Deficit de atencao_ou_tdah-1modulo_1-21

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DÉFICIT DE ATENÇÃO OU TDAH

1º Módulo

Maria do Socorro Bernardes Pereira


DÉFICIT DE ATENÇÃO OU TDAH – 1º MÓDULO


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Índice

Dedicatória ............................................................................................................. 4 Agradecimentos ..................................................................................................... 5 Sobre a autora ........................................................................................................ 6 Introdução .............................................................................................................. 7 Histórico ................................................................................................................. 9 Etiologia ................................................................................................................ 12 O que é Déficit de atenção ou TDAH ................................................................... 15 Detectando a Hiperatividade ............................................................................... 16 Tipos de Transtorno de Déficit de Atenção ou Hiperatividade - TDAH .............. 17 Sintomas .............................................................................................................. 21 Lista de sintomas do TDAH de acordo com o DSM-IV ....................................... 23 Diagnóstico .......................................................................................................... 26 Multidisciplinaridade ........................................................................................... 28 Atuação do Psicopedagogo(a) na escola ........................................................... 29 Dezoito formas para lidar com crianças ou adolescentes que tem TDAH ....... 31 Dicas para os pais lidarem com crianças que tem Transtorno do Déficit de Atenção /Hiperatividade ...................................................................................... 35 Rotina de estudos para criança com Déficit de Atenção ................................... 38 Sistema de Pontos ............................................................................................... 39 Estratégias em sala de aula ................................................................................ 43 Exercícios lúdicos ................................................................................................ 45 Exercícios visuais ................................................................................................ 46 Atividades cinestésicas ....................................................................................... 48 Processamento da informação em crianças com Déficit de atenção ou TDAH .............................................................................................................................. 55 O papel do professor ............................................................................................ 58 Exercícios ............................................................................................................. 63 Considerações finais ........................................................................................... 68 Referências .......................................................................................................... 69



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Dedicatória

A Deus, pela inspiração. A meus familiares pelo apoio, aos meus alunos,

clientes, amigos, profissionais, pais, enfim, todos aqueles que se dedicam a

arte de cuidar e ensinar com dedicação e amor.



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Agradecimentos

Em primeiro lugar agradecemos a Deus que nos concedeu sabedoria e

inspiração, a todos que direta e indiretamente contribuíram acreditando,

apoiando este trabalho, a meus familiares pelas inúmeras vezes que estive

ausente sempre pesquisando, escrevendo, trabalhando incessantemente em

prol de servir, contribuir levando a esperança através deste estudo.



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Sobre a autora

Doutora em Psicanálise Clinica,

Psicopedagoga Clínica e Institucional,

Especialista em Atendimento

Educacional Especializado, Bacharel em

Administração de Empresas, com

certificação em Distúrbios de

Aprendizagem, Dislexia, TDAH, Inclusão, Saúde Emocional do Educador.

Escritora com livros publicados na Editora Baraúna e TereArt, Poetisa com

poesias publicadas na CBJE (Clube Brasileiro de Jovens Escritores),

Palestrante, Funcionária Pública, administradora do Blog

www.ganhesempremais.com.br.

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Introdução

Cada pessoa é única, as formas na qual os problemas de aprendizagem se

manifestam está relacionada com a individualidade de quem aprende;

portanto, não existe a criança, por exemplo, hiperativa, existe a criança com

hiperatividade. A reação de cada pessoa diante dos diversos fatores que

intervêm na sua aprendizagem será diferente, por sua estrutura biológica, sua

questão emocional, seu meio sócio-cultural. Por isso é importante conhecer a

criança na sua totalidade, entender sua problemática específica, ajudá-la a

conhecer seus pontos fortes e fraquezas e buscar estratégias de suporte que

lhe permita ter sucesso na sua aprendizagem.

Os problemas de aprendizagem não desaparecem; no entanto, a criança pode

aprender a compensar suas dificuldades. Quanto mais cedo for realizada a

intervenção de suporte, a criança poderá aprender a conduzir melhor sua

dificuldade em aprender.

Existe uma multiplicidade de fatores que intervêm para o surgimento de um

baixo rendimento escolar como resultado do processo de aprendizagem.

