Desenvolvimento neuropsicomotor_o teste de Denver na triagem dos atrasos cognitivos e neuromotores...

8/17/2019 Desenvolvimento neuropsicomotor_o teste de Denver na triagem dos atrasos cognitivos e neuromotores de pré-e…

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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 27(7):1403-1414, jul, 2011

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Desenvolvimento neuropsicomotor: o teste deDenver na triagem dos atrasos cognitivos eneuromotores de pré-escolares

Neuropsychomotor development: the Denver scalefor screening cognitive and neuromotor delaysin preschoolers

1 Universidade Estadual de

Feira de Santana, Feira de

Santana, Brasil.

Correspondência

C. M. L. Brito

Programa de Pós-graduação

em Saúde Coletiva,Universidade Estadual de

Feira de Santana.

Praça Igaratinga 206, apto.

601, Salvador, BA

41830-290, Brasil.

[email protected]

Cileide Mascarenhas Lopes Brito 1

Graciete Oliveira Vieira 1

Maria da Conceição Oliveira Costa 1

Nelson Fernandes de Oliveira 1

Abstract

This study investigated the prevalence of abnor-

mal neuropsychomotor developmental perfor-

mance and associated factors in children enrolled

in the public preschool system in Feira de Santa-

na, Bahia State, Brazil, 2009 (N = 438). This was

a cross-sectional epidemiological study with ran-dom sampling of schools and children. The study

analyzed associated factors with a questionnaire

applied to mothers and the Denver Develop-

mental Screening Test (DDST) II in the preschool

children. Statistical analysis used the χ 2 test with

95% confidence interval and α = 5%. Prevalence

of abnormal developmental performance was

46.3%. According to logistic regression analysis,

variables showing statistically significant associ-

ation were: male gender (PR = 1.43; p = 0.00), age

five years (PR = 1.42; p = 0.00), lack of prenatal

care (PR = 1.41; p = 0.00), first prenatal visit ≥ 3

months gestation (PR = 1.25; p = 0.00), and alco-hol consumption during pregnancy (PR = 1.55; p

= 0.00). Prevalence of abnormal development was

high, thus highlighting the need for early prena-

tal care, warnings against alcohol consumption

during pregnancy, and early childhood monitor-

ing, aimed at prevention or early treatment.

Child Development; Preschool Education; Cross-

Sectional Studies

Introdução

O desenvolvimento infantil é o resultado da in-teração entre fatores genéticos, biológicos 1,2 eambientais 3,4. Os fatores biológicos podem in-fluenciar o desenvolvimento a curto e longo pra-zo, uma vez que interferem na formação e matu-

ração dos diversos sistemas desde a fase gesta-cional 2. Por outro lado, intervenções realizadasno ambiente domiciliar e escolar em cada fase dociclo de vida da criança poderão definir diferen-tes competências por toda sua vida 3,4. Pesquisasmostram que as lacunas no desenvolvimentode crianças que estão prestes a entrar no ensinofundamental (pré-escolares) poderão compro-meter o desempenho escolar e as oportunidadesno futuro 5,6. Portanto, os estudos epidemiológi-cos sobre o desenvolvimento infantil exigem ava-liação das condições ambientais vinculadas aosfatores sociais, econômicos, de atenção à saúde

e comportamentais da mãe na gestação, consi-derando sua indissociabilidade e o potencial deação sobre a biologia humana 7. A partir desteentendimento, o atual estudo avaliou os fatoresbiológicos e ambientais que podem relacionar-secom as condições adversas no desenvolvimentoinfantil, em uma amostra de crianças do Municí-pio de Feira de Santana, Bahia, Brasil.

Inúmeros são os métodos empregados paraavaliação do desenvolvimento infantil. Escalas etestes são utilizados em nível mundial, na tenta-tiva de quantificar e qualificar o desenvolvimento

ARTIGO ARTICLE


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da criança. O Denver II é o teste de rastreamentode risco de desenvolvimento infantil mais utili-zado no Brasil, sendo empregado também em di-versos países 8,9. Este instrumento inclui avalia-ção de comportamento social e pessoal, lingua-gem e habilidades motoras preconizadas comotípicas do desenvolvimento. O desenvolvimento

cognitivo da criança é avaliado pela capacida-de de compreensão de instruções, conceituaçãode palavras, nomeação de figuras e habilidadespessoal-social 10. Respalda a escolha do DenverII para este estudo sua alta sensibilidade 11,12,maior atributo de um teste de triagem indicadona avaliação de grande número de crianças. Aofinal, adverte para a suspeita de atraso, requeren-do avaliações adicionais.

A padronização do teste de Denver na popu-lação brasileira foi realizada por Drachler et al. 13 em um estudo em Porto Alegre (Rio Grande doSul). Os autores avaliaram 3.389 crianças meno-

res de cinco anos, permitindo, assim, o ajuste doteste de desenvolvimento de Denver II ao contex-to cultural brasileiro.

Vale ressaltar que o desenvolvimento infan-til é acompanhado por organizações nacionaise internacionais e traduz o índice de desenvol-vimento do país, bem como a educação, as con-dições sanitárias e o nível de atenção à saúde 2.Entretanto, para o estabelecimento de medidasde saúde pública, é necessário o conhecimentoda realidade local.

O presente estudo teve por objetivos verificara prevalência e os fatores associados no que se

refere ao desempenho anormal no desenvolvi-mento cognitivo e neuromotor de pré-escolares,matriculados na rede municipal de ensino emFeira de Santana.

Métodos

Estudo transversal, com 438 crianças aos quatroe cinco anos, que frequentavam a rede públicamunicipal de ensino da cidade de Feira de Santa-na, no período de junho a outubro de 2009.

