DESENHOS DE PESQUISA NA PRÁTICA DA MEDICINA DESENHOS DE PESQUISA NA PRÁTICA DA MEDICINA.
DESENHOS DE PESQUISA NA PRÁTICA DA MEDICINA
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DESENHOS DE
PESQUISA NA PRÁTICA
DA MEDICINA
DESENHOS DE
PESQUISA NA PRÁTICA
DA MEDICINA
PRINCIPAIS DESENHOS DE ESTUDOS
Experimental x Observacional
Observacionais
Relato de Casos Série de casos Transversal Ecológico Coorte Caso-controle
Experimentais
Ensaio clínico Ensaio de comunidade
José José Eluf Eluf Neto DMP - FMUSPNeto DMP - FMUSP
José Eluf Neto DMP - FMUSP
RELATO DE CASOS
Apenas um ou número pequeno de pacientes
Um hospital ou serviço de saúde
Ausência de grupo de comparação
Descrição inicial (às vezes fundamental) de novas doenças ou associações
RELATO DE CASOS
AIDS - JUNHO/1981
5 casos de homossexuais masculinos jovens com pneumonia por P. carinii
Todos - infecção atual ou prévia por CMV e Candida albicans
Dois - grande número de parceiros
Não se conheciam
Todos - uso de drogas inalantes, um I.V.
Três - linfócitos T
CDC. MMWR 1981; 30: 250-2
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SÉRIE DE CASOS
AIDS - Julho/1981
26 casos de sarcoma de Kaposi em homossexuais masculinos 6 - Pneumonia (4 por P. carinii) Raridade de Kaposi Kaposi + P. carinii em homossexuais, junto com alguns dados de imunodepressão
CDC. MMWR 1981; 30: 305-8
Também sem grupo de comparação
Diferença com relato “N”
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ESTUDO TRANSVERSAL OU DE PREVALÊNCIA
Doença e exposição: medidas simultaneamente ou em curto período de tempo
Estudo comum
Planejamento em saúde
Também utilizado para procedimentos
Características Total Papanicolaou % RP** IC 95%
EscolaridadeNenhuma/primário incompleto Primário completo Ginásio completo Colegial completo Universidade
RV* = 15,11 (4 g.l.)
Prática de auto exame de mamaNão Sim RV* = 85,12 (1 g.l.)
COBERTURA DE PAPANICOLAOU NA POPULAÇÃO DA CIDADE DE SÃO PAULO
Distribuição das mulheres que relataram teste de Papanicolaou alguma vez na vida, segundo características selecionadas. Município de São Paulo, 1987.
Nascimento et al. Bull Pan Am Health Org 1996; 30: 302-12
* Razão de máxima verossimilhança.** Razão de Prevalência.
198349186159 75p = 0,004
130237122112 65
65,767,965,670,486,7
1,01,01,01,11,3
-0,9 - 1,21,0 - 1,20,9 - 1,21,2 - 1,5
718246p < 0,001
441223
61,490,7
1,01,5
-1,4 - 1,6
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José Eluf Neto DMP - FMUSP
ESTUDO ECOLÓGICO
Unidade de informação não é indivíduo, mas grupo
Informação sobre doença e exposição em grupos populacionais: escolas, cidades, países, etc.
Quase sempre: dados colhidos rotineiramente
Também utilizado comparando exposição e doença em tempos diferentes
ESTUDO ECOLÓGICO
DURKHEIM 1897 - SUICÍDIO
Taxas de diferentes países relação com proporção de protestantes
Relação também dentro do estado germânico
Levantou hipótese da associação ser devida a variáveis de "confusão"
Durkheim E. O Suicídio, 1992 (5ª ed.)
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JNCI 1995; 87:1831José José Eluf Eluf Neto DMP - FMUSPNeto DMP - FMUSP
ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE
Estudo caso-controle
DoençaPresente Ausente (casos) (controles)
a b
c d
Estudode coorte
Fator
Presente(expostos)
Ausente
(não expostos)
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TABAGISMO E MORTALIDADE
Estudo “Médicos britânicos”: 40 anos de seguimento
Coeficiente de mortalidade anual por 100.000 médicos, sexo masculino, padronizado por idade, segundo tabagismo (g/dia)Causas do
óbitoNão
fumante1 - 14 15 - 24 25 Teste de
tendência*Ca de pulmão
DIC
Todas as causas
14
572
1706
105
802
2542
208
892
3004
355
1025
3928
19,5
10,8
27,7
* Valores (padronizados) de 1,96, 2,57 e 3,29 correspondem a p de 0,05, 0,01 e 0,001, respectivamente.
