Orlando Jorge M. Torres Orlando Jorge M. Torres

Deiscências em anastomoses gastrointestinaisDeiscências em anastomoses gastrointestinais

Jornada de Cirurgia do Hospital João de Barros BarretoJornada de Cirurgia do Hospital João de Barros BarretoBelBeléém, 13 a 15 de Junho de 2007m, 13 a 15 de Junho de 2007

DeiscênciaDeiscência

AURAURÉÉLIOLIO

VazamentoLeak

Afastamento, após terem sidoestes unidos artificialmente, dos planos anatômicos atingidos por uma incisão cirúrgica ou uma

ferida.

DeiscênciaDeiscência, , vazamentovazamento……

O O queque vazouvazou??�� SucoSuco ggáástricostrico??�� FezesFezes??

QuantoQuanto vazouvazou??�� 5 ml5 ml�� 500 ml500 ml

Para Para ondeonde vazouvazou??�� Para um Para um recessorecesso ou interou inter--alalççaa, , formandoformando umauma

colecoleççãoão??�� Para a Para a cavidadecavidade abdominal, com abdominal, com peritoniteperitonite

generalizadageneralizada? ? �� Para a Para a pelepele ou ou outrosoutros óórgãosrgãos, , formandoformando ffíístulastula? ?

ImportânciaImportância

MortalidadeMortalidade

�� FFíístulastula enterocutâneaenterocutânea 20%20%�� Berry et al, Surg Berry et al, Surg ClinClin North Am, 1996, 76:1009North Am, 1996, 76:1009--10181018

�� PeritonitePeritonite ppóóss--operatoperatóóriaria 50%50%�� NathensNathens et al, Surg et al, Surg ClinClin North Am, 1994, 74:677North Am, 1994, 74:677-- 692692�� WittmannWittmann et al, Ann Surg, 1996, 2224:10et al, Ann Surg, 1996, 2224:10--1818

��ÉÉ a comunicaa comunicaçção anormal entre o epitão anormal entre o epitéélio lio

intestinal e a pele (fintestinal e a pele (fíístula externa) ou em outro stula externa) ou em outro

epitepitéélio (flio (fíístula interna).stula interna).

FFíístula digestivastula digestiva

�� Representa 75% a 85% das fRepresenta 75% a 85% das fíístulasstulas

�� Riscos especRiscos especííficos para o pacienteficos para o paciente

�� Radioterapia prRadioterapia prééviavia

�� DesnutriDesnutriçção (peso; albumina <3,0gão (peso; albumina <3,0g--dl;transferrina<200mgdl;transferrina<200mg--dl) dl)

�� InfecInfecçção ou sepseão ou sepse

�� OperaOperaçção de emergência (hipotensão, hipotermia, anemia)ão de emergência (hipotensão, hipotermia, anemia)

________________Evenson AR, FischerEvenson AR, Fischer JEJE –– J Gastrointest SurgJ Gastrointest Surg, , 10:45510:455--464, 2006464, 2006

FFíístula Pstula Póóss--operatoperatóóriaria

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fase Objetivo Fase Objetivo MomentoMomento______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Reconhecimento e Reconhecimento e RessuscitaRessuscitaçção (colão (colóóideide--cristalcristalóóideide--sangue) sangue) 2424--48hs48hsEstabilizaEstabilizaççãoão Controle da sepse (drenagemControle da sepse (drenagem--antibiantibióótico)tico)

ReposiReposiçção eletrolão eletrolíítica, promover nutritica, promover nutriççãoãoProteProteçção da peleão da pele

InvestigaInvestigaççãoão Fistulograma (caracterizar a fFistulograma (caracterizar a fíístula)stula) 77--10 dias10 dias

DecisãoDecisão Avaliar fechamento espontâneo, etiologia,Avaliar fechamento espontâneo, etiologia,anatomia,danatomia,déébito da drenagem ebito da drenagem etempo de tratamento consetempo de tratamento conservador rvador 10dias10dias--6semanas6semanas

Terapia definitiva Terapia definitiva Planejar abordagem operatPlanejar abordagem operatóória ria 44--6 semanas6 semanasRefuncionalizar o intRefuncionalizar o intestinoestino

Ressecar e anastomosar fRessecar e anastomosar fíístulastulaFechamento abdominaFechamento abdominall

GastrostomiaGastrostomia--jejunostomiajejunostomiaCicatrizaCicatrizaçção ão Suporte nutricional contSuporte nutricional contíínuo nuo 55--10dias p10dias póós fechars fechar

