DENGUE

Dengue é a enfermidade causada pelo vírus da dengue, um arbovírus da

família Flaviviridae, gênero Flavivírus, que inclui quatro tipos imunológicos: DEN-1,

DEN-2, DEN-3 e DEN-4. A dengue por ser um arbovirose vem preocupando as

autoridades sanitárias de todo o mundo em virtude de sua circulação nos cinco

continentes e por causa do grande potencial para o desenvolvimento de formas graves e

letais de doença. Dentre as doenças tropicais, a dengue tornou-se um problema de saúde

pública não somente no Brasil, mas também em diversos países do mundo, pois cerca de

2,5 bilhões de pessoas vivem nas áreas onde os vírus da doença podem ser transmitidos

e estas pessoas encontram-se em risco de infecção, particularmente em países tropicais,

onde a umidade e a temperatura favorecem a proliferação do mosquito vetor, Aedes

aegypti.

O impacto dessa doença sobre a população humana é notado, não só pelo

desconforto que causa, como pela perda de vidas.

Estima-se que os quatro sorotipos do vírus da dengue tenham surgido há

cerca de 2.000 anos e que o rápido aumento da população viral e a explosão da

diversidade genética tenham ocorrido há, aproximadamente, 200 anos, coincidindo com

o que conhecemos por emergência da dengue em registros históricos, a saber:

Primeira fase: Separação do vírus dos demais flavivírus. Esta separação

pode ter ocorrido há 2000 anos.

Segunda fase: O vírus tornou-se sustentável na espécie humana. É provável

que fosse, primariamente, silvestre, circulando em macacos no velho mundo e mudando

para doença humana com transmissão em ambiente urbano, no fim do século XVIII.

Terceira fase: Em meados da década iniciada em 1950 ocorreram os

primeiros casos notificados da dengue hemorrágica.

O ressurgimento da dengue, em escala global, é atribuído a diversos fatores,

ainda não bem conhecidos. Os mais importantes estão relacionados a seguir:

1. as medidas de controle dos vetores de dengue, nos países onde são

endêmicos, são poucas ou inexistentes;

2. o crescimento da população humana com grandes mudanças

demográficas;

3. a expansão e alteração desordenadas do ambiente urbano, com

infraestrutura sanitária deficiente, propiciando o aumento da densidade da população

vetora;

4. o aumento acentuado no intercâmbio comercial entre múltiplos países e

consequente aumento no número de viagens aéreas, marítimas e fluviais, favorecendo a

dispersão dos vetores e dos agentes infecciosos.

Qualquer que seja a causa, o aumento da variabilidade genética do vírus da

dengue é observação que se reveste de extrema importância porque as populações

humanas estão sendo expostas a diversas cepas virais, e algumas podem escapar da

proteção imunológica obtida com a exposição prévia ao sorotipo. Acresce considerar

que podem surgir cepas com patogenicidade e infectividade aumentadas e que

populações silvestres do vírus dengue, geneticamente diferentes, quando introduzidas

em populações de hospedeiros, podem desencadear epidemias. Embora as populações

de vírus com sequências de nucleotídeos conhecidas sejam esparsas, especialmente das

populações africanas, encontraram-se quatro genótipos para o DEN-2 e DEN-3 e dois

para o DEN-1 e DEN-4, com diversidade máxima de aminoácidos, de aproximadamente

10% para o gene E. Mesmo não se dispondo de amostras históricas para se avaliarem as

possíveis alterações genéticas através do tempo, as observações mostram que a

variabilidade genética está aumentando.

Como a complexidade da dengue está intimamente relacionada com as

características ecológicas do ambiente, os estudos que utilizam agregados de unidades

espaciais aliados à análise das características ambientais locais fornecem uma visão

mais completa da doença e permitem a identificação de heterogeneidade espacial, que

mostrou ser um aspecto importante para o entendimento do desenrolar da epidemia de

dengue.

A dengue, atinge, anualmente, de 50 a 80 milhões de pessoas, em mais de

100 países, incluindo o Brasil, sendo 20 mil, aproximadamente, o número de mortos.

