DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

DEFINIÇÃO :

O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h.

PACIENTE APTO PARA O DESMAME? Tempo de ventilação mecânica> 24 horas; Controle ou reversibilidade da causa que levou o inicio da

ventilação mecânica; Presença de estimulo respiratório; Sem farmacos sedativos e vasoativos Ausência de sepse ou estado gerador de hipertermia; Estabilidade hemodinâmica; Valores normais metabólicos/ eletrólitos séricos; Correção da sobrecarga hídrica; Nenhuma expectativa de procedimento cirúrgico de grande porte; Idealmente três horas de jejum ou esvaziamento gástrico via

sonda; Teste do balonete vazio negativo (ausência de edema de glote); Equilíbrio ácido básico ( pH > 7,30 < 7,50) Troca gasosa (PaO2 >60mmHg com FiO2 <0,40 e PEEP <5

cmH2O )

CUIDADO !!!

Situações de instabilidade clínica e/ou cirúrgicas

insuficiência respiratória grave. Inatividade muscular (miopatias, fadiga) Hiperinsuflação Pulmonar Anemia Instabilidade hemodinâmica Nível de consciência: glasgow < 9 Parâmetros ventilatórios Infecções Força muscular alterada Secreção pulmonar

SUCESSO E FRACASSO DO DESMAME

Define-se sucesso do desmame a manutenção da ventilação espontânea durante pelo menos 48 h após a interrupção da ventilação artificial.

Considera-se fracasso ou falência do desmame, se o retorno à ventilação artificial for necessário neste período.

PARÂMETROS PREDITOS DE SUCESSO NO PROCESSO DE DESMAME.

Índice de Tobin: FR/ VC em litros-(padrão de respiração rápida e superficial).;

Índice de CROP; Pressão de Oclusão das Vias Aéreas (PO1); Pimáx; Frequência Respiratória (Fr); Volume – minuto (VM) e Ventilação voluntaria

máxima (VVM).

ÍNDICE DE TOBIN: FR/ VC EM LITROS- (PADRÃO DE RESPIRAÇÃO RÁPIDA E SUPERFICIAL).

Medida rápida e fácil de realizar, é necessário um ventilômetro conectado a prótese ventilatória do paciente.

Aplicação: indica o grau de dependência do paciente da ventilação mecânica. Valores próximos de 105 indica insucesso no processo de desmame da ventilação mecânica. E valores menores que 50 otimiza o desmame. Índice de Tobin = Frequencia respiratória /Volume corrente (L)

Índice de Tobin = Frequencia Respiratória _______________________

Volume Corrente (L)

ÍNDICE DE CROP

Avalia um conjunto de variáveis fisiológicas como complacência pulmonar dinâmica (Cdyn), freqüência respiratória (Fr), oxigenação e PIMax (PaO2 e PAO2), quanto melhor a complacência pulmonar e oxigenação, menor a Fr e maiores as chances de o paciente sustentar a respiração espontânea.

CROP: Cdyn x PIMax x {(PaO2/PAO2/Fr}. O valor de referencia que indica sucesso é

maior que 13 ml/ipm/min. Essa medida depende da gasometria arterial além da medida de PIMax pelo manovacuômetro.

      

PRESSÃO DE OCLUSÃO DAS VIAS AÉREAS (PO1)

A resposta rápida do centro respiratório aos motoneurônios periféricos é de grande importância para evitar a fadiga muscular. Esse estímulo neural pode ser medido pela oclusão das vias aéreas nos primeiros 100 milissegundos da inspiração (P0,1), o valor normal é menor que 2 cmH2O, valore maiores que 15 cmH2O podem significar grande estimulo respiratório central e traduzir fadiga muscular.

Essa medida requer grande aparato técnico, com a necessidade de instalação de um balão esofágico conectado a um transdutor de pressão que transformará em números as dados obtidos pela contração diafragmática.

