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DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA

ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE

(VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)

Considerando que a Entidade Reguladora da Saúde nos termos do n.º 1 do artigo 4.º dos

Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto exerce

funções de regulação, de supervisão e de promoção e defesa da concorrência respeitantes

às atividades económicas na área da saúde nos setores privado, público, cooperativo e

social;

Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 5.º

dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;

Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde

estabelecidos no artigo 10.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º

126/2014, de 22 de agosto;

Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos

no artigo 19.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de

agosto;

Visto o processo registado sob o n.º ERS/022/2017;

I. DO PROCESSO

I.1. Origem do processo

1. A Entidade Reguladora da Saúde (doravante abreviadamente ERS) tomou

conhecimento de uma reclamação subscrita em 15 de julho de 2016 por O.S., visando

a atuação do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. (doravante

abreviadamente CHTMAD), entidade prestadora de cuidados de saúde e inscrita no

Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (doravante abreviadamente

SRER) da ERS sob o n.º 17656, e relativa aos cuidados de saúde prestados ao seu

marido, o utente J.T..

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2. Na referida reclamação, à qual foi atribuída a referência REC/45033/2016, a exponente

solicita ao prestador esclarecimentos sobre os traumatismos apresentados e sobre as

causas da morte do utente, internado no CHTMAD em 21 de junho de 2016, após ter

sido submetido a uma biópsia, e que acabaria por falecer naquele estabelecimento, no

dia 24 de junho de 2016.

3. Para uma averiguação preliminar e expedita dos factos enunciados pela exponente, e

ao abrigo das atribuições e competências da ERS, procedeu-se à abertura do processo

de avaliação registado sob o número n.º AV/017/2017.

4. No entanto, face aos elementos recolhidos no referido processo de avaliação e

atendendo à necessidade de uma averiguação mais aprofundada dos factos relatados,

ao abrigo das atribuições e competências da ERS, o respetivo Conselho de

Administração deliberou, por despacho de 6 de abril de 2017, proceder à abertura do

presente processo de inquérito, registado internamente sob o n.º ERS/022/2017, com o

intuito de avaliar se, no caso concreto, foram garantidos os direitos e interesses

legítimos do utente J.T., em especial o direito de acesso a cuidados de saúde de

segurança e com qualidade e, por outro lado, aferir da efetiva implementação de

procedimentos internos de avaliação do risco de queda dos utentes e de prevenção da

ocorrência destes incidentes no estabelecimento visado.

I.2. Diligências

5. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se as seguintes

diligências instrutórias:

(i) Pesquisa no SRER da ERS relativa à inscrição do CHTMAD, constatando-se

que o mesmo é uma entidade prestadora de cuidados de saúde registada no

SRER da ERS;

(ii) Notificação de abertura de processo de inquérito enviada à exponente em 11 de

maio de 2017;

(iii) Notificação de abertura de processo de inquérito e pedido de elementos

enviado ao CHTMAD em 11 de maio de 2017, e análise da resposta

endereçada à ERS, rececionada em 23 de junho de 2017;

(iv) Pedido de relatório de apreciação clínica a perito médico consultor da ERS a 7

de setembro de 2017, e análise do respetivo parecer;

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(v) Pedido de elementos adicional enviado ao CHTMAD, por ofício de 27 de

setembro de 2017, e análise da resposta endereçada à ERS, rececionada em

24 de outubro de 2017;

(vi) Novo pedido de elementos enviado ao CHTMAD, por ofício de 15 de novembro

de 2017, e análise da resposta endereçada à ERS, rececionada em 27 de

novembro de 2017.

II. DOS FACTOS

6. A ERS tomou conhecimento da reclamação subscrita por O.S., em 15 de julho de 2016,

visando a atuação do CHTMAD, e relativa aos cuidados prestados ao utente J.T.,

durante o seu internamento no Serviço de Pneumologia do CHTMAD.

7. Concretamente, na sobredita reclamação é referido o seguinte:

“[…]

Tendo o meu Marido sido chamado, em 20 de junho, para no dia seguinte ser

submetido a uma biópsia nesse Centro Hospitalar […], com ele compareci a 21 de

junho, pelas 11H00 horas, para a realização do referido exame, que só veio a

efetuar-se pelas 16H00 horas desse mesmo dia.

Foi-me dito que a permanência no Hospital seria de 24 horas, pelo que no dia seguinte

ali me desloquei para o trazer para casa. Acontece que me deparei com o meu Marido

internado, ligado a um aparelho, sentado num cadeirão e incapaz de estar deitado;

vendo-o em tal estado, dirigi-me ao chefe de turno dos enfermeiros do piso 7,

perguntando-lhe a razão de tal. Respondeu-me que tinha de ficar internado por mais

uns dias porque o “pulmão ganhou ar”…

Voltei, no dia imediato, 23 de Junho para a visita; continuava sentado no cadeirão e

vestido com a mesma bata – uma bata vestida ao contrário, aberta na frente e com um

lençol a tapar o peito. Queixou-se-me, na altura, que continuava vestido como tinha

vindo do exame e que não lhe tinham feito qualquer tipo de higiene.

Pelas 07h45 do dia 24 de junho, para o meu telemóvel, foi feita uma chamada do

serviço onde meu Marido estava internado […] a comunicar o seu falecimento.

De imediato diligenciei a prestação dos serviços funerários e, um tempo mais tarde, a

funerária contactou-me, no sentido de eu ir prestar declarações ao Tribunal de Vila

Real, uma vez que não podiam levantar o corpo, pois havia sido pedida autópsia ao

cadáver.

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No Tribunal fui inquirida sobre a doença de meu Marido e se eu queria que fosse feita a

autópsia. Desnorteada e aturdida, disse que não.

Refiro que nesta altura ainda ninguém me tinha levado a ver o corpo de meu Marido,

nem tão pouco os elementos da funerária o tinham visto.

Então, e para meu grande espanto, quando o corpo nos foi entregue, constatei que a

testa e fontes estavam muito escuras (hematomas?) e que havia também um corte na

parte de trás da cabeça. […]

Posto isto, e porque ninguém me deu qualquer explicação sobre o que aconteceu na

noite/madrugada do seu falecimento, bem como nunca me foram dadas quaisquer

informações ou resultados dos exames que precederam a sua morte – exames

realizados no Centro Hospitalar de Gaia/Espinho e no IPO do Porto, - peço a V.ª Ex.ª

que me sejam dados a conhecer os resultados desses exames, o da biopsia e o

sucedido durante a noite/madrugada de 24 de junho.

