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ESTADO DE GOIÁSSECRETARIA DE ESTADO DE SEGURANÇA PÚBLICA Resolução 267/08

DETRAN-GO CONTRANDEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO DE GOIÁS

Diretoria de OperaçõesGerência de Credenciamento e Controle

Relação de Documentos e Modelos de Formulários do Exame de Aptidão Física e Mental/2008

1. Of.: 08/2008 de 30 de dezembro de 2008;2. Mem.: 94/08 de 30 de dezembro de 2008;3. Livro de Registro do Exame de Aptidão Física e Mental;4. Questionário;5. Relatório Médico;6. Relatório Médico Assistente;7. Escala de Sonolência de Epworth;8. Instruções para preenchimento do Mapa Estatístico Mensal9. Mapa Estatístico Mensal – Exame de Aptidão Física e Mental;10. Relação dos Candidatos Submetidos ao Exame de Aptidão Física e Mental;11. Mapa Estatístico Mensal do Exame de Aptidão Física e Mental (Banca);12. Relação dos Candidatos Submetidos ao Exame de Aptidão Física e Mental (Banca);13. Declaração de ciência de Resultado de Inaptidão; 14. Definição e atribuições do responsável técnico para fins de credenciamento no DETRAN-GO.

Atenção:

*Os itens 3, 4, 5, 6,7, 12 e 13, devem ser devidamente preenchidos e arquivados na

clínica por 05 anos.

*Os itens 8 e 9 devem ser encaminhados para a Gerência de Credenciamento e Controle

mensalmente. Os itens 10 e 11 devem ser encaminhados quando for realizado exame

em outro município (banca).

*Os demais itens para conhecimento.

Av. Atílio Correa Lima S/N Cidade Jardim – 74.425-030 – GOIÂNIA–GO Fone-fax (062) 3272-8327




Of.: 08/2008 Goiânia, 30 de dezembro de 2008.Diretoria de OperaçõesGerência de Credenciamento e Controle

Senhor(a) Médico(a),Estamos encaminhando documentos e modelos de formulários padronizados referentes ao Exame de Aptidão Física e Mental para candidatos à Carteira Nacional de Habilitação, condutores de veículos automotores, atualizados e adequados conforme exigências da Resolução 267/08 do CONTRAN.Recomendamos a leitura e reprodução dos mesmos e a divulgação para conhecimento de todos os médicos(as) credenciados(as) que atendem nesta clínica.Todos os documentos e formulários devem ser utilizados a partir de Janeiro/09.À oportunidade antecipamos agradecimentos pela atenção e colaboração e colocamo-nos à disposição para melhores esclarecimentos.

Atenciosamente,

NestaResponsável Técnico





Mem.: 94/2008 Goiânia, 30 de dezembro de 2008.Da: Gerência de Credenciamento e ControlePara: Diretoria de Operações

Senhor Diretor,Considerando a necessidade de atualização e racionalização dos modelos de formulários utilizados pelos psicólogos e médicos credenciados ao DETRAN-GO, bem como das normas que regulamentam o exame de aptidão física e mental e a avaliação psicológica, estamos encaminhando a V.Sª as modificações feitas nos mesmos para conhecimento e providências. A oportunidade informamos que as adequações foram realizadas atendendo as exigências da legislação vigente (Resolução 267/08 do CONTRAN, Portaria 47/00 do DENATRAN).

Atenciosamente,





LIVRO DE REGISTRO DO EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL (Modelo1)

Categorias Resultado Prazo de Validade

do Exame

Restrições e Observação

Assinatura do

candidatoNº Data Nome do Candidato RG A B C D E AB AC AD AE Apto

Apto c/ restriçã

o

Inapto Temp. Inapto

Obs.: Este é o modelo 1 que deverá ser reproduzido em caderno capa dura grande para registro de dados das avaliações. (Art 20 Res. 267/08 CONTRAN). No verso encontra-se o modelo 2. A clínica poderá escolher entre um e outro modelo.






