Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller JULIO STRUBING MULLER NETO DEMOCRATIZAÇÃO E...

Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller


Tipo de estudo: teórico conceitual e estudo de caso discute conceitos básicos da teoria democrática e da

teoria da organização e suas relações com as políticas de saúde, sobretudo no âmbito municipal

Fio condutor: categorias teóricas do Agir Comunicativo e da Teoria Discursiva da Democracia de Habermas

Incorpora a contribuição do planejamento situacional e a proposta para a organização pública de Carlos Matus


Estrutura Resumo, introdução, objetivos, estratégia metodológicaCapítulo I: Teoria democrática, representação,

participação e deliberaçãoCapítulo II: Teoria do Agir comunicativo e democraciaCapítulo III: Descentralização: cenários, contextos e

conceitosCapítulo IV: Racionalidades, democracia e

descentralização nas organizações púbicasCapítulo V: Democracia e descentralização nas

organizações na visão de Mintzberg e MatusCapítulo VI: Políticas de Saúde no Brasil, descentralização

e democratizaçãoCapítulo VII: Influência das conferências municipais de

saúde na política e na gestão municipal de saúde: um estudo de caso em cinco municípios de Mato Grosso

Conclusão: possibilidade e limites da esfera pública sanitária


ObjetivosGeral: Analisar o debate teórico sobre democratização e

descentralização e suas relações com as políticas e a gestão de saúde no Brasil, apoiado em um estudo de caso

Específicos1. Relacionar o debate existente sobre democracia e descentralização

no âmbito da relação entre Estado e sociedade com o mesmo debate no âmbito das organizações públicas e das políticas de saúde no Brasil

2. Analisar aspectos do papel do município no plano político-institucional, da participação social e da governança democrática na área da saúde no Brasil

3. Analisar aspectos da experiência concreta de representação, deliberação e participação social no espaço público da conferência municipal da saúde e sua influência na formulação e implementação da política e da gestão municipal da saúde.


Abordagem teóricaUtilizamos o método analítico lógico

comparativo-contrastante (ECO, 1983).

O procedimento adotado foi realizar a investigação teórica em dimensões superpostas, sem se sucederem, espacial e cronologicamente

Premissa: a democracia e as organizações democráticas apóiam-se na possibilidade das pessoas agirem comunicativamente;


PressupostosDemocracia e descentralização conceitos

polissêmicos: múltiplas interpretações diversidade social e política dos atores e dos discursos heterogêneos que sustentam

Conexão entre o debate sobre a democratização e a descentralização no âmbito da relação Estado e Sociedade com aquele no âmbito das organizações e no setor saúde.

Ação Comunicativa, Teoria Discursiva da Democracia e o referencial do PES possibilitam a análise e compreensão das novas modalidades de participação social e deliberação pública e da formulação das políticas e gestão do SUS


Teoria democrática, representação, participação e deliberação

Dificuldades teóricas e pragmáticas para superar os dilemas sobre a relação entre representação política e participação:

Pitkin (1967) e Urbinati (2006): “re-presentar” fazer presente alguém que está ausente por meio de um intermediário

Bobbio (1986): como A representa B e o que representa. Delegado (mandato imperativo) e Fiduciário (autonomia)

Santos (2002): representação envolve pelo menos três dimensões: autorização, identidade e prestação de contas.

Miguel (2003): representação descritiva (espelho, microcosmo da sociedade); formalista, autorização dada por cidadãos para agirem em seu lugar; definição da agenda e autonomia dos eleitores


Teoria democrática, representação, participação e deliberação

Urbinati (2006): modelos de democracia baseadas nas teorias da representação : jurídica (direta), institucional (eleitoral) e política (representativa)

Representação é contrato privado (Hobbes e Rousseau)

A teoria política da representação: além de eleições livres e regulares se estabelece uma corrente comunicativa permanente entre a sociedade política e a civil. Afinidade entre eleitos e eleitores

Participação social adota o estatuto da representação e todas

suas formas implicam delegação de soberania (AVRITZER, 2007)

Ampliação do conceito de autorização: o de agente; o de advogado (advocacy) e o de partícipe