Esta doença, cujo controle ainda se faz, sobretudo, através do meio ambiente e do modo

de vida, deve ser enfocada a partir de uma perspectiva histórico-geográfica e através de

um modelo de risco tempo-espacial para mapeamento da distribuição geográfica de

casos. Esse modelo deve basear-se em três medidas de risco temporal no espaço

geográfico – freqüência, persistência e intensidade.

Ao mostrar o comportamento histórico da dengue segundo as regiões

brasileiras verificou-se que a região Nordeste deteve o maior (48,3%) número de casos

notificados do total, seguido pelas regiões Sudeste (37,2%), Centro-Oeste (7,6%), Norte

(5,7%) e Sul (1,2%). A previsão da distribuição espacial da dengue utilizando-se a

previsão pluviométrica a partir de modelos regionais é válida, uma vez que a

distribuição espacial da precipitação influencia diretamente na distribuição e intensidade

de ocorrências da doença.

Sendo a dengue, uma das doenças infecciosas de maior incidência nas

regiões intertropicais é um subproduto da urbanização desordenada que se verifica em

países de economia emergente. Seu vetor, o Aedes aegypti, apresenta grande adaptação

à vida urbana e sua propagação é privilegiada devido aos hábitos consumistas

modernos. Diversos fatores concorreram para a recorrente formação de epidemias de

dengue nestes países tropicais e subtropicais. Além da proliferação do mosquito Aedes

aegypti, verifica-se também que o rápido crescimento demográfico associado à intensa e

desordenada urbanização, a inadequada infraestrutura urbana, o aumento da produção

de resíduos não-orgânicos, os modos de vida na cidade, a debilidade dos serviços e

campanhas de saúde pública, bem como o despreparo dos agentes de saúde e da

população para o controle da doença; são fatores que somam-se a evidente resistência

do vetor que se desenvolve cada vez mais mesmo diante das diversas formas de seu

controle.

O quadro epidemiológico da dengue tem se agravado nos últimos anos 29, e

o que se nota é a manutenção das formas tradicionais de controle.

No último meio século a urbanização brasileira caracterizou-se

predominantemente por uma dinâmica desordenada e sem infra-estrutura adequada, com

grandes contingentes populacionais em condições de pobreza e miserabilidade.A

dinâmica da urbanização, pela expansão de áreas suburbanas produziu um ambiente

urbano segregado e altamente degradado, com efeitos graves sobre a qualidade de vida

de sua população.

Deste modo, os impactos negativos do conjunto de problemas ambientais

urbanos, constatados atualmente, resultaram principalmente da precariedade dos

serviços e da omissão ou ineficácia do poder público na prevenção das condições de

vida da população. A proliferação das doenças e o desencadeamento de epidemias,

como a dengue, evidenciam também o débil papel da própria população na prevenção e

controle das doenças, afinal não se deve imputar somente ao ambiente e ao Estado a

responsabilidade por este tipo de problema.

O problema que o agente de saúde enfrenta hoje está relacionado ao caráter

emergencial das campanhas de controle e prevenção, aliados a ações antes

fiscalizadoras do que educativas no repasse do conhecimento técnico à população, o que

desencadeia a falta de adesão ao programa.

A avaliação da qualidade dos serviços de saúde pode constituir um

importante instrumento para o planejamento e tomadas de decisão que possibilitam, em

última análise, a melhoria dos serviços de saúde. É fundamental, certamente,

desenvolver ou aprimorar metodologias de avaliação da qualidade da assistência que

tenham agilidade suficiente para reverter os conhecimentos em informações que

orientem tomadas de decisão, com a elaboração de indicadores que sirvam de subsídios

para aumentar a eficiência dos serviços de saúde.

Desta maneira, e com base em uma perspectiva de análise mais ampla,

pode-se reconhecer que a resolutividade das ações de controle e combate a dengue

depende da transposição de uma série de obstáculos, especialmente a forma

fragmentada como o Estado lida com as questões sociais, aspecto que contribui para o

crescente descrédito da população em relação à efetividade e às competências das ações

do poder público. Deve-se estar atento a problemas relativos às práticas de educação,

comunicação e mobilização comunitárias no controle da dengue. Espera-se, com as

práticas realizadas, que o público a que se destinam reaja ao emissor com mudanças de

hábitos e comportamentos.