PIMÁX ( PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA)

Pressão Inspiratória Máxima (PIMax): A adequada força e coordenação dos músculos inspiratórios resulta na integridade entre o centro respiratório e a atividade neuromuscular, pacientes que geram PIMax menor que -30 cmH2O são extubados com sucesso. Para medir a PIMax em pacientes intubados deve-se conectar o manovacuômetro na via aérea com uma válvula unidirecional e fechá-la por aproximadamente 20 segundos.

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR)

É um parâmetro sensível mas pouco especifico como preditor para desmame , pode deduzir fadiga muscular quando ocorre taquipnéia, respiração paradoxal, irregularidade da respiração, mas os distúrbios metabólicos também podem apresentar as mesmas alterações.

Quando aferido o a valor de Fr menor que 35 com Vc maior que 5m/kg, as chances de sucesso no desmame são grandes.

VOLUME-MINUTO (VM) E VENTILAÇÃO VOLUNTÁRIA MÁXIMA (VVM).

Essas medidas auxiliam na avaliação da resistência dos músculos respiratórios. A VVM é o volume total de ar inspirado e expirado durante um minuto sob esforço sendo o valor normal entre 50 e 250 L/min., o VM é produto do volume-corrente x freqüência respiratória.Para essa medição é conectado o ventilômetro na prótese ventilatória e realizada a verificação do volume-corrente , do volume minuto e se possível da capacidade vital.

MÉTODOS A SEREM UTILIZADOS:TUBO T Tubo T: Metodo: desliga o ventilador mecânico, conecta o uma parte do tubo

na cânula orotraqueal e a outra parte na traquéia do macronebulização, e a terceira parte é para exalar o ar. O paciente vai estar monitorizado no leito com cabeceira levemente elevada. Deixa o paciente de 30min a 2h em ventilação espontânea e vai observando a reação do paciente, se ele está ficando pálido, sudoreico, taquipnéico.  

Vantagens: consiste na menor resistência do sistema respiratório, além de possibilitar o teste da capacidade respiratória do paciente, permitindo períodos de esforço e descanso, melhorando o desempenho e a força de contração muscular , e também por um método de sistema simples com conexão da peça T e oxigênio da rede apenas possibilitando testes de capacidade respiratória com aparatos simples.

Desvantagens: diminuição temporária da capacidade residual funcional por causa da retirada da pressão expiratória final positiva porque o tubo inutiliza a glote e seu efeito protetor, precipitando o aparecimento de microatelectasias com conseqüente aumento do trabalho elástico e resistivo e mudança abrupta do auxílio mecânico para a respiração espontânea sem suporte.

Protocolo: Após 30 minutos contínuos de respiração espontânea com gasometria normal e o paciente sem sinais de descompensação respiratória, pode ser extubado.

PRESSÃO DE SUPORTE VENTILATÓRIO (PSV):

É um modo de suporte ventilatório parcial que auxilia a ventilação espontânea do paciente por meio de pressão positiva predeterminada e constante durante a inspiração. O nível de pressão de suporte é mantido constante por auto-ajuste continuo do fluxo, o final da inspiração acontece quando o fluxo inspiratório reduz atingindo um nível critico, neste momento o fluxo inspiratório é interrompido e a válvula expiratória se abre dando inicio a expiração. O paciente tem controle da freqüência respiratória e do tempo, volume e fluxo inspiratório, porém também apresentam assíncronia paciente-ventilador.

FASES: Disparo: é a pressão ou fluxo, o disparo a pressão é o mais simples

com ela o paciente gera um esforço inspiratório suficiente para diminuir a pressão na via aérea até um nível de pressão predeterminado (sensibilidade a pressão). O disparo a fluxo ocorre quando o esforço do paciente gera uma mudança no circuito do ventilador até um nível predefinido (sensibilidade a fluxo) geralmente é ajustada de 1 a 5 L/min.