Foi utilizado o processo de amostragem por

conglomerado 14, e o tamanho da amostra foicalculado supondo amostragem aleatória sim-ples, com valor corrigido pelo efeito da conglo-meração. Foi também levada em consideraçãoa prevalência de 27% no desempenho anormalno desenvolvimento 15, erro de 5% e o nível de95% de confiança. O tamanho de amostra idealpara responder a pergunta do estudo seria de 454sujeitos. Antecipando certa proporção de perdade participantes, foi acrescido um percentual de20% ao tamanho da amostra estimado. Assim,ocorreu uma perda de participantes no percen-

tual de 19,6%, sem prejuízo para a representativi-dade da amostra. No total, o estudo foi realizadoem 438 duplas mãe-filho. Em relação ao valoramostral estimado, este estudo apresentou ape-nas 3,5% de perdas. As características dos sujeitosperdidos foram similares às outras registradas,portanto sem consequências para introdução de

vieses no cálculo das razões de prevalência.Para cálculo da amostragem, utilizou-se cri-

tério da Secretaria Municipal de Educação deFeira de Santana, que agrupava as instituições deeducação infantil em cinco regiões na zona urba-na. Foi realizado o sorteio das escolas (unidadesprimárias) e o sorteio das crianças (unidades se-cundárias). O estudo foi realizado em três cre-ches e nove pré-escolas. Os critérios de exclusãodas crianças foram malformações que afetavama expressão da fala, alterações sensoriais auditi-vas e/ou visuais e sequelas de comprometimentodo sistema nervoso central.

Na cidade de Feira de Santana, em 2009, a re-de municipal de ensino apresentava crianças aosquatro e aos cinco anos matriculadas tanto emcreches, como em pré-escolas, tendo as primei-ras se apresentado, sobretudo, como instituiçõescomunitárias de assistência social. Ressalta-seque a lei que determina as diretrizes da educaçãonacional estabelece que todas as instituições deeducação infantil (creches e pré-escolas) devemoferecer atividades fundamentadas em uma pro-posta pedagógica, assim como designa que ascreches devem estar voltadas para atender crian-ças de até três anos de idade 16.

Quanto aos fatores associados ao desenvol-vimento infantil, foram pesquisadas as variáveisque podem interferir na biologia materno-infan-til, as relativas ao nascimento, as ambientais e asrelacionadas às características das crianças.

As variáveis que podem interferir na biologiamaterno-infantil pesquisadas foram separadasem variáveis maternas e variáveis da criança. En-tre as maternas, foram consideradas: pressão altae sífilis na gestação, idade materna na gestaçãoe intervalo entre os partos. Esta última variávelcorrespondeu ao tempo decorrido entre o nas-cimento da criança que participou da pesquisa e

o irmão nascido antes, situação válida somentepara as mulheres com mais de um filho. Foramtambém incluídas as variáveis referentes à assis-tência à saúde na gestação (pré-natal, mês queiniciou o pré-natal, número de consultas no pré-natal), ao comportamento materno (consumoalcoólico de risco, fumo e drogas ilícitas na ges-tação) e ao estresse psicológico (situação de casalinsegura na gestação e não aceitação da gestaçãopela mãe).

O acompanhamento pré-natal representou oconjunto de cuidados clínicos e exames presta-


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dos por serviços de saúde durante a gravidez 17,enquanto a situação de casal insegura corres-pondeu à condição de casal instável, na iminên-cia de separação durante a gestação 18. No quediz respeito à suspeita de consumo alcoólico derisco, este estudo verificou esta variável por meioda aplicação do questionário T-ACE (Tolerance,

Annoyed, Cut Down e Eye-opener ), instrumentovalidado no Brasil por Fabbri et al. 19. Os autoresverificaram sua qualificação como instrumentopara o rastreamento do abuso de álcool duran-te a gravidez em trabalho realizado em RibeirãoPreto (São Paulo), quando avaliaram 450 gestan-tes. O T-ACE é constituído por quatro perguntas,referentes a: tolerância; críticas recebidas sobre omodo de beber; percepção sobre a necessidadede reduzir a bebida; compulsão para beber pelamanhã. Cada resposta apresenta uma pontuaçãoe seu somatório gera um escore. A suspeita deconsumo alcoólico de risco durante a gestação

corresponde ao escore de dois ou mais pontos 19.Quanto às variáveis da criança que podem

interferir na biologia, foram consideradas nes-te estudo: idade gestacional ao nascer (a termo,pré-termo e pós-termo), consulta de puericultu-ra no primeiro ano de vida e acompanhamentodas principais etapas do desenvolvimento porprofissional de saúde.

A variável relativa ao nascimento incluídaneste estudo foi retardo do crescimento intraute-rino (RCIU), devido à sua relação com a condiçãobiológica ao nascer desfavorável ao desenvolvi-mento. Esta variável foi composta da interação

entre peso ao nascer menor que 2.500 gramas ecriança nascida a termo.

As variáveis ambientais pesquisadas foramas socioeconômicas: renda familiar mensal e es-colaridade materna. As variáveis relacionadas àscaracterísticas das crianças foram: sexo e idade(no dia da aplicação do teste Denver II).

As variáveis elencadas na pesquisa foram se-lecionadas com base na literatura sobre fatoresdeterminantes do desenvolvimento infantil. Éimportante destacar que elas foram incluídas emum questionário produzido especialmente paraeste estudo, com ressalva para quatro perguntas

referentes ao consumo de álcool durante a ges-tação, as quais foram baseadas no questionárioT-ACE 19.

Antes da coleta de dados, foi feito contatocom a Secretaria Municipal de Educação, me-diante ofício, solicitando autorização para reali-zação da pesquisa nas instituições de educaçãoinfantil sorteadas. Também foram apresentadasinformações relevantes sobre o estudo, como osobjetivos, período de coleta, anonimato, volun-tariedade e importância. Posteriormente, foi fei-to contato com as mães em reunião realizada na

escola em que o filho estudava. Nessa reunião,foram apresentados os detalhes da pesquisa e foiagendada a data para a aplicação do questionário.