Tipo de representaçã

o

Relação com o representado

Forma de legitimação da representação

Sentido da representação

Eleitoral Autorização através do voto

Pelo processo

Representação de pessoas

Advocacy Identificação com a condição

Pela finalidade

Representação de discursos e

idéias

Representação da

sociedade civil

Autorização dos atores com

experiência no tema

Pela finalidade e

pelo processo

Representação de temas e

experiências

Formas de Representação na Política Contemporânea


Teoria democrática, representação, participação e deliberaçãoProposta deliberativa: procedimentalista; democratiza a

representação; estabelece procedimentos consenso participação

A deliberação: processo de discussão pública e tomada de decisões -> debate entre cidadãos livres e iguais -> consenso ou acordo possível sobre temas coletivo -> direito de todos os interessados poderem participar (Manin, 2007)

Requer pontos de vistas múltiplos e conflitantesDeve-se articular deliberação e representação:

representantes defendem interesses gerais e dos seus segmentos. No voto o processo de formação da vontade é concluído


Teoria do Agir Comunicativo e Democracia Habermas (1987; 2002;2003) incorpora a dimensão

social ao argumento procedimentalista ao propor o princípio de deliberação societária e a importância dos movimentos sociais e da diversidade cultural

Os interesses políticos e valores conflitantes, sem possibilidade de consenso, precisam de soluções equilibradas que não serão alcançadas por meio de discursos éticos

Três modelos normativos de democracia: liberal, republicano e discursiva


Teoria do Agir Comunicativo e Democracia Princípio do discurso, núcleo central da teoria moral

habermasiana Formas de comunicação sem sujeito constituem

arenas onde ocorre a formação mais ou menos racional da vontade e da opinião

A formação informal da opinião pública gera a influência; esta é transformada em poder comunicativo por meio das eleições políticas; e o poder comunicativo é transformado em poder administrativo por meio da legislação

A sociedade civil fornece base social das esferas públicas autônomas, equilíbrio entre as três fontes integradoras das sociedades modernas: dinheiro, poder administrativo e solidariedade


Teoria do Agir Comunicativo e Democracia

Através dos meios de comunicação de massa a esfera pública faz a mediação entre inúmeras mini-audiências. Metáforas são arquitetônicas: espaço, fórum, rede, etc.

Esfera pública: rede adequada para a comunicação de conteúdos, tomadas de posição e opiniões; nela os fluxos comunicativos são filtrados e sintetizados a ponto de se condensarem em opiniões públicas enfeixadas em temas específicos

Sociedade civil (SC): associações e organizações livres, não estatais e não econômicas, as quais ancoram as estruturas de comunicação da esfera pública nos componentes sociais do mundo da vida

SC: 3 parâmetros analiticamente distintos: pluralidade, publicidade e privacidade



Papel democratizante da SC é realizado na esfera pública, não como escolha individual ou em associação voluntária

Fraser (1992) assinala a existência de públicos políticos e civis diferenciados e institucionalizados, fracos e fortes

O princípio da democracia enquanto teoria normativa: institucionalização de processos discursivos da formação política da vontade e da opinião

A participação social, em iguais condições, associada às eleições democráticas são os procedimentos da soberania popular e garantia de governo representativo



Conceito de Ação Comunicativa (AC): diferente daquela voltada para o sucesso, instrumental ou estratégica, em que os atores são vistos como obstáculos

O consenso é sempre provisório e renovável, ancorado no saber pré-teórico (mundo da vida), compartilhado pelos falantes como um cenário de fundo que propicia significados comuns a todos

O mundo da vida compreende a cultura, a sociedade e a personalidade, baseado na linguagem como articuladora da ação em geral e geradora da solidariedade

Relação dialética entre o mundo da vida, mediado razão comunicativa, e o sistema, mediado pela razão instrumental. A reprodução material da sociedade é desempenhada pelo sistema


Teoria do Agir Comunicativo e Democracia A ação comunicativa pressupõe a inteligibilidade da

mensagem, a pretensão de verdade (mundo objetivo), a pretensão de validade ou legitimidade (mundo normativo ou social) e a pretensão de sinceridade (mundo subjetivo)

O discurso pressupõe a ruptura do consenso, quando é interrompida a ação comunicativa, e gera o resgate das pretensões de validade. Teórico e prático

Críticas: inexistência de conflitos e assimetrias


Descentralização: cenários, contextos e conceitosA descentralização pode remeter ou à distribuição

real do poder ou à distribuição dos encargos estatais. A diferenciação é nítida apenas no plano da formulação

