DemênciasTranstornos Mentais Orgânicos Crônicos

(Demências) (Demências

Demência

Síndrome, com três características principais:

· Prejuízo da memória: Desde um simples esquecimento leve até um prejuízo severo a ponto de não se recordar da própria identidade.

· Perda das habilidades: São as habilidades adquiridas durante a vida, tais como, organizar os compromissos, dirigir, vestir a roupa, cuidar da vida financeira, cozinhar, etc.

· Problemas de comportamento: Agitação, insônia, choro fácil, comportamentos inadequados, perda da inibição social normal, alterações de personalidade.

Demências

Sintomas mais comuns nas demências:

1- déficit de memória2- dificuldades de executar tarefas domésticas3- problema com o vocabulário4- desorientação no tempo e espaço5- incapacidade de julgar situações6- problemas com o raciocínio abstrato7- colocar objetos em lugares equivocados8- alterações de humor de comportamento9- alterações de personalidade

10- perda da iniciativa - passividade

Demência (CID -10) (CID -10)A demência é uma síndrome devida a uma doença cerebral,

usualmente de natureza crônica ou progressiva, na qual há comprometimento de numerosas funções corticais superiores, tais como a memória, o pensamento, a orientação, a compreensão, o cálculo, a capacidade de aprendizagem, a linguagem e o julgamento.

A síndrome não se acompanha de uma obnubilação da consciência.

O comprometimento das funções cognitivas se acompanha habitualmente e é por vezes precedida por uma deterioração do controle emocional, do comportamento social ou da motivação.

A síndrome ocorre na doença de Alzheimer, em doenças cerebrovasculares e em outras afecções que atingem primária ou secundariamente o cérebro.

Transição DemográficaDemências

IBGE 2005

16 milhões de idosos (9,3% da população)

405 milhões de idosos(6,6% da população)

Ao nascer 68 anos 71 anos

60 anos ± 16,8 anos ±19,3 anos

4.6 milhões de pessoas desenvolvem demência cada ano

• Se a cura não for encontrada, o número de pessoas com demência dobrará a cada 20 anos

Ferri CP, et al. 2005

Prevalência de Casos Leves, Moderado/Graves e Total de Casos de DA: 2000–2050

120

100

80

60

40

20

02000 2010 2020 2030 2040 2050

Núm

ero

de C

asos

(milh

ões)

LeveModerado/Grave

Sloane PD et al. Annu Rev Public Health. 2002;23:213-231.

O número de pessoas afetadas por demência vem crescendo significativamente com o envelhecimento da população mundial.

Estima-se que em 2025 o número de pessoas demenciadas no mundo seja de 34 milhões (hoje existem cerca de 18 milhões de pessoas com Demência).

O aumento na incidência da Demência será maior nos países em desenvolvimento, onde a população atual de pessoas com demência (11 milhões hoje) chegará a 24 milhões em 2025

Demências

•Degenerativas: de Alzheimer, Lewy, Pick, Parkinson, Creutzfeldt-Jakob, Wilson, Huntington •Vasculares: multi-infarto, doença cerebrovascular, vasculites •Lesionais: tumor cerebral, hematoma subdural.•Tóxicas: demência alcoólica, anóxia, metais pesados•Metabólicas: hipotireoidismo, deficiências vitamínicas •Infecciosas: sífilis, AIDS, cisticercose, encefalites•Traumáticas: demência pugilística, TCE

EXAMES COMPLEMENTARES NODIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA

• Hemograma• Vitamina B12 sérica• Ácido Fólico• Reações para sífilis e HIV• T4 livre, TSH• Cálcio sérico• Bilirrubinas, transaminases• Uréia e Creatinina• Proteínas totais e frações

Exames Especializados:

• Ressonância Magnética do Crânio

• TC do Crânio• SPECT• Exame Neuropsicológico• Exame LCR

NORMAL ALZHEIMER

A presença de atrofia aumenta a probabilidade do diagnóstico de demência em fase inicial, mas sua

ausência não o afasta.

imagem estrutural“alterações precoces”exames funcionais

Memória e neuroimagemMemória e neuroimagem Demências

Entrevista: testes

• Mini Exame do Estado Mental (MEEM)

(ou MINI MENTAL)

• Teste do Desenho do Relógio

• Teste de Fluência Verbal

• IADL (Instrumental Activities of Daily Living Scale)