Da biópsia efectuada nesse Hospital, a informação que obtive, a meu pedido, foi a de

que “teria entrado ar para os pulmões durante a realização do exame”, como já referi.

Devo ainda informar V. Exa. que, particularmente, me foi referido que, na noite de 23

de Junho, o meu Marido foi obrigado a ir para a cama, onde sempre disse que não se

sentia bem…, porque sentia muito mal estar e dificuldade em respirar quando estava

deitado. […]”.

8. Em resposta à referida reclamação, o prestador informou a utente, por ofício datado de

19 de agosto de 2016, de que “[…] foram realizadas as diligências necessárias e tidas

por convenientes, e solicitados os devidos esclarecimentos junto do responsável do

serviço que disponibilizou a “Declaração/Atestado” que anexamos a este ofício”.

9. Do referido documento, intitulado de “Declarações/Atestados” e datado de 22 de julho

de 2016, constam os seguintes esclarecimentos:

“[…]

Por Impedimento informático faço registo de Nota de alta do episódio de internamento

em Pneumologia de 21 a 24 de junho de 2016 com declaração.

Senhor de 78 anos […]

Antecedentes pessoais:

1. DPOC/Pneumoconiose

2. Dislipidemia

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3. Patologia prostática (?) (PSA normal, mas com referência numa eco prostática a

uma lesão nodular…) […]

EVOLUÇÃO INTERNAMENTO

O doente realizou BAT a 21/06 que complicou com Pneumotórax Iatrogénico,

complicação possível e relativamente frequente neste procedimento. Procedeu-se a

seu tratamento com drenagem torácica.

Evoluiu favoravelmente, mas ainda com dreno borbulhante a 23/06.

Na madrugada de 24/06 foi chamada a equipa de enfermagem e médico de urgência à

enfermaria por o doente se encontrar caído no quarto. Segundo os registos,

encontrava-se inconsciente, com hematoma na região superior frontal, que se

presumiu ter sido da queda. Confirmada paragem cardio-respiratória, tendo sido

verificado o óbito e feito Boletim de Informação Clínica (BIC) para o ministério público.

[…]”.

10. Por ofício da ERS datado de 11 de maio de 2017, foram solicitados ao prestador os

seguintes elementos:

“[…]

1. Pronúncia detalhada sobre a situação descrita na reclamação (já junta sob o anexo

I);

2. Descrição pormenorizada das circunstâncias em que se verificou a queda do utente

J.T. e dos cuidados de saúde prestados nessa sequência, mais se solicitando que

esclareçam, especificamente:

(i) o tempo que mediou entre a queda do utente e o momento em que foi chamada a

equipa de enfermagem e médico, com envio do relatório de internamento do utente que

inclua os registos clínicos e os registos de enfermagem;

(ii) as medidas concretas adotadas por V. Exas., designadamente, medidas de

contenção utilizadas, considerando, ademais, a idade e a situação clínica do utente;

3. Informação sobre a causa da morte do utente J.T., com envio do respetivo

certificado de óbito;

4. Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada dos procedimentos

internos de avaliação do risco de queda dos utentes e de prevenção da ocorrência

destes incidentes, e bem assim se, no caso concreto do utente, foi efetuada essa

avaliação e as medidas de contenção concretamente adotadas;

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5. Informação sobre se foi instaurado processo de averiguação interno para

apuramento dos factos ocorridos, com envio de todos os elementos recolhidos até ao

momento;

6. Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada, dos procedimentos em

vigor para o registo e comunicação de eventos adversos, aos serviços com

responsabilidades nas áreas de gestão de risco e/ou qualidade e segurança, seja a

nível interno, seja ao nível externo;

7. Por referência ao aludido “impedimento informático”, indicação, com envio do

respetivo suporte documental, dos procedimentos de registo imediato, completo e

atualizado da informação clínica no processo dos utentes, bem como os procedimentos

alternativos, como o registo manual, em casos, nomeadamente, de avaria informática;

8. Por referência ao descrito na reclamação, no que concerne à bata do utente,

informação, com envio do respetivo suporte documental, dos procedimentos/normas

referentes aos cuidados de higiene e conforto aos utentes, nomeadamente, no que

respeita à mudança de roupa pessoal;

9. Quaisquer esclarecimentos complementares que V. Exas. julguem necessários e

relevantes para a análise do caso concreto. […]”.

11. Nessa sequência, por ofício datado de 20 de junho de 2017, veio o CHTMAD prestar

os esclarecimentos solicitados remetendo, entre outros documentos:

(i) Informação prestada pela Sr.ª Diretora do Serviço de Pneumologia;

(ii) Registos clínicos do utente J.T.;

(iii) Informação do Sr. Enfermeiro Chefe do Serviço;

(iv) Boletim de Informação Clínica e/ou Circunstancial N.º 100173134;

(v) Norma 032 – Redução de Riscos e Lesões resultantes de Quedas em Doentes;

(vi) Norma 030 – Medidas de Contenção Física;

(vii) Norma 053 – Notificação de Eventos Sentinela, Eventos Adversos e Quase

Falhas;

(viii) Registo de quedas no Serviço de Pneumologia, de onde consta o registo de

queda do utente J.T., no dia 24 de junho de 2017, pelas 3h40m.

12. Adicionalmente, informou o prestador que “[…] Não foi instaurado processo de

averiguações. […] Em situações de “impedimento informático”, referido pelo médico na

sua informação, existem folhas de registo que são incorporadas no processo clínico.”.

