Desafio Diagnóstico Meningite Viral versus Meningite Bacteriana

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Material sobre diagnóstico de Meningite Viral e Bacteriana

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  • II

  • IMeningites- EtiologiaMeningites (meningo/encefalites) ViraisMeningites bacterianasMeningites fngicas e tuberculosasMeningites (meningo/encefalites) asspticasOutros (eosinoflicas)Meningites Indeterminadas

  • I RN e lactente jovem:RN e lactente jovem: ~ septicemia ~ septicemia

    Febre, vmitos, choro anormal, sonolncia / Febre, vmitos, choro anormal, sonolncia / irritabilidade, abaulamento de fontanela, irritabilidade, abaulamento de fontanela, convulsesconvulses

    Manifestaes clnicas

  • I CrianCrianas maiores:as maiores: ClClssico ssico febre, cefalfebre, cefalia, vmitos, alteraia, vmitos, alterao o

    de conscincia, sinais de irritade conscincia, sinais de irritao o menmenngeangea(rigidez de nuca, (rigidez de nuca, KernigKernig, , BrudzinskiBrudzinski))

    Manifestaes clnicas

  • IQuadro ClQuadro Clnico nico

    febre febre estuporestuporvmitos vmitos convulso convulso comacomacefalcefalia ia tremor tremor bito bito --rigidez de nuca rigidez de nuca ataxiaataxia rarorarofotofobiafotofobia alucinaalucinaeses

    * Herpes** Herpes

  • ILactentes< 3 meses

    Fontanela abaulada

    e/ou

    Sintomas

    Sintomas especficos e sinais

    clssicos

    Quadro grave

    Septicmico

    Lquor

    Pr-escolar e escolar

    Farhat, CK; Infect. Peditrica, 1998

    Clnica

  • IAnAnlise do lise do LLquorquorCondio Clulas/L Protena (mg/dL) Glicose (mg/dL)

    Normal 0-5 linfcitos 13-35 50-80(RN ~30 LMN) (RN at 150) > 2/3 da glicemia

    Meningite ~ 500 Elevada Diminudabacteriana (25% PMN)

    Meningite 10-1000 20-125 Normalviral (LMN)

    Meningite 250-500 45-500 Muito Diminudatuberculosa (LMN)

    Meninigite 10-500 Elevada Diminudafngica (LMN)

  • ICasos ClnicosCaso 1- Emergncia Tera-Feira 10:00 horas

    Lactente de 8 meses, h 12 horas com quadro de fontanela abaulada, febre at 40 graus e choro incontrolvel.

    Pele moteada, palidez txica, fontanela tensa. Temperatura 39,7.C.

    Lquor: leuccitos 1000 polimorfonucleares 85%linfomonucleares 15%protenas 60glicose 20 ( glicemia 120 )

  • I

  • IMeningite Bacteriana Clssica

  • ICasos ClnicosCaso 1- Emergncia Tera-Feira 10:00 horas

    Lactente de 8 meses, h 12 horas com quadro de fontanela abaulada, febre at 40 graus e choro incontrolvel.

    Pele moteada, palidez txica, fontanela tensa. Temperatura 39,7.C. Lquor: leuccitos 1000

    polimorfonucleares 85%linfomonucleares 15%protenas 60glicose 20 ( glicemia 120 )

    Iniciado Dexamentasona e Ceftriaxona EV logo na sala de emergncia Internamento em Isolamento com Precaues Gotculas

    Gram: Diplococos Gram negativos Ltex positivo para Neisseria meningitidis B Hemograma infeccioso

  • I Neisseria meningitidis

    Streptococcus pneumoniae

    Haemophilus influenzae B

    Neisseria meningitidis

    Streptococcus pneumoniae

    Haemophilus influenzae B BGN

    CGP

    DGN

    AGENTES BACTERIANOSAGENTES BACTERIANOS

  • IDoena Meningoccica

    Meningococcemia (choque sptico)Com meningiteSem meningiteCom ou sem sufuso

    Meningite MeningoccicaCom petquias Sem petquias

  • IPatogenia RNRN

    Transmisso Transmisso perinatalperinatal

    Lactentes e crianLactentes e crianasasColonizaColonizao da nasofaringeo da nasofaringeBacteremiaBacteremiaInvaso Invaso menmenngeangeaInflamaInflamao o menmenngeangea

    ContigContigidadeidade ( ( StaphyloStaphylo...... )) Sinusite, mastoidite, neurocirurgiaSinusite, mastoidite, neurocirurgia