• Escala Geriátrica de Depressão

Freqüência dos tipos de demência*

- de 65 anos + de 65 anos

Doença de Alzheimer 34% 55%

Demência Vascular 18% 20%

Demência Fronto-Temporal 12% -------

Demência corpos de Lewy 7% 20%

Outros 29% 5%

* Henry Brodaty (2004)

Demência x pseudodemência depressiva (Depressão + comprometimento cognitivo)

Demência

• Início insidioso• Sintomas duradouros• Flutuações do humor• Déficits cognitivos

estáveis • Justificativas dos erros• Minimização dos déficits

Pseudodemência depressiva

• Início agudo• Sintomas de curta duração• Humor depressivo• Flutuação déficits cognitivos• Respostas “não sei”• Hipervalorização dos déficits

Depressão

Medida Demência ou DA Depressão

Reconhecimento Comprometido e semelhante a recuperação tardia

Relativamente intacto e superior a recuperação tardia

Erros do tipo “não sei” Raros Comuns

Esforço na execução das tarefas

Bom Fraco

Desempenho em tarefas de igual dificuldade

Consistente Variável

Consciência do déficit Comprometida Intacta

Caixeta L. 2006

Doença de Alzheimer

• As pessoas com algum tipo de prejuízo cognitivo representam 5-10% da população com 65 anos ou mais.

• Dentre esses, mais de 50% dos casos são devidos à DA

• A Doença de Alzheimer (DA) é o tipo mais comum de demência.

• Considerada de Início Precoce: se o início ocorre aos 65 anos ou antes.

Causas da DA• Mutações nos genes da presenilina (presenilina I e

II) e no gene da proteína precursora do amilóide (APP -amyloid precursor protein) que afetam a proteína precursora do amilóide e seu metabolismo.

• Hipótese do depósito da substância amilóide para o surgimento da Doença de Alzheimer.

As pesquisas sugerem que o acúmulo de um peptídeo chamado beta-amilóide, por superprodução ou por incapacidade de degradação, levaria ao acúmulo de substância amilóide, causando as chamadas placas amilóides no tecido cerebral causando a morte celular (Plassman, 2000).

Doença de Alzheimer

Alois Alzheimer – 1906

Deterioração cognitiva

Autópsia (córtex cerebral)

- Placas senis ß-amilóide

- Emaranhados neurofibrilares proteína tau

Critérios Diagnósticos do DSM.IV para Demência do Tipo Alzheimer DSM-IV

A. Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos manifestados tanto por (1) quanto por (2): (1) comprometimento da memória (capacidade prejudicada de aprender novas

informações ou recordar informações anteriormente aprendidas) (2) uma (ou mais) das seguintes perturbações cognitivas: (a) afasia (perturbação da linguagem) (b) apraxia (capacidade prejudicada de executar atividades

motoras, apesar de um funcionamento motor intacto) (c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos,

apesar de um funcionamento sensorial intacto) (d) perturbação do funcionamento executivo (isto é, planejamento,

organização, seqüenciamento, abstração)

B.Alteração significativa na atividade social ou profissional representado declínio

Critérios Diagnósticos do DSM.IV para Demência do Tipo Alzheimer

C. O curso caracteriza-se por um início gradual e um declínio cognitivo contínuo.

D. Os déficits cognitivos nos Critérios A1 e A2 não se devem a quaisquer dos seguintes fatores:

(1) outras condições do sistema nervoso central que causam déficits progressivos na memória e cognição (por ex., doença cerebrovascular, doença de Parkinson, doença de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de pressão normal, tumor cerebral

(2) condições sistêmicas que comprovadamente causam demência (por ex., hipotiroidismo, deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, deficiência de niacina, hipercalcemia, neurossífilis, infecção com HIV)(3) condições induzidas por substâncias

E. Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.

F. A perturbação não é melhor explicada por um outro transtorno do Eixo I (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Esquizofrenia).

