DIABETES MELLITUS Farmacologia Nutrição

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DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS Farmacologia Farmacologia Nutrição Nutrição 1

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DIABETES MELLITUS Farmacologia Nutrição. 1. Classificação Etiológica da Diabetes Mellitus. Tipo 1Destruição das células b com falta de insulina Tipo 2Resistência à insulina com deficiência de insulina GestacionalResistência à insulina com disfunção das células b - PowerPoint PPT Presentation

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DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

Farmacologia NutriçãoFarmacologia Nutrição

1

Page 2: DIABETES MELLITUS Farmacologia  Nutrição

Tipo 1Tipo 1 Destruição das células Destruição das células com falta de com falta de insulinainsulina

Tipo 2Tipo 2 Resistência à insulina com Resistência à insulina com deficiência de deficiência de insulinainsulina

GestacionalGestacional Resistência à insulina com Resistência à insulina com disfunção disfunção das das células células

Outros tipos Outros tipos Defeitos genéticos na função Defeitos genéticos na função das células das células , , doenças pancreáticas doenças pancreáticas exócrinas exócrinas (cancer) e outros(cancer) e outros

Classificação Etiológica da Classificação Etiológica da Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

Adaptado do site da Sociedade Brasileira de Diabetes http://www.diabetes.org.br2

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Anomalia da Anomalia da Tolerância à GlicoseTolerância à Glicose

Glicemia em JejumGlicemia em Jejum

126 mg/dl126 mg/dl

110 mg/dl110 mg/dl

Normal

Glicemia 2 horas Glicemia 2 horas após PTGOapós PTGO

200 mg/dl200 mg/dl

140 mg/dl140 mg/dl

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

Normal

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

3

Anomalia da Anomalia da Tolerância à GlicoseTolerância à Glicose

Adaptado de Sociedade Brasileira deDiabetes

ATG= Anomalia da Tolerância à Glicose ou Tolerância Diminuída à Glicose (TDG)

PTGO = Prova da Tolerância à Glicose Oral (75 g de glicose em 2 dl de água e ingestão em 5 min)

Categorias da Tolerância à Categorias da Tolerância à Glicose DiminuídaGlicose Diminuída

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Diagnóstico da DiabetesDiagnóstico da DiabetesValores da GlicemiaValores da Glicemia

Glicemia em Jejum Glicemia Glicemia em Jejum Glicemia 2 horas após PTGO2 horas após PTGO

CategoriaCategoria mg/dlmg/dl mmol/lmmol/l mg/dlmg/dl mmol/lmmol/l

NormalNormal <110<110 <6.1<6.1 <140<140 <7.8 <7.8

AGJAGJ >>110 and <126 110 and <126 >>6.1 and <6.96.1 and <6.9 <140 <140 <7.8<7.8

ATGATG >>110 and <126 110 and <126 >>6.1 and <6.96.1 and <6.9 >>140 and <200140 and <200 >>7.8 and 7.8 and <11.1<11.1

DiabetesDiabetes >>126126 >>7.07.0 >>200200 >>11.111.1

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ATG= Anomalia da Tolerância à Glicose ou Tolerância Diminuída à Glicose (DTG)ATG= Anomalia da Tolerância à Glicose ou Tolerância Diminuída à Glicose (DTG)

PTGO =PTGO = Prova da Tolerância à Glicose Oral (75 g de glicose em 2 dl de água e ingestão Prova da Tolerância à Glicose Oral (75 g de glicose em 2 dl de água e ingestão em 5 min)em 5 min)

AGJ= Anomalia da Glicemia em Jejum ou Hiperglicemia do Jejum Não DiabéticaAGJ= Anomalia da Glicemia em Jejum ou Hiperglicemia do Jejum Não Diabética

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1.1. Glicemia ao acaso Glicemia ao acaso (em qualquer hora do dia e sem ter (em qualquer hora do dia e sem ter

em conta a hora da última refeição)em conta a hora da última refeição) >> 200 mg/dl em 200 mg/dl em duas ocasiões separadas + sintomas (poliuria, duas ocasiões separadas + sintomas (poliuria, polidipsia e perda de peso inexplicável)polidipsia e perda de peso inexplicável)

