Desafio Diagnóstico Meningite Viral versus Meningite Bacteriana
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II
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IMeningites- EtiologiaMeningites (meningo/encefalites) ViraisMeningites bacterianasMeningites fngicas e tuberculosasMeningites (meningo/encefalites) asspticasOutros (eosinoflicas)Meningites Indeterminadas
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I RN e lactente jovem:RN e lactente jovem: ~ septicemia ~ septicemia
Febre, vmitos, choro anormal, sonolncia / Febre, vmitos, choro anormal, sonolncia / irritabilidade, abaulamento de fontanela, irritabilidade, abaulamento de fontanela, convulsesconvulses
Manifestaes clnicas
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I CrianCrianas maiores:as maiores: ClClssico ssico febre, cefalfebre, cefalia, vmitos, alteraia, vmitos, alterao o
de conscincia, sinais de irritade conscincia, sinais de irritao o menmenngeangea(rigidez de nuca, (rigidez de nuca, KernigKernig, , BrudzinskiBrudzinski))
Manifestaes clnicas
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IQuadro ClQuadro Clnico nico
febre febre estuporestuporvmitos vmitos convulso convulso comacomacefalcefalia ia tremor tremor bito bito --rigidez de nuca rigidez de nuca ataxiaataxia rarorarofotofobiafotofobia alucinaalucinaeses
* Herpes** Herpes
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ILactentes< 3 meses
Fontanela abaulada
e/ou
Sintomas
Sintomas especficos e sinais
clssicos
Quadro grave
Septicmico
Lquor
Pr-escolar e escolar
Farhat, CK; Infect. Peditrica, 1998
Clnica
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IAnAnlise do lise do LLquorquorCondio Clulas/L Protena (mg/dL) Glicose (mg/dL)
Normal 0-5 linfcitos 13-35 50-80(RN ~30 LMN) (RN at 150) > 2/3 da glicemia
Meningite ~ 500 Elevada Diminudabacteriana (25% PMN)
Meningite 10-1000 20-125 Normalviral (LMN)
Meningite 250-500 45-500 Muito Diminudatuberculosa (LMN)
Meninigite 10-500 Elevada Diminudafngica (LMN)
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ICasos ClnicosCaso 1- Emergncia Tera-Feira 10:00 horas
Lactente de 8 meses, h 12 horas com quadro de fontanela abaulada, febre at 40 graus e choro incontrolvel.
Pele moteada, palidez txica, fontanela tensa. Temperatura 39,7.C.
Lquor: leuccitos 1000 polimorfonucleares 85%linfomonucleares 15%protenas 60glicose 20 ( glicemia 120 )
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I
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IMeningite Bacteriana Clssica
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ICasos ClnicosCaso 1- Emergncia Tera-Feira 10:00 horas
Lactente de 8 meses, h 12 horas com quadro de fontanela abaulada, febre at 40 graus e choro incontrolvel.
Pele moteada, palidez txica, fontanela tensa. Temperatura 39,7.C. Lquor: leuccitos 1000
polimorfonucleares 85%linfomonucleares 15%protenas 60glicose 20 ( glicemia 120 )
Iniciado Dexamentasona e Ceftriaxona EV logo na sala de emergncia Internamento em Isolamento com Precaues Gotculas
Gram: Diplococos Gram negativos Ltex positivo para Neisseria meningitidis B Hemograma infeccioso
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I Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae B
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae B BGN
CGP
DGN
AGENTES BACTERIANOSAGENTES BACTERIANOS
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IDoena Meningoccica
Meningococcemia (choque sptico)Com meningiteSem meningiteCom ou sem sufuso
Meningite MeningoccicaCom petquias Sem petquias
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IPatogenia RNRN
Transmisso Transmisso perinatalperinatal
Lactentes e crianLactentes e crianasasColonizaColonizao da nasofaringeo da nasofaringeBacteremiaBacteremiaInvaso Invaso menmenngeangeaInflamaInflamao o menmenngeangea
ContigContigidadeidade ( ( StaphyloStaphylo...... )) Sinusite, mastoidite, neurocirurgiaSinusite, mastoidite, neurocirurgia
Meningite bacteriana
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ITratamento Precaues com gotculas e isolamento at 24
horas do incio da antibioticoterapia (se ceftriaxona) (N. meningitidis, H. influenzae e indeterminado)
Monitorizao dos dados vitais
Corticoterapia Dexametasona
Antibioticoterapia Emprica Ceftriaxona
Acesso e expanso para choque sptico quando meningococcemia
Meningite bacteriana
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ICasos ClnicosCaso 2 - Emergncia Quinta-Feira 08:30 horas
Escolar de 10 anos, h 12 horas com quadro de febre at38,5.C graus, cefalia, rigidez de nuca e vmitos.
Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski positivos. Temperatura 38,2.C.
Lquor: leuccitos 300 polimorfonucleares 15%linfomonucleares 85%protenas 30glicose 60 ( glicemia 90 )
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I
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IMeningite Viral Clssica
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ICasos ClnicosCaso 2 - Emergncia Quinta-Feira 08:30 horas
Escolar de 10 anos, h 12 horas com quadro de febre at 38,5.C graus, cefalia, rigidez de nuca e vmitos.
Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski positivos. Temperatura 38,2.C.
Lquor: leuccitos 300 polimorfonucleares 15%linfomonucleares 85%protenas 30glicose 60 ( glicemia 90)
Logo aps a puno lombar houve melhora dos sintomas Iniciado sintomticos antiemticos e analgsicos se necessrio Internamento em Isolamento respiratrio pois a sala estava disponvel, mas se
no estivesse poderia ficar em uma vaga em enfermaria comum
Gram: No visualizado bactrias Ltex: negativo para todas as bactrias Hemograma normal
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IMeningites Meningites EnterovEnterovrusrus
-- EchovEchovrusrus-- PoliovPoliovrusrus-- CoxsakieCoxsakie
Herpes simples 1 e 2Herpes simples 1 e 2 VaricellaVaricella--zosterzoster EBVEBV AdenovAdenovrusrus CaxumbaCaxumba HIVHIV
EncefalitesEncefalites TogavTogavrusrus BunyavBunyavrusrus ArenovArenovrusrus RaivaRaiva Herpes simples 1 e 2Herpes simples 1 e 2 VaricellaVaricella zosterzoster EnterovEnterovrusrus CMVCMV PPs infecciosa: s infecciosa: sarampo, sarampo,
caxumba, vcaxumba, vrus influenza, rus influenza, varicelavaricela
AGENTES VIRAISAGENTES VIRAIS
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IMeningites ViraisCondutaEEG quando convulses Herpes
Comprometimento em regio temporal TAC crnio - se complicaesPesquisa de material gentico (PCR)Sintomticos para EnterovrusAciclovir para Herpes
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ICasos ClnicosCaso 3- Emergncia Sexta-Feira 22:00 horas
Lactente de 7 meses, h 24 horas com quadro de febre persistente 38 a 39.C, j foi em outro servio as 13 horas e prescrito antitrmico.
Choroso. Temperatura 38,4.C. Fontanela tensa Lquor: leuccitos 30
hemcias 14000polimorfonucleares 30%linfomonucleares 70%protenas 45glicose 50 ( glicemia 120 )
Gram: No visualizado bactrias ( s foi realizado no sbado ) Ltex no realizado Hemograma inespecfico
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IComo Proceder ?Diagnstico Meningite
Etiologia Indeterminada com maior probabilidade bacteriana
Manejo como Meningite Bacteriana
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ICasos ClnicosCaso 4 - Emergncia Domingo 01:30 horas
Escolar de 8 anos, h 12 horas com quadro de febre at 38,5.C graus, cefalia, rigidez de nuca e vmitos.
Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinskipositivos. Temperatura 38,2.C.
Lquor: leuccitos 14 polimorfonucleares 55%linfomonucleares 45%protenas 40glicose 60 ( glicemia 90)
Gram: somente poder ser realizado na segunda feira Ltex: somente na segunda feira Hemograma: Leuccitos 15000 e bastes 12 Melhora do quadro clnico ps puno
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ICasos ClnicosCaso 4 - Emergncia Domingo 01:30 horas
Escolar de 8 anos, h 12 horas com quadro de febre at 38,5.C graus, cefalia, rigidez de nuca e vmitos.
Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinskipositivos. Temperatura 38,2.C.
