Desafios e Dificuldades Relacionados à Documentação...

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Desafios e Dificuldades Relacionados à Documentação Técnica de Manutenção no Âmbito da Força Aérea Brasileira - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 387 de 868 - - - -

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Desafios e Dificuldades Relacionados à

Documentação Técnica de Manutenção no Âmbito da

Força Aérea Brasileira

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ROTEIRO

• Introdução • Acidentes “Motivadores” • Considerações e estudo relacionado • Pesquisa e resultados obtidos • Propostas diante das dificuldades encontradas • Conclusão

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INTRODUÇÃO

• Abrangência e complexidade da atividade aérea

• Recursos humanos, gerência de informações estratégicas, plano de operações, instrução e doutrina, gerência de segurança operacional, gerência de material aeronáutico, são algumas das atividades que suportam o voo de uma aeronave

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INTRODUÇÃO • De acordo com o MCA 66-7 (Manual de Doutrina,

Processos e Documentação de Manutenção), pode-se definir “manutenção” como, dentre outras, “[...] o conjunto de ações ou medidas necessárias à preservação do material, para mantê-lo em serviço, restituir suas condições de utilização, prover a máxima segurança em sua operação e estender sua vida útil tanto quanto seja desejável e viável técnica e economicamente”

• Importância das atividades de manutenção para que atividade de todo o complexo da aviação possa existir, e existir com a máxima segurança

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INTRODUÇÃO

• A atividade de manutenção como um possível

fator de risco • Preocupação de segurança nas atividades de

manutenção tem fundamental importância

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INTRODUÇÃO • Ponto de partida do trabalho: análise dos acidentes da aviação

militar no período de 2000 a 2009 – “Resumo de Relatórios Finais – Acidentes da Aviação Militar” (CENIPA 2000 a 2009)

• Passo seguinte: aplicação de questionário a técnicos e inspetores de manutenção aeronáutica

• A análise limitou-se aos acidentes da Força Aérea Brasileira – FAB • Dados da análise

– “Fator Manutenção” foi contribuinte ou potencial contribuinte em 28,4% dos acidentes envolvendo aeronaves da FAB

– Desses, 25% estão diretamente relacionados com as publicações técnicas de manutenção

• Relevância da pesquisa

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INTRODUÇÃO

• Objetivo do artigo: traçar um panorama dos desafios presentes nos serviços diários de manutenção de aeronaves da FAB, no tocante à utilização de documentação técnica.

• Após: propor soluções ante aos desafios e dificuldades encontrados

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ACIDENTES “MOTIVADORES”

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Aeronave AT-26 / Falha do motor em Voo / 2000

• A partir de um determinado momento da aproximação para o pouso, o motor da aeronave não correspondia aos movimentos da manete de potência realizados pelo piloto

• Os pilotos optaram pela ejeção, uma vez que julgaram não ser possível conduzir a aeronave até um aeródromo próximo

• O piloto do assento traseiro sobreviveu. O piloto do assento dianteiro não obteve sucesso na ejeção, vindo a falecer em decorrência do impacto da aeronave com a água (mar)

• Relação com a documentação técnica: investigação constatou que as inspeções dos assentos ejetáveis não estavam sendo realizadas conforme a publicação de manutenção pertinente, no tocante aos valores de resistência dos punhos de acionamento dos assentos

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Aeronave AT -26 /Perda de Controle em voo/ 2000

• Durante o voo, a asa da aeronave soltou-se, ocasionando a perda de controle.

• Constatou-se falha estrutural devido a fadiga de material, visto que o fator de carga empregado no momento da ruptura (3g) era inferior ao valor de limite estrutural (7,5g)

• A falta de cumprimento de um determinado boletim de manutenção influenciou o acidente, pois o seu cumprimento possibilitaria a identificação da falha antes do acidente

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Aeronave VU-35/Falha do Trem de Pouso/ 2008

• Foi verificado pela tripulação o aviso de não travamento das portas do trem de pouso, o qual permaneceu após realização de ciclos de extensão e recolhimento do trem. Diante disso prosseguiu-se para o pouso de precaução.

• Na aproximação final, havia a indicação de trem travado embaixo e do não travamento da porta do trem principal esquerdo.

• Após o pouso, o trem esquerdo cedeu (moveu-se para trás), a aeronave saiu da pista e deslocou-se por mais 100m.

• Concluiu-se que o procedimento de montagem da perna de força do trem de pouso não foi realizado de acordo com o previsto em manual de manutenção, fato que contribuiu para a ocorrência.