2.2. GPJ GPJ >> 126 mg/dl em duas ocasiões separadas 126 mg/dl em duas ocasiões separadas

3.3. Glicemia 2 horas após PTGO Glicemia 2 horas após PTGO >> 200 mg/dl em 200 mg/dl em duas ocasiões separadasduas ocasiões separadas

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GPJ= Glicose Plasmática em JejumGPJ= Glicose Plasmática em Jejum

PTGO =PTGO = Prova da Tolerância à Glicose Oral (75 g de glicose em 2 dl de água e ingestão Prova da Tolerância à Glicose Oral (75 g de glicose em 2 dl de água e ingestão em 5 min)em 5 min)

Diagnóstico da DiabetesDiagnóstico da DiabetesTrês MétodosTrês Métodos

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Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

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10 a 20%10 a 20%DiabetesDiabetesdo Tipo 1do Tipo 1

10 a 20 % Diabetes do Tipo 2 Magros10 a 20 % Diabetes do Tipo 2 Magros

60 a 70 % Diabetes do Tipo 2 com Peso Excessivo60 a 70 % Diabetes do Tipo 2 com Peso Excessivo

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Prevalência Estimada da Prevalência Estimada da DiabetesDiabetes

Adultos Homens e Mulheres (Grupos Adultos Homens e Mulheres (Grupos Etários)Etários)

Harris, et al. Diabetes Care. 1998;21:518-524

00

1010

2020

3030

75+75+60-7460-7450-5950-5940-4940-4920-3920-39

Idade (anos)Idade (anos)

1.61.6 1.71.7

6.86.8 6.16.1

12.912.9 12.412.4

20.220.2

17.817.8

21.121.1

17.517.5

HomensHomens

MulheresMulheres

Perc

en

tag

em

da P

op

ula

ção

Perc

en

tag

em

da P

op

ula

ção

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DIABETES TIPO 2DIABETES TIPO 2DefiniçãoDefinição

Tipo de DM caracterizado por Tipo de DM caracterizado por defeitos da açãodefeitos da ação ( (resistência à resistência à insulina)insulina) e da e da secreção de secreção de insulina insulina

Ambos os defeitos estão Ambos os defeitos estão presentes na época em que a presentes na época em que a doença se manifesta doença se manifesta clinicamenteclinicamente

OMS, 1999

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DIABETES TIPO 2DIABETES TIPO 2DefiniçãoDefinição

As razões exatas para o As razões exatas para o desenvolvimento destas desenvolvimento destas anormalidades não está anormalidades não está completamente esclarecidascompletamente esclarecidas

É o tipo de DM mais comum É o tipo de DM mais comum (estima-se que em 2020 haverá (estima-se que em 2020 haverá em todo o mundo cerca de 250 em todo o mundo cerca de 250 milhões de diabéticos tipo 2)milhões de diabéticos tipo 2)

OMS, 1999

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Fonte: G. Slama et al, Lancet 1992, p 244

A diabetes é a primeira causa de A diabetes é a primeira causa de cegueira nos países industrializadoscegueira nos países industrializados

Em cada dois diabéticos cegosEm cada dois diabéticos cegos

um é do tipo 1...um é do tipo 1... e o outro é do tipo 2...e o outro é do tipo 2...

A diabetes do tipo 2 não é uma A diabetes do tipo 2 não é uma diabetes menordiabetes menor

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Fisiopatologia da Diabetes do Tipo 2Fisiopatologia da Diabetes do Tipo 2

Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes. 1996;45:1661-1669.

Tecidos PeriféricosTecidos Periféricos(Músculo)(Músculo)

GlicoseGlicoseFígadoFígado

Diminuição daDiminuição dasecreção de insulinasecreção de insulina

Aumento daAumento daprodução de glicoseprodução de glicose

Defeitos no receptor Defeitos no receptor

ResistênciaResistênciaà Insulinaà Insulina

PâncreasPâncreas

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Resistência Resistência à Insulina à Insulina PeriféricaPeriférica

Anomalia da Anomalia da Tolerância à Tolerância à

GlicoseGlicose

Diabetes no Diabetes no inicioinicio

Diabetes Diabetes tardiatardia

HiperinsulinemHiperinsulinemiaia

Defeito no reconhecimento da Defeito no reconhecimento da glicoseglicose

Diminuição da secreção de Diminuição da secreção de insulinainsulina

Insuficiência das Insuficiência das células células

Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes. 1996;45:1661-1669.

