Desafios Do Cuidar Em Saúde Frente à Resistência Bacteriana - Uma Revisão

8/19/2019 Desafios Do Cuidar Em Saúde Frente à Resistência Bacteriana - Uma Revisão

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Revista Eletrônica de Enfermagem. 2008;10(1):189-197.Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n1/v10n1a17.htm

_________________________________________________________________________ARTIGO DE REVISÃO

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Desafios do cuidar em saúde frente à resistência bacteriana: uma revisão1

Challenges in health care attention with regard to bacterial resistance: a review

Desafíos de lo cuidar em salud frente a la resistencia bacteriana: uma revisión

Adriana Cristina de OliveiraI, Rafael Souza da SilvaII

RESUMOA resistência bacteriana é considerada umproblema de saúde pública mundial, realidadepara a qual têm sido propostas diversasiniciativas de controle. Assim, a contínuaemergência de microrganismos resistentes nasinstituições de saúde constitui-se um grande

desafio mobilizando órgãos nacionais einternacionais de vigilância e controleepidemiológicos. Para tanto, objetivou-sedescrever a resistência bacteriana, seusmecanismos de ocorrência e estratégias deprevenção e controle. Tratou-se de uma revisãocrítica da literatura junto às bases de dadosLILACS, MEDLINE e SciELO, entre 1997 e 2006.Identificaram-se 138 artigos, sendo 20utilizados na elaboração do trabalho, em funçãodos critérios de inclusão. Discutiu-se riscosinerentes aos pacientes, mecanismos de

transmissão e disseminação da resistência,além dos desafios e estratégias relacionadas aocuidar. Ainda, mereceram atenção a educaçãodos profissionais, dimensionamento de recursoshumanos, cultura microbiológica de vigilância eimplementação de medidas de isolamento porcontato para pacientes infectados/colonizadospor microrganismos resistentes e higienizaçãodas mãos. Acredita-se que a compreensão destarealidade ratifica a necessidade de participaçãoe co-responsabilização dos profissionais dasaúde no processo de controle desta situação,

contemplando práticas individuais e coletivas,institucionais e nacionais, a comunidade e asociedade visando a reformulação das políticaspúblicas.

Palavras chave: Resistência bacteriana aantibióticos; Precauções universais e infecçãohospitalar.

ABSTRACTBacterial resistance is a worldwide healthconcern to whitch several control initiativeshave been proposed to. Therefore, thecontinuous emergence of resistantmicroorganisms in health care centersconstitutes a challenge attracting attention from

different national and international institutionsrelated to epidemiologic control andsurveillance. This research aimed to describebacterial resistance, its occurence mechanisms,control and prevention strategies. It consistedof a critical literature review throughout LILACS,MEDLINE and SciELO databases from 1997 to

2006. From 138 identified articles and accordingto the inclusion criteria 20 were used toorganize this manuscript, in which were pointedthe patients inherent risks, transmission anddissemination mechanisms of resistance,besides challenges and strategies to health careservice. Amongst other subjects, professionalseducation, human resources dimensioning,microbiological cultures for surveillance and theimplementation of contact isolation strategiesfor colonized/infected patients by resistantmicroorganisms and hand hygiene were

highlighted along this article. Understanding thisreality asserts the necessity of professionalparticipation/ recognition of their responsibilityin health care service along with the process ofbacterial resistance control, with regard to theindividual and collective, institutional andnational practices, including the community andsociety, looking for the public policy reforms.

Key words: Antibacterial drug resistance;Universal precautions and nosocomial infection.

1 Artigo baseado no Projeto de Pesquisa “Perfil demicrorganismos resistentes no Hospital das Clinicas daUniversidade Federal de Minas Gerais” subsidiada peloPrograma de Bolsas de Iniciação Cientifica da Fundação deAmparo à Pesquisa de Minas Gerais (FAPEMIG).I Enfermeira. Doutora. Professora da Escola de Enfermagemda Universidade Federal de Minas Gerais. Coordenadora doPrograma de Pós-graduação em Enfermagem da EE/UFMG.Membro da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar doHospital das Clínicas da Universidade Federal de MinasGerais. E-mail: [email protected] Aluno do Curso de Graduação em Enfermagem da Escola

de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais.Bolsista de Iniciação Cientifica Fundação de Amparo àPesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG). E-mail: [email protected].


