminui a qualidade de vida e aumenta o grau de comprometimento

orgânico em indivíduos já debilitados pela doença de base. Nos casos mais severos,

a mucosite oral pode levar à necessidade de internação hospitalar para suporte

nutricional, controle da dor e de infecções, com geração de altos custos de

63

tratamento. Em situações extremas, o tratamento do câncer precisa ser

interrompido, envolvendo a piora do quadro geral do paciente (BERGER; KILROY,

2001).

O manejo terapêutico da mucosite oral decorrente da radio e/ou

quimioterapia tem se constituído em um grande desafio para os pesquisadores.

Muitos protocolos de tratamento foram desenvolvidos, porém sem apresentarem

resultados satisfatórios e efetivos, apenas com atuação paliativa.

Do ponto de vista médico e odontológico, ainda permanecem

desconhecidos os mecanismos das bases fisiopatológicas da etiologia da mucosite

oral radio e/ou quimioinduzida. Anthony et al. (2006) afirmaram que a resposta da

mucosa bucal do paciente submetido a tratamento antineoplásico parece ser

controlada por fatores gerais (gênero, raça, doença de base) e fatores teciduais

específicos (tipo epitelial, sistema endócrino intrínseco, meio local microbiano e

função) e acreditam que a interação desses elementos, associada ao caráter

genético, freqüentemente imprime o risco, curso e severidade da injúria da mucosa.

Singh, Scully e Joyston-Bechal (1996) consideraram, como fator

agravante do quadro da mucosite, a ocorrência de infecções orais, onde a quebra

da homeostase seria responsável pelo aumento da colonização por fungos e

bactérias Gram-negativas. Boraks (1999), também relata como efeito colateral

indesejável da radioterapia, o aumento significativo da microbiota bucal, notando-se

o desenvolvimento excessivo de bactérias como Streptococcus spp, Lactobacillus

spp, Candida spp entre outros.

O uso da clorexidina na mucosa bucal, em forma de gel, foi sugerido

por Epstein, Silverman Junior e Paggiarino (2001) com a finalidade de promover a

redução de Streptococcus mutans e Lactobacillus spp, em pacientes tratados por

64

radioterapia, pelo fato da clorexidina ter demonstrado possuir um largo espectro de

atividade antimicrobiana com uso tópico. Da mesma forma, Scully e Epstein (1996)

também a relataram a indicação de uso tópico do gluconato de clorexidina, como

recurso terapêutico, no controle e redução de microorganismos como S.mutans e

Lactobacillus. No entanto, embora a clorexidina possua uma atuação no controle e

diminuição da colonização bacteriana da mucosa bucal e os autores atestem seu

valor clínico, as propriedades antimicrobianas da clorexidina não parecem possuir

uma ação benéfica em pacientes que recebem RT e QT (LIONEL et al.,2006).

Os manuais de orientação clínica publicados, segundo a orientação de

grupos de estudo da mucosite oral como o Multinational Association of Supportive

Care in Cancer / International Society for Oral Oncology (2005), não recomendam a

utilização da clorexidina, em função da determinação de alguns efeitos colaterais

que incluem a inflamação, desconforto bucal, alteração do paladar e pigmentação

dental (RUBENSTEIN; PETERSON; SCHUBERT, 2004). Apesar de existirem

opiniões conflitantes e inconclusivas quanto ao uso desse antimicrobiano, Lionel et

al. (2006) relataram que a explicação para o insucesso de alguns tratamentos

preventivos pode estar relacionada a mecanismos fisiopatológicos da mucosite oral,

ainda não totalmente elucidados.

Com base nos estudos clínicos, fica evidente a necessidade de uma

atuação medicamentosa, nos casos de infecções locais, sendo indicado o uso de

agentes antimicrobianos tópicos e sistêmicos, assim como a necessidade da

instituição de medidas preventivas de higiene e controle bucal. Sendo assim, essa

pesquisa utilizou a clorexidina (Perioxidin® gel 0,2%) para avaliar sua eficácia na

prevenção e controle da microbiota bucal e verificar se esse antimicrobiano

65

ofereceria um efeito potencializador em atuação conjunta com o laser de baixa

potência.

