DEMÊNCIA VASCULARJosé Alexandre B. de Figueiredo JuniorR2 Neurologia HUGO/HGG/SCMGOMódulo de Demência

Histórico• Jason Pratensis (início do séc. XVI) – Primeiro relato de

"Dementia stroke correlate“ no "De cerebri morbis” -1549• Willis descreveu as mais importante causas de demência,

incluindo envelhecimento e doença vascular e as primeiras observações clínicas de pacientes com demência vascular

• Cooke (início do século XIX) - "déficits intelectuais entre as seqüelas da apoplexia“

• Binswanger e Alzheimer:• 4 tipos diferentes de demência vascular: degeneração

ateroscrerótica cerebral, gliose perivascular do córtex cerebral, demência pós apoplexia, Encefalite subcortical crônica progressiva de Binswanger

Histórico• Pierre Marie (em 1901) descreveu o "état lacunaire“

associado com um déficit intelectual constante• Final do séc. XIX – Demência foi separada do Delirium e outras

psiquiátricas• Em 1946 – Demência multiinfartos (infartos silenciosos)

Conceito• Demência Vascular: É a perda das funções cognitivas (afasia, agnosia,

apraxia, disfunção executiva) em um nível que pode interferir com a AVD, resultante de doença cerebrovascular isquêmica ou hemorrágica ou de distúrbios cardiovasculares ou circulatórios que lesionam regiões do cérebro que são importantes para memória, cognição e comportamento (perda de memória pode não estar presente).

• “Prejuízo cognitivo Vascular” (VCI): Termo que tem sido proposto recentemente para traduzir algum grau de perda cognitiva causado por doenças cerebrovasculares, mas que não preenche os critérios propostos para Demência Vascular. No entanto, por analogia com comprometimento cognitivo leve (MCI), resultante da DA, a VCI é melhor reservado para pacientes com fatores de risco para DCV e leve perda cognitiva. Intrínseca ao conceito de VCI é a esperança de que a prevenção e o tratamento adequado de doenças cardiovasculares pode impedir o desenvolvimento de Demência Vascular. (O´Brien et al., 2003)

Epidemiologia• Segunda forma mais comum da demência • Responsável por aproximadamente 20% dos casos de

demência no mundo• Mais comum nos homens, especialmente antes da idade de 75• Mais prevalente nos asiáticos, negros e hispânicos• Fatores associados: AVE prévio, AVE em hemisfério esquerdo,

infarto em território de artéria cerebral anterior e posterior, aterosclerose de grandes arterias, idade e baixo nível educacional. (Desmond et al., 2000)

• Demência vascular aumneto o risco de morte em 5 anos após diagnóstico

• O diagnóstico não deveria ser considerado até pelo menos 3 meses após o ictus.

Fatores de Risco e Protetores• Fatores de Risco: idade, sexo, alguns transtornos aterogênicos,

fatores genéticos e inflamação. Outros potenciais fatores de risco, como exposição a pesticida, estresse psicológico, ingestão de gorduras, história familiar de AVE, etc.

• Fatores protetores: nível de escolaridade elevado, comer peixe ou marisco, exercícios físicos, uso suplementar de antioxidantes como Vitamina E e C, uso de vitamina B12, dieta do mediterrâneo, etc.

Critérios diagnósticos• Diagnóstico de DVa é sugerido na presença de uma tríade:• Fatores clássicos de risco cerebrovascular,• Manifestações clínicas de episódios cerebrovasculares prévios • Existência do próprio quadro demencial

• Nenhum dos critérios diagnósticos de DV atualmente disponíveis permite a identificação precisa dos casos

• Em um estudo recente que avaliou a sensibilidade e especificidade dos critérios do DSM-IV, do NINDS-AIREN e do ADDTC em pacientes com diagnóstico confirmado ao exame anatomopatológico, verificou-se que nenhum apresentou sensibilidade acima de 70%, com especificidade média de 85%

Critérios diagnósticos• Razões para a grande discrepância entre diversos conjuntos de

critérios incluem: • A escolha dos itens constituintes, • A limitação a certos grupos de pacientes (p.ex. isquêmicos nos

critérios ADDTC), • Ausência de critérios de neuroimagem para diferenciação de

subtipos (DSM-IV), • O próprio substrato etiológico e patológico multifatorial da Dva

Critérios diagnósticos• Em quatro estudos prospectivos (Erkinjuntti; Fischer; Molsa; Rosen),

que incluíam confirmação neuropatológica, os principais discriminantes entre DVa e DA foram:

Apresentação Número de estudos em que o fator estudado mostrou-se

discriminanteHistória de AVE prévio 4

Deterioração em degraus 3

Evolução flutuante 3

Sintomas neurológicos focais 3

Início abrupto 2

Sinais neurológicos focais 2

Incontinência emocional 2

Critérios diagnósticos• O Escore Isquêmico de Hachinski – 1975• O Escore Isquêmico de Rosen – 1979• O Escore Isquêmico de Portera-Sanchez – 1982• O Escore Isquêmico de Loeb e Gandolfo – 1983• O Escore Isquêmico de Katzman e Kawas – 1986• O Escore Isquêmico de Fischer – 1991• Critérios Diagnósticos - ADDTC: Centros de Diagnóstico e

Tratamento da Doença de Alzheimer do Estado da Califórnia – 1992

• Critérios para o diagnóstico de DVa - NINDS-AIREN – 1993• Critérios do DSM-IV para Demência Vascular - 1994

Critérios diagnósticos (Hachinski)

• Pontuação total máxima=18. > 7: Demência vascular; 5-6: Etiologia mista; < 4: Doença de Alzheimer.ITEM PONTUAÇÃO

INÍCIO SÚBITO 2

DETERIORAÇÃO EM ESCADA 1

CURSO FLUTUANTE 2

CONFUSÃO NOTURNO 1

PRESERVAÇÃO RELATIVA DA PERSONALIDADE

1

DEPRESSÃO 1

QUEIXAS SOMÁTICAS 1

INCONTINÊNCIA EMOCIONAL 1

HISTÓRIA DE HAS 1

HISTÓRIA DE AVE 2

EVIDÊNCIA DE ATEROSCLEROSE 1

SINAIS NEUROLÓGICOS FOCAIS 2

SINTOMAS NEUROLÓGICOS 2

Critérios diagnósticos (NINDS-AIREN )

• Os critérios para diagnóstico clínico de DVa provável incluem todos os seguintes:• Demência definida por declínio cognitivo a partir de um nível

previamente maior de funcionamento e manifestada por comprometimento da memória e dois ou mais domínios cognitivos, de preferência estabelecida por testagem neuropsicológica; déficits devem ser graves o suficiente para interferir com as atividades da vida diária não devidas aos efeitos físicos do AVC por si. Critérios de exclusão: casos com distúrbio da consciência, delírio, psicose, afasia grave, ou comprometimento sensoriomotor maior que impedem a testagem neuropsicológica. Também excluídas são desordens sistêmicas ou outras doenças cerebrais (como doença de Alzheimer) que em si próprias poderiam responsabilizar-se pelos déficits de memória e cognição.

Critérios diagnósticos (NINDS-AIREN )

• Doença cerebral (DCV), definida pela presença de sinais focais no exame neurológico, como hemiparesia, fraqueza facial central, sinal de Babinski, déficit sensitivo, hemianopia, e disartria consistente com AVC (com ou sem história de AVC), e evidência de DCV relevante por neuroimagem (TC ou RM) incluindo infartos múltiplos de grandes vasos ou um infarto único estrategicamente localizado (giro angular, tálamo, região órbito-frontal [basal forebrain], ou territórios da ACA ou ACP), assim como lacunas múltiplas de núcleos de base ou da substância branca ou lesões periventriculares extensas de substância branca, ou combinações a partir daí.

• Uma relação entre as duas desordens, manifestada ou inferida pela presença de um ou mais dos seguintes:• início da demência nos três primeiros meses que se seguem AVC

reconhecido;• deterioração abrupta das funções cognitivas; ou progressão flutuante,

em escada dos déficits cognitivos

Critérios diagnósticos (NINDS-AIREN )

• Achados clínicos consistentes com o diagnóstico de DVa provável incluem os seguintes:• Presença precoce de alteração da marcha (marcha de pequenos

passos, ou magnética, apráxico-atáxica ou parkinsoniana);• História de instabilidade e quedas freqüentes e não provocadas;

freqüência, urgência, e outros sintomas urinários precoces não explicadas por doença urológica;

• Paralisia pseudobulbar;• Alterações da personalidade e humor, abulia, depressão,

incontinência emocional, ou outros déficits subcorticais incluindo retardo psicomotor e função executiva anormal.

