Descripción de un caso de linfangiectasia intestinal en un ...

Facultad de Ciencias Veterinarias

-UNCPBA-

Descripción de un caso de linfangiectasia intestinal en un Border Collie

Paris, Lautaro Agustín; Spampinato, María Florencia; Pérez Gaudio, Denisa

Octubre, 2019

Tandil

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Descripción de un caso de linfangiectasia intestinal en un Border Collie Tesina de la Orientación de Sanidad Animal, presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Paris, Lautaro Agustín Tutor: M.V. Spampinato, María Florencia. Director: Dra. Pérez Gaudio, Denisa.

Evaluador: M.V. Schofs, Laureano.

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DEDICATORIAS A mi esposa Karen, de ella aprendí que los sueños se hacen realidad, y a nuestros hijos Siro y Marco, que han sabido mostrar una comprensión y respeto infinito a mi sueño de ser Veterinario, a pesar de que todas las horas dedicadas a dicho sueño ha sido tiempo no compartido con ellos. Gracias. A mi madre Mónica y mi padre Gustavo, que con tanto esfuerzo mi brindaron una educación, y las herramientas para afrontar los caminos de la vida. A mis hermanos Facundo y Germán, y mi hermana Leiza. A mis amigos que siempre están. A mis sobrinas y sobrinos. A mis abuelos Manuel y Olga que me guían desde el cielo. A mis abuelos Rolando y Óscar y mi abuela Teresa. Al chicho, al pelado y mi abuela Susy. A mi suegro Miguel y mi suegra Karin. A mi tío Esteban. A mi madrina y tía Gabriela. A Verónica Cavilla, Walter Nasello y Fernando Fogel, por enseñarme con paciencia, dedicación y pasión el camino profesional y de la vida. A Florencia Spampinato, por su compromiso durante mi residencia en CEGAVE. A todos ustedes les dedico esta tesina.

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RESUMEN

La enteropatía con pérdida de proteínas es un síndrome que se caracteriza por la pérdida no selectiva de proteínas a través de la luz del tubo digestivo. La linfangiectasia intestinal es una de las causas principales de enteropatía con pérdida de proteínas en caninos. La linfangiectasia intestinal puede tener un origen primario, aunque generalmente en los caninos es un proceso secundario. Por otra parte, la obstrucción linfática conduce a la dilatación y ruptura de vasos quilíferos centrales, lo que resulta en la pérdida de proteínas, linfocitos y quilomicrones hacia la submucosa, lámina propia y luz intestinal. Aunque estas proteínas pueden ser digeridas y reabsorbidas, las pérdidas superan la capacidad del intestino para reabsorberlas, lo que causa hipoalbuminemia. Además, cuando las concentraciones séricas de albúmina son inferiores a 2 gr/dl, la ascitis y el edema suelen ser las manifestaciones clínicas más frecuentes. Si bien el diagnóstico definitivo se obtiene mediante evaluación histopatológica de biopsia intestinal, se resalta la importancia de la bioquímica sanguínea y la ecografía. La piedra angular del tratamiento para la linfangiectasia intestinal es el manejo dietético. Además, los corticosteroides se utilizan para reducir la inflamación intestinal que suele estar presente. Se describe un caso clínico de un paciente adulto con linfangiectasia intestinal, puntualizando los principales signos clínicos de la enfermedad, los datos de laboratorio más relevantes, las complicaciones concurrentes y una actualización sobre el manejo integral del paciente con linfangiectasia intestinal. Palabras clave: linfangiectasia intestinal, hipoalbuminemia, biopsia intestinal, tratamiento.

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ÍNDICE pág.

1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………..1

2. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

2.1. Anatomía estructural……………..……………………………………..2

2.2. Anatomía funcional………………………………………………………3

2.3. Aporte sanguíneo y linfático del intestino delgado………………..4

2.4. Mecanismos productores de EPP y enfermedades

asociadas……………………………………………………………….....4 2.5. Etiología de EPP………………………………………………………….5

2.6. Presentación clínica de EPP…………………………………………...6

2.7. Complicaciones concurrentes de EPP……………………………….7

2.8. Diagnóstico diferencial de EPP………………………………………..7

2.9. Diagnóstico........................................................................................8

2.10. Biopsia intestinal……………………………………………………….10

2.11. Histopatología…………………………………………………………...12

2.12. Tratamiento de LI………………………………………………………13

2.13. Pronóstico de LI………………………………………………………...14

3. CASO CLÍNICO………………………………………………………………16

4. DISCUSIÓN…………………………………………………………………..29

5. CONCLUSIÓN………………………………………………………………..31

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………….32

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1. INTRODUCCIÓN La enteropatía con pérdida de proteínas (EPP) es un síndrome caracterizado por la pérdida no selectiva y excesiva de proteínas en la luz intestinal (Steiner, 2008). Hay un número limitado de mecanismos por los cuales la proteína plasmática se pierde a través del tracto gastrointestinal (TGI). Las causas más frecuentes de EPP son la linfangiectasia intestinal (LI), enteropatía inflamatoria idiopática, linfoma intestinal y gastroenteropatía eosinofílica (Craven & Washabau, 2019). La LI es un trastorno del sistema linfático intestinal (Nelson & Couto, 2010), y se observa con mayor frecuencia en las razas Yorkshire Terrier, Border Collie, Pastor Alemán, Rottweiler, Soft Coated Wheaten Terrier, Maltese Terriers, y Shar-Pei (Craven & Washabau, 2019). Dentro de las manifestaciones clínicas más frecuentes de la enfermedad se incluyen, diarrea, pérdida de peso, ascitis, hidrotórax y edema de las extremidades (Nelson & Couto, 2010). En cuanto a los hallazgos clínicos patológicos se incluyen, panhipoproteinemia, linfopenia, hipocolesterolemia, disminución de antitrombina, hipocalcemia e hipomagnesemia (Bonagura & Twedt, 2009). La ecografía permitirá una evaluación detallada de las asas intestinales (Hall et al., 2012). Finalmente, las muestras de biopsia intestinal se pueden obtener mediante endoscopia o cirugía (Tams, 2004). El presente trabajo desarrolla un caso clínico de un paciente con LI, con la finalidad de reconocer los principales signos clínicos, datos de laboratorio, destacar las complicaciones concurrentes que acompañan a la enfermedad, y actualizar la información sobre el manejo integral óptimo del paciente con LI.

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2.1 ANATOMÍA ESTRUCTURAL

Estructura macroscópica El intestino delgado es un tubo que comienza en el píloro del estómago y termina en la válvula ileocólica. Tiene una longitud aproximada de 1 a 5 metros en caninos adultos, en proporción al tamaño del individuo. Se divide en tres segmentos anatómicos: el duodeno en sentido proximal, luego el yeyuno y, finalmente, el íleon distalmente (Washabau & Day, 2013). Estructura microscópica

El intestino presenta una estructura básica de mucosa, submucosa, muscular y serosa (Fig. 1). La mucosa sirve de barrera, siendo responsable de la secreción y absorción. Además, comprende el epitelio y la lámina propia, que está modificada por unos pliegues gruesos y unas prolongaciones parecidas a “dedos”, las vellosidades. Por otra parte, los capilares de la mucosa junto con un vaso quilífero central, transportan el líquido tisular rico en proteínas. Sin embargo, si se pierde la integridad del epitelio, el líquido rico en proteínas se filtra y se desarrolla una EPP (Ettinger & Feldman, 2007). Superficie del intestino delgado La superficie luminal del intestino delgado está adaptada para incrementar su área de superficie (Gartner & Hiatt, 2002), la cual, es 600 veces superior si se compara con la de un tubo simple. Esto es debido a:

Pliegues de la pared de la mucosa: Los pliegues circulares de la mucosa ayudan a aumentar hasta 3 (tres) veces la superficie intestinal.