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Oliveira AC, Silva RS. Desafios do cuidar em saúde frente à resistência bacteriana: uma revisão. Revista Eletrônica deEnfermagem [Internet]. 2008;10(1):189-197. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n1/v10n1a17.htm

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profissionais de saúde, a fim de que suaspráticas possam ser repensadas e novoscaminhos possam ser trilhados efundamentados para a compreensão desteevento.

Para tanto, este estudo teve comoobjetivo descrever a resistência bacteriana,seus mecanismos de ocorrência e estratégias deprevenção e controle, a partir de uma análise daliteratura.

MATERIAL E MÉTODOSTratou-se de uma revisão critica da

literatura em periódicos de língua inglesa eportuguesa por meio do Portal da Coordenaçãode Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível

Superior (CAPES), Biblioteca Virtual em Saúde(BVS) e da Biblioteca Nacional de Medicina(PubMed), cujas bases de dados foram aLiteratura Latino-Americana e do Caribe emCiências da Saúde (LILACS), a BibliografiaMédica (MEDLINE®) e a Biblioteca CientíficaEletrônica Virtual (SciELO), referente aos anosde 1997 a 2006, cujos descritores utilizadosforam: resistência bacteriana a antibióticos,precauções universais e controle de infecçãohospitalar.

Para análise das publicações foramconsideradas como critério de inclusão:descrever a evolução histórica e os mecanismosde resistência bacteriana além de abordar aresistência sob a perspectiva de estratégias desua prevenção e controle (educação dosprofissionais, dimensionamento de recursoshumanos, cultura microbiológica de vigilância eimplementação de medidas de isolamento porcontato para pacientes infectados/colonizados

por microrganismos resistentes, higienizaçãodas mãos, desinfecção do ambiente, restriçãodo uso de antimicrobianos e educação dopaciente).

Foram levantados 138 artigos de acordocom o titulo sendo que 20 destes atenderamaos critérios de inclusão após a leitura dosabstracts ou resumos.

Para a construção do desenvolvimentodeste trabalho após análise das publicações,propôs-se a definição de subtemas

apresentados e discutidos a seguir, tais como aocorrência da resistência bacteriana e suatransmissão/disseminação, mecanismos de

resistência, além de desafios e estratégias parao cuidar em saúde para prevenir a resistênciabacteriana.

Aspectos gerais sobre o tema

Por ser a resistência um fenômenocomplexo, esta envolve o microrganismo,paciente, agente antimicrobiano e, ambienteseparadamente e/ou na sua interação(11). Sabe-se que determinados pacientes compartilhamcaracterísticas que lhes conferem maiorsuscetibilidade a se tornaremcolonizados/infectados por microrganismosresistentes. A exemplo, pode-se citar ospacientes imunossuprimidos, os cirúrgicos e osde terapia intensiva, geralmente em uso de

procedimentos ou dispositivos invasivos comoacesso venoso central, ventilação mecânica esonda vesical de demora, ou ainda, prótesesortopédicas e válvulas cardíacas(6,11-12).

Como ocorre a resistência bacteriana, suatransmissão e disseminação?

No Brasil, de acordo com o Ministério daSaúde, mais de 70% das bactérias que causaminfecções hospitalares são resistentes a pelomenos um dos antimicrobianos comumente

utilizados para o tratamento dos pacientes.Ainda, pessoas infectadas com esses patógenosapresentam maior permanência hospitalar erequerem tratamento com fármacos de segundae terceira geração, que podem ser menosefetivos, mais tóxicos ou mais caros(13).