    Meningite bacteriana

  • ITratamento Precaues com gotculas e isolamento at 24

    horas do incio da antibioticoterapia (se ceftriaxona) (N. meningitidis, H. influenzae e indeterminado)

    Monitorizao dos dados vitais

    Corticoterapia Dexametasona

    Antibioticoterapia Emprica Ceftriaxona

    Acesso e expanso para choque sptico quando meningococcemia

    Meningite bacteriana

  • ICasos ClnicosCaso 2 - Emergncia Quinta-Feira 08:30 horas

    Escolar de 10 anos, h 12 horas com quadro de febre at38,5.C graus, cefalia, rigidez de nuca e vmitos.

    Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski positivos. Temperatura 38,2.C.

    Lquor: leuccitos 300 polimorfonucleares 15%linfomonucleares 85%protenas 30glicose 60 ( glicemia 90 )

  • I

  • IMeningite Viral Clssica

  • ICasos ClnicosCaso 2 - Emergncia Quinta-Feira 08:30 horas

    Escolar de 10 anos, h 12 horas com quadro de febre at 38,5.C graus, cefalia, rigidez de nuca e vmitos.

    Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski positivos. Temperatura 38,2.C.

    Lquor: leuccitos 300 polimorfonucleares 15%linfomonucleares 85%protenas 30glicose 60 ( glicemia 90)

    Logo aps a puno lombar houve melhora dos sintomas Iniciado sintomticos antiemticos e analgsicos se necessrio Internamento em Isolamento respiratrio pois a sala estava disponvel, mas se

    no estivesse poderia ficar em uma vaga em enfermaria comum

    Gram: No visualizado bactrias Ltex: negativo para todas as bactrias Hemograma normal

  • IMeningites Meningites EnterovEnterovrusrus

    -- EchovEchovrusrus-- PoliovPoliovrusrus-- CoxsakieCoxsakie

    Herpes simples 1 e 2Herpes simples 1 e 2 VaricellaVaricella--zosterzoster EBVEBV AdenovAdenovrusrus CaxumbaCaxumba HIVHIV

    EncefalitesEncefalites TogavTogavrusrus BunyavBunyavrusrus ArenovArenovrusrus RaivaRaiva Herpes simples 1 e 2Herpes simples 1 e 2 VaricellaVaricella zosterzoster EnterovEnterovrusrus CMVCMV PPs infecciosa: s infecciosa: sarampo, sarampo,

    caxumba, vcaxumba, vrus influenza, rus influenza, varicelavaricela

    AGENTES VIRAISAGENTES VIRAIS

  • IMeningites ViraisCondutaEEG quando convulses Herpes

    Comprometimento em regio temporal TAC crnio - se complicaesPesquisa de material gentico (PCR)Sintomticos para EnterovrusAciclovir para Herpes

  • ICasos ClnicosCaso 3- Emergncia Sexta-Feira 22:00 horas

    Lactente de 7 meses, h 24 horas com quadro de febre persistente 38 a 39.C, j foi em outro servio as 13 horas e prescrito antitrmico.

    Choroso. Temperatura 38,4.C. Fontanela tensa Lquor: leuccitos 30

    hemcias 14000polimorfonucleares 30%linfomonucleares 70%protenas 45glicose 50 ( glicemia 120 )

    Gram: No visualizado bactrias ( s foi realizado no sbado ) Ltex no realizado Hemograma inespecfico

  • IComo Proceder ?Diagnstico Meningite

    Etiologia Indeterminada com maior probabilidade bacteriana

    Manejo como Meningite Bacteriana

  • ICasos ClnicosCaso 4 - Emergncia Domingo 01:30 horas

    Escolar de 8 anos, h 12 horas com quadro de febre at 38,5.C graus, cefalia, rigidez de nuca e vmitos.

    Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinskipositivos. Temperatura 38,2.C.

    Lquor: leuccitos 14 polimorfonucleares 55%linfomonucleares 45%protenas 40glicose 60 ( glicemia 90)

    Gram: somente poder ser realizado na segunda feira Ltex: somente na segunda feira Hemograma: Leuccitos 15000 e bastes 12 Melhora do quadro clnico ps puno

  • ICasos ClnicosCaso 4 - Emergncia Domingo 01:30 horas

    Escolar de 8 anos, h 12 horas com quadro de febre at 38,5.C graus, cefalia, rigidez de nuca e vmitos.

    Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinskipositivos. Temperatura 38,2.C.

    Lquor: leuccitos 14 polimorfonucleares 55%linfomonucleares 45%protenas 40glicose 60 ( glicemia 90)

    Gram: somente poder ser realizado na segunda feira Ltex: somente na segunda feira Hemograma: Leuccitos 15000 e bastes 12 Melhora do quadro clnico ps puno

    PCR + Enterovrus

  • IComo Proceder ?Diagnstico Meningite

    Etiologia Indeterminada com maior probabilidade viral

    Manejo como Meningite Viral, podendo repuncionar aps 12 horas

  • IExames Diagnsticos das Meningites

    Hemograma / Hemocultura/ GlicemiaLquor completoGram e cultura do lquorLtex pode realizar mesmo aps incio da teraputica ( lquor e sangue)

    J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)

  • ILactato do lquor e sangue

    Melhora nas PCRs para diagnstico viral e insistir

    Ideal ????

    Exames Diagnsticos das Meningites Bacterianas

    J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)

  • IDosagem srica de procalcitonina( nas M. bacterianas)

    Nvel de cortisol no LCR ( nas M. bacterianas)

    Exames Diagnsticos das Meningites Bacterianas

    J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)

  • IO diagnstico diferencial entre as meningites bacterianas e virais sempre desafiou os profissionais da rea de sade

    Vrios estudos tm sido publicados no intuito de facilitar a diferenciao entre os casos bacterianos e virais

    BACTERIANA vs. VIRAL

    Pediatr Infec Dis J. 2000, 19(1): 66-72 / JAMA. 2007;297:52-60

  • IESCORE NIGROVIC

    Escore de classificao das meningites desenvolvido nos EUA com intuito de auxiliar no diagnstico diferencial das meningites bacterianas e virais no primeiro atendimento

    Objetivo: definir uso ou no de antibiticoEstudo retrospectivo (2001 a 2004)Pacientes = 3295 ( 29d-19a) aplicao do escore anteriormente desenvolvido

    JAMA. 2007;297:52-60

  • IESCORE NIGROVIC

    VariveisPontos

    Presente AusenteBacterioscopia positiva 2 0Protena no LCR 80 mg/dl 1 0Neutrfilos totais no sangue 10000 cels/mm3

    1 0

    Convulses antes ou na internao 1 0Neutrfilos totais no LCR 1000 cels/mm3 1 0

    Baixo risco = 0 / Risco intermedirio = 1 / Alto risco 2

    JAMA. 2007;297:52-60

  • IBaixo risco para meningite bacteriana: sem necessidade de uso de ATB

    Risco intermedirio ou alto risco para meningite bacteriana ou < 2m:Necessrio o uso de ATB parenteral

    ESCORE NIGROVIC

    JAMA. 2007;297:52-60

  • IIMPORTNCIAA confirmao do diagnstico importante para otimizao do tratamento das crianas

    A introduo precoce do tratamento especfico diminui a morbimortalidade

    A definio do diagnstico influencia no tempo, tipo de tratamento e medidas de precauo e isolamento

    JAMA. 2007;297:52-60

  • ISomar anamnese, exame fsico e laboratorial alm da anlise liqurica

    Viabilidade do Servio de Investigao sequencial( se difcil continuar o manejo de meningite

    indeterminada como bacteriana)

    Conduzir a meningite duvidosa como bacteriana atprovar o contrrio

    Meningite Viral ou Bacteriana?

  • IMeningite Neonatal sempre manejar como bacteriana at resultado da PCR viral pela quase maioria absoluta de meningites bacterianas de canal de parto

    Dificuldade de no conseguir o diagnstico etiolgico muitas vezes decorrente da utilizao prvia de antibiticos

    Esterilizao do lquor aps o incio parenteral de antibiticos, pode ser do meningococo em 2 horas e do pneumococo em 4 horas.

    Kanegaye JT et al. Pediatrics 2001;108:1169-1174

    Meningite Viral ou Bacteriana?

  • IConsideraes FinaisA avaliao de uma criana com quadro de

    meningite requer histria clnica e exames fsicos detalhados para otimizar a teraputica.

    Deve-se sempre insistir no diagnstico etiolgico, utilizando-se das diversas e modernas tcnicas atuais para que a criana acometida tenha todo o suporte no momento do internamento e no acompanhamento futuro.

  • IObrigado Obrigado pela pela

    atenatenoo

    [email protected]