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INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES: DESCOMPLICANDO O COMPLICADO
Residente : Larissa FrancoOrientadora: Paula Novais
Sessão do Serviço de Gastroenterologia
Setembro 2020
IMAGEM DA SEMANA
Averbach,Marcelo. Atlas de Endoscopia Digestiva da SOBED. 2 edição. Rio de Janeiro: Thieme Revinter Publicações, 2020
CASO CLÍNICO
Fevereiro/ 2019
• Feminina, 41 anos
• Iniciou em 2018 quadro de dor abdominal, flatulência, eructacões, plenitude pós prandial e distensão abdominal, > 2 vezes por semana. Tais sintomas pioram com estresse.
• Sem comorbidades conhecidas, faz exercício físico regular. Refere ingesta de alimentos saudáveis, ricos em fibras
• Hábito intestinal com evacuações a cada 2/3 dias . Sensação de evacuação incompleta quando não ingere fibras
• Nega uso de antibióticos, medicações e episódios de infecções recentes
• Uso recente de Albendazol e Secnidazol prescritos no inicio dos sintomas.
• Tentado novo tratamento empírico com Nitazoxanida (Annita)
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
CASO CLINICO
• Exames Complementares :
• USG de Abdômen (30/08/18): Normal
• EDA(11/10/18): Gastrite endoscópica enantematosa leve de antro/ Bx Gástrica: Gastrite crônica antral leve / Bx duodenal : Mucosa duodenal com arquitetura preservada
• EDA(20/02/19): Gastrite erosiva leve, presença de pólipo gástrico/ Bx duodenal: Negativa para Doença Celíaca
• Exame Físico: Sinais Vitais : Normais
- Abdômen: Plano, flácido, discreto hipertimpanismo, alça com fezes palpável em FIE
• Prescrito Prolive e Trimebutina e Realizada orientações dietéticas
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
CASO CLINICO
Marco/2019
• Exames Complementares:
❑ EPF : Negativo
❑ Antígeno para Giárdia : Negativo
❑ Antígeno para Entamoeba Histolitica: Negativo
❑ Teste de Intolerância a Lactose : 72/ 74/ 87/ 87 ( Cefaleia e distensão abdominal e diarreia após 2 dias ) — > Positivo
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
INTOLERÂNCIA A LACTOSE
• Deficiência ou redução da atividade da lactase
• Classificação:
❑ Deficiência Congênita de Lactase: Doença rara caracterizada pela ausência ou redução da atividade enzimática desde o nascimento
❑ Intolerância Primária a Lactose: Alteração na expressão do gene da lactase. A atividade enzimática cai drasticamente a medida que o individuo envelhece.
❑ Deficiência de Lactase Secundaria: Condição transitória decorrente de dano intestinal secundário a diversas doenças como infecções, doença celíaca, doença de Crohn, crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado, enterite induzida por RT/QT
Costanzo, M.D ; Canani, R.B, Lactose Intolerance : Commum Misunderstending, Annals of nutrition and metabolism , feb 2019, DOI: 10.1159 / 000493669
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
INTOLERÂNCIA A LACTOSE
• Diagnóstico:
❑ Teste Respiratório de Hidrogênio: Método de Escolha
Mede a expressão de H2 do ar expirado após provocação oral com lactose( 25 g )
POSITIVO: Aumento > 20 ppm em relação ao valor basal em ate 3 h
Falso Positivo: Crescimento Excessivo de Bactérias no Intestino Delgado (SIBO), Trânsito Intestinal Rápido, Anatomia Intestinal Alterada
Falso Negativo: Bactérias não produtoras de H2
É possível avaliação dos sintomas durante o teste
Misselwitz B , Butter M , Verbeke K; Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management, nov 2019, https://doi.org/10.1136/GUTJNL-2019-318404
