Desafios da mortalidade infantil e na infância - apsredes.org · Introdução O Brasil registrou...

Desafios da mortalidade infantil

e na infncia

1 Consultora Independente 2 Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade

Maria de Lourdes Magalhes1, Juan Cortez-Escalante2, Lucimar Rodrigues Coser Cannon2,

Tatiana Selbmann Coimbra2, Haydee Padilla2

Introduo

O Brasil registrou nas ltimas trs dcadas considerveis progressos na reduo da mortalidade

infantil (menores de um ano) e na infncia (menores de cinco anos), com resultados incontestveis.

Essas conquistas da sade pblica so atribudas, em grande medida, criao do Sistema nico

de Sade (SUS), com as decorrentes polticas de preveno de doenas e agravos, de promoo e

de assistncia e de cuidados bsicos, com a criao da Estratgia Sade da Famlia.

As razes por trs dessas conquistas esto rela-

cionadas, tambm, ao crescimento econmico;

reduo das disparidades de renda; urbani-

zao; melhoria da educao das mulheres;

diminuio das taxas de fertilidade; aos pro-

gramas de transferncia de renda, a exemplo

do Programa Bolsa Famlia, bem como s me-

lhorias no saneamento bsico e o tratamento

da gua1, 2, 3.

No entanto, tais avanos esto atualmente sob

ameaa, considerando a persistncia da cri-

se financeira que o pas est experimentando

desde 2015, e os efeitos das medidas de austeri-

dade fiscal. Um dos sinais de alerta o registro

de aumento na taxa de mortalidade infantil e

da infncia em 2016, segundo dados do prprio

Ministrio da Sade4.

Alm disso, outros desafios permanecem, a

exemplo da prematuridade, do baixo peso ao

nascer, das infeces perinatais e neonatais,

das malformaes congnitas e das altas taxas

de cesarianas. Novos desafios surgiram rela-

cionados com doenas transmitidas por veto-

res, como dengue, Zika, Chikungunya e Febre

Amarela, que constituem srios problemas

para a sade pblica.

Este captulo tem como objetivo descrever a re-

duo da mortalidade infantil e na infncia, nos

ltimos 30 anos, alm de refletir sobre as princi-

pais iniciativas como pactos, polticas e progra-

mas no mbito do SUS. Por fim, visa identificar

lacunas, ameaas e emitir recomendaes, a

partir das lies aprendidas, contribuindo para

a efetividade e sustentabilidade das polticas

pblicas, frente aos desafios da Agenda 2030.

Assim, o contedo aqui exposto resulta da an-

lise de dados secundrios, produzidos a partir

de informaes sobre estatsticas vitais, dispo-

nveis nos sistemas de informaes de sade,

no censo populacional, na Pesquisa Nacional

de Demografia e Sade, bem como em artigos

publicados sobre mortalidade infantil e na in-

fncia em mbito nacional, relatrios oficiais do

governo, e atos normativos e administrativos

(leis, decretos e portarias).

76 Relatrio 30 anos de SUS, que SUS para 2030?

Compromisso social com a sade materno-infantil

Os programas de Sade da Criana sempre estiveram na agenda de prioridades dos governos, des-

de a criao do Ministrio da Sade, em 1953. Muitos desses foram pioneiros, como por exemplo,

o Programa de Vacinao, uma das mais relevantes intervenes de sade pblica para prevenir

doenas e salvar vidas. Esse programa se tornou contnuo desde ento, obtendo xitos na erradi-

cao de vrias doenas5, como varola, poliomielite, ttano, difteria, sarampo, hepatite b, rubola,

entre outras.

Considerado um dos mais importantes marcos

da sade pblica, a Declarao de Alma Ata

(1978), que completou 40 anos em 2018, ratif i-

cou a importncia de cuidados bsicos sade

materno-infantil, os quais foram contemplados,

em parte, na Conveno sobre os Direitos da

Criana, de 1989.

O movimento sanitrio brasileiro, na dcada

de 80, protagonizou um novo captulo da sa-

de pblica no pas, atuando em defesa da uni-

versalizao da sade pblica e dos direitos

da criana, apoiado por organizaes interna-

cionais, rgos e entidades da sociedade civil,

instituies de ensino e pesquisas entre outros,

em processo concomitante com a criao do

Sistema nico de Sade SUS.

No Brasil, a partir de 1984, o Ministrio da Sade

implementou um conjunto de aes voltadas

para a sade da criana e da mulher (ver qua-

dro 1), como as estratgias de promoo ao

aleitamento materno, de controle de infeco

respiratrias, de doenas diarreicas e o acom-

panhamento do crescimento e desenvolvimen-

to, alm de aes para a qualif icao do parto

e nascimento, incluindo alojamento conjunto e

parto domiciliar por parteiras tradicionais5.

Com o advento da Constituio Federal, de 1988,

a criana passa a ser reconhecida como pes-

soa em condio peculiar de desenvolvimen-

to, com direitos proteo integral e absoluta

prioridade nas polticas pblicas. Esses direitos

foram reafirmados no Estatuto da Criana e do

Adolescente (ECA), Lei n 8.069, de 13 de julho

de 1990, destacado no Capitulo I, do Direito

Vida e Sade, como princpios e diretrizes de

atribuio da rea de sade6, 7.

A criao do SUS, em 1988, e a promulgao

de suas Leis Orgnicas (Lei n 8.080, de 19 de

setembro de 1990 e Lei n 8.142, de 28 de de-

zembro de 1990) promoveram uma profunda

transformao na sade da populao brasilei-

ra, dadas suas caractersticas de ser um sistema

de sade ambicioso, ancorado nos princpios

organizativos da universalizao do acesso, da

equidade e da integralidade, alm da partici-

pao da sociedade. Assim, o sistema de sa-

de brasileiro que atendia apenas uma parcela

da populao, passou a cobrir 170 milhes de

77Desafios da mortalidade infantil e na infncia

brasileiros, total da populao do pas naquela

ocasio8.

Ao longo das trs dcadas de implementao

do SUS, sob gesto compartilhada entre as trs

esferas de governo (federal, estadual e munici-

pal), importantes medidas legislativas e admi-

nistrativas ocorreram, essenciais para a efetiva-

o de polticas pblicas de sade no campo

materno e infantil, alm de ancoradas na ga-

rantia de direitos.

A entrada em cena dos Agentes Comunitrios

de Sade (ACS), no ano de 1992, e da Estratgia

Sade da Famlia (ESF), no ano de 1994, a reor-

ganizao da ateno sade, bem como a

ampliao de programas de alcance nacional,

foram iniciativas essenciais para salvar vidas e

melhorar a qualidade da ateno sade da

criana (Quadro 1).

Em 1995, o Ministrio da Sade assumiu a lide-

rana de um movimento nacional com o Projeto

de Reduo da Mortalidade Infantil (PRMI), que

tinha o objetivo de intensificar esforos em fa-

vor da infncia, ao reunir variados programas e

instituies, oferecendo um conjunto de aes

de saneamento bsico, imunizao, promoo

ao aleitamento materno, e do pr-natal, com-

bate s doenas infecciosas e desnutrio9.

A partir de 1994 a transferncia regular e auto-

mtica de recursos financeiros aos municpios

passou a ocorrer com maior celeridade, alcan-

ando incialmente os municpios com maior

prevalncia de mortalidade infantil. Nos anos

seguintes, o papel dos ACS foi decisivo para re-

duo da mortalidade, com a ampliao das vi-

sitas domiciliares.

Apesar dos esforos, o Brasil ingressou no scu-

lo XXI, ainda com elevada taxa de mortalidade

infantil e elevada razo de mortalidade mater-

na. As causas foram atribudas a uma srie de

fatores, tanto biolgicos quanto socioecon-

micos e assistenciais9, 10. Vrias iniciativas foram

adotadas para o enfrentamento de afeces

perinatais, malformaes congnitas e afec-

es de origem gentica que se constituam,

na ocasio, como principais causas de bito

infantil. No decorrer do perodo, a reduo da

mortalidade infantil foi observada no compo-

nente ps-neonatal (de 28 a 364 dias) mas a

mortalidade neonatal (zero a 27 dias de vida)

permaneceu um desafio9, 11 (Quadro 1).


QUADRO 1Polticas, pactos, programas e estratgias para a sade da crina e da mulher (1970-2015)

1970/73 1977 1981 1982/84 1984/86

Programa Nacional de Imunizaes, formalizado em 1975 (Lei n 6.259/75).