Neste trabalho, mencionamos a existência de condições internas e externas

nesse processo. Entre as condições internas podemos mencionar os fatores

relacionados com os aspectos neurobiológicos ou orgânicos, ou seja, referem

ao Sistema Nervoso Central (SNC) e especificadamente ao cérebro, relaciona-

se com o que se aprende. Devem ser levados em consideração também os

aspectos psíquicos, que em muitos casos apresentam-se como causa

subjacente do baixo rendimento escolar. Aqui estaríamos citando “quem

aprende” Por último, entre as condições externas, devem ser considerados os

aspectos sociais que se referem ao “como se aprende” e ao “ambiente” no

qual se aprende. É importante entender que esses fatores interagem entre si.



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As alterações da aprendizagem podem ser devidas a uma diversidade de

fatores que intervêm na mesma, ou seja, a fatores neurobióticos, a afecções

emocionais ou a organizações pedagógicas afastadas da realidade

psicossocial daqueles que transitam por tal processo, portanto, a etiologia do

baixo rendimento escolar deve ser analisada a partir de diferentes vertentes.

Neste estudo, abordaremos o Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH) que é uma doença psíquica e têm como principais

manifestações a hiperatividade, desatenção, dificuldade de concentração por

longos períodos e dificuldade de manter a vigília. De acordo com o Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorder - DSM-IV, o transtorno é categorizado

em três grupos distintos: TDAH tipo combinado, TDAH tipo

predominantemente desatento e TDAH tipo predominantemente hiperativo. O

diagnóstico é de difícil identificação e só é possível quando o indivíduo inicia o

período escolar e apresenta os sintomas em pelo menos dois ambientes

distintos. (COUTINHO, G. et al, 2007). Direcionamos estas abordagens a pais,

professores, pessoas que apresentam os sintomas do TDAH, enfim, a todos os

profissionais da área de saúde mental ou afins que se interessam em auxiliar

estas pessoas que apresentam estes sintomas e que com paciência e

estratégias e tratamento adequado, com certeza, conseguem aprender.

Teremos pela frente uma luta árdua, muitas dúvidas ainda virão, porém as

esperanças precisam ser renovadas e todos devemos nos unir para mostrar

que com muito trabalho, dedicação, fé e principalmente amor, tudo é possível,

inclusive a boa convivência e aprendizagem de nossas crianças e

adolescentes, enfim, de todos que apresentam o Déficit de atenção ou TDAH.



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Histórico

As primeiras pesquisas sobre a hiperatividade e desatenção apareceram em

meados do século XIX, porém não provinham da literatura médica. A descrição

médica foi surgir pela primeira vez em 1902, feita por um pediatra. As

nomenclaturas atribuídas ao transtorno estão em constantes mudanças. O

termo “lesão cerebral mínima” surgiu em 1940 e em 1962 tornou-se “disfunção

cerebral mínima”, com a justificativa de que o transtorno era caracterizado por

uma disfunção relacionada ao sistema nervoso do que uma lesão. (ROHDE;

HALPERN, 2004).

Existem dois sistemas classificatórios das doenças usados na psiquiatria,

sendo eles, o CID - Classificação Internacional de Doenças e problemas

relacionados à saúde; e DSM- Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos

Mentais. O CID-10 e DSM-IV são os mais recentes e possuem mais

semelhanças do que divergências em relação ao TDAH - Transtorno de Déficit

de Atenção/Hiperatividade. (ROHDE; HALPER, 2004).

O DSM-I não menciona especificamente o TDAH. Já na publicação do DSM-II

(1958), surgiram as primeiras características do transtorno descritas na época

e o uso de termos como: “hiperatividade, inquietação, distrabilidade e

diminuição da capacidade de manter atenção” (NETO, 2010, p.17). Em 1980,

nas publicações do DSM-III, devido a melhores definições dos critérios de

diagnóstico, há uma melhor caracterização do transtorno que passa a ser

chamado somente de “transtorno de déficit de atenção”, podendo ter dois

subtipos, sendo eles denominados “com hiperatividade” e “sem

hiperatividade”. Nessa publicação já aparecem lista de sintomas e idade para

início, que foi constatada como sendo antes dos sete anos. A publicação

seguinte foi em 1987, o DSM-III-R usa o termo “transtorno de déficit de



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atenção e hiperatividade” sem uma classificação por subtipos e sim por

gravidade. (NETO, 2010).