Doll et al. BMJ 1994; 901-11
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ESTUDO DE COORTE
Desenho mais adequado para investigar prognóstico
Ex.: Pacientes com leptospirose e lesão pulmonar aguda três variáveis associadas com mortalidade
- distúrbio hemodinâmico
- creatinina sérica elevada
- potássio sérico > 4,0 mmol/L
Marotto et al. Clin Infect Dis 1999; 29: 1561-3
ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE
Estudo caso-controle
Doença
Presente Ausente (casos) (controles)
a b
c d
Estudode coorte
Fator
Presente(expostos)
Ausente
(não expostos)
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Detecção de diferentes tipos de DNA HPV entre casos e controles e OR associados de Ca cervical invasivoa
HPV - Tipo Casos (%) Controles (%) ORb IC 95%
Negativo
Qualquer tipo
16d
18e
31/33
16/18/31/33
29 (15,6)
157 (84,4)
100 (53,8)
16 (8,6)
6 (3,2)
122 (65,6)
158 (83,2)
32 (16,8)
10 (5,3)
2 (1,1)
- (0,0)
12 (6,3)
1,0c
37,1
74,9
56,9
-
75,1
19,6-70,4
32,5-173
11,7-276
34,2-165
a 2 casos e 9 controles não colheram material. Em 11 casos e em 19 controles o gene da -globina não foi
amplificado.b Todos os OR ajustados por idade e condição sócio-econômica.c Grupo de referência.d Inclui 2 casos também positivos para HPV 18, 2 casos para HPV 33 e 1 caso para tipo não identificado.e Inclui 1 caso também positivo para tipo não identificado.
Eluf-Neto et al. Br J Cancer 1994; 69: 114-9
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ESTUDOS EXPERIMENTAIS
= Estudos de intervenção
x Estudos observacionais
Terapêutico ou Preventivo
Dois tipos básicos - ensaio clínico - ensaio de comunidade
ENSAIO CLÍNICO
População de pacientes com a
condição de interesse
Amostra
Intervenção experimental
Alocação
Intervenção de controle
Melhora
Não melhora
Melhora
Não melhora
DESFECHO
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ENSAIO CLÍNICO
Tratamento por ligadura de artéria mamária interna17 pacientes com angina - informados que participariam de investigação sobre essa técnica cirúrgica (mas não que era “duplo-cego”)- Incisão na pele: n=9
- Ligadura de mamária interna: n=8
ECG anormal Cps nitroglicerina Redução Melhora
(nº/semana) subjetiva
Ligadura
Não
Antes
4
4
Depois*
4
3
Antes
43
30
Depois*
25
17
(%)
42
43
(%)
32
43
* Seis meses após cirurgia.
Adaptado de Coob et al. N Engl J Med 1959; 260:1115-8
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ENSAIO DE COMUNIDADE
Intervenções a nível de comunidade (escola, bairro, cidade, país) Exs.: campanhas para prevenção de AIDS (preservativo, troca de seringa), fluoretação da água para prevenção de cárie, inseticida no controle de vetor
Estudo para avaliar impacto de programa de intervenção (lavar face) para tracoma
Seis vilas na Tanzânia aleatorizadas (crianças 1-7 anos) para antibiótico tópico X antibiótico tópico + campanha educacional para lavar a face: após 12 meses OR de tracoma severo nas crianças das vilas onde ocorreu intervenção 0,62 (IC 95% 0,47- 0 ,72)
West et al. Lancet 1995; 345: 155-8
QUAL É O MELHOR DESENHO?
Hierarquia?
Qualidade do estudo independe do
desenho
Desenho mais adequado
- terapêutica/prevenção
- etiologia
- rapidez
- diagnóstico de saúde
- eficácia X efetividade
- viabilidade
- etc.José José Eluf Eluf Neto DMP - FMUSPNeto DMP - FMUSP
ENSAIO CLÍNICO
Estudo epidemiológico menos sujeito a viés/bias
Evidência fornecida por ensaio clínico controlado: em
geral maior peso do que outros tipos de estudo
Atualmente novos medicamentos, modalidades
terapêuticas, técnicas cirúrgicas, testes diagnósticos,
testes de screening, vacinas avaliação praticamente
obrigatória por ensaios clínicos
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