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Meningites- Etiologia

Meningites (meningo/encefalites) Virais

Meningites bacterianas

Meningites fúngicas e tuberculosas

Meningites (meningo/encefalites) assépticas

Outros (eosinofílicas)

Meningites Indeterminadas

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�� RN e lactente jovem:RN e lactente jovem:

�� ~ septicemia ~ septicemia

�� Febre, vômitos, choro anormal, sonolência / Febre, vômitos, choro anormal, sonolência / irritabilidade, abaulamento de fontanela, irritabilidade, abaulamento de fontanela, convulsõesconvulsões

Manifestações clínicas

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�� CrianCriançças maiores:as maiores:

�� ClCláássico ssico –– febre, cefalfebre, cefalééia, vômitos, alteraia, vômitos, alteraçção ão de consciência, sinais de irritade consciência, sinais de irritaçção ão menmenííngeangea(rigidez de nuca, (rigidez de nuca, KernigKernig, , BrudzinskiBrudzinski))

Manifestações clínicas

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Quadro ClQuadro Clíínico nico

febre febre estuporestuporvômitos vômitos convulsão convulsão comacomacefalcefalééia ia tremor tremor óóbito bito --rigidez de nuca rigidez de nuca ataxiaataxia rarorarofotofobiafotofobia alucinaalucinaççõesões

* Herpes** Herpes

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Lactentes< 3 meses

Fontanela abaulada

e/ou

Sintomas

Sintomas específicos e sinais

clássicos

Quadro grave

Septicêmico

Líquor

Pré-escolar e escolar

Farhat, CK; Infect. Pediátrica, 1998

Clínica

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AnAn áálise do lise do LLííquorquorCondição Células/ µµµµL Proteína (mg/dL) Glicose (mg/dL)

Normal 0-5 linfócitos 13-35 50-80(RN ~30 LMN) (RN até 150) > 2/3 da glicemia

Meningite ~ 500 Elevada Diminuídabacteriana (�25% PMN)

Meningite 10-1000 20-125 Normalviral (LMN)

Meningite 250-500 45-500 Muito Diminuídatuberculosa (LMN)

Meninigite 10-500 Elevada Diminuídafúngica (LMN)

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Casos ClínicosCaso 1- Emergência Terça-Feira 10:00 horas

� Lactente de 8 meses, há 12 horas com quadro de fontanela abaulada, febre até 40 graus e choro incontrolável.

� Pele moteada, palidez tóxica, fontanela tensa. Temperatura 39,7º.C.

� Líquor: leucócitos 1000 polimorfonucleares 85%linfomonucleares 15%proteínas 60glicose 20 ( glicemia 120 )

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Meningite Bacteriana Clássica

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Casos ClínicosCaso 1- Emergência Terça-Feira 10:00 horas

� Lactente de 8 meses, há 12 horas com quadro de fontanela abaulada, febre até 40 graus e choro incontrolável.

� Pele moteada, palidez tóxica, fontanela tensa. Temperatura 39,7º.C.� Líquor: leucócitos 1000

polimorfonucleares 85%linfomonucleares 15%proteínas 60glicose 20 ( glicemia 120 )

� Iniciado Dexamentasona e Ceftriaxona EV logo na sala de emergência� Internamento em Isolamento com Precauções Gotículas

� Gram: Diplococos Gram negativos � Látex positivo para Neisseria meningitidis B� Hemograma infeccioso

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� Neisseria meningitidis

� Streptococcus pneumoniae

� Haemophilus influenzae B

� Neisseria meningitidis

� Streptococcus pneumoniae

� Haemophilus influenzae B BGN

CGP

DGN

AGENTES BACTERIANOSAGENTES BACTERIANOS

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Doença Meningocócica

Meningococcemia (choque séptico)Com meningiteSem meningiteCom ou sem sufusão

Meningite MeningocócicaCom petéquias Sem petéquias

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Patogenia

�� RNRN�� Transmissão Transmissão perinatalperinatal

�� Lactentes e crianLactentes e crianççasas��ColonizaColonizaçção da nasofaringeão da nasofaringe��BacteremiaBacteremia��Invasão Invasão menmenííngeangea��InflamaInflamaçção ão menmenííngeangea

�� ContigContigüüidadeidade ( ( StaphyloStaphylo...... ))�� Sinusite, mastoidite, neurocirurgiaSinusite, mastoidite, neurocirurgia

Meningite bacteriana

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Tratamento� Precauções com gotículas e isolamento até 24

horas do início da antibioticoterapia (se ceftriaxona) (N. meningitidis, H. influenzae e indeterminado)

� Monitorização dos dados vitais

� Corticoterapia – Dexametasona

� Antibioticoterapia Empírica – Ceftriaxona

� Acesso e expansão para choque séptico quando meningococcemia

Meningite bacteriana

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Casos ClínicosCaso 2 - Emergência Quinta-Feira 08:30 horas

� Escolar de 10 anos, há 12 horas com quadro de febre até38,5º.C graus, cefaléia, rigidez de nuca e vômitos.

� Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski positivos. Temperatura 38,2º.C.

� Líquor: leucócitos 300 polimorfonucleares 15%linfomonucleares 85%proteínas 30glicose 60 ( glicemia 90 )

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Meningite Viral Clássica

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Casos ClínicosCaso 2 - Emergência Quinta-Feira 08:30 horas

� Escolar de 10 anos, há 12 horas com quadro de febre até 38,5º.C graus, cefaléia, rigidez de nuca e vômitos.

� Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski positivos. Temperatura 38,2º.C.

� Líquor: leucócitos 300 polimorfonucleares 15%linfomonucleares 85%proteínas 30glicose 60 ( glicemia 90)

� Logo após a punção lombar houve melhora dos sintoma s� Iniciado sintomáticos – antieméticos e analgésicos se necessário� Internamento em Isolamento respiratório pois a sala estava disponível, mas se

não estivesse poderia ficar em uma vaga em enfermar ia comum

� Gram: Não visualizado bactérias � Látex: negativo para todas as bactérias� Hemograma normal

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Meningites Meningites

•• EnterovEnterovíírusrus

-- EchovEchovíírusrus

-- PoliovPoliovíírusrus

-- CoxsakieCoxsakie

•• Herpes simples 1 e 2Herpes simples 1 e 2

•• VaricellaVaricella--zosterzoster

•• EBVEBV

•• AdenovAdenovíírusrus

•• CaxumbaCaxumba

•• HIVHIV

EncefalitesEncefalites

•• TogavTogavíírusrus

•• BunyavBunyavíírusrus

•• ArenovArenovíírusrus

•• RaivaRaiva

•• Herpes simples 1 e 2Herpes simples 1 e 2

•• VaricellaVaricella zosterzoster

•• EnterovEnterovíírusrus

•• CMVCMV

•• PPóós infecciosa: s infecciosa: sarampo, sarampo,

caxumba, vcaxumba, víírus influenza, rus influenza,

varicelavaricela

AGENTES VIRAISAGENTES VIRAIS

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Meningites Virais

Conduta�EEG – quando convulsões – Herpes

• Comprometimento em região temporal

�TAC crânio - se complicações

�Pesquisa de material genético (PCR)�Sintomáticos para Enterovírus

�Aciclovir para Herpes

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Casos ClínicosCaso 3- Emergência Sexta-Feira 22:00 horas

� Lactente de 7 meses, há 24 horas com quadro de febre persistente 38 a 39º.C, já foi em outro serviço as 13 horas e prescrito antitérmico.

� Choroso. Temperatura 38,4º.C. Fontanela tensa� Líquor: leucócitos 30

hemácias 14000polimorfonucleares 30%linfomonucleares 70%proteínas 45glicose 50 ( glicemia 120 )

� Gram: Não visualizado bactérias ( só foi realizado no sábado )� Látex não realizado� Hemograma inespecífico

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Como Proceder ?

Diagnóstico �Meningite

�Etiologia Indeterminada com maior probabilidade bacteriana

�Manejo como Meningite Bacteriana

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Casos ClínicosCaso 4 - Emergência Domingo 01:30 horas

� Escolar de 8 anos, há 12 horas com quadro de febre até 38,5º.C graus, cefaléia, rigidez de nuca e vômitos.

� Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinskipositivos. Temperatura 38,2º.C.

� Líquor: leucócitos 14 polimorfonucleares 55%linfomonucleares 45%proteínas 40glicose 60 ( glicemia 90)

� Gram: somente poderá ser realizado na segunda feira � Látex: somente na segunda feira � Hemograma: Leucócitos 15000 e bastões 12� Melhora do quadro clínico pós punção

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Casos ClínicosCaso 4 - Emergência Domingo 01:30 horas

� Escolar de 8 anos, há 12 horas com quadro de febre até 38,5º.C graus, cefaléia, rigidez de nuca e vômitos.

� Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinskipositivos. Temperatura 38,2º.C.

� Líquor: leucócitos 14 polimorfonucleares 55%linfomonucleares 45%proteínas 40glicose 60 ( glicemia 90)

� Gram: somente poderá ser realizado na segunda feira � Látex: somente na segunda feira � Hemograma: Leucócitos 15000 e bastões 12� Melhora do quadro clínico pós punção

PCR + Enterovírus

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Como Proceder ?

Diagnóstico �Meningite

�Etiologia Indeterminada com maior probabilidade viral

�Manejo como Meningite Viral, podendo repuncionar após 12 horas

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Exames Diagnósticos das Meningites

Hemograma / Hemocultura/ GlicemiaLíquor completoGram e cultura do líquorLátex – pode realizar mesmo após início da terapêutica ( líquor e sangue)

J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)

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Lactato do líquor e sangue

Melhora nas PCRs para diagnóstico viral e insistir

Ideal ????

Exames Diagnósticos das Meningites Bacterianas

J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)

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Dosagem sérica de procalcitonina(� nas M. bacterianas)

Nível de cortisol no LCR (� nas M. bacterianas)

Exames Diagnósticos das Meningites Bacterianas

J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)

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O diagnóstico diferencial entre as meningites bacterianas e virais sempre desafiou os

profissionais da área de saúde

Vários estudos têm sido publicados no intuito

de facilitar a diferenciação entre os casos bacterianos e virais

BACTERIANA vs. VIRAL

Pediatr Infec Dis J. 2000, 19(1): 66-72 / JAMA. 2007;297:52-60

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ESCORE NIGROVIC

Escore de classificação das meningites desenvolvido nos EUA com intuito de auxiliar no diagnóstico diferencial das meningites bacterianas e virais no primeiro atendimento

Objetivo: definir uso ou não de antibiótico

Estudo retrospectivo (2001 a 2004)

Pacientes = 3295 (∆ 29d-19a)

� aplicação do escore anteriormente desenvolvido

JAMA. 2007;297:52-60

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ESCORE NIGROVIC

VariáveisPontos

Presente Ausente

Bacterioscopia positiva 2 0

Proteína no LCR ≥ 80 mg/dl 1 0

Neutrófilos totais no sangue ≥ 10000 cels/mm3

1 0

Convulsões antes ou na internação 1 0

Neutrófilos totais no LCR ≥ 1000 cels/mm3 1 0

� Baixo risco = 0 / Risco intermediário = 1 / Alto risco ≥ 2

JAMA. 2007;297:52-60

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Baixo risco para meningite bacteriana:� sem necessidade de uso de ATB

Risco intermediário ou alto risco para meningite bacteriana ou < 2m:�Necessário o uso de ATB parenteral

ESCORE NIGROVIC

JAMA. 2007;297:52-60

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IMPORTÂNCIA

A confirmação do diagnóstico é importante para otimização do tratamento das crianças

A introdução precoce do tratamento específico diminui a morbimortalidade

A definição do diagnóstico influencia no tempo, tipo de tratamento e medidas de precaução e isolamento

JAMA. 2007;297:52-60

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Somar anamnese, exame físico e laboratorial além da análise liquórica

Viabilidade do Serviço de Investigação sequencial( se difícil – continuar o manejo de meningite

indeterminada como bacteriana)

Conduzir a meningite duvidosa como bacteriana atéprovar o contrário

Meningite Viral ou Bacteriana?

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Meningite Neonatal sempre manejar como bacteriana até resultado da PCR viral pela quase maioria absoluta de meningites bacterianas de canal de parto

Dificuldade de não conseguir o diagnóstico etiológico muitas vezes é decorrente da utilização prévia de antibióticos

Esterilização do líquor após o início parenteral de antibióticos, pode ser do meningococo em 2 horas e do pneumococo em 4 horas.

Kanegaye JT et al. Pediatrics 2001;108:1169-1174

Meningite Viral ou Bacteriana?

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Considerações Finais

A avaliação de uma criança com quadro de meningite requer história clínica e exames físicos detalhados para otimizar a terapêutica.

Deve-se sempre insistir no diagnóstico etiológico, utilizando-se das diversas e modernas técnicas atuais para que a criança acometida tenha todo o suporte no momento do internamento e no acompanhamento futuro.

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Obrigado Obrigado pela pela

atenatenççãoão

[email protected]