Nesse ponto, devemos justificar a indicação de uso da saliva artificial na

fase de preparação dos pacientes. Segundo Boraks (2001), as mudanças

qualitativas dos componentes da saliva total ocorrem por alterações causadas pelo

próprio tumor, radioterapia, doenças sistêmicas, medicamentos, assim como a

inflamação da mucosa. Como a saliva tem papel fundamental na manutenção da

integridade da mucosa irradiada, pois possui fatores antimicrobianos, lisosima e

anticorpos, a ocorrência de hipossalivação e xerostomia presentes em quase todos

os pacientes, contribui para o desequilíbrio microbiano do ecossistema bucal.

Embora a saliva artificial não contenha elementos orgânicos, julgamos sua utilização

importante como fator coadjuvante na lubrificação da mucosa oral e diminuição do

desconforto causado pela xerostomia. Além disso, é de extrema importância

ressaltar a necessidade de acompanhamento constante do paciente durante o

tratamento antineoplásico, observando e orientando sobre os aspectos relativos aos

cuidados de higiene oral, esclarecendo suas dúvidas, diminuindo suas angústias e

fazendo com que o ele se torne colaborativo, com o objetivo de se obter bons

resultados terapêuticos.

Deve ser mencionado que a escolha do equipamento do LBI, no

espectro de luz visível, vermelho, foi feita em consenso com os estudos publicados

na literatura, para a terapêutica da mucosite oral (BENSADOUN et al.,1999; LOPES;

MAS JUNIOR; ZANGARO, 2006; SANDOVAL et al., 2003), mas também devemos

salientar que estudos realizados com LBI, luz invisível, infra-vermelho, têm

alcançado resultados positivos no controle da dor e da inflamação, inclusive

demonstrando superioridade em alguns protocolos realizados (KÜHN et al., 2005).

66

Esses dados indicam clara indicação de realização de novas pesquisas, para

estabelecimento de um protocolo padronizado.

A análise dos dados coletados nesse estudo (n=14), mostra na Tabela

6, os valores das médias e desvios-padrão de cada indivíduo dos grupos I e II,

referentes à avaliação da evolução do grau de mucosite e da dor durante o

transcorrer do tratamento radioterápico. Quando analisamos as médias do grau de

mucosite e da dor de cada indivíduo, nos diferentes grupos, podemos notar que o

grau de mucosite variou de zero a dois na escala da OMS. Esta característica clínica

pode ser atribuída ao uso e ação do laser durante o período de radioterapia. Diante

desses dados, não podemos afirmar que a utilização do laser tenha impedido o

aparecimento da mucosite, no entanto, ele pode ter contribuído na inibição da

evolução ou progressão das lesões. Em relação à mensuração da dor, os valores

obtidos mostram que o grau da dor variou de zero a quatro na escala EVA, em

ambos os grupos. Visto que a escala de dor (EVA) tem uma graduação de zero a

dez, podemos inferir que houve um controle da dor e um importante efeito do laser

sobre a analgesia. Esses dados são coerentes com as observações clínicas, onde

se constatou que, mesmo aqueles pacientes que desenvolveram mucosite com

graus de zero a três (OMS), referiram melhora da dor com as aplicações do laser

(LBI), conseguindo realizar o tratamento antineoplásico sem necessidade de se

submeterem a procedimentos invasivos, internação hospitalar, uso de narcóticos e

mantendo ingestão de dieta via oral.

A observação clínica mostrou que o uso do antimicrobiano (Perioxidin®

gel 0,2%), em relação à proposta desse estudo, não apresentou efetividade no

sentido de promover um possível efeito sinérgico quando usado em associação ao

laser (LBI), evitando o aparecimento das lesões da mucosite oral ou modificando a

67

microbiota bucal. Os pacientes apresentaram Candidíase oral, com necessidade da

administração de medicação antifúngica, na proporção de quatro pacientes para o

grupo I (Laser), com n=8 e de três pacientes para o grupo II (Laser+Perioxidin®),

com n=6.