A resistência bacteriana pode ser tambémser disseminada pela introdução demicrorganismos resistentes em uma populaçãosusceptível, por um paciente ou objeto

inanimado. Como exemplo, pode-se citar aintrodução em ambientes hospitalares debactérias resistentes como as cepas deBurkholderia cepacea ou mesmo dasPseudomonas aeruginosa, as quais sãotransferidas aos pacientes em solução iodóforaou sabões para a higienização das mãospreviamente contaminados. Assim, bactériaspodem ganhar mobilidade e acessibilidade aosseres humanos por meio das mãos, roupas dosprofissionais de saúde, por instrumentação (ou

procedimentos) ou mesmo através da comida.Nesta última possibilidade, há referência do usode antibióticos na agricultura (avoparcina),


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como suplementação alimentar animal,contribuindo para o desenvolvimento deresistência e favorecendo a disseminação destassob diversas formas(5).

Mecanismos de resistênciaApesar da diversidade de mecanismos deação dos antimicrobianos, as bactériasdesenvolveram frente à exposição aos fármacosformas de resistência relacionadas à produçãode enzimas inativadoras dos mesmos. Estasenzimas promovem a transferência deagrupamentos químicos ou possuem atividadehidrolítica, como as conhecidas -lactamasesque clivam anéis -lactâmicos de penicilinas ecefalosporinas, desencadeando a perda da

função antimicrobiana(14).Microrganismos podem contribuir também

para a resistência quando formam os biofilmes,processo de colonização e multiplicação nolúmen de dispositivos invasivos. Outra forma deresistência está relacionada à composiçãobioquímica da parede celular bacteriana, asquais conferem impermeabilidade adeterminadas substâncias. Ainda, aimpenetrabilidade ao antibiótico pode seraumentada pela diminuição de receptores de

membrana para antibióticos e pela existência deproteínas específicas para a exportação desubstâncias nocivas ao metabolismo celular, asbombas de efluxo(15-16).

A elevada atividade metabólica ereprodutiva bacteriana associada a mecanismosde troca de material genético pode favorecerpara que os microrganismos desenvolvam aolongo do tempo formas de resistênciaintrínsecas à estrutura física celular,

relacionadas a eventos mutacionais e mesmo àtransferência de genes de resistência aosantimicrobianos a outras bactérias(16).

Outro aspecto interessante é que umacepa bacteriana pode se tornar resistente adeterminado antibiótico sem a necessidade decontato prévio com a droga. Com relação aesses mecanismos genéticos de resistência, hátrês caminhos pelos quais isso pode acontecer,sendo eles(4):

Resistência inerente ou intrínseca:

alguns microrganismos possuem genesque lhes conferem resistência adeterminado antibiótico, os quais podem

ser inativos, ativos e mesmo “ativados”(induzidos) pela exposição a uma drogaespecífica. Ainda, um microrganismopode ser resistente devido a umacaracterística intrínseca, como a falta de

um sítio de ligação para um dadoantibiótico. Um exemplo é o Mycoplasmapneumoniae, cuja parede celular depeptideoglicano é ausente, tornando-o,portanto, resistente natural a inibidores-lactâmicos da síntese da paredecelular(4).

Mutação genética: mutações genéticasespontâneas e recombinações podemresultar na evolução e multiplicação deum mutante resistente. Em 1960,

bactérias resistentes à tetraciclina eestreptomicina foram encontradas emuma população das Ilhas Salomón,Pacífico Sul, à qual nunca haviam sidointroduzidos tais antibióticos, sugerindoque o contato prévio de uma bactériacom um agente antimicrobiano não énecessário para que esta desenvolvaresistência(4,17).

Transferência de material genético:bactérias podem adquirir, também,

carga genética externa conferindoresistência pelos mecanismos detransformação (a bactéria adquire DNAlivre que contém genes de resistência eo incorpora no seu próprio genoma),transdução (a bactéria atua comohospedeiro de um vírus, bacteriófago, oqual transmite genes de resistênciadurante seu ciclo reprodutivo), econjugação (tipo de reprodução

bacteriana em que ocorre transmissãode elementos de resistência). Taiselementos são conhecidos comoplasmídeos (elementos genéticosextracromossomais tipicamentecirculares e pequenos com replicaçãoautônoma presentes no interior da célulabacteriana; podem conter genes deresistência a antibióticos e existirlivremente no organismo ou, ainda,integrar o DNA cromossômico

bacteriano) e transposons (que sãosegmentos móveis especializados deDNA e que podem estar inseridos


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aleatoriamente em plasmídeos e/oucromossomos bacterianos e sertransferidos entre bactérias de mesmaespécie ou entre bactérias de diferentescepas ou espécies)(4,17).