A coleta de dados ocorreu em duas etapas:na primeira, pesquisadores treinados aplicaramo questionário às mães, sendo o instrumentopreviamente validado em plano-piloto. O trei-

namento dos pesquisadores consistiu em leituraminuciosa das questões, esclarecimento das dú-vidas e exercício de aplicação do questionário,antes de aplicá-lo às mães. Na segunda etapa, ascrianças foram avaliadas por intermédio do testede Denver II. Este teste pode ser aplicado desde onascimento até a idade de seis anos e é compostode 125 itens, divididos entre os setores pessoal/social, motor fino, linguagem e motor grosso 10.No presente estudo, foram aplicados os itens re-ferentes às idades entre quatro anos e cinco anose onze meses. O desempenho “anormal” do testecaracteriza a “suspeita de atraso” e corresponde

à falha da criança em duas ou mais provas/itensconsiderados pertinentes para idade, indepen-dentemente do setor acometido.

O agendamento da avaliação das criançasfoi intermediado pela direção da escola com en-vio de comunicado às mães. Os menores foramavaliados individualmente, acompanhados pelamãe ou outra pessoa de sua convivência, no mes-mo turno em que frequentavam a aula, em umasala da escola reservada para tal procedimento,com utilização de mesa e cadeira pedagógica pa-ra a criança. Para a avaliação, inicialmente eracalculada a idade no dia da realização do teste.

De acordo com a idade, identificavam-se os itensque deveriam ser aplicados. Após a realização decada tarefa, era registrado “passa” ou “falha” naficha específica do teste. O tempo de aplicaçãofoi de aproximadamente vinte minutos. Ao lon-go da avaliação, as crianças mostraram-se, emgeral, atentas e dispostas tanto para realizaçãodas tarefas, quanto para responder as perguntas,apresentando muito interesse pelo material dis-ponibilizado. Todos os menores foram avaliadospela mesma pesquisadora.

Para analisar a precisão do Denver II, foiutilizada a estatística kappa 20, que verificou a

concordância de 72,7% entre os resultados de re-avaliações do mesmo observador, em amostraaleatória de 5% das crianças, sendo consideradauma boa concordância. Essa reavaliação foi feitaem um intervalo máximo de duas semanas paraminimizar as variações no resultado decorrentesdo tempo transcorrido.

Foram usados programas computacionaispara a construção do banco de dados, para avalidação dos dados digitados e para a análiseestatística. O programa SPSS versão 9.0 (SPSSInc., Chicago, Estados Unidos) foi utilizado para


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construção do banco de dados, com dupla entra-da para validação dos dados digitados. A valida-ção foi realizada pelo pacote estatístico Epi Info6, versão 6.04 (Centers for Disease Control andPrevention, Atlanta, Estados Unidos). O progra-ma R versão 2.11.0 (The R Foundation for Sta-tistical Computing, Viena, Áustria; http://www.r-

project.org) foi usado para a análise estatística.Para verificar associação entre as variáveis, foiutilizado o teste de qui-quadrado (χ2), com in-tervalo de 95% de confiança (IC95%) e nível designificância de p < 0,05 (α = 5%). Empregou-seum modelo de regressão logística com interceptoaleatório para calcular as prevalências ajustadasde desempenho anormal no desenvolvimentoneuropsicomotor.

A análise de regressão logística foi realizadadentro de uma estrutura de modelagem em cin-co níveis hierárquicos (modelo teórico hierárqui-co) 21. Um total de nove modelos de regressão

logística foi realizado; em cada modelo, foi usadaa análise em dois níveis (a escola e o aluno), paralevar em conta a estrutura de conglomerado dosdados.

Foram inseridas na modelagem hierárquicaas variáveis que apresentaram associação estatis-ticamente significativa com desempenho anor-mal na análise bivariada, assim como variáveiscom plausibilidade biológica para o desenvolvi-mento infantil, apontada em estudos anteriores. A inclusão de variáveis nos modelos de regressãoseguiu a ordem estabelecida na hierarquia, levan-do em conta que, uma vez incluída em um deter-

minado nível, a variável continuava a participardo ajuste nos modelos seguintes, considerandocomo possíveis variáveis de confusão aquelas domesmo nível hierárquico ou de níveis anteriores.Nos cinco níveis hierárquicos estabelecidos parao atual estudo, foram consideradas as seguintesvariáveis: no primeiro nível – renda familiar eescolaridade materna; no segundo nível – pré-natal, primeira consulta pré-natal e idade da mãena gestação; no terceiro nível – consumo alcoóli-co e fumo na gestação; no quarto nível – RCIU; noquinto nível – sexo e idade da criança.

Em contrapartida às unidades que participa-

ram da pesquisa, após a análise dos dados, rea-lizou-se palestra sobre desenvolvimento infan-til. Pareceres e recomendações foram entreguesaos diretores e discutidos com os professores. Asmães foram orientadas quanto à estimulação dodesenvolvimento do seu filho(a), e, quando foidetectado desempenho anormal, foi indicadaavaliação complementar.

Este estudo atendeu às recomendações daResolução nº. 196/96 do Conselho Nacional deSaúde (CNS) e da Comissão Nacional de Ética emPesquisa (CONEP), referentes às pesquisas en-

volvendo seres humanos. O projeto foi avaliadoe aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa daUniversidade Estadual de Feira de Santana (CEP/UEFS) sob o protocolo n°. 002/2009. No estudo,foram incluídas apenas as crianças cujas mãesou responsáveis legais aceitaram participar dapesquisa e assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido.