Inspiratória: após o disparo a pressão na via aérea aumenta até o nível da PS e se mantém até o fim da inspiração.

Ciclagem: para que o ventilador mecânico reconheça o momento em que o paciente finaliza sua ventilação espontânea , desativando a musculatura inspiratória foi convencionado interromper a PS assim que o fluxo respiratório diminui até determinados níveis críticos.

Expiratória: na PS a fase expiratória é livre, porém pode ser aplicado um nível de PEEP, nessa fase a pressão da via aérea depende da resistência do circuito e do fluxo expiratório, sendo que a resistência expiratória deve ser zero, assim quando o ventilador cicla a pressão deve diminuir até o nível da PEEP.

PRESSÃO POSITIVA CONTINUA NAS VIAS AÉREAS (CPAP):

Realiza-se recrutamento alveolar, substituindo a glote, retardandoa expiração. Ainda existe a possibilidade de treino do endurece com este metodo.

Pode ser realizada por meio de um gerador de fluxo que será conectado à traqueostomia do paciente por meio de uma traquéia. É possivel ainda, promover a extubação do paciente, que de ser colocado no CPAP por uma máscara facial ou nasal.

PARÂMETROS E AJUSTES O principal parâmetro é a pressão inspiratória, depois a

sensibilidade, PEEP, FiO2, velocidade de pressurização e a ciclagem.

Sensibilidade: deve ser ajustada de modo que o paciente consiga iniciar o respirador com o mínimo de esforço possível.

Velocidade de pressurização: só esta disponível em alguns respiradores e nos respiradores onde elas são encontradas deve atender a necessidade do fluxo do paciente, ou seja, pacientes com alta FR e tempos inspiratórios curtos são colocados em alta velocidade e pacientes com baixa FR e tempo inspiratório longo são colocados em baixa velocidade.

Pressão inspiratória: deve levar em consideração a força muscular inspiratória, drive neural e as impedâncias do SR.

Impedância do SR:  é a resistência das vias aéreas e tecidual (parede torácica) e a elasticidade pulmonar e da parede torácica.

DESMAME DA VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE

Durante o desmame os valores da PS são reduzidos aos poucos de acordo com a tolerância do paciente até atingir níveis suficientes apenas para vencer a resistência do circuito do ventilador. Estudos toleram F menor ou igual 35 mrpm e o paciente era extubado com PS de 8 cmH2O

VANTAGENS E BENEFICIOS: Por ser considerado uma modalidade espontânea, é

possível ter além da melhora na troca gasosa e no trabalho respiratório, uma melhor interface paciente/máquina e a necessidade de sedativos poderá ser reduzida. Isto permite reduzir o tempo total de VM e facilita o desmame.

Riscos e Desvantagens:Não garante FR nem VC quando instituída isoladamente. O volume corrente pode sofrer variações bruscas por influência das impedâncias e do "drive" respiratório. Portanto é imperiosa a monitorização intensiva dos pacientes graves nesta modalidade.

VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV)

o paciente pode disparar os ciclos mandatórios em sincronismo com o seu esforço inspiratório. Para isso, o respirador incorpora uma válvula de demanda que é disparada pelo paciente nas fases ou janelas dos ciclos mandatórios, neste momento o paciente recebe uma inspiração volumétrica .Entre estes intervalos mandatórios existem os espontâneos, neste momento qualquer esforço inspiratório do paciente aciona a fase espontânea do respirador que libera CPAP ou PSV.

VANTAGENS: Melhor sincronismo com o ventilador; - Menor necessidade de sedação; - Menor tendência a alcalose respiratória; - Menor pressão média de vias aéreas, com redução dos riscos de    barotrauma e comprometimento hemodinâmico - Manutenção da resistência muscular possibilitada pela

respiração espontânea.

Desvantagens:

 Possibilidade de sobrecarga do trabalho respiratório - Possibilidade de aumento VO2 - Dificuldade do paciente em acionar a válvula de demanda.