Dependência Química Entre Médicos: Conceitos Gerais Rede de Apoio a Médicos CREMESP, 2004.
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Dependência Química Entre Médicos: Conceitos Gerais
Rede de Apoio a Médicos
CREMESP, 2004
INTRODUÇÃO: CONCEITOS GERAIS O uso nocivo e a dependência de ÁLCOOL e DROGAS são
pouco diagnosticados; o tempo médio de atraso para
diagnóstico é de 5 anos para a dependência de álcool.
A demora em fazer o diagnóstico piora o prognóstico. Existe
uma deficiência no conhecimento e na formação dos
profissionais sobre o assunto. Há falta de treinamento nas
escolas médicas.
Não existe consenso sobre o currículo mínimo nesta área
O foco dos profissionais está nas complicações físicas.
Treinamento pode melhorar habilidade diagnóstica e atitude do
médico em relação ao seu próprio padrão de consumo.
Introdução
Diagnóstico
Bibliografia
Tratamento
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Conclusões
Repercussões
Epidemiologia
Um em cada 15 médicos apresenta problemas atuais com álcool e drogas
Em geral há dificuldade em aceitar o papel de paciente No entanto, a maioria dos estudos mostra melhores
resultados no tratamento de médicos em relação à população geral: em média 70-80% de sucesso.
• pouca correlação com a substância
• pouca correlação com a especialidade Níveis de abstinência em dois anos: 96% x 64%
(diferença entre médicos que usaram e não usaram exames de rastreamento) Shore, 1987
INTRODUÇÃO: CONCEITOS GERAIS
Introdução
Diagnóstico
Bibliografia
Tratamento
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Conclusões
Repercussões
Epidemiologia
Situações facilitadoras (estresse profissional, queda do tabu
em relação a seringas, disponibilidade aumentada).
Busca de emoções fortes, fadiga crônica, auto-medicação,
problemas emocionais.
História Familiar positiva para dependências.
Características disadaptativas de personalidade
Religiosidade (Fator de proteção)
Saúde/Estilo de Vida
Estresse: especialmente como fator precipitador e
mantenedor, quando as estratégias de enfrentamento são
deficitárias.
INTRODUÇÃO: FATORES DE RISCO
Introdução
Diagnóstico
Bibliografia
Tratamento
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Conclusões
Repercussões
Epidemiologia
Os dados epidemiológicos sobre dependência de álcool e drogas na população médica são variáveis devido a:
Heterogeneidade no emprego de critérios diagnósticos,
Relatos anedóticos e pouco científicos
Diferentes populações estudadas,
Problemas acerca de anonimato. Em geral, verifica-se os mesmos índices da população
geral Menores índices se comparado com outras ocupações Prevalência de problemas é de 8-12% Uso e abuso de opióides prescritos e benzodiazepínicos é
5X mais prevalente
EPIDEMIOLOGIA
Introdução
Diagnóstico
Bibliografia
Tratamento
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Conclusões
Repercussões
Epidemiologia
Estudantes de Medicina:• Uso começa antes da faculdade
• Tipos de substâncias similares à população
• Uso e Dependência de outras drogas é menos comum
• Razões: busca de satisfação, melhora do desempenho. Residentes: Álcool e outras drogas começa antes da
residência, opióides e benzodiazepínicos começam a ser abusados na residência. Motivos: auto-medicação e auto-prescrição.
Existe uma tendência a estabilização da freqüência das Dependências Químicas após a Residência Médica.
Maior Freqüência: Emergência, Psiquiatria, Anestesiologia. Menor Freqüência:Ginecologia, Patologia, Radiologia e
Pediatria
EPIDEMIOLOGIA
Introdução
Diagnóstico
Bibliografia
Tratamento
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Conclusões
Repercussões
Epidemiologia
DIAGNÓSTICO Abordaremos nesta aula os seguintes transtornos
relacionados ao uso de álcool e drogas:• Intoxicação aguda
• Síndrome de Abstinência
• Uso Nocivo/Abuso
• Síndrome de Dependência É importante ressaltar que para tais diagnósticos, o
clínico deve estar atento em perceber que os problemas ocorrem de forma progressiva e contínua,em um continuum de gravidade (tal como para a Hipertensão Arterial ou Diabetes Melito), sendo assim, possível ter uma dependência leve, moderada ou grave de determinada substância.