SuplementaSuplementaçção de zincoão de zinco______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Evenson AR, Fischer JE. J Gastrointest Surg 10:455Evenson AR, Fischer JE. J Gastrointest Surg 10:455--464, 2006464, 2006

Fases do manuseioFases do manuseio

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fator FavorFator Favoráável Desfavorvel Desfavoráávelvel______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ÓÓrgão de origem rgão de origem Esôfago, coto duodenal Estômago, Duodenal lateralEsôfago, coto duodenal Estômago, Duodenal lateralpâncreas,v.biliar,jejuno,cpâncreas,v.biliar,jejuno,cóólon Ligamento Treitz, Ileolon Ligamento Treitz, Ileo

EtiologiaEtiologia ppóóss--op,apendicite,diverticulite Neoplasia, D.inflamat.intest.op,apendicite,diverticulite Neoplasia, D.inflamat.intest.

DDéébitobito Baixo dBaixo déébito (<200bito (<200--500ml500ml--dia) Alto (>500mldia) Alto (>500ml--dia) dia)

Estado nutricionalEstado nutricional Bem nutrido (transf >200mgBem nutrido (transf >200mg--dl) Desnutrido (transf<200)dl) Desnutrido (transf<200)Sepse Sepse Ausente PresenteAusente PresenteEstado do intestino Estado do intestino Continuidade DoenContinuidade Doençça intestinala intestinal

Ausência de obstruAusência de obstruçção Obstruão Obstruçção distal,Abscessoão distal,AbscessoIntestino irradiadoIntestino irradiado

Alt. funcionamento intestinalAlt. funcionamento intestinalFFíístula stula Trajeto> 2cm Trajeto<1cmTrajeto> 2cm Trajeto<1cm

MiscelâneaMiscelânea OperaOperaçção na mesma instituião na mesma instituiçção outra instituião outra instituiççãoãocorpo estranhocorpo estranho

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Evenson AR, Fischer JE. J Gastrointest Surg 10:455Evenson AR, Fischer JE. J Gastrointest Surg 10:455--464, 2006464, 2006

Fatores preditivos para fechamento espontâneo e mortalidadeFatores preditivos para fechamento espontâneo e mortalidade

Esôfago-gástrica cervical

________________Alanezi K, et al. Alanezi K, et al. Ann Thorac Cardiovasc Surg 10:71Ann Thorac Cardiovasc Surg 10:71--75,200475,2004

EsôfagoEsôfago

ANASTOMOSE ESÔFAGOANASTOMOSE ESÔFAGO--GGÁÁSTRICASTRICAINTRATORINTRATORÁÁCICACICA

““LEAKLEAK”” ((SuturaSutura mecânicamecânica))

RelatosRelatos de de sséériesries

AutorAutor AnoAno % % VazamentosVazamentos

KaplanKaplan 19881988 03%03%

GriffinGriffin 19951995 1,4%1,4%

MueherkeMueherke 19891989 2,1%2,1%

ANASTOMOSE ESÔFAGOANASTOMOSE ESÔFAGO--GGÁÁSTRICASTRICAINTRATORINTRATORÁÁCICACICA

““LEAKLEAK””

Estudos nãoEstudos não--randomizados comparativosrandomizados comparativos

AutorAutor AnoAno NN MecMec.. ManMan..

FokFok 19911991 580580 3,8%3,8% 0505%%

LeeLee 19941994 352352 13%13% 33%33%

McManusMcManus 19891989 221221 7,1%7,1% 1717,2%,2%

WongWong 19871987 174174 3,5%3,5% 33%%

________________Blewett CJ, et al. Blewett CJ, et al. Ann Thorac Cardiovasc Surg 7:75Ann Thorac Cardiovasc Surg 7:75--78,200178,2001

EsôfagoEsôfago

ANASTOMOSE ESÔFAGO-JEJUNALGASTRECTOMIA TOTAL

ANASTOMOSE ESÔFAGOANASTOMOSE ESÔFAGO--JEJUNALJEJUNALGASTRECTOMIA TOTALGASTRECTOMIA TOTAL

““LEAKLEAK””

EstudoEstudoss nnãoão RandomizadoRandomizadoss

AutorAutor AnoAno NN MecMec.. ManMan..