Programa Nacional de Imunizao (PNI) e o Calendrio para menores de 1 ano.

Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAN).

Alojamento conjunto obrigatrio (Me e Criana), Programa de Assistncia Sade da Mulher (PAISM).

Programa de Assistncia Sade da Criana (PAISC) e o Carto de Sade da Criana.

1992 1994 1995 1997 2000

Programa Agentes Comunitrios de Sade(PACS)

Programa Sade da Famlia (PSF)

Projeto de Reduo da Mortalidade Infantil (PRMI)

Ateno Integral s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI)

Ateno Humanizada ao Recm-Nascido Mtodo Canguru

2004 2004 2006 2006 2009

Agenda de Compromissos: Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil.

Pacto de Reduo de Mortalidade Materna e Neonatal.

Pactos pela Sade: Poltica Nacional de Promoo da Sade (Pacto pela Vida).

Poltica Nacional da Ateno Bsica, atualizada em (2011) e em 2017.

Pacto de Reduo de Mortalidade Materna e Neonatal, na Regio Nordeste e Amaznia Legal.

2010 2011 2012/13 2014 2015

Rede de Ateno Sade (PT 4.279).

Regulamentao do SUS (Dec. 7.508).

Rede Materno Infantil, Rede Cegonha (PT 1.459) ; Rede de Urgncia e Emergncia (PT 1.600 e 2.395)

Estratgia Amamenta e Alimenta Brasil (EAAB) (PT 1.920).

Define diretrizes para habilitao de leitos neonatais (PT 930)

Redefine os critrios da Iniciativa Hospital Amigo da Criana (PT 1.153). Rede de Ateno s Pessoas com Doenas Crnicas (PT 483).

Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Criana (PNAISC) (PT 1.130). Regulamenta a comercializao de alimentos para lactantes e crianas (Dec. 8.552).

Em 2006, ocorreu formalizao Pactos pela

Sade, que estabeleceram as diretrizes opera-

cionais nos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS

e de Gesto. Eles constituem pactos federativos

que vieram a fortalecer a gesto compartilhada,

solidria e colaborativa no SUS, abrangendo e

comprometendo a Unio, os estados e os mu-

nicpios12. Os avanos alcanados contriburam

para a construo de um novo modelo de finan-

ciamento e controle social. Neste mesmo ano

de 2006, duas importantes polticas pblicas a

Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS)

e a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB)

foram publicadas, fortalecendo as estratgias

para a reduo da mortalidade infantil.

Considerando o compromisso do Pacto pela

Vida de reduzir a mortalidade infantil em 5% ao


ano, com nfase no componente neonatal, foi

f irmado um acordo com os estados da regio

Nordeste e da Amaznia Legal (2009 e 2010),

para acelerar a reduo das desigualdades re-

gionais no pas e favorecer o alcance das metas

de Objetivos de Desenvolvimento do Milnio

ODM. Parcerias foram estabelecidas com ou-

tras instituies governamentais para erradicar

o ndice de sub registro civil de nascimento; am-

pliar a oferta e efetividade dos cursos de alfabe-

tizao de jovens, adultos e idosos; e ampliar a

prestao de servios de assistncia tcnica e

extenso rural para a agricultura familiar 9, 10, 12.

No ano seguinte, em 2011, as estratgias do

Pacto foram incorporadas chamada Rede

Cegonha, tendo como objetivos fomentar a

implementao do novo modelo de ateno

sade da mulher e da criana e reduzir a mor-

talidade materna e infantil com nfase no com-

ponente neonatal13.

Ainda em 2011, houve a publicao do Decreto

n 7.508, de 28 de junho de 2011, que regula-

mentou o SUS e permitiu o aprimoramento de

servios, avanando na reorganizao da Rede

de Ateno Sade (RAS), e das redes temti-

cas14, tais como a Rede Materno Infantil (Rede

Cegonha), a Rede de Urgncia e Emergncia, a

Rede de Cuidados da Pessoa com Deficincia,

a Rede de Ateno s Pessoas com Doenas

Crnicas, e a Rede de Ateno Psicossocial, re-

forando o papel da Ateno Primria Sade

(APS) como ordenadora do cuidado.

a Nascem em torno de 3 milhes de crianas ao ano no Pas, conforme os dados do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC, 2016)17. A populao residente de crianas de 0 a 4 anos de mais de 11 milhes, o que representa 38% da populao de crianas de 0 a 9 anos, (IBGE, 2010) 18.

Aps 25 anos do estabelecimento do Estatuto

da Criana e do Adolescente (ECA), em 2015, a

Poltica Nacional de Ateno Integral Sade

da Criana (PNAISC), foi instituda depois de

amplo debate e aprovao pelas instncias

deliberativas e consultivas do SUS15. No ano se-

guinte, o Congresso Nacional aprovou o Marco

Legal da Primeira Infncia, atravs de lei espe-

cfica em 2016, com o objetivo de atualizar os

dispositivos do ECA e ampliar as polticas de

promoo, proteo e defesa do direito ao de-

senvolvimento integral da primeira infncia16.

Assim, os investimentos em polticas, progra-

mas e na organizao dos servios foram de-

terminantes para salvar milhares de vidas, nas

duas ltimas dcadas. O Brasil reduziu mais

da metade de bitos de crianas menores de

cinco anosa, por causas evitveis, passando de

70.572 bitos em 1996 para 29.126 bitos em

2016, uma reduo de 59% no perodo. No mes-

mo perodo, a taxa de mortalidade infantil por

causas evitveis caiu de 30,5 para 11,7 bitos por

1000 NV, uma reduo de 65%, observando-se

maior queda nas doenas do trato respiratrio

do perodo neonatal (82,0%). Ocorreu tambm

queda no grupo de causas como a pneumonia

(80,4%), doenas bacterianas (81,6%), doenas

infeciosas intestinais (92,1%), entre outras, que

mostraram quedas menos acentuadas. Por ou-

tro lado, vm aumentando as causas relaciona-

das gestao, ao parto, aos agravos ao feto e

recm-nascidos, especialmente no que refere

s afeces maternas, que mostraram incre-

mento de 224,1%. No mesmo perodo, a sf ilis


congnita apresentou um aumento de 48,0%.

No entanto, houve reduo de causas externas,

especialmente dos acidentes de transporte

(55,0%) e afogamentos (45,2%), no mesmo pe-

rodo. A reduo mais significativa foi obser-

b A investigao a etapa que propicia a identificao de bitos no declarados e/ou no registrados, a correo dos dados pessoais e socioeconmicos do(a) falecido(a) e da causa bsica dos bitos registrados, classificao de casos, determinantes e fatores de risco e as condies que originaram a morte 20.

vada nas causas mal definidas, que passaram

de 12.986 bitos, em 1996, para 1.659 em 201619,

o que pode estar relacionado com a melhoria

da qualidade do Sistema de Informaes sobre

Mortalidade SIM (ver Quadro 2).

QUADRO 2bitos por causas evitveis em menores de 5 anos. Brasil, 1996 a 2016

Principias causas com maior reduo

Principais causas com queda me-nos acentuadas

Principiais causas que apresenta-ram aumento no perodo

Transtorno respiratrios especficos perodo neonatal.

Sndrome da angstia respiratria recm-nascido.

Pneumonia. Doenas infecciosas intestinais. Desnutrio e outras deficincias nutricionais.

Meningite (exceto por Haemophilus).

Transtornos da gestao, curta durao e peso baixo ao nascer.

Hipxia intrauterina e asfixia ao nascer.

Sndrome aspirao neonatal exceto leite alimento regurgitado.

Infeco perodo neonatal exc SRC e hepatite viral congnita.

Afeces originados no perodo perinatal no especifico.

Acidentes de transporte.

Feto e recm-nascido afetados por complicaes da placenta, do cordo umbilical e das membranas.

Feto e recm-nascido afetados por afeces maternas.

Feto e recm-nascido afetados por complicaes maternas durante a gravidez.

Sfilis congnita.

Fonte: SIM CGIAE/SVS/MS

No perodo de 2009 a 2016, houve um aumento

significativo na proporo de bitos de mulhe-

res em idade frtil, maternos, infantis e fetais

investigadosb. O aumento de casos de bitos

infantis e fetais investigados foi decorrncia

de um conjunto de medidas adotadas pelo

Ministrio da Sade, a partir de 2008, entre as

quais se destaca a descentralizao das aes

de vigilncia de bitos para os estados e mu-

nicpios, sob a coordenao das Secretarias de

Sade, com atuao integrada e articulada da

vigilncia em sade e da assistncia nas trs

instncias de gesto do SUS20. Assim, dados

preliminares de 2017 apresentam percentual

de investigao acima de 75% no campo infan-

til e 85% no materno21, 22.

