DESEMPENHO ISOCINÉTICO DO JOELHO APÓS A LESÃO E...

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i Márcio de Paula e Oliveira DESEMPENHO ISOCINÉTICO DO JOELHO APÓS A LESÃO E RECONSTRUÇÃO PRIMÁRIA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR UTILIZANDO ENXERTO DO LIGAMENTO PATELAR CONTRALATERALDissertação aprovada como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre no Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu, da Faculdade de Ciências da Saúde, da Universidade de Brasília. Orientador: Professor Doutor Demóstenes Moreira Brasília - 2008

Transcript of DESEMPENHO ISOCINÉTICO DO JOELHO APÓS A LESÃO E...

  • i

    Mrcio de Paula e Oliveira

    DESEMPENHO ISOCINTICO DO JOELHO APS A

    LESO E RECONSTRUO PRIMRIA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR UTILIZANDO ENXERTO DO

    LIGAMENTO PATELAR CONTRALATERAL

    Dissertao aprovada como requisito

    parcial para a obteno do ttulo de

    Mestre no Programa de Ps-Graduao

    Stricto Sensu, da Faculdade de Cincias

    da Sade, da Universidade de Braslia.

    Orientador:

    Professor Doutor Demstenes Moreira

    Braslia - 2008

  • ii

    OLIVEIRA, Mrcio.

    Desempenho Isocintico do Joelho aps a Leso e

    Reconstruo Primria do Ligamento Cruzado Anterior Utilizando

    Enxerto do Ligamento Patelar Contralateral. Braslia, 2008.

    159p.

    Dissertao Mestrado Universidade de Braslia. Programa

    de Ps-Graduao em Cincias da Sade 2008.

    1. Joelho; 2. Ligamento cruzado anterior; 3. Avaliao isocintica

    4. Fisioterapia desportiva.

  • iii

    Mrcio de Paula e Oliveira

    Desempenho Isocintico do Joelho aps a Leso e

    Reconstruo Primria do Ligamento Cruzado Anterior

    Utilizando Enxerto do Ligamento Patelar Contralateral

    Dissertao aprovada como requisito parcial para obteno do ttulo de

    Mestre no Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu, da Faculdade de Cincias da

    Sade, da Universidade de Braslia, pela Comisso formada pelos professores:

    Presidente: Professor Doutor Demstenes Moreira Universidade de Braslia UnB

    Membro Interno: Professor Doutor Paulo Henrique Azevdo

    Universidade de Braslia - UnB

    Membro Externo: Professor Doutor Waltercides Silva Jnior

    Universidade Federal de Uberlndia - UFU

    Membro Suplente: Professor Doutor Ramn Afonso Lpez Universidade de Braslia UnB

    Braslia (DF), 24 de julho de 2008.

  • iv

    Dedicatria

    Dedico este trabalho ao meu orientador, Prof. Dr. Demstenes

    Moreira, e aos amigos, Dr. Paulo Lobo, Felipe Machado, Dr. K.

    Donald Shelbourne e Angie Biggs, por todo apoio e incentivo,

    alm de constiturem exemplos de vida pessoal e profissional.

    Sem vocs nada teria se concretizado.

  • v

    Glria seja dada a Deus, que pelo seu grandioso poder operando em ns

    capaz de fazer muito mais do que ns jamais ousaramos pedir ou mesmo

    imaginar, infinitamente alm de nossas mais sublimes oraes, anseios,

    pensamentos ou esperanas.

    Efsios 3:20

  • vi

    Agradecimentos

    Ao meu orientador, Professor Dr. Demstenes Moreira, pelo

    conhecimento tcnico-cientfico dispensado durante a elaborao deste

    trabalho.

    Ao meu co-orientador, Dr. Paulo Lobo, pela confiana, apoio e

    incentivo ao longo dos ltimos anos, alm de representar um exemplo a

    ser seguido.

    Ao fisioterapeuta e amigo, Felipe Machado, por ter me recebido

    em So Paulo e ensinado todos os passos do teste isocintico, alm do

    apoio e motivao.

    Ao Dr. K. Donald Shelbourne, sua secretria, Tinker Gray, sua

    fisioterapeuta, Angie Biggs, e toda equipe do Shelbourne Knee Center

    (Indianapolis - USA), por terem me recebido, hospedado e ensinado a

    filosofia de tratamento que hoje faz parte da minha vida profissional.

    Ao estagirio, Fernando Gertrudes, pelo apoio e dedicao na

    realizao da avaliao isocintica dos pacientes.

  • vii

    Aos profs., Dr. Jonatas de Frana Barros, coordenador da

    Faculdade de Educao Fsica da Universidade de Braslia

    FeF/UnB, e Dr. Martin Bottaro, coordenador do Laboratrio de

    Biomecnica, por terem disponibilizado a realizao deste trabalho.

    Ao laboratrio de Biomecnica da FeF/UnB e seus tcnicos de

    nvel superior, Harley Azevedo e Arley Guimares.

    Ao recente amigo e grande incentivador desta pesquisa, Gustavo

    Duarte, proprietrio da Academia Body Work, e sua equipe de

    professores e funcionrios. Ser impossvel retribuir a sua considerao e

    ajuda.

    Aos meus pais, Willian S. de Oliveira e Terezinha de Paula e

    Oliveira, que me deram condies para fazer este agradecimento.

    Ao meu irmo, Gustavo de Paula e Oliveira, pela ajuda ao longo

    dos anos.

    minha sogra, Nalba Carolino, e cunhada, Ana Beatriz

    Carolino, por me receberem, apoiarem e me fazerem sentir parte da sua

    famlia.

  • viii

    minha namorada e futura esposa, Mariana Carolino, pela

    compreenso nos momentos de ausncia. Sem ela, nada teria sentido.

    Ao amigo Adimir Cambraia, pelo auxlio e colaborao na

    abordagem estatstica deste trabalho.

    Ao prof. e amigo, Jos Roberto Pimenta de Godoy, pela reviso

    final do trabalho, alm de ter despertado o meu interesse pela cincia e

    vida universitria.

    Aos ex-alunos e hoje fisioterapeutas, Carlos Moura e Paulo

    Henrique Sebba, pelo auxlio na reviso da literatura.

    Aos profs. Waltercides Silva Jnior, Srgio Tadeu Bandeira,

    Rgis Correia, Andr Maia do Vale, Wagner Martins e Srgio Thomaz,

    amigos, mestres, parceiros de docncia e incentivadores do meu trabalho,

    entre outros no mencionados.

    s profas. Mirna Anjos, Juliana Gai e Tissi Freitas, colegas de

    trabalho na Clnica-Escola de Fisioterapia do Centro Universitrio de

    Braslia - UniCEUB, por terem me apoiado e ajudado nos dias de

    ausncia ao trabalho.

  • ix

    Ao eterno amigo e companheiro, Leonardo Castro, pelo apoio e

    incentivo nessa fase marcante da minha vida.

    todos profissionais que fazem parte da equipe multidisciplinar

    de atendimento a pacientes que sofreram leso do LCA, em especial

    fisioterapeuta Rvia Lima, proprietria da Clnica Sport Fisio, ao

    fisioterapeuta Jos Renato Bulhes, da equipe MedFisio, e s

    secretrias do Dr. Paulo Lobo, Vivi e Marina, por todo apoio e

    aprendizado ao longo dessa pesquisa.

    todas Instituies de Ensino Superior que investem na

    qualificao de seu corpo docente e se preocupam em formar

    profissionais aptos para o exerccio da profisso com compromisso tico

    e moral, em especial ao UniCEUB.

    Aos meus novos amigos, pacientes submetidos cirurgia de

    reconstruo do LCA, sem os quais seria impossvel a realizao deste

    trabalho.

    todas pessoas no mencionadas que participaram direta ou

    indiretamente da realizao deste trabalho.

  • 10

    Sumrio

    Lista de Figuras..................................................................................................................xii Lista de Tabelas.................................................................................................................xv Lista de Grficos................................................................................................................xvi Lista de Anexos................................................................................................................xvii Lista de Abreviaturas..........................................................................................................xx

    1 Introduo..........................................................................1

    1.1 O Problema e Sua Importncia......................................................................1

    1.2 Busca por Novas Respostas...........................................................................5

    1.3 Problema de Pesquisa...................................................................................6

    1.4 Objetivo Geral..............................................................................................6

    1.5 Objetivos Especficos....................................................................................6

    1.6 Hipteses.....................................................................................................7

    1.7 Limitaes do Estudo....................................................................................7

    1.8 Delimitaes do Estudo.................................................................................8

    1.9 Relevncia do Estudo....................................................................................8

    2 Reviso de Literatura.........................................................10

    2.1 Estrutura e Funo da Articulao do Joelho.................................................10

    2.2 Leso do Ligamento Cruzado Anterior..........................................................51

    2.3 Tratamento Aps a Leso do Ligamento Cruzado Anterior.............................65

    2.4 Avaliao Isocintica do Joelho....................................................................80

    3 Material e Mtodos.............................................................83

    3.1 Delineamento do Estudo..............................................................................83

    3.2 Seleo da Amostra.....................................................................................83

    3.3 Instrumentos de Coleta dos Dados...............................................................84

    3.4 Procedimentos da Pesquisa..........................................................................91

    3.5 Local e Data de Coleta dos Dados................................................................99

    3.6 Riscos e Benefcios....................................................................................100

    3.7 Anlise dos Dados.....................................................................................100

    4 Resultados.......................................................................102

  • 11

    5 Discusso........................................................................113

    6 Concluses......................................................................131

    7 Sugestes........................................................................132

    8 Referncias Bibliogrficas..................................................133

  • 12

    Lista de Figuras

    Figura 1 Vista anterior da articulao do joelho em flexo.....................................10

    Figura 2 Vista anterior das superfcies articulares tibiofemorais medial e lateral.......11

    Figura 3 Vista anterior do fmur direito................................................................12

    Figura 4 Vista posterior do fmur direito..............................................................13

    Figura 5 Vista inferior da extremidade distal do fmur...........................................14

    Figura 6 - Vistas anterior e posterior da patela........................................................15

    Figura 7 Vista lateral do joelho em flexo e extenso............................................16

    Figura 8 Vista anterior da tbia e fbula.................................................................17

    Figura 9 Vista posterior da tbia e fbula...............................................................18

    Figura 10 - Vista superior da tbia e fbula...............................................................19

    Figura 11 Vista inferior da tbia e fbula................................................................20

    Figura 12 - Vistas medial e lateral da fbula.............................................................21

    Figura 13 - Vista anterior da articulao do joelho em extenso................................22

    Figura 14 - Vista posterior da articulao do joelho..................................................23

    Figura 15 Seco sagital demonstrando a disposio da membrana sinovial............24