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
INTOLERÂNCIA A LACTOSE
• Diagnóstico:
❑ Teste Sanguíneo de Tolerância a Lactose:
Mede a glicose no plasma em momentos diferentes após administração de 50 g lactose
Se a enzima for funcionante observa-se um aumento da glicemia
POSITIVO: Se o aumento for < 20 mg/ dl em 3 h de avaliação
Falso Positivo: Trânsito Intestinal rápido, Tolerância a Glicose Reduzida
Falso Negativo: Flutuações na Glicemia
É possível avaliação dos sintomas durante o teste
Misselwitz B , Butter M , Verbeke K; Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management, nov 2019, https://doi.org/10.1136/GUTJNL-2019-318404
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
INTOLERÂNCIA A LACTOSE
• Diagnóstico:❑ Atividade da Lactase Duodenal: Realizada de forma complementar se EDA for indicada ❑ Teste Genético: Usado em estudos epidemiológicos. Má absorção de lactose secundaria
não é detectada • Tratamento: ❑ Dieta com baixa ingestão de lactose ❑ Suplementação com Enzima Lactase❑ Uso de probióticos
Misselwitz B , Butter M , Verbeke K; Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management, nov 2019, https://doi.org/10.1136/GUTJNL-2019-318404
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
CASO CLINICO: CONTINUAÇÃO
• Realizada orientações sobre restrição de laticínios e uso de Lactase
• Apresentou melhora , porem refere persistência de alguns sintomas
• Dor, Distensão abdominal e flatulência
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
CASO CLINICO : CONTINUAÇÃO
Novembro/2019:
• Exames Complementares:
❑ Teste de Intolerância Alimentar : IgE positivo para leite de ovelha/ clara de ovo/ trigo 35/ cevada/ milho/ ervilha/ lagosta/ pistache
❑ Anti transglutaminase IgG e IgA : Negativo
❑ Anti endomisio : Negativo
• Iniciado probióticos e Trimebutina
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CASO CLINICO: CONTINUAÇÃO
• Apresentou melhora de 60%
Distensão abdominal e Flatulência
• Solicitado Teste de Supercrescimento Bacteriano (SIBO)
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CASO CLÍNICO: CONTINUAÇÃO
Teste SIBO : POSITIVO
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
E O QUE É SIBO?
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Excessivamente Colonizado por
bactérias aeróbicas e anaeróbicas
Danos na mucosa e altera motilidade
Má absorção
Predispor: DII, SII, uso de narcóticos, pseudo obstrução
intestinal, estenoses, aderências
Diarreia, Flatulência,
Distensão e Dor Abdominal
E O QUE É SIBO ?
• Diagnóstico:
❑ Avaliação da concentração bacteriana pelo aspirado jejunal
❑ Teste Respiratório
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
10 g de Lactulose
POSITIVO:> 20 ppm H2 em
ate 90 min
Tratamento:
❖ Rifaximina (Xifaxan)
❖ Levofloxacino❖ Metronidazol
E O QUE É SIBO ?
• Diagnóstico:
❑ Avaliação da concentração bacteriana pelo aspirado jejunal
❑ Teste Respiratório
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
10 g de Lactulose
POSITIVO:> 20 ppm H2 em
ate 90 min
Tratamento:
❖ Rifaximina (Xifaxan)
❖ Levofloxacino❖ Metronidazol
CASO CLINICO: CONTINUAÇÃO
Janeiro/2020:
• Melhora significativa mas incompleta(80%) após uso do metronidazol por 14 dias
• Ainda queixando-se de eructação e borburismo
• Flatulência e distensão recorrentes
• Ingestão acentuada de fibras/farelos/grãos/ alimentos integrais e alimentos lights ricos em sorbital
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
E AGORA?
Intolerância a Lactose
Outras Intolerâncias Alimentares ?