Lquor: leuccitos 14 polimorfonucleares 55%linfomonucleares 45%protenas 40glicose 60 ( glicemia 90)
Gram: somente poder ser realizado na segunda feira Ltex: somente na segunda feira Hemograma: Leuccitos 15000 e bastes 12 Melhora do quadro clnico ps puno
PCR + Enterovrus
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IComo Proceder ?Diagnstico Meningite
Etiologia Indeterminada com maior probabilidade viral
Manejo como Meningite Viral, podendo repuncionar aps 12 horas
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IExames Diagnsticos das Meningites
Hemograma / Hemocultura/ GlicemiaLquor completoGram e cultura do lquorLtex pode realizar mesmo aps incio da teraputica ( lquor e sangue)
J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)
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ILactato do lquor e sangue
Melhora nas PCRs para diagnstico viral e insistir
Ideal ????
Exames Diagnsticos das Meningites Bacterianas
J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)
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IDosagem srica de procalcitonina( nas M. bacterianas)
Nvel de cortisol no LCR ( nas M. bacterianas)
Exames Diagnsticos das Meningites Bacterianas
J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)
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IO diagnstico diferencial entre as meningites bacterianas e virais sempre desafiou os profissionais da rea de sade
Vrios estudos tm sido publicados no intuito de facilitar a diferenciao entre os casos bacterianos e virais
BACTERIANA vs. VIRAL
Pediatr Infec Dis J. 2000, 19(1): 66-72 / JAMA. 2007;297:52-60
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IESCORE NIGROVIC
Escore de classificao das meningites desenvolvido nos EUA com intuito de auxiliar no diagnstico diferencial das meningites bacterianas e virais no primeiro atendimento
Objetivo: definir uso ou no de antibiticoEstudo retrospectivo (2001 a 2004)Pacientes = 3295 ( 29d-19a) aplicao do escore anteriormente desenvolvido
JAMA. 2007;297:52-60
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IESCORE NIGROVIC
VariveisPontos
Presente AusenteBacterioscopia positiva 2 0Protena no LCR 80 mg/dl 1 0Neutrfilos totais no sangue 10000 cels/mm3
1 0
Convulses antes ou na internao 1 0Neutrfilos totais no LCR 1000 cels/mm3 1 0
Baixo risco = 0 / Risco intermedirio = 1 / Alto risco 2
JAMA. 2007;297:52-60
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IBaixo risco para meningite bacteriana: sem necessidade de uso de ATB
Risco intermedirio ou alto risco para meningite bacteriana ou < 2m:Necessrio o uso de ATB parenteral
ESCORE NIGROVIC
JAMA. 2007;297:52-60
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IIMPORTNCIAA confirmao do diagnstico importante para otimizao do tratamento das crianas
A introduo precoce do tratamento especfico diminui a morbimortalidade
A definio do diagnstico influencia no tempo, tipo de tratamento e medidas de precauo e isolamento
JAMA. 2007;297:52-60
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ISomar anamnese, exame fsico e laboratorial alm da anlise liqurica
Viabilidade do Servio de Investigao sequencial( se difcil continuar o manejo de meningite
indeterminada como bacteriana)
Conduzir a meningite duvidosa como bacteriana atprovar o contrrio
Meningite Viral ou Bacteriana?
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IMeningite Neonatal sempre manejar como bacteriana at resultado da PCR viral pela quase maioria absoluta de meningites bacterianas de canal de parto
Dificuldade de no conseguir o diagnstico etiolgico muitas vezes decorrente da utilizao prvia de antibiticos
Esterilizao do lquor aps o incio parenteral de antibiticos, pode ser do meningococo em 2 horas e do pneumococo em 4 horas.
Kanegaye JT et al. Pediatrics 2001;108:1169-1174
Meningite Viral ou Bacteriana?
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IConsideraes FinaisA avaliao de uma criana com quadro de
meningite requer histria clnica e exames fsicos detalhados para otimizar a teraputica.
Deve-se sempre insistir no diagnstico etiolgico, utilizando-se das diversas e modernas tcnicas atuais para que a criana acometida tenha todo o suporte no momento do internamento e no acompanhamento futuro.
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IObrigado Obrigado pela pela
atenatenoo