Vellosidades: Aumentan el área superficial intestinal entre 10 (diez) y 14 (catorce) veces, en comparación con una superficie lisa de igual tamaño.

Microvellosidades: Las vellosidades se recubren con una membrana superficial en forma de cepillo, denominado borde en cepillo. Esta estructura está formada por microvellosidades y aumentan hasta 20 (veinte) veces el área de superficie intestinal (Klein, 2014).

Es probable que la atrofia de las vellosidades o la lesión de las microvellosidades, produzcan malabsorción y diarrea (Ettinger & Feldman, 2007). Células epiteliales de la mucosa

La superficie intestinal está recubierta por una única capa de células epiteliales, donde predominan los enterocitos, entremezclados con células caliciformes que secretan moco (Ettinger & Feldman, 2007).

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Figura 1. Estructura organizativa general del TGI primario (Adaptado de Washabau & Day, 2013). 2.2. ANATOMÍA FUNCIONAL

En el sistema digestivo se destacan 5 (cinco) funciones principales: motilidad, secreción, digestión, absorción y metabolismo.

a) Motilidad: permite la prehensión de los alimentos y su tránsito a través del TGI, al mismo tiempo que mezcla y reduce el tamaño de los nutrientes. Además, regula la velocidad a la que los alimentos se mueven a través del TGI para optimizar el tiempo de secreción, digestión y absorción.

b) Secreción: las secreciones de las glándulas salivales, estómago, intestino,

páncreas, hígado y el tracto biliar, agregan líquido, electrolitos, ácido, bicarbonato, moco, sales biliares y enzimas a la luz del tubo digestivo, colaborando en la digestión y absorción de nutrientes (Washabau & Day, 2013).

c) Digestión y absorción: la digestión es el proceso de fragmentación y

transformación de los nutrientes complejos en moléculas simples, mientras que la absorción es el proceso de transporte de esas moléculas simples a través del epitelio intestinal, siendo ambos necesarios para la asimilación de nutrientes. No obstante, numerosas enfermedades generan alteraciones en la asimilación de nutrientes, entre las que afectan a dichas funciones. Los principales signos clínicos de incapacidad para asimilar nutrientes son similares, aunque las lesiones bioquímicas y los tratamientos específicos asociados con un proceso de maladigestión pueden ser diferentes a aquellos en los que se produce un fenómeno de malabsorción (Klein, 2014).

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d) Metabolismo: el hígado tiene una amplia gama de funciones metabólicas, que incluyen el metabolismo de los carbohidratos, proteínas, lípidos y ácidos nucleicos; síntesis del factor de coagulación; secreción de bilis; porfirina, metales, vitaminas, glutatión, metabolismo hormonal y xenobiótico; y vigilancia inmune (Washabau & Day, 2013).

2.3. APORTE SANGUÍNEO Y LINFÁTICO DEL INTESTINO DELGADO La circulación esplácnica constituye la mayor circulación regional del gasto cardíaco, y su principal función es apoyar la amplia gama de actividades asociadas con el sistema digestivo: motilidad, secreción, digestión, absorción y metabolismo. Las arterias celíaca, mesentérica craneal y caudal son las 3 (tres) arterias principales de la circulación esplácnica, y forman una extensa red de anastomosis que se dirige al estómago, intestino delgado, bazo, páncreas e hígado. La circulación esplácnica termina con las venas hepáticas, que devuelven casi la totalidad del flujo sanguíneo a la vena cava caudal (Washabau & Day, 2013). Además, el intestino delgado tiene un sistema linfático bien desarrollado, los vasos quilíferos centrales se localizan en los núcleos de las vellosidades, y llevan su contenido al plexo linfático submucoso (Gartner & Hiatt, 2002). A su vez, los vasos colectores drenan al conducto torácico abdominal principal para llegar al conducto torácico. El principal conducto colector linfático del organismo, drena a la vena cava (Klein, 2014). 2.4. MECANISMOS PRODUCTORES DE EPP Y ENFERMEDADES ASOCIADAS Hay 6 (seis) mecanismos básicos para la pérdida de proteínas: 1. La obstrucción linfática física o funcional, que conduce a una fuga linfática "desbordada", por ejemplo, LI. 2. La liberación de mediadores celulares, que afectan la permeabilidad vascular y causan la salida de líquido a los tejidos, por ejemplo, gastroenteropatía eosinofílica. 3. La inflamación de la mucosa (no erosiva o erosiva / ulcerativa), por ejemplo, enfermedad inflamatoria intestinal (EII). 4. La enfermedad de la cripta, que se reconoce cada vez más como una causa de EPP en caninos, aunque por un mecanismo desconocido. Las lesiones se describen como criptas quísticas dilatadas que contienen células epiteliales desprendidas, restos proteicos y leucocitos (Craven & Washabau, 2019). 5. Los anquilostomas y las intususcepciones crónicas, que son causas particularmente frecuentes en cachorros (Nelson & Couto, 2010). 6. El sangrado digestivo, donde se pierden proteínas hacia la luz del tubo digestivo. Las causas más frecuentes son: fármacos (AINE), sustancias caústicas, cuerpos extraños y neoplasias (Rodríguez-Franco, 2018). Por otra parte, las proteínas se filtran en el intestino delgado de forma pasiva, a través de un gradiente oncótico desde el intersticio hasta la luz. Si las presiones osmóticas se equilibran, se espera una reducción de la fuga pasiva. Sin embargo, cuando el lumen intestinal tiene una presión oncótica más

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alta que el intersticio, como cuando ocurre posprandialmente, el gradiente puede invertirse, dependiendo de la patología subyacente (ver Fig. 2) (Craven & Washabau, 2013).

Figura 2. Representación esquemática de enfermedades del "síndrome EPP" (Adaptado de Craven & Washabau, 2019). 2.5. ETIOLOGÍA DE EPP Las principales causantes de EPP, son la LI, EII y el linfoma intestinal (Rodríguez-Franco et al., 2012). Sin embargo, la LI es el trastorno más común asociado con EPP en caninos (Nelson & Couto, 2010). Por otra parte, la obstrucción de los vasos linfáticos intestinales provoca dilatación y ruptura de los vasos quilíferos centrales, con la posterior salida de proteínas, linfocitos y quilomicrones hacia la submucosa, lámina propia y luz intestinal (Nelson & Couto, 2010). De esta manera, una continua fuga de grasa linfática hacia la pared intestinal o mesenterio, desarrolla la formación de lipogranulomas y complica aún más el trastorno (ver Fig. 3) (Washabau & Day, 2013). Estas lesiones se desarrollan en pacientes con LI primaria, en consecuencia al quilo estancado y la pérdida de grasa en los tejidos adyacentes (Steiner, 2008).