A análise geral dos resultados estatísticos obtidos para comparação

entre os valores médios do grau de severidade dos sinais e sintomas da mucosite

oral e dos padrões de dor incluindo todos os sujeitos de pesquisa revela que não

foram encontradas diferenças significativas (p>0,05) entre os grupos I (Laser) e II

(Laser+Perioxidin®), onde podemos inferir que o laser em associação ao

antimicrobiano, usado nessa concentração, não apresentou um efeito de atuação

representativo (Tabela 7). O desvio-padrão encontrado, embora alto, é sugestivo da

necessidade de aumento do número de sujeitos de pesquisa, porém vale afirmar

que, em alguns casos, o paciente foi avaliado em graduação nível quatro, na escala

de da OMS, pelo fato de ter submetido a colocação de sonda naso-gástrica, por

indicação de seu estado geral, pelos efeitos decorrentes da quimioterapia e não em

função da presença de lesões na mucosa oral.

Entretanto, quando os valores médios do grau de mucosite oral são

analisados, durante as oito semanas de tratamento (Figura 7), no grupo I (Laser),

verificamos que os indivíduos apresentaram quadro de mucosite oral a partir da

primeira semana, com desenvolvimento progressivo das lesões até a quinta

semana. No entanto, não podemos dissociar a possível ação preventiva da

aplicação do laser de baixa potência na inibição da mucosite oral no início do

tratamento antineoplásico. Além disso, verificou-se remissão da mucosite após a

sétima semana, quando as doses de radiação já se encontram em seus níveis

68

máximos. Esses dados podem ser interpretados como uma ação direta do laser no

processo de reparação tecidual.

Da mesma forma, quando os valores médios do grau de dor são

analisados, durante as oito semanas de tratamento no grupo I (Laser), constatamos

que a maioria dos pacientes apresentou um quadro doloroso moderado, embora

crescente entre a primeira e sexta semana de tratamento, apresentando graduação

máxima de dor em nível quatro da escala de dor adotada (EVA). Este fato pode

estar associado à ação de analgesia do laser (Figura 9). Os relatos clínicos dos

pacientes, referindo alívio da sintomatologia álgica após aplicação do laser, estão de

acordo com os dados contidos nos trabalhos científicos (BENSADOUN et al., 1999;

CATÃO, 2004; KÜHN et al., 2005; MIGLIORATI et al., 2001).

O comportamento do grupo II (Laser + Perioxidin®) em relação ao

desenvolvimento da mucosite oral, ao longo do tempo, apresenta um processo de

evolução crescente da mucosite a partir da segunda semana, atingindo um pico

máximo na quarta semana (Figura 10), diferente do grupo I (Laser), onde o grau

máximo de aparecimento das lesões ocorreu entre a quinta e sétima semanas.

Observa-se um aumento da incidência das lesões, atingindo seu ponto máximo na

sexta semana, quando há remissão e nova exacerbação do quadro clínico. Isto

poderia significar uma ineficácia do laser, mas um dado clínico deve ser

considerado: alguns pacientes estavam sob tratamento quimioterápico e este fato

pode ser um elemento indicativo de exacerbação das manifestações clínicas da

mucosite e da dor, podendo mascarar uma possível .efetividade de ação do laser.

Portanto, seria justificado propor um estudo com um número maior de indivíduos sob

radioterapia, mas deve-se levar em consideração a dificuldade em se alocar os

indivíduos em grupos homogêneos, porque atualmente, a grande maioria dos

69

tratamentos antineolplásicos, utiliza recursos terapêuticos associados (Cirurgia, RT

e QT), visando uma abordagem completa da patologia de base. Esse é um dado

relevante, pois reflete a atual conduta utilizada pelos serviços de oncologia.

O comportamento do grupo II (Laser + Perioxidin®), ao longo do tempo,

em relação à mensuração da dor, evidencia um padrão de dor oscilatório. Quando

avaliamos a Figura 11, podemos observar que houve um ponto máximo de dor na

oitava semana, o que poderia induzir ao pensamento de uma não atuação

analgésica do laser (LBI). No entanto, devemos ressaltar que as oito semanas

correspondem ao período total do tratamento radioterápico e o nível máximo de dor

atingido encontra-se estabelecido, dentro da escala EVA, em grau máximo quatro, o

que significa dor moderada. Logo, podemos inferir na validade de ação de analgesia

do laser, onde os pacientes apresentam uma resposta clínica satisfatória,

conseguindo se alimentar, sem necessidade de SNG e uso de narcóticos.