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CONSIDERAÇÕES E ESTUDO RELACIONADO

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CONSIDERAÇÕES

• Publicações Técnicas: comunicação entre o fabricante e o operador

• Determinação de procedimentos visando o bom funcionamento e a operação dentro dos padrões de segurança

• Exatidão: preocupação do fabricante • Informação na quantidade e formato corretos,

nas mãos certas no tempo e lugar certo. • Técnicos e inspetores: devem ser capazes de

entender e cumprir corretamente os passos previstos

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ESTUDO RELACIONADO

• Seminário da Federal Aviation Administration em 2012

• Fabricantes de aeronaves, empresas de transporte aéreo, empresas de manutenção, autoridades da área de segurança da aviação, cientistas e provedores de gerenciamento de dados.

• Discutiram problemas relacionados às documentações técnicas de manutenção no âmbito da aviação americana.

• Propostas para resolução

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DADOS DO SEMINÁRIO FAA (2012) Dos problemas reportados: • 48% relacionados à produção e sustentação de publicações de qualidade;

28% : técnico se depara com publicação de baixa qualidade; 24%: características organizacionais que influenciam questões envolvendo as publicações.

• Quase sempre: informações “espalhadas”, obrigando a consulta a vários manuais, boletins.

• Falhas no cumprimento de procedimentos: devido ao fato de serem confusos ou conflitantes entre si

• Outros erros comuns: uso de documentação inadequada; falhas na compreensão e na execução

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CONSIDERAÇÕES

• Melhorias buscadas: proporcionar visão ao

técnico para que ele saiba ONDE olhar, o QUÊ remover e COMO realizar o procedimento

• Ligar ferramentas visuais aos manuais escritos

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DESENVOLVIMENTO E ENTREGA DE PUBLICAÇÕES

• Processos: utilização da tecnologia para melhoria do produto final, visando aumentar a consciência do técnico acerca do procedimento

• Fatores Humanos: navegação intuitiva, dicas de treinamento, linguagem adequada aos técnicos e inspetores

• Fontes de informação: fabricante deve buscar o feedback do operador, visando melhoria contínua

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PESQUISA E RESULTADOS OBTIDOS

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PESQUISA • Questionário aplicado a 223 militares, de diversas unidades

da FAB de 10 localidades • Primeira parte: questão com onze opções para serem

assinaladas, visa identificar as seguintes características das documentações técnicas: grau de organização e eficiência da informação, qualidade do texto e da documentação como um todo, possíveis falhas na confecção e abrangência.

• Uma questão: aspecto da capacitação do mantenedor para interpretar as publicações.

• Segunda parte: traços de cultura organizacional • Prioridade: cinco problemas mais reportados pelos

respondentes

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Figura 1 - Você já sentiu dificuldades durante a consulta às publicações

técnicas de manutenção?

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Cinco problemas mais reportados

– A descrição da tarefa não era clara: 39% – Dificuldade em entender o idioma no qual foi

escrito a publicação: 52% – Instruções pouco ou muito detalhadas: 42% – Necessidade da consulta de várias publicações

diferentes para o cumprimento de apenas uma tarefa: 35%

– Dificuldades em encontrar o assunto pretendido: 33%

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“A descrição da tarefa não era clara”: 39%

• Técnico leu e não entendeu por completo • Pode levar à suposição do procedimento • Pode resultar no cumprimento de forma

errônea • Probabilidade de ter sido empregada

linguagem inadequada, múltipla interpretação, erros gramaticais, etc.

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“Dificuldade em entender o idioma no qual foi escrito a publicação”: 52%

• Técnico possui o conhecimento básico porem não o domina; ou

• Nunca teve contato com o idioma

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“Instruções pouco ou muito detalhadas”: 42%

• Possível falha na confecção • Alguns respondentes grifaram a palavra

“pouco”: pode gerar suposição, erro na execução e insegurança por parte do técnico

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“Necessidade da consulta de várias publicações diferentes para o cumprimento de apenas uma

tarefa”: 35% • Deficiente organização • Resultado de falha na conexão de

procedimentos relacionados entre si • Ocasiona confusão, pois há a necessidade de

assimilação de várias fontes de informação. • Pode também gerar erro de execução

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“Dificuldades em encontrar o assunto pretendido”: 33%

• Nova falha na organização • Falta de mecanismo de busca apropriado

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2ª PARTE – CULTURA ORGANIZACIONAL

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CULTURA ORGANIZACIONAL

Figura 3 - Você já foi orientado a cumprir um procedimento não previsto em publicação?

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CULTURA ORGANIZACIONAL

Figura 2 - Já foi orientado a cumprí-lo parcialmente?

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CULTURA ORGANIZACIONAL

• 44% realizaram procedimentos não previstos em publicações e 43% já os cumpriram parcialmente.