A vigilncia de bitos , portanto, uma estrat-

gia importante para o fortalecimento da ges-

to e favorece acesso mais prximo realidade

em dados captados pelo SIM. Isso permite aos

gestores do SUS conhecer o real risco de morte

nos primeiros anos de vida, alm de monitorar

e avaliar o impacto das polticas pblicas vigen-

tes, favorecendo assim a tomada de decises

oportunas para mortes evitveis.


Mortalidade infantil e na infncia: tendncias

Esto em foco aqui as tendncias relativas taxa de mortalidade infantil (TMI) e mortalidade neo-

natal (TMI-Neo), com seus componentes neonatal (tardio e precoce), bem como da mortalidade na

infncia (TMIN), nas dcadas seguintes implementao do SUS, no perodo de 1990 2016c.

Mortalidade Infantil (menores de um ano)

c As fontes de dados de coletada para a formulao dos indicadores so obtidas atravs do: Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC), implantado oficialmente em 1990, e o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), criado des-de 1979 23, sob constante aperfeioamento da base de dados e qualificao das informaes. A TMI utilizada, representa uma combinao de dados diretos de 8 Estados (Espirito Santo, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul e Distrito Federal) com informaes consideradas adequadas (cobertura 100%) e de dados indiretos de 19 Estados com informaes consideradas inadequadas23.

d A TMI inclui trs perodos: o neonatal precoce (0 a 6 dias), neonatal tardio (7 a 27 dias) e ps-neonatal (28 a 364 dias). A TM Neonatal compreende os perodos neonatal precoce e o tardio24. Esses indicadores so formulados de acordo com a meto-dologia da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (RIPSA), criada em 1996.

A TMId representa um indicador sensvel, am-

plamente utilizado para medir o estado de sa-

de, as condies de vida de uma populao e

a eficcia dos servios de sade2. Ele permite o

desenvolvimento de estratgias de preveno

de fatores de risco de morte, por meio de polti-

cas pblicas voltadas sade das crianas.

A TMI passou de 47,1 para 14,0 bitos por mil

nascidos vivos (NV), entre 1990 e 2016, confi-

gurando uma reduo de 70,0% no perodo

(Figura 1). A mdia de reduo nacional foi de

6% ao ano na dcada de 1990, diminuindo para

4,5% na dcada de 2000, e para 3,4% entre 2011

e 2015. Em 2016 houve aumento de 4,8%, com-

parado com o ano anterior. (Quadro 3).

At 2015, a tendncia observada foi consisten-

te em todas as regies do pas, embora tenha

ocorrido desacelerao em anos mais recentes.

A Regio Nordeste teve a maior queda no pe-

rodo, passando de 75,8 bitos por 1.000 NV em

1990, para 15,2 em 2015. Isso mostra um avan-

o importante em todo o SUS, embora o de-

safio permanea, pois ainda possvel reduzir

as mortes consideradas evitveis para alcan-

ar taxas similares s dos pases desenvolvidos

(4/1.000 NV), ou mesmo s de outros pases em

desenvolvimento da Regio, como Chile (11),

Argentina (7), Uruguai (14)1.

No entanto, observou-se, em 2016, um aumen-

to da TMI nas diversas regies brasileiras, com

exceo da Regio Sul, que apresentou um va-

lor inferior a 10 bitos por 1.000 NV.


1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Norte 19 22 20 21 21 22 22 23 22 22 21 21 19 19 18 17 18 17 15 15 14 13 13 12 12 11 12

Nordeste 29 27 23 21 22 24 25 24 21 22 21 20 19 18 18 17 17 16 15 14 14 13 12 12 12 11 12

Sudeste 19 20 18 17 16 16 16 16 15 15 14 13 13 12 12 11 10 10 10 10 09 09 09 09 09 08 08

Sul 15 15 14 13 13 13 12 12 11 12 11 11 11 10 10 10 09 09 09 08 08 08 08 07 08 07 07

Centro-Oeste 18 18 18 17 17 17 17 16 16 16 15 15 14 14 13 13 12 12 11 11 11 11 11 11 10 10 10

Brasi l 23 23 21 20 19 20 19 19 18 18 17 16 15 15 14 14 13 13 12 12 11 11 10 10 10 09 10

00

05

10

15

20

25

30

35

FIGURA 1.Taxa de mortalidade infantil. Brasil e regies, 1990 a 2016

Mortalidade Neonatal (0 a 27 dias)

A TMI-Neo passou de 23,1 bitos, por 1.000 NV,

em 1990 para 9,6 em 2016 (Figura 2). No perodo,

a reduo mdia nacional foi de 58,3%. At 2015,

houve uma variao de queda consistente em

todas as regies do pas. Em 2016, observou-se

um aumento em todas as regies, com exce-

o da Regio Sul. Entre 2000 e 2015, a Regio

Nordeste e a Amaznia Legal apresentaram

uma consistente queda de 5% ao ano (quadro

3), atingindo assim a meta estabelecida pelo

governo federal para as mesmas em 2009, con-

tribuindo para o alcance da meta de reduo da

mortalidade dos Objetivos de Desenvolvimento

do Milnio.

Mortalidade na infncia (menores de 5 anos)

No Brasil, a TMIN passou de 53,7 bitos por

1.000 NV em 1990 para 16,4 bitos em 2016, uma

reduo de 69,6% no perodo (quadro 3). A taxa

de reduo nacional acompanhou o mesmo

ritmo de queda da mortalidade infantil, com a

reduo mdia de 6% ao ano, na dcada de 90,

comparando com a mdia de 4,8% de queda

na dcada de 2000. Entre 2011 e 2015, a TMIN

diminuiu em mdia de 3,2% ao ano. Em 2016,

apresentou um aumento de 3,1% comparado


QUADRO 3Taxa de Mortalidade Infantil e seus componentes; e na infncia, menores de 5 anos (1990-2016)