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INTRODUÇÃO
• Se refere a uma dificuldade ao digerir ou metabolizar um determinado alimento • Pode ocorrer em resposta aos efeitos farmacológicos dos alimentos ou seus
componentes ou por defeitos enzimáticos • Estima-se que afete ate 20 % da população 2
1 Tuck, C. J et all, Food Intolerances , Nutrients, 2019, doi:10.3390/nu11071684 2 Lomer,MC, Review article: The etiology, diagnosis, mechanisms and clinical evidence for food intolerance.Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 2015 , doi.org/10.1111/apt.13041
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
INTRODUÇÃO
Intolerância Alimentar :
Não imunomediadaIncapacidade de digerir algumas substancias A gravidade da sintomatologia relaciona-se com a quantidade de alimento ingerido
Alergia Alimentar:
Envolve o Sistema Imunológicoo IgE mediado o Não IgE mediado
Mesmo pequenas quantidades de alimentos podem gerar reações gravesSintomas imediatos: Prurido, broncoespasmo, lesões cutâneas
Commins, S. P, Food intolerance and food allergy in adults: an overview, jul 2020, uptodate
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FISIOPATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLINICAS
Dificuldade na Absorção dos alimentos pelo TGI
Aumento Carga Osmótica Fermentacao pela microbiota
Aumento entrada água Aumento produção de gás
Distensão do Lúmen Intestinal
Alteração da motilidade, Distensão abdominal, Dor abdominal, Flatulência ,
Diarreia
Tuck, Caroline J et all, Food Intolerances , Nutrients, 2019, doi:10.3390/nu11071684
Cefaleia, eczema, rash, fadiga, dor
muscular, depressão,
dificuldade de concentração
Monte, Helena Maria Carvalho . Alergias e Intolerâncias Alimentares – Novas Perspectivas , Artigo de Revisão Bibliografia, Universidade do Porto, 2015
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PRINCIPAIS TIPOS DE INTOLERÂNCIA
A. Intolerância a Lactose
B. Intolerância ao Glúten
C. Intolerância a Histamina
D. Intolerância a Sacarose/Amido
E. Intolerância a Frutose
F. Intolerância a Frutanos
G. Intolerância a Rafinose
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INTOLERÂNCIA AO GLÚTEN
• É um complexo de proteínas derivados do trigo, centeio e cevada
• Na doença celíaca ocorre uma reação auto imune mediada por células T contra a enzima transglutaminase tecidual , levando a enteropatia e síndrome de ma absorção
• Diagnóstico:
❑ Historia Clínica
❑ Testes Sorológicos : Anti endomisio, anti transglutaminase IgA, anti gliadina
❑ Biópsia Duodenal
Cabanillas, B, Diagnosis of gluten related disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac gluten sensitivity, World journal of gastroenterology , 2015, doi: 10.3748 / wjg.v21.i23.7110
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
GLÚTEN: Trigo, Centeio, Cevada
INTOLERÂNCIA AO GLÚTEN
• Sensibilidade ao Glúten não Celíaco:
❑ Ocorrência de sintomas intestinais e extra intestinais após ingestão de alimentos contendo glúten na ausência de anticorpos celíacos específicos e atrofia de vilosidades
❑ Acredita-se que seja um processo não auto imune e não alérgico
• Tratamento : Evitar ingestão de alimentos contendo glúten
Cabanillas, B, Diagnosis of gluten related disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac gluten sensitivity, World journal of gastroenterology , 2015 , doi: 10.3748 / wjg.v21.i23.7110
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INTOLERÂNCIA A HISTAMINA
• Desequilíbrio entre a histamina ingerida acumulada e da capacidade reduzida de degradá-la
• Diamina Oxidase ( DAO)
• Os sintomas podem ocorrer durante ou imediatamente após as refeições
• Diagnóstico :
❑ Exclusão
❑ Não existem biomarcadores
❑ A medição dos níveis de DAO ou histamina no sangue não é recomendada
Tuck, Caroline J et all, Food Intolerances , Nutrients 2019, 11, 1684; doi:10.3390/nu11071684
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
HISTAMINA: Salame, Carne Seca,
Presunto, Peixes secos ou em
conserva, Queijos,
Berinjela, Abacate,
Espinafre, Vinagre, Vinho, Cerveja
INTOLERÂNCIA A HISTAMINA
• Tratamento:
❑ 1 Fase: 4 a 6 semanas de dieta estrita com baixo teor de histamina
❑ 2 Fase: Reintrodução de alimentos ricos em histamina
❑ 3 Fase: Dieta de longo prazo adaptada individualmente à tolerância a histamina
❑ Uso de bloqueadores H1
❑ Administração da Enzima Diamina Oxidase 1 h antes da ingestao dos alimentos
Tuck, C.J et all, Food Intolerances , Nutrients 2019, 11, 1684; doi:10.3390/nu11071684
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RELEMBRANDO O QUE SÃO OS CARBOIDRATOS ...