Introdução
Diagnóstico
Bibliografia
Tratamento
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Conclusões
Repercussões
Epidemiologia
Um espectro de problemas (físicos, sociais, psíquicos, ocupacionais, familiares) surge paralelamente ao aumento do consumo.
DIAGNÓSTICO: NOÇÃO DE ESPECTRO
NENHUM LEVE MODERADO SUBSTANCIAL PESADO
NENHUM L
EVE
EM MAIOR NÚMERO
GRAVE
CONSUMO ABUSO
PROBLEMAS RISCODEPENDÊNCIA
Introdução
Diagnóstico
Bibliografia
Tratamento
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Conclusões
Repercussões
Epidemiologia
Relação entre Problemas e Uso de Drogas
Problemas
II III
Dependência
I
Quadrante I: Uso eventual, sem conseqüências biopsicossociais.
Quadrante II: Uso mais freqüente, levando a problemas recorrentes, no entanto sem dependência constatada.
Quadrante III: Dependência, problemas associados são freqüentes e progressivamente mais sérios, ainda que negados.
Introdução
Diagnóstico
Bibliografia
Tratamento
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Repercussões
Epidemiologia
DIAGNÓSTICO: INTOXICAÇÃO AGUDA A intoxicação consiste numa síndrome reversível e específica
relacionada ao consumo recente de uma substância. As alterações comportamentais ou psicológicas mal adaptativas e
clinicamente significativas associadas (humor instável, prejuízo cognitivo, juízo comprometido, beligerância) devem-se aos efeitos fisiológicos da substância sobre o sistema nervoso central (SNC).
Deve ser diferenciada de outras condições médicas e psiquiátricas que podem resultar em alterações semelhantes.
Em geral não há antagonistas específicos (exceto para benzodiazepínicos e opióides)
Conforme o efeito agudo, as drogas podem ser divididas em diferentes classes: • Estimulantes do SNC (Psicoanalépticos): cocaína, anfetamina e
nicotina• Depressores do SNC (Psicolépticos): álcool, opióides,
benzodiazepínicos, barbitúricos,• Perturbadores do SNC (Psicodislépticos): LSD, maconha, cogumelos,
ayahuasca.
Introdução
Diagnóstico
Bibliografia
Tratamento
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Epidemiologia
DIAGNÓSTICO: SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
Introdução
Diagnóstico
Bibliografia
Tratamento
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Repercussões
Epidemiologia
A Síndrome de Abstinência consiste no desenvolvimento de alterações comportamentais mal adaptativas, concomitantemente com eventos fisiológicos, relacionados à cessação ou redução do uso pesado e prolongado de uma determinada substância.
Os indivíduos com abstinência experimentam premência por readministrar a substância para reduzir os sintomas.
Geralmente evidencia a existência de Síndrome de Dependência. O uso prolongado e pesado, bem como a presença de doenças
clínicas ou psiquiátricas concomitantes, tornam os sintomas ainda mais evidentes.
De modo geral, os sintomas da Síndrome de Abstinência são o inverso dos sintomas e sinais da Intoxicação (por exemplo, irritação e ansiedade na abstinência de álcool, sonolência na abstinência de nicotina, dores musculares na síndrome de abstinência de opióides).
A abordagem adequada da Síndrome de Abstinência é apenas o primeiro passo do tratamento.
DIAGNÓSTICO: USO NOCIVO A característica essencial do Uso Nocivo (Abuso) consiste em
um padrão mal adaptativo de uso, manifestado por conseqüências adversas recorrentes e significativas relacionadas ao uso repetido da substância.
Pode ocorrer repetido fracasso em cumprir obrigações importantes, uso repetido em situações arriscadas, múltiplos problemas legais, problemas sociais e interpessoais recorrentes.