FujimotoFujimoto 19911991 379379 03%03% 0303%%

CelisCelis 20012001 367367 4.1%4.1% 2.4%2.4%NS

�� RessuscitaRessuscitaççãoãoColColóóide, cristalide, cristalóóide, sangueide, sangue�� Controle da sepseControle da sepseDrenagem (percutânea, cirDrenagem (percutânea, cirúúrgica)rgica)AntibiAntibióóticotico�� RepousoRepouso intestinal intestinal �� ReposiReposiçção hidroeletrolão hidroeletrolííticatica�� Promover nutriPromover nutriççãoão�� ProteProteçção da peleão da pele�� Suporte emocionalSuporte emocional

EstabilizaEstabilizaççãoão

________________Evenson AR, FischerEvenson AR, Fischer JEJE –– J Gastrointest SurgJ Gastrointest Surg, , 10:45510:455--464, 2006464, 2006

�� ClClíínicanica

�� HistHistóóriaria

�� Exame fExame fíísicosico

ddéébitobito

caractercaracteríística da secrestica da secreççãoão

lesão da lesão da pelepele

�� Endoscopia /colonoscopiaEndoscopia /colonoscopia

InvestigaInvestigaçção ão

�� ImagemImagem�� Azul de metileno via enteralAzul de metileno via enteral

�� Fistulografia fluoroscFistulografia fluoroscóópica (origem, natureza, trajeto, pica (origem, natureza, trajeto, continuidade intestinal, obstcontinuidade intestinal, obstááculo distal, estenose, abscesso)culo distal, estenose, abscesso)

�� Trânsito de Trânsito de delgadodelgado

�� Clister opacoClister opaco

�� UltrassonografiaUltrassonografia

�� Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada

InvestigaInvestigaçção ão

SeriografiaSeriografia EGD EGD Trânsito de delgado Trânsito de delgado Clister opacoClister opaco

________________Aranha GV, et al. Surgery 2006;140:561Aranha GV, et al. Surgery 2006;140:561--569569

DuodenopancreatectomiaDuodenopancreatectomia

________________Kazanjian KK, et al. Arch Surg 140: 849Kazanjian KK, et al. Arch Surg 140: 849--855,2005855,2005

DuodenopancreatectomiaDuodenopancreatectomia

Controle da sepse Controle da sepse

�� Primeiro objetivo (com ressuscitaPrimeiro objetivo (com ressuscitaçção)ão)

�� Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada

�� DerivaDerivaçções proximais (ostomias)ões proximais (ostomias)

�� Drenar abscessosDrenar abscessos

�� Material para microbiologiaMaterial para microbiologia

�� Antibioticoterapia empAntibioticoterapia empííricarica

�� Tratar infecTratar infecçções fões fúúngicasngicas

�� MortalidadeMortalidade

__________________________________________________________________________________________________________

N Mortalidade % N Mortalidade % pp

__________________________________________________________________________________________________________

Sepse 13 8 6Sepse 13 8 61,51,5

Sem sepse 26 1 3,Sem sepse 26 1 3,8 < 0,058 < 0,05

__________________________________________________________________________________________________________

SepseSepse

________________Torres OJM, et alTorres OJM, et al –– Rev Col Bras Cir 29:359Rev Col Bras Cir 29:359--363, 2002363, 2002

________________Sriussadaporn S, et al Asian J Surg 2006;29:1Sriussadaporn S, et al Asian J Surg 2006;29:1--77

Controle da sepse Controle da sepse

Suporte nutricionalSuporte nutricional

�� DesnutridoDesnutrido�� Falta de ingesta alimentarFalta de ingesta alimentar

�� Hipercatabolismo da sepseHipercatabolismo da sepse

�� Perda de contePerda de conteúúdo entdo entéérico rico em proteinasrico rico em proteinas

�� AvaliaAvaliaçção do estado nutricionalão do estado nutricional�� AvaliaAvaliaçção subjetiva global ão subjetiva global àà beira do leitobeira do leito

�� Exames laboratoriaisExames laboratoriais

�� AnAnáálise antropomlise antropoméétricatrica

�� AnAnáálise de impedância bioellise de impedância bioeléétrica de mtrica de múúltipla frequêncialtipla frequência

________________Evenson AR, FischerEvenson AR, Fischer JEJE –– J Gastrointest SurgJ Gastrointest Surg, , 10:45510:455--464, 2006464, 2006

Suporte nutricionalSuporte nutricional

�� Tipo de nutriTipo de nutriççãoão�� Parenteral como parte integrante do manuseioParenteral como parte integrante do manuseio

�� Enteral primEnteral primáária isolada ou em combinaria isolada ou em combinaççãoão

�� 20% do total de calorias via enteral mant20% do total de calorias via enteral mantéém integridade da m integridade da barreira mucosa, bem como a funbarreira mucosa, bem como a funçção imunolão imunolóógica e humoral gica e humoral do intestinodo intestino

�� Demora em alcanDemora em alcanççar o objetivo de calorias por via enteralar o objetivo de calorias por via enteral

�� Prudente iniciar com parenteral e enteralPrudente iniciar com parenteral e enteral