    Figura 16 Vista superior da superfcie articular tibial com os meniscos....................25

    Figura 17 Estruturas fixadas superfcie superior da tbia......................................25

    Figura 18 Disposio histolgica das fibras colgenas no menisco..........................26

    Figura 19 Disposio vascular na periferia meniscal...............................................27

    Figura 20 Movimentos dos meniscos....................................................................28

    Figuras 21 e 22 Vistas anterior e posterior do joelho (flexo e extenso)................29

    Figura 23 Vista anterior do joelho demonstrando o duplo feixe do LCA...................30

    Figura 24 Fixaes dos ligamentos cruzados anterior e posterior............................31

    Figura 25 Fixaes dos ligamentos cruzados e dos meniscos .................................32

    Figura 26 - Estrutura e funo dos ligamentos cruzados anterior e posterior..............33

    Figura 27 - Estrutura e funo dos ligamentos colaterais medial e lateral...................34

    Figura 28 Diferenas sexuais do ngulo do quadrceps..........................................36

    Figura 29 Msculo reto femoral...........................................................................38

    Figura 30 Msculo vasto lateral............................................................................38

    Figura 31 Msculo vasto medial...........................................................................39

    Figura 32 Msculo vasto intermdio.....................................................................40

    Figura 33 Msculo bceps femoral........................................................................41

  • 13

    Figura 34 Msculo semitendinoso........................................................................42

    Figura 35 Msculo semimembranoso....................................................................43

    Figura 36 Msculos gastrocnmios.......................................................................44

    Figura 37 Msculo plantar...................................................................................44

    Figura 38 Msculo poplteo..................................................................................45

    Figura 39 Msculo articular do joelho...................................................................46

    Figura 40 Msculo grcil......................................................................................47

    Figura 41 Msculo tensor da fscia lata e banda iliotibial.......................................48

    Figura 42 Distribuio dos pacientes com leso do LCA por idade e gnero.............52

    Figura 43 Distribuio das leses do LCA por modalidade esportiva e gnero..........53

    Figura 44 A influncia do ngulo Q para leso do LCA...........................................54

    Figura 45 Regio intercondilar do fmur...............................................................55

    Figura 46 Padres distintos de chuteiras...............................................................57

    Figura 47 Leso torcional do LCA.........................................................................58

    Figura 48 - Derrame articular e diminuio do trofismo ps-leso aguda do LCA........60

    Figura 49 Diminuio da ADM de hiperextenso aps a leso do LCA.....................61

    Figura 50 Teste de Lachman...............................................................................62

    Figura 51 Mensurao da estabilidade articular com KT-1000...............................63

    Figura 52 Exame normal e rotura completa do LCA vistos por RM..........................64

    Figura 53 Aplicao de gelo, compresso e elevao no joelho..............................66

    Figuras 54 e 55 Flexo do joelho aproximando o calcanhar da regio gltea...........66

    Figura 56 Cadeira adutora...................................................................................67

    Figura 57 Exerccio de propriocepo na cama elstica..........................................68

    Figura 58 Etapas da cirurgia de reconstruo do LCA............................................71

    Figura 59 Enxertos comumente utilizados para reconstruo do LCA......................72

    Figura 60 Retirada do ligamento patelar para reconstruo do LCA........................73

    Figura 61 Utilizao do CPM para mobilizao no ps-operatrio imediato..............76

    Figura 62 Mensurao do ganho de ADM durante a mobilizao ps-operatria......77

    Figura 63 Utilizao do Shuttle para fortalecimento muscular no PO imediato.........78

    Figura 64 Retorno aos treinamentos ps-reconstruo do LCA...............................78

    Figura 65 Estetoscpio e esfigmomanmetro BD.................................................85

    Figura 66 - Balana digital LDER e estadimetro SOEHNLE..................................85

    Figura 67 Bicicleta ergomtrica ERGO-FIT modelo Cycle 177 Med........................86

    Figura 68 - Dinammetro Isocintico Biodex System 3 Pro.....................................87

  • 14

    Figura 69 Unidade de aceitao de fora com clula de carga................................88

    Figura 70 Brao de alavanca e cabea do dinammetro.........................................88

    Figura 71 Assento...............................................................................................89

    Figura 72 Unidade de controle..............................................................................90

    Figura 73 Acessrios do dinammetro..................................................................90

    Figuras74 e 75 Coleta do peso e estatura.............................................................93

    Figura 76 Aquecimento na bicicleta ergomtrica...................................................93

    Figura 77 e 78 Alongamentos para os msculos do joelho.....................................94

    Figura 79 Posicionamento do paciente no dinammetro........................................95

    Figura 80 Familiarizao do teste.........................................................................96

    Figura 81 Determinao da ADM de teste e clculo do peso do membro.................96

    Figuras 82 e 83 Movimentos do teste sob estmulo verbal e feedback visual...........97

    Figura 84 Aplicao de gelo ps-teste..................................................................98

    Figura 85 Laboratrio de biomecnica da Faculdade de Educao Fsica.................99

  • 15

    Lista de Tabelas

    Tabela 1 Percentual de fora dos substitutos do LCA em relao ao mesmo............71

    Tabela 2 Sobrecarga relativa imposta ao LCA sob diferentes atividades..................75

    Tabela 3 Distribuio dos indivduos do grupo de pesquisa por n. de indivduos, gnero,

    mdia de idade (anos), estatura (cm) e peso (Kg). Braslia - DF, 2008........102

    Tabela 4 Distribuio dos indivduos do grupo de pesquisa por modalidade esportiva

    praticada. Braslia - DF, 2008................................................................................104

    Tabela 5 Distribuio dos indivduos do grupo de pesquisa pelo tempo tratamento pr-

    operatrio. Braslia - DF, 2008........................................................................105

    Tabela 6 Distribuio dos indivduos do grupo de pesquisa pelo tempo tratamento ps-

    operatrio. Braslia - DF, 2008........................................................................106

    Tabela 7 Valores mdios e desvio padro de pico de torque (PT), trabalho total (TT),

    potncia mdia (PM) e fadiga ao trabalho (FT) nos membros doador (MD) e receptor (MR)

    para o movimento de extenso, diferena dos valores mdios (), diferena percentual das

    medidas () e anlise de varincia One-Way ANOVA (p). Braslia DF,

    2008...................................................................................................................107

    Tabela 8 Valores mdios e desvio padro de pico de torque (PT), trabalho total (TT),

    potncia mdia (PM) e fadiga ao trabalho (FT) nos membros doador (MD) e receptor (MR)

    para o movimento de flexo, diferena dos valores mdios (), diferena percentual das

    medidas () e anlise de varincia One-Way ANOVA (p). Braslia DF,

    2008...................................................................................................................108

    Tabela 9 Valores mdios e desvio padro da relao isquiotibiais/quadrceps (Rel. I/Q) nos

    membros doador (MD) e receptor (MR), diferena dos valores () e anlise de varincia

    One-Way ANOVA (p). Braslia DF, 2008................................................109

    Tabela 10 Correlao (r) dos valores mdios e desvio padro do tempo de tratamento pr-

    operatrio (Tempo L-C) em meses e pico de torque para extenso (Nm) nos membros

    doador (MD) e receptor (MR), Braslia-DF, 2008.......................110

    Tabela 11 Correlao (r) dos valores mdios e desvio padro do tempo de tratamento ps-

    operatrio (Tempo LPO) em meses e pico de torque para extenso (Nm) nos membros

    doador (MD) e receptor (MR), Braslia-DF, 2008.......................111

  • 16

    Lista de Grficos

    Grfico 1 - Distribuio (%) dos indivduos do grupo de pesquisa pela dominncia. Braslia -

    DF, 2008...............................................................................................102

    Grfico 2 - Distribuio (%) dos indivduos do grupo de pesquisa pelo membro lesionado.

    Braslia - DF, 2008...............................................................................103

    Grfico 3 - Distribuio (%) do membro lesionado por dominncia. Braslia - DF, 2008.

    ..........................................................................................................................103Grfic

    o 4 Distribuio (%) dos indivduos do grupo de pesquisa por modalidade esportiva

    praticada. Braslia - DF, 2008.................................................................104

    Grfico 5 - Distribuio (%) dos indivduos do grupo de pesquisa pelo tempo de tratamento

    pr-operatrio. Braslia (DF), 2008.......................................................105

    Grfico 6 - Distribuio (%) dos indivduos do grupo de pesquisa pelo tempo de tratamento

    ps-operatrio. Braslia (DF), 2008......................................................106

    Grfico 7 Valores mdios dos parmetros avaliados nos membros doador e receptor dos

    indivduos do grupo de pesquisa para o movimento de extenso. Braslia-DF,

    2008...................................................................................................................107

    Grfico 8 Valores mdios dos parmetros avaliados nos membros doador e receptor dos

    indivduos do grupo de pesquisa para o movimento de flexo. Braslia-DF,

    2008...................................................................................................................108

    Grfico 9 Valores mdios da relao isquiotibiais/quadrceps nos membros doador e

    receptor dos indivduos do grupo de pesquisa. Braslia-DF, 2008.............................109

    Grfico 10 - Correlao existente entre tempo de tratamento pr-operatrio e pico de torque

    para extenso no membro doador. Braslia DF, 2008................................110

    Grfico 11 - Correlao existente entre tempo de tratamento pr-operatrio e pico de torque

    para extenso no membro receptor. Braslia DF, 2008..............................110

    Grfico 12 - Correlao existente entre tempo de tratamento ps-operatrio e pico de torque

    para extenso no membro doador. Braslia DF, 2008................................111

    Grfico 13 - Correlao existente entre tempo de tratamento ps-operatrio e pico de torque

    para extenso no membro receptor. Braslia DF, 2008..............................112

  • 17

    Lista de Anexos

    Anexo 1 Termo de Responsabilidade...................................................................153

    Anexo 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido..........................................154

    Anexo 3 Termo de Aprovao pelo CEP/FS/UNB..................................................157

    Anexo 4 Ficha de Avaliao Isocintica do Joelho................................................158

    Anexo 5 - Declarao de Cincia Institucional.........................................................159

  • 18

    Resumo

    Desempenho Isocintico do Joelho aps a Leso e Reconstruo Primria

    do Ligamento Cruzado Anterior Utilizando Enxerto do Ligamento Patelar Contralateral