Critérios diagnósticos (NINDS-AIREN )

• Achados que fazem o diagnóstico de DVa incerto ou improvável incluem:• Início precoce de déficit de memória e piora progressiva e outras

funções cognitivas como linguagem (afasia sensorial transcortical), habilidades motoras (apraxia), e percepção (agnosia), na presença de lesões focais correspondentes na neuroimagem;

• Ausência de sinais neurológicos focais, além da perturbação cognitiva;• Ausência de lesões cerebrovasculares na TC ou RM;

• Diagnóstico clínico de DVa possível:• Presença de demência (I.1);• Sinais neurológicos em pacientes cujo exame de neuroimagem para

confirmar DCV definida estão faltando; ou na ausência de uma relação temporal clara entre demência e AVC; ou em pacientes com início insidioso e evolução variável (plateau ou melhora) dos déficits cognitivos e evidência de DVC relevante;

Critérios diagnósticos (NINDS-AIREN )

• Critérios para diagnóstico de DVa definida são:• Critérios clínicos para DVa provável;• Evidência histopatológica de DVC obtida por biópsia ou necropsia;• Ausência de emaranhados neurofibrilares e placas neuríticas excedendo

aqueles esperados para a idade;• Ausência de outra desordem clínica ou patológica capaz de produzir

demência• Classificação de DVa para fins de pesquisa podem ser feitos na base

de aspectos clínicos, radiológicos e neuropatológicos, por subcategorias de condições definidas como DVa cortical, DVa subcortical, e demência talâmica. O termo “DA com DVa” deve ser reservado para classificar pacientes preenchendo os critérios clínicos para possível DA e que também apresentam evidência clínica ou de neuroimagem de DCV relevante. Tradicionalmente, estes pacientes foram incluídos com DVa em estudos epidemiológicos. O termo “demência mista”, usado até aqui, deve ser evitado.

Critérios clínicos

Alzheimer & Demência Vascular• O diagnóstico diferencial pode ser difícil• 60% dos pacientes com Alzheimer apresentam infarto incompleto de

substância branca• Anamnese cuidadosa pode detectar uma perda progressiva da memória

antes de um AVE diagnosticando demência pre-existente em 16% dos pacientes com demência vascular aparente

• Fatores de risco podem predispor não apenas Demência Vascular como também a doença de Alzheimer

• Associação DCV com DA ocorre em cerca de 15% dos casos de demência• Poucas diferenças consistentes foram identificadas entre DA e DV

(Groves et al., 2000)• De acordo com estudos patológicos, estima-se que mais de um terço dos

pacientes com DV exibam alterações patológicas características de DA (Kalaria e Ballard, 1999).

• Demência Mista: paciente com sintomas e características clínicas típicas de DA que sofre piora abrupta, acompanhada pela presença de sinais clínicos de Ave.

Classificação clínicopatológica• Large-vessel vascular dementia• Multi-infarct dementia—multiple large complete infarcts, cortical

or subcortical in location, usually with perifocal incomplete infarction involving the white matter

• Strategic infarct dementia—a single infarct in functionally critical areas of the brain (angular gyrus, thalamus, basal forebrain, or territory of the posterior cerebral artery or anterior cerebral artery)

• Small-vessel vascular dementia• SIVD

• Binswanger’s disease• Lacunar dementia or lacunar state (état lacunaire)• Multiple lacunes with extensive perifocal incomplete infarctions• Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts

and leucoencephalopathy (CADASIL)

Classificação clínicopatológica• Cortical-subcortical

• Hypertensive and arteriolosclerotic angiopathy• Cerebral amyloid angiopathies (including familial British dementia)• Other hereditary forms• Collagen-vascular disease with dementia• Venous occlusions

• Ischaemic-hypoperfusive vascular dementia• Diffuse anoxic-ischaemic encephalopathy• Restricted injury due to selective vulnerability• Incomplete white-matter infarction• Border-zone infarction

• Haemorrhagic vascular dementia• Traumatic subdural haematoma• Subarachnoid haemorrhage• Cerebral haemorrhage

Subtipos de DV• Demência por Múltiplos Infartos:• Deve-se a múltiplos infartos cerebrais, causados por:]

• Êmbolos de origem cardíaca• Êmbolos de placas ateroscleróticas, localizadas em grandes troncos

arteriais, muitas vezes das carótidas internas• Geram: afasias, agnosias, apraxias, agrafias, dislexia, amnésias,

inatenção e impersistência• Responsável por uma pequena parte dos casos de demência

vascular.• Diferentemente da DA, evolui com um declínio em degraus

Subtipos de DV• Demência com Infartos Estrategicamente localizados:• Infartos cerebrais acometendo: Zonas de transição, tálamo,

gânglios da base, giro angular, regiões hipocampais• Mecanismos:

• Hipotensão grave, Microêmbolos• Lesão Talâmica (principalmente bilateral):

• Isquemia na distribuição da artéria frontopolar e talamogeniculada• No hemisfério dominante: déficit de linguagem (fala fluente com

anomia e parafasia com repetição intacta, mimetizando lesão parietal posterior), amnesia anterógrada e déficit lobo frontal

• Lesão de giro angular:• Alexia com agrafia, anomia, acalculia, déficit construcional