UF/Regio

Taxa de Mortalidade

Neonatal Precoce

Taxa de Mortalidade

Neonatal Tardia

Taxa de Mortalidade

Ps-Neonatal

Taxa de Mortalidade

Infantil

Taxa de Mortalidade de 1 a 4 anos

Taxa de Mortalidade, menores de 5

anos1990 2016 1990 2016 1990 2016 1990 2016 1990 2016 1990 2016

Norte 14,1 9,5 4,5 2,5 27,2 6,0 45,9 18,0 7,0 3,7 52,9 21,7Rondnia 16,0 7,8 5,0 2,3 21,7 4,6 42,6 14,6 6,5 2,5 49,2 17,2Acre 19,7 5,8 4,6 2,7 32,2 7,1 56,5 15,6 8,7 3,9 65,1 19,5Amazonas 9,8 9,3 4,5 2,3 30,2 7,0 44,5 18,6 6,8 3,8 51,3 22,4Roraima 10,8 10,0 6,5 2,1 22,3 8,2 39,6 20,4 6,1 5,4 45,7 25,8Par 15,3 10,2 3,9 2,7 27,0 5,4 46,2 18,3 7,1 3,7 53,3 22,0Amap 16,6 11,3 5,7 3,8 15,8 7,6 38,1 22,8 5,8 4,0 43,9 26,8Tocantins 10,5 9,3 5,5 1,9 28,9 4,3 44,9 15,5 6,9 3,5 51,8 19,1Nordeste 19,5 9,0 9,3 2,6 47,0 4,8 75,8 16,4 11,5 2,7 87,3 19,0Maranho 28,7 8,9 6,4 2,3 41,4 5,1 76,6 16,3 11,7 2,8 88,2 19,1Piau 25,3 10,8 5,1 3,4 34,6 5,3 65,0 19,5 9,9 2,9 74,9 22,3Cear 17,3 7,5 8,2 2,4 54,0 4,4 79,5 14,3 12,1 2,5 91,6 16,8Rio Grande do Norte 22,5 7,9 6,9 2,4 46,3 4,9 75,7 15,2 11,5 2,8 87,2 18,0Paraba 14,2 7,9 8,9 2,4 58,8 5,0 81,9 15,2 12,5 2,7 94,4 17,9Pernambuco 19,0 8,3 11,9 2,7 46,1 4,7 77,0 15,7 11,7 2,6 88,7 18,3Alagoas 17,3 8,0 12,6 2,4 72,2 4,9 102,2 15,3 15,6 2,9 117,8 18,2Sergipe 20,5 8,9 7,0 3,5 38,0 4,9 65,5 17,3 10,0 2,6 75,5 19,9Bahia 21,5 10,7 7,2 2,7 37,3 4,6 66,0 18,0 10,1 2,6 76,1 20,5Sudeste 15,1 6,1 3,7 2,2 13,8 3,9 32,6 12,2 4,0 2,0 36,6 14,2Minas Gerais 17,0 7,3 4,3 2,2 17,6 4,2 39,0 13,8 4,8 2,4 43,7 16,1Esprito Santo 12,7 5,8 3,6 2,2 16,9 3,7 33,2 11,7 4,1 2,5 37,3 14,2Rio de Janeiro 14,2 6,6 3,5 2,2 14,7 4,9 32,3 13,6 4,0 2,1 36,3 15,8So Paulo 15,2 5,5 3,6 2,2 12,0 3,4 30,8 11,1 3,8 1,7 34,6 12,8Sul 11,7 5,1 3,4 1,9 13,2 3,0 28,3 10,0 6,9 1,7 35,2 11,7Paran 14,9 5,4 3,9 2,0 16,3 3,2 35,1 10,5 8,6 1,9 43,7 12,4Santa Catarina 12,9 4,8 3,6 1,5 17,0 2,4 33,6 8,8 8,2 1,6 41,8 10,3Rio Grande do Sul 11,0 4,9 3,7 2,1 11,6 3,1 26,2 10,2 6,4 1,6 32,7 11,8Centro-Oeste 14,5 7,7 3,9 2,4 16,0 4,4 34,3 14,4 6,7 2,7 41,0 17,1Mato Grosso do Sul 13,4 6,3 3,7 2,0 15,3 4,7 32,3 12,9 6,3 3,0 38,6 15,9Mato Grosso 12,2 8,9 3,6 2,5 21,7 5,6 37,5 17,1 7,3 4,1 44,8 21,2Gois 14,9 8,3 4,6 2,7 15,6 4,3 35,1 15,4 6,8 2,3 41,9 17,8Distrito Federal 14,5 6,0 2,7 1,8 11,7 2,5 28,9 10,3 5,6 1,5 34,5 11,9Brasil 17,7 7,3 5,4 2,3 24,0 4,3 47,1 14,0 6,6 2,4 53,7 16,4

Fonte: MS/SVS/CGIAE SIM/SNASC


com o ano anterior. Entre as regies, o Nordeste

foi a que alcanou a maior reduo, com a TMNI

passando de 87,3 bitos por 1.000 NV em 1990,

para 19,0 em 2016, atingindo 78% de reduo no

perodo. Essa reduo anual foi de 7% na dca-

da de 90, de 6% na dcada de 2000, e 4% en-

tre 2011 e 2015. No entanto, em 2016 aumentou

5,6%, quando comparada com a do ano ante-

rior (Figura 3).

Polticas e estratgias de impacto para a reduo da mortalidade infantil

Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB)

Evidncias mostraram que em 30 pases de alta

renda (2000-2009), os sistemas de sade com

investimentos robustos na ateno primria

sade tm maior capacidade de apresentar

melhores resultados na sade da populao,

com reduo de hospitalizaes desnecess-

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Norte 53 51 50 48 47 45 44 42 41 40 39 38 35 35 33 32 31 30 27 27 25 24 23 22 21 21 22

Nordeste 87 81 75 70 65 60 56 52 48 44 41 38 36 34 32 30 29 27 25 24 22 21 20 19 19 18 19

Sudeste 37 35 33 32 30 29 28 27 25 24 23 22 21 20 19 19 18 17 17 16 16 15 15 14 14 14 14

Sul 35 33 31 30 28 26 25 24 22 21 20 19 19 18 18 17 16 15 15 14 13 13 13 13 12 12 12

Centro-Oeste 41 39 37 36 34 33 31 30 28 27 26 25 24 24 23 22 22 21 20 19 19 18 18 18 18 18 17

Brasi l 54 51 48 45 43 40 38 36 34 32 30 29 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 17 16 16 16

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FIGURA 2Taxa de mortalidade neonatal. Brasil e regies, 1990 a 2016


rias, alm de menores desigualdades em sa-

de25. Assim, a Ateno Bsica, denominao da

Ateno Primria em Sade no Brasil, merece

um captulo parte frente s muitas conquistas

do SUS. O Programa Agentes Comunitrios de

Sade (ACS) e o Programa/Estratgia de Sade

da Famlia (PSF/ESF) estabeleceram alguns dos

pilares de sustentao SUS26.

A PNAB, lanada em 2006, revisada e atualiza-

da em 2011 e 2017, incorpora inovaes variadas

e necessrias qualif icao da ateno bsica

como ordenadora das redes de ateno. Assim,

este nvel de ateno aproxima os servios de

sade com a comunidade, facilitando o atendi-

mento de suas demandas. Objetiva, tambm,

aprimorar conhecimentos e prticas de cuida-

do, no mbito individual e coletivo, de forma a

assegurar uma ateno abrangente, acolhedo-

ra e resolutiva26.

No Brasil, a ateno bsica est presente em

todo territrio nacional, alcanando mais de 130

milhes de cidados. Sua cobertura tem alcan-

ando patamares de 91 a 98% em alguns esta-

dos das regies Norte e Nordeste, maiores que

a mdia nacional nos ltimos 10 anos, que apre-

sentou variaes entre 64,8% em 2008 e 75,4%

em 2017, conforme se demonstra no box a se-

guir (dados do DAB/SAS/Ministrio da Sade,

referentes a 2018).

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Norte 53 51 50 48 47 45 44 42 41 40 39 38 35 35 33 32 31 30 27 27 25 24 23 22 21 21 22

Nordeste 87 81 75 70 65 60 56 52 48 44 41 38 36 34 32 30 29 27 25 24 22 21 20 19 19 18 19

Sudeste 37 35 33 32 30 29 28 27 25 24 23 22 21 20 19 19 18 17 17 16 16 15 15 14 14 14 14

Sul 35 33 31 30 28 26 25 24 22 21 20 19 19 18 18 17 16 15 15 14 13 13 13 13 12 12 12

Centro-Oeste 41 39 37 36 34 33 31 30 28 27 26 25 24 24 23 22 22 21 20 19 19 18 18 18 18 18 17

Brasi l 54 51 48 45 43 40 38 36 34 32 30 29 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 17 16 16 16

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FIGURA 3Taxa de mortalidade na infncia. Brasil e regies, 1990 a 2016


Rede da Ateno Bsica julho, 2018

5. 468 municpios

42.555 equipes de Sade da Famlia (eSF), implantadas

42, 8 mil Unidades Bsicas de Sade (UBS), distribudas no pas.

63.768 mdicos em atuao nas UBS

263.109 Agente Comunitrio de Sade (ACS), implantados.

26.496 equipes Sade Bucal (eSB).

5.330 equipes de Ncleos Ampliado de Sade da Famlia (AB-NASF).

114 ESF para populao ribeirinhas e 10 em UBS fluviais.

Estratgia de Sade da Famlia

As equipes de Sade da Famlia (eSF) foram

criadas para a reorganizao da Ateno Bsica

do SUS. A eSF composta de no mnimo: um

mdico (especialidade medicina de famlia e

comunidade), um enfermeiro (especialista em

sade da famlia); auxiliar e/ou tcnico de en-

fermagem e o ACS, com outras especialidades,

se necessrio, tambm compondo tal equipe26.

A atual PNAB redefiniu a populao adscrita

a cada equipe de Ateno Bsica ou de Sade

da Famlia para 2.000 a 3.500 pessoas, poden-

do existir outros arranjos locais, conforme vul-

nerabilidades, riscos e dinmica comunitria,

assegurando a qualidade do cuidado26. Tal re-

definio visou garantir a coordenao do cui-

dado, ampliando o acesso e a resolutividade

das equipes.

Observa-se reduo de 4,6% na mortalidade in-

fantil para cada 10% de aumento da cobertura

da Estratgia Sade da Famlia (ESF), um im-

pacto mais significativo do que o de outras in-

tervenes, tais como a ampliao do acesso

gua (2,9%) ou ampliao de leitos hospitalares

(1,3%)24. Assim, as evidncias so positivamente

indiscutveis em relao importncia da ex-

panso da ESF, pois ela amplia a cobertura e o

acesso aos servios de sade para a populao,

especialmente para as famlias que mais neces-

sitam. As contribuies associadas da ESF e do

Programa Bolsa Famlia PBF foram significa-

tivas para a reduo da mortalidade infantil e

do nmero de hospitalizaes desnecessrias.