• Classes principais : ❑ Monossacarídeos
❑ Dissacarídeos : 2 monossacarideos
❑ Oligossacarídeos : 2 a 10 monossacarídeos
❑ Polissacarídeos: > 10 monossacarideos
Sacarose
Glicose Frutose Galactose
Maltose
Amido
Lactose
Glicogênio Fibras
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
www.revista-fi.com, Food Ingredients Brasil
INTOLERÂNCIA A SACAROSE/AMIDO
• Deficiência da Sucrase-Isomaltase
• Causas de Deficiência Enzimática:
Tuck, C.J et all, Food Intolerances , Nutrients 2019, 11, 1684; doi:10.3390/nu11071684
Dificulta a absorção dos monossacarideos
Variantes Genéticas: Subunidades da sacarase ou
isomaltase
Defeito Secundário ou Adquirido : Transitória
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SACAROSE/AMIDO:
Batata, Batata doce,
Mandioca, Trigo,
Milho, Arroz, Aveia
, Massas, Biscoitos amanteigado
INTOLERÂNCIA A SACAROSE/AMIDO
Cohen, S ,The clinical consequences of sucrase-isomaltase deficiency , Mol. Cell.Pediatr, 2016 https://doi.org/10.1186/s40348-015-0028-0
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
INTOLERÂNCIA A SACAROSE/AMIDO
• Diagnóstico:
❑ Padrão Ouro: Testar amostras de biópsia da mucosa duodenal ou jejunal para lactase, sacarase, isomaltase e atividade da maltase
❑ Teste do Hidrogênio Expirado da Sacarose :
Ingestão de solução contendo sacarose
❑ Sequenciamento Genético :
Identificação de mutações responsáveis pela deficiência genética da enzima
• Tratamento:
❑ Restrição de açúcares e amido, seguido de reintrodução gradual
❑ Reposição enzimática com Sacrosidade
Cohen,S, The clinical consequences of sucrase-isomaltase deficiency , Mol. Cell.Pediatr, 2016 https://doi.org/10.1186/s40348-015-0028-0 “)
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INTOLERÂNCIA A FRUTOSE
A quantidade de frutose ingerida
ultrapassa a capacidade de
metabolização e absorção
Sintoma Extraintestinal:
Depressão
Sintomas TGI
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado FRUTOSE: Ameixa, Passas, Tâmaras,
Maçã, Laranja, Melancia, Uva, Alcachofra,
Aspargo,Brócolis, Alho
Poro, Grãos e Cereais, Carnes processadas
INTOLERÂNCIA A FRUTOSE
Teste Respiratório
Frutose (25 g)
Dosagem de H2 e metano a
cada 30 min por 3 h
POSITIVO: > 5ppm em três medições consecutivas OU
>20ppm de H2 OU >10ppm metano OU > 15ppm H2 e
metano
Os sintomas podem não se correlacionar com aumento
H2
Diagnostico :
Redução ingesta frutose
por 2 a 6 semanas
Tratamento:
Reintrodução gradual
Os pacientes toleram
10-15 g por dia
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
INTOLERÂNCIA A FRUTANOS
• São oligo ou polissacarideos formados por cadeias curtas de frutose com glicose
• Inulina , Levanare e Geraminan
• Absorção em torno de 5-15% 2
Diagnóstico:
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
Teste Respiratório Ingestão de solução
contendo 25 g inulina
Dosagem de H2 e metano no gás expirado
a cada 30 min por 3 h
POSITIVO: Aumento de 20 ppm de H2 e metano + sintomas