• Lesão de núcleos da base:• Apatia, abulia, alterações de atenção, agressividade e outras

alterações de comportamento

Subtipos de DV• Demência com múltiplos lacunas subcorticais:• Infarto isquêmico de dimensões pequenas, que evolui para uma

cavidade ou para cicatriz gliais• Localiza-se: tálamo, núcleos da base, substância branca, ou

tronco encefálico• É o mais comum dentre os subtipos de demência vascular• Causa:

• Progressivo acúmulo de infartos lacunares subcorticais, advindo de alterações aterosclerótica e oclusão de artérias penetrantes profundas (particularmente de artérias lenticuloestriadas)

• Associada: HAS, tabagismo, dislipidemia, DM• Déficit cognitivo instala-se em uma fase mais tardia, evoluindo de

modo lentamente progressivo (não em degraus), similar a DA• Déficits neurológicos focais não estão presentes, ou são leves

Subtipos de DV• Doença de Binswanger (Encefalopatia arteriosclerótica subcortical):• Resulta da oclusão combinada de múltiplas arteríolas penetrantes

profundas que irrigam a substância branca cerebral• Substância branca muito modificada – intensas perdas da mielina,

assimétricas e irregulares, havendo áreas de necrose.• Substância branca mais central e de localização mais próxima ao sistema

ventricular acha-se mais acometida• Idade: 55 a 75 anos• Quadro clínico: deterioração mental em degraus ou gradual, sinais focais

de início subagudo (AVE, síndrome lacunar), convulsões• Neuroimagem: TC e RM revelam múltiplos infartos acometendo

principalmente a substância branca e núcleos da base com relativa preservação do córtex cerebral. Essas lesões aparecem à TC como múltiplas áreas hipoatenuantes da substância branca periventricular e dos centros semiovais, e à RM como áreas correspondentes de hipo-sinal nas imagens T1 e de hiper-sinal nas imagens em T2. Dilatação ventricular e acentuação dos sulcos corticais são achados inespecíficos comumente associados.

Tratamento• O tratamento do paciente com DVa envolve diversos níveis de

cuidado:• Prevenção de novas lesões cerebrovasculares (prevenção

secundária).• Intervenções farmacológicas: Prevenção secundária,

Neuroproteção, Ativação cerebral, Manifestações psiquiátricas, Retirada de drogas

• Outros: Estruturação do ambiente, Déficits específicos, Cuidados à família.

• A prevenção secundária em pacientes sob risco de desenvolver DVa deve incluir não só o controle adequado dos fatores de risco presentes em cada caso, especialmente HAS, mas também o uso de medicações antitrombóticas e eventualmente indicação cirúrgica (quase exclusivamente endarterectomia carotídea).

Tratamento• Medicamentoso – Ativação cerebral:• Existem boas evidências de que até 2/3 dos pacientes com DCV e

alterações psiquiátricas podem exibir alguma melhora objetiva• Medicamentoso – Neuroproteção:• Não há qualquer estudo que tenha demonstrado atividade

neuroprotetora (redução da velocidade de progressão da doença) em pacientes com DVa

• Medicamentoso – Manifestações psiquiátricas:• Os principais sintomas neuropsiquiátricos no curso da demência

são:• Fases iniciais: Alterações do sono, Depressão.• Fases tardias: Delírio.• Qualquer fase: Ansiedade e agitação.

Tratamento• Medicamentoso – Manifestações psiquiátricas:• Neurolépticos e tricíclicos podem, entretanto, comprometer ainda mais

suas habilidades cognitivas residuais, e hipnóticos devem sempre que possível ser evitados para controle de distúrbios do sono

• Problemas de comportamento são muito frequentes, principalmente por perda de memória, inquietude e agitação, alterações do ciclo sono-vigília, ideação delirante, movimentação constante ou violência física

• Diversas drogas adicionais foram estudadas no controle de agitação e agressividade do paciente demenciado. A lista inclui buspirona, carbamazepina e neurolépticos de nova geração como a risperidona e olanzapina

• Depressão e Ansiedade – SSIRs (Sertralina e Citalopram)• Doxepina foi capaz de reduzir a quantidade de ruído e a agitação em

pacientes não responsivos aos neurolépticos• Trazodona (100 mg/dia) foram comparados como antidepressivos em

pacientes demenciados

Tratamento• Um recente estudo placebo controlado com Memantina

(20mg/dia) em pacientes com demência vascular leve à moderada (n=321) mostrou melhora da cognição, estabilização da função global e do comportamento, bem como boa tolerância e o fato de ter sido seguro

• Os estudos têm mostrado melhora da cognição quando utilizado os inibidores da colinesterase (Rivastigmina, Galantamina, Donepezila)

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OBRIGADO