Dexmedetomidina - Como utilizar seguramente?

O uso da dexmedetomidina em pequenos animaisO que devo saber para utilizá-la seguramente

Prof. Alonso Guedes MV, MS, PhD, Dipl ACVAA

Uso da dexmedetomidina em pequenos animais -‐ o que devo saber para u4lizá-‐la

seguramente

Alonso Guedes MV, MS, PhD, Dipl. ACVAA [email protected]

Obje>vo

•  Ganhar entendimento sobre: – Quando u>lizar – Quando não u>lizar – Principais complicações

•  Conclusão www.zoe>sus.com

Tópicos

– Sedação •  Procedimentos sob sedação •  MPA

– Anestesia balanceada – Medicação pós-‐anestésica

Sedação •  Vias de administração: –  IM, IV, OTM – SC (vasoconstrição limita absorção)

S

LG C

Carter JE, Lewis C, Beths T. Onset and quality of seda>on aWer intramuscular administra>on of dexmedetomidine and hydromorphone in various muscle groups in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2013;243(11):1569-‐72.

Dex: 3.5 µg/kg Hidro: 0.1 mg/kg

Sedação

•  OTM – Pacientes agressivos, apreensivos

– Reduz stress – Ação +/-‐ em 20 min

– Se insuficiente sedação, pode fazer mais IM

•  Gato 5 kg, RX, artrocentese •  Dor moderada-‐severa •  Torna-‐se muito agressivo com manipulação •  Protocolo: Dex (100 µg) + Ketamina (20 mg) + butorfanol (2 mg)

Sedação

•  OTM – Use bom senso!

Sedação

•  Doses: 2 a 20 µg/kg (IV, IM), OTM => x 2-‐3

Slingsby LS, Taylor PM. Thermal an>nocicep>on aWer dexmedetomidine administra>on in cats: a dose-‐finding study. J Vet Pharmacol Ther. 2008;31(2):135-‐42.

Slingsby LS, Taylor PM, Monroe T. Thermal an>nocicep>on aWer dexmedetomidine administra>on in cats: a comparison between intramuscular and oral transmucosal administra>on. J Feline Med Surg. 2009;11(10):829-‐34.

Sedação

•  Normalmente em associação com opióides – Aumento da sedação e analgesia

•  Combinações – Dex + butorfanol – Dex + buprenorfina – Dex + morfina, hidromorfona, oximorfina, metadona (tramadol)

– Dex + opiáceo + ketamina

Sedação

•  Usos: Animais agressivos

MC, Pastor Alemão, 2 anos, 37kg. Teste de alergia Dex: 370 µg IM (em duas doses, problemas em adm.) 30 min depois: Dex 185 µg + butorfanol 3.7 mg IV

Sedação

•  Usos: Exames de imagem

MC, Pastor Alemão, 3 anos, 30 kg. Tomografia computadorizada do cotovelo (suspeita de fratura fragmentada de processo coronóide). Agressivo (tentou morder) durante exame ortopédico Sedação: Dex: 2.5 µg/kg IV Hidro: 0.05 mg/kg IV

Sedação •  Usos: Procedimentos minimamente invasivos

MC, SRD, 3.8 kg, 10 anos. Punção de abscesso dorso-‐lombar. Aggressivo (pavio curto)! Dex: 38 µg SC Oximorfina: 38 µg SC Glicopirrolato: 0.04 mg SC Máscara e contenção ssica mínima.

Alguns animais aparentement sedados podem reagir abruptamente de maneira imprevisível. Uso de métodos adicionais de contenção sempre boa idéia!

Sedação

•  Monitoração e suporte: – Respiração (causa depressão respiratória) •  Visualização das membranas mucosas –  normalmente pálidas devido a vasoconstrição periférica

•  Oxímetro de pulso •  Fazer suplementação com O2

Sedação

•  Monitoração e suporte: – Cardiovascular •  Bradicardia e bloqueio AV de segundo grau •  Normalmente aumento da pressão arterial

– Monitorar frequência e rítmo cardíaco –  Reverter sedação se necessário –  Uso criterioso de an>colinérgico ou a>pamezole

Sedação •  Critérios com relação ao uso de an>-‐colinérgicos + dexmedetomidina – Risco de hipertensão severa – Risco de aumentar stress do miocárdio

Bradicardia, Bloqueio AV 2° grau

Tonus parasimpá>co

Vasoconstrição sistêmica

Alfa-‐2 agonistas

Atropina Glicopirrolato

Sedação

•  Critérios com relação a an>-‐colinérgicos vs. a>pamezole (alfa-‐2 antagonista)

Condição An4colinérgico A4pamezole

Bradicardia com hipotensão Preferível Aceitável

Bradicardia com normotensão Depende* Depende*

Bradicardia em animal saudável Depende* Depende*

Bradicardia com hipertensão Não Sim

* Use outros critérios relacionados ao paciente (estado de ssico, fornecimento e consumo tecidual de O2) e ao procedimento (rápido, prolongado). O a>pamezole reverte também o nível de sedação!

A>pamezole •  Antagonista de receptores alfa-‐2 adrenérgicos

•  U>lizado no mesmo volume que a dexmedetomidina (10x a dose da dex)

•  Vias –  IM – preferível (principalmente em animais anestesiados)

–  IV – pode causar taquicardia e hipotensão (aceitável em animais não anestesiados)

A>pamezole •  Reverte tudo (sedação, analgesia, etc.)