Borja (1988): centralização como garantia de direitos sociais mínimos para minorar desequilíbrios herdadas do feudalismo e do capitalismo

Nos anos 1960/70 a descentralização entra na agenda dos países europeus pela Social-Democracia


Reformas dos governos locais: importância explicativa dos valores Eficácia como valor universal: governo local é

melhor prestador de serviços porque é submetido ao eleitorado e fonte de pressão sobre governo central para segmentos sociais com menor capacidade de vocalização (Sharpe)

Democracia e participação: espaço adequado para o encaminhamento de conflitos, próprios da democracia participativa, pois há acesso popular aos órgãos decisórios (Hill)

Autonomia e relação intergovernamentais: dois modelos

A. independente, esferas de governo separadas com atribuições claramente definidas

B. cooperativo, integração e divisão de funções de modo flexível e pragmático. Não se trata de mais ou menos centralizado ou socialista ou liberal (Kjjellberg)


Descentralização no BrasilConstituição -> agenda de inovações nas relações intergovernamentais e

no papel do município (SOUZA, 2006). Município é parte da federação

A descentralização político-jurídica exige: autogoverno, auto-administração; recursos próprios; sistema de controle. (Lordello de Mello,1988)

Ribeiro (2007)-> descentralização do Estado no Brasil nos anos 1990 foi decorrência divergências entre dois projetos distintos

ABRUCIO, 2006; ARRETCHE, 2000; SOUZA, 2002) -> importância do federalismo brasileiro para sucesso ou fracasso das políticas descentralizadoras

Wampler e Avritzer (2004): importância das experiências brasileiras de participação no governo local fruto da multiplicação de organizações da sociedade civil (OSC) e de novos valores e estratégias política


Descentralização e Democracia nas Organizações Públicas

Organizações públicas: objeto; finalidade; interesse público; valores.

As grandes organizações governamentais são caracterizadas por pressupostos da racionalidade instrumental e foram construídas com um referencial estrutural-funcionalista (Denhardt ,2004)

Papéis da burocracia e da relação entre administração e política

(LABRA,1988; MARTINS,1997; MOTTA,2003)

A relação dialética entre mundo da vida e sistema permite a integração nas organizações, pois a racionalidade instrumental depende dos padrões simbólicos do mundo da vida dos atores


Descentralização e Democracia...

Matus (1982; 1993; 1996; 1997): importância do planejamento descentralizado e participativo. PES é ferramenta acessível ao conjunto das forças sociais

Desloca a perspectiva do planejamento para sociedade civil e sistema político:orientado aos objetivos democráticos, contrário à visão de que apenas o Estado e as organizações privadas planejam

Matus (1997): a dinâmica de uma organização está nas conversações que geram as ações e uma rede de conversações (Flores)

Explicação situacional: diálogo entre o ator e outros atores, cujo relato é assumido por um dos atores

O plano representa um compromisso (declaração) de ação



Para Matus:Ação pode ser estratégica ou comunicativa. Na

primeira, o ator apenas pretende aumentar a eficácia do seu plano; na segunda, diálogo aberto entre vários atores que explicitam suas posições e constroem cooperativamente seus planos de ação

Empiricamente a participação da população ocorre em duas situações: representação de movimentos populares e sociais e/ou a consideração pelo ator principal da posição da população (“colocar-se em situação”)



Indissolubilidade entre planejamento e gestão possibilita superação da clássica distinção entre política e administração (PES -> instrumento ponte)

Governar -> articulação permanente três variáveis: projeto de governo, capacidade de governo e governabilidade. Sistema no qual uma das variáveis depende das demais

Triângulo de ferro (sistema de gestão racional): agenda do dirigente; sistema de petição de prestação de contas; sistema de gerência por operações



Rivera (1995): tensão entre a concepção democrática e descentralizada da proposta de Matus com a ênfase por ele atribuída ao poder de decisão concentrado no sistema de direção -> restringe autonomia dos gerentes e da linha de frente

Também há tensão entre a importância atribuída ao conhecimento especializado e a inevitável concentração de poder em mãos dos especialistas –analistas, planejadores estratégicos - e a estruturação democrática do processo decisório (MINTZBERG, 2004)