Resultados

Entre as 438 crianças avaliadas nesta pesquisa,50% (219) encontravam-se na idade de cincoanos, e 48,6% (213) eram do sexo masculino. Aprevalência de crianças com desempenho anor-mal no desenvolvimento neuropsicomotor foi de46,3% (203). A maior concentração de atrasos foina área da linguagem (50,26%, aos quatro anos, e41,93%, aos cinco anos), seguida pelo setor mo-

tor fino adaptativo (22,05%, aos quatro anos, e39,43%, aos cinco anos). Menos expressivo, mastambém importante, foi o número de atrasostanto no setor motor grosso (10,77%, aos quatroanos, e 10,04%, aos cinco anos), quanto no setorpessoal-social (16,92%, aos quatro anos, e 8,6%,aos cinco anos).

Os itens com maior concentração de falha,nas quatro áreas avaliadas, em ordem decrescen-te de ocorrência, foram: (a) área da linguagem– grupo de cinco anos: “nomeia quatro cores” e“entende quatro preposições”; grupo de quatroanos: “sabe quatro ações” e “nomeia uma cor”;

(b) setor motor fino adaptativo – grupo de cincoanos: “pega linha mais comprida” e “copia cruz”;grupo de quatro anos: “imita linha vertical” e“copia cruz”; (c) setor motor grosso – grupo decinco anos: “balança o pé por cinco segundos”e “balança o pé por quatro segundos”; grupo dequatro anos: “pulo largo” e “balança o pé por doissegundos”; (d) setor pessoal-social – grupo decinco anos: “veste sem ajuda” e “escova os dentessem ajuda”; grupo de quatro anos: “põe camise-ta” e “veste sem ajuda”.

Na análise bivariada, foram estatisticamentesignificantes: não realização do pré-natal, início

do pré-natal com três meses ou mais de gestação,consumo alcoólico de risco na gestação, criançado sexo masculino, criança com cinco anos naépoca da coleta de dados, mãe com escolarida-de igual ou menor que a primeira etapa do en-sino fundamental e renda familiar mensal igualou menor que um salário mínimo. A Tabela 1apresenta os principais resultados da análisebivariada.

Nessa análise, outras variáveis (além de al-gumas expostas na Tabela 1) não mostraramassociação estatisticamente significante com o


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Tabela 1

Análise bivariada entre as características maternas e da criança e o desfecho desempenho anormal no desenvolvimento neuropsicomotor, segundo teste

Denver II. Feira de Santana, Bahia, Brasil, 2009.

Variável N n % Valor de p * RP IC95%

Escolaridade materna≤ 1o segmento Ensino Fundamental 177 91 51,4 0,007 1,20 1,04-1,38

> 1o segmento Ensino Fundamental 261 112 42,9 1,00

Renda familiar (salário mínimo)

≤ 1 362 173 47,8 0,000 1,21 1,09-1,35

≥ 2 76 30 39,5 1,00

Idade materna na gestação (anos)

16 ou menos/41 ou mais 60 28 46,7 0,477 1,01 0,77-1,32

17-40 378 175 46,3 1,00

Pré-natal

Não 27 18 66,7 0,002 1,48 1,13-1,93

Sim 411 185 45,0 1,00

Primeira consulta pré-natal (meses)

≥ 3 218 109 50,0 0,000 1,26 1,11-1,44

< 3 192 76 39,6 1,00

Consumo alcoólico de risco

Sim 107 69 64,5 0,000 1,59 1,38-1,83

Não 331 134 40,5 1,00

Fumo

Sim 67 36 53,7 0,059 1,19 0,96-1,49

Não 371 167 45,0 1,00

Drogas ilícitas

Sim 7 4 42,9 0,262 1,23 0,65-2,34

Não 431 200 46,4 1,00

Situação do casal insegura na gestação

Sim 222 109 49,1 0,039 1,13 0,99-1,29

Não 216 94 43,5 1,00

Aceitação materna da gestação

Sim 366 168 45,9 1,00

Não 72 35 48,6 0,318 1,06 0,84-1,34

Retardo do crescimento intrauterino

Sim 43 21 48,8 0,355 1,06 0,78-1,44

Não 395 182 46,1 1,00

Acompanhamento do desenvolvimento da criança por profissional de saúde

Sim 27 12 44,4 1,00

Não 411 191 46,5 0,200 1,05 0,94-1,16

Sexo da criança

Masculino 213 117 54,9 0,000 1,44 1,27-1,62Feminino 225 86 38,2 1,00

Idade da criança (anos)

5 219 120 54,8 0,000 1,45 1,28-1,63

4 219 83 37,9 1,00

IC95%: intervalo de 95% de confiança; RP: razão de prevalência; 1o segmento Ensino Fundamental: 1o ao 5o ano do Ensino Fundamental.

Nota: Destacados em negrito os valores de p e o intervalo de confiança dos resultados estatisticamente significantes.

* Qui-quadrado.


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desempenho anormal no desenvolvimento decrianças. As variáveis são as seguintes: intervaloentre os partos menor que 24 meses, pressão altana gestação, sífilis na gestação, cinco ou menosconsultas no pré-natal, idade gestacional (pré-termo e pós-termo) e falta de consulta mensal depuericultura no primeiro ano de vida da criança

(Tabela 2). Vale ressaltar que, para a regressão logística,

foram mantidas as variáveis que mostraram asso-ciação significante com o desempenho anormalno desenvolvimento neuropsicomotor. Além docritério estatístico, optamos por manter, ainda,as variáveis com plausibilidade biológica (idadeda mãe na gestação, fumo na gestação e RCIU), jáque estas são citadas na literatura como influen-tes no desenvolvimento infantil.