abdominais 2 Fedewa,A ; Rao,S.S.C, Dietary fructose intolerance, fructan intolerance and FODMAPs, Curr Gastroenterol Rep . 2014; 16 (1): 370. doi: 10.1007 / s11894-013-0370-0 “)
1 Lomer,M.C.E, Review article: . The etiology, diagnosis, mechanisms and clinical evidence for food intolerance.Alimentary Pharmacology and Therapeutics, https://doi.org/10.1111/apt.13041
FRUTANO:Trigo,Centeio,Cevada
, Cebola, Cebolinha,
Alho, Alho poro, Aspargo, Brócolis,
Cevada, Repolho,
Melancia, Maçã , Pera
INTOLERÂNCIA A FRUTANOS
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
Tratamento : Redução da Ingestao
de Frutanos por 3 semanas
Reintrodução Gradual Fedewa,A ; Rao,S.S.C, Dietary fructose intolerance, fructan
intolerance and FODMAPs, Curr Gastroenterol Rep . 2014; 16 (1): 370. doi: 10.1007 / s11894-013-0370-0 “)
INTOLERÂNCIA A RAFINOSE
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
Galacto oligossacarídeo
Carboidratos de cadeia curta de polímeros de
galactose
Extremidade terminal de
Glicose
Alfa galactosidase
Não São Hidrolisados no TGI
Tratamento:
Dietético Lomer,M.C.E, Review article: . The etiology, diagnosis, mechanisms and clinical evidence for food intolerance.Alimentary Pharmacology and Therapeutics, https://doi.org/10.1111/apt.13041
RAFINOSE:
Arroz, Aveia, centeio,
Cevada, Trigo,
Amêndoa, Amendoim,
Avelã, Nozes, Feijão,
Ervilha, Maçã, Banana,
Uva, Laranja, Alho Poro,
Cebola, Cenoura, Couve
Flor, Repolho
O QUE SÃO FODMAPS?
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
Oligossacarideos Dissacarideos Monossacarídeos Poliois Fermentáveis
❖ São um grupo de Hidratos de Carbono de Cadeia Curta❖ Fracamente absorvidos pelo TGI❖ Podem ter um efeito aditivo sobre os sintomas na SII ❖ Dieta com baixo teor FODMAP costuma ser eficaz
Etapas na Dieta com Baixo FODMAP :
1. Eliminação :
2. Determinação de Sensibilidade:
3. Personalização:
Alto Teor FODMAP 2 a 6 semanas
Reintrodução Gradual dos Grupos de alimentos 6 a 8 semanas
Após avaliação grau de tolerância Dieta Individual Russell,D et al , The role of diet in the management of irritable bowel syndrome: a focus on FODMAPs, 2018, Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, DOI: 10.1080/17474124.2018.1476138
O QUE SÃO FODMAPS?
ALTO TEOR FODMAP BAIXO TEOR FODMAP
Trigo, Cebola, Cebolinha, Alho, Cevada, Brócolis, repolho, Alcachofra
Laranja, morango, melão, limão
Leite de Soja, Hambúrgueres vegetarianos, feijão e ervilhas secas
Ervilhas, cenoura, Tomate, Alface, Pimentão
Ricota, Cottage, Cream Chease, Leite, Creme, Iogurte , Manteiga, Sorvete
Queijo Cheddar, Parmesão , Suíço
Adoçantes Artificiais ( Xilitol/Sorbitol),Maçã, Ameixa, Cereja, Pera
Carnes simples não processadas, ovos
Arroz, Pão sem glúten e centeio, Aveia, Milho, Batata
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
Fedewa,A; Rao,S.S.C; Dietary fructose intolerance, fructan intolerance and FODMAPs, Curr Gastroenterol Rep . 2014; 16 (1): 370. doi: 10.1007 / s11894-013-0370-0
QUE ALIMENTOS EVITAR?