Mensagens sobre dengue são divulgadas amplamente via meios de

comunicação massivos. Contudo, certamente, a mídia, apesar de seu potencial

informativo/educativo, privilegia informações de caráter de denúncia, sem aprofundar

fatores determinantes da situação de saúde, mais contribuindo para a confusão e

alarmismo reativo da população do que para assegurar o acesso a informações.

O modelo de comunicação caracteriza-se, portanto, por ter cunho

campanhista, pontual, descontínuo, com ênfase para situações epidêmicas, quando seria

necessário que o dengue estivesse na pauta da mídia durante todo o ano, assim como nas

mídias alternativas, aquelas produzidas pelo próprio serviço, e se encontrassem

respostas às dúvidas mais freqüentes, de forma correta e precisa.

É importante destacar as limitações da atuação do serviço de saúde no

controle da dengue, de modo que os problemas só poderão ser resolvidos a partir da

integração com áreas como saneamento, habitação, educação, entre outras, além da

necessária melhoria das condições de vida da população.

Compreender a dinâmica da dengue requer a interpretação do processo

histórico, das políticas públicas, das ações efetivadas na busca de minimizar o seu

impacto, do planejamento urbano adequado, bem como a interação com a ciência e

tecnologia na busca de novas diretrizes, que remodelem e direcionem medidas de

intervenção realmente eficazes para a saúde (pública e coletiva).

A elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis; criação de

ambientes favoráveis à saúde; reforço da ação comunitária; desenvolvimento de

habilidades pessoais e, reorientação do sistema de saúde, fazem pare do conjunto de

ações que perpassa, direta e indiretamente, o contexto da urbanização e da cidade.

A distribuição do risco de exposição ao vírus da dengue, em relação às

distintas situações sociais e econômicas, ainda é uma questão contraditória e que têm

sido relacionada tanto a áreas onde residem populações sob precárias condições de vida,

quanto àquelas em situações mais favoráveis.

Somadas às debilidades dos serviços de saúde, constata-se as fragilidades

das ações individuais para com a proteção da saúde coletiva, pois, com o aumento da

produção de resíduos e diversos recipientes e entulhos derivados do petróleo que,

lançados a céu aberto (em ruas, quintais e terrenos baldios) acumulam água das chuvas

e favorecem a proliferação dos mosquitos.

Estudos feitos em países endêmicos de dengue mostram que capas de tela à

prova de mosquitos podem vedar o acesso de fêmeas de Aedes aegypti, o principal vetor

da dengue, ao interior de reservatórios domésticos de água e, deste modo, prevenir a

ovipostura e o desenvolvimento de larvas nesses recipientes.

Os resultados de um levantamento rápido de índice de infestação por Ae.

aegypti, de abrangência nacional mostram que o prato de vasos de planta tornou-se um

dos criadouros mais freqüentes de Ae. aegypti em domicílios das regiões Centro-Oeste e

Sudeste do Brasil. Aparentemente, o cultivo de planta em vasos no interior de

residências vem se tornando um hábito resistente à mudança em muitas cidades do País.

Os procedimentos adotados pelo levantamento, não complexos e baseados

em notificacões, podem ser utilizados rotineiramente pelos serviços responsáveis pela

vigilância e controle da dengue para identificação de áreas de risco.

Por não haver vacina ou tratamento específico disponível para a dengue, a

única forma de prevenir a doença é aplicar estratégias de controle do vetor as quais

exigem que áreas de risco e períodos de risco sejam identificados.

A gravidade das infecções causadas pelo vírus do dengue bem como a força

da sua reemergência em vários continentes colocaram esta doença como prioridade na

agenda das instituições nacionais e internacionais responsáveis pela proteção à saúde

das populações.

O desafio para essas agências nacionais e internacionais da saúde é inverter

a tendência da atividade epidêmica crescente da dengue e a incidência de febre

hemorrágica.