Portanto, a ESF como porta de entrada para

o SUS resultou em ampliao da oferta das

aes de cuidados bsicos sade da criana,

do acesso vacinao, do apoio ao aleitamen-

to materno e do acompanhamento do cresci-

mento e desenvolvimento.

Ao longo do processo de implementao do

SUS, foram incorporadas vrias iniciativas para

a qualif icao da APS na populao infan-

til, tais como a Ateno Integrada s Doenas

Prevalentes na Infncia (AIDPI), a qual associa-

da a um conjunto de aes desenvolvidas pe-

los estados e municpios, tambm contribuiu

para a reduo da mortalidade infantil. Tal es-

tratgia apresentou uma adequada relao

custo/benefcio para diminuir a carga de doen-

as e para melhorar as condies de sade da


criana. Por isso, passou tambm a se integrar

ao Subsistema de Ateno Sade Indgena

(SasiSUS), a partir de 2015, contribuindo de for-

ma mais efetiva para a reduo da mortalida-

de de crianas indgenas, que no decorrer da

dcada 2000, apresentava um coeficiente duas

vezes maior que das demais crianas brasileiras.

Da mesma forma, a Estratgia Amamenta e

Alimenta Brasil (EAAB) foi estabelecida para

qualif icar as aes de promoo do aleitamen-

to materno e da alimentao complementar

saudvel para crianas menores de dois anos

de idade, tendo como principal objetivo a for-

mao de profissionais da ateno bsica27.

Assim, entre 1996 a 2016, houve queda acentua-

da da taxa de mortalidade por causas evitveis,

como consequncia das aes de imunizao,

da ateno adequada mulher, do cuidado do

recm-nascido, alm de aes de promoo

sade vinculadas ateno bsica.

Poltica Nacional de Aleitamento Materno

O aleitamento materno recomendado pela

Organizao Mundial de Sade (OMS), por dois

anos ou mais, sendo exclusivo nos primeiros seis

meses de vida. Desde a dcada de 80, entre todas

as estratgias adotadas para a reduo da mor-

talidade infantil, a amamentao foi a que reuniu

o maior nmero de evidncias para salvar vidas

e para o desenvolvimento saudvel da criana.

So vrias as evidncias disponveis de benefcios

positivos do aleitamento materno na preveno

da diarreia, de infeces respiratrias e de otite

mdia, e de doenas infecciosas. A amamenta-

o diminui a mortalidade por causas tais como

a enterocolite necrotizante, a sndrome da morte

sbita na infncia, entre outras, conferindo ainda

proteo contra infeces infantis, m ocluso,

excesso de peso e diabetes, influindo at mesmo

no aumento na inteligncia28.

O incentivo ao aleitamento materno vem se

mantendo ao logo dos anos na agenda de prio-

ridades da gesto nacional do SUS, mediante

um conjunto de estratgias, iniciativas, fomento

s pesquisas, campanhas de mobilizao e boas

prticas. Em 2012, a 56 Assembleia Mundial da

Sade estabeleceu a meta de aumentar pelo

menos em 50% a amamentao exclusiva nos

primeiros 6 meses de vida at 202528.

Entre as medidas sintonizadas esto o Banco

de Leite Humano (BLH) e a Iniciativa Hospital

Amigo da Criana (IHAC), aplicadas aos servi-

os especializados na promoo e no apoio ao

aleitamento materno na primeira hora, alm de

realizarem intervenes oportunas para a aten-

o ao recm-nascido, de baixo peso ao nascer,

grave ou potencialmente grave.

Assim no perodo de 1999 a 2008, houve me-

lhoria importante nos indicadores de aleita-

mento materno no Pas. Dados da II Pesquisa

de Prevalncia do Aleitamento Materno (2008)

revelaram o aumento da prevalncia de aleita-

mento materno exclusivo (AME) em menores

de quatro meses nas capitais brasileiras, de

35,5%, em 1999, para 51,2% em 2008. Ademais,

esses dados mostraram que 67,7% do total de

34.366 crianas estudadas mamaram na pri-

meira hora de vida, com variaes de 58,0% a

83,5% nas capitais29.


Bancos de Leite Humano

Desde a dcada de 80, os Bancos de Leite

Humano (BLH) vm sendo implementados em

todo o territrio nacional, em estabelecimen-

tos hospitalares e maternidades. O BLH agrega

tecnologias de baixo custo e de grande impac-

to para a sobrevida dos bebs prematuros e de

baixo peso internados nas unidades neonatais

do Brasil, que no conseguem sugar o peito de

suas prprias mes. Diminui, tambm, a des-

nutrio e a mortalidade infantil, eventos asso-

ciados aos efeitos do desmame precoce30, 31. Em

2017, os BLH realizaram 393.625 atendimentos

em grupo; 1.876.724 atendimentos individuais e

279.105 visitas domiciliares. Os Postos de Coleta

atenderam 182.289 doadoras e 197.590 recepto-

ras de leite humano em todo o Pas 32.

Em 2016, dos 220 BLH ativos no Brasil, 91% in-

gressaram no processo de certif icao, dos

quais 93% alcanaram o padro Ouro. Em 2018,

220 BLH e 199 Postos de Coleta continuavam

em funcionamento e 29 deles se constitu-

ram como Centros de Referncias de BLH. Os

BLH de Braslia (Distrito Federal) e de Ribeiro

Preto (So Paulo) foram certificados como

autossuficientes32.

Em nvel global, 25 redes de BLH esto pre-

sentes em 23 pases da Amrica Latina, Caribe

Hispnico, Pennsula Ibrica e pases da frica

de lngua portuguesa realizando aes que

qualif icam a ateno neonatal em termos de

segurana alimentar e nutricional32, 33.

QUADRO 5Dez passos para o sucesso do aleitamento materno

Passo 1 Instituir uma poltica de aleitamento materno escrita disseminada para toda a equipe de cuidados de sade.

Passo 2 Capacitar toda a equipe de cuidados de sade nas prticas necessrias para implementar esta poltica.

Passo 3 Informar todas as gestantes sobre os benefcios e o manejo do aleitamento materno

Passo 4 Ajudar as mes a iniciar o aleitamento materno na primeira meia hora, aps o nascimento (contato pele a pele e medidas para fortalecer o vnculo).

Passo 5 Mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao mesmo se vierem a ser separadas dos filhos

Passo 6 No oferecer a recm-nascidos bebida ou alimento que no seja o leite materno, a no ser que haja indicao mdica e/ou de nutricionista.

Passo 7 Praticar o alojamento conjunto permitir que mes e recm-nascidos permaneam juntos (24 horas por dia).

Passo 8 Incentivar o aleitamento materno sob livre demanda.

Passo 9 No oferecer bicos artif iciais ou chupetas a recm-nascidos e lactentes.

Passo 10 Promover a formao de grupos de apoio amamentao e encaminhar as mulheres mes aos grupos ou outros servios de apoio amamentao, aps a alta, e estimular a formao e a colaborao de grupos ou servios.

Fonte: UNICEF. Situao Mundial da Infncia. 2008. Disponvel em: < http://www.unicef.pt/docs/situacao_mundial_da_infan-cia_2009.pdf > Acesso em 16 fev 2018.


Iniciativa Hospital Amigo da Criana IHAC

Em 1992, o Brasil aderiu Iniciativa Hospital

Amigo da Criana (IHAC) com o credenciamen-

to do primeiro hospital pblico; dois anos de-

pois tambm de hospitais privados. Assim, nas

duas ltimas dcadas, a IHAC vem difundindo

os dez passos para o sucesso do aleitamento

materno, conforme mostrado no Quadro 5. Em

2018 j estavam habilitados 324 IHAC em todo o

pas, alm de 49 habilitados no cuidado da mu-

lher. Em 2014, dos quase trs milhes de nas-

cimentos ao ano no Pas, 27,0% ocorreram em

estabelecimentos credenciados IHAC, pblicos

e privados17.

Estudos realizados em capitais e municpios

brasileiros demonstram a contribuio de tal

iniciativa para a melhoria dos indicadores de

aleitamento materno no Pas, e para a conse-

quente reduo dos bitos infantis34.