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Figura 3. Visión intraoperatoria en un canino afectado con enteritis granulomatosa. Nótese el engrosamiento severo del íleon y la unión íleo-cólica y numerosos nódulos blancos, de varios milímetros de diámetro (Lecoindre et al., 2016). La gravedad de la enfermedad depende de la distribución de la lesión. De manera que, si solo se afecta una pequeña porción del intestino, la pérdida de proteínas puede compensarse con la capacidad del hígado para producir más albúmina, y de los segmentos del intestino sano para digerir y absorber proteínas. Asimismo, algunos pacientes con LI pueden tener concentraciones de albúmina sérica normales si el proceso obstructivo es de corta duración y distribución limitada (Washabau & Day, 2013). Sin embargo, la pérdida de proteínas en pacientes con un grado significativo de obstrucción linfática, excede el mecanismo de recuperación normal, y resulta en una hipoproteinemia (Tams, 2004). Por otro lado, la LI puede ser un trastorno primario o puede desarrollarse de forma secundaria a la obstrucción linfática. La LI primaria se considera congénita y normalmente se limita a intestino (Ettinger & Feldman, 2007). En cambio, la LI secundaria se desarrolla cuando los infiltrados inflamatorios o los granulomas obstruyen el flujo linfático en pacientes con EII (Steiner, 2008). Las causas son: 1) infiltración u obstrucción de los vasos linfáticos por un proceso inflamatorio o neoplásico, 2) obstrucción del conducto torácico y 3) insuficiencia cardíaca derecha debida a insuficiencia cardíaca congestiva (Ettinger & Feldman, 2007) 2.6. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE EPP La EPP está relacionada con los signos asociados a hipoalbuminemia y a los efectos de la reducción de la presión oncótica (Tams, 2004). Cuando los valores séricos de albúmina son inferiores a 2 gr/dl, se hace evidente la presencia de ascitis y/o edema periférico (Rodríguez-Franco et al., 2012). Sin

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embargo, las manifestaciones clínicas más comunes son diarrea y pérdida de peso. Además, la diarrea suele ser de consistencia acuosa a semisólida, pudiendo ser persistente o intermitente (Tams, 2004). No obstante, no siempre existe diarrea, y la misma ocurre solo si excede la capacidad de absorción del colon (Nelson & Couto, 2010). 2.7. COMPLICACIONES CONCURRENTES DE EPP

La muerte súbita causada por tromboembolismo (TE) puede manifestarse en pacientes que tienen una enfermedad clínicamente "silenciosa". Dentro de las posibles causas se incluyen alteración en la absorción de vitamina K, pérdida de antitrombina III (ATIII), hiperagregación de plaquetas e hiperfibrinogenemia (Craven & Washabau, 2019). Es fundamental tener en cuenta que, la ATIII es un anticoagulante que elimina la trombina de la sangre. Mientras se forma un coágulo, el 85% de la trombina es adsorbida por las fibras de fibrina, y la trombina que no se adsorbe se combina con la ATIII, bloqueando el efecto de la trombina sobre el fibrinógeno; luego también inactiva a la propia trombina. Además, la AT III junto con la heparina, elimina factores de la coagulación activados (XII, XI, X y IX), aumentando aún más la eficacia de la anticoagulación (Guyton & Hall, 2011). Una deficiencia de ATIII podría aumentar la cantidad de factores de coagulación activados. Por lo tanto, la ATIII ayuda a evitar la diseminación de la protrombina y la extensión excesiva del coágulo (Goodwin et al., 2011). El departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias de la ciudad de Londres, Reino Unido realizó un estudio donde incluyeron 15 caninos con EPP. A través de la tromboelastografía, se determinó que todos fueron hipercoagulables. La concentración media de ATIII estuvo en el límite inferior de los valores de referencia, y la concentración media de albúmina fue baja. En el reexamen, a pesar de una mejora en el índice de actividad de enteropatía crónica canina (IAECC) y de la concentración media de albúmina, 9 de los 15 pacientes fueron hipercoagulables. Además, 2 de 15 pacientes presentaron signos clínicos compatibles con TE. Uno de los pacientes manifestó disnea grave y murió a causa de TE pulmonar y el otro paciente presentó signos clínicos compatibles con trombo arterial femoral (pulso femoral ausente, hiperestesia y cojera de miembro), que se confirmó mediante ecografía. Este estudio demostró que la prevalencia de hipercoagulabilidad en caninos con EPP es alta (Goodwin et al., 2011). En conclusión, el paciente afectado con hipoalbuminemia grave puede deteriorarse rápidamente y desarrollar complicaciones como TE, derrame pleural o ambos, por lo que es de suma importancia el diagnóstico y tratamiento oportuno (Steiner, 2008). 2.8. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE EPP

El diagnóstico diferencial de EPP se centra, principalmente, en las causas que lleven a valor de albúmina sérica por debajo de 2 gr/dl. Considerando que el diagnóstico de EPP es un diagnóstico de exclusión, primero deben aclararse las causas extragastrointestinales: insuficiencia hepática (IH) y nefropatía perdedora de proteínas (NPP) (Erdmann & Heilmann, 2017).

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Si bien la clínica es el núcleo del diagnóstico, el paso siguiente debe ser el análisis rápido de orina (ADO). La proteinuria es el parámetro más importante del ADO, permite dividir las enfermedades entre las que cursan con y sin proteinuria, e indica alteración del aparato nefrourológico. Por otro lado, con un refractómetro es posible obtener con exactitud la densidad. Hay que considerar que, glomerulonefropatías en estados avanzados poseen una densidad baja, por encima de 1012. No obstante, la IH primaria y secundaria poseen una baja densidad, siempre inferiores a 1008. Las tiras reactivas y la reacción de Heller identifican pigmentos biliares urinarios. El pigmento biliar tiene origen en el aumento de la bilirrubina conjugada de origen hepático, como consecuencia de enfermedades propias del hígado. De manera que, el exceso de bilirrubina conjugada, en parte pasa a la orina. Hay que considerar que los caninos tienen un umbral renal bajo para la bilirrubina, o sea que la presencia de pigmentos biliares en orina en una cantidad moderada es normal. También se debe incluir la bioquímica hematológica (Hutter, 2010). Por otra parte, las hipoproteinemias debida a IH y NPP, se caracterizan por hipoalbuminemia primaria, como resultado de la disminución de la producción y la pérdida de albúmina, respectivamente. (Tams, 2004). Generalmente, los pacientes con NPP tienen hipercolesterolemia, mientras que en la IH y EPP tienen hipocolesterolemia (Willard, 2008). Por último, durante un sangrado de origen digestivo, se pierden proteínas hacia la luz, eliminandose por igual albúminas y globulinas. Sin embargo, el sangrado digestivo se diferencia de la EPP en que, el primero tiene la hemoglobina, hematocrito y recuento de eritrocitos bajos, mientras que en el segundo, generalmente dichos parámetros se encuentran dentro de los valores normales (Rodríguez-Franco, 2018). 2.9. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de LI se basa en una asociación coherente de signos clínicos, resultados clinicopatológicos, y diagnóstico por imágenes. Es necesaria una biopsia obtenida quirúrgicamente o por endoscopía para confirmar el diagnóstico (Nelson & Couto, 2010). Diagnóstico de laboratorio

En pacientes con EPP, todas las proteínas séricas se pierden al mismo ritmo, independientemente de su tamaño molecular. Cuando las pérdidas superan la capacidad de reabsorción intestinal y la capacidad de síntesis, se produce una hipoproteinemia (Steiner, 2008). Por otra parte, la albúmina sérica y los niveles de globulina están ambos disminuidos (panhipoproteinemia) (Bonagura & Twedt, 2009). Sin embargo, pueden perder la mayoría de sus proteínas séricas y aún tener concentraciones normales de globulina sérica (Nelson & Couto, 2010). El índice de sospecha aumenta cuando se identifica linfopenia, hipocolesterolemia, hipocalcemia e hipomagnesemia (Tams, 2004). Las vitaminas liposolubles (A, D, E, K) se solubilizan en micelas mixtas antes de la difusión pasiva a través del borde en cepillo, y es probable que la malabsorción de lípidos, provoque deficiencia de vitaminas. La vitamina D es importante para la homeostasis del calcio, la cual controla su absorción

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intestinal y excreción renal. La malabsorción de vitamina D es responsable de las reducciones en el calcio y magnesio ionizados en suero (Washabau & Day, 2013). Diagnóstico por imagen Las imágenes diagnósticas pueden ser útiles para reducir la lista de diagnósticos diferenciales, e identificar ascitis y/o líquido pleural (Hall et al., 2012). En un estudio realizado por la Escuela de Medicina Veterinaria Cummings en la Universidad de Tufts, Boston, Massachusetts, se sometió a biopsias intestinales mediante endoscopia a 23 caninos, a los cuales, mediante ecografía, se les visualizaban estrías hiperecoicas en intestino delgado (ver Fig. 5). El 96% correspondieron con lesiones histopatológicas características de LI. De esta manera, llegaron a la conclusión de que la ecografía es un método diagnóstico muy sensible para determinar LI, pero que en algunas ocasiones se ve limitada, debido a que equipos con menor potencia, no son fidedignos en el diagnóstico (Sutherland-Smith et al., 2007). Por otra parte, los hallazgos ecográficos también pueden ayudar al clínico a decidir si realizar biopsias intestinales endoscópicas o de espesor completo (Nelson & Couto, 2010). La figura 4 muestra una ecografía transversal sin alteraciones.