    Embora as tcnicas convencionais de cirurgia de reconstruo do LCA e os princpios que norteiam a reabilitao j tenham sido estabelecidos, o surgimento de alternativas que proporcionam uma recuperao mais precoce e segura dos

    pacientes ainda observado. O advento da utilizao primria do enxerto do ligamento patelar contralateral, onde a reabilitao realizada no pr-operatrio e imediatamente aps a cirurgia, de forma separada para cada joelho, tm se

    mostrado muito eficiente, proporcionando aos pacientes tal evoluo. Porm, estes devem ser avaliados segundo diferentes parmetros, sendo o desempenho muscular um dos mais importantes, pois a assimetria entre os membros considerada um

    fator risco para novas leses. O presente trabalho teve por objetivo avaliar o nvel de simetria existente entre o desempenho muscular dos membros doador e receptor de

    pacientes submetidos a esse procedimento, comparar com os achados descritos na literatura para a mesma tcnica, bem como para outras tcnicas de reconstruo do LCA, verificar se existe correlao entre o tempo de tratamento pr e ps-operatrio

    com os valores obtidos para pico de torque no movimento de extenso e avaliar se os pacientes estariam em condies de retornar prtica desportiva. Foi realizado um estudo transversal no-controlado, onde foram avaliados 22 pacientes, de ambos

    os gneros, praticantes de esportes em nvel recreacional, ao final do tratamento ps-operatrio (5,09 0,92 meses). Para coleta dos dados foi utilizado o dinammetro Biodex System 3 s velocidades 60/s, 180/s e 300/s. Foram

    encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os membros doador e receptor, para os parmetros de pico de torque, potncia mdia, fadiga ao trabalho e relao isquiotibiais/quadrceps dos indivduos avaliados. Para trabalho total, no foi

    encontrada diferena significativa. Os resultados esto de acordo com os achados descritos para o mesmo procedimento, porm no foram encontrados nveis semelhantes de simetria do desempenho muscular entre os membros aps a

    utilizao de outras tcnicas para reconstruo do LCA, dentro do mesmo tempo de recuperao, independente do programa de reabilitao utilizado. Foi encontrada

    uma baixa correlao entre o tempo de tratamento pr e ps-operatrio com os valores obtidos para pico de torque no movimento de extenso dos membros doador e receptor. Concluiu-se que, apesar de os pacientes apresentarem melhores

    resultados que quando submetidos a outros procedimentos, ainda no estavam totalmente reabilitados para o retorno s atividades esportivas, devido existncia de fraqueza muscular no quadrceps do membro doador, gerando assimetria

    significativa. Palavras-chave: joelho, ligamento cruzado anterior, avaliao isocintica,

    fisioterapia desportiva.

  • 19

    Abstract

    Isokinetic Evaluation of the Knee after Anterior Cruciate Ligament Injury

    and Primary Reconstruction Using the Contralateral Patellar Ligament

    Although the conventional techniques of ACL reconstruction and the principles that orientate the rehabilitation have already been established, the appearance of

    alternatives that provide a more fast and insurance recovery of the patients is still observed. The coming of the primary use of the graft from the contralateral knee,

    where the rehabilitation is accomplished in the preoperative and immediately after the surgery, in separate way for each knee, have shown to be very efficient, providing to the patients such evolution. However, these should be appraised second

    different parameters, being the muscular strength one of the most important, because the asymmetry among the members is considered a risk factor for new lesions. The present work had for objective to evaluate the level of symmetry

    existent between the donor and the ACL-reconstructed knees for muscular strength of patients submitted to that surgery procedure, to compare the results with the discoveries described in the literature for the same technique, as well as for other

    techniques of ACL reconstruction, to verify if correlation exists among the time of treatment pre and postoperative with the values obtained for peak torque in the extension movement and to evaluate if the patients would be in conditions to return

    to the sport practice. A cross-sectional study was accomplished, where they were appraised 22 patients, of both gender, recreacional athletes, at the end of the postoperative treatment (5,09 0,92 months). For data collection, we used a Biodex

    System 3 dynamometer at the speeds 60/s, 180/s and 300/s. They were found significant differences between the members, donor and ACL, for the parameters of

    peak torque, AVG power, work fatigue and agon/antag ratio. No significant difference was found for total work. The results are in agreement with the discoveries described for the same procedure, however they were not found similar

    levels of symmetry of the muscular strength among the members after the use of other techniques for reconstruction of LCA, inside of the same time of recovery, independent of the rehabilitation program used. It was found a low correlation

    among the time of treatment pre and postoperative with the values obtained for peak torque in the extension for both knees. It was ended that, in spite of the patients present better results than when submitted the other procedures, they were

    not still totally rehabilitated for the return to the sporting activities, due to the existence of muscular weakness in the member donor's quadriceps, generating significant asymmetry.

    Key-words: knee, anterior cruciate ligament, isokinetic evaluation, sportive

    physiotherapy.

  • 20

    Lista de Abreviaturas

    LCA - Ligamento cruzado anterior

    ADM - Amplitude de movimento

    PO Ps-operatrio

    LCP - Ligamento cruzado posterior

    LCM - Ligamento colateral medial

    LCL - Ligamento colateral lateral

    VMO - Vasto medial oblquo

    VML - Vasto medial longo

    TFL - Tensor da fscia lata

    RM Ressonncia Magntica

    CPM - Continuous Passive Motion

    CEP/FS - Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias da Sade

    H:Q - Relao entre a fora muscular dos isquiotibiais e do quadrceps

  • 21

    1. INTRODUO

    1.1 O PROBLEMA E SUA IMPORTNCIA

    O joelho est localizado entre os segmentos proximal (coxa) e mdio (perna)

    dos membros inferiores. Trata-se de uma articulao com fundamental importncia

    para o desenvolvimento da marcha, que est composta pelos ossos da coxa (fmur

    e patela) e da parte medial da perna (tbia) (GALWAY, 1997).

    O joelho uma das articulaes mais lesionadas do corpo humano

    (HASEBE, 2005). Pelo fato de ser destinado realizao de movimentos rpidos e

    complexos e, ao mesmo tempo, ter suas tarefas dificultadas pelo peso do corpo, o

    joelho torna-se vulnervel em muitas ocupaes e esportes (MACNICOL, 2002).

    Alm de elevada prevalncia, as leses do joelho se manifestam com

    acentuada repercusso clnica. A incidncia de instabilidade articular permanente

    ps-leso no joelho maior que em qualquer outra leso articular traumtica sofrida

    em atividades esportivas (HASEBE, 2005).

    A estabilidade esttica do joelho mantida pelos ligamentos cruzados

    anterior e posterior e pelas demais estruturas steo-articulares que fazem parte de

    sua constituio morfolgica ligamentos, cpsula, e geometria ssea. A

    estabilidade dinmica proporcionada pelos msculos que cruzam a articulao por

    todas as suas faces (MACNICOL, 2002).

    O ligamento cruzado anterior (LCA) representa a conteno primria para a

    translao tibial anterior sobre o fmur. BEYNNON et al. (2005) relatou que o LCA

    responsvel por 85% desse mecanismo entre 30 a 90 de flexo. Alm disso, o

    LCA ainda auxilia no mecanismo de controle dos estresses em varo, valgo e em

    hiperextenso, contribuindo dessa forma com a maior parte da estabilidade esttica

    do joelho (KING, 1986; FULKERSON, 1989; LUTZ, 1990; TAKEDA et al., 1994).

    As leses do ligamento cruzado anterior tm sido objeto de estudo desde o

    sculo IX (JENSEN et al., 1983). Segundo FEAGIN (1979), a leso do LCA uma

    das mais freqentes e debilitantes leses do joelho. Nos Estados Unidos, a leso do

    ligamento cruzado anterior acomete 60.000 a 100.000 indivduos por ano (ARNOLD,

    2000). No Brasil, no existem dados que demonstrem de forma clara a sua

  • 22

    prevalncia. Com o aumento da populao interessada na prtica de atividade fsica,

    estas leses tendem a aumentar consideravelmente (ARNOLD, 2000).

    O tratamento das leses do LCA deve levar em conta o tipo de paciente, sua

    atividade fsica e pretenses nesse sentido. O tratamento pode ser conservador ou

    cirrgico e depende das condies anteriormente citadas. O tratamento conservador

    apresenta um elevado ndice de maus resultados (HAWKINS, 1986; FOWLER,

    1987; FEAGIN, 1985; CLANCY, 1988). Esses dados levam em conta inclusive o fato

    de que esses pacientes realizavam apenas a atividade fsica permitida. Segundo

    FEAGIN (1985), somente 10 a 30% dos jovens podem viver bem sem o LCA, tendo

    sempre a sua atividade fsica direcionada para isso.

    A reconstruo do ligamento cruzado anterior um procedimento comum

    entre cirurgies ortopdicos (SHELBOURNE, 2000; 2007). Historicamente, o

    procedimento era utilizado primariamente em atletas que desejavam retornar ao

    nvel de atividade anterior leso. Recentemente, como resultado da melhora na

    tcnica, bem como na propedutica de reabilitao, a cirurgia passou a ser indicada

    para a populao de maior idade (PLANCHER, 1998; SHELBOURNE, 2000).

    Atualmente, a cirurgia indicada principalmente para pacientes jovens ou atletas

    que perderam a capacidade de executar movimentos bruscos ou aparentemente

    normais, em decorrncia da instabilidade e perda proprioceptiva que o joelho

    adquire aps uma leso aguda ou crnica do LCA (PINTO, 2000; ANDRADE et al.,

    1999; SHELBOURNE, 2000).

    Existem vrias tcnicas de cirurgia para a reconstruo do LCA. A fora

    tnsil tardia, a qualidade da fixao, a viabilidade biolgica do enxerto e a morbidade

    do stio doador so fatores a considerar nesta escolha (NIXON et al., 1995; VICTOR,

    et al., 1997).

    Entre os enxertos disponveis, pode-se citar o trato iliotibial, aloenxertos,

    semitendinoso/grcil, tendo quadricipital, enxertos sintticos, bem como o

    ligamento patelar (ROSENBERG et al., 1992; NIXON et al., 1995; RECHT et al.,

    1996; VICTOR, et al., 1997).

    O enxerto do ligamento patelar talvez seja a opo mais utilizada em todo o

    mundo, sendo realizada a tcnica de Djour, que utiliza o tero mdio do ligamento

    patelar, acompanhado de uma poro ssea da tuberosidade da tbia e outra da

  • 23

    face anterior da patela, que sero introduzidos na tbia e fmur atravs de tneis e

    posteriormente fixados por parafusos. O enxerto ficar no sentido original do LCA

    (PINTO, 2000). Suas principais vantagens so a disponibilidade, viabilidade

    biolgica, qualidade de fixao e elevada fora tnsil (ROSENBERG et al., 1992;

    NIXON et al., 1995; RECHT et al., 1996; VICTOR, et al., 1997; HASEBE, 2005;

    SHELBOURNE, 2007).