Granholm M, McKusick BC, Westerholm FC, et al. Evalua>on of the clinical efficacy and safety of intramuscular and intravenous doses of dexmedetomidine and medetomidine in dogs and their reversal with a>pamezole. Vet Rec. 2007;160(26):891-‐7.

A>pamezole •  Reverte tudo (Requerimento anestésico aumenta… CUIDADO!!)

Sedação: MPA

•  Mesmas doses e vias já mencionadas •  Principais considerações – Redução significa>va do requerimento anestésico •  Agentes indutores = fazer >tulação ao efeito! •  Agentes de manutenção = fazer >tulação de acordo com necessidade! –  Se usar a>pamezole durante anestesia => cuidado!

– Analgesia intra-‐operatória e estabilidade hemodinâmica

– Uso em animais saudáveis (inclusive geriatras)

Anestesia balanceada

Duas doses de Dex IV (0.5 µg/kg cada)

Labrador, 2 anos, 35 kg, facoemulsificação (catarata), hipotenso mesmo com dopamina

Medicação pós-‐anestésica

•  Microdoses IV – 0.5-‐2 µg/kg (>tula ao effeito)

•  Quando: – Agitação – Dor – Disforia

•  Effeito seda>vo e analgésico

Quando evitar a Dexmedetomidina

•  Animais não saudáveis –  Contra-‐indicação +/-‐ rela>va –  Use somente em animais saudáveis inicialmente, até ganhar conhecimento e confiança

•  Doenças respiratórias (pneumonia, asma, hérnia diafragma>ca, etc.) –  Melhor evitar (hipoxemia)

•  Braquiocefálicos –  Contra-‐indicação +/-‐ rela>va –  Relaxa musculos faringe e laringe = obstrução

Quando evitar a Dexmedetomidina

•  Doenças cardíacas –  Sopro => depende da gravidade e estado do coração –  Cardiomiopa>a dilatada => Contra-‐indicação absoluta!!!

–  Cardiomiopa>a hipertrófica => uso criterioso – Disturbios de rítmo cardíaco => melhor evitar

•  Doenças neurológicas –  Cérebro = melhor evitar (vômito) – Medula espinhal = uso criterioso

Quando devo evitar a Dexmedetomidina

•  Doenças gastrintes>nais => Uso criterioso (vômito)

•  Doenças OWálmológicas –  Evitar em úlcera de córnea (vômito aumenta PIO)

•  Doenças renais => uso criterioso (poliúria)

•  Doenças endócrinas => uso criterioso –  Reduz secreção de insulina => altera glicemia

Conclusão

•  Dexmedetomidina causa: – Sedação e analgesia – Bradicardia, bloqueio AV 2° grau e hipertensão – Depressão respiratória – Vômito (principalmente em gatos) – Poliúria (bloqueia hormonio an>-‐diuré>co) – Altera glicemia (bloqueia secreção de insulina)

•  Use em animais saudáveis! – Efeitos cardiorespiratórios podem ser severos

Oportunidade para Estágio

•  Universidade de Minnesota, Serviço de Anestesia Veterinária

•  Equipe altamente qualificada –  5 anestesistas (3 Brasileiros), 1 residente, 13 enfermeiros, 4-‐6 alunos

•  Conteúdo –  Observação direta de alto número de anestesias! –  Discussão de casos, aprendizado intenso na prá>ca! –  Discussão de literatura!

•  Contato: Alonso Guedes => [email protected]

Caso para Discussão

•  FC, Pastor Alemão, 40 kg, 10 anos

•  Remoção de pequena massa conjun>val

•  Saudável (histórico clínico, exame ssico e laboratoriais)

•  Temperamento Dócil


•  Considerações – Procedimento superficial mas periocular

– Necessita imobilidade – Em condiçoes perfeitas, procedimento será rápido (e precisa ser rápido…muito trabalho hoje!)

– Nível de dor mínimo – Paciente dócil e saudável

Caso para Discussão •  Plano: – Usar dexmedetomidina. Qual dose? Qual via? •  Importante poder >tular = IV

– Devo incluir opioide? Qual? Dose? •  Nível de dor, Nível de sedação

–  Suplementar O2? •  Não (O2 + cautério = combustão)

–  Tem como fazer bloqueio local? •  Diminui nível de es�mulo = diminui requerimento de fármacos


•  Decisão: – Colocar cateter IV – Começar com Dex 50 µg/kg + Butorfanol 8 mg/kg, Proparacaína tópica

– Monitoração ssica e oxímetro de pulso – Preparado para anestesia geral caso sedação não funcionar (propofol, ET tube, laringoscópio, máquina pronta) ou complicações (hipoxemia)

Caso para Discussão Procurar antecipar se a sedação será suficiente… posição, relaxamento muscular, resposta a es�mulos

Sedação tem chance de funcionar… vamos tentar o procedimento!


•  Paciente move-‐se durante aplicação do retrator de pálpebras!

•  que fazer?


•  Usos: Procedimentos minimamente invasivos

Dex: 50 µg/kg IV (100 µg total) Funciona dentro de poucos minutos (2-‐3)… Catéter venoso = facilita >tulação! Ó>mas condições cirúrgicas!

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