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13. Assim, e da informação da Sr.ª Diretora do Serviço de Pneumologia, consta o seguinte:

“[…]

- O Sr. J.T., de 78 anos, autónomo e cognitivamente bem, foi internado no Serviço de

Pneumologia no dia 21 Junho de 2016, de forma programada, para ser submetido a

uma biópsia pulmonar transtorácica (BTT), procedimento este que se decorrer sem

complicações permite alta a curto prazo. Neste caso, tratava-se de um doente já com

silicose crónica complicada que tinha sido internado recentemente no Serviço (de 7 de

Maio a 8 de Junho) por hemoptises. Para esclarecimento etiológico das mesmas havia

realizado tomografia de emissão de positrões (PET) que mostrava hiperfixação das

massas hilares bilateralmente sugestiva de lesões neoplásicas. Nesse sentido foi

pedida a BTT. O doente foi admitido para efetuar o procedimento, que se realizou no

dia 21/6 e se complicou de pneumotórax (complicação frequente deste procedimento e

que surge em cerca de 20% dos casos). Foi notificado o Pneumologista de urgência da

complicação e introduzido um dreno torácico para resolução do mesmo. O doente

manteve-se internado e sob vigilância clínica nos dois dias seguintes, sempre

cognitivamente bem, estável hemodinamicamente e com valores adequados de

oxigénio no sangue, mantendo contudo dreno borbulhante (o que indicava que ainda

mantinha pneumotórax). Na madrugada do dia 24/6, às 3:40horas, a equipa de

Enfermagem de Serviço desloca-se à enfermaria do doente (após ter sido ativada a

campainha pelo doente do lado) e constata que o doente se encontrava caído no chão,

inconsciente e com hematoma frontal. É chamado de imediato o médico de Serviço de

Urgência que regista no sistema informático às 3:59horas, que à sua chegada o doente

se encontrava em paragem cardiorrespiratória, declarando o seu óbito. Desconhece-se

se a queda foi a causa da morte do doente ou se foi consequência de algum evento

que este teve (enfarte agudo de miocárdio ou acidente vascular cerebral) e por esse

motivo foi pedida pela equipa médica a autópsia, que seria essencial para

esclarecimento da causa do óbito. […]”.

14. O CHTMAD juntou, ainda, a informação prestada pelo Sr. Enfermeiro Chefe do

Serviço, de onde cumpre ressaltar o seguinte:

“[…]

2. (i) O doente da cama ao lado […] tocou a campainha cerca das 3:40 para alertar as

Sr.as Enfermeiras que o Sr. J.T. tinha caído. Foi socorrido de imediato e segundo o

relato das colegas estava caído junto ao leito, inconsciente, com hematoma frontal. Foi

contactado de imediato o Serviço de Urgência que enviou logo a Srª Drª R. […] Foi

certificado o óbito às 3:59h.

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(ii) Foi avaliado o risco de queda à entrada do doente no serviço e não apresentava

qualquer risco de queda (risco 0) segundo as normas da Joint Comission. Segundo as

mesmas normas durante o internamento não se verificaram alterações significativas

que justificassem alteração do risco e consequentes medidas de contenção de quedas

[…].

Foi efetuado o registo da queda ocorrida em impresso próprio […].

4. A avaliação do grau de risco de queda nos doentes é realizada aquando da

Avaliação Inicial de Enfermagem, a todos os doentes internados, através do

preenchimento do IMP.CHTMAD.nº83.00- Escala de Morse, no SAPE ou ALERT.

Serão também efetuadas avaliações:

- Sempre que exista uma alteração no estado clínico do doente que possa interferir no

risco de queda;

- Sempre que é instituída terapêutica que possa interferir com o estado de consciência

do doente;

- Após quedas;

Segundo as normas da Joint Comission durante o internamento não se verificaram

alterações significativas nos itens referidos acima que justificassem alteração do risco e

consequentes medidas de contenção de quedas.

Podem ser consultadas as normas de acreditação nº 30 Medidas de contenção física

e nº 32 Redução do risco de lesões resultantes de quedas em doentes da Joint

Comission. […]

6. Pode ser consultada norma de acreditação nº 53 Notificação de eventos sentinela,

eventos adversos e quase falhas da Joint Comission. Foram tomadas todas as

diligências de acordo com a situação ocorrida. […]

8. No que concerne à reclamação referente à roupa que tinha vestida e aos cuidados

de higiene prestados no serviço de Pneumologia, saliento que é norma os cuidados de

higiene serem prestados todos os dias no turno da manhã e sempre que a equipa de

enfermagem assim o entenda. Relativamente à bata que tinha vestida é norma ser

substituída logo que possível por pijamas preferencialmente do próprio utente, ou por

outra bata igual se for o melhor e mais prático para o bem-estar do doente. Saliento

que era um utente autónomo no que dizia respeito ao autocuidado de higiene/

vestuário. Realço ainda que sempre que os familiares dos doentes autónomos

mostram interesse em colaborar na sua higiene, sempre foram incentivados e

autorizados pelos profissionais de saúde a fazê-lo.

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9. Relativamente ao facto alegado pela sua esposa que o seu marido teria sido

“obrigado a ir para a cama”, após inquirir as Srªs Enfªs M.D. e P.C. […], fui informado

que o doente foi esclarecido das vantagens em ir para a cama, tendo concordado e

agradecido. Foi ainda colocado confortavelmente no leito e foi baixado o nível do

colchão para o mínimo possível relativamente ao chão, sendo esta prática um cuidado

a todos os doentes, tendo ou não risco de queda. […]”.

15. Tendo em conta a necessidade de avaliação técnica dos factos em presença, em 7 de

setembro de 2017, foi solicitado parecer ao perito médico consultado pela ERS, e cujas

conclusões, em suma, se reconduzem a:

“[…]

- O pneumotórax após punção torácica é uma complicação frequente; as medidas

instituídas pela equipa médica foram as adequadas

- Foi avaliada a escala de risco de queda e pelo descrito não apresentava risco para a

mesma

- Foram descritos os detalhes do episódio de modo a ficarem esclarecidos os

procedimentos que julgo terem sido os adequados

- Existe programa de registo de eventos adversos tendo sido este caso incluído no

mesmo

- Não foi enviado o certificado de óbito (ponto 3) […]”.

16. Assim, conclui, em suma, o perito médico consultado pela ERS que:

“[…]

O não envio de certificado de óbito e a não realização de autópsia limitam parecer

quanto a aspetos clínicos

[…] conclui-se que foram prestados os devidos esclarecimentos estando a Unidade

Hospitalar a aplicar as normas adequadas sobretudo na avaliação de risco de queda e

notificação de eventos adversos.

Os esclarecimentos prestados quanto à ocorrência foram os adequados […]”.

17. Nessa sequência, por ofício datado de 27 de setembro de 2017, foram solicitados

esclarecimentos adicionais, tendo para tal a ERS enviado novo pedido de informação

ao CHTMAD, concretamente solicitando:

“[…]

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1. Pronunciem-se, de forma detalhada, quanto à concreta informação prestada à

família do utente J.T., no dia 24 de junho de 2016, aquando da comunicação do seu

falecimento, designadamente, quanto à prévia ocorrência de queda e consequentes

marcas daí advenientes;

2. Remetam cópia dos procedimentos/protocolos implementados nesse Centro

Hospitalar, no que respeita ao aviso à família em caso de morte;

3. Procedam ao envio de quaisquer esclarecimentos complementares julgados

necessários e relevantes à análise do caso concreto. […]”.

