DEGERMAÇÃO DAS MÃOS

A degermação das mãos é uma conduta de baixo custo e extremamente relevante no contexto da prevenção da infecção hospitalar. É preciso, pois, que os profissionais de saúde sejam alertados e conscientizados sobre a necessidade da adesão aos corretos métodos para essa prática, uma vez que a flora (residente e mais freqüentemente, transitória) pode ser causadora de contaminação e infecção hospitalar.

A) MÉTODOS

A escolha do método para eliminação ou inativação dos microorganismos das mãos depende da flora em que se quer atuar e da situação em particular. A flora residente não e facilmente removível por lavação e escovação mas pode ser inativada por anti-sépticos. A flora transitória, por sua vez ,e facilmente removível pela simples limpeza com água e sabão ou destruída pela aplicação de anti-sépticos.

1) lavagem básica das mãos;

Esse procedimento objetiva a remoção da maioria da flora transitória bem como de sujidades, células descamativas, oleosidades, suor, pêlos ,e alguns microorganismos das mãos.

a) abrir a torneira sem encostar na pia para evitar contaminação da roupa

b) colocar 3 a 5ml de sabão liquido nas mãos se o sabão for em barra enxagua-lo antes de usa-lo

c) ensaboar mãos por 15 a 30 segundos não esquecendo palma , dorso , espaços interdigitais, polegar, articulações, unhas, extremidades dos dedos e punhos.

d) enxaguar as mãos, em água corrente ,retirando totalmente a espuma e os resíduos de sabão, sem respingar água na roupa e no piso e sem encostar na pia.

c enxugar as mãos com papel toalha duas folhas e, com esse papel toalha, fechar a torneira, desprezando-o no lixo.

É necessário lavar as mãos nas seguintes ocasiões:

a. Quando estiverem sujas.b. Antes e após contato direto com o paciente.c. Antes de administrar medicação ao paciente.d. Ao preparar materiais e equipamentos.e. Na manipulação de catéteres, equipamentos respiratórios e na manipulação do sistema

fechado de drenagem urinária.f. Antes e após realizar trabalho hospitalar.g. Antes e após realizar atos e funções fisiológicas ou pessoais.h. Ao preparar micronebulização.i. Na coleta de material para exame propedêutico.

j. Antes e após uso de luvas.k. Antes e depois de manusear alimentos.l. Antes e depois de manusear cada paciente e, eventualmente, entre as atividades

realizadas num mesmo paciente.

O sabão líquido deve ser preferido (menor risco de contaminação). O sabão em barra, se usado, deve ser pequeno (visando sua substituição freqüente) e colocado em suporte vazado. A limpeza do dispensador do sabão líquido deve ser feita semanalmente com água e sabão. Toalhas de pano ou de rolo devem ser evitadas.

A CCIH deve ser consultada antes da compra de qualquer material envolvido na rotina da lavação de mãos.

2) Anti-sepsia das mãos:

A anti-sepsia é feita com substâncias que removem, destroem ou impedem o crescimento de microorganismos da flora transitória e alguns residentes da pele e mucosas, chamados anti-sépticos.

A anti-sepsia direta das mãos pode ser feita em locais onde a lavagem das mãos não é viável não estando as últimas sujas com matéria orgânica. A técnica, nesse caso, inclui fricção de 3 a 5 ml de anti-séptico por no mínimo 15 segundos em toda a superfície das mãos. A secagem deve ser natural no caso de Ter sido usado álcool.

Em procedimentos de risco que não precisem de efeito residual dos anti-sépticos pode-se optar pela lavagem das mãos com água e sabão, seguida do uso de anti-séptico. Procede-se desse modo, por exemplo; no preparo da dieta para o berçário, no preparo de solução parenteral e enteral, na instalação de diálise, na instrumentação e sondagem de orifícios naturais, em punções, após tarefa em laboratório, antes e após curativos.

