Desfechos Bastante Tardios de Pacientes com Insuficiência Renal Diagnosticada

Pelo Nível Sérico de Creatinina vs. Clearence de Creatinina Quando Tratados

com Stents Farmacológicos

José de Ribamar Costa, Jr., Amanda Sousa, Adriana Moreira, Ricardo Costa, Galo Maldonado, Manuel Cano,

Cantidio Campos Neto, Edson Romano, Ricardo Pavanelo, J Eduardo Sousa

Nenhum conflito a declarar

Conflito de Interesse

A despeito da marcante eficácia dos stents farmacológicos (SF),

sobretudo nos cenários de maior complexidade, a presença de

insuficiência renal (IR) persiste como preditor independente de

pior prognóstico após intervenção coronária percutânea.

Na prática diária, o diagnóstico de IR muitas vezes baseia-se

exclusivamente nos níveis séricos de creatinina (Cr), o que pode

subestimar a real incidência desta grave patologia quando

comparado ao cálculo do ClCr

Fundamentos

Objetivou-se comparar a evolução no longo prazo de pacientes com IR diagnostida pela Cr vs. ClCr, tratados com SF

Objetivo

Desfecho Primário

Sobrevida livre de eventos adversos maiores (óbito, IAM e RLA) no longo prazo);

Sobrevida livre de trombose.

Clearence de Creatinina

ClCr = [(140 - idade) x IMC] / (Cr x 72)       (x 0,85 p/ mulheres)

Equação de Cockcroft e Gault

Pacientes >18 anos, com pelo menos uma lesão ≥ 50% abordável com ICP e SF

Fluxograma de inclusão

98.4% de seguimento clínico/ mediana: 3.6 ±1.2 anos

Função renal (FR)

Cr ≤ 1.5mg/dL and ClCr < 60ml/min 754

pts (23.5%)

Cr > 1.5mg/dL253 pts (7.9%)

FR normal2,197 pts (68.6%)

Inclusão consecutiva: Maio/2002 a Out /2011N=3,204 patients*

* Atualmente 3.878 pacientes IP: Prof. Dr. J Eduardo Sousa

Definições

ECAM: óbito cardíaco, IAM e RLA

- Óbito: classificado em cardíaco ou não-cardíaco. Todos os

óbitos de causa desconhecida foram considerados como

cardíacos;

- IAM: alterações no ECG e /ou elevação de CK-MB 3 x acima

do valor de referência do laboratório.

- RLA: novo procedimento de revascularização (percutâneo ou

cirúrgico) envolvendo a lesão previamente tratada com SF;

DEFINITIVA: SCA: Confirmação angiográfica da oclusão do stent; Corfimação anátomo-patológica da oclusão do stent

PROVÁVEL: Morte súbida até 30 dias da ICP IAM no território tratado, ainda que sem confirmação angiográfica da oclusão do

stent

POSSÍVEL: Morte súbita decorridos > 30 dias da ICPDestribuição temporal das tromboses:

Aguda: ≤ 24 h; Sub aguda: 24 h-30 d; Tardia: 30 d-12 m; Muito tardia: > 12 m

*ARC = Academic Research Consortium

Definição de trombose de stent (ARC*)

Análise EstatísticaAnálise Estatística

As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste do Chi-

quadrado

As variáveis quantitativas foram comparadas pelo teste de não-

paramétrico de Kruskall-Wallis, devido a ausência de normalidade

na distribuição dos valores

Utilizou-se curva de Kaplan-Meir para estimar sobrevida livre de

ECAM

Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo

Média das idades, anos 60.1 ± 9.7 74.4 ± 8.2 70.8 ± 10.4Sexo feminino, % 15.7 15.8 45,5HAS, % 74 90.5 82.6Dislipidemia, % 65 58.8 58Tabagsimo ativo, % 12.6 6.3 3.6IAM prévio, % 22.2 29.6 22.3CRM prévia, % 22.5 37.9 30.6ICP prévia, % 25.5 24.2 22.2Diabetes Mellitus, % 27.2 41.5 28.4IMC médio 27.5 26.4 22.3Cr sérica, mg/dL 1.1 + 0.3 2.3 + 0.5 1.2 + 0.4