18. Por ofício rececionado pela ERS em 24 de outubro de 2017, veio o CHTMAD prestar

os esclarecimentos solicitados, afirmando que:

“[…]

1. A comunicação do falecimento do Sr. J.T. foi efetuada pela Sra. Enfermeira de

Serviço de forma clara, assertiva e resumida. Foi reportada à familiar – D. M.L.

(nora do doente) a possibilidade de se dirigir presencialmente ao serviço, para

esclarecimentos adicionais;

2. Em anexo enviamos o Regulamento da Casa Mortuária (anexo 1) em vigor no

Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, e que o seu Artigo 12º

estabelece os procedimentos acerca da “ (Informação aos familiares e Entidades

com Legitimidade) ”;

3. Não existem, de momento, mais esclarecimentos relevantes a relatar para

complementar a análise do caso em apreço. […]”.

19. Considerando a necessidade de obtenção de elementos adicionais junto do CHTMAD,

foram ainda solicitados em 15 de novembro de 2017, os seguintes esclarecimentos:

“[…]

Através do V/ ofício com referência GCVila real-2017/994, rececionado em 24 de

outubro de 2017, vieram V. Exas. responder ao pedido de elementos da ERS com a

referência OS.152188/2017, remetido em 27 de setembro de 2017.

Todavia, analisado sobredito ofício de resposta, verifica-se que não foram prestados

todos os esclarecimentos solicitados por esta Entidade Reguladora.

Concretamente, V. Exas. não lograram esclarecer a ERS quanto ao ponto que infra se

discrimina, devendo, por isso, dar cumprimento ao solicitado e proceder ao envio do

respetivo suporte documental, a saber:

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1. Pronunciem-se, de forma detalhada, quanto à concreta informação prestada à

família do utente J.T., no dia 24 de junho de 2016, aquando da comunicação do seu

falecimento, designadamente, quanto à prévia ocorrência de queda e consequentes

marcas daí advenientes;

Assim, pelo presente se reitera o anterior pedido de informações, solicitando-se o envio

da resposta à questão elencada supra, no prazo máximo de 10 (dez) dias úteis, a

contar da receção do presente ofício.

Cumpre, ainda, solicitar a V. Exas., nos termos do disposto no n.º 1 do artigo 31.º dos

Estatutos da ERS:

i) Informação sobre a causa de morte do utente J.T., com envio do respetivo

certificado de óbito;

ii) Procedam ao envio de quaisquer esclarecimentos complementares julgados

necessários e relevantes à análise do caso concreto.”.

20. Nessa senda, por comunicação eletrónica de 27 de novembro de 2017, veio o

CHTMAD prestar os seguintes esclarecimentos:

“[…]

Conforme solicitado por V. Exas. somos a dar conhecimento do pedido de informação

adicionais.

Assim, no que concerne ao Ponto 1., a família do utente foi informada telefonicamente

da morte do familiar, não tendo sido explicitada a queda. Reiteramos a informação

prestada anteriormente de que, foi reportada à família a possibilidade de se dirigir

presencialmente ao serviço, para esclarecimentos adicionais;

No que concerne ao Ponto 2. Enviamos os documentos solicitados: anexo 1. Boletim

de Informação Clínica ou Circunstancial (já enviado na comunicação de 20/06/2017),

anexo 2. Informação de Dispensa da Autópsia – Ministério Público e anexo 3.

Certificado de Óbito.

Quanto ao Ponto 3., não existem, de momento, mais esclarecimentos pertinentes a

relatar para complementar a análise do caso em apreço.”.

21. Em anexo a tais esclarecimentos, o prestador juntou notificação do Ministério Público

da Comarca de Vila Real, datada de 24 de junho de 2016, de onde consta a seguinte

informação: “[…] foi dispensada a realização de autopsia ao cadáver de J.T. […],

falecido(a) em 24-06-2016, pelas 04:30horas no Centro Hospitalar de Trás os Montes e

Alto Douro”.

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22. Ademais, foi junto pelo CHTMAD o Certificado de Óbito N.º 1003125848, onde é

indicada como causa de morte: “Natural/ Causa Desconhecida”.

III. DO DIREITO

III.1. Das atribuições e competências da ERS

23. De acordo com o preceituado no n.º 1 do artigo 4.º e no n.º 1 do artigo 5.º, ambos dos

Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, a ERS

tem por missão a regulação, a supervisão e a promoção e defesa da concorrência,

respeitantes às atividades económicas na área da saúde dos setores privado, público,

cooperativo e social, e, em concreto, à atividade dos estabelecimentos prestadores de

cuidados de saúde;

24. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 2 do artigo 4.º dos

mesmos Estatutos, todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, do

setor público, privado, cooperativo e social, independentemente da sua natureza

jurídica.

25. Consequentemente, o Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. é uma

entidade prestadora de cuidados de saúde, inscrita no SRER da ERS sob o n.º 17656.

26. As atribuições da ERS, de acordo com o n.º 2 do artigo 5.º do dos Estatutos da ERS

compreendem “a supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos

prestadores de cuidados de saúde, no que respeita […entre outros] [ao] “cumprimento

dos requisitos de exercício da atividade e de funcionamento”, “[à] garantia dos direitos

relativos ao acesso aos cuidados de saúde”, e “[à] prestação de cuidados de saúde de

qualidade, bem como dos demais direitos dos utentes”.

27. Com efeito, são objetivos da ERS, nos termos das alíneas a), c) e d) do artigo 10.º dos

Estatutos da ERS, “assegurar o cumprimento dos requisitos do exercício da atividade

dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde”; “garantir os direitos e

interesses legítimos dos utentes” e “zelar pela prestação de cuidados de saúde de

qualidade”.

28. No que toca à alínea a) do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, a alínea c) do artigo 11.º

do mesmo diploma estabelece ser incumbência da ERS “assegurar o cumprimento dos

requisitos legais e regulamentares de funcionamento dos estabelecimentos

prestadores de cuidados de saúde e sancionar o seu incumprimento”.