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
LACTOSE: Leites, queijos,
iogurtes, manteiga, requeijão , produtos
processados com laticínios ( salsinha, frango empanado)
HISTAMINA: Salame, Carne Seca,
Presunto, Peixes secos ou em conserva, Queijos,
Berinjela, Abacate, Espinafre, Vinagre, Vinho,
Cerveja
FRUTOSE: Ameixa, Passas, Tâmaras, Maçã, Laranja, Melancia,
Uva, Alcachofra, Aspargo,Brócolis, Alho Poro, Grãos e Cereais,
Carnes processadas
FRUTANO:Trigo,Centeio,Cevada, Cebola, Cebolinha, Alho,
Alho poro, Aspargo, Brócolis, Cevada,
Repolho, Melancia, Maçã , Pera
RAFINOSE: Arroz, Aveia, centeio,
Cevada, Trigo, Amêndoa, Amendoim, Avelã, Nozes, Feijão,
Ervilha, Maçã, Banana, Uva, Laranja, Alho Poro, Cebola, Cenoura, Couve
Flor, Repolho
GLÚTEN: Trigo,
Centeio, Cevada
SACAROSE/AMIDO:Batata, Batata doce, Mandioca, Trigo,
Milho, Arroz, Aveia , Massas, Biscoitos
amanteigado
POLIOIS:Maçã, Damasco,
Pera, Couve Flor, Cogumelo, Ervilha, Sorbitol, Manitol
COMO É O PREPARO PARA OS TESTES?
• Recomendações Pré Teste:
❑ Não usar Antibiótico nas 4 semanas anteriores
❑ Não usar laxativos nos 7 dias anteriores
❑ Evitar alimentos fermentáveis, como carboidratos no dia anterior
❑ Jejum de 8 a 12 h
❑ Evitar atividade física durante o teste
Rezaie A, et al, Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American ConsensusAm J Gastroenterol . 2017; 112 (5): 775-784. doi: 10.1038 / ajg.2017.46
Teste
Respiratório
Lactose
Teste
Respiratório
Frutose
Teste Respiratório Sacarose
Teste Respiratório InulinaTeste Respiratório
Lactulose
Teste Respiratório Sorbitol
Convênio Cobre? A Maioria NÃO
BNDS SIM
Valor ? R$ 280
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
PAPEL DO NUTRICIONISTA
❑ Importante no estabelecimento da modificação dietética
❑ Avalia continuamente o nível de restrição necessário
❑ Educação do paciente, garantindo que não ocorra uma restrição excessiva desnecessária
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
E COMO FICOU A PACIENTE DO CASO CLINICO ?
• Paciente foi orientada a fazer uso de Alfa galactosidade (Digeliv) e reduzir ingestão de fibras, grãos, alimentos integrais
• Apresentou melhora significativa (100%)
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
CONSIDERAÇÕES FINAIS
❖ Intolerâncias alimentares são muito mais comuns do que pensamos
❖ É importante fazer o diagnóstico diferencial entre SII com as Intolerâncias Alimentares
❖ Afastar Supercrescimento Bacteriano. Qual a sua relação com as Intolerâncias Alimentares?
❖ Corrigir as disbioses com uso de probióticos
❖ Não esquecer de excluir parasitoses
❖ O apoio do Nutricionista é fundamental
Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado
“Anything Exaggerated is contrary to nature “ - Hippocrates
OBRIGADA