Com base no DSM, as últimas mudanças ocorreram posteriormente no DSM-

IV(1994) e DSM-IV-TR (2000), onde surge a expressão “transtorno de déficit de

atenção/ hiperatividade”, que é o TDAH atual, com o diagnóstico dado a partir

de uma lista de 18 sintomas, dentre os quais a desatenção preenche nove

destes sintomas, hiperatividade seis e impulsividade três. É necessário que

haja pelo menos seis sintomas em relação à desatenção ou seis sintomas em

relação à hiperatividade/ impulsividade para a sua confirmação. (ERBS, 2010).

Já a CID no seu contexto atual, se estruturou quando foi criada a Organização

Mundial da Saúde no ano 1948 e nessa época lançou sua 6ª edição.

Posteriormente em sua 7ª e 8ª edições, não há especificamente uma

referência ao TDAH, cita-se apenas de forma vaga os “distúrbios de

comportamento na infância”. Na 9ª edição em 1975, o que é conhecido com

Síndrome hipercinética da infância, recebe termos que a caracterizam como

tendo sintomas de pouca concentração, distraibilidade e uma presente

hiperatividade na infância, que se torna hipoatividade na adolescência.

Também são comuns comportamentos de impulsividade, alterações de humor

e agressividade. (NETO, 2010).

Em 1992, com a CID-10 vigora: Os transtornos hipercinéticos no âmbito dos

"transtornos comportamentais e emocionais com início na infância e na

adolescência são caracterizados por “falta de persistência nas atividades que

requerem envolvimento cognitivo, tendência para passar de uma atividade à

outra sem completar a primeira, associada à atividade excessiva,

desorganizada e desregulada” (NETO; 2010 p.18).

Segundo Neto (2010) é importante salientar que até a metade do século XX, o

TDAH era visto como um transtorno que se iniciava na infância tendendo a



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desaparecer na adolescência e sumir por completo na vida adulta. Porém,

desse período em diante, aparecem relatos de adultos que teriam

comportamentos semelhantes ao mesmo. Posteriormente, na década de 1970,

a literatura já indicava uma possível continuidade do TDAH na vida adulta.

Estudos com crianças surgiram indicando que o transtorno permanecia em

um número expressivo. Com a publicação do DSM-III, em 1980, fica clara a

possibilidade do TDAH permanecer no adulto e a partir daí as classificações

seguintes do DSM passaram a considerar essa probabilidade.



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Etiologia

A etiologia do TDAH é vista como um conjunto de interações de diversos

fatores ambientais e genéticos. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010).

Rohde e Halpern (2004) afirmam que mesmo se conhecendo as

características de desatenção, hiperatividade e impulsividade presentes no

TDAH, este por sua vez se manifesta de forma heterogênea.

Sobre os fatores ambientais, afirma-se que crianças vivendo em ambientes

que atuam de forma negativa em sua saúde emocional, seja porque são

tumultuados e existem conflitos entre a família ou porque os pais possuem

algum sofrimento mental, podem vir a desenvolver o transtorno. Existe uma

possível associação de certos fatores que geram problemas psicossociais,

tais como, baixa renda, família com muitos membros, pais criminosos e

mesmo a inserção em uma família adotiva, com o TDAH. (ROHDE; HALPERN,

2004).

A literatura também aponta que algumas complicações na gravidez ou no

parto podem vir a acarretar o transtorno. (ROHDE; HALPERN, 2004). Durante a

gravidez e logo após o nascimento, o bebê que apresenta características

como baixo peso ou tenha sido exposto a cigarro e/ou álcool ainda no período

gestacional, têm possibilidades de desenvolver o transtorno. Porém, esses

problemas não afetam igualmente todos os recém-nascidos nessas

condições, sendo então insuficientes para que se explique o aparecimento do

TDAH igualmente em todos os portadores. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES,

2010). Rohde e Halpern (2004) frisam que os estudos feitos nessa área, em

sua grande maioria, só comprovam que há uma associação desses fatores

com a causa, mas que não são suficientes para afirmar que eles próprios são

a causa.