Na análise multivariada (Tabela 3), foramidentificadas as variáveis que apresentaram asso-ciação significante com o desempenho anormal,

consideradas fatores preditores. Assim, forammantidos como fatores preditores de desempe-nho anormal no desenvolvimento: não realiza-ção de pré-natal ou início do pré-natal com trêsmeses ou mais, consumo alcoólico de risco nagestação, sexo masculino e criança com idade de

cinco anos. As prevalências apresentadas tiveramcorreção referente à amostra por conglomerado.

Discussão

Pela análise dos resultados, verificou-se em Feira

de Santana, no ano de 2009, alta prevalência dedesempenho anormal no desenvolvimento decrianças de quatro e cinco anos de idade, ma-triculadas na educação infantil pública, quandoavaliadas pelo teste de Denver II. Ressalta-se queeste é um teste de triagem, não realizando diag-nóstico clínico. Logo, as crianças que apresen-taram desempenho anormal deveriam realizaravaliações complementares para uma conclusãodiagnóstica, devendo, ainda, ser estimuladas nossetores que apresentaram defasagem do desen-volvimento.

Pesquisas que utilizaram o teste de Denver

II para triagem de desempenho alterado no de-senvolvimento mostraram magnitude variável,a depender do contexto em que as crianças esta-vam inseridas 9,10,15,21, uma alusão à epidemiolo-gia da desigualdade. Em uma pesquisa realizadaem Canoas (Rio Grande do Sul), com crianças

Tabela 2

Análise bivariada entre características maternas na gestação, idade gestacional, consulta de puericultura da criança e o

desfecho desempenho anormal no desenvolvimento neuropsicomotor, segundo teste Denver II. Feira de Santana,

Bahia, Brasil, 2009.

Variável N n % Valor de p * RP IC95%

Intervalo entre os partos (meses)

< 24 68 93 51,5 0,124 1,15 0,91-1,44

≥ 24 207 35 44,9 1,00

Pressão alta na gestação

Sim 79 35 44,3 0,723 0,93 0,72-1,19

Não 178 85 47,8 1,00

Sífilis na gestação

Sim 6 2 33,3 0,724 0,71 0,23-2,20

Não 251 118 47,0 1,00

Consultas pré-natal (consultas)

≤ 5 93 44 47,3 0,286 1,06 0,86-1,32

≥ 6 317 141 44,5 1,00

Idade gestacional

Pré-termo/Pós-termo 54 26 48,1 0,379 1,04 0,79-1,38

A termo 384 177 46,1 1,00

Consulta mensal de puericultura

Sim 269 120 44,6 1,00

Não 169 83 49,1 0,109 1,10 0,94-1,28

IC95%: intervalo de 95% de confiança; RP: razão de prevalência.

* Qui-quadrado.


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Tabela 3

Razão de prevalência para desempenho anormal no desenvolvimento neuropsicomotor aos quatro e cinco anos, ajustadas

para possíveis variáveis de confundimento, segundo teste Denver II. Feira de Santana, Bahia, Brasil, 2009.

Variável RP bruta RP ajustada Valor de p IC95%

Renda familiar mensal (salário mínimo) *≤ 1 1,21 1,16 0,000 0,86-1,55

≥ 2 1,00 1,00

Escolaridade materna **

≤ 1o segmento Ensino Fundamental 1,20 1,14 0,007 0,93-1,40

> 1o segmento Ensino Fundamental 1,00 1,00

Pré-natal ***

Sim 1,00 1,00

Não 1,48 1,41 0,002 1,05-1,91

Primeira consulta pré-natal (meses) ***

≥ 3 1,26 1,25 0,000 1,002-1.56

< 3 1,00 1,00

Idade da mãe na gestação (anos) #

16 ou menos/41 ou mais 1,01 1,00 0,477 0,74-1,33

17-40 1,00 1,00

Consumo alcoólico de risco na gestação ##

Sim 1,59 1,55 0,000 1,26-1,91

Não 1,00 1,00

Fumo na gestação ###

Sim 1,19 0,94 0,059 0,68-1,29

Não 1,00 1,00

Retardo do crescimento intrauterino §

Sim 1,06 0,93 0,355 0,65-1,35

Não 1,00 1,00

Sexo da criança §§

Masculino 1,44 1,43 0,000 1,15-1,78

Feminino 1,00 1,00

Idade da criança (anos) §§§

5 1,45 1,42 0,000 1,14-1,77

4 1,00 1,00

Qui-quadrado: modelos da análise de regressão logística.

* Ajustado para escolaridade materna;

** Ajustado para renda familiar;

*** Ajustado para escolaridade materna, renda familiar e idade materna;# Ajustado para escolaridade materna, renda familiar e pré-natal;## Ajustado para escolaridade materna, renda familiar, pré-natal, idade da mãe na gestação e fumo;### Ajustado para escolaridade materna, renda familiar, pré-natal, idade da mãe e consumo alcoólico;

§ Ajustado para escolaridade materna, renda familiar, pré-natal, idade da mãe, consumo alcoólico e fumo;§§ Ajustado para idade da criança, escolaridade materna, renda familiar, pré-natal, idade da mãe, consumo alcoólico, fumo e

retardo do crescimento intrauterino;§§§ Ajustado para sexo da criança, escolaridade materna, renda familiar, pré-natal, idade da mãe, consumo alcoólico, fumo e

retardo do crescimento intra-uterino.

Nota: Destacados em negrito os valores de p e o intervalo de 95% de confiança (IC95%) dos resultados estatisticamente

significantes.


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entre zero e seis anos, constatou-se prevalênciade 27% 15. Em Pelotas, estudo com crianças aos12 meses indicou 34% de desempenho alterado.Em Cuiabá (Mato Grosso), avaliação de criançascom idade entre quatro e seis anos verificou ape-nas 2,8% de desempenho alterado, semelhanteao resultado de Denver (quando realizado na

Califórnia, Estados Unidos) 9,10. Pesquisas empopulação com indicadores de saúde e de edu-cação semelhantes permitiriam melhor compa-rabilidade, uma vez que estas características sãodistintas em cada região e podem ter interferidonos resultados encontrados.