    Apesar do bom prognstico associado a este procedimento, o tempo de

    recuperao ps-cirrgico grande e pode vir acompanhado de complicaes,

    largamente descritas na literatura, como artrofibrose, fraqueza do quadrceps,

    crepitaes e dor na articulao fmoropatelar, tendinite patelar ou quadricipital,

    fratura da patela, entre outras (BILKO et al., 1986; HAMER et al., 1992;

    RUBINSTEIN et al., 1994; RUBINSTEIN et al., 1995; SHELBOURNE, 1999;

    SHELBOURNE, 2000; SHELBOURNE, 2007).

    RUBINSTEIN et al. (1994) demonstrou os resultados da utilizao do

    enxerto do ligamento patelar do joelho contralateral leso para reconstruo

    secundria do LCA em pacientes que sofreram nova ruptura. Seus objetivos eram

    definir e quantificar a morbidade no local de retirada do enxerto. Os resultados

    demonstraram baixa morbidade, que se manifestou por curto perodo de tempo e

    facilmente reversvel.

    No mesmo ano eles operaram, desta vez com a utilizao primria do

    enxerto contralateral, um jogador de basquete que almejava retornar s suas

    atividades esportivas com o menor prazo de tempo possvel. Com seis semanas o

    atleta estava jogando e participou de 32 jogos da temporada, comeando o jogo em

    23 deles (KARLO, 1999).

    Logo aps e com seguimento de 39 meses, ele acompanhou 831 pacientes

    submetidos reconstruo do LCA. Destes, em 434 foi utilizado o enxerto primrio

    contralateral e, em 228, o ipsilateral. Os demais foram operados com outras

    tcnicas. Ao final desse perodo, ele observou que o primeiro grupo apresentou

    precocemente a restaurao da amplitude de movimento (ADM) e fora muscular e

    retornou mais cedo s atividades esportivas. Concluiu sugerindo que a tcnica e a

    reabilitao precoce so seguras e excelentes opes para aqueles que necessitam

    de uma recuperao rpida e sem complicaes (SHELBOURNE, 2000).

  • 24

    Segundo SHELBOURNE (2006), seus resultados podem ser atribudos

    possibilidade de iniciar o tratamento fisioteraputico precocemente, com a

    reabilitao ocorrendo de forma simultnea, porm separada, para ambos os

    joelhos, que poderiam adquirir melhores ganhos funcionais, sem edema e prejuzo

    estabilidade, e se tornar simtricos, ou seja, apresentar valores semelhantes de

    amplitude de movimento e fora muscular.

    OLIVEIRA (2006), demonstrou os resultados da recuperao curto prazo

    de uma atleta profissional de voleibol que foi submetida mesma cirurgia e

    reabilitao, no Brasil, e que com trs semanas de ps-operatrio (PO) apresentou

    ADM completa de flexo e extenso em ambos os joelhos e independncia funcional

    para todas as suas AVDs. Ao final do ms apresentou valores de perimetria

    semelhantes queles medidos ao final do perodo pr-operatrio. Com base nos

    seus resultados, afirmou que, se realizada desde a fase pr-operatria, a

    reabilitao desse tipo de paciente pode ter uma evoluo precoce, acarretando em

    um retorno seguro s suas atividades profissionais.

    LOBO et al. (2006), com o objetivo de demonstrar os resultados clnicos e

    funcionais de pacientes operados e reabilitados sob as mesmas condies,

    submeteu, com acompanhamento de 2 anos ps-cirurgia, 256 pacientes, de faixa

    etria variando entre treze e sessenta anos, sendo 160 do gnero masculino e 27 do

    feminino, a avaliao da estabilidade ligamentar, amplitude de movimento, trofismo

    muscular, propriocepo, satisfao objetiva e subjetiva, bem como o retorno s

    atividades de vida diria e esportivas. Seus resultados comprovaram o sucesso do

    mtodo, proporcionando uma independncia funcional ao paciente desde o primeiro

    dia ps-operatrio at o retorno integral s suas funes. Concluram consolidando

    esse procedimento como sendo sua primeira escolha na reconstruo do LCA.

    Apesar de seguirem a mesma propedutica de tratamento descrita por

    SHELBOURNE (1999; 2000; 2006; 2007), bem como demonstrar resultados

    semelhantes, os trabalhos de OLIVEIRA (2006) e LOBO et al. (2006) no avaliaram

    o desempenho muscular de forma objetiva, tal como realizado pelo primeiro,

    utilizando o dinammetro isocintico. Portanto, apesar de os pacientes exibirem o

    restabelecimento de variados parmetros para alta do tratamento, o desempenho

    muscular, cuja assimetria entre os membros descrita como um fator limitante para

  • 25

    o retorno seguro s atividades (HARTER, 1989; HIEMSTRA et al., 2000; ANDRADE

    et al., 2002; JOHNSON, 2007), no foi verificado nos mesmos, limitando assim a

    obteno de novas informaes sobre a condio dos pacientes no momento da

    alta.

    1.2 BUSCA POR NOVAS RESPOSTAS

    Neste ponto acredita-se ser possvel fazer trs observaes mais

    conclusivas no que se refere leso e tratamento do ligamento cruzado anterior.

    Inicialmente, parece plausvel que a prevalncia de leses do LCA apresenta

    considervel significncia. Em segundo lugar, o seu tratamento apresenta diferentes

    opes, que variam desde o tratamento conservador, pouco eficiente e utilizado para

    condies especficas, como em pacientes de idade avanada e que no exigiro

    maiores demandas funcionais do joelho, e o cirrgico, que abrange diferentes

    tcnicas e que, embora largamente utilizadas e com bom prognstico para os

    pacientes, so acompanhadas de um longo perodo de recuperao e, muitas vezes,

    de uma srie de complicaes. Finalmente, o advento da reconstruo primria do

    LCA utilizando enxerto autgeno do ligamento patelar contralateral, onde a

    reabilitao realizada no pr-operatrio e imediatamente aps a cirurgia, de forma

    separada para cada joelho e seguida de um acompanhamento consciente do

    paciente, tm se mostrando muito eficiente, proporcionando um retorno precoce e

    seguro s atividades de vida diria. Porm, os pacientes devem ser avaliados

    segundo diferentes parmetros, sendo o desempenho muscular um dos mais

    importantes, pois a assimetria entre os membros considerada um fator limitante

    para o retorno seguro s atividades, sejam elas esportivas ou no.

    Este trabalho objetiva estudar o desempenho muscular de pacientes

    submetidos essa tcnica cirrgica. A escolha desse parmetro baseia-se nos

    resultados descritos pelos preconizadores do mtodo, que se mostraram

    extremamente satisfatrios, quando comparados a pacientes submetidos a outras

    tcnicas.

  • 26

    1.3 PROBLEMA DE PESQUISA

    De acordo com o contexto delineado, o problema que leva ao

    desenvolvimento desta pesquisa est caracterizado da seguinte maneira: faz-se

    necessrio que investigaes sejam realizadas, no sentido de conhecer os

    parmetros de desempenho muscular, durante o processo de reabilitao, de

    indivduos submetidos reconstruo do LCA utilizando enxerto do ligamento

    patelar contralateral, afim de corroborar a eficcia deste mtodo de tratamento e

    verificar a reprodutibilidade do mesmo na populao brasileira, visto que a menor

    assimetria entre os membros, associada a outros parmetros j evidenciados, ser

    determinante para garantir um retorno seguro dos pacientes s suas atividades.

    1.4 OBJETIVO GERAL

    Avaliar, por meio de dinamometria isocintica, o desempenho muscular de

    pacientes submetidos reabilitao aps a leso e cirurgia de reconstruo primria

    do ligamento cruzado anterior utilizando enxerto do ligamento patelar contralateral.

    1.5 OBJETIVOS ESPECFICOS

    Verificar o nvel de simetria existente entre os membros doador e receptor,

    para os parmetros avaliados pico de torque, trabalho total, potncia mdia, fadiga

    ao trabalho e relao isquiotibiais/quadrceps, e comparar com os achados descritos

    na literatura para o mesmo procedimento, bem como para outras tcnicas cirrgicas

    de reconstruo do LCA;

    Verificar o nvel de correlao existente entre o tempo de tratamento pr e

    ps-operatrio, com os valores obtidos de pico de torque no movimento de extenso

    dos membros doador e receptor;

    Verificar a condio atual dos pacientes, observando se os mesmos

    estariam aptos para retornar prtica desportiva.

  • 27

    1.6 HIPTESES

    1.6.1 H0 (Verdadeira)

    Pacientes submetidos reabilitao aps a leso e cirurgia de reconstruo

    primria do ligamento cruzado anterior utilizando enxerto do ligamento patelar

    contralateral, apresentam melhores nveis de simetria do desempenho muscular

    entre os membros quando comparados a pacientes que so submetidos a outras

    tcnicas cirrgicas, proporcionando um retorno seguro s suas atividades.

    1.6.2 H1 (Nula)

    Pacientes submetidos reabilitao aps a leso e cirurgia de reconstruo

    primria do ligamento cruzado anterior utilizando enxerto do ligamento patelar

    contralateral, no apresentam melhores nveis de simetria do desempenho muscular

    entre os membros quando comparados a pacientes que so submetidos a outras

    tcnicas cirrgicas, impedindo um retorno seguro s suas atividades.

    1.7 LIMITAES DO ESTUDO

    Trata-se de um estudo de carter transversal, onde os sujeitos avaliados

    precisavam ter se comprometido em participar efetivamente do procedimento,

    principalmente sozinhos, quando realizavam os exerccios em casa. Alm disso, a

    rpida recuperao dos sintomas leva a uma independncia considervel, que

    permite que ao paciente exagerar nas atividades do dia-a-dia, podendo

    comprometer o resultado do tratamento.

    A formao de um grupo controle e at outros grupos de pesquisa,

    submetidos outras tcnicas cirrgicas, bem como a avaliao pr-operatria e em

    diferentes perodos do tratamento ps-operatrio, poderia trazer outras informaes,

    ainda mais relevantes que as encontradas, porm exigiriam uma infra-estrutura mais

    apropriada e um maior tempo para realizao da coleta de dados.

    Para um melhor acompanhamento dos pacientes no processo de

    reabilitao e para um retorno seguro prtica esportiva, fundamental que alm

    da varivel fora muscular, fatores importantes como a dor, edema, amplitude de

  • 28

    movimento, estabilidade articular esttica e dinmica, controle neuromuscular,

    confiana e nvel de satisfao dos pacientes, sejam testados e comparados juntos.

    1.8 DELIMITAES DO ESTUDO

    Este estudo limita-se indivduos de ambos os gneros (masculino e

    feminino), praticantes de esportes em nvel recreacional, com ocupaes distintas,

    na faixa etria de 15 a 45 anos, que sofreram a leso traumtica do ligamento

    cruzado anterior e foram submetidos reabilitao e cirurgia de reconstruo

    primria utilizando enxerto do ligamento patelar contralateral.

