DESISTÊNCIA EM PSICOTERAPIA BREVE: PESQUISA DOCUMENTAL E DA OPINIÃO DO PACIENTE.

Karla Bittencourt Chilelli

Maria Leonor Espinosa Enéas (O)

RESUMO: O estudo tem por objetivo investigar a desistência em psicoterapia breve, tanto em aspectos do processo quanto na opinião de pacientes. O elevado índice de ocorrência e a escassez de estudos relativos ao tema justificam sua realização junto aos prontuários da Clínica Psicológica da Universidade Presbiteriana Mackenzie. A pesquisa documental verificou 21 prontuários de pacientes entre 13 e 68 anos que interromperam o processo após a quinta sessão (9,77% do total de atendimentos) em 1997. Traçado o perfil caracterológico, este se mostrou compatível com o da amostra total. Também foram verificados a queixa, o foco e o motivo da interrupção. Os sujeitos foram contactados por telefone para saber sua opinião quanto à terapia, os ganhos obtidos e a razão para desistência. Os motivos alegados para interrupção da terapia são semelhantes tanto no prontuário quanto por telefone. Os sujeitos referem melhora do quadro apresentado e não desejam retornar à clínica. Conclui pela necessidade de investigar mais detidamente outras variáveis relevantes. Palavras-chave: psicoterapia breve, desistência, processo terapêutico, clínica-escola. DROP OUT IN BRIEF PSYCHOTHERAPY: DOCUMENTAL RESEARCH AND OF THE PATIENT’S OPINION. ABSTRACT: The drop out in brief psychotherapy was investigated both in aspects of the process and the patient’s opinion. The great number of occurrence and a few paper about the issue were the reasons of the study on the files of the psychological clinic of the Universidade Presbiteriana Mackenzie. A documental research checked the 1997 files and verified 21 13 up to 68 year old patients that had interrupted the therapy after the fifth session (9,77% of the total). This sample profile had been similar to the total sample. The complain, the focus and the reason of interruption had been also verified. The subjects were called by fone in order to know their opinion about the therapy, the gains, and the reason to drop out. Both in the files and by phone the declared reasons to drop the therapy out were similar. Improve of the symptons as well as no intention in returnig treatment were refered by the patients. More detailed investigations are needed in order to identify other relevant variables. Keywords: brief psychotherapy, drop out, therapeutic process, school clinic. A verificação de desistências de pacientes em psicoterapia breve é um assunto pouco explorado entre os autores. Dá-se maior importância para os pacientes que comparecem ao atendimento e acabam se esquecendo dos que interrompem. Portanto, neste trabalho foi investigada a desistência nos pacientes que foram atendidos em psicoterapia breve na clínica psicológica da Universidade Presbiteriana Mackenzie. A psicoterapia breve é um processo que tem começo meio e fim. As limitações econômicas de muitos dos que acorrem em busca de ajuda terapêutica foram e são, sem dúvida, um fator que vem exercendo uma influência decisiva no desenvolvimento das terapias breves (Braier,1984). A técnica de psicoterapia breve permite que se trate os problemas de ordem emocional do indivíduo de uma maneira mais rápida, escolhendo uma parte da personalidade do indivíduo que, se bem tratada, pode beneficiar outras partes como por exemplo, auto estima, capacidade para mobilizar recursos para a resolução de conflitos, tolerância à angústia e outros. Essa parte, ou o conflito que será escolhido pelo terapeuta juntamente com o paciente, é o foco; quando não há um foco o terapeuta deve descobrir um. Os focos podem ser vários, como luto, medo à mudança, gravidez, doenças, cirurgias (Kobel,1986).