A escolha entre lavagem simples das mãos, uso de anti-sépticos e lavagem seguida de anti-séptico deve basear-se no grau de contaminação, no procedimento a ser realizado e na importância de reduzir-se a flora transitória e/ou residente.

O anti-séptico de escolha deve ser aquele que melhor se adeque aos parâmetros de ação sobre a microbiota em questão, tolerância do profissional e custo. Para o uso hospitalar são mais indicados: álcool glicerinado a 2% 70Gl (que não resseca tanto a pele e é virucida e tuberculicida), iodóforos como PVPI e gluconato de clorhexidina.

3) Preparo pré-cirúrgico das mãos :

É um procedimento que objetiva reduzir o risco de contaminação da ferida cirúrgica pela remoção ou destruição dos microorganismos da microbiota transitória e pela redução ou inativação da flora residente.

Para melhor eficiência do procedimento o profissional deve : remover TODAS as jóias e relógios, Ter unhas aparadas e sem esmalte, não podendo ser usada unhas postiças. Escova duras e reaproveitáveis devem ser evitadas.

O material básico a ser utilizado consta de :

água em pias com acionamento de pé, cotovelo ou joelho; dispensador de sabão líquido e anti-séptico; porta papel com toalha descartável; escovas individuais e estéreis; compressas estéreis; solução alcoólicas.

O procedimento do preparo cirúrgico das mãos consiste em :

a. Abra a torneira, sem utilizar as mãos, molhando as mãos, antebraços e cotovelo;b. Coloque a solução detergente anti-séptica e espalhe-a nas mãos e antebraços;c. Pegue uma escova esterilizada e escove as unhas, dedos, mãos e antebraços, nesta

ordem, sem retorno, por cinco minutos, mantendo as mãos em altura superior aos cotovelos;

d. Use para as mãos e antebraços o lado da escova não utilizado para as unhas (no caso da escova ter só um lado, use duas escovas);

e. Detenha-se, particularmente, nos sulcos, pregas e espaços interdigitais, articulações e extremidades dos dedos, com movimentos de fricção;

f. Enxágüe os dedos, depois as mãos, deixando que a água caia por último nos antebraços que devem estar afastados do tronco, de forma que a água escorra para os cotovelos, procurando manter as mãos em plano mais elevado;

g. Enxugue as mãos com compressas estéreis, que devem vir dobradas em quatro partes, enxugando-se primeiro uma das mãos e, com o outro lado enxuga-se a outra. Colocam-se estes lados um de encontro ao outro, de forma a se obter outros dois lados estéreis. Enxuga-se um antebraço. Vira-se a compressa na sua face interna e enxuga-se o outro antebraço, desprezando a compressas;

h. Aplique a solução alcoólica do anti-séptico utilizado, deixando-a secar antes de calçar as luvas. Essa luva química pode ser dispensável. Caso o profissional tenha alergia ao iodo, substitua o PVP-I pelo gluconato de clorhexidina. Não use álcool após o uso dessas soluções, pois o efeito residual obtido com elas será anulado.

Procedimento retirado de : "Infecção Hospitalar - Epidemiologia e Controle - R.C. Couto, T.M.G. Pedrosa e J.M. Nogueira - Editora Medsi - 1997."

Considera-se os iodóforos e a clorhexidina os agentes microbicidas mais eficientes para degermação pré - operatória das mãos pois garantem redução superior a 90% da microbiota transitória.

Sabões

São sais sódicos (ácidos graxos + radicais básicos). Têm ação tensoativa (detergente) permitindo a retirada pela água de sujidades e microorganismos não residentes. Sua qualidade depende dos materiais empregados na sua confecção.

Alguns trabalhos recomendam o uso de sabões mais antimicrobianos para lavagem de mãos. Esse procedimento não é válido pelo CDC (Centers for Disease Control).