    1.9 RELEVNCIA DO ESTUDO

    As leses do ligamento cruzado anterior apresentam considervel

    prevalncia na populao normal e principalmente no meio esportivo (MACNICOL,

    2002; AMATUZZI, 2004). Trata-se de uma ocorrncia grave, que acarreta uma srie

    de complicaes fsicas, psicolgicas e econmicas para o paciente

    (SHELBOURNE, 2000). No esporte, pode significar a diminuio precoce do

    rendimento e at mesmo a interrupo da carreira do atleta (ANDREWS, 2000).

    Com o advento da cirurgia artroscpica, as tcnicas de reconstruo do LCA

    evoluram consideravelmente, assim como a fisioterapia, que passou a ser realizada

    antes e aps a cirurgia, promovendo resultados cada vez mais eficazes, com os

    pacientes adquirindo melhores condies funcionais, alm do menor prazo de

    dependncia e recuperao mais eficiente e duradoura (ANDREWS, 2000).

    Embora as tcnicas convencionais de cirurgia e os princpios que norteiam a

    reabilitao j tenham se estabelecidos, o surgimento de alternativas que levam a

    uma recuperao mais precoce e segura dos pacientes ainda observado

    (SHELBOURNE, 1999; SHELBOURNE, 2000). A utilizao primria do enxerto

    autgeno do ligamento patelar contralateral associado reabilitao precoce, bem

    orientada e com incio no pr-operatrio, tem-se mostrado eficiente, desde que

    acompanhada da avaliao criteriosa dos pacientes, que envolve, entre outros

    parmetros objetivos e subjetivos, a avaliao do desempenho muscular

    (RUBINSTEIN, 1994; SHELBOURNE, 1999; SHELBOURNE, 2000; SHELBOURNE,

    2007; JOHNSON, 2007).

  • 29

    O acompanhamento da evoluo desses pacientes a primeira justificativa

    para a pertinncia deste projeto. Alm disso, investigar de forma objetiva uma

    varivel que ainda no foi testada nessa populao permitir uma melhor avaliao

    da aplicabilidade desse procedimento. Os resultados desse trabalho contribuiro

    para o estabelecimento de uma propedutica mais eficiente na abordagem do

    paciente com leso do LCA.

  • 30

    2. REVISO DA LITERATURA

    2.1 ESTRUTURA E FUNO DA ARTICULAO DO JOELHO

    A articulao do joelho formada por trs ossos: o fmur, a tbia e a patela

    (DI DIO, 2002). A fbula se encontra indiretamente associada (MOREIRA et al.,

    2004). Ocasionalmente observa-se a fabela, um osso sesamide, pouco freqente,

    localizado no tendo de origem da cabea lateral do msculo gastrocnmio

    (MOREIRA et al., 2004).

    Sua estrutura articular complexa subdividida em trs articulaes: uma

    intermdia entre a patela e o fmur (articulao patelofemoral); e duas outras,

    medial e lateral, entre os cndilos do fmur e da tbia (articulaes tibiofemorais

    medial e lateral) (DI DIO, 2002; MOREIRA et al., 2004) (Figuras 1 e 2).

    Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998.

    Figura 1 Vista anterior da articulao do joelho em flexo

  • 31

    Fonte: Pesquisa do Autor, 2008.

    Figura 2 Vista anterior das superfcies articulares tibiofemorais medial e lateral

    2.1.1 Estrutura ssea

    2.1.1.1 Fmur

    O fmur ou osso da coxa, na posio anatmica, transmite o peso do tronco

    da pelve para a tbia. um osso longo e o maior do corpo humano (DI DIO, 2002).

    A epfise femoral proximal apresenta a cabea do fmur, que uma esfera

    quase completa, que se aloja no acetbulo para se articular com o osso do quadril.

    Est ligada aos trocnters maior e menor pelo colo do fmur (DI DIO, 2002) (Figuras

    3 e 4).

    O colo do fmur sustenta a cabea, tem 3,5 a 4cm de comprimento e

    oblquo para lateral e para baixo, formando um ngulo com a difise de 120 a 130.

    Quanto menor for este ngulo, tanto maior a carga do peso do corpo sobre o colo

  • 32

    do fmur (DI DIO, 2002). A presena da angulao do colo facilita o movimento do

    quadril, permitindo o membro oscilar livre da pelve (Figuras 3 e 4).

    Em sua difise, distingui-se 3 faces, uma anterior, uma lateral e uma medial.

    As faces lateral e medial so separadas pela linha spera, que apresenta lbios que

    se afastam proximal e distalmente, formando reas triangulares (DI DIO, 2002;

    MOREIRA et al., 2004) (Figuras 3 e 4).

    O lbio lateral estende-se at o epicndilo lateral constituindo a linha

    supracondilar lateral, enquanto que o lbio medial estende-se como linha

    supracondilar medial, que interrompida por uma rea lisa relacionada com a artria

    femoral superficial e termina no tubrculo adutor. Abaixo deste est localizado o

    epicndilo medial. A rea triangular delimitada pelos prolongamentos distais dos

    lbios da linha spera denominada face popltea (DI DIO, 2002; MOREIRA et al.,

    2004) (Figuras 3 e 4).

    Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998.

    Figura 3 Vista anterior do fmur direito

  • 33

    Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998.

    Figura 4 Vista posterior do fmur direito

    Na maior parte de seu comprimento, a difise femoral arqueada para

    frente (GRAY, 1988) (Figuras 3 e 4).

    A extremidade distal formada por duas grandes salincias recurvadas em

    espiral, os cndilos lateral e medial que so contnuos anteriormente e separados

    posterior e inferiormente pela fossa intercondilar. Anterior e medialmente, os dois

    cndilos formam a face patelar, que se apresenta dividida por um sulco vertical em

    duas pores desiguais. A poro lateral mais larga e projeta-se mais

    anteriormente para se articular com a face articular lateral da patela, enquanto que a

    poro medial, mais estreita, se corresponde com a face articular medial da patela.

    O cndilo lateral mais macio e mais diretamente alinhado com o corpo do fmur.

    Por esta razo transmite mais peso tbia. O medial projeta-se distalmente, de

    modo que, a despeito da obliqidade do corpo, o contorno da extremidade distal

  • 34

    quase horizontal. A linha intercondilar limita posteriormente a face popltea da fossa

    intercondilar (MOREIRA et al., 2004) (Figura 5).

    Fonte: Pesquisa do Autor, 2008.

    Figura 5 Vista inferior da extremidade distal do fmur

    Na posio ereta, os fmures so oblquos, suas cabeas separadas pela

    largura plvica, suas difises convergindo para baixo e medialmente at onde os

    joelhos quase se tocam. Como os ossos da perna descem verticalmente a partir dos

    joelhos, a obliqidade do fmur aproxima os ps, trazendo-os para baixo da linha do

    peso do corpo na posio ereta ou ao andar. A estreiteza dessa base diminui a

    estabilidade, mas facilita o movimento para frente aumentando a velocidade e

    suavidade.

    Segundo GRAY (1988), o fmur o osso mais forte do corpo humano.

    2.1.1.2 Patela

    A patela consiste em um osso sesamide includo no tendo de insero do

    msculo quadrceps femoral, que funciona como um obstculo mecnico extenso

    quando a articulao do joelho fletida. Mede cerca de 5 cm de dimetro e

    apresenta forma triangular com base superior e um pice, voltado para baixo

    (MOREIRA et al., 2004) (Figura 6).

  • 35

    Fonte: Sobotta - Atlas Van de menselijke Anatomie, 2000.

    Figura 6 - Vistas anterior e posterior da patela

    Sua face anterior convexa ltero-lateralmente e spero-inferiormente. A

    face articular, posterior, apresenta facetas que se articulam com os respectivos

    cndilos do fmur e entre elas uma crista arredondada que se corresponde com o

    sulco da face patelar. A poro no articular da face posterior se relaciona com o

    corpo adiposo infrapatelar e fixa o ligamento patelar, fixao distal do quadrceps

    femoral (DI DIO, 2002, MOREIRA et al., 2004) (Figura 6). Sua superfcie articular

    pode possuir at sete facetas, devido a sua excurso em vrios ngulos em relao

    ao fmur, que ocorre mais por arrasto do que por congruncia articular (HEBERT,

    2003).

    No indivduo vivo, quando na posio ereta, o pice patelar um pouco

    proximal linha da articulao do joelho (DUTON, 2006).

    A patela tem como principais funes o aumento da vantagem mecnica do

    msculo quadrceps e a proteo articulao do joelho. O aumento da vantagem

    mecnica conseguido aumentando o brao de momento que a distncia

    perpendicular entre a linha de ao do msculo e o centro da articulao. Assim, a

    linha de ao do msculo quadrceps fica mais longe, colocando a patela entre o

    tendo do quadrceps e o fmur. Com isso, o brao de momento aumentado,

    permitindo ao msculo ter maior fora angular (DUTON, 2006) (Figura 7).

  • 36

    Fonte: Sobotta - Atlas Van de menselijke Anatomie, 2000.

    Figura 7 Vista lateral do joelho em flexo e extenso

    2.1.1.3 Tbia

    A tbia o osso medial da perna ou osso da canela (DI DIO, 2002). Depois

    do fmur, o mais pesado e mais longo osso do corpo (MOREIRA et al., 2004).

    Mede cerca de 1/4 a 1/5 da estatura do indivduo e na posio ereta transmite o

    peso, do fmur para os ossos do tornozelo e p (MOREIRA et al., 2004).

    Como qualquer osso longo, possui uma difise e duas epfises. Quando

    observada superiormente, a difise apresenta-se torcida, de modo que a epfise

    proximal se encontra rodada medialmente em relao distal, formando com esta

    um ngulo de aproximadamente 15 a 20, denominado ngulo de toro tibial

    (MOREIRA et al., 2004) (Figuras 8 e 9).

    A extremidade superior dilatada, plana e inclinada posteriormente,

    representada pelos cndilos lateral e medial para articulao com os respectivos

    cndilos do fmur. A face superior de cada cndilo ampla, ovide e lisa. Estas

  • 37

    faces so separadas pela rea intercondilar anterior, eminncia intercondilar e rea

    intercondilar posterior (fossa). A eminncia intercondilar divide-se em tubrculo

    intercondilar lateral e tubrculo intercondilar medial (DI DIO, 2002) (Figuras 8 e 9).

    Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998.

    Figura 8 Vista anterior da tbia e fbula

    Na rea intercondilar fixam-se os ligamentos cruzados e os cornos dos

    meniscos lateral e medial (DI DIO, 2002) (Figuras 16 e 17).