Desafios para o cuidar em saúde e asestratégias para a prevenção daresistência bacteriana

Justificada a grande preocupação com aemergência da resistência bacteriana,considera-se que as intervenções para ocontrole da disseminação incluem estratégiasvoltadas para: a educação dos profissionais desaúde, a detecção de pacientes sob risco (pormeio da cultura de vigilância), implementação

de isolamento por contato para pacientescolonizados/infectados, uso de Equipamento deProteção Individual (EPI), a higienização dasmãos, desinfecção de superfícies,restrição/controle do uso de antimicrobianos,manutenção de um banco de dados com aidentificação de todos os pacientescolonizados/infectados, além da educação dopaciente e da reformulação das políticaspúblicas(9,12,18).

Desta forma, ressalta-se que tais

recomendações estão fundamentadas naquelasdestacadas pela Sociedade Americana paraDoenças Infecciosas (IDSA) voltadas para amelhoria nas práticas de controle de infecçãodelineadas para prevenir a transmissão dessesmicrorganismos, a seguir discutidas(8,10).

Educação dosprofissionais/dimensionamento derecursos humanos: incluem oplanejamento, implementação, e

avaliação de técnicas de controle deinfecção; a educação permanente dosprofissionais sobre a epidemiologia daresistência bacteriana, perfil desuscetibilidade, uso deantimicrobianos, infecções microbianase condução de estudos epidemiológicospara vigilância hospitalar ecomunidade. Além disso, destaca-se aimportância do dimensionamentoadequado de pessoal pela evidência de

que o número reduzido de profissionaisda equipe assistencial frente à altademanda de pacientes constitui um

fator primário desencadeante daemergência e disseminação debactérias resistentes. A sobrecarga detrabalho propicia o uso ineficaz ou nãouso de Equipamentos de Proteção

Individual pelos profissionais durante ocontato com mucosas, secreções eexcreções dos pacientes, à nãoincorporação de práticas apropriadaspara higienização de mãos e àinadequação das medidas paraisolamento(8,12,18).

Cultura microbiológica de vigilância:deve ser enfatizada a importância dacultura semanal de vigilância depacientes sob suspeita ou risco de

contaminação por microrganismosresistentes, a fim de permitir aavaliação da disseminação emenfermarias e outras unidadeshospitalares. Deve ter como alvo,pacientes em longos períodos deinternação ou uso prolongado deantimicrobianos. Tal medida contribuiainda para a detecção da disseminaçãoentre pacientes, pois se os pacientescolonizados não são identificados

precocemente por métodos devigilância microbiológica, torna-seimpossível a implementação demedidas de barreira. Neste aspecto,destaca-se ainda a importância daqualidade dos padrões laboratoriais edisponibilidade de técnicasapropriadas, além da comunicaçãoeficaz entre laboratório, equipeassistencial e comissão de controle de

infecção(12)

. Implementação de isolamento por

contato para pacientescolonizados/infectados commicrorganismos resistentes e uso deEquipamento de Proteção Individual(EPI): A efetividade da precaução decontato tem sido reafirmada.Entretanto, a proximidade entrepacientes não isolados ou a não adoçãode EPI específico durante o cuidado

destes representa um importante fatorde risco para a continuidade dadisseminação. O uso de luvas e


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capotes são amplamenterecomendados durante o contato commucosas, secreções e excreções dospacientes, além do isolamento porcontato para pacientes infectados ou

colonizados por bactérias resistentes.Tais medidas são também conhecidascomo barreiras de proteção e fazemparte das precauções padrãopreconizadas pelo CDC. Diversosestudos têm confirmado a evidência daadoção de tais medidas na redução dadisseminação, como o registro de quea disseminação de Staphylococcusaureus resistentes à meticilina entrepacientes foi 15,6 vezes mais baixa

quando pacientes colonizados foramdetectados pela vigilância ativa deculturas microbiológicas eposteriormente colocados sobprecaução por isolamento de contatosomados ao uso adequado de EPI.