ObesidadeObesidade

Defeito nas Defeito nas célulascélulas

Fisiopatologia da Diabetes do Tipo 2Fisiopatologia da Diabetes do Tipo 2

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Desenvolvimento da Anomalia da Desenvolvimento da Anomalia da Tolerância à GlicoseTolerância à Glicose

Cavaghan MK, et al, 2000. J Clin Invest, 106:329-333

• Os doentes com diabetes tipo 2 têm Os doentes com diabetes tipo 2 têm um fenotipo complexo com:um fenotipo complexo com:

– defeitos da secreção de insulina defeitos da secreção de insulina (hiperinsulinismo não compensatório) (hiperinsulinismo não compensatório)

– aumento da produção hepática de aumento da produção hepática de glicose glicose – resistência à ação da insulina resistência à ação da insulina

• Causas possíveis deste fenotipo Causas possíveis deste fenotipo – genéticasgenéticas– ambientais ambientais – metabólicas (ácidos graxos livresmetabólicas (ácidos graxos livres) ) – outrasoutras

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INSULINO-RESISTÊNCIA INSULINO-RESISTÊNCIA DefiniçãoDefinição

• Insulino-resistência Insulino-resistência (ou (ou da da sensibilidade à insulina):sensibilidade à insulina):

–– dificuldade da insulina exercer a dificuldade da insulina exercer a sua ação na captação da glicose sua ação na captação da glicose a nível periférico, músculos, a nível periférico, músculos, tecido adiposo, fígadotecido adiposo, fígado, com , com da da produção hepática de glicose e produção hepática de glicose e células células -pancreáticas-pancreáticas contribuindo para o déficit contribuindo para o déficit secretor.secretor.

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INSULINO-RESISTÊNCIA INSULINO-RESISTÊNCIA DefiniçãoDefinição

• Insulino-resistência:Insulino-resistência: – necessidade de uma necessidade de uma

insulinemia insulinemia inapropriadamente elevada inapropriadamente elevada ((hiperinsulinismo hiperinsulinismo compensatóriocompensatório) para ) para manutenção da homeostase manutenção da homeostase metabólica.metabólica.

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ParâmetroParâmetro ValoresValoresGlicose em JejumGlicose em Jejum

sangue totalsangue total 80-120 mg/dl80-120 mg/dlplasmaplasma 90-130 mg/dl90-130 mg/dl

HbAHbA1c1c

ótimaótima <6%<6%bombom <7%<7%nível de açãonível de ação >>8%8%

Colesterol TotalColesterol Total <200 mg/dl<200 mg/dlLDL-CLDL-C

ótimoótimo <100 mg/dl<100 mg/dliniciar tratamentoiniciar tratamento >130 mg/dl>130 mg/dl

HDL-CHDL-C >45 mg/dl>45 mg/dlTriglicéridosTriglicéridos <<200 mg/dl200 mg/dl

Data from American Diabetes Association. Diabetes Care. 1999;22 (suppl 1):S32-S41; The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel. JAMA. 1993;209:2015-3023.

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DIABETES DO TIPO 2DIABETES DO TIPO 2

Objetivos TerapêuticosObjetivos Terapêuticos

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DIABETES DO TIPO 2DIABETES DO TIPO 2

Terapêutica não Terapêutica não FarmacológicaFarmacológica

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•MODIFICAÇÕES DIETÉTICASMODIFICAÇÕES DIETÉTICAS (a (a maioria são doentes com peso maioria são doentes com peso excessivo)excessivo)

•Restrição calóricaRestrição calórica• redução da ingestão de redução da ingestão de

gorduras saturadasgorduras saturadas•aumentar a ingestão de aumentar a ingestão de

carbohidratos complexos carbohidratos complexos em vez dos simples em vez dos simples

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DIABETES DO TIPO 2DIABETES DO TIPO 2

Terapêutica não Terapêutica não FarmacológicaFarmacológica

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•EXERCÍCIO FÍSICOEXERCÍCIO FÍSICO•como adjuvante do como adjuvante do

tratamento dietético.tratamento dietético.•está associado com melhorias está associado com melhorias

do controle da glicemia do controle da glicemia independentemente das independentemente das alterações do peso.alterações do peso.