LIVRO DE REGISTRO DO EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL (Modelo 2)

Nº Data Nome do Candidato RG Categoria ResultadoPrazo de

Validade do Exame

Restrições e Observação

Assinatura do Candidato




QUESTIONÁRIO

1) Você toma algum remédio, faz algum tratamento de saúde?SIM ( ) NÃO ( )2) Você tem alguma deficiência física?SIM ( ) NÃO ( )3) Você já sofreu de tonturas, desmaios, convulsões ou vertigens?SIM ( ) NÃO ( )4) Você já necessitou de tratamento psiquiátrico?SIM ( ) NÃO ( )5) Você tem diabetes, epilepsia, doença cardíaca, neurológica, pulmonar ou outras?SIM ( ) NÃO ( )6) Você já foi operado?SIM ( ) NÃO ( )7)Você faz uso de drogas ilícitas ?SIM ( ) NÃO ( )8)Você faz uso não moderado de álcool?SIM ( ) NÃO ( )9) Você já sofreu acidente de trânsito?SIM ( ) NÃO ( )10) Você exerce atividade remunerada como condutor?SIM ( ) NÃO ( )Obs.: Constitui crime previsto no art. 299, do Código Penal Brasileiro, prestar declaração falsa com o fim de criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena: reclusão de um a três anos e multa.

________________Local e data

________________________________Assinatura do candidato sob pena de responsabilidade

Observações Médicas:

__________________________________

Assinatura do médico perito responsável





Obs.: Este é o modelo padrão de questionário que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. (Anexo I da Res. 267/08 CONTRAN).

RELATÓRIO MÉDICO

Sr (a) ______________________________________________________________________________RG _________________________________ RENACH:_________________________________________________________________________________________________________________________Local e data

Por ocasião do exame de saúde para habilitação foi constatado que sua pressão arterial estava em ______X_______mmHg.

Solicitamos que o Senhor consulte o médico da sua preferência para realizar o tratamento adequado e que a sua pressão arterial seja verificada novamente em dois ou mais dias na próxima semana. Quando alcançados os níveis preconizados pelo seu médico, retorne trazendo este formulário. O objetivo destes cuidados será sempre a sua segurança e a dos demais usuários do trânsito.

_____________________________________Assinatura do Médico Perito Examinador

Este formulário poderá ser utilizado para anotar a leitura da sua pressão arterial, realizada pelo médico clínico ou cardiologista que lhe assiste:

Data Medida da PA Médico/Carimbo Telefone

Observações:

________________________________________Assinatura do Médico Assistente





Obs: Este é o modelo padrão de relatório médico que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. (Anexo VI da Res. 267/08 CONTRAN).

RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE

Identificação do paciente:Nome:.........................................................................................RG..............................Endereço residencial:Rua.........................................................nº...........Apto..............Bairro...........................CEP...............................Cidade.....................................e-mail:.......................................1- Crise Epiléptica:a) Tipo de crise...............................................................................................................b)Número estimado de crises nos últimos

• 06 meses......................................• 12 meses......................................• 18 meses......................................• 24 meses......................................

c) Grau de confiança nas informações prestadas (na avaliação do perito):Alto ( ) Médio ( ) Baixo ( )d) Ocorrência das crises exclusivamente no sono?Sim ( ) Não ( )e) Fatores precipitantes conhecidos: Sim ( ) Não ( )Quais?...........................................................................................................................2- Síndrome Epiléptica:a) Tipo.........................................................................................................................b) Resultado do último E.E.G:...........................................................................................c) Resultado dos exames de imagem / data do último exameT.C:. ...........................................................................................................................R.M:. ............................................................................................................................3- Em relação ao tratamento:a) Medicação em uso (tipo/dose).......................................................................................................................................................................................................................b)Duração do uso ...........................................(Tempo de Uso)........................................c) Retirada da medicação atual em andamento? Sim ( ) Não ( )Previsão do início.....................................Previsão do término..........................................4- Parecer do médico assistente:a) Nome .......................................................................................................................b) Especialidade ..........................................................................................................c) Tempo de tratamento com o médico atual ....................................................................d) Aderência ao tratamento: Alta ( ) Média ( ) Baixa ( ) Duvidosa ( )e) Parecer favorável à liberação para direção de veículos automotores:

1- Durante o uso de antiepilépticos: Sim ( ) Não ( )2- Após o término / retirada de antiepilépticos: Sim ( ) Não ( )

Data ......./......./...........

_______________________________________Assinatura do médico responsável/ CARIMBO

Ciente (Paciente):__________________________________________





Obs: Este é o modelo padrão de relatório médico assistente que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. (Anexo IX da Res. 267/08 CONTRAN).

ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH

Nome:_____________________________________________________________________________

Qual é a probabilidade de você “cochilar” ou adormecer nas situações que serão apresentadas a seguir,

em contraste com estar sentindo-se simplesmente cansado? Isso diz respeito ao seu modo de vida

comum, nos tempos atuais. Ainda que você não tenha feito, ou passado por nenhuma dessas situações,

tente calcular como poderiam tê-lo afetado.

Utilize a escala apresentada a seguir para escolher o número mais apropriado para cada situação:

0 = nenhuma chance de cochilar

1 = pequena chance de cochilar

2 = moderada chance de cochilar

3 = alta chance de cochilar

___________________________________________________________________________________

SITUAÇÃO: CHANCE DE COCHILAR

Sentado(a) e lendo ____________

Assistindo TV ____________

Sentado(a) em lugar público (ex.: sala de espera) ____________

Como passageiro(a) de trem, carro ou

ônibus, andando uma hora sem parar ____________

Deitando-se para descansar à tarde,

quando as circunstâncias permitem ____________

Sentado(a) e conversando com alguém ____________

Sentado(a) calmamente após o almoço sem álcool ____________

Se você tiver carro, enquanto pára por alguns minutos

em virtude de trânsito intenso ____________

TOTAL: _____________





Obs: Este é o modelo padrão de sonolência de Epworth que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. (Anexo XI da Res. 267/08 CONTRAN).

Diretoria de Operações Gerência de Credenciamento e Controle

MAPA ESTATISTICO MENSAL DO EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL

Descrição e instruções para o preenchimento dos itens do mapa estatístico referente aos candidatos atendidos mensalmente (os campos deste formulário deverão ser preenchidos de forma clara, em letra de forma ou digitados).

Indicar o total de dados apurados nos campos abaixo:

Categorias de CNH: indicar o total de candidatos a CNH de acordo com a categoria solicitada pelo candidato ou condutor, constante no fomulário Renach considerando as especificações, ou seja, número de candidatos que solicitaram categoria “ACC”, que solicitaram “A”, “B” e assim por diante.

Categoria “ACC” – condutor com autorização para conduzir veículo de duas ou três rodas, provido de um motor de combustão interna, cuja cilindrada não exceda a cinqüenta centímetros cúbicos (3,05 polegadas cúbicas) e cuja velocidade máxima de fabricação não exceda a cinqüenta quilômetros por hora.

Categoria “A” – condutor de veículo motorizado de duas ou três rodas com ou sem carro lateral ( ex: triciclos e motocicletas).

Categoria “B”- condutor de veículo motorizado, não abrangido pela categoria A, cujo peso bruto total não exceda a três mil e quinhentos quilogramas e cuja lotação não exceda a oito lugares, excluindo o do motorista ( ex: automóveis de passeio como Gol, Corsa, D20, S10 etc)

Categoria “C”- condutor de veículo motorizado utilizado em transporte de carga cujo o peso bruto total exceda a três mil e quinhentos quilogramas ( ex:caminhão simples e outros)

Categoria “D”- condutor de veículo motorizado utilizado no transporte de passageiros, cuja lotação exceda a oito lugares, excluindo o motorista ( ex; ônibus, van etc)





Categoria “E”- Condutor de combinação de veículos e que a unidade tratora se enquadre nas categorias B, C ou D e cuja unidade acoplada, reboque, semi-reboque ou articulada, tenha seis mil quilogramas ou mais de peso bruto total, ou cuja a lotação exceda a 8 lugares, ou ainda seja enquadrado na categoria trailer (ex. carreta)

Nº. - indicar o número total de cada categoria (ACC, A, B, C, D, E).

% - indicar a porcentagem correspondente ao número de cada categoria (ACC, A, B, C, D, E) em relação ao total de candidatos.

Segundas Vias Fornecidas – refere-se aos exames realizados pelas entidades credenciadas quando solicitados para a segunda via da CNH, conforme a natureza do serviço constante no formulário Renach.Exige-se o Exame de Aptidão Física e Mental conforme a natureza do serviço solicitado constante no fomulário Renach.

Inicial (primeira via) – indicar o serviço para obtenção de CNH prestado ao candidato (brasileiro ou estrangeiro) nunca antes habilitado.