Tratamento DA

• Inibidores da Colinesterase: Rivastigmina, Galantamina, Donepezil (doença leve ou moderada)• Memantina (DA moderada ou grave)• Uso concomitante de Antipsicóticos (quando necessário)

Inibidores da AChE: características farmacocinéticas

Physicians’ Desk Reference, 2001; Nordberg e Svensson, 1998

CYP = citocromo

Característica Tacrina Donepezil Rivastigmina Galantamina

Meia-vidaplasmática (hora) 2–4 ~70 ~1 ~7

Via de eliminação Fígado Fígado Rim 50% rim50% fígado

Metabolismo pelasisoenzimas doCYP450 Sim Sim Mínimo SimNecessárioscuidados especiais

Insuficiênciahepática

Insuficiênciahepática

Insuficiênciarenal e

hepática

Insuficiênciarenal e

hepática

Efeitos Colaterais

Wilkinson DG, et al. Int J Clin Pract 2002; 56:441-46Weinstock M. CNS Drugs 1999; 12:307-9

Demências

Estratégias não Colinérgicas

Memantina

Glutamato - maior neurotransmissor excitatório

Receptor NMDA - plasticidade neuronal, memória e aprendizado

Na DA - A estimula ac. nítrico na glia liberação e

recaptação do glutamato injuria neuronal

Antagonistas do NMDA neurotoxicidade do glutamato

Memantina- antagonista do NMDA de baixa afinidade

Demências

Nem todo esquecimento é sinônimo de Doença de Alzheimer...

• Envelhecimento normal• Transtorno cognitivo leve• Depressão

Caixeta L. 2006Brito Marques PR. 2006Feldman HH. 2007

Envelhecimento Normal• A memória do idoso declina progressivamente, mesmo quando ele goza de

boas condições de saúde• Recordar conscientemente o material apresentado com antecedência, ou seja,

relacionado a memória declarativa ou explícita• Déficits de memória implícita, que não envolvem recuperação consciente, não

são marcantes no idoso• Amnésia isolada, sem outros sintomas, tais como distúrbios de linguagem,

retração social, comprometimento das AVDs

Caixeta L. 2006Brito Marques PR. 2006Feldman HH. 2007Gwyther LP, 1985

Envelhecimento Normal

• Esquecimento de partes do evento, não do evento em si• Freqüente recuperação posterior do material

inicialmente esquecido, inclusive espontaneamente• Curso não progressivo• Utilização de pistas, lembretes e estratégias

compensatórias auxiliam o desempenho

“ O adulto normal esquece, lembra-se de que esqueceu e mais tarde lembra o que esqueceu. O portador de DA esquece, esquece que esqueceu e não está preocupado com isso segundos depois”

Dr. Dan Blazer

• Demência

Memória episódica

Redução leve da fluência verbal, nomeação, capacidade de compreensão

Leitura preservada

Envelhecimento normal Transtorno cognitivo leve Demência

Queixa em relação à memória

Alteração objetiva da memória

Função cognitiva geral normal

Atividades diárias preservadas

Não preenche critérios parademência

Transtorno (déficit) Cognitivo Leve (mínimo)

• Comprometimento da memória além do esperado para a idade– na ausência de demência,– sem comprometimento das AVD ou déficit em

outras áreas da cognição• Progressão para DA em taxas variando entre 6

a 25% ao ano.

Caixeta L. 2006Brito Marques PR. 2006Feldman HH. 2007Gwyther LP, 1985

Estágios dos sintomas na DA1. Primeiro estágio (procura do diagnóstico) – 2 a 4 anos

1. O que foi que me disseram?2. Mamãe parece distante e desinteressada3. Ela já não é a mesma

2. Segundo estágio – 2 a 10 anos após o diagnóstico1. Você não é o meu marido? Eu preciso achar o papai.2. Deus me leve embora para sempre, quero morrer3. Eu era um chefão agora sou um velho bobo4. Há bebês na casa5. A polícia está a minha procura6. Quero ir para minha casa

Caixeta L. 2006Brito Marques PR. 2006

Estágios dos sintomas na DA

3. Terceiro estágio – 1 a 3 anos

1. Não se reconhece no espelho nem a família2. Perda de peso3. Grande dificuldade de se comunicar – mutismo4. Perda completa das habilidades cognitivas e

dependência total para higiene pessoal5. Resmunga, faz barulhos com a boca6. Pode ter convulsões7. Engasgos

Caixeta L. 2006Brito Marques PR. 2006

Estágios dos sintomas na DA

4. Quarto estágio

1. Dependência total2. Problemas de locomoção3. Praticamente sem comunicação, ou por gestos elementares e

vocabulário extremamente restrito

5. Quinto estágio ou estágio terminal1. Abulia cognitiva2. Paciente acamado, postura flexora3. Sinais clínicos de infecção, escaras, broncoaspiração e óbito.

Caixeta L. 2006Brito Marques PR. 2006