Figura 4. Ecografía transversal que muestra la imagen de tres asas intestinales con capas normales de la pared del intestino delgado (Washabau & Day, 2013).

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Figura 5. Ecografía longitudinal de un segmento yeyunal con estrías mucosas

hiperecoicas, que se extienden desde la interfaz lumen-mucosa hacia la capa submucosa. El diagnóstico histopatológico fue LI (Sutherland-Smith et al., 2007). 2.10. BIOPSIA INTESTINAL

Las muestras de biopsia intestinal se pueden obtener mediante endoscopia o cirugía (Bonagura & Twedt, 2009). Sin embargo, la endoscopia se asocia con menos complicaciones que la laparotomía exploratoria, por lo que es una buena primera opción en la mayoría de los pacientes (Steiner, 2008). Endoscopía La endoscopia ofrece un enfoque más seguro para obtener muestras de biopsia de intestino delgado en casos de EPP (Tams, 2004), ya que son guiadas y se obtienen bajo visión directa (McCarthy, 2005). Las vellosidades intestinales le dan a la mucosa un aspecto aterciopelado. En el duodeno, el tejido linfático es abundante, y las placas de Peyer se visualizan como depresiones circulares, de color pálido en la mucosa. Además, la papila duodenal menor y mayor se observan como estructuran sobre elevadas (ver Fig. 6) (Aprea & Giordano, 2017). Sin embargo, la LI tiene un aspecto histológico característico (ver Fig. 7) (Tams, 2004).

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Figura 6. Aspecto videoendoscópico del intestino delgado superior sin

alteraciones (Washabau & Day, 2013).

Figura 7. Las vellosidades dilatadas debidas a LI se pueden ver claramente en la superficie de la mucosa (Adaptado de McCarthy, 2005). Alimentar con una comida rica en grasas la noche anterior a la intervención contribuye a que la LI sea más evidente durante la endoscopia, y también durante la evaluación histopatológica de las muestras de biopsia (Nelson & Couto, 2010). En un estudio realizado por Craven & Washabau (2019), en la Universidad de Minnesota, St. Paul, a través de biopsias endoscópicas, demostraron que existe LI en el 53% de los pacientes con enfermedad intestinal crónica, y hubo una asociación significativa de LI en pacientes con hipoalbuminemia en el 76%. Por último, para diagnosticar LI de manera confiable, se requieren aproximadamente 6-7 muestras adecuadas de tejido gástrico o duodenal (Washabau et al., 2010). Laparotomía exploratoria La laparotomía exploratoria permite obtener biopsias de espesor total de los sitios a los que no se puede acceder mediante una endoscopia (por ejemplo, yeyuno). Además, se pueden obtener muestras de biopsia de otros órganos (por ejemplo, hígado, riñón) (Steiner, 2008). Las lesiones características que suelen observarse incluyen: red de vasos linfáticos dilatados de color blanco; pequeños granulomas de color blanco amarillento (lipogranulomas); depósitos de parches blancos en la serosa; y engrosamiento intestinal difuso (Tams, 2004). Por otra parte, si se realizan biopsias quirúrgicas de grosor completo en pacientes con hipoalbuminemia grave, el injerto de parche seroso y el material de sutura no absorbible pueden disminuir el riesgo de dehiscencia (Nelson & Couto, 2010).

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2.11 HISTOPATOLOGÍA El examen histopatológico se realiza para distinguir el tejido normal del tejido dañado, caracterizar la gravedad de los cambios tisulares y proporcionar un diagnóstico morfológico o etiológico preciso, lo que facilita la formulación del pronóstico y la terapia adecuada. Las directrices histopatológicas desarrolladas por WSAVA Grupo de estandarización gastrointestinal (GEGI), son las características morfológicas (lesión epitelial, atrofia de vellosidades, dilatación de las criptas, dilatación de vasos quilíferos y fibrosis de la mucosa) y la inflamación (linfocitos intraepiteliales, linfocitos en lámina propia, neutrófilos en lámina propia y eosinófilos en lámina propia) (Washabau et al., 2010). Con el uso de estas directrices, la gravedad de la hipoalbuminemia podría estar relacionada con el grado de lesión histológica (Dossin & Lavoué, 2011). Por otra parte, la gravedad de la inflamación gastrointestinal se clasifica mediante una escala de 4 puntos (ver Fig. 8) (Washabau et al., 2010).

Figura 8. a) Mucosa normal. Los vasos quilíferos centrales representan hasta

aproximadamente el 25% del ancho de la vellosidad intestinal cuando se secciona longitudinalmente (hematoxilina-eosina). b) Dilatación leve de vasos quilíferos centrales. Los vasos quilíferos centrales representan hasta aproximadamente el 50% del ancho de la vellosidad intestinal cuando se secciona longitudinalmente. Las vellosidades son generalmente más anchas de lo normal (hematoxilina-eosina). c) Dilatación moderada de vasos quilíferos centrales. Los vasos quilíferos centrales representan hasta aproximadamente el 75% del ancho de la vellosidad intestinal cuando se secciona longitudinalmente. Las vellosidades afectadas son más anchas de lo normal (hematoxilina-eosina). d) Dilatación grave de vasos quilíferos centrales.

Los vasos quilíferos centrales dilatados pueden ocupar hasta el 100% del ancho de la vellosidad intestinal. La lámina propia circundante es edematosa, y las vellosidades están notablemente distendidas, especialmente en las puntas (hematoxilina-eosina) (Dossin & Lavoué, 2011).

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2.12 TRATAMIENTO DE LI Dieta La piedra angular del tratamiento para la LI es el manejo dietético. El objetivo del soporte nutricional es proporcionar una densidad de alta energía con un contenido combinado bajo en grasa y alto en carbohidratos (Steiner, 2008). De esta manera, las recomendaciones actuales para pacientes con LI están por debajo del 13% de grasa, por encima del 28% de proteína y menos del 5% de fibra cruda, sobre una base de materia seca. Las proteínas hidrolizadas son una buena fuente de proteínas altamente digestibles; una buena opción para proporcionar este tipo de proteínas es la suplementación con claras de huevo cocidas (1 o 2 claras de huevo grandes cocidas/10 kg de peso corporal según sea necesario para mantener la albúmina sérica por encima de 2 gr/dl). (Dossin & Lavoué, 2011). Hay que considerar que la restricción de grasa en la dieta disminuye la presión linfática, lo que contribuye a mejorar los signos clínicos (Okanishi et al., 2014). Inmunosupresores