Em uma psicoterapia breve o terapeuta e o paciente são ativos, cabe ao terapeuta delimitar o material consciente e inconsciente do paciente como área a ser trabalhada no processo terapêutico a mais curto prazo, o que ajuda o paciente a se sentir mais acolhido, aceito, compreendido e menos inferiorizado, indefeso e angustiado (Fiorini,1990). Para alguns autores o término do trabalho terapêutico em psicoterapia breve é combinado com o paciente desde o começo para que se trabalhe desde então o desligamento. Na psicoterapia breve há uma necessidade de que o paciente se vincule rapidamente mas que se desligue quando necessário (Lemgruber,1990). A psicoterapia breve ajuda em uma correção positiva de uma conduta que resulta de um funcionamento psicológico perturbado e, para isso, se apoia no conceito de que saúde é o resultado dinâmico e estrutural do aparelho psíquico funcionando adequadamente. Para essa abordagem os conflitos podem originar-se de expectativas incompatíveis entre o eu e o mundo externo que causa desajustes emocionais. O indivíduo doente é aquele que sofre e não consegue conviver com os demais, que se sente perturbado e perturbador, que está atormentado pela culpa e não consegue desfrutar do prazer. A psicoterapia breve se apoia portanto, em conceitos de saúde e doença para obter resultados e permite que se tratem os problemas de ordem emocional do indivíduo dando ênfase aos aspectos saudáveis do cliente. De acordo com Knobel (1986), a psicoterapia breve não deve ser empregada em qualquer situação. Deve-se levar em conta uma avaliação da estrutura da personalidade e das condições egóicas do paciente, que para ser aceito em psicoterapia breve deve preencher certos requisitos. Há necessidade de entender o indivíduo como um sistema multidisciplinar, organizado numa relação funcional complexa. A psicoterapia breve vê o homem como uma unidade biopsicossocial em constante evolução (Knobel,1986). Essa avaliação do indivíduo será sempre limitada por aspectos culturais relacionados tanto ao avaliador quanto ao sujeito da avaliação, ambos produtos de suas respectivas culturas. O avaliador, no caso o terapeuta, vai receber o material que o paciente traz e devolvê-lo, ele não fará o papel complementar, não vai responder do jeito que o paciente está esperando. Às vezes o terapeuta vai trabalhar mais com a afetividade, com manifestações corporais, mas sem esquecer dos outros aspectos, e separar o que está mais necessitado de ser trabalhado. Em psicoterapia breve, os olhares do terapeuta devem ser voltados para os aspectos saudáveis do cliente. O terapeuta incentiva, provoca, desafia o que pode fazer com que o paciente busque recursos internos para reagir. Ele não pode entrar no lugar que o paciente está esperando e o fato dele não ocupar aquele lugar conhecido facilita para que o paciente mude seu padrão emocional ou comportamental, essa postura promove que ele viva uma nova experiência. O terapeuta está muito ligado com o comportamento adaptativo, ele tem que fazer o paciente mudar a qualidade da resposta emocional ou comportamental (Fiorini,1990). Em psicoterapia breve é importante salientar que o terapeuta deve ser uma pessoa treinada, entretanto a intuição e a empatia podem ajudar. O terapeuta deve respeitar o paciente e isso é feito aceitando a condição do paciente com seus recursos e seu sofrimento. O manejo da transferência geralmente não requer interpretações, mas antes que o terapeuta trabalhe o padrão de relacionamento do seu paciente em suas diversas manifestações, ele convida o paciente a pensar junto com ele uma outra modalidade de reagir e quando faz isso está fortalecendo a aliança de trabalho, que é chamar o paciente para ser seu cúmplice, pensar junto com ele, avaliar junto, buscar outro jeito de o paciente se expressar. Ele não fica esperando o insight, fala mais abertamente com o paciente (Lemgruber,1990).