Não ocorre, nesta fase, sinais evidentes de tolerância, abstinência ou uso compulsivo.
Leva a prejuízo real causado à saúde física ou mental do usuário
Padrões nocivos de uso são freqüentemente criticados por outras pessoas e associados a conseqüências sociais diversas.
Não deve ser usado este diagnóstico se houver síndrome de dependência (pois este prevalece)
Introdução
Diagnóstico
Bibliografia
Tratamento
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Conclusões
Repercussões
Epidemiologia
Síndrome de DependênciaIntrodução
Diagnóstico
Bibliografia
Tratamento
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Conclusões
Repercussões
Epidemiologia
• A síndrome de dependência do álcool (SDA) é um conjunto de sintomas e sinais comportamentais, fisiológicos e cognitivos decorrentes do consumo (Edwards & Gross, 1976). • Trata-se de um diagnóstico multidimensional, avaliando-se a freqüência e a intensidade dos sintomas ao longo de um continuum.• Nestes casos, é possível observar sintomas de abstinência, priorização do consumo em detrimento de outras atividades, tolerância, “fissura” (sensação subjetiva de necessidade de consumir a droga), incapacidade para controlar a quantidade e a freqüência em que a substância é consumida.• É definida por critérios operacionais e é necessário que três ou mais dos seguintes estejam presentes para o diagnóstico:
Síndrome de DependênciaIntrodução
Diagnóstico
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Repercussões
Epidemiologia
• Critérios Operacionais para Síndrome de Dependência:
TolerânciaNecessidade de quantidades progressivamente maiores; redução do efeito inicial.
Abstinência
Perda do Controle sobre o Uso
Insucesso em Parar
Síndrome de abstinência característica da substância; consumo para alívio da síndrome
A substância é consumida em quantidades ou períodos maiores do que o pretendido
Existe um desejo persistente ou esforços mal sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso
Síndrome de DependênciaIntroduç
ão
Diagnóstico
Bibliografia
Tratamento
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Repercussões
Epidemiologia
• Critérios Operacionais para Síndrome de Dependência:
Prejuízo Funcional
Uso contínuo, apesar das conseqüências
Muitas atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas
O uso continua, apesar da consciência de ter problemas recorrentes ou persistentes
Outra característica é a reinstalação dos sintomas após um período de abstinência, o que faz com que seja imprescindível prevenir recaídas.
Priorização do Uso Muito tempo é gasto em atividades de obtenção, utilização ou recuperação dos efeitos da droga
SINAIS DE ALERTA Nenhum destes sinais isolados é suficiente ou necessário
para o diagnóstico de dependência de álcool e outras drogas, no entanto, a presença de vários deles pode indicar problemas afins:
• Isolamento
• Atritos com os colegas
• Desorganização, inacessibilidade
• Ausências freqüentes
• Visitas a pacientes em horas suspeitas
• Ordens inapropriadas ou esquecidas
• Fala pastosa, hálito etílico, uso freqüente de pastilhas e chicletes
• Desculpas por partes de colegas e familiares
• Tentativas de suicídio
Introdução
Diagnóstico
Bibliografia
Tratamento
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Epidemiologia
PORQUE A DEMORA NA DETECÇÃO? Poucos controles formais Médicos trabalham de forma independente “Negação Maligna” Sensação de que “Eu posso cuidar de mim mesmo” “Conhecimento é protetor”, “Eu sei o que estou fazendo” Medo das conseqüências “Conspiração do Silêncio”: medo de perder a reputação,
temores relacionados a aspectos financeiros, “Orgulho Profissional”. Estes fatores fazem com que tanto o médico com problemas quanto familiares e colegas sintam-se intimidados a revelar e, desta forma, abordar o problema.
Introdução
Diagnóstico
Bibliografia
Tratamento
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Repercussões
Epidemiologia
Repercussões Familiares:
• Geralmente são as pessoas que convivem por mais tempo com o dependente que primeiro percebem e sentem as conseqüências do uso problemático de substâncias, que pode se apresentar como discussões freqüentes, negligência, irresponsabilidade, ausência do lar, irritabilidade.