Apesar do pequeno número da amostra (n=6), se fizermos breve uma

comparação entre os dois grupos de estudo, poderemos verificar que a ação do

antimicrobiano não produziu interferências no panorama de progressão da mucosite

ao longo do tempo, durante a radioterapia. Além disso, o uso do antimicrobiano

(clorexidina) , na concentração usada (0,2%, em forma de gel), não impediu o

desenvolvimento de candidíase oral e não promoveu potencialização da ação do

laser (LBI).

A observação clínica e os relatos dos pacientes demonstraram uma

nítida efetividade do laser no controle da dor. Um fator de extrema importância está

na constatação da remissão das lesões durante o curso do tratamento radioterápico,

mesmo quando a dosagem atingiu níveis máximos, dentro do planejamento

70

terapêutico. Os dados revelam que os valores obtidos durante a laserterapia,

avaliados pelas escalas de graduação da mucosite (OMS) e da dor EVA),

apresentaram níveis reduzidos, demonstrando que o LBI deve ser considerado como

elemento coadjuvante na estratégia de abordagem terapêutica da mucosite oral.

O trabalho desenvolvido no setor de radioterapia do IAVC ofereceu uma

oportunidade de ampliar os conhecimentos, desenvolver o estudo em total plenitude

e atuar em consonância com a equipe médica, trazendo benefícios imediatos e

diretos para o paciente, validando o conceito da importância da atuação de uma

equipe multidisciplinar no manejo do paciente submetido a tratamento das

neoplasias malignas da região de cabeça e pescoço.

71

7 CONCLUSÃO

Com base nos resultados desse estudo, pode-se concluir que:

� O uso de antimicrobiano tópico (clorexidina 0,2%, gel bioadesivo), associado

à laserterapia, não apresentou efeito sinérgico no tratamento da mucosite

oral.

� A aplicação profilática do laser de baixa potência, na dosagem de 4J/cm²,

não inibiu o aparecimento da mucosite oral.

� Houve remissão da dor e das lesões da mucosite instaladas na mucosa oral,

durante a terapêutica com o laser de baixa intensidade, com a dosagem de 8

J/cm², durante a radioterapia.

� É importante a realização de novas pesquisas no campo da laserterapia, com

o objetivo do estabelecimento de protocolos padronizados.

72

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77

APÊNDICES

APÊNDICE A - Características dos pacientes atendidos no Instituto de Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Paciente Grupo I Laser

(nº prontuário)

Sexo Diagnóstico Tipo de

Tratamento

Candidíase

Oral

325906 M CEC palato Cirurgia/RT

327876 M CEC base de língua Cirurgia/RT/QT X

327670 M CEC de lábio Cirurgia/RT X

330427 M CA laringe Cirurgia/RT

325784 M CEC de orofaringe Cirurgia/RT X

s/n M CA laringe Cirurgia/RT

332623 M CA orofaringe Cirurgia/RT/QT X

328368 M CA orofaringe Cirurgia/RT

Média de radiação: 60 Gray; RT: radioterapia; QT: quimioterapia; CA: carcinoma; CEC: carcinoma espinocelular; Instalação da mucosite oral: final da 2ª semana / início da 3ª semana de radioterapia

Paciente Grupo II Laser +

Perioxidin®

(nº prontuário)

Sexo Diagnóstico Tipo de

Tratamento

Candidíase

Oral

326450 F CA palato Cirurgia/RT X

326038 M CA base de língua Cirurgia/RT X

325331 M CEC de orofaringe Cirurgia/RT

327324 M CA de língua Cirurgia/RT

327436 M CA de laringe Cirurgia/RT/QT

332870 M CA de orofaringe Cirurgia/RT/QT X

Média de radiação: 60 Gray; RT: radioterapia; QT: quimioterapia; CA: carcinoma; CEC: carcinoma espinocelular; Instalação da mucosite oral: final da 2ª semana / /início da 3ª semana de radioterapia

78

APÊNDICE B – Ficha clínica

79

ANEXOS

ANEXO A – Termo de consentimento livre esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO

TÍTULO: Avaliação da aplicação de LASER de baixa potencia com ou sem a

associação de antimicrobiano em mucosite oral.