Mudanças nas Organizações PúblicasRedes de políticas: favorecer relações baseadas na

confiança e processos gerenciais horizontais e pluralistas (FLEURY & OUVERNEY, 2007)

Superar os padrões problemáticos de comunicação e assumir a organização como uma “rede de conversações” (FLORES, 1994; ECHEVERRIA, 2007)

Políticas públicas: compromisso com a democratização das relações sociais de todo tipo: o campo da macropolítica e o da micropolítica


Políticas de saúde, democratização e descentralização: concordânciasRevisão da literatura sobre a descentralização das

políticas de saúde: existência de alguns consensos ou fortes concordâncias

Dois projetos em conflito: modernização e diminuição do papel regulador do Estado; ampliação e universalização de direitos de cidadania e redemocratização do Estado

Discurso a favor da descentralização da saúde incorpora os valores democráticos: ela deixa de ser vista como uma estratégia ou simples delegação de atribuições, assumindo a característica de um fim em si mesma

Crescente papel dos municípios na prestação de serviços e na construção de novos modelos de atenção, mesmo que não estendidos ao conjunto de municípios


Políticas de saúde, democratização...O aumento do número de servidores e do gasto em

saúde dos municípios em proporções que abalam a própria governabilidade e capacidade de governo dos mesmos (CONASEMS, 2006; MACHADO, 2007; RIBEIRO, 2007).

Período 1980-2003: número de empregos na área da saúde nos municípios saltou de 43.086 (16,2% do total de empregos públicos na saúde) para 791.397 (66,3%) (AMS/IBGE, 2003)

Houve descentralização de atribuições, de recursos e de poder, mas restringidos por mecanismos financeiros e controles administrativos por parte do MS e de muitas SES

Governabilidade e capacidade de governo limitadas na maioria dos sistemas municipais de saúde


Políticas de saúde, democratização...A relação entre a democratização e o processo de descentralização revela existência de forte concordância sobre o aumento e fortalecimento da participação social na saúde a par do processo de descentralização

Aspectos relacionados ao grau de participação social no âmbito da saúde mais citados: ação política dos movimentos sociais, sindicais e outros; a cultura cívica local; maior ou menor autonomia da gestão municipal da saúde e sua capacidade de intervenção; conformação institucional da política; posição político-ideológica dos dirigentes ou ocupantes de cargos no governo municipal


Políticas de saúde, democratização e descentralização: dissensosConcepções de autonomia municipal: uma, auto-

suficiente, não enfatiza a coordenação; outra, cooperativa, caracteriza as relações intermunicipais e a região como o espaço de articulação

Relação entre iniquidade e a descentralização do sistema de saúde: um discurso a atribui às desigualdades e heterogeneidades estruturais, previamente existentes; outro a atribui ao processo de descentralização ocorrido

O tema da representação envolve discursos que negam a legitimidade dos representantes dos atores sociais nos fóruns deliberativos até aqueles que não julgam necessário nenhum processo de autorização para o exercício da representação


Opções metodológicas do Estudo de Caso: construção de matriz analítica

Matriz para política deliberativa : publicidade, pluralidade e condições para igualdade deliberativa.

Matriz para análise da organização e da gestão municipal de saúde : projeto de governo, governabilidade e capacidade de governo (triângulo de governo de Matus)

Matriz para análise do sistema de direção estratégica da gestão municipal de saúde : agenda do dirigente, gerência por operações e cobrança e prestação de contas (triângulo de ferro)


Opções metodológicas do Estudo de Caso: Discurso do Sujeito Coletivo

Entrevistados: Foram entrevistadas trinta (30) pessoas. Critério para a escolha dos entrevistados: ter participado no processo de realização da conferência municipal de saúde

Método de análise dos discursos: transcrição das entrevistas semi-estruturadas.

organização dos dados: quatro figuras metodológicas:1. expressões-chaves; 2. idéias centrais; 3. discursos do sujeito coletivo4. ancoragem.

Uso de software Quantiqualisoft.