Em relação à epidemiologia da desigualdade,o estudo atual indicou as condições sociais e eco-nômicas em que viviam as crianças matriculadasna educação infantil pública da cidade de Feira deSantana. Verificou-se que 40,4% (177) das mãesapresentavam como escolaridade, no máximo, aprimeira etapa completa do Ensino Fundamen-

tal (do primeiro ao quinto ano); entre estas, 5,7%(25) nunca frequentaram a escola. Além disso, foievidenciado que, em 82,6% (362) das crianças es-tudadas, as famílias apresentavam renda mensaligual ou menor que um salário mínimo. Estudossobre desenvolvimento infantil destacam que es-tas características socioeconômicas (escolarida-de materna e renda familiar mensal) produzemefeito sobre a qualidade das demais condiçõesrelacionadas ao desenvolvimento neuropsico-motor da criança. No caso, deficiências nestasvariáveis conduzem a situações desfavoráveis noâmbito da assistência à saúde da criança, do am-

biente em que vive e da sua educação 15.Nesta pesquisa, a não realização da assistên-

cia pré-natal apresentou associação estatistica-mente significante com o desempenho anormalno desenvolvimento neuropsicomotor, diver-gindo dos resultados obtidos por estudos seme-lhantes, os quais não encontraram significânciaestatística nessa associação 15,21. Vale destacarque, com a implantação do Programa de Hu-manização no Pré-natal e Nascimento (PHPN),instituído pelo Ministério da Saúde em 2000 22,espera-se menor risco para o desenvolvimentoinfantil, em virtude do maior controle de doen-

ças infecciosas e melhoria do estado nutricionalda mãe 23,24, condição que reflete diretamentesobre o neurodesenvolvimento da criança 23. Nopresente estudo, verificou-se que, apesar de agrande maioria das mães realizarem o pré-natalcom seis ou mais consultas, menos da metade(47%) destas iniciaram o pré-natal nos primeirosdois meses de gestação, fator que implica a au-sência de assistência em um período importantede formação e desenvolvimento do feto. Entreoutras possíveis explicações, conjectura-se queo número de consultas realizadas esteja relacio-

nado a uma maior frequência em visitas médicasnos últimos dois meses de gestação.

Pesquisa conduzida por Nagahama & Santia-go 25, na qual foram analisados os critérios deadequação da assistência pré-natal, constatouque a realização desta foi inadequada em 44,5%das gestantes, atribuindo essa inadequação ao

início tardio, embora as gestantes tenham rea-lizado um número médio de consultas superioraos recomendados pelo PHPN. Os autores acres-centam, ainda, que, entre os parâmetros inter-nacionais utilizados para avaliar a qualidade dopré-natal, o índice de Kotelchuck avalia tambémo mês em que o cuidado foi iniciado, classifi-cando como “ótimo” se iniciado no primeiro ousegundo mês da gestação. Vale lembrar que osagravos ocorridos nos primeiros meses da ges-tação podem ter graves repercussões na forma-ção do feto. Cuidados com a saúde e correção decarência de nutrientes na gestação possibilitam

prevenir transtornos no desenvolvimento físico,neuropsicomotor e intelectual, que poderiammanifestar-se tardiamente nestas crianças 23,26.

Ainda sobre a atenção ao pré-natal e em rela-ção ao uso de substâncias teratogênicas na ges-tação, a presente investigação trouxe importanteinformação sobre o consumo alcoólico de risco,fato conhecido como causador de atraso no de-senvolvimento e síndromes complexas, por seuefeito na formação da criança 17,27. A prevalênciado consumo alcoólico de risco foi de 24,4%, aler-tando para a necessidade de ações da saúde pú-blica para a formação de redes de apoio, visando

a minimizar o consumo de álcool, sobretudo du-rante a gestação. Autti-Rämö et al. 28 referem que,nas gestações em que a mãe fez uso abusivo deálcool, alterações na estrutura de órgãos, crânioe face, transtornos de aprendizagem e compor-tamentais podem ser verificados nas crianças,caracterizando-se como espectro de desordensfetal alcoólica (Fetal Alcohol Spectrum Disorders – FASD).

No que diz respeito à interferência do sexoe idade no desenvolvimento neuropsicomotor,este trabalho verificou que o sexo masculino e aidade de cinco anos tiveram maior prevalência

de desempenho anormal no desenvolvimento.Estes dados corroboram os resultados do estu-do de Souza et al. 9, realizado em Cuiabá, com960 crianças entre quatro e seis anos. Pesquisassobre o desenvolvimento cognitivo de criançasmostram associação com a desigualdade de gê-nero, podendo esta vincular-se às expectativasque uma determinada sociedade tem em relaçãoàs diferentes habilidades e modos de agir parameninos e meninas 29. Nessa perspectiva, no am-biente parental, habitualmente, apregoa-se paraas meninas brincadeiras que desenvolvem mais


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a capacidade de fixar a atenção, desenvolvimen-to da linguagem e atividade motora fina, comobrincar com bonecas, arrumar casinhas, armar jogos ou colorir; por outro lado, para os meninos,inibe-se a expressão de sentimentos como ter-nura, sensibilidade e carinho 30 e estimulam-seatividades como jogar bola, andar de bicicleta,

simulação de lutas, dentre outras. Estas brinca-deiras requerem menor maturação de atividadesmotoras finas e da linguagem.