Anti-sépticos

Podem ser definidos como substâncias hipoalergênicas de baixa causticidade que matam ou inibem crescimento de microorganismos quando aplicados sobre a pele. Não devem ser usados sobre superfícies (com exceção do iodo e do álcool que possuem ação desinfetante).

No âmbito hospitalar os mais utilizados são álcool etílico, gluconato de clorhexidina e os compostos de iodo. Perdem sua efetividade sobre influência de luz, temperatura, pH e tempo.

Os anti-sépticos escolhidos por determinado SCIH (Serviço de Controle de Infecção Hospitalar) devem ser aceitos pela Secretaria de Medicamentos da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (DIMED) - A CCIH deve ser consultada antes da aquisição de qualquer um desses produtos. Os principais são :

Álcool etílico a 70%

Age por desnaturação de proteínas. É tuberculicida, virucida, fungicida e Gram - e + . Não é esporicida. Sua atividade é reduzida em presença de matéria orgânica. Não deve ser usado em mãos úmidas e só completa sua ação germicida ao secar. O ressecamento das mãos por ele causado pode ser minimizado pelo uso de emolientes junto à solução como glicerina a 2%. Sua ação é imediata e até três horas após a exposição. Não possui efeito residual. É indicado para :

desinfetar artigos semicríticos e superfícies fixas; fazer anti-sepsia de mãos após lavação; anti-sepsia de pele antes de venopunção; anti-sepsia de coto umbilical em recém - nascido.

clorhexidina (gluconato de clorhexidina)

Rompe a membrana celular de micróbios e precipita seu conteúdo. É do grupo das biguanidas sendo um bactericida melhor para Gram + que para Gram -. É bom fungicida, mas, é minimamente tuberculicida. Não é esporicida mas age contra vírus lipofílicos (HIV, CMV, herpes simples, influenza). Sua ação inicia-se com 15 segundos de fricção e o efeito residual é de 5-6 horas. Baixa toxidade ao contato causando ceratite e ototoxidade se aplicado diretamente em olhos e ouvidos (respectivamente). Tem sua ação anulada por sabão, soro, sangue e

detergentes aniônicos. Deixa manchas em roupas e não deve se posto em frasco em tampa de cortiça (inativado pelo tanino). É indicado para :

Anti-sepsia em pele e mucosas (solução aquosa a 4%); Anti-sepsia complementar e demarcação da pele no campo operatório (solução alcoólica

em álcool 70% de 0,5% de clorhexidina); Degermação de campo cirúrgico e anti-sepsia de mãos e antebraços no pré - operatório

(detergente líquido + solução aquosa a 4%); Casos de alergia ao PVPI; Em epidemias ou surtos de Staphylococcus aureus para anti-sepsia de mãos e banho em

recém - nascidos. Iodóforos

PVPI (polivinilperrolidona 10% iodo 1%)

Age penetrando na parede celular e substituindo seu conteúdo por iodo livre. É virucida, tuberculicida, fungicida, amebicida, nematocida, inseticida tendo alguma ação esporicida. É bactericida para Gram + e -. O efeito residual é de seis a oito horas e necessita de dois minutos de contato para começar a agir. Deve ser acondicionado em frascos âmbar exceto solução alcoólicas que devem ser guardadas em frascos transparentes. É inativado por substâncias orgânicas não devendo ser usado em recém - nascidos.

Pode ser encontrado como :

PVPI detergente (solução detergente) : degermação pré- operatória (campo e equipe), ao redor de feridas. Deve ser enxaguado e usado apenas em pele íntegra.

PVPI tópico (solução aquosa) : anti-sepsia em mucosas e curativos, aplicação em feridas superficiais e queimaduras, etc.

PVPI tintura (solução alcoólica) : luva química, anti-sepsia de campo operatório após PVPI degermante, demarcação da área cirúrgica.

Álcool iodado 0,5 a 1%

É bactericida, virucida, fungicida, tuberculicida mas não esporicida. É irritante para a pele, não tem ação residual e deve ser removido após secagem. Deve ser acondicionado em frasco âmbar.