Roteiro para entrevista do DSC

OPINIÃO SOBRE A CONFERÊNCIA MUNICIPAL DE SAÚDE

REGRAS E FORMATO DA CONFERÊNCIA

REPRESENTATIVIDADE DA CONFERÊNCIA E DOS DELEGADOS

INFLUÊNCIA DA CONFERÊNCIA SOBRE GESTÃO, CONSELHO DE SAÚDE E LEGISLATIVO MUNICIPAL E SOBRE MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL


Estudo de caso: influência das conferências de saúde nas políticas e gestão municipal de saúde

ANÁLISE DA MATRIZExistência de razoável divulgação da realização da

conferência municipal de saúde, mas a publicidade dos seus resultados é encontrada em apenas dois municípios

Verificamos a pluralidade de representação dos interesses dos diferentes grupos sociais, inclusive de alguns historicamente excluídos da agenda pública

Processo de seleção e escolha de representantes na conferência ainda é questão em aberto devido à diversidade e/ou inexistência de práticas e procedimentos mais inclusivos

Definição da agenda é fortemente influenciada pelo conselho nacional de saúde em detrimento dos atores locais

Houve regras aprovadas por todos para a deliberação, mas o acesso à informação e à deliberação é insatisfatório para que o processo de deliberação pública possa ser mais inclusivo


Estudo de caso...Modelo de gestão apresenta governabilidade e capacidade

razoável para encaminhamento de soluções para demandas das conferências

Gestão da saúde é deficiente em relação à capacidade de planejamento, com exceção do município de Cuiabá

Poder do chefe do executivo municipal na definição das prioridades da saúde em quatro dos cinco municípios é aspecto determinante na definição da agenda da saúde

Problemas da população priorizados nas conferências são pouco valorizados pela gestão e pouco incorporados ao protocolo de problemas a serem processados . A organização pública da saúde não consegue “escutar” estas demandas

A prestação de contas da gestão existe, mas formalística, não correlaciona metas à resultados

O papel dos conselhos em relação às conferências também é pouco expressivo e manifesta-se de modo frágil em apenas dois municípios, sendo inexistentes nos demais.


Estudo de caso... (DSC)

Ocorrência de discursos conflitantes em quase todas as questões, discursos concorrentes que refletem diferentes visões de mundo dos sujeitos individuais e coletivos

Análise das matrizes reforça alguns dos discursos e põe em pauta outros

Todos os DSC consideram a conferência de saúde municipal como um evento social e político importante e positivo, mas se diferenciam em relação ao seu papel

A conferência como fórum para levantamento de problemas e demandas, como instrumento do planejamento, como esfera pública onde se dá a representação de interesses dos sujeitos sociais, como espaço do controle social, como fórum educativo e como espaço político e democrático

Aspectos procedimentais, as regras, são valorizados nos discursos encontrados.


Estudo de caso...As regras são importantes para igualdade de condições

no processo deliberativo pois definem formato adequado e e participantes aprovam as normas do debate

Outro discurso critica a falta de clareza das regras e a imposição de temas muito gerais e sem vínculo com a realidade local

Delegados eram representativos : cada um dos segmentos estava representado e refletia o conjunto da sociedade (“espelho” da sociedade)

Apenas uma parcela dos delegados era representativa, processo é formalista, paritário no papel

Delegados representam eles próprios, não representam o cidadão comum

A visão da política deliberativa é que se deve articular representação e deliberação para que os representantes defendam os interesses gerais e dos seus segmentos (MANIN, 2007


Estudo de caso...Em síntese, as cinco conferências municipais de saúde estudadas têm

características de um espaço público deliberativo, uma micro-esfera pública temática ou micro esfera pública sanitária, onde se encontram representantes da sociedade civil, da sociedade política e do poder público em condições de deliberação real e onde são cumpridos em parte alguns requisitos para tal, referentes à publicidade, pluralidade e igualdade de condições para deliberação.

É necessário melhorar o acesso à informação, as práticas deliberativas, os procedimentos participativos de escolha dos participantes, e a CMS ter mais autonomia para a definição de sua própria agenda

DSC sobre a CMS configuram um amplo painel da opinião pública sanitária e têm aspectos complementares e concorrentes, que buscam maior influência na micro-esfera pública sanitária e desta sobre o sistema político e o poder público

A relação entre democratização e descentralização das políticas e da gestão da saúde encontra ressonância tanto na análise das matrizes, quanto nos DSC analisados, embora alguns DSC assinalam a prevalência do caráter pouco comunicativo e a visão hierárquica da gestão, baseados na racionalidade instrumental

Não há receita única. Mais democracia, mais descentralização decisória, com mais ação comunicativa parece ser o caminho a trilhar.

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