Renovação – indicar o total de candidatos que solicitam renovação nos casos em que o prazo de validade da CNH estiver vencido ou a critério médico.

Adição – indicar quando o condutor solicitar acrescentar à sua categoria atual uma outra.

Mudança de Categoria – indicar este quando o condutor solicitar alteração de uma categoria de veículo automotor para outra.

Aptos – indicar o total de candidatos aptos sendo que o candidato será considerado apto quando não houver contra-indicação para condução de veiculo automotor na categoria pretendida. Apto com Restrição – indicar o total de candidatos aptos com restrição sendo que o candidato apto com restrição quando houver necessidade de registro na CNH de qualquer restrição referente ao condutor ou adptação veicular.

Inapto Temporariamente - indicar o total de candidatos inapto temporariamente sendo que o candidato será considerado inapto temporariamente quando o motivo da reprovação para a condução de veículo automotor na categorai pretendida for passível de tratamento ou correção.





Inapto - indicar o total de candidatos inapto sendo que o candidato será considerado inapto quando o motivo da reprovação para condução de veículo automotor na categoria pretendida for irreverssível, não havendo possibilidade de tratamento ou correçõa. Neste caso o laudo médico de inaptidão deverá acompanhar o mapa estatístico mensal.

Reexame: é a realização de novo exame nos casos em que o candidato/condutor

avaliado teve como resultado inapto temporário (Resolução 267/08 CONTRAN, capítulo 9º, §1º).

Total por linha – indicar o somatório de resultados totais (ACC, A, B, C, D, E) de exames realizados em cada categoria por tipo de serviço solicitado.

Total por coluna – indicar o somatório de resultados totais e porcenagem (Apto, Apto com Restrição, Inapto temporário e Inapto) de exames realizados.

OBSERVAÇÕES:1) Após o preenchimento, o médico responsável técnico da clínica credenciada deverá datar,

carimbar, assinar e enviar até o dia vinte do mês subseqüente (Art. 22 Res. 267/08 CONTRAN) para a Gerência de Credenciamento e Controle no endereço Av. Atílio Corrêa Lima, esquina com a Pio XII, Nº 1698, CEP: 74.425-030 - Cidade Jardim, Goiânia-GO. Att, Gerência de Credenciamento e Controle.

2) A clínica deverá manter em seu arquivo o registro de dados referentes aos candidatos atendidos (mapa estatístico mensal).

3) Segue em Anexo o modelo padrão do mapa estatístico mensal que deverá ser reproduzido com o nome e o logotipo da clínica.

Obs.: Quando o médico for designado para fazer atendimento em outra cidade que não for credenciado (Banca Médica) deverá enviar o mapa estatístico mensal específico dos atendimentos realizados na cidade com data, carimbo e assinatura do médico que realizou a Banca (Art.17 da Res. 267/08 CONTRAN). Segue em anexo o modelo padrão do mapa estatístico mensal (Banca) e da Relação dos candidatos submetidos ao Exame de Aptidão Física e Mental (Banca) que deverá ser reproduzido com o nome e o logotipo da clínica.

Qualquer dúvida entrar em contato com a Gerência de Credenciamento e Controle pelo fone: (62)3272-8327





Goiânia, 17 de novembro de 2008.

MAPA ESTATÍSTICO MENSAL – EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTALNome:Endereço da Entidade:

Mês: Ano:

Habilitação Pretendida Apto Apto c/Restrição

Inapto Temporário

Inapto Total

Nº % Nº % Nº % Nº %

INICIAL

ACC

AB

RENOVAÇÃO

ACC

A

B

CD

E

ADIÇÃO

ACC

A

B

MUDANÇADE

CATEGORIA

C

D

E

TOTAL

Segundas Vias Fornecidas: Reexame:

Município: Data:





____________________________________________Médico Perito Examinador de Trânsito

Obs: Este é o modelo padrão de mapa estatístico mensal que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. (Anexo XIX da Res. 267/08 CONTRAN).

RELAÇÃO DOS CANDIDATOS SUBMETIDOS AO EXAME

EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL

Nome:Endereço da Entidade:Mês: Ano:Nome(*) Resultado Permissão Renovação Adição Mudança Categoria

Observação: Citar, em primeiro lugar, os candidatos considerados aptos, em seguida os considerados aptos com restrições, os inaptos temporários e os considerados inaptos, e, finalmente, os casos em andamento.