Outro aspecto a ser destacado é que oisolamento do paciente reduzconsideravelmente o contato efetivodos profissionais responsáveis pelocuidado em saúde e a possibilidade

destes atuarem como carreadores demicrorganismos resistentes. Alémdisso, comprovou-se que quandocapotes e luvas são utilizadosadequadamente, estes contribuemsignificativamente para a minimizaçãoda transmissão cruzada demicrorganismos resistentes por meiodas roupas utilizadas pelosprofissionais assistenciais(1,9,12).

Higienização das mãos: emborarecomendada a mais de um século porSemmelweis, Florence entre outros,este ato ainda constitui uma medidaatual de grande eficácia no que serefere à prevenção e controle dasinfecções hospitalares. É também umpilar fundamental para a redução dadisseminação da resistência bacteriana.A última recomendação oficial sobre ahigienização de mãos foi proposta em

2002, pelo CDC, e oficializada no Brasilpela ANVISA, em 2007, sugerindo queesta seja realizada com sabão anti-

séptico (PVP-I ou clorehexidina 2%)antes e após o cuidado dos pacientescom isolamento de microrganismosresistentes. Tal medida se fundamentaessencialmente no fato de que os

profissionais responsáveis pelo cuidadoem saúde freqüentemente podem estarenvolvidos na disseminação daresistência bacteriana a partir de atosaparentemente inócuos como: tocar apele intacta de um paciente colonizado,apoiar a mão na cama do paciente oumesmo na maçaneta, prontuário outelefone, podendo tais atos resultar emsua contaminação. Aponta-se ainda apossibilidade dos microrganismos

resistentes persistirem nas mãos,objetos inanimados,superfícies/ambientes e de seremtransmitidos de um paciente a outro oupara superfícies e ambientes quando osprofissionais de saúde não exercitam ohábito da higiene das mãos,perpetuando assim a cadeia detransmissão. Agravando este contextochama atenção a baixa adesão dosprofissionais de saúde à higienização

das mãos em diversos países, incluindoo Brasil, variando de 20 a 40%,situação esta que só será modificadaquando houver investimento emtreinamentos e monitoramento efetivoe contínuo dos profissionais de saúdeem relação à higienização dasmãos(6,9,19-20).

Desinfecção das superfícies: tem sidosugerido a cultura microbiológica de

superfícies para verificação daefetividade dos procedimentos dedescontaminação adotados, entretanto,esta medida ainda não constitui umfator de forte evidência científica.Desta forma, o CDC recomenda alimpeza freqüente e rotineira dassuperfícies durante a internação e apósa alta do paciente de formasupervisionada a fim de eliminar apossibilidade de atuarem como um

reservatório(12). Restrição do uso de agentes

antimicrobianos: muito se tem


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discutido e pesquisado sobre ofenômeno da resistência bacteriana esua relação com uso de antibióticosprincipalmente quando a OrganizaçãoMundial da Saúde (OMS) afirma que

cerca de 25 a 35% dos pacienteshospitalizados fazem uso deantimicrobianos em algum momentoda internação e, entre os nãohospitalizados, estima-se que a taxaseja de aproximadamente 45%. Assim,medidas relacionadas aocontrole/restrição dos agentesantimicrobianos se referem a suaotimização quanto à escolha, duraçãodo tratamento, melhorias na prática de

prescrição e, estabelecimento desistemas de monitoramento específicospara cada instituição hospitalar.Destacam-se assim, a realização deauditoria associada à implementaçãode protocolos, a racionalização dasprescrições, suspensão, rotação deciclos dos fármacos de maior demandae de sistemas computadorizados paracontrole adicional de efeitos adversos eregistro de ocorrências de resistência

bacteriana. Tais medidas sefundamentam em estudos brasileirosem que se registrou que o padrão deprescrição de antimicrobianos emhospitais de ensino foi de 25 a 50%inadequados, principalmente devido àescolha incorreta do medicamento,dose ou tempo de tratamento, o quecontribuiu para altos índices deinfecções hospitalares e emergência de

microrganismos resistentes(2,10)

. Manutenção de um banco de dados

com a identificação dos pacientescolonizados: tal estratégia favorece aidentificação imediata destes em casode novas internações, pelacomunicação efetiva entre a comissãode controle de infecção e a equipeassistencial sobre a possibilidade decolonização/infecção. Reforça ainda aadoção precoce de precauções por

isolamento de contato até que novasculturas identifiquem o real estado do

paciente de ainda portador oudescolonizado(6,9).