Los inmunosupresores como, la prednisolona (1 a 2 mg/kg VO cada 24 hs), la azatioprina (1 a 2 mg/kg VO cada 24 horas durante 5 días, luego cada 48 horas y por último días alternos con prednisolona), la ciclosporina (1 a 5 mg/kg VO cada 12 horas), disminuyen la inflamación y mejoran el flujo linfático (Nelson & Couto, 2010). Sin embargo, la mejoría en la supervivencia se asoció con el uso de la prednisolona más ciclosporina, versus prednisolona más azatioprina (Craven & Washabau, 2019). Por otro lado, un grupo de especialistas realizó un estudio en 40 caninos, en el cual comparó la eficacia de la budesonida (VO) con respecto a la prednisolona (VO), y determinaron que ambos poseen una eficacia similar (Dye et al., 2013). La budesonida es un glucocorticoide potente (15 veces más que la prednisolona) con elevada actividad tópica. Su interés reside en su potencial aplicación vía oral para el manejo de las enfermedades inflamatorias del intestino en pequeños animales, que son refractarios o intolerantes a la administración sistémica de prednisolona. Con el retardo de la disolución hasta alcanzar el duodeno y su posterior liberación controlada, puede ejercer actividad antiinflamatoria tópica en el intestino. Si bien es absorbida desde el intestino hacia la circulación portal, posee un elevado metabolismo de primer paso a través del hígado, lo que disminuye sus niveles en sangre y, de este modo, los efectos glucocorticoides sistémicos. Sin embargo, en los pacientes medicados puede haber supresión significativa del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal (Plumb, 2010). La budesonida podría ser una alternativa eficaz a la prednisolona (Dye et al., 2013). Soporte oncótico

La albúmina posee propiedades anticoagulantes, inhibe la agregación plaquetaria, y aumenta la inhibición del factor X por la ATIII (Lozano, 2005). La misma se recomienda cuando se sospecha de un TE, de manera que contribuye a evitar la extensión del trombo. La albúmina humana o albúmina

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canina purificada se utiliza para aumentar los niveles de proteínas en sangre (Craven & Washabau, 2019). Si bien se preferiría la administración de albúmina canina a la albúmina humana, este producto no está tan disponible y es más costoso que la albúmina humana. Por lo tanto, la albúmina sérica humana a menudo se elige en situaciones de emergencia debido a la mayor disponibilidad. A pesar de que el riesgo de desarrollar una reacción adversa grave parece ser relativamente bajo, los pacientes deben ser monitoreados de cerca, durante y después de la transfusión (Loyd et al., 2016). Sin embargo, no hay una manera eficiente de proporcionar apoyo oncótico a largo plazo si no se trata la pérdida continua de proteínas en el lumen intestinal (Dossin & Lavoué, 2011). Otros

La deficiencia de cobalamina se ha asociado con un pronóstico negativo, y se describe la suplementación por vía IM (25 microgramos/kg). También es importante tratar problemas concurrentes como náuseas/emesis (Maropitant 1 mg/kg, SC), dolor abdominal (Tramadol 2 mg/kg, SC), y dismotilidad intestinal (Metoclopramida 2 mg/kg, IM) (Craven & Washabau, 2019). 2.13 PRONÓSTICO DE LI El IAECC es una herramienta que se utiliza para evaluar la actividad de la enfermedad, como medida de la respuesta inicial al tratamiento y al pronóstico a largo plazo (Jerjens & Simpson, 2012). Se basa en la presencia y la gravedad de 9 factores, entre los que se incluyen actitud/actividad, apetito, vómito, consistencia de las heces, frecuencia de defecación, pérdida de peso, concentraciones de albúmina sérica, ascitis y edema periférico, y prurito (Kathrani et al., 2018). Otorga una puntuación de 0 a 3, en un rango de signos clínicos o marcadores bioquímicos, para obtener una puntuación general de 27. De esta manera, se definieron 4 categorías de gravedad para el IAECC: enfermedad insignificante: 0-3; enfermedad leve: 4-5; enfermedad moderada: 6-8; enfermedad grave: 9-11; enfermedad muy grave: 12 (Allenspach et al., 2007). En la tabla 1 se especifican los 9 factores del IAECC, y la puntuación correspondiente para cada uno de ellos. Por otra parte, si la respuesta clínica es deficiente, se intensifica el tratamiento inmunosupresor aumentando la dosis del mismo, o mediante la adición de un inmunosupresor adyuvante. Si la respuesta terapéutica es positiva, se reduce gradualmente la dosis del inmunosupresor. Por lo tanto, el IAECC proporciona una medida objetiva de la respuesta al tratamiento y refleja las áreas de mejora (Kent, 2017). Un estudio realizado por Kathrani y col., determinaron que una puntuación alta del IAECC junto a elevadas concentraciones de urea en sangre, se asociaron con mal pronóstico en pacientes con EPP causado por LI. Por cada aumento de unidad en la puntuación del IAECC, el riesgo de mortalidad aumentó en un 22,9%, de un total de 71 caninos con EPP. Con este estudio los autores demostraron que las altas puntuaciones del IAECC y las elevadas concentraciones de urea en sangre, se asociaron significativamente con un pronóstico negativo. Las posibles causas de la alta urea incluyen el consumo

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de una dieta alta en proteínas, hemorragia gastrointestinal, aumento del catabolismo de proteínas por inanición, y causas prerrenales debido a diarrea severa. Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar definitivamente la causa de urea alta en caninos con EPP (Kathrani et al., 2018).

Categoría Descripción Puntos Total

Actitud/Actividad

Normal 0

Levemente disminuido 1

Moderadamente disminuido 2

Gravemente disminuido 3

Apetito

Normal 0

Levemente disminuido 1

Moderadamente disminuido 2

Gravemente disminuido 3

Vomito

Normal 0

Leve (1x/semana) 1

Moderado (2-3x/semana) 2

Severo (>3x/semana) 3

Consistencia de heces

Normal 0

Ligeramente blanda 1

Blanda 2

Acuosa 3

Frecuencia de defecación

Normal 0

Levemente aumentada 1

Moderadamente aumentada 2

Severamente aumentada 3

Pérdida de peso

Normal 0

Leve (<5%) 1

Moderado (5-10%) 2

Severo (>10%) 3

Concentración de albumina

>2 g/dl 0

1,5-1,99 g/dl 1

1,2-1,49 g/dl 2

<1,2 g/dl 3

Ascitis/Edema periférico

Ninguno 0

Leve (ascitis, edema periférico) 1

Moderado (ascitis, edema periférico) 2

Severo (ascitis, edema periférico, efusión pleural)

3

Prurito

No hay 0

Ocasional 1

Regular, se detiene cuando duerme 2

Se despierta por la picazón 3

Total

Tabla 1. Índice de actividad de la enteropatía crónica canina (Adaptado de Allenspach et al., 2007).

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3. CASO CLINICO

DESCRIPCIÓN DE UN CASO CLÍNICO DE LINFANGIECTASIA EN UN PACIENTE CANINO RESEÑA: ESPECIE: Canino RAZA: Border Collie EDAD: 4 años PESO: 20, 500 kg COLOR DEL MANTO: Negro y blanco NOMBRE: Indio INSPECCIÓN GENERAL:

Score corporal: 2/5 Manto piloso: Brilloso. Actitud: Dócil. Ambulación: Normal. Sensorio: Normal. Responde a estímulos ambientales: Si.