A dengue, cuja manifestação mais grave é a dengue hemorrágica, é

considerada uma doença infecciosa em intensa expansão no mundo. Cerca de três

bilhões de pessoas encontram-se em risco de contrair o vírus e anualmente são

registrados 50-100 milhões de casos de dengue clássica e cerca de 500 mil internações

por febre hemorrágica, chegando a uma mortalidade de 5% nestes casos. Como a

dengue configura-se como um problema de saúde pública são gerando gastos anuais de

milhões de dólares.

Os centros urbanos configuram-se como favorecedores da dispersão e

aumento da densidade do mosquito, já que o espaço social organizado influencia a

interação entre o vetor, vírus e homem.

A construção de um indicador de risco urbano de transmissão de dengue é

de grande importância no que tange estratégias de controle. Ressaltam-se que existe a

influência de vários elementos envolvidos no processo de transmissão e a necessidade

de uma avaliação holística do fenômeno em áreas endêmicas. Um desses elementos é o

nível socioeconômico da população.

É importante que sejam verificadas as relações espaciais entre a transmissão

de dengue e outras variáveis além do nível socioeconômico, como o grau de imunidade

da população em relação à linhagem viral circulante; local de infecção (moradia, estudo,

trabalho); efetividade das medidas de controle; grau de aglomeração populacional;

níveis de infestação vetorial; grau de verticalização das construções urbanas;

indicadores de saneamento ambiental, hábitos e atitudes da população, entre outros. Há

casos onde pressupõe-se que a transmissão tenha ocorrido no domicílio, mas ela

também pode estar relacionada com o local de trabalho, de estudo, de lazer, entre

outros.

A densidade larvária de Aedes aegypti flutua de acordo com as variações

climáticas sazonais, elevando-se nas estações de maior pluviosidade, em função do

número de potenciais criadouros disponíveis, o que predispõe ao aumento da incidência

de dengue.

As epidemias de dengue incidem nos meses mais quentes do ano, período

do climax reprodutivo do Aedes Aegypti1. A taxa de metabolismo do vetor aumenta nos

meses quentes, abreviando seu ciclo evolutivo em até oito dias, ou prolongando-o até 22

dias nos meses frios.

A transmissão da doença tem sido maior nos quatro primeiros meses de

cada ano, período de elevada pluviosidade, diminuindo, nos meses de junho a setembro,

época de poucas chuvas. Os casos de dengue mostraram-se contínuos e crescentes nos

meses de janeiro a março de cada ano, declinando nos meses de abril e maio, quando

ocorreu a interrupção na maioria dos municípios. Os índices de infestação predial (IIP) e

pluviométrico têm sido úteis como indicadores na transmissão da dengue, na infestação

de adultos, bem como na intervenção com medidas de controle.

Há de se considerar múltiplos fatores condicionantes e determinantes como

temperatura, sazonalidade, comportamento do vetor, aspectos sócios culturais e

imunológicos da população. Porém ocorre maior incidência de dengue na estação

chuvosa e nas altas temperaturas, quando aumentam a longevidade do Aedes aegypti e a

possibilidade de transmissão.

Na ausência de reservatórios silvestres, uma questão que se apresenta é

como o vírus dengue persiste na natureza em períodos interepidêmicos, quando existem

poucos indivíduos infectados e a densidade populacional do vetor é baixa. Sugere-se

que a transmissão transovariana do vírus em mosquitos contribua para sua persistência,

uma vez que os ovos podem resistir no ambiente em condições adversas por mais de um

ano.

A população de Ae. aegypti aumenta no período de chuvas provavelmente

por causa do acúmulo de água em reservatórios naturais e/ou artificiais, proporcionando

aumento de criadouros para eclosão de ovos. Não se observa relação entre aumento na

população do vetor e índice de incidência de dengue, fato já observado em estudos

anteriores, como por exemplo na cidade de Boa Vista, que pode ter sido gerado pela

redução na notificação de casos de dengue nos períodos de epidemia pelos profissionais

da saúde. A transmissão transovariana do vírus em mosquito mostrou-se ocorrer a uma

freqüência muito baixa e é provável que este não seja um fator decisivo na persistência

do dengue em meio urbano, uma vez que nesse ambiente a existência de hospedeiro

infectado é muito mais freqüente.