PESQUISADORES: C.D. Thais Benedetti Haddad Cappellanes

Prof. Dr. Celso Silva Queiroz

1 INTRODUÇÃO: A mucosite oral constitui um quadro decorrente das complicações

do tratamento das neoplasias malignas em pacientes submetidos à radioterapia. Em

função da gravidade das lesões, compromete a qualidade de vida e muitas vezes,

pode levar a interrupção do tratamento da patologia de base, complicando ainda

mais a condição clinica desses pacientes.

2. PROPÓSITO: Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa clínica

cujo objetivo será avaliar a efetividade do Laser de baixa potência com ou sem a

associação de antimicrobiano no tratamento da mucosite induzida pela radioterapia.

3 DESCRIÇÃO DO ESTUDO: Serão selecionados pacientes com radiomucosite, os

quais serão alocados em 2 grupos de estudo: Grupo I – Laser e Grupo II – Laser +

Clorexidina 0,2%.

4 DESCONFORTO, RISCOS E BENEFÍCIOS ESPERADOS: Todo procedimento ao

qual o paciente será submetido não oferece nenhum tipo de trauma ou desconforto.

O estudo não oferece riscos ao paciente, desde que as normas de segurança para a

80

utilização do laser sejam monitoradas pelo pesquisador responsável e pelo paciente,

o qual será devidamente instruído. Não haverá nenhum tipo de ressarcimento para o

paciente, no entanto, todos serão tratados devidamente com o intuito de se

restabelecer a condição biológica da cavidade bucal.

5 COMPENSAÇÃO: Remissão da dor, melhora da condição nutricional e da

qualidade de vida do paciente.

6 CONFIDENCIALIDADE DOS REGISTROS: Concordando em participar desta

pesquisa, você permite acesso aos dados obtidos durante o estudo aos

pesquisadores nele envolvidos, aos membros do Comitê de Ética responsáveis pela

análise deste projeto e à possível agência financiadora. Os resultados deste projeto

de pesquisa poderão ser apresentados em congressos ou em publicações, porém

sua identidade não será divulgada.

7 DIREITO DE PARTICIPAR, RECUSAR OU SAIR: Ao participar você concorda em

cooperar com os procedimentos que serão executados e que foram descritos acima,

não abrindo mão dos seus direitos legais ao assinar o termo de consentimento

informado. Sua participação neste estudo é voluntária e você poderá recusar-se a

participar ou interromper sua participação a qualquer momento, sem penalidade ou

perda dos benefícios aos quais tem direito.

8 CONTATOS: Se ainda houver qualquer dúvida sobre o estudo, você poderá

receber mais esclarecimentos falando com:

Prof.: Dr. Celso Silva Queiroz

Aluna: Thaís B H Cappellanes

Departamento de Odontologia – UNITAU

Telefone: (12) 3625 4150 ou 3625 4140

81

ANEXO B - Consentimento do sujeito de pesquisa

Consentimento do sujeito de pesquisa

Eu,_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

nascido em ___/___/___ , na cidade de ________________________, estado ( )

R.G:_____________________ residente em _______________________________

___________________________________________________________________

Desejo participar da pesquisa sobre “Avaliação da aplicação de LASER de baixa

potencia com ou sem a associação de antimicrobiano em mucosite oral”, e autorizo

a liberação dos dados obtidos nesta pesquisa, assim como sua publicação em

revistas científicas especializadas, apresentação em Congressos e Jornadas

Científicas; sem restrições a utilização da documentação fotográfica necessária e

pertinente a essa pesquisa, desde que minha identidade seja preservada.

Declaro que minha participação é voluntária e que fui devidamente esclarecido sobre

os objetivos, metodologia e a realização dessa pesquisa. Confirmo também que

recebi cópia deste termo de consentimento.

_____________________________________

Assinatura

Data: ___/___/___

82

ANEXO C - Protocolo da aprovação do Projeto de Pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Taubaté

83

ANEXO D- Protocolo da aprovação do Projeto de Pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

84

ANEXO E – Termo de compromisso com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e Complementares

85

ANEXO F- Certificado de registro do laser

86

Anexo G – Registro do Perioxidin / ANVISA

87

Autorizo cópia total ou parcial desta obra, apenas

para fins de estudo e pesquisa, sendo

expressamente vedado qualquer tipo de reprodução

para fins comerciais, sem prévia autorização

específica do autor.

Thais Benedetti Haddad Cappellanes

Taubaté, julho de 2008.

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