Química sanguínea:

Análisis Valores Valores de referencia

Glucosa 0,70 VN: 0,70 - 1,10 g/dl

Urea 0,56 VN: 0,15 - 0,40 g/dl

Creatinina 1,42 VN: 0,90 - 1,90 mg/dl

ALT (GPT) 75 hasta 70 UI/l

AST(GOT) 110 hasta 75 UI/l

FA 142 hasta 320 UI/l

Bilirrubina total 0,19 VN: 0,10 - 0,60 mg/dl

Proteínas totales 3,86 VN: 5,5 - 7,5 g/dl

Albúmina 2,17 VN: 2,3 - 4 g/dl

Globulinas 1,69 VN: 2,7 - 4,4 g/dl

Colesterol 103 VN: 140 - 210 mg/dl

Hemograma:


Eritrocitos/mm3 8.300.000 5.000.000 - 7.500.000

Leucocitos/mm3 18.000 6.000 - 10.000

Hematocrito (%) 62 40 a 56

Hemoglobina (g/dl) 22, 90 10 - 16

Plaquetas/mm3 642.000 100.000 - 650.000

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Fórmula leucocitaria:

Análisis Valores (%)

Neutrófilos 77

Eosinófilos 17

Basófilos 0

Linfocitos 4

Monocitos 2

Características hematológicas: Policromasia: No se observa Anisocitosis: No se observa Esferocitosis: No se observa Hipocromía central: No se observa Marcada hemoconcentración Marcada eosinofilia

Figura 9. Materia fecal blanda, voluminosa y amarillenta.

MOTIVO DE CONSULTA 08-02-2019: ANAMNESIS Dos meses antes de acudir al Centro de Endoscopia y Gastroenterología Veterinaria (CEGAVE) en la ciudad de Mar del Plata (diciembre 2018), Indio presentó algunos episodios de vómitos de alimento sin perder el apetito ni el

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ánimo. El paciente se alimentaba con dieta comercial Superpremium. El veterinario actuante, consideró la causa como una posible indigestión e implementó una dieta casera, luego se le realizó estudios sanguíneos que reflejó una marcada eosinofilia e hipoalbuminemia. El colega consideró desparasitar sin realizar un estudio coprológico. Dos semanas después, Indio comenzó con deposiciones blandas voluminosas y, en ocasiones, líquidas. En la figura 9 se puede observar la materia fecal blanda, voluminosa y amarillenta. Se realizó una ecografía abdominal, donde se evidenció un aumento del grosor mural en duodeno de 2,5 mm. El estómago no evidenciaba anormalidad al igual que el resto de los órganos abdominales. Se observó líquido libre en abdomen. Con todos estos hallazgos se decide derivar el paciente al CEGAVE para la realización de un estudio endoscópico. El 08/02/19 el paciente acude por primera vez al CEGAVE para realizar un estudio endoscópico (evaluación clínica endoscópica), ya que, a pesar de los cambios de alimentación y tratamientos empíricos realizados (antiparasitarios, antibióticos, antidiarreicos, cambios de dieta etc.) no presentaba mejoría. A la fecha de la primera consulta con el especialista, Indio reflejó una caída importante en su score corporal (18%) desde comenzados los síntomas. SEMIOLOGÍA CLÍNICA INSPECCIÓN PARTICULAR:

Temperatura rectal: 38,2 °C Ganglios linfáticos: Poplíteos levemente agrandados. Mucosa conjuntival: Rosada. Edema de conjuntiva. Tiempo de llenado capilar: 2” Frecuencia cardíaca y respiratoria: Dentro de los parámetros normales (FC: 102 lpm, y FR: 30 rpm). Pulso arterial femoral: Normal. Estado de hidratación: Normal. Edema de miembros. AUSCULTACIÓN TORÁCICA:

Normal. Ese mismo día, se realizó un examen coproparasitológico seriado, mediante la técnica de flotación con solución azúcar Sheather. Se observó por microscopia directa. No se observaron huevos ni ooquistes. También se realiza un ADO (muestra extraída por sondaje) arrojando los siguientes resultados: Densidad (refractómetro): 1030 Ph (tira reactiva): 6, 5 Proteínas (reacción de Heller): + Pigmentos biliares (reacción de Heller): + Se indica la medición de proteínas plasmáticas y albúmina, y un perfil de malabsorción.

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Los datos recabados durante la anamnesis y examen clínico (diarrea crónica, pérdida de peso progresiva, ascitis, edema de conjuntiva, edema de miembros y la panhipoproteinemia), hacen sospechar de un síndrome de mala absorción/mala digestión. Los principales diagnósticos diferenciales fueron: NPP, IH, insuficiencia pancreática exocrina (IPE) y EPP. En el ADO, la densidad y la reacción de Heller no reflejaron alteraciones. El ADO y los resultados de la bioquímica sanguínea, ayudaron a descartar NPP e IH y orientar el diagnóstico hacia IPE o EPP. Si bien la IPE no se caracteriza por panhipoproteinemia; la pérdida de peso, y las características de la diarrea hicieron sospecharla o al menos descartarla, ya que la raza es predispuesta a la IPE inmunomediada. 12-02-2019: CONTROL DE ALBÚMINA – PROTEÍNAS TOTALES:

Albúmina: 1, 99 g/dl Proteínas totales: 3, 77 g/dl Los valores séricos de proteínas totales y albúmina, reflejaron una disminución, comparado al perfil general sanguíneo con el que llegó a la consulta. 13-02-2019: PERFIL DE MALABSORCIÓN: Tripsina inmunoreactiva canina (cTLI): 28, 2 ng/ml (VN: 5, 4 – 32 ng/ml) Ácido fólico (vitamina B9): 7 ng/ml (VN: 4 – 15 ng/ml) Cobalamina (vitamina B12): 300 pg/ml (VN: 200 – 1.200 pg/ml) Los parámetros del test de malabsorción (cTLI, ácido fólico y cobalamina) dieron dentro de los valores normales. Una vez descartados los principales diagnósticos diferenciales; se decide realizar endoscopia digestiva alta, en búsqueda de cambios macroscópicos en los patrones de la mucosa del estómago y duodeno, sugerentes de enfermedad. 14-02-2019: PROTOCOLO ANESTÉSICO:

Sedación: Xilacina, Richmond® al 2%, 0,2 mg/kg IM Butorfanol, Holliday® (porcentaje), 0,1 mg/kg IM

Inducción: Midazolam, Richmond® al 0,5%, 0,1mg/kg EV Propofol, B/Braun® al 2%, administrado EV a efecto (pérdida del reflejo palpebral).

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Mantenimiento: Isoflurano, Piramal® 100%, anestesia inhalatoria.

Luego de la intervención, los efectos de la Xilacina y Midazolam se antagonizaron con Yohimbina y Flumazenil, respectivamente. ENDOSCOPIA:

Se realizó estudio endoscópico digestivo superior, bajo anestesia general inhalatoria. Se utilizó un videogastroscopio Pentax®. Las lesiones macroscópicas fueron compatibles con gastritis infiltrativa; neoplasia y/o duodenitis erosiva severa, con LI. En la figura 10 se ve claramente la duodenitis erosiva. Se extrajeron muestras con pinza de biopsia Olympus®, de la mucosa duodenal (por arrastre) y gástrica (antro por pellizco). Se colocaron en diferentes frascos rotulados en formol al 10%, para estudio histopatológico.

Figura 10. Duodenitis erosiva y vasos linfáticos dilatados. Luego del estudio y una vez recuperado el paciente, se comenzó con un manejo dietético a base de arroz hervido en su máximo punto sin enjuagar, carne de cerdo magra trozada, queso descremado, clara de huevo (dos unidades/día), cáscara de huevo molida (10 gr/día) y suplementos vitamínicos (2 cápsulas/día VO; Supradyn Bayer®). La terapia conservadora inicial se basó en prednisolona como inmunosupresor (2 mg/kg/12 horas VO; Prednisolona Lamar®) para disminuir el grado de inflamación de la mucosa. Debido a la leucocitosis presente en el perfil general sanguíneo, se utilizó como terapia antimicrobiana metronidazol (15 mg/kg cada 12 hs VO; Metronidazol Denver Farma®).