    O cndilo medial maior, mas projeta-se menos. Inferior e posteriormente

    ao cndilo lateral encontra-se uma superfcie articular para a fbula denominada face

    articular fibular. A difise tem forma triangular e apresenta anteriormente uma

    proeminncia bastante evidente, a tuberosidade da tbia, que se continua

  • 38

    inferiormente em uma borda bem marcada, a margem anterior (MOREIRA et al.,

    2004) (Figuras 8 e 9).

    Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998.

    Figura 9 Vista posterior da tbia e fbula

    A epfise distal da tbia uma expanso quadrangular da difise triangular,

    com as faces anterior, posterior, medial e lateral. Apresenta o malolo medial, que

    se projeta para baixo, e uma face articular inferior, para o tlus, que se continua na

    face medial do mesmo. Na face posterior do malolo encontra-se o sulco maleolar,

    onde est alojado o tendo do msculo tibial posterior (DI DIO, 2002) (Figuras 8 e

    9).

  • 39

    A face lateral da epfise distal da tbia apresenta uma escavao triangular,

    forrada de cartilagem, denominada incisura fibular (DI DIO, 2002) (Figuras 8 e 9).

    2.1.1.4 Fbula

    A fbula apresenta aproximadamente o mesmo comprimento da tbia e est

    localizada lateralmente e um pouco posterior mesma (MOREIRA et al., 2004)

    (Figuras 4 e 5).

    Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998.

    Figura 10 - Vista superior da tbia e fbula

    A epfise proximal representada pela cabea da fbula com sua face

    articular dirigida medialmente e uma pequena protuberncia, o pice da cabea da

    fbula (MOREIRA et al., 2004) (Figuras 8 e 9). O nervo fibular passa para frente e

    lateralmente ao colo da fbula (DI DIO, 2002).

    Apesar de ter comprimento semelhante tbia, sua epfise proximal no se

    estende superiormente at o fmur e, portanto no tm relao direta com a

    articulao do joelho. Articula-se apenas com a tbia e com o tarso em sua epfise

    distal (DI DIO, 2002) (Figuras 8 e 9).

  • 40

    Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998.

    Figura 11 Vista inferior da tbia e fbula

    A extremidade distal representada pelo malolo lateral, que desce 1cm

    mais do que o malolo medial. A face articular do malolo lateral para o tlus

    medial e triangular. Posteriormente face articular, encontra-se a fossa do malolo

    lateral para a fixao de ligamentos que unem a fbula tbia (DI DIO, 2002)

    (Figuras 8, 9 e 11).

    A face posterior apresenta o sulco maleolar para o tendo do msculo fibular

    curto (DI DIO, 2002) (Figura 9).

    O corpo da fbula possui faces medial, lateral e posterior e margens anterior,

    posterior e interssea (Figura 12).

    Na face posterior h uma longa crista medial que separa a origem do

    msculo tibial posterior daquela do msculo flexor longo do hlux (DI DIO, 2002)

    (Figura 9).

  • 41

    Fonte: Sobotta - Atlas Van de menselijke Anatomie, 2000.

    Figuras 12 - Vistas medial e lateral da fbula

    2.1.2 Estrutura Articular

    2.1.2.1 Articulao tibiofemoral

    A articulao tibiofemoral era classificada como sinovial do tipo gnglimo ou

    dobradia porque seus movimentos so restritos, em sua maior parte, flexo e

    extenso pelos ligamentos circundantes. Entretanto, possui a estrutura de uma

    articulao condilar, com os cndilos do fmur articulando-se com os cndilos

    levemente cncavos da tbia, e possibilitando movimentos funcionais de rotao

    interna e externa quando o joelho est fletido (MOREIRA et al., 2004).

    As superfcies articulares condilares so cobertas por cartilagem hialina

    cartilagem articular, que bastante espessa para resistir s foras extremas durante

    a descarga de peso (GOULD, 1993).

    LIPPERT (2003) afirma que o joelho a maior articulao do corpo humano,

    sendo suportada e mantida totalmente por msculos e ligamentos, sem nenhuma

    estabilidade ssea e, portanto, exposta a esforos e estresses severos.

  • 42

    Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998.

    Figura 13 - Vista anterior da articulao do joelho em extenso

    A articulao completamente envolvida por uma cpsula articular que

    contorna a epfises distal do fmur e proximal da tbia, mantendo-as em contato e

    formando as paredes no-sseas da articulao (KAPANDJI, 2OOO).

    Anteriormente, a fixao femoral deficiente, onde se funde aos tendes do

    quadrceps, bem como fixao tibial na regio da tuberosidade da tbia, onde d

    fixao ao ligamento patelar (PALASTANGA, 2000). Posteriormente, a cpsula

    reforada pelos ligamentos poplteos oblquo e arqueado. O primeiro uma larga

    faixa achatada que est fixada proximalmente superfcie posterior do fmur logo

    acima da superfcie articular do cndilo lateral. Daqui estende-se para baixo e

    medialmente para se fixar na superfcie posterior da cabea da tbia. O ligamento

    poplteo arqueado passa da superfcie posterior do cndilo lateral do fmur para o

    pice da cabea da fbula (MOREIRA et al., 2004) (Figura 14).

  • 43

    Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998.

    Figura 14 - Vista posterior da articulao do joelho

    A cpsula posterior fica frouxa em flexo, mas fica tensa durante a extenso,

    tornando-se um importante estabilizador da articulao (GOULD, 1993).

    A membrana sinovial reveste e alinha a poro interior da cpsula, excluindo

    os ligamentos da poro interior do joelho, que se tornam extra-sinoviais, apesar de

    serem intra-articulares (DUTTON, 2006) (Figura 15).

    A articulao reforada anteriormente pelo ligamento da patela, que se

    estende desde o pice patelar at a tuberosidade da tbia. Trata-se da continuao

    do tendo central do msculo quadrceps femoral (DUTON, 2006) (Figuras 7 e 13).

  • 44

    Fonte: Sobotta - Atlas Van de menselijke Anatomie, 2000.

    Figura 15 Seco sagital demonstrando a disposio da membrana sinovial

    As superfcies superiores e achatadas dos cndilos da tbia, que so as

    maiores superfcies que sustentam peso no corpo, so aprofundadas por cartilagens

    em forma decrescente chamadas meniscos medial e lateral (MOREIRA et al., 2004)

    (Figura 16).

    Os meniscos, alm de auxiliar a sustentao de peso na articulao,

    contribuem para a lubrificao e participam do mecanismo de travamento do joelho.

    Quanto primeira funo, so responsveis por 50% a 60% do amortecimento de

    cargas compressivas sobre o joelho. Em 90 de flexo, esse valor sobe para 85%

    (PLACZEK, 2004).

    As diferenas anatmicas e algumas diferenas funcionais dos dois

    meniscos podem ser imediatamente identificadas. Embora as duas estruturas

    tenham a forma de meia-lua quando obervadas de cima, o menisco medial possui

    formato em C e o lateral em 0 (HEBERT, 2003). Os dois cornos anteriores esto

    firmemente fixados regio no-articular da tbia, ao lado da insero do ligamento

    cruzado anterior. Os cornos posteriores tambm esto fixados regio intercondilar

    da tbia, mas lateralmente h fixaes adicionais, visto que o menisco lateral esta

  • 45

    preso ao cndilo medial do fmur em frente e por trs do ligamento cruzado

    posterior pelos ligamentos meniscofemorais anterior (de Humphry) e posterior

    (Wrisberg). Uma faixa fibrosa semelhante pode ligar o menisco medial ao ligamento

    cruzado posterior (MACNICOL, 2002) (Figuras 16 e 17).

    Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998.

    Figura 16 Vista superior da superfcie articular tibial com os meniscos

    Fonte: MACNICOL, 2002.

    Figura 17 Estruturas fixadas superfcie superior da tbia

  • 46

    Em seco transversal, os meniscos so triangulares e, visualizados por

    trs, o menisco medial mais estreito na frente e mais largo posteriormente. O

    menisco lateral mais amplo anteriormente que o menisco medial e sua largura

    mais uniforme, possuindo uma margem externa mais espessa. As inseres

    perifricas diferem porque o menisco medial est intimamente ligado cpsula e ao

    ligamento colateral medial, enquanto o menisco lateral est separado da cpsula

    posteriormente pelo ligamento colateral lateral e pelo tendo do msculo poplteo.

    Assim, a metade posterior do menisco lateral est relativamente livre e pode ser

    arrastada para trs pelo msculo poplteo durante a rotao interna da tbia com

    relao ao fmur (HEBERT, 2003).

    Conforme HEBERT (2003), os meniscos so predominantemente colgenos,

    com pequena quantidade de tecido elstico entremeado com tecido conjuntivo.

    Portanto, podemos incluir os meniscos como parte da estrutura ligamentar do joelho,

    tanto lateralmente como medialmente. As fibras avanam circunferencialmente,

    resistindo s foras explosivas da sustentao do peso e sendo cruzadas,

    particularmente na parte central dos meniscos por fibras radiais (Figura 18).

    Fonte: MACNICOL, 2002.

    Figura 18 Disposio histolgica das fibras colgenas no menisco

    Nervos e vasos penetram apenas no tero externo e nos cornos; o restante

    depende do lquido sinovial e de sua difuso para ser nutrido. Algumas fibras

    colgenas que acompanham os vasos sanguneos na periferia avanam radialmente

    atravs das fibras circunferenciais, indo formar a margem interna do menisco

    (GARDNER, 1971) (Figura 19).

  • 47

    Fonte: http://www.cto.med.br

    Figura 19 Disposio vascular na periferia meniscal

    Da flexo para extenso do joelho, os meniscos movem-se posteriormente,

    com o lateral recuando duas vezes mais que o medial - aproximadamente 12mm e

    6mm, respectivamente. Durante esse movimento, o menisco lateral sofre maior

    deformao do que o medial, principalmente porque os seus cornos anteriores e

    posteriores esto mais prximos um do outro. Somente um elemento passivo est

    envolvido no movimento dos meniscos: os cndilos femorais, que inclusive

    empurram-nos anteriormente durante a extenso. Ativamente, na extenso do

    joelho, ambos os meniscos so puxados para frente pelas fibras meniscopatelares,

    que so esticadas puxando o ligamento transverso para frente. Durante a flexo, o

    menisco lateral tracionado posteriormente pela sua fixao ao msculo poplteo,

    bem como o menisco medial, devido a sua fixao no msculo semimembranoso

    (PALASTANGA, 2000) (Figura 20).

  • 48

    Fonte: Sobotta - Atlas Van de menselijke Anatomie, 2000.