Rede de Sade Materno Infantil (Rede Cegonha)

A Rede Cegonha foi lanada em 2011 com o

objetivo de aprimorar os cuidados materno-in-

fantis para assegurar o direito ao planejamen-

to reprodutivo, a uma ateno humanizada

gravidez, ao parto, e ao puerprio, bem como

assegurar s crianas o direito ao nascimento

seguro e ao crescimento e desenvolvimento

saudveis13.

A Rede Cegonha tem aes em 5.488 muni-

cpios, entre elas se destacando a os Centros

de Parto Normal (CPP), as Casas da Gestante

da Purpera e do Beb, alm dos leitos para

Gestante de Alto Risco (GAR), que passaram de

74 em 2013 para 1.679 em 2018. Dentro do mes-

mo campo, os leitos neonatais tambm apre-

sentaram um aumento significativo em todas

as modalidades, conforme mostra a Figura 4

(CNES).

As anlises da TMI, entre 1987 e 1997, mostraram

que aproximadamente 60% das mortes infan-

tis no Brasil foram devidas a causas perinatais,

cerca de dez vezes maiores do que nos pases

desenvolvidos35. Essas evidncias mostraram

a importncia do acompanhamento pr-na-

tal para a identificao de problemas e riscos

em tempo oportuno, para realizar intervenes

adequadas e salvar vidas.

Os resultados da Pesquisa Nacional de

Demografia e Sade (PNDS) de 1996 e de 2006,

mostraram que, nesse perodo, a cobertura

pr-natal aumentou em todo pas, passando

de 85,7% para 98,7%, o que representa um indi-

cador importante da ampliao do acesso aos

servios de sade. Este aumento foi mais ex-

pressivo nas regies Norte e Nordeste, onde a

variao foi de 81,4% para 96,1% e de 73,9% para

97,9%, respectivamente. Este estudo tambm

demostrou uma maior proporo de mulheres

iniciando o pr-natal no primeiro trimestre da

gravidez (77,4% em 1996 e 83,6% em 2006) 2.

Nos anos recentes, este indicador monitorado

com os dados do SINASC. No perodo de 2000

a 2015, 63,0% das mulheres receberam sete ou

mais consultas de pr-natal durante suas ges-


taes, revelando um aumento de 43,0%. Em

2017 este percentual passou para 69,3%, o que

corresponde um aumento de 17% para o pero-

do de 2010-2017.(Figura 5).

A Rede Cegonha incorpora as aes do Pacto

pela Reduo da Mortalidade Infantil no

Nordeste e Amaznia Legal (2009 2010), que

tem por objetivo reduzir desigualdades regio-

nais, intensificar as aes para a reduo da

mortalidade em menores de um ano, e fortale-

cer a ateno sade da mulher e da criana. Os

objetivos de tal Pacto foram convergentes com

os da Rede Cegonha, promovendo mudanas

na gesto e no modelo de ateno ao parto e

nascimento, articulando tambm os pontos de

ateno perinatal, com o incio da linha de cui-

dado na ateno bsica e vinculao aos servi-

os de referncia para os cuidados materno e

infantil (maternidades e casas de parto)9.

Outro problema neste campo a alta frequn-

cia de partos cesreos no pas36. Ele foi enfren-

tado pela Rede Cegonha, mas mesmo com as

medidas de acompanhamento ao pr-natal e

estmulo humanizao do parto e nascimen-

to, continuou em alta, atingindo o maior pico

em 2014 (57%), mantendo-se prximos a este

valor nos anos seguintes (SINASC) (Quadro 4).

2013 2014 2015 2016 2017 2018GAR 74 283 588 627 1252 1679

UCINCO 245 1208 1458 2176 2581 2655UCINCA 82 353 460 633 749 781UTI_NEO II e III 1573 3498 3755 4334 4535 4603

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

FIGURA 4Tipos de Leitos Materno e Infantil, Rede Cegonha, 2013 a 2018

Fonte: CNES, ago 2018.


60,60%61,30% 61,70%

62,40%

64,60%

66,50%

67,70%

69,30%

56,00%

58,00%

60,00%

62,00%

64,00%

66,00%

68,00%

70,00%

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

FIGURA 5Percentual (%) de 7 consultas pr-natais e mais, no perodo de 2010 2017, Brasil

SINASC, 2017/2018 dados preliminares.

Mtodo Canguru

O Mtodo Canguru tem sido uma das principais

estratgias de interveno utilizadas pelo SUS

para a qualif icao da ateno humanizada ao

recm-nascido. O mtodo incorpora tecnolo-

gias simples e prticas humanizadas na unida-

de de terapia intensiva neonatal com finalidade

de garantir a sobrevida de bebs pr-termo ou

gravemente enfermos. Este mtodo teve papel

relevante na reduo da mortalidade infantil no

componente neonatal, tanto tardia como pre-

coce 37.

Em 2012, o Mtodo Canguru ganhou impor-

tante reforo com a organizao da ateno ao

recm-nascido grave ou potencialmente grave,

atravs de seu alinhamento com as aes da

Rede Cegonha e a ampliao e a requalif icao

de leitos de unidade neonatal. Essas unidades

foram dotadas de estruturas assistenciais com

suficientes condies tcnicas para a prestao

de assistncia especializada, com instalaes

fsicas, equipamentos e recursos humanos,

organizados sob a forma de linha de cuidado

para atender s necessidades do recm-nasci-

do e da famlia. Esses leitos foram classificados

em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal

(UTIN) e de Cuidado Intermedirio Neonatal

(UCIN). O cuidado intermedirio ofereci-

do nas Unidades de Cuidado Intermedirio

Neonatal Convencional (UCINCo) e de Cuidado

Intermedirio Neonatal Canguru (UCINCa)38.

Os leitos neonatais no Brasil apresentaram

um aumento significativo. Os leitos do Mtodo

Canguru (UCINCa) passaram de 82 para 781, de

2013 para 2018, um aumento de mais de 800%

(CNES, 2018).


QUADRO 4Tipo de Parto, segundo ano e NV vlidos, Brasil (1996 2017).

Ano do Nasci -mento

Vaginal Cesrio No infor-mado Ignorado Total

N Total de NV

validos % Per centual

% Cesrea Reduo de Cesrea

1996 1.723.495 1.185.008 10.457 26.465 2.945.425 2.908.503 40,74%

1997 1.792.614 1.205.847 8.766 19.431 3.026.658 2.998.461 40,22% -0,53%

1998 1.923.665 1.200.402 8.725 15.245 3.148.037 3.124.067 38,42% -1,79%

1999 2.026.461 1.201.500 11.493 16.979 3.256.433 3.227.961 37,22% -1,20%

2000 1.974.790 1.211.494 6.344 14.133 3.206.761 3.186.284 38,02% 0,80%

2001 1.910.541 1.186.204 8.369 10.360 3.115.474 3.096.745 38,30% 0,28%

2002 1.867.185 1.182.238 3.816 6.163 3.059.402 3.049.423 38,77% 0,46%

2003 1.814.987 1.213.842 3.100 6.322 3.038.251 3.028.829 40,08% 1,31%

2004 1.756.180 1.263.634 2.646 4.088 3.026.548 3.019.814 41,84% 1,77%

2005 1.717.970 1.311.689 2.610 2.827 3.035.096 3.029.659 43,29% 1,45%

2006 1.613.318 1.325.781 5.298 531 2.944.928 2.939.099 45,11% 1,81%

2007 1.542.359 1.343.733 4.114 1.122 2.891.328 2.886.092 46,56% 1,45%

2008 1.510.879 1.419.745 3.906 298 2.934.828 2.930.624 48,45% 1,89%

2009 1.436.062 1.441.692 3.502 325 2.881.581 2.877.754 50,10% 1,65%

2010 1.362.287 1.496.034 3.479 68 2.861.868 2.858.321 52,34% 2,24%

2011 1.340.324 1.565.564 7.159 113 2.913.160 2.905.888 53,88% 1,54%

2012 1.283.546 1.615.928 6.154 161 2.905.789 2.899.474 55,73% 1,86%

2013 1.253.726 1.644.557 5.612 132 2.904.027 2.898.283 56,74% 1,01%

2014 1.277.175 1.697.954 3.970 160 2.979.259 2.975.129 57,07% 0,33%

2015 1.339.673 1.674.058 3.809 128 3.017.668 3.013.731 55,55% -1,52%

2016 1.272.411 1.582.953 2.344 92 2.857.800 2.855.364 55,44% -0,11%

2017 1.289.029 1.624.115 3.259 149 2.916.552 2.913.144 55,75% 0,31%

Fonte: Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC) 2017/2018 Preliminares


Programas de Proteo Social: Bolsa Famlia

O Programa Bolsa-Famlia (PBF), considerado

como o maior programa de transferncia de

renda do mundo, permitiu articular iniciativas

entre as reas de educao, sade, desenvolvi-

mento social, e outras, em um nico programa

enfocado nos grupos sociais mais vulnerveis 24.

