Desafio Diagn stico: Meningite viral x Meningite Bacteriana · PDF fileI Crian ças...
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II
I
Meningites- Etiologia
Meningites (meningo/encefalites) Virais
Meningites bacterianas
Meningites fúngicas e tuberculosas
Meningites (meningo/encefalites) assépticas
Outros (eosinofílicas)
Meningites Indeterminadas
I
�� RN e lactente jovem:RN e lactente jovem:
�� ~ septicemia ~ septicemia
�� Febre, vômitos, choro anormal, sonolência / Febre, vômitos, choro anormal, sonolência / irritabilidade, abaulamento de fontanela, irritabilidade, abaulamento de fontanela, convulsõesconvulsões
Manifestações clínicas
I
�� CrianCriançças maiores:as maiores:
�� ClCláássico ssico –– febre, cefalfebre, cefalééia, vômitos, alteraia, vômitos, alteraçção ão de consciência, sinais de irritade consciência, sinais de irritaçção ão menmenííngeangea(rigidez de nuca, (rigidez de nuca, KernigKernig, , BrudzinskiBrudzinski))
Manifestações clínicas
I
Quadro ClQuadro Clíínico nico
febre febre estuporestuporvômitos vômitos convulsão convulsão comacomacefalcefalééia ia tremor tremor óóbito bito --rigidez de nuca rigidez de nuca ataxiaataxia rarorarofotofobiafotofobia alucinaalucinaççõesões
* Herpes** Herpes
I
Lactentes< 3 meses
Fontanela abaulada
e/ou
Sintomas
Sintomas específicos e sinais
clássicos
Quadro grave
Septicêmico
Líquor
Pré-escolar e escolar
Farhat, CK; Infect. Pediátrica, 1998
Clínica
I
AnAn áálise do lise do LLííquorquorCondição Células/ µµµµL Proteína (mg/dL) Glicose (mg/dL)
Normal 0-5 linfócitos 13-35 50-80(RN ~30 LMN) (RN até 150) > 2/3 da glicemia
Meningite ~ 500 Elevada Diminuídabacteriana (�25% PMN)
Meningite 10-1000 20-125 Normalviral (LMN)
Meningite 250-500 45-500 Muito Diminuídatuberculosa (LMN)
Meninigite 10-500 Elevada Diminuídafúngica (LMN)
I
Casos ClínicosCaso 1- Emergência Terça-Feira 10:00 horas
� Lactente de 8 meses, há 12 horas com quadro de fontanela abaulada, febre até 40 graus e choro incontrolável.
� Pele moteada, palidez tóxica, fontanela tensa. Temperatura 39,7º.C.
� Líquor: leucócitos 1000 polimorfonucleares 85%linfomonucleares 15%proteínas 60glicose 20 ( glicemia 120 )
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I
Meningite Bacteriana Clássica
I
Casos ClínicosCaso 1- Emergência Terça-Feira 10:00 horas
� Lactente de 8 meses, há 12 horas com quadro de fontanela abaulada, febre até 40 graus e choro incontrolável.
� Pele moteada, palidez tóxica, fontanela tensa. Temperatura 39,7º.C.� Líquor: leucócitos 1000
polimorfonucleares 85%linfomonucleares 15%proteínas 60glicose 20 ( glicemia 120 )
� Iniciado Dexamentasona e Ceftriaxona EV logo na sala de emergência� Internamento em Isolamento com Precauções Gotículas
� Gram: Diplococos Gram negativos � Látex positivo para Neisseria meningitidis B� Hemograma infeccioso
I
� Neisseria meningitidis
� Streptococcus pneumoniae
� Haemophilus influenzae B
� Neisseria meningitidis
� Streptococcus pneumoniae
� Haemophilus influenzae B BGN
CGP
DGN
AGENTES BACTERIANOSAGENTES BACTERIANOS
I
Doença Meningocócica
Meningococcemia (choque séptico)Com meningiteSem meningiteCom ou sem sufusão
Meningite MeningocócicaCom petéquias Sem petéquias
I
Patogenia
�� RNRN�� Transmissão Transmissão perinatalperinatal
�� Lactentes e crianLactentes e crianççasas��ColonizaColonizaçção da nasofaringeão da nasofaringe��BacteremiaBacteremia��Invasão Invasão menmenííngeangea��InflamaInflamaçção ão menmenííngeangea
�� ContigContigüüidadeidade ( ( StaphyloStaphylo...... ))�� Sinusite, mastoidite, neurocirurgiaSinusite, mastoidite, neurocirurgia
Meningite bacteriana
I
Tratamento� Precauções com gotículas e isolamento até 24
horas do início da antibioticoterapia (se ceftriaxona) (N. meningitidis, H. influenzae e indeterminado)
� Monitorização dos dados vitais
� Corticoterapia – Dexametasona
� Antibioticoterapia Empírica – Ceftriaxona
� Acesso e expansão para choque séptico quando meningococcemia
Meningite bacteriana
I
Casos ClínicosCaso 2 - Emergência Quinta-Feira 08:30 horas
� Escolar de 10 anos, há 12 horas com quadro de febre até38,5º.C graus, cefaléia, rigidez de nuca e vômitos.
� Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski positivos. Temperatura 38,2º.C.
� Líquor: leucócitos 300 polimorfonucleares 15%linfomonucleares 85%proteínas 30glicose 60 ( glicemia 90 )
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I
Meningite Viral Clássica
I
Casos ClínicosCaso 2 - Emergência Quinta-Feira 08:30 horas
� Escolar de 10 anos, há 12 horas com quadro de febre até 38,5º.C graus, cefaléia, rigidez de nuca e vômitos.
� Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski positivos. Temperatura 38,2º.C.
� Líquor: leucócitos 300 polimorfonucleares 15%linfomonucleares 85%proteínas 30glicose 60 ( glicemia 90)
� Logo após a punção lombar houve melhora dos sintoma s� Iniciado sintomáticos – antieméticos e analgésicos se necessário� Internamento em Isolamento respiratório pois a sala estava disponível, mas se
não estivesse poderia ficar em uma vaga em enfermar ia comum
� Gram: Não visualizado bactérias � Látex: negativo para todas as bactérias� Hemograma normal
I
Meningites Meningites
•• EnterovEnterovíírusrus
-- EchovEchovíírusrus
-- PoliovPoliovíírusrus
-- CoxsakieCoxsakie
•• Herpes simples 1 e 2Herpes simples 1 e 2
•• VaricellaVaricella--zosterzoster
•• EBVEBV
•• AdenovAdenovíírusrus
•• CaxumbaCaxumba
•• HIVHIV
EncefalitesEncefalites
•• TogavTogavíírusrus
•• BunyavBunyavíírusrus
•• ArenovArenovíírusrus
•• RaivaRaiva
•• Herpes simples 1 e 2Herpes simples 1 e 2
•• VaricellaVaricella zosterzoster
•• EnterovEnterovíírusrus
•• CMVCMV
•• PPóós infecciosa: s infecciosa: sarampo, sarampo,
caxumba, vcaxumba, víírus influenza, rus influenza,
varicelavaricela
AGENTES VIRAISAGENTES VIRAIS
I
Meningites Virais
Conduta�EEG – quando convulsões – Herpes
• Comprometimento em região temporal
�TAC crânio - se complicações
�Pesquisa de material genético (PCR)�Sintomáticos para Enterovírus
�Aciclovir para Herpes
I
Casos ClínicosCaso 3- Emergência Sexta-Feira 22:00 horas
� Lactente de 7 meses, há 24 horas com quadro de febre persistente 38 a 39º.C, já foi em outro serviço as 13 horas e prescrito antitérmico.
� Choroso. Temperatura 38,4º.C. Fontanela tensa� Líquor: leucócitos 30
hemácias 14000polimorfonucleares 30%linfomonucleares 70%proteínas 45glicose 50 ( glicemia 120 )
� Gram: Não visualizado bactérias ( só foi realizado no sábado )� Látex não realizado� Hemograma inespecífico
I
Como Proceder ?
Diagnóstico �Meningite
�Etiologia Indeterminada com maior probabilidade bacteriana
�Manejo como Meningite Bacteriana
I
Casos ClínicosCaso 4 - Emergência Domingo 01:30 horas
� Escolar de 8 anos, há 12 horas com quadro de febre até 38,5º.C graus, cefaléia, rigidez de nuca e vômitos.
� Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinskipositivos. Temperatura 38,2º.C.
� Líquor: leucócitos 14 polimorfonucleares 55%linfomonucleares 45%proteínas 40glicose 60 ( glicemia 90)
� Gram: somente poderá ser realizado na segunda feira � Látex: somente na segunda feira � Hemograma: Leucócitos 15000 e bastões 12� Melhora do quadro clínico pós punção
I
Casos ClínicosCaso 4 - Emergência Domingo 01:30 horas
� Escolar de 8 anos, há 12 horas com quadro de febre até 38,5º.C graus, cefaléia, rigidez de nuca e vômitos.
� Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinskipositivos. Temperatura 38,2º.C.
� Líquor: leucócitos 14 polimorfonucleares 55%linfomonucleares 45%proteínas 40glicose 60 ( glicemia 90)
� Gram: somente poderá ser realizado na segunda feira � Látex: somente na segunda feira � Hemograma: Leucócitos 15000 e bastões 12� Melhora do quadro clínico pós punção
PCR + Enterovírus
I
Como Proceder ?
Diagnóstico �Meningite
�Etiologia Indeterminada com maior probabilidade viral
�Manejo como Meningite Viral, podendo repuncionar após 12 horas
I
Exames Diagnósticos das Meningites
Hemograma / Hemocultura/ GlicemiaLíquor completoGram e cultura do líquorLátex – pode realizar mesmo após início da terapêutica ( líquor e sangue)
J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)
I
Lactato do líquor e sangue
Melhora nas PCRs para diagnóstico viral e insistir
Ideal ????
Exames Diagnósticos das Meningites Bacterianas
J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)
I
Dosagem sérica de procalcitonina(� nas M. bacterianas)
Nível de cortisol no LCR (� nas M. bacterianas)
Exames Diagnósticos das Meningites Bacterianas
J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)
I
O diagnóstico diferencial entre as meningites bacterianas e virais sempre desafiou os
profissionais da área de saúde
Vários estudos têm sido publicados no intuito
de facilitar a diferenciação entre os casos bacterianos e virais
BACTERIANA vs. VIRAL
Pediatr Infec Dis J. 2000, 19(1): 66-72 / JAMA. 2007;297:52-60
I
ESCORE NIGROVIC
Escore de classificação das meningites desenvolvido nos EUA com intuito de auxiliar no diagnóstico diferencial das meningites bacterianas e virais no primeiro atendimento
Objetivo: definir uso ou não de antibiótico
Estudo retrospectivo (2001 a 2004)
Pacientes = 3295 (∆ 29d-19a)
� aplicação do escore anteriormente desenvolvido
JAMA. 2007;297:52-60
I
ESCORE NIGROVIC
VariáveisPontos
Presente Ausente
Bacterioscopia positiva 2 0
Proteína no LCR ≥ 80 mg/dl 1 0
Neutrófilos totais no sangue ≥ 10000 cels/mm3
1 0
Convulsões antes ou na internação 1 0
Neutrófilos totais no LCR ≥ 1000 cels/mm3 1 0
� Baixo risco = 0 / Risco intermediário = 1 / Alto risco ≥ 2
JAMA. 2007;297:52-60
I
Baixo risco para meningite bacteriana:� sem necessidade de uso de ATB
Risco intermediário ou alto risco para meningite bacteriana ou < 2m:�Necessário o uso de ATB parenteral
ESCORE NIGROVIC
JAMA. 2007;297:52-60
I
IMPORTÂNCIA
A confirmação do diagnóstico é importante para otimização do tratamento das crianças
A introdução precoce do tratamento específico diminui a morbimortalidade
A definição do diagnóstico influencia no tempo, tipo de tratamento e medidas de precaução e isolamento
JAMA. 2007;297:52-60
I
Somar anamnese, exame físico e laboratorial além da análise liquórica
Viabilidade do Serviço de Investigação sequencial( se difícil – continuar o manejo de meningite
indeterminada como bacteriana)
Conduzir a meningite duvidosa como bacteriana atéprovar o contrário
Meningite Viral ou Bacteriana?
I
Meningite Neonatal sempre manejar como bacteriana até resultado da PCR viral pela quase maioria absoluta de meningites bacterianas de canal de parto
Dificuldade de não conseguir o diagnóstico etiológico muitas vezes é decorrente da utilização prévia de antibióticos
Esterilização do líquor após o início parenteral de antibióticos, pode ser do meningococo em 2 horas e do pneumococo em 4 horas.
Kanegaye JT et al. Pediatrics 2001;108:1169-1174
Meningite Viral ou Bacteriana?
I
Considerações Finais
A avaliação de uma criança com quadro de meningite requer história clínica e exames físicos detalhados para otimizar a terapêutica.
Deve-se sempre insistir no diagnóstico etiológico, utilizando-se das diversas e modernas técnicas atuais para que a criança acometida tenha todo o suporte no momento do internamento e no acompanhamento futuro.