Físicas:• A dependência torna-se progressivamente pior;
• As conseqüências físicas podem ser diretas (pelo uso da droga) ou indiretas (envolvimentos em brigas, acidentes automobilísticos, sexo inseguro)
• Doenças físicas em vários aparelhos: conseqüências relacionam-se com o tipo de droga usada;
• O consumo faz o paciente sentir-se mal;
Introdução
Diagnóstico
Bibliografia
Tratamento
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Repercussões
Epidemiologia
Repercussões Psiquiátricas:
• Álcool e drogas podem levar a transtornos mentais, bem como ser tentativa de auto-medicação deste transtorno: os dois transtornos devem ser tratados de forma integrada;
• Piora de quadros pré-existentes: Efeito ‘kindling’- o uso de substâncias faz com que a apresentação do quadro psiquiátrico seja mais grave e com crises mais freqüentes;
• O uso de drogas pode mimetizar todos os transtornos psiquiátricos, dificultando o diagnóstico.
Ocupacionais:• Geralmente são as últimas a aparecer no caso dos médicos.
Médicos dependentes podem apresentar faltas freqüentes, maior índice de desemprego.
• Causa freqüente de erros médicos: 2/3 dos processos relacionados à má prática médica relacionam-se ao uso nocivo e dependência de drogas e álcool (GMC,1994); 70,4% segundo McGovern (2000)
Introdução
Diagnóstico
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Tratamento
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Repercussões
Epidemiologia
TRATAMENTO Um bom tratamento começa por elaborar um diagnóstico
preciso,avaliando as comorbidades clínicas e psiquiátricas.
Tratamento Ambulatorial: melhor opção pois reduz a
estigmatização, internação fica reservada para situações
agudas e mais graves
A maioria continua a exercer a Medicina quando o
tratamento é bem empreendido
Mudança de estilo de vida
Restrições nas prescrições podem ser necessárias
Alterar a jornada de trabalho, plantões
Mudança de especialidade pode ocorrer em alguns casos
Introdução
Diagnóstico
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Tratamento
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Epidemiologia
TRATAMENTO Peças Chaves para o Sucesso
• Duração do tratamento: tratamentos mais longos podem ter melhor resultados.
• Programas de Tratamentos para Médicos
• Envolvimento Familiar
• Manutenção da Motivação para mudança
• Exames de screening urinário e de fio de cabelo: servem para proteção do médico e do público, aumentam a motivação para a busca da abstinência (onde obter)
• Farmacoterapia específica conforme o tipo de dependência.
Introdução
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Tratamento
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Epidemiologia
TRATAMENTO Abordagens Não-Farmacológicas:
• Garantir aderência e tratamento prolongado.
• Retirar “desestabilizadores” do humor
• “Drogas e Álcool não são Antidepressivos.”
• Contrato de Contingência: garantia de sigilo e estabilidade no trabalho, desde que cumpra as normas solicitadas pelo tratamento
• Gerenciamento de estressores, controle sobre a impulsividade e técnicas de Prevenção de Recaídas.
• Uso de exames de screening urinários para detecção de drogas.
Introdução
Diagnóstico
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Tratamento
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Epidemiologia
TRATAMENTOS: ARMADILHAS “Paciente Especial”: Tratar o médico de maneira
“diferenciada”
Discussão intelectual: Realizar uma discussão clínica e
não um atendimento médico
“Conhecimento Médico”: a compreensão do problemas
não gera, por si só, mudança comportamental
Não orientar a família e não envolvê-la no tratamento.
Troca de papéis e super-identificação com os problemas
do colega.