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29. Já no que se refere ao objetivo regulatório previsto na alínea c) do artigo do artigo 10.º

dos Estatutos da ERS, de garantia dos direitos e legítimos interesses dos utentes, a

alínea a) do artigo 13.º do mesmo diploma estabelece ser incumbência da ERS

“apreciar as queixas e reclamações dos utentes e monitorizar o seguimento dado pelos

estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde às mesmas”.

30. Finalmente, e a propósito do objetivo consagrado na alínea d) do artigo 10.º dos

Estatutos da ERS, a alínea c) do artigo 14.º do mesmo diploma prescreve que compete

à ERS “garantir o direito dos utentes à prestação de cuidados de saúde de qualidade”.

31. Para tanto, a ERS pode assegurar tais incumbências mediante o exercício dos seus

poderes de supervisão, consubstanciado, designadamente, no dever de zelar pela

aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis, e ainda mediante a

emissão de ordens e instruções, bem como recomendações ou advertências

individuais, sempre que tal seja necessário, sobre quaisquer matérias relacionadas

com os objetivos da sua atividade reguladora, incluindo a imposição de medidas de

conduta e a adoção das providências necessárias à reparação dos direitos e interesses

legítimos dos utentes – cfr. alíneas a) e b) do artigo 19.º dos Estatutos da ERS.

III.2. Do enquadramento legal da prestação de cuidados de saúde

III.2.1. Do direito à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança

32. A necessidade de garantir requisitos mínimos de qualidade e segurança ao nível da

prestação de cuidados de saúde, dos recursos humanos, do equipamento disponível e

das instalações, está presente no sector da prestação de cuidados de saúde de uma

forma mais acentuada do que em qualquer outra área.

33. As relevantes especificidades deste setor agudizam a necessidade de garantir que os

serviços sejam prestados em condições que não lesem os interesses nem os direitos

dos utentes.

34. Sobretudo, importa ter em consideração que a assimetria de informação que se verifica

entre prestadores e utentes reduz a capacidade destes últimos de perceberem e

avaliarem o seu estado de saúde, bem como, a qualidade e adequação dos serviços

que lhe são prestados.

35. Além disso, a importância do bem em causa (a saúde do doente) imprime uma

gravidade excecional à prestação de cuidados em situação de falta de condições

adequadas.

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36. Por outro lado, os níveis de segurança desejáveis na prestação de cuidados de saúde

devem ser considerados, seja do ponto de vista do risco clínico, seja do risco não

clínico.

37. Assim, o utente dos serviços de saúde tem direito a que os cuidados de saúde sejam

prestados com observância e em estrito cumprimento dos parâmetros mínimos de

qualidade legalmente previstos, quer no plano das instalações, quer no que diz respeito

aos recursos técnicos e humanos utilizados.

38. Os utentes gozam do direito de exigir dos prestadores de cuidados de saúde o

cumprimento dos requisitos de higiene, segurança e salvaguarda da saúde pública,

bem como a observância das regras de qualidade e segurança definidas pelos códigos

científicos e técnicos aplicáveis e pelas regras de boa prática médica, ou seja, pelas

leges artis.

39. Os utentes dos serviços de saúde que recorrem à prestação de cuidados de saúde

encontram-se, não raras vezes, numa situação de vulnerabilidade que torna ainda mais

premente a necessidade dos cuidados de saúde serem prestados pelos meios

adequados, com prontidão, humanidade, correção técnica e respeito.

40. A este respeito encontra-se reconhecido na Lei n.º 48/90, de 24 de agosto, que

aprovou a Lei de Bases da Saúde (LBS), e, hoje, no artigo 4º da Lei n.º 15/2014, de 21

de março, o direito dos utentes a serem “tratados pelos meios adequados,

humanamente e com prontidão, correção técnica, privacidade e respeito” – cfr. alínea

c) da Base XIV da LBS.

41. Quando o legislador refere que os utentes têm o direito de ser tratados pelos meios

adequados e com correção técnica está certamente a referir-se à utilização, pelos

prestadores de cuidados de saúde, dos tratamentos e tecnologias tecnicamente mais

corretas e que melhor se adequam à necessidade concreta de cada utente.

42. Por outro lado, quando na alínea c) da Base XIV da LBS se afirma que os utentes

devem ser tratados humanamente e com respeito, tal imposição decorre diretamente

do dever dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde de atenderem e

tratarem os seus utentes em respeito pela dignidade humana, como direito e princípio

estruturante da República Portuguesa.

43. De facto, os profissionais de saúde que se encontram ao serviço dos estabelecimentos

prestadores de cuidados de saúde devem ter “redobrado cuidado de respeitar as

pessoas particularmente frágeis pela doença ou pela deficiência”.

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44. E a qualidade dos serviços de saúde não se esgota nas condições técnicas de

execução da prestação, mas abrange também a comunicação e informação ao utente,

dos resultados dessa mesma prestação.

45. Para além destas exigências, os prestadores de cuidados de saúde devem ainda

assegurar e fazer cumprir um conjunto de procedimentos, que tenham por objetivo

prevenir e controlar a ocorrência de incidentes e eventos adversos, que possam afetar

os direitos e interesses legítimos dos utentes.

46. Em especial, devem ser observadas as regras constantes da Orientação da Direção-

Geral da Saúde (doravante DGS) n.º 011/2012, de 30 de julho de 2012, referente à

Análise de Incidentes e de Eventos Adversos1, bem como a Norma da DGS n.º

015/2014, de 25 de setembro de 2014, que cria o Sistema Nacional de Notificação de

Incidentes - NOTIFICA2.

47. Os sobreditos documentos, aplicáveis a todas as entidades prestadoras de cuidados

de saúde do Sistema de Saúde Português, estabelecem procedimentos que constituem

instrumentos eficazes para a deteção de eventos adversos e para estimular a reflexão

e o estudo sobre os mesmos, por forma a determinar a alteração de comportamentos e

a correção e retificação de erros, em prol da qualidade, eficácia, eficiência e segurança

dos cuidados de saúde a prestar aos utentes.

48. Assim, a Orientação da DGS n.º 011/2012, referente à Análise de Incidentes e de

Eventos Adversos, estabelece concretamente o seguinte:

“Sempre que se verificar a ocorrência de um incidente potencialmente grave ou de

um evento adverso, os serviços prestadores de cuidados de saúde devem:

1) promover a aprendizagem sobre as respetivas causas e prevenir a sua

recorrência;

2) identificar as causas raiz do evento e procurar atuar sobre essas causas, indo

além da mera resolução das manifestações dos problemas;

3) seguir a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz, elaborada

a partir das experiências internacionais nesta área, anexa à presente Orientação e

que dela faz parte integrante.”