É usado para o preparo da pele do campo operatório, e anti-sepsia da pele em pequenos procedimentos invasivos.

Obs : Há ainda uma série de anti-sépticos, dentre os quais deve-se ressaltar que estão proscritos pelo Ministério da Saúde : compostos mercuriais, líquido de Dakin, compostos de amônio quaternário, éter, clorofórmio, acetona.

Calçando luva estéril

O procedimento de calçar um par de luvas estéril requer técnica correta, para evitar a contaminação da luva, fato este que pode ocorrer com facilidade, por isso requer muita atenção.

As luvas estéreis devem ser utilizadas sempre que ocorrer a necessidade de manipulação de áreas estéreis. Existem vários procedimentos que exigem a utilização de luvas estéreis, entre eles os procedimentos cirúrgicos, aspiração endotraqueal, curativos extensos, que se tornam difíceis realizar somente com o material de curativo.

Resumindo, em qualquer ocasião que for necessário o auxílio manual em locais estéreis ou em lesões, usa-se as luvas esterilizadas.

Podem ser encontradas nos tamanhos P, M ou G, ou até mesmo em tamanhos numerados como 6.0, 6.5, 7.0 até 9.0. E pode variar de acordo com o fabricante.

Após realizar a lavagem correta das mãos, abra o pacote de luvas sobre uma superfície limpa, à altura confortável para sua manipulação.

Observe que existem abas nas dobras internas da embalagem das luvas.

Elas existem para facilitar a abertura do papel, sem que ocorra o risco de tocar nas luvas e contaminá-las. Então, segure nas abas abra os dois lados que revestem as luvas, conforme a figura abaixo.

As luvas estão dispostas corretamente a sua frente, onde: a luva da mão direita está a sua direita, e a luva da mão esquerda, está a sua esquerda. Isso na maioria dos fabricantes. A maioria das luvas não tem lado anatômico, mas ficam dispostas nesse sentido, devido a dobra existente do polegar.

Agora, prepare-se para calçar a luva na mão dominante. Com sua mão nãodominante, segure a luva pela face interna da luva (que vem dobrada propositalmente).

Lembre-se: enquanto você estiver sem luvas, segure apenas pela face onde a luva irá entrar em contato com sua pele, ou seja, face interna.

Agora, introduza os dedos da mão dominante, calmamente, procurando ajustar os dedos internamente. Realize esta etapa da melhor maneira possível, mas não se preocupe se os dedos ficarem mal posicionados dentro da luva. Continue o procedimento mesmo com os dedos

posicionados de forma errada (é muito arriscado tentar arrumar a posição dos dedos, você pode contaminá-la).

Após esta etapa, introduza até que sua mão entre completamente na luva, sempre a segurando pela face interna.

Agora que você colocou a primeira luva estéril (na mão dominante), vamos colocar a luva na mão esquerda (não-dominante). Lembre-se, que agora estamos com uma luva estéril na mão dominante, não podemos tocar em lugares que não sejam estéreis, sejam eles a nossa pele, superfícies ou objetos ao nosso redor. Com a mão dominante (enluvada), segure a outra luva pela face externa (ou seja, por dentro da dobra existente). Esta dobra existente no punho da luva servirá de apoio para segurar a luva, sem que ocorra o risco de contaminar a luva, mesmo que imperceptivelmente.

Sempre segurando pela dobra do punho da luva, introduza calmamente sua mão esquerda (não-dominante) na luva, semelhante ao realizado na primeira, mas agora, com a cautela de não tocar com a luva na pele da mão esquerda ou em locais não-estéreis.

Siga esta etapa, até introduzir toda a mão esquerda na luva.

Agora, havendo a necessidade de posicionar os dedos corretamente, ou até mesmo melhorar o calçamento da luva, faça com ambas as luvas, porém evite manipular a luva na região dos punhos, caso esta não possua mais as dobras de segurança.