No incio de 2004, a unificao de programas

sociais, como o Bolsa Escola, Bolsa Alimentao,

Auxlio Gs, entre outros incentivos, favoreceu a

diminuio da pobreza e fomentou a maior uti-

lizao dos servios ofertados s famlias pelo

SUS, desde que atendessem a condicionalida-

des exigidas no programa. As famlias benefi-

ciarias do PBF devem apresentar o carto de

vacinao e do crescimento e desenvolvimen-

to das crianas menores de sete anos atualiza-

dos, as grvidas e os lactantes devem realizar as

consultas de pr-natal e de acompanhamento

de sade da criana, entre outras condicionali-

dades 39.

Desde a instituio do PBF tm sido realizados

um conjunto de estudos com o objetivo de ob-

servar diferentes aspectos e desfechos que po-

dem ser atribudos aos programas de proteo

social. Estudo realizado pelo IPEA24 demonstrou

que o PBF foi responsvel por uma reduo de

21% na desigualdade, entre 1995 e 2004. Houve

uma reduo gradual das desigualdades, em

reas metropolitanas, que pode ser atribuda

aos programas de transferncia de renda e au-

mento do salrio das populaes mais pobres.

Outro estudo, realizado com o objetivo avaliar

o efeito do PBF na incidncia do baixo peso ao

nascer, revelou que a incidncia deste evento

em filhos de mulheres do mesmo extrato de

renda (menor que R$ 70 por ms) e afiliadas ao

PBF foi menor que naqueles de mulheres que

no tinham cobertura do Programa, no mesmo

estrato de renda. Assim, parece que o PBF pode

ter um papel protetor que reduz o risco de bai-

xo peso ao nascer40. Por fim, um estudo do im-

pacto do Programa demonstrou sua contribui-

o na reduo de 20% na taxa de mortalidade

infantil no Brasil entre 2004 e 2009. Nos casos

de bitos por desnutrio e problemas respira-

trios, a queda chegou a 60% em famlias per-

tencentes ao PBF 39.

Apesar de muitos progressos, as inequidades

socioeconmicas e regionais permanecem no

cenrio brasileiro, mostrando que ainda persis-

tem desafios que demandam polticas, estra-

tgias e iniciativas para melhorar as condies

bsicas de vida para parte da populao sob ris-

co41, como indgenas, quilombolas, populaes

ribeirinhas, entre outras.


Sustentabilidade: sade materna e infantil

Agenda 2030

O compromisso do Estado Brasileiro com a

Sade Pblica est formalizado nos artigos 196

a 200, da Constituio Federal, de 1988, no qual

se registra, a sade direito de todos e dever

do Estado, garantido mediante polticas sociais

e econmicas que visem reduo do risco de

doena e de outros agravos e ao acesso univer-

sal e igualitrio s aes e servios para sua pro-

moo, proteo e recuperao6.

Nesses ltimos trinta anos, o SUS sofreu vrias

crises de financiamento, que dificultaram a

universalizao do acesso aos servios de sa-

de para todos os brasileiros com equidade, com

capacidade tecnolgica e recursos humanos

suficientemente qualif icados para se manter

como um sistema de sade robusto e univer-

salizado, capaz de prover tratamento adequa-

do, prevenir doenas e promover a sade da

populao.

Atualmente, o as medidas de austeridade fis-

cal, propiciadas pela Emenda Constitucional

no.95 de 2016, somadas aos efeitos da Medida

Provisria (MP) n 839, de 2018, podem certa-

mente interferir na oferta de ateno sade

com qualidade, eficcia e equidade, pelo risco

de subtrao de recursos destinados ao SUS e a

programas de proteo social 42, 43, 44.

Tal situao cria incertezas e coloca em risco as

conquistas de reduo da TMI alcanadas em

2015. Os dados de 2016 recentemente divul-

gados pelo Ministrio da Sade revelaram um

aumento na taxa de mortalidade neonatal e do

grupo de 1 a 4 anos de idade4.

Um estudo de simulao de cenrios prospecti-

vos relacionados aos efeitos da austeridade fis-

cal na mortalidade em menores de cinco anos

no Brasil entre 2017 a 2030 refora a preocupa-

o com os dados de mortalidade de 2016. De

acordo com o estudo, a manuteno dos nveis

de proteo social, por meio das coberturas do

PBF e ESF, poderia reduzir a mortalidade em

crianas menores de cinco anos em 8,6%. Em

contrapartida, sob a vigncia das medidas de

austeridade fiscal observou-se um cenrio de

menor reduo da mortalidade neste grupo

etrio45.

Os dados mostram uma preocupao e de-

mandam intervenes prioritrias dos gover-

nos, considerando que a TMI um indicador

sensvel para medir o estado de sade e as con-

dies de vida, alm da eficcia dos servios de

sade. As atuais restries oramentrias so

sabidamente prejudiciais sade e deveriam

passar pela busca de solues para limitar seus

impactos, principalmente sobre crianas de

grupos sociais menos privilegiados.


Nesse sentido, aguarda-se a divulgao de da-

dos mais recentes para avaliar se o aumento

da mortalidade infantil em 2016 foi um evento

isolado, atpico ou decorrente das injunes do

financiamento. De qualquer modo, o aumento

desse indicador deve ser analisado com caute-

la, considerando a crise econmica que vem,

desde meados de 2014, ocasionando altas taxas

de desemprego, recuo do PIB, sem acrescen-

tar recursos novos sade pblica, bem como

a situao de emergncia nacional em sade

pblica, estabelecida entre novembro de 2015

a maio de 2017, que pode ter tido influncia no

aumento de bito de crianas menores de um

ano. Alm disso, eventos epidemiolgicos, a

exemplo da epidemia pelo vrus Zika que levou

a uma reduo da natalidade, e a diminuio

dos nveis de proteo social podem estar in-

fluindo no cenrio.

Nos ltimos 30 anos as lies aprendidas sobre

a sade das crianas foram inmeras e podem

ser teis para corrigir rumos e obter ganhos

em escala com as medidas adotadas. O lega-

do dos ODM um referencial importante, que

facilita decises para proteger os avanos obti-

dos e alcanar metas no cumpridas, refletidas

nos Objetivos do Desenvolvimento Sustentvel

(ODS). Por isso, o Brasil precisa manter o rit-

mo de queda de 4,0% ao ano da TMI, para que

possa reduzi-la em 43,4%, no perodo de 2016 a

2030. Esse esforo permitir que o pas alcan-

ce uma TMI de 7,2 por 1.000 NV, em 2030, com

taxas entre 5,5 e 10,1 por 1.000 NV em todas as

unidades da federao46.

Os indicadores acordados nos ODS (Quadro 6)

exigem uma clara prioridade dos governos fe-

deral, estaduais e municipais para implemen-

tar polticas e programas existentes e adotar

novas estratgias para manter o ritmo de que-

da da TMI. O Pas deve investir em programas

intersetoriais, com a finalidade de internalizar,

difundir e dar transparncia ao processo de im-

plementao da Agenda 203047, como mostra-

do nos boxes a seguir.

Metas ODS projetada pelo Brasil

At 2030, prevenir as mortes de recm-nascidos, reduzindo em 40% a mortalidade neonatal por 1.000 nascidos vivos.

At 2030, prevenir as mortes de crianas menores de 5 anos em 45% a mortalidade por 1.000 nascidos vivos46.

Metas ODS Mundial

At 2030, acabar com as mortes evitveis de recm-nascidos, reduzindo a mortalidade neonatal para pelo menos at 12 por 1.000 nascidos vivos.

At 2030, acabar com as mortes evitveis de crianas menores de 5 anos, para pelo menos at 25 por 1.000 nascidos vivos48.


QUADRO 6Objetivos e Metas dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentvel (ODS) Sade da Criana.

OBJETIVO 2. Acabar com a fome, alcanar a seguran-

a alimentar e melhoria da nutrio e promover a agricultura sustentvel

At 2030, acabar com a fome e garantir o acesso de todas as pessoas, em particular os pobres e pessoas em situaes vulnerveis, incluindo crianas, a alimentos seguros, nutritivos e suficientes durante todo o ano

At 2030, acabar com todas as formas de desnutrio crnica e desnutrio em crianas menores de cinco anos de idade (meta, at 2025), e atender s necessidades nutricionais de meninas adolescentes, mulheres grvidas e lactantes e pessoas idosas.