Características Clínicas

* p < 0,05

FR normal Cr > 1.5mg/dL

Cr ≤1.5mg/dL & ClCr < 60ml/min

FE < 30%, % 1.3 5.9 2.9Multiarterial (2/3 vasos), % 22.6 20.6 20.6Calcificação mod/sev, % 25.1 37.4 32.3Lesões B2/C ** , % 65.8 68.7 66.9Apresentação inicial, % - Angina estável/isq. silenciosa 58.4 47.5 55.8- SCA 41.6 52.5 44.2 - IAMcSST 6.9 8.3 5.2

Características Angiográficas

** De acordo com a classificação do ACC/AHA

* p < 0.05

FR normal Cr > 1,5mg/dL

Cr ≤1,5mg/dL & ClCr < 60ml/min

Pre-dilatação, % 46.7 56.1 52.2

Diâmetro do stent, mm 2.87 ± 0.37 2.74 ± 0.39 2.77 ± 0.34

Extensão do stent, mm 19.1 ± 5.7 19.3 ± 6.1 20,4 ± 6.6

Relação stent/vaso 1.17 1.14 1.15

Pós dilatação, % 43.8 45.4 46.7

Pressão max de insuflação, atm 14.7 ± 2.8 14.5 ± 2.8 14.3 ± 2.6

Fluxo final TIMI 3, % 99.7 99.2 99.5

Sucesso angiográfico, % 98.6 98.4 99.3

Sucesso do procedimento, % 98.0 97.0 97.1

Características do Procedimento

* p < 0.05

FR normal Cr > 1.5mg/dL

Cr ≤1.5mg/dL & ClCr < 60ml/min

Angiografia Coronária Quantitivativa

Pre procedimento

Extensão da lesão, mm 17.6 ± 10.2 17.1 ± 8.9 19.5 ± 9.7*

DRV, mm 2.75 ± 0.42 2.73 ± 0.53 2.61 ± 0.43*

DLM, mm 1.13 ± 2.28 1.03 ± 1.12 0.87 ± 0.32

DE, % 66.7 ± 12.8 66.3 ± 11.5 67.2 ± 9.3

Pós procedimento

DML, mm 2.9 ± 1.0 2.9 ± 0.9 2.64 ± 0.4*

ER, % 4.9 ± 3.6 4.8 ± 2.8 5.6 ± 6.4*

Ganho agudo, mm 1.71 ± 0.5 1.82 ± 0.6 1.77 ± 0.4* p < 0.05

FR normal Cr > 1.5mg/dL

Cr ≤1.5mg/dL & ClCr < 60ml/min

ECAM tardio (cumulativo)P

atie

nts

, %

P<0.001

p = NS

p=NS

FR normalCr ≤ 1.5mg/d e ClCr < 60ml/minCr > 1.5mg/dL

P<0.01

p=NS

p=NSp = 0.04

Sobrevida livre de ECAM

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920

Time (days)

Normal Insuficiencia renal com alteração clereanceInsuficiência renal pela creatinina

MACE estimates

Cr > 1.5mg/dL

Cr ≤1.5mg/dL & ClCr < 60ml/min

ECAM

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920Time (days)

Normal Insuficiencia renal com alteração clereance

Insuficiência renal pela creatinina

Cardiac Death

Cr > 1.5mg/dL

Cr ≤1.5mg/dL & ClCr < 60ml/min

Sobrevida livre de óbito cardíaco

Óbito cardíaco

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920Time (days)

Normal Insuficiencia renal com alteração clereance

Insuficiência renal pela creatinina

Trombose

Sobrevida livre de trombose

Trombose

Cr > 1.5mg/dL

Cr ≤1.5mg/dL & ClCr < 60ml/min

O uso de Cr para identificar portadores de disfunção renal,

pode subestimar a ocorrência desta patologia em até 70%

dos casos

Nesta experiência de mundo real, a disfunção renal

aferida pela Cr ou pelo ClCr associou-se a maior

mortalidade cardíaca, sem entretanto afetar a ocorrência

de IAM, RLA e trombose no seguimento clínico bastante

tardio de pacientes tratados com SF

Conclusões