Destaca-se também, em relação às desigual-dades de desenvolvimento relacionadas ao gêne-ro, que, em famílias com piores condições socio-econômicas, é habitual permitir que os meninoscirculem sozinhos nos arredores da residência,podendo estimular o desenvolvimento motorgrosso e pessoal/social, porém, paralelamente,expondo a criança a riscos diversos. Neste âm-bito, cabe esclarecer que parte das crianças queparticiparam do presente estudo vivia em área

considerada perigosa, com a presença de gruposde traficantes e gangues violentas. Por sua vez,as diferentes vivências no ambiente parental esocial experimentadas pelos meninos podem re-percutir na formação de sua identidade, tornan-do-os mais hostis e inquietos, levando-os a ummenor aprendizado dos conteúdos pedagógicosofertados na escola 31, sobretudo quando o am-biente parental é carente de estímulos adequa-dos. Essa hipótese ajuda a explicar a relação demaior atraso do desenvolvimento nos setores dalinguagem e motor fino observados no presenteestudo. Não é plausível a proposição reducio-

nista do determinismo biológico para explicaras diferentes características de identidade entremeninos e meninas, uma vez que esses traços sãoinfluenciados social e historicamente 32.

No Brasil, os estudos que envolvem gêneroe saúde, em sua grande maioria, estão voltadospara saúde da mulher ou sexualidade 29, sendoraros aqueles que abordam o gênero e desenvol-vimento infantil. O resultado das análises des-ta pesquisa mostrou que ser do sexo masculinoassociou-se significativamente a desempenhoanormal no desenvolvimento, convergindo comos resultados de estudo realizado na China por

Xie et al. 33, com 560 crianças entre zero e seisanos. Estes autores adotaram o teste Denver IIpara triagem de suspeita de atraso do desenvol-vimento infantil e, em seguida, realizaram o diag-nóstico clínico por especialistas. O atraso cogni-tivo foi maior nos meninos do que nas meninas,aumentou com a idade das crianças e diminuiucom o aumento do nível educacional dos pais 33.

Uma parcela das desvantagens de desempe-nho de pré-escolares do sexo masculino pode seratribuída a problemas de comportamento. Pode-se conjecturar, portanto, que os efeitos da des-

vantagem no desempenho produzidos por pro-longados problemas de comportamento inicia-dos na primeira infância levariam, na adolescên-cia, a outros problemas, como repetência escolar,abandono da escola e redução da escolarização,condições mais prevalentes no sexo masculino eno nível socioeconômico mais baixo 34.

Quanto à associação da idade com o desen-volvimento neuropsicomotor, constatou-se,neste estudo, que as crianças com cinco anosapresentaram significativamente desempenhoanormal quando avaliadas pelo teste de DenverII. No teste, a avaliação de crianças aos quatro ecinco anos inclui, nos setores motor fino adap-tativo e linguagem, itens do desenvolvimento depré-escolares que servirão de alicerce para poste-riores competências 9.

As discrepâncias entre a idade e o desempe-nho das crianças nesses setores podem assina-lar a escassez de estímulos no ambiente escolar

e/ou parental 3,35. Assim, a lacuna gerada pelacarência de experiências aos quatro anos pode-ria justificar a maior prevalência de suspeita deatraso aos cinco anos, pois a criança necessitados fundamentos anteriores para alcançar no-vas competências. A esse respeito, Cunha et al. 3 destacam que as competências são complemen-tares, ou seja, quando a criança não alcançoucompetências em uma etapa da vida, poderácomprometer o seu desempenho em etapas se-guintes, caso não sejam realizadas as interven-ções necessárias. Esse comprometimento ocorremuito em famílias de baixa renda, por restrições

de estímulos no contexto familiar, por falta derecursos para aquisição de material educativo epor limitação da qualidade da escola 3.

Levando em consideração o pressuposto deque, quando a criança não alcança determina-das habilidades na etapa pré-escolar, poderá tercomprometido o seu desempenho em etapasseguintes (Ensino Fundamental, Médio etc.) 3,chama-se a atenção para a necessidade de polí-ticas de proteção ao desenvolvimento infantil noBrasil. Nesse sentido, traçou-se uma perspectivadas possíveis consequências do desenvolvimen-to atrasado em etapas precoces, comparando

os resultados deste trabalho com os de uma in-vestigação sobre a educação nacional (2009) 36,considerando a população da mesma região comcaracterísticas similares. O presente estudo mos-trou alta prevalência de desempenho anormalno desenvolvimento de pré-escolares que fre-quentavam a educação pública em um municí-pio da Região Nordeste, ao passo que, na outrapesquisa, evidenciou-se que, nos grupos commenores rendas, a Região Nordeste apresentoua menor média de escolaridade entre todas asregiões do Brasil 36, correspondendo à faixa da


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população que utiliza a educação pública. Es-ses dados confirmam a necessidade não só deproteção ao desenvolvimento das crianças, co-mo também da realização de políticas públicasem caráter emergencial, principalmente para asfamílias com menores recursos econômicos, naRegião Nordeste.

Partindo da perspectiva de que a biologia eo ambiente interatuam continuamente, influen-ciando o desenvolvimento infantil, ações emdiversos setores devem operar de forma articu-lada, entre elas, as ações de saúde e educação.Para orientar novas políticas públicas de saúde eeducação baseadas em evidências, é importantedemonstrar o impacto das competências geradaspor programas de educação precoce, em termosde resultados mensurados ao longo da vida. Odesenvolvimento de competências na pré-escolapoderá servir de base para posteriores aprendi-zados no ensino fundamental, positivamente

levando ao melhor aproveitamento escolar, aoaumento do nível de escolarização e à maior in-serção no mercado de trabalho. Por outro lado,sua ausência poderá determinar falta das com-petências essenciais para posteriores níveis deaprendizado, o que pode conduzir a repetênciasdo aluno e abandono escolar, com consequenteredução da escolarização e menores oportunida-des de emprego, favorecendo a marginalidade eenvolvimento com atividades ilícitas.