________________________________Local e Data





_____________________________________Assinatura do Médico Perito Examinador de Trânsito

Obs: Este é o modelo padrão de relação dos candidatos submetidos ao exame que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. (Anexo XXI da Res. 267/08 CONTRAN).

MAPA ESTATÍSTICO MENSAL – EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL (BANCA)Nome:Endereço da Entidade:

Mês: Ano:

Habilitação Pretendida Apto Apto c/Restrição

Inapto Temporário

Inapto Total

Nº % Nº % Nº % Nº %

INICIAL

ACC

AB

RENOVAÇÃO

ACC

A

B

CD

E

ADIÇÃO

ACC

A

B

MUDANÇADE

CATEGORIA

C

D

E

TOTAL

Segundas Vias Fornecidas: Reexame:

Município: Data:





____________________________________________Médico Perito Examinador de Trânsito

Obs.: Este é o modelo padrão de mapa estatístico mensal que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. Este documento deverá ser preenchido mensalmente pelo médico examinador de trânsito que realizou a avaliação e assinou o Renach (Anexo XIX da Res. 267/08 CONTRAN).

RELAÇÃO DOS CANDIDATOS SUBMETIDOS AO EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL (BANCA)

Nome:Endereço da Entidade:Mês: Ano:Nome(*) Resultado Permissão Renovação Adição Mudança Categoria

Observação: Citar, em primeiro lugar, os candidatos considerados aptos, em seguida os considerados aptos com restrições, os inaptos temporários e os considerados inaptos, e, finalmente, os casos em andamento.

________________________________Local e Data

_____________________________________Assinatura/Carimbo do Médico Perito

Examinador de Trânsito responsável pela Avaliação





Obs.: Este é o modelo padrão de relação dos candidatos submetidos ao exame que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. Este documento deverá ser preenchido mensalmente pelo médico examinador de trânsito que realizou a avaliação e assinou o Renach (Anexo XXI da Res. 267/08 CONTRAN).

DECLARAÇÃO

Nome do candidato:_______________________________________________________

Nº do Renach: _____________ Documento de Identificação:______________________

Declaro que estou ciente de que o resultado do Exame de Aptidão Física e Mental que fui

submetido foi: � Inapto � Inapto Temporário � Apto com restrições, e que tenho o direito de

requerer Junta Médica ao DETRAN-GO para reavaliação do resultado, no prazo de trinta dias úteis,

contados a partir do conhecimento deste resultado (formulário Renach).

_______________, ____/____/_____.

Local, data.

______________________________

Assinatura do candidato

_______________________________

Assinatura e carimbo do Médico





Este documento deve ser anexado ao processo, sempre que o resultado for inapto, inapto

temporário ou apto com restrições, datado e assinado pelo candidato e pelo médico.

Definição e Atribuições do Responsável Técnico para fins de Credenciamento no DETRAN-GO

Responsável técnico é o profissional, médico ou psicólogo, credenciado pelo DETRAN-GO para realização de exame de aptidão física e mental e de avaliação psicológica, indicado pela clínica (pessoa jurídica) credenciada e que se responsabiliza perante o DETRAN-GO a atuar como tal, competindo-lhe:

a) responder técnica e administrativamente pelos procedimentos realizados na clinicab) acompanhar os serviços prestadosc) zelar pela qualidade dos serviços, pela guarda do material e instrumentos utilizadosd) zelar pela qualidade do atendimento garantindo boa receptividade e condições físicas e

ambientais adequadase) zelar pelo cumprimento dos horários estabelecidos para a clínica e para os profissionais f) zelar pelo cumprimento das disposições legais e éticasg) comunicar ao DETRAN-GO o seu desligamento da função e o nome do próximo

responsável técnico no prazo máximo de 15 dias a contar do seu desligamentoh) comunicar ao DETRAN-GO o afastamento, transferência ou desligamento de

profissionais do quadro da clinicai) representar a clinica nos eventos realizados pelo DETRAN-GO j) assinar todos os documentos referentes á clinica solicitados pelo DETRAN-GOk) informar, esclarecer e orientar os profissionais do quadro da clinica sobre a normas,

procedimentos e outros dados necessários para o desenvolvimento de um trabalho de qualidade e para o funcionamento adequado da clinica.

Goiânia, 30 de dezembro de 2008


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