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DIABETES DO TIPO 2DIABETES DO TIPO 2

Terapêutica FarmacológicaTerapêutica Farmacológica

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SULFONILUREIAS e GLINIDAS (Secretagogos de Insulina)

BIGUANIDAS (Anti-hiperglicemiantes)BIGUANIDAS (Anti-hiperglicemiantes)

INIBIDORES DAS INIBIDORES DAS -GLUCOSIDASES-GLUCOSIDASES

SENSIBILIZADORES DA INSULINA (Glitazonas)SENSIBILIZADORES DA INSULINA (Glitazonas)

INSULINAINSULINA

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SULFONILUREIAS e GLINIDAS HIPOGLECIMIANTES(Secretagogos de Insulina)

• Primeiro antidiabético oral comercializadoPrimeiro antidiabético oral comercializado

• Descoberta acidentalmente por um Descoberta acidentalmente por um médico médico Francês (Marcel Janbon) na II Guerra Francês (Marcel Janbon) na II Guerra Mundial, Mundial, ao verificar o aparecimento de ao verificar o aparecimento de hipoglicemia hipoglicemia quando tratava a febre tifóide com um quando tratava a febre tifóide com um derivado da sulfonamida.derivado da sulfonamida.

• Desenvolvida posteriormente por Desenvolvida posteriormente por LoubatièresLoubatières

• A 1ª Sulfonilureia disponível em 1955, na A 1ª Sulfonilureia disponível em 1955, na Alemanha = CARBUTAMIDAAlemanha = CARBUTAMIDA

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Mecanismo de açãoMecanismo de ação Aumento da secreção de insulinaAumento da secreção de insulinabasal e pós prandialbasal e pós prandial

Dependem Dependem Do funcionamento das células Do funcionamento das células

AtividadeAtividade Diminuem a HbADiminuem a HbA1c1c de 1% a 2% de 1% a 2%

DoseDose Uma/duas vezes ao dia Uma/duas vezes ao dia

(sulfonilureias);(sulfonilureias);

Uma a três vezes ao dia Uma a três vezes ao dia

(meglitinidas)(meglitinidas)

Reações adversasReações adversas Aumento de peso, alergia (rara)Aumento de peso, alergia (rara)

Principal riscoPrincipal risco HipoglicemiaHipoglicemia

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Secretagogos de Insulina:Características Básicas das Sulfonilureias e das Meglitinidas

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• Primeiro antidiabético oral (utilizado Primeiro antidiabético oral (utilizado desde a Idade Média = Guanidina)desde a Idade Média = Guanidina)

• Nos finais da década de 50 e após as Nos finais da década de 50 e após as sulfunilureias são comercializadas:sulfunilureias são comercializadas:

Fenformina Fenformina

Meformina Meformina

• Fenformina retirada do mercado em Fenformina retirada do mercado em algunsalgunspaíses nos finais da década de 70 (Risco países nos finais da década de 70 (Risco elevado de acidose láctica e mortalidade elevado de acidose láctica e mortalidade cardiovascular)cardiovascular)

BIGUANIDAS (Anti-hiperglicemiantes)BIGUANIDAS (Anti-hiperglicemiantes)

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SBD

Mecanismo de açãoMecanismo de ação Diminui a produção hepática Diminui a produção hepática de de glicoseglicose

Depende Depende Da presença de insulinaDa presença de insulina

AtividadeAtividade Diminui a HbADiminui a HbA1c1c de 1 % a 2% de 1 % a 2%

DoseDose Uma a três vezes ao diaUma a três vezes ao dia

Reações adversasReações adversas Diarreia, náuseas Diarreia, náuseas

Principal riscoPrincipal risco Acidose LácticaAcidose Láctica

BIGUANIDAS (Anti-hiperglicemiantes)BIGUANIDAS (Anti-hiperglicemiantes)Características Básicas da MetforminaCaracterísticas Básicas da Metformina