    Figura 20 Movimentos dos meniscos

    Estabilidade articular adicional proporcionada pela presena na cavidade

    articular dos ligamentos cruzados anterior e posterior, que se estendem

    diagonalmente da superfcie superior da tbia extremidade distal do fmur, entre os

    cndilos. So chamados cruzados porque seus trajetos cruzam um com o outro.

    Eles possuem suas prprias bainhas sinoviais, separando-as da cpsula da

    articulao do joelho (GRAY, 1988) (Figuras 21 e 22).

    Segundo PALASTANGA (2000), os ligamentos cruzados so compostos

    principalmente por fibras colgenas, com uma pequena proporo de fibras elsticas

    (10%), desse modo dando aos ligamentos uma alta resistncia trao.

    Existem mecanorreceptores situados prximos s fixaes femorais dos

    ligamentos, localizados em torno da periferia onde ocorre a flexo mxima e

    seguindo paralelos ao seu eixo longitudinal. So responsveis por transmitir

    informaes a respeito da acelerao angular e podem estar envolvidos em reflexos

    para proteger o joelho de leso potencial. Esse suprimento nervoso entra e sai

    atravs da fixao femoral de cada ligamento. Trata-se de um dos mais importantes

    mecanismos de propriocepo do joelho (MACNICOL, 2002).

  • 49

    Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998.

    Figuras 21 e 22 Vistas anterior e posterior do joelho (flexo e extenso)

  • 50

    O LCA pode ser dividido anatomicamente em duas distintas bandas ou

    feixes (DUTTON, 2006):

    - Banda/feixe ntero-medial: com menor tamanho, torna-se mais tenso durante a

    flexo e relaxado durante a extenso;

    - Banda/feixe pstero-lateral: mais calibroso, torna-se mais tenso durante a

    extenso e relaxado durante a flexo.

    Na verdade as bandas so contnuas, mas esse arranjo tridimensional

    permite que diferentes partes estejam tensas nos diversos graus de movimento do

    joelho, fazendo, com isso, que o ligamento seja funcional em toda a flexo-extenso

    da articulao. H autores considerando a presena de terceira banda, situada em

    posio intermediria (FINEBERG, 2000).

    Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998.

    Figura 23 Vista anterior do joelho demonstrando o duplo feixe do LCA

    O comprimento do LCA de 31/38mm, com espessura de 5/11mm.

    Entretanto, vale ressaltar que essas medies so muito dificultadas pelo trajeto e

    pela orientao das fibras do ligamento que, em diferentes posies, podem

    apresentar diversos comprimentos (FINEBERG, 2000).

  • 51

    O ligamento est fixado proximalmente no fmur, posteriormente

    superfcie medial do cndilo lateral, e distalmente na tbia, ntero-lateral ao tubrculo

    intercondilar medial (Figuras). GOULD (1993) afirma que o LCA repousa mais

    anteriormente na cavidade intercondilar, originando a depresso anterior

    eminncia intercondilar medial. Desde essa origem, ele se dirige em uma direo

    superior, oblqua e posterior para se inserir no cndilo femoral lateral em um padro

    semicircular, dando-lhe uma configurao retorcida. A fixao tibial mais firme que

    a femoral por ocupar uma rea mais ampla e deprimida (CAMPBELL, 1996) (Figuras

    24 e 25 ).

    Fonte: CAMPBELL, 1996.

    Figura 24 Fixaes dos ligamentos cruzados anterior e posterior

    LCAE: Ligamento cruzado anterior externo

    LCPI: Ligamento cruzado posterior interno

    Me: Menisco externo

    Mi: Menisco interno

  • 52

    Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998.

    Figura 25 Fixaes dos ligamentos cruzados e dos meniscos

    Em relao s propriedades biomecnicas do LCA, sabe-se que a carga

    mxima suportada por um ligamento normal de um indivduo adulto jovem de 1724

    269N (NOYES et al., 1984).

    O ligamento cruzado posterior (LCP) localiza-se posteriormente insero

    dos cornos posteriores dos meniscos na fossa intercondilar posterior da tbia. Desse

    ponto, estende-se oblqua, medial, anterior e superiormente para inserir-se na

    superfcie lateral do cndilo femoral medial (Figuras 24 e 25).

    As informaes sobre a funo biomecnica do LCP so insuficientes se

    comparadas com aquelas do LCA. sabido que o LCP 50% mais espesso e

    possui duas vezes a fora tnsil do LCA. Como esse, o LCP consiste de dois feixes:

    ntero-lateral e pstero-medial. O primeiro permanece tenso em flexo, enquanto o

    segundo o faz em extenso (DUTTON, 2006).

    O LCA a principal conteno contra a translao anterior da tbia em

    relao ao fmur. FRANK (1987) relatou que o LCA fornece 85% da fora de

    conteno ligamentar contra o deslocamento anterior na flexo de 30 e de 90.

  • 53

    Alm disso, desempenha outras funes como o controle dos estresse em varo,

    valgo e hiperextenso, agindo como um guia durante a flexo-extenso tibiofemoral.

    Devido a sua localizao intercondilar, se houver um estresse em valgo no joelho

    flexionado, o LCA se torna uma conteno contra a rotao externa da tbia.

    Tambm auxilia a controlar a rotao externa da tbia.

    O LCP tem a funo de limitar a translao posterior da tbia sobre o fmur e

    ajuda a controlar os estresses em valgo, varo e hiperextenso. Seu papel no

    controle das foras de rotao parece ser mnimo (DUTTON, 2006).

    Quando o joelho esta um extenso, o ligamento cruzado anterior esticado,

    assim prevenindo a hiperextenso da articulao. Quando o joelho est flexionado, o

    ligamento cruzado posterior torna-se esticado, prevenindo a tbia de deslizar

    posteriormente (MOREIRA et al., 2004) (Figura 26).

    Fonte: SPENCE, 1991.

    Figura 26 - Estrutura e funo dos ligamentos cruzados anterior e posterior

    Em ambos os lados do joelho encontram-se ligamentos colaterais. Fixado

    ao cndilo medial do fmur e tbia, encontra-se o ligamento colateral medial (LCM),

    que possui fibras fixadas ao menisco medial, contribuindo assim para o

    cisalhamento do menisco em caso de estresse excessivo nesse ligamento. Fixados

    ao cndilo lateral do fmur e cabea da fbula, encontra-se o ligamento colateral

    lateral (LCL), que protege a articulao de estresse de medial para lateral. Os

  • 54

    ligamentos colaterais encontram-se tensionados na extenso e relaxados na flexo

    do joelho (Figura 27).

    Fonte: Sobotta - Atlas Van de menselijke Anatomie, 2000.

    Figura 27 - Estrutura e funo dos ligamentos colaterais medial e lateral

    2.1.2.2 Articulao patelofemoral

    A articulao patelofemoral formada pela face anterior do fmur (sulco

    troclear) e pelas faces articulares da patela. A superfcie da patela coberta por

    cartilagem articular, que reduz o atrito entre a patela e o fmur (SMITH et al., 1997).

    A articulao desempenha o papel de aumentar o ngulo de trao do tendo do

    quadrceps femoral sobre a tbia, elevando dessa forma em at 50% a vantagem

    mecnica do msculo quadrceps no sentido de produzir a extenso do joelho. Ela

    tambm centraliza a tenso divergente exercida pelo quadrceps sobre o ligamento

    patelar e ajuda a proteger o tendo quadricipital do atrito contra ossos adjacentes

    (HALL, 2005) (Figura 7).

    As relaes estticas e dinmicas da tbia e do fmur subjacente

    determinam o padro do trajeto patelar. Para ajudar no controle das foras em torno

  • 55

    da articulao patelofemoral, existe uma srie de restries estticas e dinmicas

    (DUTTON, 2006).

    As restries estticas incluem (DUTTON, 2006):

    - Retinculo medial: embora no to significativo quanto sua parte contralateral, o

    retinculo medial a restrio esttica primria ao deslocamento patelar lateral a

    20 de flexo do joelho, contribuindo com 60% da fora de restrio total.

    - Configurao ssea da trclea: a articulao patelofemoral intrinsecamente

    instvel, pois o tubrculo tibial situa-se lateral do eixo longo do fmur e do msculo

    quadrceps e a patela est, portanto, sujeita fora lateralmente direcionada. Se ela

    falha ao engatar-se com segurana no sulco patelar no inicio da flexo, desliza

    lateralmente e, medida que a flexo prossegue, pode deslocar-se por completo ou

    deslizar de volta medialmente para sua posio correta.

    As restries dinmicas primrias ao movimento patelar so as pores do

    msculos quadrceps, em particular o vasto medial oblquo. A atividade deste

    aumento proporo que o torque volta do joelho aumenta e fornece a nica

    estabilidade medial dinmica para a patela. Contudo, o vetor muscular do vasto

    medial oblquo mais vertical do que o normal quando o desalinhamento patelar

    est presente, tornando-se menos efetivo como estabilizador dinmico. A

    sincronizao das contraes do vasto medial oblquo relativas quelas dos outros

    msculos, em especial o vasto lateral, parece tambm essencial e foi considerada

    anormal com o desalinhamento patelar (BROWNSTEIN, 1985).

    2.1.2.3 ngulo do Quadrceps

    O ngulo do quadrceps (ngulo Q) pode ser descrito como aquele formado

    pela bisseco de duas linhas: uma desenhada da espinha ilaca ntero-superior

    (EIAS) para o centro da patela, e a outra desenhada do centro da patela para a

    tuberosidade da tbia. O ngulo uma medida da tendncia da patela para mover-se

    lateralmente quando os msculos do quadrceps esto contrados (DUTTON, 2006).

    O ngulo Q foi originalmente descrito por BRATTSTRM (1964), embora

    muitos autores j tivessem referido a importncia do joelho valgo e sua relao com

    a instabilidade patelofemoral. Ele afirmou que o ngulo Q era formado pelo vetor

  • 56

    resultante da fora do quadrceps e do tendo patelar com o joelho em uma posio

    estendida no-girada.

    Diversos valores normais para esse ngulo foram reportados na literatura.

    As amplitudes mais citadas so 8 a 14 para homens e de 15 a 17 para mulheres.

    possvel que a discrepncia entre os sexos resulte da pelve mais ampla da

    mulher, embora isso ainda deva ser provado. ngulos de mais de 20 so

    considerados anormais e so indicativos do deslocamento potencial da patela

    (INSALL, 1976).

    Fonte: Adaptado de DUTTON (2006).

    Figura 28 Diferenas sexuais do ngulo do quadrceps

    O ngulo Q pode variar de modo significativo com o grau da pronao e

    supinao do p e quando comparado com as medidas feitas na posio supina. O

    que confunde esta medida que o ngulo aumentado em pacientes com

    tuberosidade tibial lateralizada, mas pode ser falsamente normal quando a patela

    est com deslocamento lateral (WOODLAND, 1992).