Sabendo que a pluviosidade não é fator determinante ao desaparecimento do

mosquito porque não depende exclusivamente dos criadouros que surgem com o

período chuvoso. O Aedes aegypti mantém o ciclo de vida no período seco, através de

criadouros artificiais permanentes, como caixas d'água e caixas de passagem do sistema

hidrossanitário. O mosquito sobrevive em densidade baixa, mas o suficiente para manter

a transmissão contínua, embora em declínio, confirmada pelos municípios com casos de

dengue no período seco.

Estudos sobre o comportamento da circulação viral no espaço e no tempo

utilizando-se unidades de análises mais desagregadas de modo a permitir a visualização

da difusão do vírus, poderão identificar a existência de características especiais deste

processo, particularmente entre municípios de uma mesma Unidade Federada.

Programas de combate vetorial bem conduzidos do ponto de vista técnico e

administrativo, enfrentam dificuldades para alcançar redução da população do Aedes

aegypti compatíveis com a eliminação da circulação viral, devido às limitações

tecnológicas para fazer frente à elevada capacidade adaptativa deste vetor ao ambiente

habitado pelo homem.

No Brasil a gestão e execução das ações do Plano Nacinal de Combate a

Dengue são realizadas pelas secretarias municipais de saúde, com apoio dos estados e

do Ministério da Saúde quando necessário, cabendo ao nível federal a maior parte do

financiamento.

Quando se analisa a realização das ações e atividades propostas pelo Plano

Nacional de Combate a Dengue pelas secretarias municipais de saúde, responsáveis pela

execução das intervenções, embora seja possível identificar maior organização dessas

ao incorporarem áreas técnicas responsáveis pela gestão do programa e disponibilidade

de recursos específicos para sua execução, a implementação do programa mostra-se por

vezes invariavelmente inadequada.

A implementação de ações mais pertinentes e serviços de melhor qualidade

para alcance dos resultados esperados do Plano Nacional de Combate a Dengue no país,

diferentemente do apresentado nos documentos oficiais - onde as ações de prevenção e

controle são pouco específicas para os diferentes âmbitos de gestão e responsabilidade

sobre o programa - está na dependência da definição de objetivos claros e metas

factíveis para cada nível gerencial. Ressaltando-se também a importância da atualização

de conhecimentos sobre mecanismos mais eficazes de controle vetorial e modalidades

de atuação de base comunitária, além da disponibilidade de recursos e autonomia em

sua utilização a partir do nível de gestão responsável pela execução do programa.

Também há necessidade de mais eficiência no atendimento de qualidade a

um paciente com dengue, o conhecimento do profissional de saúde é fundamental. Mas

isto não basta no enfrentamento às epidemias, onde o modelo assistencial é

determinante na qualidade do atendimento integral ao paciente. Ele deve prever o fluxo

de migração dos pacientes no sistema de saúde a necessidade de exames com a devida

urgência na coleta e na emissão de resultados e as reconsultas.

Segundo Oliveira et al, são comuns as alterações no hemograma, como

hemoconcentração, leucopenia, plaquetopenia e alterações de hemostasia sanguínea

com presença frequente de manifestações hemorrágicas. Algumas dessas alterações

estão relacionadas com a gravidade da doença e indicam a necessidade de intervenção

terapêutica com finalidade de reduzir a mortalidade.

Em conclusão, as principais alterações hematológicas são: a leucopenia, a

plaquetopenia, a linfopenia e a presença de linfócitos atípicos. A febre hemorrágica do

dengue apresentou linfopenia e plaquetopenia mais acentuadas e maior número de

linfócitos atípicos. As alterações hematológicas da FHD apresentaram evolução diária

semelhante às encontradas no dengue clássico, exceto a plaquetopenia, que ocorreu

mais precocemente na FHD.

Apesar de a picadura do mosquito ser a principal forma de aquisição da

doença, atualmente na literatura há relatos de transmissão vertical de dengue, o que,

aliado ao aumento número de casos na população, principalmente de dengue não-

clássica, torna-se um motivo a mais de preocupação para os profissionais de saúde.

Enfatiza-se então a importância do pediatra estar alerta para a possibilidade

de transmissão vertical de dengue iniciando precocemente o tratamento.