No que diz respeito à postura do terapeuta, o mesmo deve ter sempre como prioridade a ética. Cabe a ele propiciar ao paciente um lugar adequado e fixo, uma privacidade da relação e um horário estabelecido. Tudo deve ser informado ao paciente para que ele participe ativamente do tratamento e possa usar seus recursos para obter os resultados. A postura do terapeuta, tanto no tratamento em si como nos aspectos da ética, são importantes para que o tratamento alcance seus objetivos pois é através dessa postura que se desenvolverá a aliança terapêutica que vai permitir um bom andamento do trabalho, dado que essa relação paciente - terapeuta vai ser fator primordial para que se faça um tratamento e se atinja o objetivo esperado (Malan,1983). Para se obter êxito em uma psicoterapia breve é necessário que sejam considerados os aspectos mencionados anteriormente, principalmente os relacionados ao vínculo paciente-terapeuta e ao fortalecimento de recursos preservados deste, visto serem fatores imprescindíveis para obtenção do sucesso da mesma. Na ausência destas condições pode ocorrer um fracasso terapêutico que pode ser manifestado, entre outras formas, através da desistência. Outras condições importantes são as características pessoais do paciente, os requisitos necessários para aplicação da técnica e ainda as condições pessoais do terapeuta. Dentre as características do paciente, é importante salientar que para obter benefícios com esse procedimento ele deve possuir certos recursos, entre os quais pode-se citar motivação, força egóica adequada e possibilidade de estabelecer um tema central a ser trabalho. Em relação às condições do terapeuta cabe salientar que o mesmo deve ter o conhecimento da técnica em todas as suas peculiaridades, conhecendo os critérios psicodiagnósticos, os quais fornecem subsídios para indicação ou contra indicação do paciente, propiciando alcançar o sucesso terapêutico. Esta idéia pode ser pontuada através das palavras de Braier (1984), “A flexibilidade de que o terapeuta deverá fazer uso há de possibilitar-lhe a opção de utilizar este recurso técnico quando o considere oportuno e ante pacientes capazes de responder positivamente ao mesmo” (pág.56). Ainda no que diz respeito às condições pessoais do terapeuta, é relevante salientar as respostas pessoais do mesmo, a aprendizagem recebida e assimilada, como também características de personalidade, afinidade com a atividade, condições emocionais mais ou menos estáveis e sua relação contratransferencial em relação ao cliente. No tocante ao aspecto técnico considera-se, entre outros, o manejo das diversas fases do processo, como a fase de avaliação, que exige uma participação ativa do terapeuta para que possam ser realizados rapidamente o contrato e o planejamento terapêutico. Neste planejamento são definidas conjuntamente as condições e objetivos do trabalho. Deve-se considerar também o desenvolvimento do processo, com o terapeuta favorecendo a participação ativa de aspectos reais amadurecidos do paciente e, finalmente, o término que requer atenção e sensibilidade do terapeuta para integrar as vivências despertadas nesta fase aos aspectos enfocados no decorrer da terapia. Em todas estas fases pode ocorrer desistência do paciente, aqui entendida como “não prosseguir no intento, renunciar”. Sua ocorrência pode advir pois no processo terapêutico o paciente vai se deparar com algum tipo de ameaça, visto que para eliminar ou minimizar sua queixa é preciso que ocorram algumas mudanças em seu funcionamento psíquico, as quais são desejadas porém temidas, consequentemente trazendo desconforto ao paciente. Alguns pacientes conseguem prosseguir, mas outros interrompem o processo. Visando levantar possíveis aspectos intervenientes na desistência de pacientes, optou-se por investigar os processos que tiveram desistência após a 5ª sessão, fase em que se supõe que já estivesse estabelecido o contrato, ou seja, definidos foco, objetivo e estratégia

terapêutica. Teoricamente, isto deveria favorecer o envolvimento do paciente no processo. Assim, os objetivos foram: Levantar o perfil caracterológico da amostra para identificar possíveis indicadores da desistência. Analisar os motivos da desistência constantes dos prontuários. Comparar os motivos do prontuários com os alegados pessoalmente pelos pacientes em contato telefônico. MÉTODO Utilizou-se um levantamento realizado com prontuários de atendimentos em psicoterapia breve de adulto ocorridos no ano de 1997 na Clínica Psicológica da Universidade Mackenzie (Cayres, Santos, Cardoso & Enéas, 1999). A partir deste levantamento foram identificados os prontuários dos atendimentos interrompidos depois das 5 sessões, perfazendo um total de 21 prontuários que serviram à presente pesquisa documental. Para o perfil da amostra foram anotadas as variáveis sexo, escolaridade, estado civil e faixa etária. Anotou-se também a queixa trazida pelo paciente, o foco que foi proposto para a terapia e o motivo da interrupção. Em uma segunda fase foi feita uma pesquisa por telefone na qual foi perguntado a cada sujeito o que ele achou da terapia, se viu algum beneficio e o que ocorreu para que a terapia não chegasse ao término. Em seguida às perguntas foi oferecido ao paciente a possibilidade de retorno ao processo terapêutico. Os dados foram tabulados em função das variáveis levantadas, procurando identificar aspectos relevantes no perfil da amostra, como as características mais freqüentes, bem como verificar a possibilidade de uma queixa predominante e discrepâncias de sua relação com o foco. Estes seriam, hipoteticamente, aspectos sugestivos de desistência. Procedeu-se a uma análise qualitativa para comparar os motivos da desistência constantes doprontuário com aqueles referidos pelos mesmos sujeitos quando do contato telefônico. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foi verificado através de um levantamento anterior (Cayres, Santos, Cardoso & Enéas,1999) que ocorreram 79 desistências em uma amostra de 215 pacientes, portanto desistiram do tratamento 36,79% do total de pacientes. A partir desse total foram selecionados os casos que tiveram pelo menos 5 sessões realizadas, prefazendo um total de 21 casos, o que representou 9,77% da amostra total. Foram selecionados os casos que tiveram pelo menos 5 sessões realizadas para que pudesse ser avaliado o contato do paciente com o terapeuta pois alguns casos o paciente desiste antes mesmo de ir para a primeira entrevista com o terapeuta. Com relação ao perfil caracterológico da amostra, observou-se predomínio de pacientes do sexo feminino (16; 76,1%) com idade entre 13 e 22 anos (8; 38%), solteiros (13; 61,9%) e com escolaridade entre segundo grau completo e superior completo (9; 42,7%). Este perfil assemelha-se ao da amostra original, fazendo supor não haver qualquer característica distintiva dos sujeitos desistentes. Contudo, é interessante notar que todos os sujeitos da faixa etária de 53 a 57 anos desistiram da terapia. Além disso, observou-se um índice elevado de pacientes viúvos. Evidentemente, dado o tamanho da amostra, as