Pesquisa conduzida por quatro décadas pelaUniversidade de Chicago fortalece o pressupostosupracitado. Crianças provenientes de famílias

de nível socioeconômico baixo nos Estados Uni-dos participaram de um programa que ofereciaeducação a crianças de quatro a seis anos e orien-tava seus pais, seguindo-os até os quarenta anosde idade. O desempenho destes foi confrontadocom o de outro grupo de idade e condição socialsimilar, porém com entrada na escola na primei-ra série do Ensino Fundamental. Os resultadosdo estudo norte-americano evidenciaram que,entre crianças participantes do programa, hou-ve menos repetência no Ensino Fundamental emédio. Os adolescentes do sexo masculino quetiveram pré-escola se envolveram menos com o

crime e menor proporção de meninas engravi-dou. Quanto ao ingresso em uma faculdade, 36%

fizeram uma graduação, enquanto apenas 13%daqueles que não participaram do programa fi-caram de fora 5,6. Por conseguinte, oferecer umambiente com recursos cognitivos a uma criançacom renda familiar desfavorecida poderá sanarparcialmente as diferenças no resultado de testede desempenho entre economicamente privile-

giados e carentes 3. Por sua vez, experiências comqualidade oferecidas na pré-escola podem bene-ficiar em maior grau as crianças mais pobres 36 e,consequentemente, favorecer o seu crescimentoe desenvolvimento saudável.

Por meio da análise e interpretação dos resul-tados dessa pesquisa, foi possível chegar a algu-mas conclusões. Em primeiro lugar, foi verifica-da alta prevalência de desempenho alterado nodesenvolvimento de crianças de quatro e cincoanos, matriculadas na rede municipal de educa-ção infantil de Feira de Santana no ano de 2009.Esta realidade local aponta para a necessidade

de políticas e orientação de práticas voltadas aodesenvolvimento de pré-escolares e às carên-cias básicas desta população. Em segundo lugar,observaram-se as principais características pre-ditoras do desenvolvimento infantil alterado napopulação estudada, tais como a não realizaçãode pré-natal; pré-natal iniciado com três mesesou mais de gestação; consumo alcoólico de riscona gestação; sexo masculino e crianças do grupode cinco anos. Em terceiro lugar, verificou-se queo caráter multifatorial e os fatores associados aodesenvolvimento alterado sugerem a necessida-de de abordagem intersetorial entre os sistemas

de saúde e educação, especialmente para a popu-lação de baixa renda. Deve-se ter maior vigilâncianos primeiros cinco anos e fazer intervençõesprecoces, visando a atenuar as lacunas e a evitarque alterações no desenvolvimento passem des-percebidas ou sejam evidenciadas apenas quan-do a criança demonstre incompetência escolar. Ações de saúde devem transcender o acompa-nhamento do peso e altura de crianças duranteos primeiros anos de vida. O planejamento deações preventivas na gestação e o acompanha-mento do desenvolvimento infantil, certamente,refletirão a curto e médio prazo na qualidade de

saúde, bem como em melhores oportunidadessocioeducacionais para as próximas gerações.


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Resumo

O objetivo deste estudo foi verificar a prevalência e fa-

tores associados no que se refere ao desempenho anor-

mal do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças

matriculadas na educação infantil pública em Feira de

Santana, Bahia, Brasil, em 2009 (n = 438). Esta é uma

pesquisa epidemiológica de corte transversal, com

amostragem por conglomerado e sorteio das escolas ecrianças. Foram verificados os fatores associados por

meio de aplicação de questionário às mães e de teste

Denver II ao filho. A análise estatística realizou o teste

χ 2 com intervalo de 95% de confiança e α = 5%. A pre-

valência de desempenho anormal do desenvolvimento

foi 46,3%. Na análise de regressão logística, as variáveis

estatisticamente significantes associadas foram: sexo

masculino (RP = 1,43; p = 0,00), cinco anos de idade

(RP = 1,42; p = 0,00), não realização de pré-natal (RP =

1,41; p = 0,00), início do pré-natal ≥ 3 meses (RP =

1,25; p = 0,00) e consumo alcoólico na gestação (RP =

1,55; p = 0,00). A prevalência foi elevada, apontando

a necessidade de pré-natal precoce, alertando sobre o

consumo alcoólico, e de vigilância nos primeiros anos

de vida, visando a prevenir ou tratar precocemente asalterações.

Desenvolvimento Infantil; Educação Pré-Escolar; Es-

tudos Transversais

Colaboradores

C. M. L. Brito contribuiu na definição do tema, constru-ção do projeto, pesquisa nas bases de dados, delinea-mento da amostragem, plano-piloto, supervisão e cole-ta de dados, análises e interpretação dos dados, redaçãoe revisão do conteúdo do artigo, aprovação da versãofinal e responsabilizou-se pelos custos da pesquisa. G.

O. Vieira e M. C. O. Costa participaram da construçãodo projeto, interpretação dos dados, redação e revisãocrítica relevante do conteúdo intelectual e aprovaçãofinal da versão a ser publicada. N. F. Oliveira participouda construção do projeto, do processo de delineamentoe dimensionamento da amostragem, da análise e in-terpretação dos dados, da revisão crítica do conteúdointelectual e aprovação da versão final.

Agradecimentos

Agradecemos à pesquisadora/neuropediatra Rita Luce-na pela colaboração na construção do projeto/revisãocrítica da proposta de delineamento do estudo; à pes-

quisadora Sandra Coenga Souza por fornecer a tradu-ção e adaptação do teste de Denver II; à fisioterapeutaJuciara Lago pela ajuda na aplicação do plano-pilotodo teste Denver II; à Universidade Estadual de Feira deSantana e a Secretaria Municipal de Educação de Feirade Santana pelo suporte institucional para realizaçãodo estudo.

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Submetido em 02/Ago/2010 Versão final reapresentada em 17/Abr/2011 Aprovado em 26/Abr/2011

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