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Sob um ponto de vista genético, há uma confirmação tida através de estudos

de que, entre irmãos e pais, há uma possibilidade cinco vezes maior de que o

transtorno se repita em relação ao restante da população. Mesmo com a

confirmação de que há uma contribuição genética para o desenvolvimento do

TDAH não existem evidencias de um gene responsável pelo transtorno. Isso se

explica devido a sua complexidade. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010).

Rohde e Halpern (2004), falam sobre um possível motivo: A contribuição

genética é substancial; assim como ocorre na maioria dos transtornos

psiquiátricos, acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam

responsáveis por uma vulnerabilidade (ou suscetibilidade) genética ao

transtorno, à qual somam-se diferentes agentes ambientais. (ROHDE;

HALPERN, 2004, p. 62).

Estudos realizados comprovaram que 57% das crianças com transtorno têm

pais que também o possuem, quando se trata de irmãos, o número é de 15%.

As pesquisas também levantaram que entre irmãos gêmeos monozigotos

(idênticos) há uma concordância de 51%, sendo que, para gêmeos dizigotos

(não idênticos) o número cai para 33%, tendo uma incidência maior do

transtorno com parentes de primeiro grau. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES,

2010).

Couto, Melo-Junior e Gomes (2010) pontuam que existem evidências de que o

TDAH é um distúrbio neurobiológico. Pesquisas consideram duas causas

possíveis: uma tem relação com um déficit funcional localizado no lobo frontal

(figura 1), sendo de forma mais precisa no córtex cerebral; outra está

relacionada a um déficit funcional de neurotransmissores específicos.

(COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010).

Os dados que relacionam o TDAH como tendo uma característica

neurobiológica são obtidos através de estudos da neuropsicologia e por



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recursos de neuroimagem. Pesquisas relacionam o TDAH com ações dos

neurotransmissores, sendo que os principais envolvidos são: dopamina e

noradrenalina. (ROHDE; HALPER, 2004).

Ilustração 1 - Lobo frontal

Este distúrbio pode apresentar tanto uma causa com um único sintoma,

quanto a soma de diversos fatores ao mesmo tempo. Desse modo, é

importante que haja um diagnóstico minucioso e compartilhado por um

conjunto de profissionais de diferentes áreas / especialidades. Mesmo com a

ação de vários fatores envolvidos, o TDAH é visto como fruto de uma etiologia

“neuro-genético-ambiental”. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010).



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O que é Déficit de atenção ou TDAH

Caracteriza-se principalmente, pela desatenção, pela agitação e pela

impulsividade. Crianças hiperativas também são capazes de aprender, porém,

encontram dificuldades no desempenho escolar devido ao impacto que os

sintomas deste transtorno causam.

Para elas, concentrar-se é algo difícil. Distraem-se com facilidade, não

lembram de suas obrigações, perdem e esquecem objetos com frequência,

têm dificuldades em seguir instruções e se organizarem, falam de maneira

excessiva a ponto de não serem capazes de esperar a sua vez, o que as leva a

responderem perguntas antes mesmo delas serem concluídas.

A hiperatividade caracteriza-se também por um descontrole motor bastante

acentuado, que faz com que as crianças tenham movimentos bruscos e

inadequados, mudanças de humor e instabilidade afetiva.

Cientificamente, este transtorno está ligado à produção de

neurotransmissores (substâncias produzidas no sistema nervoso central

responsáveis pela regulação do mesmo). Todos os seres humanos possuem

uma área no cérebro que desenvolve o equilíbrio entre a percepção, a

estimulação ambiental e a capacidade de resposta do cérebro a tudo isso. O

TDAH origina-se, quando ocorre uma deficiência nesse processo como, por

exemplo, na produção de substâncias como a dopamina, é gerada uma falta

de equilíbrio nesse sistema. Os sintomas da hiperatividade costumam

melhorar ou até mesmo desaparecer em grande parte das crianças quando

elas atingem a puberdade, embora, em alguns casos, possa continuar na

adolescência e na vida adulta. Existem algumas crianças que possuem maior

propensão a ter estes problemas conforme a carga hereditária, ou seja, filhos

de pais hiperativos, irmãos de pessoas hiperativas e os irmãos gêmeos.