freqüências observadas em cada uma destas categorias é bastante baixa, exigindo que novas investigações sejam feitas considerando estas variáveis em amostras maiores. A análise dos motivos das desistências constantes nos prontuários revelou que a incompatibilidade de horários entre paciente e terapeuta foi o fator mais referido para interromper a terapia. Outra possibilidade refere-se a uma regra de funcionamento desta clínica-escola que consiste em considerar desistência quando o paciente falta mais de duas vezes. Este critério permite que o indivíduo não explicite a razão de sua desistência, o que é combinado desde o início que será considerado desinteresse pela terapia. O contato telefônico não pode ser realizado com todos os sujeitos em virtude de mudanças ocorridas no sistema telefônico do país. Dos 21 sujeitos atendidos, apenas 4 puderam ser contactados. Desses 4 sujeitos, apenas 1 pensou na possibilidade de voltar para o atendimento e o restante, apesar de não manifestar interesse em nova terapia, não se mostrou insatisfeito com o processo realizado. Pesquisas internacionais revelam diferentes índices de desistência. Pang, Lum, Ungvari e Wong (1996) tiveram 50% de desistência com pacientes psiquiátricos em Hong Kong que haviam sido reconvocados para o tratamento. Em uma tentativa subsequente, 21,7% aceitaram uma entrevista por telefone sendo que, destes, 41% referiu remissão de sintomas. Este aspecto é sugestivo de uma possibilidade pouco explorada que é a remissão espontânea ou aquela conseqüente à passagem do tempo. Tehrani, Krussel, Borgil, Munk e Jorgnesen (1996) tiveram 26% de abandono também com pacientes psiquiátricos na Dinamarca. Os motivos alegados foram insatisfação com o tratamento e não necessitar do mesmo. Morlino, Martucci, Mursella e Bolzan (1995) observaram 63% de um único comparecimento dos pacientes e 80% de interrupções após 3 meses. Alguns estudos recorreram a contratos telefônicos para obter informações mais detalhadas sobre os motivos das desistências (Pang, Lum, Ungvari e Wong, 1996; Morlino, Martucci, Mursella e Bolzan 1995). Este recurso não se mostrou útil com esta amostra pois, como mencionado, as mudanças no sistema telefônico impediram que a maior parte dos contatos fosse feita. Talvez fosse útil recorrer ao envio de correspondência para obtenção dos dados, embora este não seja um meio de comunicação usual para boa parte da população. Com relação ao ocorrido em âmbito nacional, pesquisa realizada com população da mesma clínica-escola revelou diferentes índices de desistência em diversos momentos do atendimento: 45,05% antes da triagem, 56,59% no inicio do atendimento e 14,84% no decorrer da terapia (Oliveira, 1999). Considerando os aspectos referidos, parece que 9,77% de desistências ocorridas após a 5ª sessão representa um índice aceitável. Em função do perfil desta amostra ser o mesmo da amostra maior, não parece haver indicação de tendência ao abandono de qualquer das variáveis estudadas. Além disso, os motivos alegados nos prontuários não corresponderam aos relatos por telefone. Embora haja discrepância quanto ao tamanho das duas amostras, é possível supor, por terem ocorrido em momentos diferentes e alegados a pessoas distintas, que realmente haveria desacordo entre as informações. Evidentemente, estas suposições necessitam de outras pesquisas, com amostra maior e consideração de outras variáveis, para serem verificadas. De toda forma, por estes primeiros achados, é possível supor que os atendimentos de psicoterapia breve realizados na Clínica Psicológica da Universidade Presbiteriana Mackenzie têm se mostrado satisfatórios para a população a qual tem se destinado.

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