Educação do paciente: em âmbitocomunitário, durante seu acesso aosserviços de saúde, enfocando medidas

básicas, orientações e esclarecimentossobre pontos que seguramente terãorepercussão considerável sobre suasaúde tais como: por que estarecebendo tratamento antimicrobiano?Como, quando e por quanto tempodeverá ser utilizado? Qual aimportância de se completar o cicloterapêutico? Informações sobreeventos adversos e importância de nãose compartilhar medicamentos com

família ou amigos, mesmo que elespareçam ter o mesmo tipo de infecção,além de esclarecimentos sobre práticasda comunidade culturalmente aceitascomo o "poder mágico" de antibióticose a “confiança em injetáveis”. Emâmbito hospitalar, devem serrealizadas, desde a admissão,orientações sobre higiene pessoal,minimização de visitas a outrospacientes evitando deambular por

outras enfermarias e em caso de serportador de microrganismo resistenteenfatizar medidas básicas para evitar adisseminação, tais como importânciada restrição no leito, nãocompartilhamento de objetos pessoais,bem como incentivar a equipeassistencial à higienização das mãosantes da prestação do cuidado, etc(6,18).

CONSIDERAÇÕES FINAISRetomar o objetivo do estudo e sinalizarnum primeiro parágrafo qual o alcance que oestudo teve diante da metodologia adotada edos resultados encontrados descrever aresistência bacteriana, seus mecanismos deocorrência e estratégias de prevenção econtrole, a partir de uma análise da literatura.

O conhecimento da resistência bacteriana,bem como seus mecanismos de ocorrência eestratégias de prevenção e controle trazidas

para a prática assistencial constituem um forteargumento para reflexões e revisões decondutas e protocolos. Acredita-se que somente


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a partir de tais atitudes se possa de algumaforma investir no processo de controle dadisseminação dos microrganismosprincipalmente quando se observa registros daprogressiva evolução da resistência bacteriana

presente não só no contexto hospitalar comotambém no âmbito comunitárioConstata-se ainda que, na experiência

clinica as medidas relacionadas às práticas decontrole de infecção favorecem odesenvolvimento de meios de reconhecimentode mudanças significativas nos perfis depacientes e da resistência bacteriana noshospitais fornecendo subsídios para a adoçãoprecoce de medidas adequadas que permitam aprevenção e o controle de eventos indesejáveis.

Tais medidas devem enfatizar o controleda disseminação por meio de estratégiasvoltadas para: a educação dos profissionais desaúde, a detecção de pacientes sob risco (pormeio da cultura de vigilância), implementaçãode isolamento de contato para pacientescolonizados/infectados, uso de Equipamento deProteção Individual (EPI), a higienização dasmãos, desinfecção das superfícies,restrição/controle do uso de antimicrobianos,manutenção de um banco de dados com a

identificação de todos os pacientescolonizados/infectados, além da educação dopaciente e, conseqüentemente, da reformulaçãodas políticas públicas. Sob esta perspectiva,para serem bem sucedidas, as intervençõesabordadas precisam contemplar a práticaindividual de cada profissional, em nívelinstitucional e nacional, incluindo a comunidadee a sociedade(9,12,18).

Além disso, a compreensão da importância

epidemiológica dessa situação representa umacontribuição para que os profissionais de saúdee as instituições abandonem definitivamente aidéia simplista de que o controle de infecção eda disseminação de microrganismos resistentesnos hospitais e, de forma geral, nosestabelecimentos de saúde é de exclusivaresponsabilidade dos profissionais membros dasCCIH e se envolvam realmente como pessoasparticipantes e co-responsáveis desseprocesso(9).

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Artigo recebido em 09.05.07

Aprovado para publicação em 30.03.08

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