1 A Orientação da DGS n.º 011/2012, de 30 de julho de 2012, pode ser consultada em

https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs.aspx. 2 A Norma da DGS n.º 015/2014, de 25 de setembro de 2014, procurou reconfigurar e melhorar a

estrutura e organização de conteúdos do antigo Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos (SNNIEA), e pode ser consultada em https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs.aspx.

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49. Já relativamente à Norma da DGS n.º 015/2014, que cria o Sistema Nacional de

Notificação de Incidentes – NOTIFICA, a mesma estabelece que:

“1. Todas as Unidades do Sistema de Saúde devem possuir uma estrutura

responsável pela gestão e análise interna de incidentes de segurança do doente.

2. A indicação do gestor local e do seu substituto, junto desta Direção-Geral, deve

obrigatoriamente:

a. conter os seus nomes completos, endereços eletrónicos e contactos telefónicos

profissionais;

b. serem dirigidos ao endereço notifica@dgs.pt.

3. O gestor local ou o seu substituto ficam, obrigados a garantir:

a. que o acesso à sua página pessoal no NOTIFICA é intransmissível;

b. reporte periódico à administração da instituição;

c. o respeito e o cumprimento dos procedimentos previsto no “Manual do Gestor

local”, disponível na página www.dgs.pt.

4. Os incidentes reportados no NOTIFICA devem ser alvo de análise interna, pelo

gestor local, de forma a garantir:

a. a validação das notificações;

b. a identificação de medidas de correção, de implementação imediata, se aplicável;

c. a identificação dos fatores contribuintes;

d. a determinação de um plano de ação com medidas preventivas ou corretivas se e

conforme aplicável.

5. O gestor local deve dar retorno de informação ao notificador, acedendo à

plataforma NOTIFICA e transcrevendo para a notificação em análise, as medidas

preventivas e/ou corretivas definidas.

6. Sempre que se verificar a ocorrência de um incidente cujo grau de dano para o

doente é “grave” ou “morte”, o gestor local deverá:

a. promover a aprendizagem sobre as respetivas causas e prevenir a sua

recorrência;

b. identificar as causas raiz do evento e procurar atuar sobre essas causas, indo

além da mera resolução das manifestações dos problemas;

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c. seguir a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz, elaborada

a partir das experiências internacionais nesta área, no cumprimento da Orientação

n.º 011/2012 de 30 de julho de 2012. […]”.

10. A notificação de um incidente, ocorrido numa instituição prestadora de cuidados

de saúde exige a implementação de medidas corretoras sistémicas por parte da

administração da instituição, de forma a evitar que situações geradoras de dano,

real ou potencial, se venham a repetir. […]”.

50. Ainda com relevância para a matéria em análise, e no quadro da proteção dos direitos

e interesses dos utentes, de acordo com a alínea a) do artigo 14.º dos Estatutos da

ERS, incumbe a esta Entidade Reguladora “promover um sistema de âmbito nacional

de classificação dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde quanto à sua

qualidade global, de acordo com critérios objetivos e verificáveis, incluindo os índices

de satisfação dos utentes”.

51. É neste enquadramento que a ERS se encontra a desenvolver o projeto SINAS

(Sistema Nacional de Avaliação em Saúde), que consiste num sistema de avaliação da

qualidade global dos serviços de saúde, em Portugal continental3.

52. Embora atualmente estejam apenas implementados os módulos relativos a

estabelecimentos de saúde com internamento (SINAS@Hospitais) e a

estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde oral (SINAS@Saúde.Oral), existe

a pretensão de estender o sobredito sistema a todos os estabelecimentos de saúde

(públicos, privados, cooperativos e sociais) sujeitos à regulação e supervisão da ERS.

53. Atendendo às dificuldades em uniformizar o conceito de “qualidade”, em cada módulo

do SINAS são avaliadas diversas dimensões dos serviços prestados, algumas das

quais são transversais a todos os módulos, como é o caso, por exemplo, da dimensão

relativa à “segurança do doente”.

54. E nesta dimensão da “segurança do doente” incluem-se categorias de avaliação que

merecem destaque para a matéria em análise nos autos, designadamente a

implementação de planos, procedimentos, políticas ou protocolos para avaliação do

risco de quedas dos doentes, o registo no processo clínico destes dos resultados

dessa eventual avaliação, o registo de ocorrência de quedas e a avaliação do registo

de ocorrência de quedas numa ótica de melhoria contínua, entre outros.

3 Sobre o SINAS, consultar a página eletrónica da ERS, em https://www.ers.pt/pages/265.

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III.2.2. Do direito dos utentes e seus acompanhantes/familiares à informação

55. Refira-se ademais que, a relação que se estabelece entre os estabelecimentos

prestadores de cuidados de saúde e os seus utentes deve pautar-se pela verdade,

completude e transparência em todos os aspetos da mesma;

56. Sendo que tais características devem revelar-se em todos os momentos da relação.

57. Nesse sentido, o direito à informação – e o concomitante dever de informar – surge

aqui com especial relevância e é dotado de uma importância estrutural e estruturante

da própria relação criada entre utente e prestador.

58. Trata-se de um princípio que deve modelar todo o quadro de relações atuais e

potenciais entre utentes e prestadores de cuidados de saúde e, para tanto, a

informação deve ser verdadeira, completa, transparente e, naturalmente inteligível pelo

seu destinatário;

59. Só assim se logrará obter a referida transparência na relação entre prestadores de

cuidados de saúde e utentes.

60. A contrario, a veiculação de uma qualquer informação errónea, a falta de informação

ou a omissão de um dever de informar por parte do prestador são por si suficientes

para comprometer a exigida transparência da relação entre este e o seu utente;

61. E nesse sentido, passível de distorcer os legítimos interesses dos utentes.

62. Na verdade, o direito do utente à informação não se limita ao que prevê a alínea e) do

n.º 1 da Base XIV da LBS, para efeitos de consentimento informado e esclarecimento

quanto a alternativas de tratamento e evolução do estado clínico;

63. Pressupõe, também, entre outros, o dever de informação sobre possíveis quebras ou

impedimentos na continuidade da prestação do cuidado de saúde;

64. Esta comunicação deve ser realizada em tempo útil, para assegurar que o utente não é

prejudicado, no percurso para o restabelecimento do seu estado de saúde.