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Repercussões
Epidemiologia
Tratamento: Quem procurou?*
*Estudo com 198 médicos dependentes de álcool e drogas - EPM
22
53
18
1
O próprioMédico
Familiares
Colegas
Outros
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Epidemiologia
COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO? Realizar a anamnese do paciente-médico, incluindo
detalhes sobre auto-medicação; Anotar, à parte, o diagnóstico oferecido; Examinar o paciente-médico em ótimas circunstâncias; Falar com familiares para acrescentar detalhes,
reforçar explicações sobre a conduta; Verificar se ele comparece às consultas; Oferecer subsídios para uma segunda opinião; Desencorajar quaisquer desvios de procedimentos
para proteger o paciente-médico
Introdução
Diagnóstico
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Epidemiologia
Informar ao colega sobre as características, possibilidades terapêuticas e desdobramentos da doença, se tratada ou não;
Perceber e diminuir suas inquietações, esclarecendo as dúvidas e as interpretações distorcidas do colega;
Ressaltar os benefícios da adesão; Esclarecer os tópicos que orientem o paciente e sua
família sobre como prever, detectar e tratar as emergências, até receber o atendimento de um colega;
Orientar o colega para que evite auto-diagnóstico e auto-medicação.
Ou seja, nada diferente do tratamento com qualquer paciente.
COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO?
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CONCLUSÕES Apoio e orientação às famílias pode melhorar o
engajamento ao tratamento, uma vez que os familiares são os primeiros a perceberem os problemas relacionados ao consumo, podendo detectar estágios precoces e de mais fácil abordagem
Os médicos devem ser incentivados a buscar tratamento, uma vez que há expectativas de bons resultados e a prorrogação da busca de tratamento pode piorar o prognóstico
Devido à freqüência de comorbidades, recomenda-se abordagem integrada;
Um melhor conhecimento sobre o tema pode facilitar a aumentar a procura espontânea por tratamento
Serviços específicos para tratamento e orientação podem melhorar a busca por tratamento (BMA. 1993).
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CONCLUSÕES Os médicos devem estar atentos para detectar - em si e
nos demais colegas – sinais de uso problemático de substâncias, uma vez que este fato leva a riscos ao público e ao próprio médico, sendo, portanto, não só um ato de coleguismo, mas um dever ético.
O tratamento deve ser acessível, prolongado, utilizando de medidas não-farmacológicas e farmacológicas.
O médico dependente deve ter preservado – tanto quanto for viável - o direito ao sigilo, tratamento o menos restritivo possível, compreensão de seu problema e preservação de sua capacidade de trabalho.
Serviços informais de auxílio – como um melhor contato professor-aluno nas faculdades ou tutoria – podem ser de grande importância na prevenção e diagnóstico precoce
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Bibliografia – Leitura Recomendada e Links
“Usuários de Substâncias Psicoativas: Abordagem, Diagnóstico e Tratamento” (Diretrizes CREMESP/AMB), acesse já.
UNIAD - Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas, Escola Paulista de Medicina – UNIFESP.
“O Tratamento do Alcoolismo: Um guia para Profissionais de Saúde”. Griffith Edwards, E. Jane Marshall, Christopher C.H. Cook; 3ª Edição, Artmed, 1999.
“O Médico como Paciente” . Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro. Lemos Editorial, 1999.
“Os Médicos no Brasil: Um Retrato da Realidade. Maria Helena Machado (Coordenadora). Editora Fiocruz, 1999.
National Institute on Drug Abuse British Medical Journal: Doctors’ Morale and Well Being Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª Edição, Texto
Revisado (DSM-IV TR), American Psychiatric Association, Artmed, 2003.
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Bibliografia – Leitura Recomendada e Links
Exames de Rastreamento de substâncias:
• Interfast Importadora e Exportadora Ltda. Rua Fiação da Saúde, 40 - conj. 31/32 - CEP 04144-020 - São Paulo - SP – Brasil.Fone/fax: (11) 5581-2128 ou Celular: (11) 7819-7270. SAC (Serviço de Atendimento ao Consumidor) (11) 5581-2128 São Paulo e 0800-14-4058 outros Estados. E-mail: [email protected]
• Exame de detecção de drogas por análise de fio de cabelo: Laboratório Fleury, Rua Cincinato Braga, 232 e 282, Bairro Paraíso – São Paulo – SP. Tel.: (11)3179-0822 e 0800-11-0822. Endereço eletrônico: www.fleury.com.br
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(11) 5579-5643(11) 9616-8926
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