OBJETIVO 3. Assegurar uma vida saudvel e promover o bem-estar para todos,

em todas as idades

At 2030, acabar com as mortes evitveis de recm-nascidos, reduzindo a mortalidade neonatal para pelo menos at 12 por 1.000 nascidos vivos

At 2030, acabar com as mortes evitveis de crianas menores de 5 anos, para pelo menos at 25 por 1.000 nascidos vivos.

At 2030, reduzir em um tero a mortalidade prematura por doenas no transmissveis, por meio de preveno e tratamento, e promover a sade mental e o bem-estar.

At 2030, assegurar o acesso universal aos servios de sade sexual e reprodutiva, incluindo o planejamento familiar, informao e educao, bem como a integrao da sade reprodutiva em estratgias e programas nacionais.

OBJETIVO 4. Assegurar a educao inclusiva e

equitativa de qualidade, e promover oportunidades de aprendizagem ao lon-

go da vida para todos

At 2030, garantir que todas as meninas e meninos completem o ensino primrio e secundrio livre, equitativo e de qualidade, que conduza a resultados de aprendizagem relevantes e eficazes.

At 2030, garantir que todos os meninos e meninas tenham acesso a um desenvolvimento de qualidade na primeira infncia, cuidados e educao pr-escolar, de modo que estejam prontos para o ensino primrio.

Fonte: 70 Anos ONU forte. Um mundo melhor. Objetivos do Desenvolvimento Sustentvel. Disponvel em:< http://www.itamaraty.gov.br/images/ed_desenvsust/ODSportugues12fev2016.pdf.> Acesso 21 fev 2018.

A manuteno e fortalecimento dos programas

de proteo social, como o PBF, o Benefcio de

Prestao Continuada (BPC) e ESF, so extre-

mamente necessrios. Da mesma forma, a im-

plementao de polticas pblicas com aloca-

o suficiente de recursos essencial para se

enfrentar os novos desafios e garantir a susten-

tabilidade ds polticas. Referncia obrigatria

para tanto o Marco da Primeira Infncia, que

prope avanos no Estatuto da Criana e do

Adolescente e nas metas pactuadas e aprova-

das nas instncias consultivas e deliberativas do

SUS. No setor sade, por exemplo, destacam-se

a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade

da Criana e seus eixos estratgicos (Quadro 7),

alm de medidas de fortalecimento das Redes

de Ateno em Sade, especialmente da rede

de Ateno Primria em Sade.


http://www.itamaraty.gov.br/images/ed_desenvsust/ODSportugues12fev2016.pdfhttp://www.itamaraty.gov.br/images/ed_desenvsust/ODSportugues12fev2016.pdf

QUADRO 7Matriz dos eixos estratgicos: aes, estratgias e iniciativas da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Criana (PNAISC).

Eixos estratgicos Aes, estratgias e iniciativas

Ateno humanizada e qualif icada gestao, ao parto, ao nascimento e ao recm-nascido; Preveno da transmisso vertical do HIV e da sfilis; Ateno humanizada e qualif icada ao parto e ao recm-nascido Ateno humanizada ao recm-nascido prematuro e de baixo peso, Mtodo Canguru; Qualificao da ateno neonatal, materna, neonatal e infantil, Alta qualif icada do recm-nascido com vinculao Ateno Bsica, Seguimento do recm-nascido de risco ateno especializada e a Ateno Bsica; e Triagens neonatais universais.

Aleitamento materno e alimentao complementar saudvel

EAAB Estratgia Amamenta Alimenta Brasil IHAC Iniciativa Hospital Amigo da Criana BLH Banco de Leite Humano

MTA Mulher Trabalhadora que Amamenta Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes, para Crianas de Primeira Infncia, Bicos Chupetas e Mamadeiras (NBCAL);

Mobilizao social em aleitamento materno.

Promoo e acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento integral

Caderneta de Sade da Criana Crescimento e DPI pela Ateno Bsica Sade; Comit de Especialistas e de Mobilizao Social da Primeira Infncia, Plano Nacional pela Primeira Infncia.

Ateno integral a crianas com agravos prevalentes na infncia e com doenas crnicas

Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI); Diretrizes de ateno e linhas de cuidado para crianas com doenas crnicas; e

Ateno internao domiciliar.

Ateno integral criana em situao de violncias, preveno de acidentes e promoo da cultura de paz

Organizao e qualif icao dos servios especializados para o atendimento a situaes de violncia sexual

Linhas de cuidado para situaes de violncia Preveno de acidentes, violncias e promoo da cultura de paz; e Protocolos, planos e outros compromissos sobre o enfrentamento s violaes de direitos da criana.

Assim, atravs de dilogo entre o Estado e a

sociedade civil se deve promover reflexes

sobre os direitos sade estabelecidos na

Constituio Federal de 1988, com consequen-

te proteo e fortalecimento do Sistema nico

de Sade. O que j foi alcanado em relao

reduo da mortalidade infantil deve ser um

importante subsdio a tal dilogo.

Agradecimentos. O presente trabalho foi rea-

lizado com o apoio de Haydee Padilla, Tatiana

Coimbra e Renato Tasca.

Julio Sarez e Enrique Vzquez foram os re-

visores deste, de acordo com os preceitos do

Comit Editorial da OPAS/OMS Brasil.


Referncias 1. Victora CG, Aquino EML, Leal MdC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Maternal and child health in

Brazil: progress and challenges. Lancet 2011 Mai; 377 (9878)1863-76. Disponvel em: http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(11)60138-4pdf.

2. Brasil. Ministrio da Sade. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher PNDS 2006: dimenses do processo reprodutivo e da sade da criana/ Ministrio da Sade, Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento. Braslia: Ministrio da Sade; 2009.

3. Victoria CG, Barreto ML, Leal MdC, Monteiro CA, Schmidt MI, Paim J, et al. Health in Brazil 6. Health con-ditions and health-policy innovations in Brazil: the way forward. Lancet Brazil Series Working Group Jun 2011; 377. Disponvel em: http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(11)60055-X.pdf. Acesso em: 10 Jan 2018.

4. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Informao e Anlise Epidemiolgica. Indicadores de Mortalidade que utilizam a metodologia de Busca Ativa. Braslia: Ministrio da Sade; 2018. Disponvel em: http://svs.aids.gov.br/dantps/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/busca-ativa/indicadores-de-saude/mortalidade/.

5. Magalhes ML. Ateno integral sade de crianas em situao de violncias: uma proposta de indi-cadores de monitoramento da linha de cuidado. Dissertao [Mestrado em Polticas de Sade]. Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca. Rio de Janeiro; 2011. Disponvel em: https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/12658/1/947.pdf. Acesso em: 02 Out 2018.

6. Brasil. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Artigos 16 a 200. Braslia, DF: Senado Federal; 1988. Disponvel em: http://conselho.saude.gov.br/14cns/docs/constituicaofederal.pdf . Acesso em 03 mai 2018.

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8. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Criana: orientaes para a implementa-o. Braslia: Ministrio da Sade; 2018.

9. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Pacto pela Reduo da Mortalidade Infantil (PRMI) no Nordeste e Amaznia Legal: 20092010/ Ministrio da Sade. Braslia: Ministrio da Sade; 2010. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pacto_reducao_mortalidade_infantil_nordeste.pdf.

10. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao de Sade. Sade Brasil 2009: uma anlise da situao de sade e da agenda nacional e internacional de prioridades em sade. Braslia: Ministrio da Sade; 2010.

11. Frias PG, Lira PIC, Hartz ZMA. Avaliao da implantao de um projeto para reduo da mortalidade infantil. In: Hartz ZMA, Silva, LMV. Orgs. Avaliao em sade: dos modelos tericos prtica na avaliao de programas e sistemas de sade [online]. Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005, p. 151-206. Disponvel em: http://books.scielo.org/id/xzdnf/pdf/hartz-9788575415160-07.pdf. Acesso em 25 fev 2018.

12. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. Coordenao-Geral de Apoio Gesto Descentralizada. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Braslia: Ministrio da Sade; 2006. Disponvel em: http://conselho.saude.gov.br/webpacto/index.htm .

13. Ministrio da Sade. Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no mbito do SUS a Rede Cegonha. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html. Acesso em: 03 Mai 2018.

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