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Segundo estudos, além da deficiência na produção de neurotransmissores, a

hiperatividade também pode ser causada por outros motivos como a

ansiedade, frustrações, depressões, e outros fatores.

Desta forma o Déficit de Atenção ou Hiperatividade (TDAH), afeta a criança no

seu meio social, escolar e familiar, prejudicando seu relacionamento com

colegas, professores, familiares devido à desatenção, hiperatividade e

impulsividade.

Detectando a Hiperatividade

A criança tem dificuldade para manter-se parada ou sentada muito

tempo;

Muito agitada, corre bastante ou sobe excessivamente nas coisas;

Bastante Inquieta, mexendo com as mãos e/ou pés, ou se remexendo

na cadeira;

Extremamente elétrica;

Conversa excessivamente;

Não consegue fazer atividades silenciosas;

Responde imediatamente as perguntas antes mesmo de serem feitas

totalmente;

Interrompe com frequência as conversas e atividades alheias;

Bastante dificuldade em esperar sua vez em filas e brincadeiras;



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Para atestar que a criança tem TDAH deve-se fazer o diagnóstico, neste caso

os sintomas devem interferir de forma significativa na vida da criança através

de comportamento repetitivo em diferentes ambientes, por exemplo.

Tipos de Transtorno de Déficit de Atenção ou Hiperatividade - TDAH

Tipo Combinado:

Apresenta simultaneamente as características dos tipos de TDAH desatento e

hiperativo-impulsivo.

Tipo predominantemente hiperativo:

Apresenta inquietação – mexer as mãos e/ou pés quando sentado,

musculatura tensa, com dificuldade em ficar parado num lugar por

muito tempo. Costuma ser o "dono" do controle remoto.

Faz várias coisas ao mesmo tempo, está sempre a mil por hora, em

busca de novidades, de estímulos fortes. Detesta o tédio.

Consegue ler, assistir televisão e ouvir música ao mesmo tempo.

Muitas vezes é visto como imaturo insaciável.

Pode falar comer, comprar,... Compulsivamente e/ou sobrecarregar-se

no trabalho. Muitos acabam estressados, ansiosos e impacientes: são

os workaholics.

Tendência ao vício: álcool, drogas, jogos, Internet e salas de bate papo.

Interrompe a fala do(s) outro(s); sua impaciência faz com que responda

perguntas antes mesmo de serem concluídas.



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Costuma ser prolixo ao falar, perde sua objetividade em mil detalhes,

sem perceber como se comunica. No entanto, não tem a menor

paciência em ouvir alguém como ele, sem dar-se conta que é igual.

Baixo nível de tolerância: não sabe lidar com frustrações, com erros

(nem os seus, nem dos outros). Muitas vezes sente raiva e se recolhe.

Impaciência: não suporta esperar ou aguardar por algo: filas,

telefonemas, atendimento em lojas, restaurantes..., quer tudo para

"ontem".

Instabilidade de humor: ora está ótimo, ora está péssimo, sem que

precise de motivo sério para isso. Os fatores podem ser externos ou

internos, uma vez que costuma estar em eterno conflito.

Dificuldade em expressar-se: muitas vezes as palavras e a fala não

acompanham a velocidade da sua mente. Muitos quando estão em

grupo, falam sem parar sem se dar conta que outras pessoas gostariam

de emitir opiniões, fazer colocações e o que deveria ser um diálogo,

transforma-se num monólogo que só interessa a quem está falando.

A comunicação costuma ser compulsiva, sem filtro para inibir

respostas inadequadas, o que pode provocar situações

constrangedoras e/ou ofensivas: fala ou faz e depois pensa.

Tem um temperamento explosivo: não suporta críticas, provocações

e/ou rejeição. Rompe com certa facilidade relacionamentos de trabalho,

sociais e/ou afetivos.

Pode mudar inesperadamente de planos, metas...

Sexualidade instável: pode alternar períodos de grande impulsividade

sexual com outros de baixo desejo.



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Hipersensibilidade: pode melindrar-se facilmente, tendo uma tendência

ao desespero, como se seu mundo fosse desmoronar-se a qualquer

instante, incapacitando-o muitas vezes de ver a realidade como ela

realmente é, e buscar soluções.