  • 57

    2.1.3 Msculos que Atuam na Articulao do Joelho

    2.1.3.1 Quadrceps

    Os ventres do quadrceps agem para estender o joelho quando o p est

    fora do cho, embora mais comumente trabalhem como desaceleradores, impedindo

    que o joelho flexione quando o p toca o cho. Os quatro msculos que compem o

    quadrceps so o reto femoral, o vasto intermdio, o vasto lateral e o vasto medial. O

    tendo do quadrceps representa a convergncia de todas as quatro unidades dos

    msculos e insere-se na regio anterior da base da patela (DUTTON, 2006).

    - Msculo Reto Femoral (MOREIRA et al., 2004) (Figura 29).

    Origem: espinha ilaca ntero-inferior.

    Insero: borda proximal da patela e, atravs do ligamento patelar, na tuberosidade

    da tbia.

    Ao: flexo do quadril e extenso do joelho.

    Inervao: nervo femoral.

    Segmentao: L2-L4.

    - Msculo Vasto Lateral (MOREIRA et al., 2004) (Figura 30).

    Origem: linha spera.

    Insero: borda proximal da patela e, atravs do ligamento patelar, na tuberosidade

    da tbia.

    Ao: extenso do joelho.

    Inervao: nervo femoral.

    Segmentao: L2-L4.

    O vasto lateral longo origina-se da regio lateral do fmur superior e insere-

    se anteriormente no tendo do quadrceps, conferindo-lhe uma linha de ao de

    cerca de 15 a 17 do eixo longo do fmur no plano frontal.

  • 58

    Fonte: ADAM Interactive Anatomy, 1997.

    Figura 29 Msculo reto femoral

    Fonte: ADAM Interactive Anatomy, 1997.

    Figura 30 Msculo vasto lateral

  • 59

    - Msculo Vasto Medial (MOREIRA et al., 2004) (Figura 31).

    Origem: linha spera.

    Insero: borda proximal da patela e, atravs do ligamento patelar, na tuberosidade

    da tbia.

    Ao: extenso do joelho.

    Inervao: nervo femoral.

    Segmentao: L2-L4.

    Fonte: ADAM Interactive Anatomy, 1997.

    Figura 31 Msculo vasto medial

    O vasto medial composto de duas partes funcionais anatomicamente

    distintas: o vasto medial oblquo (VMO) e o vasto medial prprio, ou longo (VML). O

    primeiro surge do tendo do msculo adutor magno e, normalmente, seu local de

    insero a borda medial da patela, em torno de um tero metade do caminho

    para o plo proximal. Se permanecer junto ao plo proximal da patela e no a

    atingir, existe um potencial aumentado para o alinhamento perfeito. O vetor do VMO

    medialmente direcionado, formando um ngulo de 50 a 55 com o eixo mecnico

    da perna. menos ativo na posio totalmente estendida e desempenha um

  • 60

    pequeno papel na extenso do joelho, atuando no realinhamento da patela

    medialmente durante a manobra de extenso. Ele ativo nessa funo durante toda

    a amplitude da extenso. O VMO tende a ser inervado de forma independente das

    demais partes do quadrceps por uma ramificao separada do nervo femoral

    (DUTON, 2006).

    O VML origina-se da regio medial do fmur superior e insere-se

    anteriormente no tendo do quadrceps, conferindo-lhe uma linha de ao de cerca

    de 15 a 17 do eixo longo do fmur no plano frontal (DUTON, 2006).

    - Msculo Vasto Intermdio (MOREIRA et al., 2004) (Figura 32).

    Origem: superfcie ntero-lateral do fmur.

    Insero: borda proximal da patela e, atravs do ligamento patelar, na tuberosidade

    da tbia.

    Ao: extenso do joelho.

    Inervao: nervo femoral.

    Segmentao: L2-L4.

    Fonte: ADAM Interactive Anatomy, 1997.

  • 61

    Figura 32 Msculo vasto intermdio

    Como o grupo do quadrceps est anatomicamente alinhado com a difise

    do fmur e no com o eixo mecnico da extremidade inferior, uma fora lateral

    dinmica aplicada patela durante a extenso do joelho (DUTTON, 2006).

    2.1.3.2 Isquiotibiais

    - Bceps Femoral (MOREIRA et al., 2004) (Figura 33).

    Origem: cabea longa: tuberosidade isquitica; cabea curta: linha spera

    lateralmente e linha supracondilar lateral.

    Insero: cabea da fbula e cndilo lateral da tbia.

    Ao: cabea longa: extenso e rotao externa do quadril; cabea curta: flexo e

    rotao externa do joelho.

    Inervao: cabea longa: nervo citico (ramo tibial); cabea curta: nervo citico

    (ramo fibular).

    Segmentao: cabea longa: L5-S3; cabea curta: L5-S2.

    Fonte: ADAM Interactive Anatomy, 1997.

  • 62

    Figura 33 Msculo bceps femoral

    - Msculo Semitendinoso (MOREIRA et al., 2004) (Figura 34).

    Origem: tuberosidade isquitica.

    Insero: parte proximal da superfcie medial da tbia.

    Ao: extenso e rotao medial do quadril; flexo e rotao medial do joelho.

    Inervao: nervo citico (ramo tibial)

    Segmentao: L4-S2

    Fonte: ADAM Interactive Anatomy, 1997.

    Figura 34 Msculo semitendinoso

    - Msculo Semimembranoso (MOREIRA et al., 2004) (Figura 35).

    Origem: tuberosidade isquitica.

    Insero: parte pstero-medial do cndilo medial da tbia.

    Ao: extenso e rotao medial do quadril; flexo e rotao medial do joelho.

    Inervao: nervo citico (ramo tibial)

  • 63

    Segmentao: L4-S2

    Fonte: ADAM Interactive Anatomy, 1997.

    Figura 35 Msculo semimembranoso

    2.1.3.3 Gastrocnmios (MOREIRA et al., 2004) (Figura 36).

    Origem: cabea medial: parte posterior do cndilo femoral medial; cabea lateral:

    parte posterior do cndilo femoral lateral.

    Insero: parte posterior do calcneo.

    Ao: realiza a flexo plantar do tornozelo e auxilia na flexo do joelho.

    Inervao: nervo tibial.

    Segmentao: S1-S2.

    2.1.3.4 Msculo Plantar (MOREIRA et al., 2004) (Figura 37)

    Origem: cndilo femoral lateral.

    Insero: parte posterior do calcneo.

    Ao: flexo plantar no tornozelo e auxilia na flexo do joelho.

    Inervao: nervo tibial.

  • 64

    Segmentao: L4-S2.

    Fonte: ADAM Interactive Anatomy, 1997.

    Figura 36 Msculos gastrocnmios

    Fonte: ADAM Interactive Anatomy, 1997.

  • 65

    Figura 37 Msculo plantar

    2.1.3.5 Msculo Poplteo (MOREIRA et al., 2004) (Figura 38).

    Origem: parte anterior do sulco no cndilo femoral lateral.

    Insero: parte posterior do cndilo medial da tbia.

    Ao: roda medialmente a tbia sobre o fmur e auxilia o incio da flexo do joelho.

    Inervao: nervo tibial.

    Segmentao: L4-S1.

    Fonte: ADAM Interactive Anatomy, 1997.

    Figura 38 Msculo poplteo

    2.1.3.6 Msculo Articular do Joelho (MOREIRA et al., 2004) (Figura 39).

    Origem: tero distal da face anterior da difise femoral, imediatamente acima do

    bordo superior da patela.

    Insero: pice da bolsa suprapatelar.

  • 66

    Ao: traciona a bolsa suprapatelar para cima, prevenindo o contato da membrana

    sinovial entre a patela e o fmur.

    Inervao: nervo femoral.

    Segmentao: L2-L4.

    Fonte: ADAM Interactive Anatomy, 1997.

    Figura 39 Msculo articular do joelho

    2.1.3.7 Outros Msculos

    Alm dos msculos j descritos, h outros que atuam indiretamente, ou

    mesmo diretamente no joelho, porm com funo secundria, embora essencial

    (DUTTON, 2006):

    - Adutores do quadril: embora primariamente movimentem o quadril,

    desempenham papel indireto na estabilidade medial do joelho. A exceo o

    msculo grcil, que auxilia na flexo do joelho e na rotao interna da parte inferior

    da perna. Est fixado proximalmente no pbis e distalmente na parte proximal da

    superfcie medial da tbia. inervado pelo nervo obturador (Figura 40).

  • 67

    Fonte: ADAM Interactive Anatomy, 1997.

    Figura 40 Msculo grcil

    - Tensor da fscia lata (TFL): O TFL surge do lbio externo da crista ilaca e da

    superfcie lateral da espinha ilaca ntero-superior. Sobre a superfcie lateral

    achatada da coxa, a fscia lata encorpa-se para formar uma banda forte o trato

    iliobitibial. Quando o quadril est flexionado, o TFL anterior ao trocnter maior e

    ajuda a manter o movimento. Esse msculo tambm um extensor fraco do joelho,

    mas apenas quando este j se encontra estendido. O msculo suprido pelo nervo

    glteo superior L4 a L5 (Figura 41).

  • 68

    - Trato (banda) Iliotibial: O trato ou banda iliotibial comea como uma grande

    cobertura das regies superior e lateral da pelve e da coxa em continuidade com a

    fscia lata. Ele se insere distal e lateralmente patela, no tubrculo de Gerdy do

    cndilo lateral da tbia. Anteriormente, insere-se na borda lateral da patela. Na parte

    posterior, est inserido no tendo do bceps femoral. Lateralmente, associa-se a

    uma expanso aponeurtica do vasto lateral. Sua localizao, adjacente ao centro

    de rotao do joelho, permite-o funcionar como um estabilizador ntero-lateral do

    joelho no plano frontal e como flexor e extensor do mesmo. Durante a posio em p

    esttica, sua funo primria manter a extenso do quadril e do joelho, dando aos

    msculos da coxa uma oportunidade de repousar. Durante a caminhada ou a

    corrida, ajuda a manter a flexo do quadril e o suporte principal para o joelho

    agachar-se da extenso total at de 30 de flexo. Na flexo do joelho acima de 30,

    o trato iliotibial torna-se um flexor fraco, bem como um rotador externo da tbia

    (Figura 41).

    Fonte: ADAM Interactive Anatomy, 1997.

    Figura 41 Msculo tensor da fscia lata e banda iliotibial

  • 69

    2.1.4 Movimentos da Articulao do Joelho

    Os principais movimentos do complexo do joelho so a flexo (amplitude de

    120 a 150), extenso (retorno da flexo posio de 0) e rotao (amplitude de

    aproximadamente 40) com o joelho em semiflexo ou