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Efeitos da Metformina

Reduz a glicemia em jejum (Reduz a glicemia em jejum ( 70mg/dl) e a Hb 70mg/dl) e a HbA1c A1c (( 1,5%)1,5%)

Reduz o peso corporal e o hiperinsulinismoReduz o peso corporal e o hiperinsulinismo

Induz Induz de LDL e TG e de LDL e TG e de HDL de HDL

A nível periférico induz um A nível periférico induz um da sensibilidade à da sensibilidade à insulinainsulina

O principal efeito é a supressão da produção O principal efeito é a supressão da produção hepática da glicose basal, induzindo uma hepática da glicose basal, induzindo uma da da glicemia do jejum inibindo a glicogenólise e a glicemia do jejum inibindo a glicogenólise e a neoglicogêneseneoglicogênese

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• Os Hidratos de Carbono sofrem, no trato Os Hidratos de Carbono sofrem, no trato gastrintestinal, a digestão enzimática gastrintestinal, a digestão enzimática pelas pelas -glicosidases desdobrando-os em -glicosidases desdobrando-os em monossacaridos para que assim possam monossacaridos para que assim possam ser ser absorvidosabsorvidos

• São inibidores competitivos reversíveis São inibidores competitivos reversíveis da da digestão dos polissacarídeosdigestão dos polissacarídeos Acarbose Acarbose

INIBIDORES DAS INIBIDORES DAS -GLICOSIDASES-GLICOSIDASES

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• Mecanismo de ação está diretamenteMecanismo de ação está diretamenterelacionado com o “relacionado com o “receptor gama activado receptor gama activado de de proliferação dos peroxisomasproliferação dos peroxisomas” (Peroxisomal ” (Peroxisomal Proliferator Activator Receptor Proliferator Activator Receptor = PPAR = PPAR) ) no tecido adiposo e músculo esquelético.no tecido adiposo e músculo esquelético.

• Aumenta a sensibilidade da insulina nos Aumenta a sensibilidade da insulina nos tecidos periféricostecidos periféricos

• São:São: Troglitazona= Retirada em 2000 por Troglitazona= Retirada em 2000 por

toxicidade hepática toxicidade hepática RosiglitazonaRosiglitazona Pioglitazona Pioglitazona

SENSIBILIZADORES DA INSULINASENSIBILIZADORES DA INSULINATiazolidinedionas (TZDs) (Glitazonas)Tiazolidinedionas (TZDs) (Glitazonas)

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da utilização periférica da glicose (insulino da utilização periférica da glicose (insulino mediada) em cerca de 20 -40% (80% a nível mediada) em cerca de 20 -40% (80% a nível muscular )muscular )

• Redução da glicemia em jejum e pós-prandial Redução da glicemia em jejum e pós-prandial e insulinemia do jejum (redução da produção e insulinemia do jejum (redução da produção hepática de glicose)hepática de glicose)

• Redução dos níveis de TG e Redução dos níveis de TG e HDL HDL

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EFEITOS DOS SENSIBILIZADORES DA INSULINAEFEITOS DOS SENSIBILIZADORES DA INSULINATiazolidinedionas (TZDs) (Glitazonas)Tiazolidinedionas (TZDs) (Glitazonas)

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Fármacos Anti-diabéticos:Fármacos Anti-diabéticos:Mecanismos de AçãoMecanismos de Ação

Aumentar oAumentar o Aumentar aAumentar a Atrasar aAtrasar aFornecimento deFornecimento de Ação daAção da Absorção dosAbsorção dos

InsulinaInsulina Insulina Insulina Hidrat. Hidrat. CarbonoCarbono

SulfonilureiasSulfonilureias BiguanidasBiguanidas Inibidores dasInibidores das

--

GlucosidasesGlucosidases

MeglitinidasMeglitinidas TiazolidinedionasTiazolidinedionas

InsulinasInsulinas