Derrame Pleural - Cezar Nery

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Derrame pleural Derrame pleural é o acúmulo de líquido entre as pleuras parietal e visceral

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Derrame pleural

Derrame pleural é o acúmulo de líquidoentre as pleuras parietal e visceral

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CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

1- O espaço pleural é virtual.

2- A pleura tem dois folhetos:

Folheto parietal: reveste a face interna da parede torácica; no hilo pulmonar, reflete-se sobre si mesmo(pleura mediastínica), continuando-se como

Folheto visceral, que recobre o pulmão e se insi-nua através das cisuras.

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CONSIDERAÇÕES HISTOLÓGICAS

Folheto parietal: células mesoteliais, hexagonais,

dispostas em uma única camada. Entre estas células,

existem poros que se dilatam nos processos irritativos.

Folheto visceral: formado por três camadas:

a) Celular superficial fina (também tem poros)

b) Camada fibrosa: fibras colágenas e elásticas

c) Camada vascular: artérias, veias e rede capilar

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DINÂMICA PLEURAL

1- Os dois folhetos pleurais deslizam um sobre o outro.

2- A pressão resultante na cavidade pleural é negativa, pois:

A pressão atmosférica, agindo da árvore brônquica até os bronquíolos periféricos obriga o pulmão a se manter em contatoforçado com a face interna da parede torácica

LEMBREM-SE: a tendência natural dos pulmões é se retrair!

Colabamento ATELECTASIA

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A presença desse líquido depende de três fatores:

Líquido pleural: 3 a 15 ml; em 24 horas, 5 a 15 litros.

1- Coeficiente de filtração: refere-se a fenômenos de permeabilidadecapilar e varia com a relação filtração-reabsorção.

2- Pressão coloidosmótica: a pressão coloidosmótica é a mesmatanto nos capilares pulmonares quanto nos capilares sistêmicos:cerca de 25 mmHg.

3- Pressão hidrostática: a pressão hidrostática dos capilares da pleuraparietal é a mesma que a da circulação sistêmica, cerca de 30 cmH2O,e bem maior que a dos capilares da pleura visceral (-5 cm H2O)

DINÂMICA DO LÍQUIDO PLEURAL

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Representação esquemática dadinâmica pleural

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Patogenia Aumento da pressão hidrostática Decréscimo da pressão osmótica ( proteína) Alteração dos capilares subpleurais

Classificação dos derrames pleuraisFreqüênciaEtiologiaAspecto do líquidoLocalização

DINÂMICA DO LÍQUIDO PLEURAL

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Derrames muito frequentes

Infecções

Tuberculose

Pneumonias bacterianas

Carcinoma brônquico

Metástases

I.C.C

DINÂMICA DO LÍQUIDO PLEURAL

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Etiologia Infecções: bacterianas, viróticas, micóticas

Hipoproteinemia: cirrose, nefrose

Colagenoses: LES, doença reumatóide

Neoplasias: Ca brônquico, mama, linfomas

I.C.C

Infradiafragmática: intraperitonial (abscesso hepático/esplênico,

hérnia diafragmática) , retroperitonial (abscesso pancreático,

uremia,) ou peritonial (abscesso subfrênico)

DINÂMICA DO LÍQUIDO PLEURAL

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Aspecto do líquido pleural

Serofibrinoso: tb, bcp, colagenoses

Hemorrágicos: neo, infarto pulmonar, trau-

matismo torácico

Purulento: infecções

DINÂMICA DO LÍQUIDO PLEURAL

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TRANSUDATO

Densidade < 1016Proteínas < 3g/100 mlGlicose < 30 mg/100 mlLeucócitos < 1000/mm3

Densidade > 1016Proteínas > 3g/lGlicose > 30 mg/100 mlLeucócitos > 1000/mm3

Insuficiência cardíacaCirroseHipoalbuminemiaSíndrome nefróticaPericardite

InfecçãoInfartoTumorTraumaTuberculose

EXSUDATO

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Jovem

Volumoso

Unilateral

Linfócitos > 1000/ml

ADA +: adenosinadeaminase, enzima liberada pelo

linfócito ativado. Especificidade > 90%

TUBERCULOSE

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Dor: queixa mais usual e precoce, correspon-

dente ao lado afetado.

Tosse seca não produtiva.

Dispnéia: mais tardiamente.

QUADRO CLÍNICO DO DERRAME PLEURAL

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Radiografia de tórax normal - Incidência póstero anterior

1 = traquéia

2 = clavícula

3 = arco aórtico

4 = espinha da escápula

5 = primeira costela

6 = costela posterior

7 = costela anterior

8 = artéria pulmonar direita

9 = artéria pulmonar esquerda

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Radiografia de tórax normal - Incidência perfil

1 = corpo vertebral

2 = esterno

3 = artéria pulmonar direita

4 = artéria pulmonar esquerda

5 = aorta descendente

6 = aorta ascentente

7 = coração

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Curva de Damoiseau

Residual

Encistado Hidropneumotórax

Infrapulmonar

Hemotórax comdesvio da traquéia

Aspectos radiológicos - representação esquemática

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Derrame pleural unilateral à direita

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Derrame pleural bilateral

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Derrame pleural E septado - RX PA

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Derrame pleural E septado - RX Perfil

Septação

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Derrame pleural E septado - TC tórax

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Diagnóstico História e exame físico RX de tórax Punção

Tratamento Punção (pode ser definitiva) Biópsia pleural Drenagem

DERRAME PLEURAL

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Biópsia de pleura

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*

* Feixe vásculo-nervoso intercostal

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Derrame pleural - antes e após esvaziamento

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Drenagem de tórax: CUIDADOS!

• Paciente– Dor: dreno, posição (“imóvel”)

– Respiração

– Enfisema subcutâneo

• Dreno / sistema de drenagem– Dreno obstruído / dobrado / vazamentos

– NÃO FIXAR O DRENO NA CAMA

– NÃO PINÇAR O DRENO!

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Drenagem de tórax: CUIDADOS!

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Drenagem de tórax: Retirada do dreno

• Parada da drenagem.– Citrino: ≤ 50 ml/dia.

– Purulento ou hemorrágico: zero por 12 horas.

• Parada da oscilação do nível líquido.– Indica que o pulmão expandiu e “encostou” na

pleura.

• Expansão pulmonar– Confirmação clínica e radiológica.

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Drenagem de tórax: Retirada do dreno

• Inspiração profunda.

• Retirada do dreno.

• Oclusão com gaze e esparadrapo INTEIRO por 24 hs

• Sutura do orifício: controversa (desnutrido x contaminação).