Tipo predominantemente desatento:

Esse último, o Tipo Desatento, só obteve reconhecimento científico em 1994,

com a publicação do DSM-IV, pois até então era exigida a presença de

sintomas de hiperatividade-impulsividade para se fazer o diagnóstico de

TDA/H.

As pessoas com essa forma clínica exibem seis ou mais dos sinais de

dificuldades de atenção, mencionados nos Critérios Diagnósticos do DSM-IV.

São marcas registradas dessas pessoas a constante falta de atenção e a

aparente falta de esforço. Mostram dificuldade de dar a partida, são lentas,

morosas, hipoativas, e tendem a adiar todas suas atividades.

Com frequência parecem estar sonhando acordadas, “no mundo da lua”, e não

é raro que ao serem chamadas pelo professor não têm ideia do que estava

sendo discutido.

Todavia, a maior parte dessas pessoas tem algumas atividades nas quais

conseguem sustentar a atenção e o esforço adequadamente, e em geral são

atividades novas ou aquelas pelas quais sentem grande interesse

(informática, esportes, pintura, desenho, música, etc.).

Se crianças, seu comportamento não é perturbador para pais e professores,

como o são as crianças com o tipo Combinado ou o tipo Hiperativo-impulsivo.

Mas nem por isso deixam de ter problemas de socialização, pois suas

características a predispõem para serem ignoradas pelos colegas, e ficarem

algo marginalizadas.



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Estudos mais recentes feitos na população geral demonstram que esse tipo

clínico é muito mais frequente do que se pensava inicialmente, e segundo

alguns autores seria até o tipo mais frequente de todos.

Ao contrário dos outros tipos, que desde os primeiro anos de vida já exibem

sinais evidentes do transtorno, no tipo Desatento os sinais podem só se tornar

salientes por volta dos 9 anos, e não é raro que só se notem prejuízos a partir

dos 11 anos de idade.

Os problemas costumam se acentuar na puberdade e à medida que as

exigências sobre a atenção se tornam mais complexas. Há casos em que as

dificuldades ficam evidentes apenas depois do ingresso na universidade.

Com o passar dos anos essas pessoas desenvolvem:

O retraimento social, timidez, fobia social;

Traços obsessivos de personalidade;

Os sentimentos crônicos de incapacidade;

A angústia, depressão;

A auto-medicação (com tranquilizantes);

O tabagismo e uso de álcool.

Exatamente por ser uma forma menos ruidosa e perturbadora do ambiente,

esse tipo Desatento com mais facilidade deixa de ser identificado e

encaminhado para tratamento.

Com facilidade os sintomas são erroneamente interpretados como:

Apenas timidez;

Dificuldade emocional;



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Baixo nível intelectual;

Simples falta de interesse ou motivação;

Comportamento de oposição, teimosia.

Impõe-se uma avaliação cuidadosa nos casos suspeitos de TDA/H Tipo

Desatento, face à necessidade de se diferenciar esses casos de quadros

silenciosos de ansiedade e depressão, uma vez que essas condições também

são capazes de comprometer a atenção e o esforço.

A investigação criteriosa pretenderá ademais identificar a presença ou não de

transtornos de aprendizado.

Sintomas

O impacto do TDAH na sociedade é enorme, considerando seu alto custo

financeiro, o estresse nas famílias, o prejuízo nas atividades acadêmicas e

vocacionais, bem como efeitos negativos na autoestima das crianças e

adolescentes. Estudos têm demonstrado que crianças com essa síndrome

apresentam um risco aumentado de desenvolverem outras doenças

psiquiátricas na infância (pré-escola), adolescência e idade adulta.

(BARBOSA,1995).

Segundo Rohde (1998), a crítica dos elementos essenciais referentes aos

sintomas e às abordagens terapêuticas do TDAH é errônea e muitas vezes seu

estudo fundamenta-se em dados epidemiológicos e etiológicos relacionados

ao substrato neurobiológico e de evolução do transtorno e que podem ser

encontrados em diversas literaturas. Não obstante, o TDAH acomete cerca de

5% da população mundial, sendo 2,5 milhões de brasileiros. No Brasil existem

milhares de casos diagnosticados e muitas vezes os profissionais não

possuem habilidades e competências para diagnosticarem o transtorno,

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