�� Novas fNovas fóórmulas:Glutamina, arginina, rmulas:Glutamina, arginina, áácidos graxos ômegacidos graxos ômega--3, 3, nucleotnucleotíídeos podem melhorar resposta imunedeos podem melhorar resposta imune

�� Vitaminas e minerais (vitamina C e zinco;Vitaminas e minerais (vitamina C e zinco;áácido fcido fóólico e B12)lico e B12)________________Evenson AR, FischerEvenson AR, Fischer JEJE –– J Gastrointest SurgJ Gastrointest Surg, , 10:45510:455--464, 2006464, 2006

__________________________________________________________________________________________________________

Exame Exame Grupo I Grupo C Grupo DGrupo I Grupo C Grupo D

__________________________________________________________________________________________________________

Albumina (g/dl)Albumina (g/dl) 3,01 (0,26) 2,56 (0,50) 2,08(0,34) 3,01 (0,26) 2,56 (0,50) 2,08(0,34)

Glicemia (mg/dl)Glicemia (mg/dl) 102,85 (5,38) 133,62 (2,28) 50,12 (3,70)102,85 (5,38) 133,62 (2,28) 50,12 (3,70)

LeucLeucóócitos (N/dl)citos (N/dl) 17174 (917) 14309 (458) 12263 (616)17174 (917) 14309 (458) 12263 (616)

LinfLinfóócitos (N/dl)citos (N/dl) 8651 (356) 6091 (579) 4685 (494)8651 (356) 6091 (579) 4685 (494)

Hemoglobina (g/dl)Hemoglobina (g/dl) 13,92 (0,83) 15,97 (0,91) 13,52 (1,07)13,92 (0,83) 15,97 (0,91) 13,52 (1,07)

__________________________________________________________________________________________________________

Exames laboratoriais nos ratos do estudo Exames laboratoriais nos ratos do estudo

________________Torres OJM, Campos AC, et alTorres OJM, Campos AC, et al –– Rev Col Bras Cir 26:1Rev Col Bras Cir 26:1--6, 19996, 1999

Controle da drenagemControle da drenagem

�� Sonda nasogSonda nasogáástricastrica

�� Supressão Supressão áácida (Bloqueador H2 ou protônico)cida (Bloqueador H2 ou protônico)

�� OctreotideOctreotide�� Inibe secreInibe secreçção exão exóócrina e endcrina e endóócrina de hormôios crina de hormôios

gastrointestinais (gastrina, secretina, colecistocinina, insulingastrointestinais (gastrina, secretina, colecistocinina, insulina, a, glucagon e VIP)glucagon e VIP)

�� Inibe secreInibe secreçção ão áácida gcida gáástrica, pancrestrica, pancreáática extica exóócrina, intestinal, crina, intestinal, motilidade e contratilidade da vesmotilidade e contratilidade da vesíícula biliar cula biliar

�� Efeito rebote quando descontinuado, hiperglicemia, infusão Efeito rebote quando descontinuado, hiperglicemia, infusão venosa contvenosa contíínuanua

________________Evenson AR, FischerEvenson AR, Fischer JEJE –– J Gastrointest SurgJ Gastrointest Surg, , 10:45510:455--464, 2006464, 2006

�� Perda de peso > 10% Perda de peso > 10% emem pouco tempo (3pouco tempo (3--4 4 meses)meses)

�� AlbuminaAlbumina ssééricarica < < 3g/dl3g/dl

�� TransferrinaTransferrina ssééricarica < 220 < 220 mg/dlmg/dl

__________Fischer et al. Curr Probl Surg, 1994.

Pacientes de risco elevado Pacientes de risco elevado

________________Csendes A, et al. Rev MCsendes A, et al. Rev Mééd Chile 2006;134:849d Chile 2006;134:849--854854

ObesidadeObesidade

________________Draus JM, et al. Surgery 140:570Draus JM, et al. Surgery 140:570--578,2006578,2006

Tratamentos atuaisTratamentos atuais

�� Intestino Intestino sadiosadio

�� SuprimentoSuprimento vascular vascular adequadoadequado

�� PreparoPreparo intestinal intestinal mecânicomecânico

�� AntibiAntibióóticotico

�� AnastomoseAnastomose sem sem tensãotensão

�� DrenosDrenos longe da longe da anastomoseanastomose

�� EvitarEvitar hipotensãohipotensão

�� PreparoPreparo nutricional prnutricional préé--operatoperatóóriorio

PrincPrincíípios tpios téécnicos para evitar fcnicos para evitar fíístulas stulas

Obrigado!Obrigado!