• Considerável tendência de desvio do previsto nas publicações (mesmo não sendo a maioria)

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CULTURA ORGANIZACIONAL

Figura 4 - Você já sentiu que o procedimento que você realizou pôde representar ou gerar uma condição insegura para a operação da

aeronave? Por quê?

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CULTURA ORGANIZACIONAL

• 82% detectaram que os procedimentos por eles realizados não representavam condições de risco para a operação da aeronave

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CULTURA ORGANIZACIONAL

Figura 5 - Ao cumprir o procedimento previsto na publicação você já foi alvo de crítica

negativa vinda de seus companheiros de trabalho?

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CULTURA ORGANIZACIONAL

• 41 % : já foram alvo de crítica negativa por parte de seus companheiros por terem cumprido um procedimento previsto em publicação

• Apesar de não representar a maioria das respostas, indica deficiência na cultura de segurança; o técnico pode passar por constrangimento

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CULTURA ORGANIZACIONAL

Figura 6 - Em alguma ocasião você já verificou

alguma situação na qual a segurança da operação de uma aeronave foi comprometida pela falha ou negligência no cumprimento de

um procedimento previsto em publicação técnica?

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CULTURA ORGANIZACIONAL

• 42% responderam que a falha ou negligência no cumprimento de procedimentos previstos em publicações representaram condição de risco para a operação de uma aeronave

• Evidencia a relação existente entre os procedimentos previstos e a manutenção da segurança

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QUESTÃO LIVRE - DIFICULDADES DE ACESSO ÀS PUBLICAÇÕES

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DIFICULDADES DE ACESSO ÀS PUBLICAÇÕES

• Mais recorrente: demora nas atualizações de manuais e boletins

• Falta de computadores para acesso de publicações em mídia digital

• Alguns: existem computadores porem não possuem programas instalados adequados

• Distância entre bibliotecas técnicas e locais de realização dos serviços

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PROPOSTAS DIANTE DAS DIFICULDADES ENCONTRADAS

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Confecção e Organização das publicações

• Comunicação: chave para a resolução • Informação da discrepância na cadeia “da

manutenção”: chefia do setor de material, comando da unidade, parque central

• Esgotados os recursos na FAB: reporte ao fabricante • Reporte ao fabricante: realidade das oficinas, perfil dos

técnicos e eventuais restrições • Participação da chefia do setor de

material/manutenção: incentivo ao reporte para gerar fluxo de informações ao fabricante

• Utilização da FCDD – Ficha de Coleta de Dados de Defeito

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Dificuldades com o idioma

• Dificuldades de interpretação: mesmo em língua portuguesa

• Avaliação da qualidade do curso de idioma ministrado ao mantenedor

• Levantamento estatístico da capacitação dos técnicos: subsídios para gestão de capacitação

• Tradução de manuais existentes e determinação, em contrato, de emissão de manual em língua portuguesa

• Tempo, recursos humanos e financeiros

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Atualizações e equipamentos adequados

• Acompanhamento dos parques centrais junto aos Centros de Distribuição e Controle de Publicações e bibliotecas técnicas, com vistas a identificar dificuldades no processo

• Adequação de equipamentos: verificação junto ao fabricante dos requisitos mínimos para que o acesso às publicações por ele veiculadas seja de qualidade

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Cultura Organizacional

• Necessário levantamento dos motivos pelos quais existe tendência de desvio: ameaça à segurança de voo

• Possível constrangimento de pessoas que cumprem procedimentos previstos: contorna-se pela conscientização e pela valorização da cultura de segurança

• Mudança de cultura organizacional: grande desafio para a liderança. Fundamental a existência de militares ou setores focados na segurança de voo nas atividades de manutenção. Liderança: capacitação

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CONCLUSÃO

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CONCLUSÃO

• Importância da manutenção para as atividades da aviação. Acidentes analisados permitem concluir tal fato

• Principais dificuldades encontradas durante a pesquisa: domínio do idioma no qual foi escrita a publicação e confecção e organização da mesma. Sugestões apresentadas

• Os problemas que atentam quanto à segurança de voo em manutenção devem ser alvo dos programas de prevenção de acidentes aeronáuticos das unidades

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CONCLUSÃO

• Problemas específicos relacionados a documentações técnicas: essencial que se reúna informações para assessorar as autoridades competentes

• Parques centrais: reunir informações junto aos seus operadores subordinados e levá-las ao conhecimento do fabricante, solicitando providências e proporcionando melhorias

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ROTEIRO

• Introdução • Acidentes “Motivadores” • Considerações e estudo relacionado • Pesquisa e resultados obtidos • Propostas diante das dificuldades encontradas • Conclusão

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Desafios e Dificuldades Relacionados à

Documentação Técnica de Manutenção no Âmbito da

Força Aérea Brasileira

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