Portanto, a conduta mais adequada quando se tem a suspeita diagnóstica de

dengue na gravidez é a conduta conservadora, não apressando o parto. Na presença do

parto iminente, o recém-nascido deve ser cuidadosamente acompanhado em sua

evolução clínica até a segunda semana de vida. O acompanhamento ao longo do

primeiro ano de vida de três recém-nascido com transmissão vertical de dengue não

evidenciou seqüelas a longo prazo.

É preciso considerar que a introdução de inovações nas práticas de

comunicação e educação em saúde em geral, e no dengue em particular, é um grande

desafio, pois aponta para mudanças na cultura.

O fator de maior preocupação é que a diversidade genética dos quatro

subtipos de vírus dengue está provavelmente ligada ao crescimento da população

humana, podendo aumentar no futuro. A alta variabilidade genética do vírus pode estar

relacionada com o surgimento de casos graves da doença, causados, possivelmente, pelo

efeito anticorpo-dependente em resposta a populações virais geneticamente diferentes.

Quando uma pessoa é infectada por um dos 4 sorotipos virais, torna-se

imune a todos os tipos de vírus durante alguns meses e posteriormente mantém-se

imune, pelo resto da vida, ao tipo pelo qual foi infectado. Se voltar a ter dengue, dessa

vez um dos outros 3 tipos do vírus, há uma probabilidade maior que a doença seja mais

grave que a anterior, mas não é obrigatório que aconteça.

A classificação 1, 2, 3 ou 4 não tem qualquer relação com a gravidade da

doença, diz respeito à ordem da descoberta dos vírus. Cerca de 90% dos casos de

dengue hemorrágica ocorrem em pessoas anteriormente infectadas por um dos quatro

tipos de vírus

A síndrome de choque hemorrágico da dengue ocorre quando pessoas

imunes a um sorotipo devido a infecção passada já resolvida são infectadas por outro

sorotipo. Os anticorpos produzidos não são específicos suficientemente para neutralizar

o novo sorotipo, mas ligam-se aos virions formando complexos que causam danos

endoteliais, produzindo hemorragias mais perigosas que as da infecção inicial. A febre é

o principal sintoma.

A infecção pelo vírus da dengue causa uma doença de amplo espectro

clinico, incluindo desde formas inaparentes ate quadros graves, podendo evoluir para o

óbito. Dentre estes, destaca-se a ocorrência de febre hemorrágica da dengue, hepatite,

insuficiência hepática, manifestações do sistema nervoso, miocardite, hemorragias

graves e choque.

Na dengue, a primeira manifestação e a febre, geralmente alta (39oC a

40oC) de inicio abrupto, associada a cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias, dor

retroorbitária, com presença ou não de exantema e/ou prurido. Anorexia, náuseas

vômitos e diarreia podem ser observados por dois a seis dias.

Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doença e passam a

apresentar sinais de alarme da dengue, principalmente quando a febre cede, os quais

precedem as manifestações hemorrágicas graves. As manifestações hemorrágicas como

epistaxe, petequias, gengivorragia, metrorragia, hematemese, melena, hematuria e

outros, bem como a plaquetopenia podem ser observadas em todas as apresentações

clinicas de dengue. E importante ressaltar que o fator determinante na febre

hemorrágica da dengue e o extravasamento plasmático, que pode ser expresso por meio

da hemoconcentraçãoo, hipoalbuminemia e ou derrames cavitários.

Conforme Camara et al a progressão da dengue depende de condições

ecológicas e sócio-ambientais que facilitam a dispersão do vetor. Na ausência de uma

vacina eficaz, o controle da transmissão do vírus da dengue requer o esforço conjunto

de toda a sociedade no combate ao vetor. Dada a extraordinária capacidade de

adaptação do Ae aegypti ao ambiente, esta tarefa nem sempre produz resultados

previsíveis. A febre dengue e suas formas graves (dengue hemorrágica e síndrome do

choque da dengue) estão hoje presentes em quase todos os estados do Brasil, com os

sorotipos Den-1, Den-2 e Den-3 circulando simultaneamente em 24 estados.

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