65. Efetivamente, a Lei n.º 15/2014, de 21 de março, estabelece como direito dos utentes,

o direito ao acompanhamento durante a prestação de cuidados de saúde, sendo que o

seu artigo 15.º faz referência aos direitos e deveres dos acompanhantes, devendo-se

salientar aqui não só o dever de urbanidade, como o respeito pelas indicações dadas

pelo profissional de saúde, quando devidamente fundamentadas;

66. Mas, em especial, o direito do acompanhante a ser devidamente informado, em tempo

razoável, sobre a situação do doente, nas diferentes fases do atendimento.

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67. Sendo certo que, nos termos do artigo 22.º da Lei n.º 15/2014, de 21 de março,

encontra-se ainda estabelecido o princípio da cooperação entre o acompanhante e os

serviços, nos termos do qual “Os profissionais de saúde devem prestar ao

acompanhante a conveniente informação e orientação para que este possa, se assim o

entender, sob a supervisão daqueles, colaborar na prestação de cuidados à pessoa

internada.”.

III.3. Análise da situação concreta

68. Neste contexto, atenta a situação em apreço nos autos, importa aferir se o CHTMAD

respeitou o direito do utente J.T. à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com

segurança;

69. E, bem assim, averiguar se tal direito se encontra devidamente acautelado pelo

prestador, concretamente ao nível da avaliação e prevenção do risco de queda dos

utentes, cabendo, pois, apurar se o prestador cumpre os procedimentos/protocolos, em

observância e em estrito cumprimento dos parâmetros mínimos de qualidade

legalmente previstos.

70. Ora, das diligências encetadas no presente processo resultaram os factos que, de

seguida, resumidamente se enunciam:

(i) O utente J.T. foi internado no Serviço de Pneumologia do CHTMAD, no dia 21

junho de 2016, pelas 11h05m, para ser submetido a uma biópsia pulmonar

transtorácica;

(ii) Após realização do referido exame, o utente apresentou um quadro de

pneumotórax, permanecendo internado no Serviço de Pneumologia do CHTMAD;

(iii) Pelas 12h14m, do dia 21 de junho de 2016, foi efetuada avaliação do risco de

queda do utente, com o resultado “sem risco de queda”, ficando a constar do plano

de intervenção de enfermagem que seria efetuada nova avaliação em “S.O.S” ou

de “3/3 dias”;

(iv) Nos dois dias subsequentes, i.e. 22 e 23 de junho de 2016, o utente foi observado

pelos médicos de serviço, constando do registo clínico as seguintes observações:

“Bem disposto. Sem dispneia em repouso; sem tosse. Toracalgia no local de

inserção do dreno. AC: ritmo regular. AP: mv bilateral, Diminuído ligeiramente à

esquerda. Dreno Borbulhante […]”;

(v) No dia 24 de junho de 2016 surge o seguinte registo de Medicina Interna:

“Chamada por o doente ter sido encontrado caído no quarto. Enfermeiras

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chamadas pelo doente da cama ao lado. Doente inconsciente, com hematoma na

região superior do frontal que terá feito na queda. À minha chega[da], doente sem

sinais vitais, midríase fixa, sem reflexos, assistolia. Verifico óbito e passo BIC

Nº100173134”;

(vi) Foi efetuado o registo da queda, ocorrida no dia 24 de junho de 2016, pelas

03h40m, em impresso do CHTMAD exclusivo para o efeito, com indicação de

“Razão […] Desconhecida Lesão […] hematoma na região superior frontal

Local da queda Junto à cama”;

(vii) Foi preenchido o Boletim de Informação Clínica e/ou Circunstancial N.º 100173134,

de onde consta que o utente terá falecido pelas 03h55m do dia 24 de junho de

2016, bem como a seguinte indicação: “Hoje terá sido encontrado caído

inconsciente no quarto da enfermaria, com hematoma na região superior do frontal

que terá feito na queda.”;

(viii) No certificado de óbito do utente, N.º 1003125848, é indicada como causa de

morte – “Natural/ Causa Desconhecida”;

(ix) A realização de autópsia foi dispensada por despacho de 24 de junho de 2016, da

Procuradora-Adjunta do Ministério Público da Comarca de Vila Real;

(x) O prestador tem instituídos procedimentos internos para prevenção de quedas em

utentes, a saber: Norma 032 – Redução do Risco de Lesões resultantes de Quedas

em Doentes; Instrução de Trabalho para Prevenção de Quedas e Lesões por

Quedas; Norma 030 – Medidas de contenção física; Instrução de Trabalho para

Medidas de Contenção Física; e Norma 053 – Notificação de Eventos Sentinela,

Eventos Adversos e Quase Falhas.

71. Face à factualidade apurada nos autos, e como refere o perito médico consultado pela

ERS, aquando do internamento do utente “Foi avaliada a escala de risco de queda e

pelo descrito não apresentava risco para a mesma”;

72. E, no que respeita ao concreto quadro clínico apresentado pelo utente na altura do

internamento, esclarece o perito consultor da ERS que “O pneumotórax após punção

torácica é uma complicação frequente”;

73. Mais referindo que, in casu, “as medidas instituídas pela equipa médica foram as

adequadas”.

74. Acresce que, dos elementos carreados para os autos resulta que o CHTMAD tem

instituídos procedimentos internos para prevenção de quedas em utentes, que serão

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aptos a garantir a qualidade e a segurança ao nível da prestação de cuidados de

saúde.

75. E, no caso em apreço, constatou-se que tais procedimentos foram observados pelo

prestador – como, de resto, consta do parecer clínico elaborado por perito médico

consultado pela ERS –, quando refere que o CHTMAD está “[…] a aplicar as normas

adequadas sobretudo na avaliação de risco de queda e notificação de eventos

adversos”.