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Para contrarrestar los efectos de la prednisolona sobre la mucosa gástrica, se administró como protector gástrico, sucralfato (1 gramo/ 8 hs, VO; Sucralfato al 20% Denver Farma®). 22-02-2019: Ocho días después de comenzado el tratamiento médico y dietético, y a la espera de la histopatología; se realizó un control clínico y de albúmina sérica; el paciente registró un aumento de peso (2 kg), mejoró la consistencia de la materia fecal y aumentó levemente la concentración de albúmina. En la figura 11 se observa un claro aumento en la consistencia de la materia fecal, en relación con la figura 10. La puntuación del IAECC fue de 5 (“enfermedad leve”). Continúa con edema de miembros y ascitis. Se decidió continuar con la dieta casera y el tratamiento médico.

Figura 11. Materia fecal semisólida.



Proteínas totales 3,19 VN: 5, 5 - 7, 5 g/dl

Albúmina 2,03 VN: 2, 3 - 4 g/dl

Globulinas 1,16 VN: 2, 7 - 4, 4 g/dl

Hemograma:


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Eritrocitos/mm3 6.100.000 5.000.000 - 7.500.000

Leucocitos/mm3 31.600 6.000 - 10.000


Hemoglobina (g/dl) 12.2 10 - 16

Plaquetas/mm3 540.000 100.000 - 650.000

Porcentaje leucocitario:


Neutrófilos 72

Eosinófilos 0

Basófilos 0

Linfocitos 28

Monocitos 0

28-02-2019: Seis días después, Indio presentó un episodio de disnea con efusión pleural, fue atendido por un centro de urgencias donde le administraron furosemida como diurético para reducir la efusión y mejorar la calidad ventilatoria. 01-03-2019: Al día siguiente, se realizó un nuevo control de IAECC registrando una puntuación de 9 (“enfermedad grave”), ya que el paciente bajó levemente de peso, la efusión abdominal fue más notoria y disminuyó la concentración de albúmina sérica. La dosis de prednisolona se redujo a 2 mg/kg/24 horas VO, Prednisolona Lamar®; 15 mg/kg cada 12 hs VO de Metronidazol Denver Farma®; 1 gramo/8hs de Sucralfato al 20% Denver Farma®; y 1 mg/kg/día VO, Furosemida Holliday® como terapia conservadora para minimizar la efusión pleural. Ese mismo día, se decidió administrar plasma fresco, al no haber disponible un banco de plasma en la ciudad, se optó por la administración de un coloide (gelatina fluida modificada, Fresenius Kabi®), hasta conseguir albúmina sérica humana al 20% (HSA 20%) y así poder aumentar la presión oncótica.



Proteínas totales 3,10 VN: 5, 5 - 7, 5 g/dl

Albúmina 1,93 VN: 2, 3 - 4 g/dl

Globulinas 1,17 VN: 2, 7 - 4, 4 g/dl

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Neutrófilos 94

Eosinófilos 0

Basófilos 0

Linfocitos 3

Monocitos 3

Hemograma:


Eritrocitos/mm3 4.700.000 5.000.000 - 7.500.000

Leucocitos/mm3 28.400 6.000 - 10.000


Hemoglobina (g/dl) 9,1 10 - 16

Plaquetas/mm3 903.000 100.000 - 650.000

Índice de reticulocitos (%)

5 0 - 1

Características hematológicas: Policromasia: No se observa Anisocitosis: No se observa Esferocitosis: No se observa Hipocromía central: No se observa Marcada neutrofilia Marcada trombocitosis 04-03-2019: A las 72hs, se comenzó con la administración de HSA 20% (Alburex, CSL Behring®), diluida con dextrosa 5%, vía EV lenta. Para conocer la dosis de albúmina necesaria para aumentar los niveles séricos, se utilizó la fórmula de Bobbi J. Conner de la Universidad de Florida (10 x (2 g/dl) x peso corporal (kg) x 0,3) y el protocolo de administración de albúmina según Losada (volumen medio de 5 ml/kg (1,25 g/kg); y volumen máximo de 25 ml/kg (6,25 g/kg) durante 72hs). Tomamos el volumen total medio de 132 ml (27,5gr) administrados en 72hs, y comenzamos con una dosis de prueba de 5,5 ml/hora durante 8hs por 3 días consecutivos, mientras se monitorea frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria para identificar lo más rápido posible las reacciones adversas inmediatas y retardadas a la transfusión. Con el fin de contrarrestar una posible anafilaxia, se administró 1 mg/kg IM Difenhidramina

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Fada Pharma® y se continuó vía oral (50 mg/comprimido cada 8hs VO; difenhidramina Denver Farma®). 06-03-2019:

El estudio histopatológico informó gastritis linfocítica moderada, duodenitis linfocítica moderada, con LI. Descripción microscópica: Mucosa antro-pilórica con arquitectura conservada, con moderado infiltrado inflamatorio linfocítico difuso en lámina propia. Mucosa duodenal edematosa, con vellosidades engrosadas a expensas de dilatación de vasos quilíferos centrales. Infiltrado inflamatorio linfocítico moderado y difuso en lámina propia. 08-03-2019: En el control del 08/03/19, 48hs después de terminada la administración de la dosis de prueba; Indio registró una pérdida de peso y una disminución en la concentración de albúmina sérica comparada con la medición realizada la semana anterior. Se decidió modificar la alimentación a una dieta hipoalergénica comercial baja en grasas, alta en energía y de bajos residuos (Gastroenteric EN Pro Plan®), acompañada de fibra soluble (15 g/día Psyllum; Lostamucil®), 2 claras de huevo/día y el complejo vitamínico Supradyn®. Se baja la dosis del inmunosupresor a 1 mg/kg/24hs, y aumentamos la infusión de albúmina a 10 ml/hora durante 8 hs, por otras 72hs.



Proteínas totales 2, 59 VN: 5, 5 – 7, 5 g/dl

Albúmina 1, 65 VN: 2, 3 – 4 g/dl

Globulinas 0, 94 VN: 2, 7 – 4, 4 g/dl

Hemograma:


Eritrocitos/mm3 4.200.000 5.000.000 - 7.500.000

Leucocitos/mm3 34.300 6.000 - 10.000


Hemoglobina (g/dl) 8,7 10 - 16

Plaquetas/mm3 300.000 100.000 - 650.000

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Índice de reticulocitos (%)

5 0 - 1

Porcentaje leucocitarios:


Neutrófilos 84

Cayados 4

Eosinófilos 0

Basófilos 0

Linfocitos 12

Monocitos 0

Características hematológicas: Policromasia: No se observa Anisocitosis: No se observa Esferocitosis: No se observa Hipocromía central: No se observa Marcada neutrofilia Marcada trombocitosis 12-03-2019:

El 12/03/2019; 48hs después de terminada la segunda dosis de albúmina; se informó que la albúmina sérica sanguínea había aumentado (de 1,65 mg/dl a 2, 06 g/dl) en comparación con el anterior registro. Se continúa con el protocolo de administración de albúmina EV de 10 ml/hora durante 8hs durante 3 días, y controles de IAECC.