76. Contudo, salienta que “O não envio de certificado de óbito e a não realização de

autópsia limitam parecer quanto a[os] aspetos clínicos” que motivaram o óbito do

utente J.T.;

77. Sendo que, a este respeito, não se pode olvidar o que refere a exponente na

reclamação que originou os presentes autos, de que “Pelas 07h45 do dia 24 de junho,

para o meu telemóvel, foi feita uma chamada do serviço onde meu Marido estava

internado […] a comunicar o seu falecimento. […] No Tribunal fui inquirida sobre a

doença de meu Marido e se eu queria que fosse feita a autópsia. Desnorteada e

aturdida, disse que não. Refiro que nesta altura ainda ninguém me tinha levado a ver o

corpo de meu Marido, nem tão pouco os elementos da funerária o tinham visto. Então,

e para meu grande espanto, quando o corpo nos foi entregue, constatei que a testa e

fontes estavam muito escuras (hematomas?) e que havia também um corte na parte de

trás da cabeça. […] ninguém me deu qualquer explicação sobre o que aconteceu na

noite/madrugada do seu falecimento, bem como nunca me foram dadas quaisquer

informações ou resultados dos exames que precederam a sua morte […]”;

78. E indagado sobre esta questão, refere o prestador que “A comunicação do falecimento

do Sr. J.T. foi efetuada pela Sra. Enfermeira de Serviço de forma clara, assertiva e

resumida.”;

79. Admitindo, no entanto, que “a família do utente foi informada telefonicamente da morte

do familiar, não tendo sido explicitada a queda.”.

80. Não se concebendo como pode ter sido omitida tal informação, quando a própria

Diretora do Serviço de Pneumologia, indicou que o CHTMAD desconhecia “[…] se a

queda foi a causa da morte do doente ou se foi consequência de algum evento que

este teve (enfarte agudo de miocárdio ou acidente vascular cerebral) e por esse motivo

foi pedida pela equipa médica a autópsia, que seria essencial para esclarecimento da

causa do óbito.”.

81. Razão pela qual uma maior exigência se impunha ao prestador na comunicação

efetuada à família do utente, na medida em que a informação da prévia ocorrência de

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queda do utente, e as consequentes marcas daí advenientes, seria essencial à tomada

de decisão, consciente e esclarecida, por parte da reclamante quanto à realização de

autópsia ao utente J.T..

82. E se é certo que, de acordo com a Lei n.º 45/2004, de 19 de agosto, a tomada de

decisão quanto à realização ou não de autópsia médico-legal cabe ao Ministério

Público, e que a sua concretização tem uma finalidade conexa com a suspeita de crime

e com a ausência de possibilidade de afastar tal suspeita face à informação disponível;

83. Também é certo que, os familiares do falecido podem e devem prestar ao Ministério

Público as informações que entenderem necessárias para o esclarecimento das

circunstâncias em que a morte ocorreu, no sentido de auxiliar o Ministério Público na

decisão de realizar ou não a autópsia médico-legal.

84. Sendo que, in casu, quando confrontada pelo Ministério Público com esta questão, a

reclamante, alheia a todo o enquadramento da morte do utente, não deu a sua

anuência à realização da autópsia;

85. E, neste contexto, é possível concluir com segurança que o desfecho poderia ter sido

diferente, caso o prestador cumprisse o seu dever de informar os familiares

“adequadamente e em tempo razoável sobre a situação do doente, nas diferentes

fases do atendimento”;

86. Pois que, conforme acima se expôs, atenta a assimetria de informação existente entre

utentes/ familiares e prestadores de cuidados de saúde, caberá a estes últimos

assegurar que é prestada a informação necessária e que a mesma é integralmente

transmitida e cabalmente compreendida.

87. Importando, por isso, que o prestador adote medidas e/ou procedimentos suscetíveis

de assegurar que a informação prestada aos utentes e seus acompanhantes/familiares,

seja apta à tomada de decisões de forma esclarecida e em tempo útil, nas diferentes

fases do atendimento.

88. Por todo o vindo de expor, e atendendo a que se encontra legalmente estabelecido o

direito dos acompanhantes escolhidos pelo utente a serem informados adequadamente

e em tempo razoável sobre a situação do utente, nas diversas fases do atendimento,

considera-se necessária a adoção da atuação regulatória infra delineada, ao abrigo das

atribuições e competências legalmente atribuídas à ERS, de modo a evitar que

situações como a dos presentes autos voltem a ocorrer.

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IV. DA AUDIÊNCIA DE INTERESSADOS

89. A presente deliberação foi precedida de audiência escrita dos interessados, nos termos

e para os efeitos do disposto no n.º 1 do artigo 122.º do Código do Procedimento

Administrativo (CPA), aplicável ex vi da alínea a) do artigo 24.º dos Estatutos da ERS,

tendo sido chamados a pronunciarem-se, relativamente ao projeto de deliberação da

ERS, o Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. (CHTMAD) e a

reclamante O.S., ambos por ofícios datados de 11 de dezembro de 2017.

90. Decorrido o prazo legal concedido para o efeito, nenhum dos interessados veio aos

autos pronunciar-se sobre o teor do projeto de deliberação da ERS, pelo que este deve

ser integralmente mantido.

V. DECISÃO

91. Tudo visto e ponderado, o Conselho de Administração da ERS delibera, nos termos e

para os efeitos do preceituado nas alíneas a) e b) do artigo 19.º e alínea a) do artigo

24.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto,

emitir uma instrução ao Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, E.P.E., no

sentido de:

(i) Adotar medidas e/ou procedimentos suscetíveis de garantir, a todo o momento,

que a informação prestada, aos utentes e seus acompanhantes/familiares, seja

apta à tomada de decisões de forma esclarecida e em tempo útil, nas diversas

fases do atendimento;

(ii) Garantir, em permanência, através da emissão e divulgação de ordens e

orientações claras e precisas, que os referidos procedimentos sejam

corretamente seguidos e respeitados por todos os profissionais;

(iii) Dar cumprimento à presente instrução, bem como dar conhecimento à ERS, no

prazo máximo de 30 (trinta) dias úteis após a notificação da deliberação final,

dos procedimentos adotados para o efetivo cumprimento do disposto em cada

uma das alíneas supra.

92. A instrução ora emitida constitui decisão da ERS, sendo que a alínea b) do n.º 1 do

artigo 61.º dos Estatutos da ERS, aprovados em anexo ao Decreto-Lei n.º 126/2014, de

22 de agosto, configura como contraordenação punível in casu com coima de €

1000,00 a € 44 891,81, “[….] o desrespeito de norma ou de decisão da ERS que, no

exercício dos seus poderes regulamentares, de supervisão ou sancionatórios

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determinem qualquer obrigação ou proibição, previstos nos artigos 14.º, 16.º, 17.º, 19.º,

20.º, 22.º, 23.º ”.

Porto, 11 de janeiro de 2018.

O Conselho de Administração.