Glucosa 1, 04 VN: 0, 70 - 1, 10 g/dl

Urea 0, 59 VN: 0, 15 - 0, 40 g/dl

Creatinina 0, 82 VN: 0, 90 - 1, 90 mg/dl




Bilirrubina total 0,40 VN: 0, 10 – 0, 60 mg/dl

Proteínas totales 3,18 VN: 5, 5 – 7, 5 g/dl

Albúmina 2,06 VN: 2, 3 – 4 g/dl

Globulinas 1,12 VN: 2, 7 – 4, 4 g/dl

Colesterol 63 VN: 140 – 210 mg/dl

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Hemograma:


Eritrocitos/mm3 4.200.000 5.000.000 - 7.500.000

Leucocitos/mm3 6.000 6.000 – 10.000


Hemoglobina (g/dl) 7,90 10 – 16

Plaquetas/mm3 625.000 100.000 – 650.000



Neutrófilos 60

Cayados 32

Eosinófilos 0

Basófilos 0

Linfocitos 4

Monocitos 4

16-03-2019: En el control de ese día, los resultados del último perfil general sanguíneo revelaron disminución de la concentración sérica de albúmina (1,74 g/dl), globulinas y colesterol. No se notó mejora clínica, el paciente continuó perdiendo peso, su estado desmejoró notablemente y la materia fecal fue cada vez más inconsistente. En la figura 12 nótese la materia fecal líquida y voluminosa. La puntuación del IAECC aumentó a un valor de 12 (“enfermedad muy grave”).

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Figura 12. Materia fecal líquida, voluminosa, sin consistencia.



Glucosa 1,26 VN: 0, 70 - 1, 10 g/dl

Urea 0,32 VN: 0, 15 - 0, 40 g/dl

Creatinina 0,70 VN: 0, 90 - 1, 90 mg/dl




Bilirrubina total 0, 17 VN: 0, 10 – 0, 60 mg/dl

Proteínas totales 2, 97 VN: 5, 5 – 7, 5 g/dl

Albúmina 1, 74 VN: 2, 3 – 4 g/dl

Globulinas 1, 23 VN: 2, 7 – 4, 4 g/dl

Colesterol 62 VN: 140 – 210 mg/dl

Hemograma:


Eritrocitos/mm3 4.000.000 5.000.000 - 7.500.000

Leucocitos/mm3 31.900 6.000 – 10.000


Hemoglobina (g/dl) 8,20 10 – 16

Plaquetas/mm3 530.000 100.000 – 650.000

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28



Neutrófilos 68

Cayados 10

Eosinófilos 2

Basófilos 0

Linfocitos 14

Monocitos 6

El alto costo de la HSA 20% condicionó su uso en el tratamiento. La condición clínica de Indio era irreversible. Ese mismo día, con el consentimiento de los propietarios, se realizó la eutanasia.

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4. DISCUSIÓN La LI es uno de los trastornos más comunes asociados con la EPP en caninos (Steiner, 2008). El diagnóstico precoz es importante para instaurar un tratamiento inmediato, debido a la gravedad de la enfermedad y a su pronóstico desfavorable (Nelson & Couto, 2010). Partiendo de la reseña, el canino es raza Border Collie, lo cual coincide con los estudios de susceptibilidad realizados por Craven y Washabau en el año 2019, que concluyen que esta raza es genéticamente predispuesta a sufrir EPP. Por otra parte, las manifestaciones clínicas más comunes de LI son diarrea y pérdida de peso. Generalmente, la presentación inicial está relacionada con los signos asociados a hipoalbuminemia (Tams, 2004). Este reporte concuerda con los hallazgos observados en el presente caso clínico, en el que el paciente presentó diarrea crónica, pérdida de peso progresiva, ascitis, edema de conjuntiva, edema de miembros y la panhipoproteinemia. La evaluación diagnóstica debe permitir la exclusión de otras causas de hipoalbuminemia. Entre las más frecuentes se incluyen IH (síntesis disminuida), y NPP (pérdida aumentada) (Steiner, 2008). En el caso de la presente tesina, el ADO no reflejó alteraciones y junto con los resultados de la bioquímica sanguínea, ayudaron a descartar NPP e IH y orientar el diagnóstico hacia EPP. El diagnóstico definitivo de EPP requiere la evaluación histológica de las biopsias intestinales (Craven & Washabau, 2019), las cuales se pueden obtener mediante endoscopia o cirugía (Tams, 2004). Debido a que los animales con EPP están hipoproteinémicos, existe una cicatrización tardía de las heridas que puede conducir a la dehiscencia del sitio de anastomosis intestinal (Bonagura & Twedt, 2009). De esta manera, la endoscopia ofrece un enfoque más seguro para obtener muestras de biopsia de intestino delgado en casos de EPP (Tams, 2004). Además, durante la cirugía, se produce una pérdida importante de fluidos corporales, incluido el líquido ascítico. Al finalizar la intervención, las ascitis puede volver a formarse, lo que puede llevar a un agotamiento del volumen central, complicando aún más la recuperación del paciente (Steiner, 2008). Sin embargo, la endoscopia puede no estar indicada si la ecografía abdominal conduce a la identificación de lesiones que se cree que están fuera del alcance del endoscopio (por ejemplo, yeyuno) (Steiner, 2008). En el caso clínico, el tratamiento dietético se basó en ser ultra bajo en grasa y altamente digestible. En un estudio realizado por Okanishi y col., demostraron que 19/24 (79%) pacientes caninos con LI, respondieron satisfactoriamente a la restricción de grasa en la dieta, pudiendo disminuir la dosis de prednisolona a los 2 meses de tratamiento. Por otro lado, la restricción de grasa en la dieta tiene una eficacia limitada en pacientes con puntuaciones altas del IAECC (moderado, grave) (Okanishi et al., 2014). La terapia conservadora inicial se basó en prednisolona como inmunosupresor para disminuir el grado de inflamación de la mucosa. Sin embargo, los efectos adversos que posee el corticosteroide son desfavorables en EPP, y entre ellos se incluyen catabolismo de proteínas musculares, trombosis e hiperlipidemia (Craven & Washabau, 2019). Por lo tanto, el uso a largo plazo de prednisolona es cuestionable (Okanishi et al., 2014). Luego, se comenzó con la administración de HSA 20% para aumentar la presión oncótica plasmática. El resultado fue satisfactorio, ya que posteriormente hubo un leve aumento de la albúmina sérica. Sin embargo, la

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administración de HSA 20% no brindará beneficios a largo plazo (Steiner, 2008). A pesar de que el riesgo de desarrollar una reacción adversa grave parece ser bajo, se debe advertir a los propietarios sobre la misma. Es por esto, que los pacientes deben ser monitoreados durante y después de la transfusión (Loyd et al., 2016). A su vez, en el caso clínico descripto, el alto costo condicionó su uso en el tratamiento.

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5. CONCLUSIÓN

La LI es una de las causas más frecuentes de EPP en caninos. El índice de sospecha debe aumentar cuando además de la panhipoproteinemia, se identifica linfopenia, hipocolesterolemia e hipocalcemia. Una vez aclaradas las causas extragastrointestinales de hipoalbuminemia (IH y NPP), la EPP se diagnostica mediante un proceso de exclusión. En la ecografía, las estrías hiperecoicas del intestino delgado se asocian con dilatación de vasos quilíferos. Para el diagnóstico definitivo de LI es necesaria una biopsia intestinal, obtenida por cirugía o endoscopia. La evaluación histopatológica revela dilatación de los vasos quilíferos centrales, y según el grado de lesiones, las clasifica en normal, leve, moderado y grave. La dieta ultra baja en grasas es la piedra angular del manejo de LI, dado que evita la congestión de los vasos linfáticos intestinales, previniendo la ruptura de los vasos quilíferos centrales. Además, permite la reducción en la dosis de prednisolona. El IAECC es la mejor manera de monitorear la respuesta del paciente a la terapia. La mejora sustancial de la concentración de albúmina sérica implica que se está produciendo un progreso terapéutico, incluso si la diarrea persiste. El caso clínico presentado sirvió como disparador para conocer las nuevas tendencias en el manejo de la LI, y su importancia al momento de instaurar un adecuado tratamiento.

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